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Frei von Tabak: Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis Checkliste und Anamnesebogen Rauchen Name: _____________________________________________ Geb.-Datum: . . Anschrift:: ___________________________________________________________________________ Telefon: ___________________________________________________________________________ Rauchanamnestische Daten (Bewertung der Nikotinabhängigkeit s. S. 42) Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? Innerhalb von 5 Minuten Innerhalb von 6 – 30 Minuten Innerhalb von 31 – 60 Minuten Nach 60 Minuten Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten Ja ist (Kino, Bücherei usw.) das Rauchen zu lassen? Nein Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen? Die erste am Morgen andere Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? 0 - 10 _____ Stück 11 - 20 21 - 30 > 30 Rauchen Sie nach dem Aufstehen im Allgemeinen mehr als Ja am Rest des Tages? Nein Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und Ja tagsüber im Bett bleiben müssen? Nein Rauchbeginn mit ( ) Jahren Abstinenzphasen (von - bis) Frühere Abstinenzversuche mit: (Nikotinersatztherapie, Akupunktur, Hypnose, VT, Bupropion) Einnahme von Medikamenten Begleiterkrankung / Risikofaktoren Therapie vorschlag Besonderheiten: Kardiovaskulär Gastrointestinal Gravidität Allergien Karzinome COPD Zahnprothesen Andere Psychotherapie Medikamentöse Unterstützung Gruppentherapie Einzeltherapie Nikotinersatztherapie (Form / Dosis) Bupropion (Dosis) Aufgeklärt nach Formblatt ( ) Datum: _________ Handz.: Quelle: Arbeitskreis Raucherentwöhnung an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Tübingen
Frei von Tabak: Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis Dokumentationsbogen Raucherentwöhnung Datum Zig./Tag Medikation/Dosis CO [ppm] Kommentar / Besonderheiten Hz. Therap. Quelle: Arbeitskreis Raucherentwöhnung an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Tübingen
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