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8 FORSCHUNG & LEHRE Neuerungen der gesetzlichen Krankenversicherung in der Kritik Nach der Reform ist vor der Reform? Prof. Dr. Ingo Heberlein Mag. rer. publ. Chaos, Abzocke und ähnlich waren die Vokabeln, mit denen das Wahlvolk zu Jahresbeginn das Gemeinschaftswerk einer wahrhaft großen Koalition aus SPD, CDU/CSU und Grünen im Bundestag begrüßte. Als großer Wurf kamen die Änderungen nicht an. Aber das ist wenig überraschend. Die Schlagzeilen zu Beginn des Jahres 1990 waren vergleichbar, als mit dem Gesundheitsreformgesetz das 5. Buch des Sozialgesetzbuchs neu eingeführt wurde. Keine wesentliche Änderung davor oder auch seitdem hat positive Schlagzeilen ausgelöst. Das ist die eine Lehre. Die andere lautet, dass nach den ersten Aufregungen bald wieder Ruhe einkehrte. Ob das auch nach den Änderungen durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung wieder so sein wird, lässt sich noch nicht absehen. Wünschenswert wäre, dass in der öffentlichen Diskussion nicht nur wenige Themen im Vordergrund ständen. Die Änderungen des Krankenversicherungsrechts zum 1. 1. 2004 enthalten mehr als die Auseinandersetzung der letzten Wochen vermuten lässt. Es lohnt sich, einige der Neuregelungen beispielhaft zu betrachten. Dabei geht es weniger um die Änderungen im Leistungsrecht. Sie sind in der Presse, in Rundfunk und Fernsehen ausführlich dargestellt worden. Mittelfristig, gar langfristig interessant sind Änderungen, die weniger spektakulär erscheinen, aber vielleicht das Potential zum Paradigmenwandel haben. Ihre Beurteilung macht einen Bezugsrahmen notwendig. Ich wähle dafür einige Thesen zum Gesundheitswesen und dem Krankenversicherungssystem. Die Formulierungen verkürzen und vergröbern natürlich, aber das ist der Kürze der Darstellung geschuldet: (1) Die „Versäulung“ bzw. strenge Unterscheidung von Versorgungssektoren mit je eigenen Budgets sei dysfunktional. Krankheiten und Behandlungsbedarfe orientierten sich nicht an den Grenzen zwischen ambulant / stationär, kurativ / rehabilitativ, auch nicht an Professionen ärztlich / pflegerisch o.ä. und schon gar nicht an rein rechtlichen Unterscheidungen wie Dienstleistung / Sachleistung etc. oder den Zuständigkeiten der vielen verschiedenen Kostenträger im Gesundheitswesen. (2) Die Leistungen des deutschen Gesundheitswesens seien im Vergleich von Aufwendungen und Ertrag im internationalen Vergleich nur mittelmäßig. Es fehle an den erforderlichen Anstrengungen zur Sicherung der Qualität der Leistungen. Es würden zu viele Leistungen erbracht, deren Wirksamkeit und Nutzen zweifelhaft seien. (3) Trotz (oder gerade wegen?) des Wettbewerbs der gesetzlichen Krankenkassen untereinander kümmerten sich diese zu wenig um die chronisch Kranken. (4) Der Prävention werde ein zu geringes Augenmerk gewidmet. Durch Politik, Sachverständigenrat und Funktionäre wird häufig auf das Potential umfassender Prävention hingewiesen. Das Potential sei riesig. Nach Schätzungen von Experten wird behauptet, der Beitrag zur Krankenversicherung könnte um ein Drittel niedriger sein, wenn die Deutschen mit mehr Sport und besserer Ernährung chronischen Krankheiten vorbeugten. (5) Die Finanzierung durch Beiträge und deren Finanzierung durch Arbeitnehmer und Arbeitgeber lasse die Lohnnebenkosten steigen. Das beeinträchtige die Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft. Teilweise setzt sich diese Kritik fort in der Forderung, nicht nur das Gesundheitswesen, sondern alle sozialen Sicherungssysteme auf eine Steuerfinanzierung umzustellen. Das gleiche Ziel haben jene im Auge, die die soziale Sicherung Bismarckscher Prägung für überholt ansehen, die Eigenvorsorge zum Leitbild erheben und zur Lösung der Probleme der Demographieentwicklung die Abkehr von der Umlagefinanzierung, zumindest aber den Einstieg in eine kapitalgedeckte Vorsorge fordern. Das sind schlagwortartig einige Kritikpunkte am Gesundheitswesen, seiner Leistungen, seiner Organisation, seiner Finanzierung und der Beurteilung seiner volkswirtschaftlichen Bedeutung und Wirkung. Ganz unterschiedliche Dimensionen, Prozesse und Akteure werden angesprochen. Versuche zur Lösung von Problemen stoßen nicht nur auf widerstreitende gesellschaftliche Interessen. Sie führen auch ohne diese Widerstände in sachliche Zielkonflikte. Was bringt nun das neue Recht ab 2004 in Bezug auf diese Punkte? (1) Die strenge Abschottung der Sektoren wird gewissermaßen untertunnelt. Seit dem 1. 1. 2000 enthält das Sozialgesetzbuch Vorschriften zur Integrierten Versorgung. Damit sollten Versorgungsformen ermöglicht werden, die die Leistungssektoren übergreifen, also zum Beispiel ambulante Diagnostik, stationären Aufenthalt, Nachsorge und Rehabilitation in einem Prozessablauf verbinden. Die Regelung kam, wurde in vielen Zeitschriften bejubelt, aber es tat sich wenig. Es war äußerst schwierig, die erforderlichen Mittel für neue Formen der Versorgung aus
den sektorenbezogenen Budgets herauszuverhandeln. Mit der zum 1. 1. 2004 gesetzlich geregelten Anschubfinanzierung ist dieses Hindernis beseitigt. Die Krankenkassen sind in die Lage versetzt, die Sicherstellung der Versorgung über die Sektoren hinweg zu organisieren. Wenn sie diesen Weg gehen, werden sie – bis auf wenige Ausnahmen – von den Vorschriften des Leistungserbringerrechts dispensiert. Damit besteht auch die Möglichkeit, an den Kassenärztlichen Vereinigungen vorbei mit einzelnen Ärzten und Zahnärzten, Krankenhäusern sowie sonstigen Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften Verträge abzuschließen. Es bleibt abzuwarten, ob die Krankenkassen zur vollkommen eigenständigen Organisation der Leistungsbeschaffung kommen. Es liegt darin eine administrative Herausforderung, die unter den Bedingungen gedeckelter Verwaltungsausgaben für die Kassen nicht leicht zu meistern sein wird. Als eine weitere Maßnahme zur Beseitigung von Sektorengrenzen werden z.B. die Möglichkeiten zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus bei Unterversorgung sowie spezialisierten Leistungen und seltenen Krankheiten und besonderen Verläufen erweitert. Der Gesetzgeber macht damit eine Entwicklung rückgängig, die in den 80er Jahren durch die Beschränkung der Beteiligung von Krankenhausärzten unter dem Schlagwort ambulant vor stationär von ihm selbst induziert worden war. (2) Der Qualitätssteigerung im Gesundheitswesen dient die noch stärkere Ausrichtung des Leistungserbringungsrechts auf Qualitätsanforderungen und der Einführung von Möglichkeiten der Sanktionierung bei Verfehlung der Anforderungen. Eingeführt wurde z.B. eine Pflicht zur fachlichen Fortbildung für Vertragsärzte. Wird ihr nicht Folge geleistet, drohen Honorarkürzungen und letztendlich auch die Zulassungsentziehung. Es bleibt abzuwarten, wie entschlossen die Instrumente zur Steigerung der Qualität genutzt werden. Dazu ein Beispiel: Es ist bekannt, dass die Qualität der Versorgung in zahlreichen Fällen von der Leistungsmenge abhängt. Das lässt sich aus Erkenntnissen des Arzthaftungsrechts und des Risikomanagements im Krankenhaus ableiten. Deshalb hat der Gesetzgeber schon nach altem Recht (2002) vorgesehen, bei planbaren Leistungen Mindestmengen vorzusehen. Bei Nichterreichung sollte das Krankenhaus ab 2004 diese Leistungen nicht mehr erbringen dürfen. Voraussetzung dafür war eine Einigung unter allen Interessenvertretern. Sie kam noch im Dezember 2003 auf unterstem Niveau zustande. Ab 2004 wäre für diese Regelung nämlich der Gemeinsame Bundesausschuss unter Beteiligung von Patientenvertretern zuständig gewesen. In diesem Kreise würde es vermutlich zu einer anderen Entscheidung kommen. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das zentrale Forum für Kassenvertreter, Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten und Krankenhäuser. Er ist als die sektorenübergreifendeRechtsetzungseinrichtung in der gesetzlichen Krankenversicherung und nicht nur für die Konkretisierung der Leistungen an die Versicherten zuständig. So muss er ein Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gründen. Damit ist auf Fachebene eine Organisation vorhanden, um jene Vorarbeiten zu leisten, die die Grundlage für die umfangreiche Richtlinientätigkeit des Bundesausschusses bilden. Dem Ausschuss sind auch Aufgaben übertragen worden, die vorher von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Leistungserbringer durch Vertrag geregelt wurden (z.B. Qualitätssicherung bei Krankenhäusern, Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus). Er bestimmt über Richtlinien alle FORSCHUNG & LEHRE Versorgungsleistungen der ambulanten Versorgung für und gegen Versicherte und Leistungserbringer. Er hat darüber hinaus auch bestimmenden Einfluss auf das Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern bekommen. Ihm ist die Aufgabe übertragen, alle erforderlichen Qualitätsanforderungen für die Vertragsärzte und die Krankenhäuser festzulegen. Wegen der umfassenden Befugnis zum Erlass von Richtlinien für die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie, Leistungen der medizinischen Rehabilitation etc. reichen die Einwirkungsmöglichkeiten über den Kreis der Leistungserbringer aus dem Kreis der Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser weit hinaus. Dem Ausschuss ist auch auferlegt, regelmäßig den Stand der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen festzustellen, Weiterentwicklungsbedarf zu benennen und Empfehlungen für eine umfassende Sicherung der Qualität auf allen Ebenen zu geben. Es bleibt abzuwarten, ob es mit der zweifellos erfolgten Profilierung des Qualitätsstrebens und der Instrumente durch die Neufassung des Krankenversicherungsrechts gelingt, Mängeln wirksam abzuhelfen. (3) Mängel bei der Versorgung chronisch Kranker sind häufig thematisiert worden. Schon seit 2000 existieren die gesetzlichen Strukturen für die Einführung von Disease Management Programmen. Diesen DMP liegt der Gedanke zugrunde, durch strukturierte Behandlungsprogramme könnten Verbesserungen der Versorgung erreicht werden. Um das Interesse der Krankenkassen an solchen Programmen zu steigern, soll die Zahl der jeweils eingeschriebenen Mitglieder finanziell beim Risikostrukturausgleich des Kassensystems berücksichtigt werden. Es besteht deshalb die Gefahr, dass nicht nur die geeigneten, sondern möglichst viele Versicherte in die 9
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