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8 SCHMERZMEDIZIN Paracetamol: von der EULAR empfohlen Hüftschmerzen evidenzbasiert angehen Am Kongress der Europäischen Rheumaliga (EULAR) wurden letztes Jahr die EULAR-Empfehlungen zur Therapie der Coxarthrose vorgestellt: Eine therapeutische Leitlinie auch für Allgemeinärzte. Im Zentrum dieser Leitlinie stehen zehn Empfehlungen (siehe Kasten) die von 23 Experten aus 14 europäischen Ländern aus initial 112 vorgeschlagenen Massnahmen erarbeitet wurden. Dabei wurden neben der Effektivität auch die Verträglichkeit PRAXIS-DEPESCHE · 1-2/2005 und die Kosten mit einbezogen. Ausserdem wurde eine umfassende Literatursuche durchgeführt, um die Stärke der Evidenz der Interventionen zu evaluieren. Als orales Analgetikum der ersten Wahl wird auf Grund seiner Wirksamkeit und Sicherheit Paracetamol bis zu 4 g pro Tag empfohlen. Eine aktuelle Review 1 randomisierter Studien wies nach, dass gastrointestinale Nebenwirkungen mit Plazebo vergleichbar waren. Und eine Metaanalyse 2 konnte zeigen, dass auch unter höheren Dosierungen (2 bis 4 g/d) gastrointestinale Blutungen nicht vermehrt auftraten. Bei stärkeren Schmerzen können, wenn nichtsteroidale Die EULAR-Empfehlungen zur Coxarthrose auf einen Blick � Für die optimale Behandlung der Coxarthrose sollten nichtpharmakologische und pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten kombiniert werden. � Die Behandlung der Coxarthrose sollte individuell abgestimmt werden auf: (a) Hüft-Risikofaktoren (Adipositas, ungünstige mechanische Faktoren, körperliche Aktivität, Dysplasie) (b) allgemeine Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Co-Morbidität, Begleitmedikation) (c) Grad der Schmerzintensität und der körperlichen Beeinträchtigung (d) Lokalisation und Grad der strukturellen Läsionen (e) die Wünsche und Erwartungen des Patienten � Die nichtpharmakologischen Massnahmen sollten regelmässige Instruktion, physiotherapeutische Übungen, Hilfsmittelversorgung (Stock, orthopädische Schuheinlagen) sowie gegebenenfalls eine Gewichtsabnahme beinhalten. � Paracetamol (bis zu 4 g/Tag) ist auf Grund seiner Wirksamkeit und Sicherheit bei leichten bis mässig starken Schmerzen das orale Analgetikum der ersten Wahl und wird bei zufriedenstellendem Behandlungserfolg auch langfristig bevorzugt eingesetzt. � NSAR in der minimalen wirksamen Dosis sind entweder zusätzlich oder ersatzweise einzusetzen bei Patienten, die nicht ausreichend auf Paracetamol ansprechen. Bei Patienten mit erhöhten GI-Risiken sollten entweder nichtselektive NSAR in Kombination mit einem Gastroprotektivum oder einem COX-2-Hemmer (Coxib) eingesetzt werden. � Opiate, mit oder ohne Paracetamol, sind eine sinnvolle Alternative bei Patienten, bei denen NSAR, einschliesslich COX-2-Hemmer (Coxibe), kontraindiziert oder wirkungslos sind und/oder schlecht vertragen werden. � SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis: Glukosaminsulfat, Chondroitinsulfat, Diacerein, der Avocado-Soja-bohnen-Extrakt ASU sowie Hyaluronsäure) besitzen eine symptomatische Wirkung bei schwacher Toxizität; allerdings sind die Effektstärken nur gering und der in Frage kommende Patiententyp ist bislang nicht klar definiert; darüber hinaus sind die klinisch relevante strukturmodifizierende Wirkung und pharmako-ökonomische Aspekte erst unzureichend untersucht. � Die (ultraschall- oder röntgengeführte) intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden kann in Erwägung gezogen werden bei Schmerzschüben, die nicht auf das Analgetikum und NSAR ansprechen. � Osteotomie und gelenkserhaltende chirurgische Massnahmen kommen bei jungen Erwachsenen mit symptomatischer Coxarthrose in Betracht, insbesondere bei gleichzeitig vorliegender Dysplasie oder Varus/Valgus-Deformität. � Prothetischer Ersatz ist indiziert bei radiologisch gesicherter Coxarthrose bei Patienten, die ausserdem an therapierefraktären Schmerzen leiden und körperlich beeinträchtigt sind. Antirheumatika kontraindiziert oder wirkungslos sind, Opioide mit oder ohne Paracetamol alternativ gegeben werden. 1Zhang W et al., Ann Rheum Dis 2004; 63: 901–907 2Lewis SC et al., British Journal of Pharmacology 2002; 46: 3046–3054 Impressum Herausgeber: <strong>Medical</strong> <strong>Tribune</strong> AG Urs Graf-Strasse 8 Postfach 368 CH-4020 Basel Telefon 061-373 21 00 Telefax 061-312 55 60 E-Mail: info@medonverlag.ch www.medonverlag.ch Anzeigenmarketing: Gabriela Wyss Natel: 079-637 83 87 E-Mail: g.wyss@medonverlag.ch Anzeigenverwaltung: Patrik Brunner Telefon 061-317 98 49 Telefax 061-312 55 60 E-Mail: anzeigen@medonverlag.ch Redaktion: Dr. med. Christine Mücke (verantwortlich für die Ausgabe) Redaktionsassistenz: Silvia Tomasi Gestaltung: MT-Design Druck: Benteli Hallwag Druck AG, 3084 Wabern Abonnementspreis: Fr. 80.– zzgl. MwSt. Erscheinungsweise: 10 Hefte pro Jahr
10 FORUM Langzeit-Wirksamkeit und -Sicherheit in Studie bestätigt Pravastatin als Schutz vor frühzeitiger Arteriosklerose bei Kindern mit familiärer Hypercholesterinämie Prof. Dr.Dr.h.c. Walter F. Riesen, Institut für Klinische Chemie & Haematologie, Kantonsspital St. Gallen Bei Kindern mit familiärer Hypercholesterinämie münden die von Geburt an hohen LDL-Cholesterinspiegel, wenn nicht interveniert wird, in eine Endotheldysfunktion, Veränderungen der Arterienwand – zum Beispiel erkennbar an einer zunehmenden Intima-Media-Dicke (IMT) in den Karotiden – und schliesslich drohen Koronarstenosen sowie Herzinfarkt. All dies oft in weniger als drei Dekaden. Mit Pravastatin lässt sich dieser verhängnisvolle Ablauf wirksam unterbrechen, bestätigt eine aktuelle jetzt publizierte Studie 1 . Die familiäre Hypercholesterinämie ist mit einer Häufigkeit von 1 auf 500 Geburten in der heterozygoten Form eine der häufigsten Erbkrankheiten 2 . Aufgrund einer monogenen Mutation des LDL-Rezeptorgens wird das LDL-Cholesterin in geringerem Ausmass abgebaut und reichert sich im Kreislauf an. Bislang zu wenig Daten bei Kindern und Jugendlichen Dass Statine eine wirksame Therapie der familiären Hypercholesterinämie erlauben, daran besteht kein Zweifel. Des öfteren wurde mit dem Beginn der Therapie bis zum 18. Lebensjahr gewartet 1 , weil keine Langzeit-Studien zur Wirksamkeit und vor allem Sicherheit der Statintherapie bei Kindern und Heranwachsenden vorlagen. Doch die ersten Gefässschädigungen durch die von Geburt an hohen LDL-Spiegel werden bereits in den ersten zwei Lebensdekaden gesetzt. In einer holländischen Studie ist jetzt die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit einer Pravastatin-Behandlung bei Kindern mit familiärer Hypercholesterinämie geprüft worden. In einem randomisierten doppelblinden PRAXIS-DEPESCHE · 1-2/2005 plazebo-kontrollierten Design erhielten 214 Kinder mit diesem Gendefekt im Alter zwischen 8 und 18 Jahren eine fettreduzierte Ernährung und wurden zu regelmässiger körperlicher Aktivität ermutigt. Über diese präventivenAllgemeinmassnahmen hinaus, erhielten 106 der Kinder eine Therapie mit 20 bis 40 mg Pravastatin, 108 bekamen Plazebo. Als primärer Endpunkt der Studie wurde die Veränderung in der IMT der Karotiden über den Behandlungszeitraum von zwei Jahren gemessen. Pravastatin stoppt die IMT-Zunahme Das Ergebnis: Während die Karotiden-IMT unter der Pravastatin-Behandlung einen Trend zur Regression zeigte, kam es in der Plazebogruppe eher zu einer leichten Progression der Arterienveränderungen über die zwei Jahre. Im Vergleich zueinander war der Unterschied zwischen beiden Gruppen signifikant (Abb. 1). HDL-Cholesterin, Triglyzeride und Lipoprotein (a) veränderten sich unter der Therapie nicht signifikant. Es wurden keine negativen Auswirkungen der Pravastatin-Behandlung auf Wachstum, sexuelle Reifung, Hor- Mittlere Veränderung der Intima-Media-Dicke (IMT) Veränderung der IMT (mm) +0,02 +0,01 0 -0,01 -0,02 Gemeinsame Carotis (0 = 0,06) Wiegmann A. et al., JAMA 2004 Gemeinsame Verzweigung (0 = 0,30) monspiegel oder Leber- sowie Muskelenzymparameter festgestellt. Positives Fazit: Wirksame Prävention bei «exzellenter Verträglichkeit» In mehreren Aspekten stimmt das Ergebnis dieser Studie positiv: Zum einen beweise es, dass die Verdickung der Arterienwand, etwa in den Karotiden, bei Kindern mit familiärer Hypercholesterinämie – wenn rechtzeitig interveniert wird – noch rückgängig zu machen ist. Der Schutz vor frühzeitigen arteriosklerotisch bedingten klinischen Ereignissen, der dadurch zu erwarten ist, wird auch nicht auf Kosten irgendwelcher Behandlungsrisiken erkauft. Was den Kindern droht, wenn sie nicht frühzeitig gut betreut und behandelt werden, lässt sich erahnen, wenn man die jeweils auch von dem Gendefekt betroffenen Eltern der Studienteilnehmer betrachtet: Jeder Innere Carotis (0 = 0,20) Plazebo (n = 107) Pravastatin (n = 104) Durchschnitt aller IMT- Messungen (0 = 0,02) Abb 1: Veränderung der Intima-Media-Dicke (IMT) an verschiedenen Stellen der Carotis in der Pravastatin- und der Plazebo-Gruppe (im Vergleich zu Baseline, nach 2 Jahren). dritte dieser im Schnitt 37 Jahre alten Elternteile litt bereits an frühzeitiger Arteriosklerose 1 . 10 % waren sogar in diesem jungen Alter schon an einer kardiovaskulären Erkrankung gestorben. INFORMATION VON: www.just-medical.com Kontakt: Eveline Cornacchia dr-ouwerkerk ag 6340 Baar Tel. 041 766 11 46 Für die Richtigkeit der Angaben übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. REFERENZEN: 1 Wiegman A. et al., Efficacy and Safety of Statin Therapy in Children With Familial Hypercholesterolemia - A Randomized Controlled Trial, JAMA 2004;292:331-337. 2 Gotto AM, Targeting High-Risk Young Patients for Statin Therapy, JAMA 2004;292: 377-378 (Editorial).
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