Dr. Martin Gerards - MDK Bayern

„Strukturprüfungen“
im MDK Nordrhein
Die Prüfung struktureller Mindestmerkmale von
Komplexbehandlungen
Dr. med. Martin Gerards (M.A.)
Facharzt für Chirurgie/Unfallchirurgie
Leiter des medizinischen Fachbereichs Stationäre Versorgung
MDK Nordrhein
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Aufnahme von
Komplexbehandlungen in den OPS
• Behandlung von komplexen Krankheitsbildern durch ein
interdisziplinäres und multiprofessionelles Team
• Definition von personellen, strukturellen und inhaltlichen
Mindestanforderungen
• Sicherung der Behandlungsqualität
• Hohe Maßstäbe an Leistungserbringung (auf Initiative
der Fachgesellschaften!)
• „Kostentrenner“ im DRG-System
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Aufnahme von
Komplexbehandlungen in den OPS
Komplexbehandlungen
OPS 301 2003
OPS 2004
OPS 2012
2 Komplexkodes
10 Komplexkodes
(4 im amtl., 6 im
opt. Katalog)
30 Komplexkodes
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Intensivmedizinische
Komplexbehandlung
Struktur
Medizinische
Leistungen
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SEG 4-Checklisten
• 2006 Auftrag des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen (heute GKV SV) an SEG 4 zur Erstellung
von Checklisten zur Abfrage von Strukturmerkmalen im
Zusammenhang mit OPS-Kodes bei „Komplexbehandlung“
• Ziel der Checklisten:
Zur-Verfügung-Stellung eines möglichst einheitlichen
Abfragerasters zu den erforderlichen Strukturmerkmalen
der OPS-Komplexkodes, wodurch zunächst eine weitere
Einbindung des MDK zu den geprüften Sachverhalten
entbehrlich sein sollte.
• Vorbild: Checkliste zur Abfragung der
Qualitätsanforderungen für die neonatologischen
Versorgungsstufen von Früh- und Neugeborenen 2005
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Checkliste zur Abfragung von
Qualtiätsanforderungen
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Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung
der Versorgung von Früh- und Neugeborenen
in der Fassung vom 20. September 2005
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Rechtliche Zulässigkeit von
„Strukturprüfungen“ durch den MDK
• Verdachtsabhängige Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V
– Überprüfung von einzelfallunabhängigen
Strukturmerkmalen anhand von Einzelfällen
– Übertragbarkeit der im Einzelfall gewonnenen Erkenntnisse
auf andere Abrechnungsfälle in der Vergangenheit/Zukunft
• Stichprobenprüfung nach § 17c KHG
– Gemeinsame Empfehlungen der DKG und der
Spitzenverbände der GKV von 2004 ohne Anpassung an
die aktuelle Gesetzeslage
– Verzerrung der Stichprobe durch Herausnahme geprüfter
Einzelfälle
– Umsetzung der Ergebnisse offen
• Allg. Strukturprüfung des MDK zur Erfüllung von
Mindestvoraussetzungen von OPS-Kodes gesetzlich nicht
geregelt
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SG Speyer: S13KR337.08 (nicht rechtskräftig)
Intensivmedizinische Komplexbehandlung
• Gewährleistung der ständigen ärztlichen Anwesenheit als
„Planungs- und Strukturkomponente“. Es kommt nicht auf
den Einzelfall an, sondern die Gewährleistung ist nur bei
einer unter allen –vorhersehbaren- Umständen
sicherstellenden speziell auf die Intensivstation
abgestimmten Bereitschaftsdienstplanung gegeben.
• Einbeziehung der Auslegungshinweise des DIMDI in die
Urteilsbegründung
• Es bedarf keiner Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V zur
Nichtanerkennung eines Komplexbehandlungskodes
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Prüfung der Strukturvoraussetzungen
von Komplexbehandlungen
Vorschlag
des MDK NR in der Sitzung des Gremiums KH-
Management der Krankenkassen am 17.4.2008
• Selbstauskunft der KH auf den SEG-4-Checklisten
• Prüfung der Checklisten durch Budgetverhandler anhand der
aus den Budgetverhandlungen vorliegenden Erkenntnisse auf
Plausibilität und ggf. weitere Klärung mit dem Krankenhaus.
• Mitteilung der abschließenden Bewertung eines Krankenhauses
an MDK NR
• Prüfauftrag an den MDK NR, wenn keine abschließende
Einschätzung über die Erfüllung der Strukturmerkmale möglich
ist.
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Prüfung der Strukturvoraussetzungen
von Komplexbehandlungen
• Prüfung der strukturellen Mindestmerkmale durch den
MDK Nordrhein am Einzelfall in der Regel durch
Begehung des Krankenhauses
• Mitteilung des Ergebnisses an die beauftragende
Krankenkasse
• Krankenkassenseitig Zusammenstellung der
Prüfergebnisse aller Krankenkassen und weitere
Kommunikation
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Ergebnisse MDK Nordrhein
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Probleme der Umsetzung
- formal
• Generelle Auskunftsverweigerung von KH
• Verweigerung der Einsichtnahme in übergeordnete (nicht
patientenbezogene) Unterlagen
z. B.
– Dienstpläne
– Qualifikationsnachweise
• Schwierige bis unmögliche Überprüfung des
Wahrheitsgehalts der von der Klinik geschilderten
Abläufe
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Probleme der Umsetzung
- inhaltlich
am Beispiel des OPS 8-980 Intensivmedizinische
Komplexbehandlung
• Unscharfe Begriffe/Definitionen
– Kenntnis der aktuellen Probleme eines Patienten
– Ständige ärztliche Anwesenheit
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Intensivmedizinische
Komplexbehandlung
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Ständige ärztliche Anwesenheit
2005-2010 (FAQ des DIMDI)
• Wie ist der Hinweistext "ständige ärztliche Anwesenheit" beim
Kode 8-980.- Intensivmedizinische Komplexbehandlung
(Basisprozedur) zu verstehen
Für das Jahr 2005 bedeutet "ständige Anwesenheit", dass der Arzt
ständig auf der Intensivstation anwesend sein muss, d.h. er muss
innerhalb kürzester Zeit (etwa 5 Minuten) direkt handlungsfähig am
Patienten sein.
Es ist also durchaus denkbar, dass er sich während des Dienstes auf
der Station in einem Nebenraum kurz ausruht, genauso, wie er in
einem anderen Bereich der Intensivstation beschäftigt sein kann.
Also wäre außer einem Schichtdienst auch ein Bereitschaftsdienst D
(für diese Intensivstation!) denkbar, wenn die geringere Belastung
durch das Spektrum der Intensivpatienten dieses üblicherweise zulässt.
Es ist allerdings nicht damit gemeint, dass er neben dem Dienst auf der
Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle des Krankenhauses
weitere Aufgaben erfüllen muss (z. B. im OP Narkose machen, eine
Normalstation bzw. eine Aufnahmestation betreuen o. ä.).
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Ständige ärztliche Anwesenheit
- Bewertung des MDK Nordrhein
• Bedingung ist dann nicht erfüllt, wenn der Arzt der
Intensivstation außerhalb der Intensivstation z.B. im
Rahmen einer Reanimation tätig wird.
Problem:
Auch große Kliniken mit einem Schichtdienst erfüllten
das Merkmal dann nicht, wenn der Arzt auf der
Intensivstation in das Reanimationsteam
organisatorisch eingebunden ist.
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Ständige ärztliche Anwesenheit
ab 2011
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Ständige ärztliche Anwesenheit
ab 2011
Der auf der Intensivstation tätige Arzt darf
• kurzfristig zu einem Notfalleinsatz innerhalb des
Krankenhauses (z.B. Reanimation) hinzugezogen
werden
Der auf der Intensivstation tätige Arzt darf nicht
• in Bereichen tätig werden, für die ein Versorgungsbedarf
vorhersehbar ist
– Schockraum
– Not-OP, Not-Sektio
Der auf der Intensivstation tätige Arzt muss
• zum frühestmöglichen Zeitpunkt auf die Intensivstation
zurückkehren
Gleichzeitige Alarmierung von Intensivarzt und Hintergrunddienst
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Ergebnisse Strukturprüfungen
Kriterien bis einschl. 2010
7 erfüllt
27 nicht erfüllt
Kriterien ab 2011
15 (7 + 8) erfüllt
3 erfüllt mit Einschränkung
Schockraum auf ITS
15 nicht erfüllt
1 unklar
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Probleme der Umsetzung
- inhaltlich
am Beispiel der Vertretungsregelung
– 8-550 Geriatrische frührehabilitative
Komplexbehandlung
– 8-982 Palliativmedizinische
Komplexbehandlung
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Vertretungsregelung
• 8-550 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher
Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder
Schwerpunktbezeichnung im Bereich Klinische Geriatrie
erforderlich). Die fachärztliche Behandlungsleitung muss
überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein
• 8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung
Aktive, ganzheitliche Behandlung zur Symptomkontrolle und
psychosozialen Stabilisierung ohne kurative Intention und im
Allgemeinen ohne Beeinflussung der Grunderkrankung von
Patienten mit einer progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung
und begrenzter Lebenserwartung unter Einbeziehung ihrer
Angehörigen und unter Leitung eines Facharztes mit der
Zusatzweiterbildung Palliativmedizin
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Vertretungsregelung
• Der „Behandlungsleiter“ muss der Klinik angehören, Facharzt
sein und eine Zusatzbezeichnung führen, wenn dies im OPS
angegeben ist.
• Die Leitung der Behandlung ist nicht durch einen
niedergelassenen Facharzt möglich (fehlende
Weisungsbefugnis)
• Qualifikation des „Vertreters“
– Kann nur dann eine generelle Aussage zur Erfüllung der
strukturellen Mindestmerkmale gemacht werden, wenn ein
Vertreter mit der im OPS geforderten Qualifikation die
Behandlung übernimmt
– Darf bei fehlendem qualifizierten Vertreter in Urlaubszeiten
eine Abrechnung des OPS erfolgen
– Ist es ausreichend, dass sich der Vertreter als Facharzt in
Zusatzweiterbildung befindet und Erfahrung im Team des
Behandlungsleiters besitzt
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Lösungswege
• Trennung und separater Nachweis der
– Struktur- und Prozessmerkmale von
– medizinischen Leistungen im Einzelfall
• Nachweis der Struktur- und Prozessmerkmale durch
z. B.
– jährlichen Nachweis durch die Krankenhäuser
(Checklisten)
– unabhängige Zertifizierung
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Lösungswege
• Weitere Schärfung unpräziser Definitionen
– im OPS
– als FAQ des DIMDI in Absprache mit den
Fachgesellschaften
– Vermeidung von Unschärfen bei künftigen
Komplexbehandlungen
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Copyright
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Düsseldorf, 5. Januar 2011 26