Frei von Tabak - Bundesärztekammer

Frei von Tabak: Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis
Checkliste und Anamnesebogen Rauchen
Name: _____________________________________________ Geb.-Datum: . .
Anschrift:: ___________________________________________________________________________
Telefon: ___________________________________________________________________________
Rauchanamnestische Daten (Bewertung der Nikotinabhängigkeit s. S. 42)
Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? Innerhalb von 5 Minuten
Innerhalb von 6 – 30 Minuten
Innerhalb von 31 – 60 Minuten
Nach 60 Minuten
Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten Ja
ist (Kino, Bücherei usw.) das Rauchen zu lassen? Nein
Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen? Die erste am Morgen
andere
Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? 0 - 10
_____ Stück
11 - 20
21 - 30
> 30
Rauchen Sie nach dem Aufstehen im Allgemeinen mehr als Ja
am Rest des Tages? Nein
Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und Ja
tagsüber im Bett bleiben müssen? Nein
Rauchbeginn mit ( ) Jahren
Abstinenzphasen (von - bis)
Frühere Abstinenzversuche mit:
(Nikotinersatztherapie, Akupunktur, Hypnose, VT, Bupropion)
Einnahme von Medikamenten
Begleiterkrankung
/ Risikofaktoren
Therapie
vorschlag
Besonderheiten:
Kardiovaskulär
Gastrointestinal
Gravidität
Allergien
Karzinome
COPD
Zahnprothesen
Andere
Psychotherapie
Medikamentöse
Unterstützung
Gruppentherapie
Einzeltherapie
Nikotinersatztherapie (Form / Dosis)
Bupropion (Dosis)
Aufgeklärt nach Formblatt ( ) Datum: _________ Handz.:
Quelle: Arbeitskreis Raucherentwöhnung an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Tübingen