Eckenaufbau mit polychroma tischer ... - Zahnheilkunde.de

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TENDENZEN SUBSTANZSCHONENDE COMPOSITE-RESTAURATION
PD Dr. Jürgen Manhart, München: Ästhetische Rekonstruktion nach einer Frontzahnfraktur
Eckenaufbau mit polychromatischer
Schichttechnik
Frontzahntraumen nach Stürzen, Fahrradunfällen oder sportlichen Zwischenfällen
stellen das Behandlungsteam oft vor eine große Herausforderung. Aufgrund ihrer
exponierten Stellung ist nicht nur eine Wiederherstellung der Funktion an den
Frontzähnen erforderlich, sondern eine ästhetisch optimale Restitution ist unentbehrlich.
Eine mangelhafte Wiederherstellung von Form und Ästhetik kann u.a.
negative psychologische Folgen für den Patienten haben. PD Dr. Jürgen Manhart
stellt für das DENTAL MAGAZIN einen Fall vor, bei dem ein nach einem Fahrrad-
Sturz frakturierter Zahn 21 wieder aufgebaut wird.
DENTAL MAGAZIN 3/2006
Viele moderne Composite-Restaurationssysteme enthalten
Composite-Pasten unterschiedlicher Farbabstufungen
und Transluzenz-/Opazitätsgrade, welche
bei entsprechend angewendeter Kombination in
einer polychromatischen Schichttechnik die Zahnhartsubstanzen
Schmelz und Dentin naturgetreu
nachahmen können. Diese aufwändige Applikationstechnik
kommt vor allem bei größeren Defekten im
sichtbaren Anteil des Zahnbogens zur Anwendung.
Hier werden durch die Restauration in der Regel
verschiedene Farb- und Opazitäts-/Transluzenzbereiche
eines Zahnes abgedeckt und implizieren somit
die Notwendigkeit unterschiedlich eingefärbter/-
opaker Composite-Massen, um sich unsichtbar und
naturgetreu an die noch vorhandene Restzahnsubstanz
anzupassen.
Plastische zahnfarbene Composite-Restaurationen
erlauben auf substanzschonende Art und Weise auch
die Versorgung größerer Defekte im Frontzahnbereich
in einem einzigen Behandlungstermin. Sie treten
mittlerweile auch in vielen anspruchsvollen
Situationen in Konkurrenz zu laborgefertigten vollkeramischen
Restaurationen (Veneers, Kronen) auf.
Vorgehen Schritt für Schritt
Situation
Ein 41-jähriger Patient stellte sich nach einem
Fahrrad-Sturz mit einer Fraktur des inzisalen Drittels
des linken mittleren Schneidezahnes (Zahn 21)
vor (Abb. 1). Das Pulpakavum war nicht eröffnet.
Sämtliche Frontzähne reagierten auf Kälteapplikation
ohne Verzögerung sensibel und waren nicht
klopfempfindlich. Im zervikalen Drittel beider linker
Incisivi waren sturzbedingte horizontale Schmelzrisse
zu konstatieren.
Provisorische Versorgung und „Mock-up“
In der ersten Sitzung wurde ohne Präparationsmaßnahmen
am Zahn ein adhäsiv verankerter provisori-
Meinardus

Abb. 1: Fraktur des inzisalen Drittels des linken mittleren
Schneidezahnes (Zahn 21) durch einen Fahrradunfall.
scher Aufbau aus Composite angefertigt („Mockup“)
(Abb. 2). Dieser dient einerseits als temporäre
Versorgung bis zum neuen Termin für die Anfertigung
der polychromatisch geschichteten definitiven
Composite-Restauration. Gleichzeitig stellt der inzisal
und palatinal sorgfältig ausgearbeitete Aufbau
andererseits die Grundlage für die Anfertigung eines
Silikonschlüssels dar (Abb. 3). Mit dieser Formhilfe
kann bei Anfertigung der definitiven Restauration
auf einfache Art und Weise die palatinale und inzisale
Kontur des Zahnes wieder hergestellt werden.
Zeitaufwendiges Einschleifen von Frühkontakten
und Interferenzen im Bereich der palatinalen Führungsflächen
der definitiven Restauration kann elegant
durch vorherige entsprechende Modifikation
des „Mock-up's“ vermieden werden. Gleichzeitig
gibt der Silikonschlüssel eine Begrenzung der äußeren
Konturen der Restauration in inzisaler und palatinaler
Richtung an, so dass bei Anwendung einer
mehrfarbigen Schichttechnik die einzelnen unterschiedlich
opaken/transluzenten Composite-Massen
in korrekter Schichtstärke an den entsprechenden
Stellen aufgetragen werden können. Damit eine
gute Abstützung gewährleistet ist, soll sich der Silikonschlüssel
über mindestens jeweils einen Nachbarzahn
erstrecken. Im Bereich des zu restaurierenden
Zahnes darf die Abformung keine Imperfektionen
aufweisen.
SUBSTANZSCHONENDE COMPOSITE-RESTAURATION TENDENZEN
PD Dr. Jürgen Manhart, München: Ästhetische Rekonstruktion nach einer Frontzahnfraktur
Abb. 2: Intraorales „Mock-up“ mit Composite.
Anschrägung und Kofferdam
Zu Beginn der nächsten Sitzung wurde, nach Durchführung
der ästhetischen Analyse mit Bestimmung
der Farbe am feuchten Zahn, der provisorische Composite-Aufbau
wieder entfernt und auf der ästhetisch
wichtigen labialen Fläche eine breite Anschrägung
der Frakturkante (2,5-3 mm) mit einem Feinkorndiamanten
vorgenommen. Der Schmelzriss im
Bereich des distalen mittleren Zahndrittels wurde in
die Abschrägung integriert. Die breite Anschrägung
erlaubt einen harmonischen Farbübergang zwischen
Composite und Zahnhartsubstanz. Auf der nicht
sichtbaren palatinalen Seite wurde lediglich eine
schmale Anschrägung (0,5-1 mm) vorgenommen.
Nach Isolation des Behandlungsgebietes mit Kofferdam
wurde der Silikonschlüssel mit einem Skalpell
zurechtgeschnitten, um Interferenzen mit dem Kof-
PD Dr. Jürgen Manhart
gab seiner wissenschaftlichen Assistenzzeit mit
einem Forschungsaufenthalt im Biomaterials
Research Center in Houston, USA, eine besondere
Note, wie schon das summa cum laude seiner
Promotion, die ihn mit Dentinadhäsiven beschäftigte.
Die Ernennung zum Oberarzt an der Poliklinik
für Zahnerhaltung und Parodontologie, München,
erfolgte 2001. Dr. Manhart habilitierte
2003 und hat seitdem die Lehrbefugnis für das
Fachgebiet „Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“.
Die Forschungsschwerpunkte von Dr. Manhart liegen
in der adhäsiven und ästhetischen Zahnheilkunde.
Er gibt Fortbildungen zu Composites und
Vollkeramik.
DENTAL MAGAZIN 3/2006
Zeitaufwendiges
Einschleifen von
Frühkontakten und
Interferenzen im Bereich
der palatinalen
Führungsflächen der definitiven
Restauration kann
elegant durch vorherige
entsprechende
Modifikation eines
„Mock-up’s“ vermieden
werden.
Kontakt:
E-Mail:
manhart@manhart.com
Internet:
www.manhart.com
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Um der Restauration
mehr räumliche Tiefe zu
geben, wird der Raum
zwischen den
Mamelonspitzen sorgfältig
mit einer geringen
Menge grauer
Transluzenzmasse
ausgefüllt.
TENDENZEN SUBSTANZSCHONENDE COMPOSITE-RESTAURATION
PD Dr. Jürgen Manhart, München: Ästhetische Rekonstruktion nach einer Frontzahnfraktur
ferdam auszuschließen. Dies wird sorgfältig durchgeführt,
bis sich der Silikonschlüssel in der Anprobe
spannungsfrei ohne Spalt an die Zähne reponieren
lässt (Abb. 4).
Adhäsive Vorbehandlung
Nach dem Schutz der Nachbarzähne wurde die Zahnhartsubstanz
mit Phosphorsäure konditioniert
(Abb. 5), gründlich mit dem Druckluft-Wasser-Spray
gereinigt und nachfolgend vorsichtig mit Druckluft
überschüssiges Wasser auf der Zahnoberfläche entfernt,
bevor eine großzügige Menge des Haftvermittlers
Adper Scotchbond 1 XT (3M Espe, Seefeld)
mit einem Pinselchen auf die Zahnhartsubstanz aufgetragen
wurde. Nach dem vorsichtigen Verblasen
des Lösungsmittels aus dem Adhäsivsystem wurde
der Haftvermittler mit einer Polymerisationsleuchte
DENTAL MAGAZIN 3/2006
Abb. 3: Anfertigung eines Silikonschlüssels.
Abb. 5: Konditionierung der Zahnoberfläche mit Phosphorsäure,
anschließend Applikation eines Haftvermittlers, vorsichtiges
Verblasen des Lösungsmittels aus dem Adhäsivsystem
und Lichtpolymerisation des Haftvermittlers.
Abb. 4: Überprüfung des spannungsfreien und spaltfreien
Sitzes des Silikonschlüssels.
Abb. 6: Der mit Schmelzmasse in korrekter Schichtstärke
(ca. 0,5 mm) beschickte Silikonschlüssel wird sorgfältig
von palatinal an den präparierten Zahn gedrückt.
ausgehärtet. Nach dem Abschluss der adhäsiven
Vorbehandlung wurden die Streifen zum Schutz der
Nachbarzähne wieder entfernt.
Formgebung
Der mit Schmelzmasse (A1E) des Composites Filtek
Supreme XT (3M Espe, Seefeld) in dünner Schichtstärke
(ca. 0,5 mm) beschickte Silikonschlüssel wurde
sorgfältig von palatinal an den präparierten Zahn
gedrückt. An den Nachbarzähnen wurde die spaltfreie
Adaptation des Schlüssels überprüft (Abb. 6),
bevor die erste Composite-Schicht mit der Polymerisationslampe
gehärtet wurde. Nach Entfernung des
Silikonschlüssels kann man deutlich die palatinale
Führungsfläche und die in der Höhe fertige Inzisalkante
aus Schmelzmasse erkennen. Anschließend
wurden zur Vorbereitung des Aufbaus der Approxi-

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Ästhetik und Funktion
des durch ein Trauma
geschädigten Zahnes
können mit der polychromatischen
Composite-
Schichttechnik komplett
wieder hergestellt
werden.
DM-Leser können diesen
Beitrag im Internet unter
www.zahnheilkunde.de
herunterladen.
TENDENZEN SUBSTANZSCHONENDE COMPOSITE-RESTAURATION
PD Dr. Jürgen Manhart, München: Ästhetische Rekonstruktion nach einer Frontzahnfraktur
malbereiche Transparentmatrizen in die beiden
Zahnzwischenräume eingebracht (Abb. 7). Die Holzkeile
fixieren die Matrizen und sorgen durch Verdrängung
der Zähne für die Kompensation der
Matrizenstärken, um ausreichend stramme Kontaktpunkte
zu erhalten. Nachfolgend wurden mit
Schmelzmasse (A1E) die beiden approximalen Bereiche
der Restauration sorgfältig und in korrekter
Schichtstärke aufgebaut und mit Licht polymerisiert.
Nach der Aushärtung der approximalen Füllungsbereiche
können zur Erleichterung der weiteren
inkrementellen Schichtung und Formgebung die
Matrizen entfernt werden. Es ist jetzt eine aus
Schmelzmasse bestehende Konturschale entstanden,
die mit den weiteren Composite-Massen nur noch
aufgefüllt (Bodymasse und Transluzentfarbe) und
labial verblendet (Schmelzmasse) werden muss.
DENTAL MAGAZIN 3/2006
Abb. 7: Zur Vorbereitung des Aufbaus der Approximalbereiche
werden Transparentmatrizen in die Zahnzwischenräume
eingebracht.
Abb. 9: Fertiggestellte Restauration nach dem Ausarbeiten
und Polieren in der Kontrollsitzung. Die Ästhetik und Funktion
des durch ein Trauma geschädigten Zahnes konnte
komplett wieder hergestellt werden.
Fotos: Manhart
Abb. 8: Mit grauer Transluzenzmasse wird der Raum zwischen
den Mamelons ausgefüllt, um der fertigen Restauration
räumliche Tiefe zu geben.
Mit der entsprechenden Bodymasse des Composites
(A1B) wurde anschließend die interne Zahnstruktur
aufgebaut. Dentinmamelons wurden als Raumeinheiten
ausgeformt und lichtpolymerisiert. Die
Ansicht von inzisal zeigt deutlich die räumliche
Struktur der Bodymasse des Composites. Man
erkennt auch die überschussfreie Applikation der
Schmelzschale im palatinalen Bereich, die mit Hilfe
des Silikonschlüssels erzielt wurde.
Anpassung an Farb- und Opazitätsstufen
Der Raum zwischen den Mamelonspitzen wurde
sorgfältig mit einer sehr geringen Menge grauer
Transluzenzmasse (GT) ausgefüllt (nicht bis zur
Inzisalkante), um der fertigen Restauration mehr
räumliche Tiefe zu geben (Abb. 8). Nach der Polymerisation
wurde die Restauration durch eine dünne
labiale Verblendung (0,5 mm) mit Schmelzmassen-
Composite (A1E) fertig gestellt. Nach der Härtung
dieser letzten Composite-Schicht wurde der Kofferdam
abgenommen und die Composite-Restauration
mit Finierdiamanten, abrasiven Polierscheibchen
und Polierpaste fertig ausgearbeitet und hochglanzpoliert.
Zum Abschluss wurde mit einem Schaumstoffpellet
noch Fluoridlack auf den Zahn appliziert,
um den der Füllung benachbarten Schmelz, der
beim Konditionieren und Ausarbeiten unvermeidlich
touchiert wurde, zu schützen.
In der Kontrollsitzung nach einer Woche gliedert sich
die polychromatische mehrschichtige Composite-Restauration
praktisch unsichtbar in die umgebenden
Zahnhartsubstanzen ein. Die Ästhetik und Funktion
des durch ein Trauma geschädigten Zahnes konnte
komplett wieder hergestellt werden. (Abb. 9).

Information
Warum ist eine Isolierung durch Kofferdam
sinnvoll?
Der Spanngummi erleichtert durch die Abgrenzung
des Operationsfeldes gegenüber der Mundhöhle ein
effektives und sauberes Arbeiten und garantiert
die Reinhaltung des adhäsiven Arbeitsgebietes
von kontaminierenden Substanzen wie Speichel,
Blut und Sulkusflüssigkeit. Das Ergebnis einer
langfristig erfolgreichen Versorgung mit optimaler
marginaler Integrität ist bei einer Kontamination
der geätzten Zahnhartsubstanz akut gefährdet.
Fazit
Mit einer geeigneten Materialauswahl, der polychromatischen
Schichttechnik und einer korrekten Ausarbeitung
und Oberflächengestaltung lassen sich mittlerweile
auch viele herausfordernde Behandlungssituationen
bei anspruchsvollen Patienten in der direkten
Technik mit einer ästhetisch optimalen
Composite-Restauration meistern. Neben der Schonung
der Zahnhartsubstanz im Vergleich zu indirekten
Therapieverfahren (Veneers, Kronen) kann die
direkte Restauration in einem Behandlungstermin
ohne Abformung und provisorische Versorgung fertiggestellt
werden. Weiterhin fallen keine Technikkosten
an und das Behandlungsteam ist unabhängig von
den Unwägbarkeiten, die gelegentlich mit der Anfertigung
laborgefertigter Arbeiten verbunden sind.
Ästhetische Restaurationen und Korrekturen von
Zähnen werden in der Zukunft sicherlich vermehrt
mit plastischen Composite-Füllungen statt mit Vollkeramik
vorgenommen werden. Allerdings setzt dies
auch eine profunde Kenntnis des Behandlers mit
den für die jeweilige Situation geeigneten Schichttechniken
und Composite-Werkstoffen, eine gewisse
manuelle Geschicklichkeit und ein ästhetisches
Empfinden voraus. Derartige hochästhetische Restaurationen
sind sehr konzentrationsintensive Versorgungen,
die auch eine entsprechende Zeit in der
Anfertigung benötigen. Sie überschreiten deutlich
die Vorgaben an eine kassenzahnärztliche Leistung
(ausreichend, wirtschaftlich, zweckmäßig) und können
somit in der Regel nicht als Leistung zu Lasten
der GKV erbracht werden, sondern sind dem Patienten
folglich als Verlangensleistung privat in Rechnung
zu stellen.