Prospektive Studie zur Wiederherstellung von ... - Zahnheilkunde.de

TAGUNGSBEITRAG
❚ S. Mues 1 , S. Bayer 2 , A. Mues 2 , K.-H. Utz 2 , H. Stark 1
Prospektive Studie zur Wiederherstellung
von abgebrochenen Teleskoppfeilern mittels
Stiftaufbauten oder Kugelankern
In einer prospektiven klinischen Studie sollte untersucht werden,
ob und wie sich verschiedene Verfahren zur Wiederherstellung
von Teilprothesen mit frakturierten Teleskoppfeilern eignen.
Zwei Verfahren kamen zur Anwendung: die Reparatur mittels eines
Stiftaufbaus unter Verwendung des Primärteleskopes sowie
der Einsatz einer Wurzelstiftkappe mit Kugelanker. Zudem sollten
Hinweise auf die Ursache der Fraktur gewonnen werden.
Bisher wurden in einem Zeitraum von einem Jahr 20 Zähne versorgt.
Alle Zähne sind noch in situ. Derzeit kann keine der Vorgehensweisen
favorisiert werden, beide erscheinen abhängig von
der Indikationsstellung sehr gut für eine Wiederherstellung geeignet.
Schlüsselwörter: Teleskopprothese, Pfeilerfraktur, Wiederherstellung,
Kugelanker, Bewährung von Zahnersatz
Prospective study on restoration of broken telescopes with
either post-and-core build-up or ball attachment. A prospective
clinical study has investigated, if and how different procedures
are suited to restore double crown-retained removable
partial dentures with fractured telescopes.
Two different procedures were used: repairing the denture with
a post-and-core using the existing primary telescopic crown, as
well as the application of a ball attachment. Furthermore, more
advice on the origin of the tooth-fracture should be gained. In a
period of one year 20 teeth were restored. All teeth were still in
situ. None of the two procedures could be preferred, both seem
to be well suited for restoration within the limitations of their
dental indication.
Keywords: double crown-retained denture, tooth-fracture,
restoration, ball attachment, success, prosthodontics
1 Einleitung
Zur Versorgung von Patienten mit reduziertem Restzahnbestand
und herausnehmbarem Zahnersatz werden unterschiedliche
Verankerungselemente eingesetzt. Bewährt haben
sich prinzipiell Teleskopkronen 11 , welche aufgrund frikativer
Haltekräfte zwischen den parallelen Flächen der Primär-
und Sekundärkronen den Zahnersatz fixieren, die Prothese
gegen horizontale Schübe sichern, eine extraaxiale Belastung
verhindern sollen und okklusale Kräfte auf die Pfeilerzähne
ableiten.
1 Zahnärztliche Propädeutik / Experimentelle Zahnheilkunde der Rheinischen
Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Helmut Stark)
2 Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Bonn (Direktor: Univ.-Prof.
Dr. Bernd Koeck)
Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass es zu Frakturen
an den Teleskoppfeilerzähnen kommen kann. Als Ursache
für diese Frakturen werden u.a. extraaxiale Belastungen
der mit den Primärkronen versorgten Zähne angesehen [19].
Diese können durch verschiedene Faktoren hervorgerufen
werden. Zum einen ist eine mangelhafte Kongruenz zwischen
Prothesenbasis und Prothesenlager zu nennen, die
eine Unterfütterung nötig machen würde. Eine weitere Ursache
für extraaxiale Belastungen ist in einer unsachgemäßen
Handhabung der Prothese durch den Patienten zu sehen.
Weiterhin ist es trotz aller Sorgfalt nicht sicher auszuschließen,
dass im Rahmen des technisch aufwändigen Herstellungsprozesses
Übertragungsfehler auftreten, die eine
Fehlbelastung eines Pfeilers bewirken können. Und zuletzt
ist es auch möglich, dass es beim Zementieren der Primärkronen
zu Inkongruenzen zwischen Matrize und Patrize
kommt, die zwar keine extraaxiale, aber dennoch eine ungünstige
Belastung des Pfeilerzahnes bewirken können.
Zeigt sich bei der zahnärztlichen Untersuchung, dass der
frakturierte Zahn erhaltungswürdig ist, stellt sich die Frage,
wie der vorhandene Zahnersatz samt Zahn wiederhergestellt
werden kann. In jedem Fall wird als Vorbehandlung eine
Wurzelfüllung notwendig, da beide von uns gewählten Verfahren
einen Wurzelstift aufweisen. Zur Wiederherstellung
bieten sich zwei Methoden an: die Rezementierung des vorhandenen
Innenteleskopes, unter welchem ein Stift samt
Kompositaufbau die verloren gegangene Zahnhartsubstanz
ersetzt, sowie die Verwendung eines Kugelankers auf einer
Wurzelstiftkappe, bei welchem die Matrize in das Außenteleskop
einpolymerisiert wird. Die beiden Verfahren unterscheiden
sich nicht nur vom Konstruktionsprinzip grundlegend,
sondern auch in der Handhabung. Während die Prothese
nach Rezementierung des Innenteleskopes in einer
Sitzung wiederhergestellt ist, muss der Patient zur Versorgung
mit einem Kugelanker ein zweites Mal in der Praxis erscheinen
und für einige Stunden auf seinen Zahnersatz verzichten.
Ziel dieser Untersuchung war es, beide Verfahren
auf ihre Langzeiteignung zu untersuchen.
Hierbei soll nicht nur der objektive Untersuchungsbefund
des Behandlers eine Rolle spielen, sondern auch die
Zufriedenheit des Patienten mit der gewählten Restauration
dokumentiert werden.
2 Material und Methode
Im Rahmen dieser Arbeit wurden Patienten aus der Poliklinik
untersucht, die sich mit frakturierten Pfeilerzähnen in
der Sprechstunde vorstellten. Die Patienten wurden vorab
über die Mitarbeit in der Studie aufgeklärt und erklärten
schriftlich ihr Einverständnis zur Teilnahme. Die Daten wurden
anonym zu Beginn der Untersuchung, eine Woche nach
484 © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 9

S. Mues et al.: Wiederherstellung von frakturierten Teleskoppfeilern
Abbildung 1 Frakturierter Zahn von vestibulär
Figure 1 Fractured tooth vestibular view
Abbildung 3 Stiftbohrung
Figure 3 Post drill
Versorgung, nach sechs Monaten und nach einem Jahr Tragezeit
und anschließend im halbjährlichen Rhythmus erhoben.
2.1 Untersuchungsgang
Stellte sich ein Patient mit einer Fraktur eines Teleskoppfeilerzahnes
vor, wurde ein Zahnstatus mit Taschensondierungstiefen,
Lockerungsgraden und Sensibilitätsproben erhoben.
Anschließend wurde die Prothese auf einen Unterfütterungsbedarf
untersucht. Bezüglich des frakturierten
Pfeilerzahnes wurde besonderes Augenmerk auf den Zustand
der Pulpa (eröffnet/nicht eröffnet oder wurzelgefüllt)
sowie auf die Lage der Frakturgrenze gelegt. Lag die Frakturgrenze
des Pfeilerzahnes mehr als 1 mm inzisal der Präparationsgrenze
und war kein weiterer Zahnhartsubstanzverlust
aufgrund einer Karies zu erwarten und war zusätzlich das
Innenteleskop des frakturierten Zahnes noch vorhanden, so
erfolgte eine Zuweisung zur Gruppe 1. Lag die Frakturgrenze
weniger als 1 mm inzisal der Präparationsgrenze, war weiterer
Zahnhartsubstanzverlust aufgrund einer Karies zu erwarten
oder war das Innenteleskop verloren gegangen, so erfolgte
eine Zuweisung zur Gruppe 2.
2.2 Versorgung
Die Zähne der Gruppe 1 wurden unter Verwendung des
vorhandenen Innenteleskopes mit einem Stift und Kompo-
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 9
Abbildung 2 Frakturierter Zahn von okklusal
Figure 2 Fractured tooth occlusal view
Abbildung 4 Stift eingeklebt mit Panavia
Figure 4 Post luted with Panavia
sitaufbau versorgt. Als Stiftsystem wurde ein Karbonfaserstift
(ComposiPost der Fa. RTD, St. Egreve, France) aufgrund
einer Literaturrecherche gewählt. Er weist sehr gute
labortechnische sowie klinische Ergebnisse auf [1, 4, 10, 13,
14] und hat den zusätzlichen Vorteil, dass das adhäsive Vorgehen
einen schnellen Behandlungsablauf gestattet. Der
Stift wurde mit Panavia F 2.0 (Fa. Kuraray, Tokyo, Japan)
eingeklebt [15, 16]. Der adhäsive Aufbau unter dem Innenteleskop
erfolgte mit dem Komposit Clearfil (Fa. Kuraray,
Tokyo, Japan), da ein chemisch härtender Kunststoff benötigt
wurde.
Die Zähne und Prothesen der Gruppe [2] wurden mit
Kugelankern auf Wurzelstiftkappen versorgt. Als hybridprothetisches
Ankerelement wurde aufgrund eigener umfangreicher
verschleißtechnischer Untersuchungen das
System Dalbo-Plus (Fa. Degudent, Hanau) ausgesucht [2].
Auch die Wahl der Legierungen fiel aufgrund eigener
Untersuchungen auf NeoCast III (Fa. Cendres & Metaux,
Biel/Bienne, Schweiz) [2]. Nach Zuweisung in die Versorgungsgruppe
wurden alle notwendigen Vorbehandlungen
durchgeführt, daran anschließend wurde die Wiederherstellung
von Zahn und Prothese durchgeführt.
2.2.1 Behandlung Gruppe 1
Die Wurzelfüllung wurde reduziert, die Stiftbohrung durchgeführt
und der Stift adhäsiv mit Panavia F 2.0 in den Bohr-
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S. Mues et al.: Wiederherstellung von frakturierten Teleskoppfeilern
Abbildung 5 Stift gekürzt
Figure 5 Post shortened
stollen eingeklebt [Abb. 1, 2, 3, 4]. Anschließend wurde der
Stift unter Zuhilfenahme des Innenteleskopes auf die richtige
Länge gekürzt. Das Innenteleskop wurde dünn mit Vaselineöl
isoliert. Nachdem der Stumpf mit der Säure-Ätz-Technik
vorbereitet wurde, wurde das chemisch härtende Kompositmaterial
Clearfil in das Innenteleskop eingefüllt und auf
den Zahnstumpf aufgesetzt und die Prothese eingegliedert
[Abb. 5, 6]. Nach abgeschlossener Polymerisation wurde das
Innenteleskop entfernt und entfettet. Abschließend wurde
das Innenteleskop mit Panavia F 2.0 definitiv eingeklebt und
die Prothese eingegliedert. Gegebenenfalls wurde die Prothese
unterfüttert.
2.2.2 Behandlung Gruppe 2
Die Wurzelfüllung wurde reduziert und nach erfolgter Stiftbohrung
eine Abformung mit einem ausbrennbaren Abformstift
zur Herstellung einer individuellen Wurzelstiftkappe
vorgenommen [Abb. 7, 8, 9]. Die Abformung wurde mit
der Prothese durchgeführt, um dem Labor eine exakte Anpassung
der Wurzelstiftkappe unter das Außenteleskop zu
ermöglichen.
Im zahntechnischen Labor wurden Wurzelstiftkappe
und Knopfanker verlötet und die Matrize in das Außenteleskop
eingearbeitet [Abb. 10, 11]. Am Patienten wurde nach einer
Anprobe die Wurzelstiftkappe mit Phosphatzement zementiert
und die Prothese eingegliedert. Bei bestehendem
Unterfütterungsbedarf erfolgte jetzt die Unterfütterung.
Zu Beginn und nach Abschluss der Behandlung wurden die
Patienten mittels OHIP-G-Fragebogen zum oralen Komfort
vor und nach Behandlung befragt [8].
Die Teilnehmer der Studie wurden in ein Recallsystem
übernommen, in dem zum einen die Wurzelfüllung kontrolliert
wurde. Zum anderen erfolgte in regelmäßigen Abständen
eine Prothesenkontrolle, insbesondere auch in Hinblick
auf die im Rahmen dieser Studie behandelten Zähne.
3 Ergebnisse
Es liegen erste Ergebnisse aus dem bisherigen Beobachtungszeitraum
von zwölf Monaten vor. Von den bisher dokumentierten
und behandelten Zähnen (n=20 bei 14 Patienten)
war bei keinem die Pulpenkammer nach der Fraktur eröffnet.
Die Fraktur lag 18mal koronal der Präparationsgrenze,
zweimal apikal. Die Sensibilitätsprobe war bei 16 Zähnen negativ,
bei zwei Zähnen fraglich und bei zwei Zähnen positiv.
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Abbildung 6 Teleskop rezementiert
Figure 6 Telescope recemented
In elf Fällen wurden die Zähne mit einem Karbonfaserstift
versorgt, in neun Fällen mit Kugelankern auf Wurzelstiftkappen.
Von 14 untersuchten Prothesen wiesen neun einen
Unterfütterungsbedarf auf und wurden im Rahmen der Behandlung
unterfüttert. Bei einem Zahn schlug die Wiederherstellung
mittels Stift fehl. Der Grund für das Versagen
der Stiftversorgung war in der ungünstigen anatomischen
Verlaufsform des Wurzelkanals und der daraus resultierenden
Achsenneigung des Stiftes zu sehen, welche zu einem
zu kurzen extrakanalären Stiftanteil führte. In Folge der Belastung
kam es hier zu einem Versagen des Stift-Kompositaufbau-Verbundes.
Der Stift wurde entfernt und der Zahn
ein zweites Mal versorgt, diesmal mit einer Wurzelstiftkappe.
Alle versorgten Zähne waren zum letzten Untersuchungszeitpunkt
noch in situ und die Prothesen ohne Beeinträchtigung
funktionsfähig. Auch in Hinsicht auf die mit
Hilfe des OHIP-G-Fragebogens ausgewertete Patientenzufriedenheit
ließen sich bisher keine Unterschiede feststellen.
4 Diskussion
In Bezug auf die Unterfütterungen wurde ein ähnlicher Bedarf
festgestellt, wie er für Teleskopprothesen bereits in der
Literatur angegeben wurde [7, 17].
Über die weiteren angeführten Ursachen für eine extraaxiale
Belastung von Teleskoppfeilerzähnen, welche der klinischen
Erfahrung entstammen, kann keine statistisch gesicherte
Aussage getroffen werden. Hier besteht noch weiterer
Untersuchungsbedarf.
Frakturen an Teleskoppfeilerzähnen sind ein bekanntes
Problem [19]. Sie wurden bisher meist als Komplikationen im
Rahmen von klinischen Studien zur Bewährung von teleskopierend
verankertem Zahnersatz dokumentiert [3, 5, 20]. Die
grundsätzliche Einbeziehung von endodontisch behandelten
Zähnen in herausnehmbarem Zahnersatz wird auch in aktuellen
Veröffentlichungen weiterhin empfohlen [7, 12]. Da es bisher
kaum Literatur zum Thema Wiederherstellung von teleskopierend
verankerten Teilprothesen nach Pfeilerfraktur gibt
[18, 19], erfolgte die Auswahl der verwendeten Systeme und
Materialien aufgrund eigener Untersuchungen und ausführlicher
Literaturrecherchen nach allgemeinen Gesichtspunkten
der stiftprothetischen Versorgung. Als Stiftsystem wurde der
Karbonfaserstift ComposiPost gewählt, da er sowohl in In-vitro-Studien
[10, 13, 14], als auch in klinischen Untersuchungen
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S. Mues et al.: Wiederherstellung von frakturierten Teleskoppfeilern
Abbildung 7 Frakturierte Zähne
Figure 7 Fractured teeth
Abbildung 11 Prothesenbasis mit Matrizen
Figure 11 Denture base with female element
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 9
Abbildung 9 Abformstifte
im Bohrstollen
Figure 9 Impression
posts in the root canal
Abbildung 8 Stiftbohrungen
Figure 8 Drills for
the posts
Abbildung 10 Wurzelstiftkappen
mit Kugelanker
in situ
Figure 10 Retention
pin with ball attachment
in situ
[6] sehr gute Ergebnisse lieferte und zudem aufgrund seiner
werkstoffkundlichen Eigenschaften gut revidierbar ist [1, 4].
Als hybridprothetisches Ankerelement wurde das System Dalbo-Plus
ausgewählt, welches in eigenen verschleißtechnischen
Untersuchungen die besten Ergebnisse aufwies [2]. Da aus der
Literatur bekannt ist, dass Kugelanker durch eine Entkopplung
vom Halteelement belastungsreduzierend wirken, wird ihr
Einsatz als prothetisches Verankerungselement nach Fraktur
eines Teleskoppfeilers gerechtfertigt [9].
Aufgrund des kurzen Beobachtungszeitraumes kann keines
der verwendeten Systeme bevorzugt werden. Sowohl die
klinischen Beobachtungen als auch die von den Patienten im
OHIP-G-Fragebogen geäußerten Einschätzungen der Versorgungsqualität
lassen keinen Hinweis auf die Bevorzugung
des einen oder des anderen Systems zu. Hier mögen
entweder der bisherige Beobachtungszeitraum wie auch die
Zahl der dokumentierten Zähne eine Rolle spielen, oder die
Tatsache, dass sich im Rahmen ihrer jeweilig festgelegten Indikation
beide Systeme gleichsam gut eignen.
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S. Mues et al.: Wiederherstellung von frakturierten Teleskoppfeilern
5 Schlussfolgerung
Eine wichtige Ursache für Pfeilerfrakturen scheint der
Unterfütterungsbedarf zu sein. Im Rahmen der Wiederherstellung
von Zahn und Zahnersatz scheint es besonders
wichtig zu sein, Inkongruenzen bezüglich der Einschubrichtung
auszugleichen sowie die Prothese bei Bedarf zu unterfüttern.
Trotzdem empfehlen wir eine Beachtung der vorgegebenen
Indikationsrichtlinien für das jeweilige System. Für
den Praktiker bleibt festzustellen, dass eine Wiederinstandsetzung
von teleskopierend verankerten Teilprothesen mit
beiden vorgestellten Verfahren zur Zufriedenheit der Patienten
erfolgen kann.
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❙ Korrespondenzadresse:
Zahnarzt Sebastian Mues, MSc
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Abteilung für Zahnärztliche Propädeutik / Experimentelle Zahnheilkunde
Welschnonnenstr. 17
D-53111 Bonn
E-Mail: Sebastian.Mues@uni-bonn.de
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 9