Beiblatt zur Verordnung einer Insulinpumpe - MDK Bayern
Beiblatt zur Verordnung einer Insulinpumpe - MDK Bayern
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<strong>Beiblatt</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Insulinpumpe</strong> für:<br />
Name: ..................................................... Vorname: ............................................. Geb.: .........................<br />
Diabetes mellitus bekannt seit:........................................<br />
Diabetestyp: O Typ 1 O Typ 2 Sonstiger:.............................................<br />
Intensivierte Insulintherapie seit:....................................<br />
Letzte 4 HbA1c-Werte am:.......................................... am:...........................................<br />
am:.......................................... am:...........................................<br />
Normbereich..................................<br />
Individuell vereinbarte Therapieziele:........................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................<br />
Hypoglykämien mit Fremdhilfe in den letzten 12 Monaten am:.................................................................<br />
...................................................................................................................................................................<br />
Bekannte Folgeerkrankungen (Facharztberichte sind in verschlossenem Umschlag beigefügt):<br />
...................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................<br />
Diabetologische Betreuung der Patientin/des Patienten erfolgt durch (Name, Anschrift):<br />
...................................................................................................................................................................<br />
Sofern die Pumpe bereits zum Einsatz gekommen ist<br />
HbA1c-Wert mit Datum am Ende der Pumpenerprobung: .......................................................................<br />
Hypoglykämien mit Fremdhilfe unter Pumpentherapie am:.......................................................................<br />
...................................................................................................................................................................<br />
(z.B. Vorlage als Kopie der ärztlichen Praxisdokumentation)<br />
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Datum/Stempel/Unterschrift<br />
Wichtiger Hinweis: zusätzlich zu dieser strukturierten Befundübermittlung fordert das Hilfsmittelverzeichnis der<br />
Spitzenverbände in der PG 03 eine erweiterte fachärztliche Begründung. Sie können diese Stellungnahme zu<br />
konkreten Einstellungsproblemen unter ICT und <strong>zur</strong> Notwendigkeit der Pumpenversorgung bzw. zu den<br />
Erfahrungen während <strong>einer</strong> bereits erfolgten Pumpenerpobung entsprechend frei formulieren oder die folgende<br />
strukturierte Vorlage auf Blatt 2 verwenden.
Blatt 2 <strong>zur</strong> <strong>Insulinpumpe</strong>nverordnung für<br />
Name:................................................. Vorname: .............................................. Geb.:..............................<br />
Auflistung der Einstellungsprobleme unter ICT:<br />
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Auflistung der <strong>zur</strong> Problemlösung durchgeführten therapeutischen Maßnahmen:<br />
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Kurze Stellungnahme zu den wesentlichen Aspekten der Pumpenerprobung:<br />
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Datum/Stempel/Unterschrift
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