K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T
zum KTQ-Katalog 5.0 für Krankenhäuser
Krankenhaus: Landkreis Mittweida Krankenhaus gGmbH
Institutionskennzeichen: 261410155
Anschrift: Hainichener Straße 4 – 6
09648 Mittweida
Ist zertifiziert nach KTQ ® mit der Zertifikatnummer: 2009 – 0134 K
durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: LGA InterCert GmbH
Datum der Ausstellung: 30.12.2009
Gültigkeitsdauer: 29.12.2012

Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ ® 3
Vorwort der Einrichtung 5
Die KTQ-Kriterien 6
1 Patientenorientierung im Krankenhaus 7
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 11
3 Sicherheit im Krankenhaus 13
4 Informationswesen 16
5 Krankenhausführung 18
6 Qualitätsmanagement 21
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Vorwort der KTQ ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische
Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,
Hospize und alternative Wohnformen.
Gesellschafter der KTQ ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutschen
Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund
– Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene 1 . Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell
und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für
medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und
berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-
GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne
des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend
weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-
Qualitätsbericht bietet die KTQ ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die
Öffentlichkeit darstellen
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die
Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das
Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement der
Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –
vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht
dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren ® gezielt hinterfragt und durch
Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven
Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat
verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung
validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-
Bundesverband, IKK-Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen
Sozialversicherung, Die Knappschaft
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Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten
Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-
Kataloges 5.0. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen
Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu
veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer
KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle
diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendige
medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und
Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass die Landkreis Mittweida Krankenhaus gGmbH mit diesem
KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren
Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums,
der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-
Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
Für die Bundesärztekammer
Dr. med. B. Metzinger, MPH
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Dr. Astrid Bühren
Für den Hartmannbund
S. Wöhrmann
Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene
Andreas Westerfellhaus
Für den Deutschen Pflegerat
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Vorwort der Einrichtung
Am 1. Januar 1996 wurde die Landkreis Mittweida Krankenhaus gGmbH aus den drei
Krankenhäusern Mittweida, Frankenberg und Rochlitz gegründet.
Mit unseren drei Standorten im Herzen von Mittelsachsen sichern wir eine wohnortnahe Versorgung
unserer Patienten. Als Krankenhaus der Regelversorgung bieten wir die medizinischen
Fachrichtungen Innere Medizin, Anästhesiologie und Intensivmedizin, Allgemein- und
Viszeralchirurgie, Unfall- und Gelenkchirurgie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Zertifiziertem
Brustzentrum, Pädiatrie (in Kooperation mit der Kreiskrankenhaus Freiberg gGmbH) sowie in
Mittweida eine Kinder- und Jugendpsychiatrie mit einem weiteren Standort in Chemnitz und der
Tagesklinik in Riesa an.
Neben unseren Fachabteilungen erwarten Sie bei uns auch zahlreiche ambulante
Behandlungsangebote. Wir bieten eine moderne Funktionsdiagnostik, in der Sie von unseren
Krankenhausärzten auch ambulant betreut werden und unsere Physiotherapie sorgt mit einem
umfangreichen ambulanten Behandlungsangebot dafür, dass Sie schnell wieder körperlich fit sind.
Unser Anspruch ist es, jeden Patienten rundum professionell und gut zu versorgen. Unsere Ärzte
arbeiten nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen interdisziplinär zusammen. Ganz gleich
in welcher Abteilung Sie sich befinden, überall setzen sich die Mitarbeiter persönlich für Sie ein.
Drei Medizinische Versorgungszentren mit mehreren Außenstellen gewährleisten die medizinische
Grundversorgung unserer Patienten und runden damit das Angebot im Bereich der ambulanten
Betreuung ab. Zusätzlich begünstigt die Nähe zum Krankenhaus eine enge Verzahnung von
ambulanter und stationärer Diagnostik und Therapie.
Zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung unserer Bevölkerung im Krankheitsfalle standen im
Jahr 2009 insgesamt 360 Betten sowie 21 tagesklinische Plätze zur Verfügung. Rund 700 Mitarbeiter
und Auszubildende versorgten insgesamt 13.722 stationäre und über 28.450 ambulante Patienten.
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Die KTQ-Kriterien beschrieben von Landkreis
Mittweida Krankenhaus gGmbH
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1 Patientenorientierung im Krankenhaus
1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen
der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Die Standorte der LMK gGmbH sind gut zu erreichen und ausgeschildert. Die Versorgung unserer
Patienten erfolgt strukturiert und ist u. a. durch eine ständig besetzte Aufnahme gewährleistet.
Alle stationär elektiv behandlungsbedürftigen Patienten werden strukturiert administrativ, pflegerisch
und ärztlich aufgenommen. Notfallpatienten werden in der Notfallambulanz medizinisch versorgt, die
Notwendigkeit der stationären Behandlung durch den Aufnahmearzt geprüft und eine
fachärztliche Entscheidung hinsichtlich der stationären Aufnahmenotwendigkeit getroffen.
1.1.2 Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.
Patienten und Besucher können sich schon im Vorfeld informieren (Homepage). Im Eingangsbereich
sind gut sichtbar große Übersichtstafeln angebracht, die einen Überblick über die etagenbezogene
Aufteilung des Krankenhauses bietet. Zusätzlich sind überall in den Häusern Hinweisschilder
vorhanden. Die Mitarbeiter der Rezeption sowie alle anderen Mitarbeiter sind jederzeit bei der
Orientierung behilflich. An der Rezeption wurde ebenfalls eine Dolmetscherliste ausgelegt, damit im
Bedarfsfall vom dortigen Mitarbeiter jederzeit ein Dolmetscher gerufen werden kann.
1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach
Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Es erfolgt ein koordiniertes Vorgehen bei der Aufnahme von Patienten. Geplante Patienten
werden administrativ in der Patientenaufnahme aufgenommen. Nichtgeplante Patienten
und Notfalleinweisungen werden in der Notfallambulanz administrativ und ärztlich
aufgenommen. Jeder Patient wird durch eine qualifizierte Pflegekraft auf der Station
begrüßt. Die pflegerische Aufnahme der Patienten erfolgt nach Bettenzuweisung auf der
Station.
1.1.4 Ambulante Patientenversorgung
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen
Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz
oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert
unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.
Die ambulante Notfallversorgung von Patienten ist durch qualifizierte Mitarbeiter der
Notfallambulanz täglich über 24 h sichergestellt, wobei die Einhaltung des
Facharztstandards gewährleistet ist. Des Weiteren existiert eine D-Arzt-Sprechstunde für
Arbeits- und Wegeunfälle.
Bei Notwendigkeit wird über die Verordnung von Notfallrezepten die medikamentöse
Behandlung der ambulanten Notfallpatienten bis zum nächst möglichen Vorstellungstermin
beim niedergelassenen Fachkollegen sichergestellt.
1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung .
1.2.1 Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
Um eine umfassende Ersteinschätzung des Patienten vornehmen zu können, erfolgt ein
vertrauliches Gespräch zwischen Patient und Arzt, anschließend eine gründliche
symptombezogene Untersuchung. Weiterhin erfolgt seitens der Pflegekraft eine
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ausführliche Anamnese hinsichtlich persönlicher Besonderheiten, um z.B. individuelle
Eigenarten oder besondere Gefährdungen des Patienten zu erkennen und bei der
Behandlung berücksichtigen zu können. Patientenwünsche bzw. Wünsche von
Angehörigen werden dabei nach Möglichkeit in die Behandlungsplanung einbezogen.
1.2.2 Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
Relevante Vorbefunde werden im stationären und ambulanten Bereich berücksichtigt. Bei
komplexeren Fällen erfolgt das Gespräch mit dem Hausarzt/Einweiser. Bei Bedarf werden relevante
Vorinformationen telefonisch angefordert und i.d.R. per Fax zugesandt Bei Aufnahme wird
standardmäßig die zentrale Krankenakte (Krankenhausinformationssystem Orbis) auf
Vorbefunde/Briefe hin durchsucht, bei Vorliegen entsprechender Informationen werden diese direkt
genutzt. Die Befunde werden als Bestandteil der Patientenakte geführt und stehen allen an der
Behandlung beteiligten Mitarbeitern zur Verfügung.
1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der
Behandlungsziele festgelegt.
Gemeinsam mit dem aufnehmenden Arzt, Facharzt und im Weiteren mit Oberarzt und Chefarzt wird
der Behandlungsplan unter Nutzung der Leitlinien der Fachgesellschaften individuell in Abstimmung
mit den Patienten oder deren Betreuern festgelegt. Bei den täglichen Visiten bzw. Oberarzt-und
Chefarztvisiten erfolgt gegebenenfalls die Anpassung von Diagnostik und Therapie. Unter der
Berücksichtigung der Bedürfnisse der Patienten erfolgt die Festlegung des Behandlungsprozesses
gemeinsam mit allen Berufsgruppen die am Behandlungsprozess beteiligt sind.
1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
Die Planung des Behandlungsablaufes erfolgt, soweit möglich, unter Einbeziehung des
Patienten und seiner Angehörigen. Durch eine umfassende Aufklärung des Patienten vor
Untersuchungen/Eingriffen mittels standardisierter Aufklärungsbögen und im individuellen Gespräch
hat der Patient die Möglichkeit, Fragen, Wünsche und Ängste anzusprechen. Bei einer Ablehnung
einer diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme durch den Patienten, wird in einem
persönlichen Arztgespräch über mögliche Folgen aufgeklärt, wenn möglich, werden Alternativen
angeboten bzw. wird die Ablehnung des Patienten akzeptiert.
1.3 Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß
multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
Alle Patienten in unserer Einrichtung werden rund um die Uhr von qualifizierten Mitarbeitern versorgt.
Der Facharztstandard ist in unserem Klinikum gesichert. Der Therapieplan wird am Aufnahmetag
gemeinsam unter Nutzung der fachabteilungsspezifischen Leitlinien aufgestellt und mit den Patienten
abgestimmt. Die Versorgung mit Arzneimitteln sowie Heil-und Hilfsmitteln ist jederzeit sichergestellt.
Durch strukturierte Maßnahmen (Anamneseerhebung, ausführliche Aufklärung der Patienten) werden
Komplikationen präventiv angegangen.
1.3.2 Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt.
Die Abteilungen verwenden interne Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen.
Neuerungen werden allen Mitarbeitern zur Kenntnis gegeben. Diese Informationen sind für
alle Mitarbeiter über das Intranet abrufbar. Maßgeblich sind immer auch Leitlinien und
Therapieempfehlungen der Fachgesellschaften.
1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung
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Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der
Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Für alle Patienten wird durch einen freundlichen und respektvollen Umgang eine die
Genesung fördernde Atmosphäre geschaffen. Beim ersten Kontakt mit dem Patienten stellt
sich der Mitarbeiter mit Namen und Funktion vor. Notwendige Aufklärungsgespräche
erfolgen unter Einbeziehung des Patienten und ggf. seiner Angehörigen umfassend und
rechtzeitig. Der Patient wird in der ärztlichen Visite oder im Einzelgespräch über
erforderliche Untersuchungen, Therapien und Medikamente aufgeklärt. Der Erfolg des
Behandlungsplans wird in der Visite überprüft.
1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Die Patienten können zwischen mehreren Menüs wählen, wenn es ihre Erkrankung erlaubt. Auf ihre
persönlichen Wünsche wird soweit wie möglich eingegangen. Natürlich werden auch religiöse
Bedürfnisse berücksichtigt und ggf. eine Wunschkost ermöglicht. Bei besonderen Fragestellungen
steht eine Diätberaterin zur Verfügung.
1.3.5 Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
Bereits am Aufnahmetag wird gemeinsam mit den Ärzten und Pflegekräften der individuelle
Behandlungsplan festgelegt. Die Koordinierung der Behandlung erfolgt interdisziplinär durch den
aufnehmenden Arzt. Die Diagnostik in ihrer Dringlichkeit und Notwendigkeit sowie im zeitlichen Ablauf
wird mit einem Facharzt der Abteilung unter Berücksichtigung der Vorbefunde abgestimmt. Bei jeder
Untersuchung wird direkt nach deren Beendigung durch den durchführenden Arzt auf dem
Anforderungsschein der Befund ausführlich dokumentiert.
1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Die operative Versorgung von Patienten ist täglich 24 Stunden in nach modernsten
Erkenntnissen ausgestatteten Operationssälen gewährleistet. Für Notfälle wird kein
spezieller OP-Saal reserviert, die Integration der Notfälle in das laufende OP-Programm
erfolgt hier jederzeit durch persönliche Absprachen zwischen den planungsverantwortlichen Ärzten,
dem Anästhesisten und der leitenden OP-Schwester. Die tägliche OP-Planung und die
Dokumentation der Operation sowie der Anästhesie erfolgen im Krankenhausinformationssystem.
1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Bei den berufsgruppenübergreifenden täglichen Visiten wird festgelegt, welche Berufsgruppen in den
Behandlungsprozess einbezogen werden. Bei Bedarf werden Spezialisten aus dem Haus, dem
MVZ oder ggf. auch niedergelassene Kollegen hinzugezogen. Bei entsprechender Notwendigkeit
erfolgt dann entweder sofort, spätestens jedoch noch am gleichen Tag die Durchführung der
Konsultation. Im kollegialen Dialog mit den beteiligten Kollegen der Fachabteilungen wird die weitere
Therapie festgelegt.
1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
In der täglichen Visite (auf der Intensivstation zweimal täglich) finden Patientenuntersuchungen,
Gespräche und Befundauswertungen in Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegepersonal und
bedarfsweise auch mit der Physiotherapie und dem Sozialdienst statt. Die Qualität ist durch die
ständige Gewährleistung einer fachärztlichen Betreuung gegeben. Bei postoperativ mit
Schmerzkathetern versorgten Patienten erfolgt eine tägliche Visite durch den zuständigen
Anästhesisten. Ambulant operierte Patienten werden vor der Entlassung visitiert.
1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt
professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
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1.4.1 Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Die Entlassung und Verlegung des Patienten in andere Versorgungsbereiche erfolgt geplant. Der
Patient wird von Beginn an in diesen Prozess integriert und erhält alle erforderlichen Informationen.
Bei geplanten Entlassungen findet am Vortag eine abschließende Untersuchung statt und ein
Entlassungsbrief wird vorbereitet. Die Koordinierung und Strukturierung des Entlassungs- bzw.
Verlegungsprozesses erfolgt mit der Zielsetzung, eine lückenlose Weiterversorgung des Patienten zu
gewährleisten.
1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des
Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.)
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge
des Patienten.
Bei der Entlassung erhält der Patient einen Entlassungsbericht der die wichtigsten
Informationen über den Krankenhausaufenthalt enthält. Der nachbehandelnde Arzt weiß so genau
über den Aufenthalt Bescheid und kann die weitere Betreuung nahtlos übernehmen. Falls der Patient
in eine Spezialklinik weiterverlegt wird, wird ihm ebenfalls ein detaillierter Arztbrief mitgegeben,
und es findet zusätzlich ein persönliches Gespräch mit dem aufnehmenden Krankenhaus statt.
Dadurch ist eine lückenlose Weitergabe der Informationen gewährleistet.
1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation
mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Bei Bedarf wird durch Ärzte, Pflegekräfte und den Sozialdienst Rücksprache mit
weiter betreuenden Einrichtungen/Ärzte gehalten. Bei häuslicher Pflege werden Angehörige immer mit
einbezogen. Die aufnehmenden Einrichtungen erhalten vor der Entlassung bereits einen
Pflegeverlegungsbogen bzw. Befundberichte. Erforderliche Wiedervorstellungstermine in der
Ambulanz der jeweiligen Fachdisziplin werden nach Möglichkeit noch vor der Entlassung festgelegt.
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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1 Planung des Personals
Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an
qualifizierten Mitarbeitern gesichert.
2.1.1 Planung des Personalbedarfes
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Der Personalbedarf wird bei der Erstellung des Wirtschaftsplanes entsprechend des
Leistungsspektrums ermittelt. Die Stellenplanung wird durch die Personalabteilung in Abstimmung mit
den Verantwortlichen erarbeitet u. umgesetzt. Hierdurch ist eine angemessene Zahl qualifizierter
Mitarbeiter gesichert. Wir sind stolz darauf, dass der Personalausfall aufgrund von Krankheit und
Wechsel von Mitarbeitern unter dem Durchschnitt liegt. Dies führen wir unter anderem auf
interessante Arbeitsinhalte und eine hohe Identifikation der Mitarbeiter mit der LMK gGmbH zurück.
2.2 Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses
und der Mitarbeiter.
2.2.1 Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.
Durch Personalentwicklungsmaßnahmen und eine gezielte Einstellung geeigneter und
qualifizierter Mitarbeiter wird eine hochwertige Patientenversorgung gewährleistet. Die
Personalentwicklung folgt der Zielplanung des Klinikums. Dabei wird den speziellen
Anforderungen der Abteilungen Rechnung getragen. Berufsgruppenübergreifende Fortbildung sowie
fachspezifische Weiterbildungsthemen werden angeboten. Wünsche der Mitarbeiter finden unter
Beachtung der Zielplanung bei der Personalentwicklung Berücksichtigung.
2.2.2 Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter
den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Die Festlegung der Mitarbeiterqualifikation in den einzelnen Berufsgruppen resultiert aus
dem Versorgungsauftrag, der Klinikstruktur, den spezifischen Leistungsanforderungen
sowie den gesetzlichen Vorgaben. Die Qualifikation der Mitarbeiter ist im Stellenplan verankert.
Zur laufenden Qualifizierung dient die Bereitstellung von Fachliteratur sowohl in Papierform als auch
auf elektronischem Weg.
2.2.3 Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den
Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
Zur Sicherung und Steigerung der Qualität nutzen die Mitarbeiter die Möglichkeit zur Teilnahme an
internen und externen Fort- u. Weiterbildungen in Abstimmung mit den jeweiligen Abteilungsleitungen.
Dies geschieht in allen Berufsgruppen und Ebenen. Bekanntgabe und Anmeldung der Fort- und
Weiterbildungsmaßnahmen erfolgen via Infoschreiben, E-Mail oder Aushang. Die Planungen
orientieren sich an gesetzlichen Forderungen, dem Leistungsspektrum sowie der Qualitätspolitik und
den Qualitätszielen des Hauses.
2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Zu Beginn eines Jahres wird ein jährliches Fortbildungsbudget definiert.
Die Mitarbeiter werden gemäß den gesetzlichen Anforderungen und den Zielen der Klinik geschult.
Bei Genehmigung einer Fort- oder Weiterbildung wird die Gewährung von Freistellung und
Kostenzuschüssen individuell genehmigt. Da alle Maßnahmen über die Krankenhausleitung
genehmigt werden, liegt bei ihr auch die Verantwortung für die Bereitstellung der Mittel.
2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
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Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Alle im Klinikum vorhandenen Fort- und Weiterbildungsmedien sind den Beschäftigten je
nach Tätigkeits- und Verantwortungsbereich zugänglich. Die Mitarbeiter können ihren
Wissensstand ständig unter Nutzung verschiedener Fortbildungsmedien erweitern. Dazu
stehen Internetzugänge mit Zugriff auf medizinische Datenbanken, das Intranet, Handbestände
an Fachbüchern sowie Sitzungsräume und moderne Tagungstechniken zur Verfügung.
2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten
Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.
Die angegliederte Krankenpflegeschule stellt die Verbindung zwischen Theorie und
Praxis in der Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung auf der Grundlage des
Krankenpflegegesetzes und des Rahmencurriculums für die Krankenpflegeausbildung im Land
Sachsen sicher. In der praktischen Ausbildung werden die Auszubildenden in verschiedenen
Abteilungen des Klinikums eingesetzt und durch hauptamtliche Praxisanleiter und Mentoren
angeleitet. Es erfolgt eine permanente Überprüfung des theoretischen und praktischen Lernerfolges.
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.
2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Dem Leitbild unseres Klinikums entsprechend praktizieren wir einen mitarbeiterorientierten
Führungsstil. Mitarbeiter werden ihrer Qualifikation gemäß in die Planungen der einzelnen Bereiche
einbezogen. Die Mitarbeit in den unterschiedlichen Entscheidungsgremien geschieht i.d.R.
berufsgruppenübergreifend. Bei geplanten Veränderungen, z. B. in der Ablauforganisation, werden
i.d.R. Arbeitsgruppen eingesetzt, in denen die betroffenen Mitarbeiter an der Entscheidungsfindung
beteiligt sind.
2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend
geplanten Arbeitszeiten.
Die Arbeitszeiten werden durch die Vorgaben des Arbeitszeitgesetzes und die tariflichen Regelungen
bestimmt. Für die Ausgestaltung der Arbeitszeiten bestehen verschiedene berufsgruppenbezogene
Arbeitszeitregelungen, die sich an den Versorgungsansprüchen der Patienten und betrieblichen
Erfordernissen orientieren. Mitarbeiterwünsche bei der Dienstplangestaltung werden nach Möglichkeit
berücksichtigt. Im Jahr 2009 wurde ein elektronisches Dienstplanprogramm implementiert.
2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Es ist uns wichtig, dass neue Mitarbeiter sich gut in unserem Unternehmen einleben
können. Für alle Berufsgruppen gibt es eine verbindliche Verfahrensanweisung zum
Einarbeitungsprozess. Es finden strukturierte und dokumentierte Erst-, Zwischen- und
Abschlussgespräche zur Einarbeitung statt. Durch diese Vorgehensweise wird eine
schnelle Integration in das Team gewährleistet und das frühzeitige Erkennen und Beheben
von Problemen in der Einarbeitungsphase ermöglicht.
2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und
Mitarbeiterbeschwerden
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen
und Mitarbeiterbeschwerden.
Konsequente Förderung von Teambesprechungen und ein mitarbeiterorientierter Führungsstil
bieten gute Voraussetzung dafür, Wünsche und Probleme im direkten Kontakt
sanktionsfrei zu besprechen. Anonyme Mitarbeiterbefragungen ermöglichen
die Äußerung von Wünschen und Unzufriedenheit. Die Mitarbeiter haben die Möglichkeiten ihre Ideen,
Wünsche und Beschwerden dem Dienstvorgesetzten oder direkt der Betriebsleitung vorzutragen oder
im Rahmen einer Dienstbesprechung zu thematisieren.
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3 Sicherheit im Krankenhaus
3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.
3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum
Strahlenschutz berücksichtigt.
Für die Belange des Arbeitsschutzes ist ein Arbeitssicherheitsausschuss berufen, der
regelmäßig tagt und die Geschäftsführung berät. Eine externe Sicherheitsfachkraft und ein externer
Betriebsarzt sind beauftragt. Die Meldewege für Arbeits- und Wegeunfälle sind klar strukturiert.
Mehrere Ablaufbeschreibungen regeln die Verfahren zum Arbeitschutz, die über Schulungen den
Mitarbeitern vermittelt werden und im QM-Handbuch nachzulesen sind.
3.1.2 Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
Zur Vermeidung von Bränden, zur angemessenen Reaktion im Brandfall und zur
Gewährleistung der Einhaltung aller gesetzlichen Bestimmungen existiert in der LMK GmbH ein
Alarm- und Einsatzdokument. Es beinhaltet u.a. Maßnahmen zum vorbeugenden Brandschutz, zur
Schulung und Ausbildung, zu Flucht- und Rettungswegen, Melde- und Löscheinrichtungen und
Hinweise zum Verhalten im Brandfall. In regelmäßigen Abständen finden Unterweisungen,
Begehungen und Überprüfungen auch in Zusammenarbeit mit den Feuerwehren statt.
3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen
und zum Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Die Häuser sind in den Katastrophenschutz eingebunden, die Verantwortlichkeiten sind umfassend im
Alarm- und Einsatzdokument des Krankenhauses geregelt, das für jeden Mitarbeiter im Intranet und
in Schriftform zur Verfügung steht. Eine jährliche Überprüfung ist vorgesehen; bei Notwendigkeit
erfolgt eine zeitnahe Aktualisierung.
3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
In unserer Klinik existiert ein geregeltes Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement. Der
medizinische Notfall setzt dabei eine professionell standardisierte Rettungskette in Gang. Jedem
Mitarbeiter in der entsprechenden Abteilung ist der Standort der Notfallausrüstung bekannt. Die
Notfallausrüstung ist jedem Mitarbeiter zugänglich. Es finden Schulungen für ärztliche und
nichtärztliche Mitarbeiter statt.
3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur
Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Ziel ist die Gewährleistung der Patientensicherheit in unserem Krankenhaus. Hierzu gehören die
Sicherstellung der baulichen und räumlichen Verhältnisse, die Anpassung des Stationsablaufes an
besondere Anforderungen, die Erarbeitung und die Sichtbarmachung von Betriebsanweisungen sowie
deren Schulung für alle Krankenhausbereiche.
Patienten mit besonderen Risiken werden in speziellen Zimmern untergebracht und besonders
betreut. Bei Bedarf wird auch eine zusätzliche Sitzwache gestellt oder es erfolgt die Betreuung durch
speziell geschultes Personal.
3.2 Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur
effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1 Organisation der Hygiene
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Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren
der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Die Verantwortung für die Belange der Krankenhaushygiene ist durch die Hygienekommission
gesichert, die Strukturen dieser sind in der Hygieneordnung dargestellt; die Sitzungen finden
regelmäßig statt und werden protokolliert. Der Hygieneplan ist für alle Bereiche zugänglich. Werden
bei den Hygienebegehungen Mängel festgestellt, wird anhand des Begehungsprotokolls die
entsprechende Information übermittelt, auch die Hygienekommissionssitzungen werden als Forum der
Info-Übermittlung genutzt. Desinfektionspläne hängen sichtbar an allen relevanten Arbeitsorten aus.
3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Die Hygienefachschwester und der hygienebeauftragte Arzt achten darauf, dass die
Hygienevorschriften eingehalten werden. Gemeinsame Visiten mit der Hygienefachkraft und
regelmäßige Fortbildungen tragen zur Einhaltung der Qualitätsstandards bei.
Monatlich wird eine Statistik zur Erfassung von Infektionen und Keimresistenzen erstellt.
Meldepflichtige Erkrankungen werden direkt dem Gesundheitsamt mitgeteilt.
3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Unser Ziel ist es, durch Vorbeugung Infektionen zu verhindern und somit den größtmöglichen Schutz
für Patienten und Mitarbeiter zu gewährleisten.
Zentrales Ziel unserer hygienesichernder Maßnahmen ist die Vorbeugung und
Vermeidung von Infektionen. Regelmäßig aktualisierte Hygienepläne, basierend auf den
Richtlinien des Robert-Koch-Instituts, sowie Verfahrensanweisungen und Schulungen der
Mitarbeiter helfen, dieses Ziel zu erreichen. Bei regelmäßigen Begehungen aller Bereiche
durch die Hygienefachkraft wird das Einhalten der Vorgaben überwacht.
3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Die Hygienerichtlinien werden anhand der Hygieneordnung umgesetzt und sind im Intranet einsehbar.
Alle Mitarbeiter werden zu den speziellen Maßnahmen in den einzelnen Bereichen belehrt.
3.3 Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter
Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie
Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und
Blutprodukten sowie Medizinprodukten.
Im Umgang und bei der Beschaffung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie
Medizinprodukten existieren klare ablauforganisatorische Regelungen in der Apotheke,
dem Einkauf und dem Labor. Sie orientieren sich an gesetzlichen Vorgaben und aktuellen
wissenschaftlichen Erkenntnissen und beziehen auch die Arbeit der Arzneimittel- und
Transfusionskommission mit ein. Bei der Beschaffung von Arzneimitteln und
Medizinprodukten werden pharmakologische, ökologische, ökonomische Gesichtspunkte
und Arbeitsschutzaspekte berücksichtigt.
3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Ziel ist es, eine optimale und lückenlose Versorgung der Patienten mit den notwendigen
Medikamenten sicherzustellen. Die Lagerung von Arzneimitteln erfolgt ausschließlich in speziellen
Arzneimittelschränken bzw. in separaten Kühlschränken. Betäubungsmittel werden in
Betäubungsmitteltresoren gelagert. Lagerung, Vorratshaltung, Beschaffenheit und Kennzeichnung von
Medikamenten werden regelmäßig durch die Versorgungsapotheke überprüft.
3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten
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Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten.
Der Umgang mit Blut- und Blutprodukten ist in der Transfusionsordnung geregelt
und beschrieben. Dieses beschreibt alle Abläufe, Verantwortlichkeiten, Maßnahmen und Meldewege.
Über das Intranet sind die Vorgaben jederzeit nachzulesen.
Die gesetzlich geforderten Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin
werden eingehalten.
3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Der Umgang mit technischen und nichttechnischen Medizinprodukten ist festgelegt.
Die Schnittstellen zwischen Medizin und Technik sind definiert. Es werden regelmäßig
dokumentierte messtechnische und sicherheitstechnische Kontrollen der Medizinprodukte,
dokumentierte Einweisungen der Anwender in die Geräte sowie Wartungen und
Reparaturen durch qualifizierte interne und externe Fachkräfte durchgeführt.
3.3.5 Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Der Umweltschutz und die Berücksichtigung von ökologischen Gesichtspunkten finden
Berücksichtigung.
Das Abfall-Kreislauf-Wirtschaftsgesetz ist in der LMK gGmbH umgesetzt.
Es sind energie- und wassersparende Maßnahmen vorgenommen worden.
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4 Informationswesen
4.1 Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und
Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und
findet Berücksichtigung.
Alle am Behandlungs- und Betreuungsprozess beteiligten Berufsgruppen dokumentieren in einem am
Standort einheitlichen Dokumentationssystem. Alle patientenbezogenen Formulare fließen in die
Patientenakte ein. Somit ist jeder Mitarbeiter dokumentationsverantwortlich. Die Eintragungen zu
Anordnungen, zum Verlauf und zu Befunden werden durch Handzeichen personalisiert. Zur
Handhabung des Pflegedokumentationssystems finden immer wieder Schulungen statt.
4.1.2 Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Die Dokumentation aller Daten, einschließlich medizinischer und pflegerischer
Krankengeschichten, Diagnosen, Therapien und Behandlungsverläufen, erfolgt zeitnah von
allen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen. Neben der Patientenakte werden
Anforderungen, Befunde, Prozeduren, Diagnosen und Hausleistungen auch elektronisch
dokumentiert. Es ist damit eine hohe Transparenz und Übersicht gewährleistet.
Abgeschlossen und kontrolliert wird die Patientenakte von den Sekretärinnen, bevor die
Archivierung erfolgt.
4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Der Zugriff auf alle Patientendaten im Krankenhausinformationssystem ist
zugangsberechtigten Mitarbeitern jederzeit möglich. Für jeden Aufenthalt wird eine Akte
geführt, die bei Verlegungen den Patienten begleitet. Die archivierten Akten sind während
der Regelarbeitszeit zeitnah im Archiv verfügbar. Während des Bereitschaftsdienstes ist
der Zugriff auf das Archiv durch autorisierte Mitarbeiter möglich.
4.2 Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
In jeder Führungsebene und allen Bereichen finden regelmäßig Sitzungen/Besprechungen statt,
ebenso gibt es interne Stations- und Abteilungsbesprechungen. Im ärztlichen Bereich finden täglich
Besprechungen statt, in denen Besonderheiten mitgeteilt werden. Informationen werden darüber
hinaus durch Rundschreiben, Dienstanweisungen oder Verfahrensanweisungen mitgeteilt.
Über persönliche Kontakte, Telefon, Fax und E-Mail ist die Kommunikation
jederzeit möglich. Im Intranet sind Informationen umfassend und zeitnah einsehbar.
4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Die zentrale Auskunftsstelle in unseren Häusern ist der Empfang (die Rezeption), der gut
ausgeschildert, direkt an den Haupteingängen gelegen ist und rund um die Uhr zur Verfügung steht.
Die Rezeption/Telefonzentrale wird zeitnah über strukturelle Veränderungen und Besonderheiten
informiert. Ebenfalls erhalten die Mitarbeiter der Rezeption Dienstpläne über den Bereitschaftsdienst
der Ärzte und der Krankenhausleitung.
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4.2.3 Information der Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche
Maßnahmen.
Die LMK gGmbH informiert die Öffentlichkeit regelmäßig. Dazu werden unter anderem Presseauftritte,
die klinikeigene Homepage, Flyer und Tage der offenen Tür genutzt.
Der Bereich Öffentlichkeitsarbeit übernimmt die Gestaltung der Informationsmaterialien und hält den
Kontakt zu Druckereien, Printmedien, Rundfunk und Fernsehen.
Maßnahmen der Öffentlichkeitsarbeit werden in verschiedenen Gremien, wie z. B. in den
Chefarztkonferenzen, besprochen und durch die Geschäftsführung freigegeben.
4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen
(Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-
Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern,
Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des
Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche
Berufsordnung.
Grundlage des Datenschutzes in der LMK gGmbH bilden das Bundesdatenschutzgesetz, das
sächsische Datenschutzgesetz und entsprechende Verfahrens- sowie Arbeitsanweisungen. Die
Einhaltung der Datenschutzbestimmungen wird durch einen Datenschutzbeauftragten
überwacht. Im Rahmen des Einarbeitungskonzepts werden alle neuen Mitarbeiter über die
Regelungen des Datenschutzes belehrt. Für das hauseigene EDV-System existieren
zahlreiche Regelungen wie Berechtigungskonzepte, Firewall, strikte Trennung von Inter- und
Intranet.
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurde geschaffen.
Ziel ist eine umfassende und effektive Nutzung der Informationstechnologie im Klinikum.
Alle Bereiche sind angeschlossen. Ersatz- und Ausfallsysteme gewährleisten, dass die
Software täglich 24 Stunden zur Verfügung steht. Im Krankenhausinformationssystem
erfolgt die Dokumentation von administrativen Daten.
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5 Krankenhausführung
5.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
Das Leitbild stellt die Handlungsgrundsätze für alle Beschäftigten unseres Krankenhauses dar. Jeder
Mitarbeiter hatte die Möglichkeit an dessen Erstellung mitzuwirken. Das Leitbild wurde den
Mitarbeitern, Patienten und der Öffentlichkeit bekannt gemacht.
Der "Tag der offenen Tür" dient nicht nur der Information der Bevölkerung sondern auch der
Darstellung der eigenen Leistungen. Das Leitbild ist auf unserer Homepage im Internet zu finden.
5.2 Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Das Leitbild bildet den Rahmen, aus dem sich konkrete Vorgaben für die Zielplanung ableiten lassen.
Die Geschäftsführung berichtet dem Aufsichtsrat regelmäßig über die Umsetzung strategischer
Entscheidungen und über die Weiterentwicklung des Krankenhauses. Zur längerfristigen strategischen
Ausrichtung wurden Gespräche mit den Chefärzten und Abteilungsleitern mit den Zielsetzungen
geführt, die Versorgung der Bevölkerung weiterhin in hoher medizinischer Qualität zu gewährleisten,
auszubauen und nicht zuletzt die Arbeitsplätze in der Region zu sichern.
5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Im Organigramm sind Organisationsstruktur, Hierarchien, Verantwortlichkeiten eindeutig
festgelegt.
Alle Organigramme werden für alle Mitarbeiter zur Einsicht über das hausinterne Laufwerk im
entsprechenden Ordner zur Verfügung gestellt.
5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Zur Planung der Finanzen werden ein Finanz-, Investitions- und ein Wirtschaftsplan erstellt. Es gibt
klare Regelungen zu Budgetverantwortlichkeiten bei beeinflussbaren Kostenarten (z. B. medizinischer
Bedarf). Die Abteilungsleiter verfügen über weit reichende Kompetenzen, um ihr Budget einhalten zu
können. Der sparsame Umgang mit Ressourcen gehört dazu. Dieser wird durch Transparenz von
Verbrauchs- und Vergleichszahlen sowie Information der Mitarbeiter über die Kosten der veranlassten
Lieferungen und Leistungen erreicht.
5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der
Patientenversorgung.
5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und
Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
In der LMK gGmbH existieren zahlreiche Kommissionen und Gremien, die berufsgruppenübergreifend
zusammengesetzt sind und deren effektives Vorgehen durch ein genaues Verfahren zur Arbeitsweise
von Leitungsgremien und Kommissionen sichergestellt ist. Durch Hausmitteilungen,
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Dienstanweisungen, Protokollauszüge und das Intranet werden die Ergebnisse allen Betroffenen zur
Kenntnis gebracht. Das Organigramm und die Besprechungsmatrix weisen die Strukturen der
Leitungsgremien und Kommissionen sowie deren Mitglieder und deren Funktion auf.
5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung,
das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Durch die übersichtliche Größe unserer Standorte wird eine zeitnahe und unmittelbare Kommunikation
begünstigt. Der Informationsfluss mit Verantwortlichkeiten ist gewährleistet und wird über die
regelmäßige Protokollkontrolle in jeder Sitzung überprüft. Dass die Geschäftsführung in fast allen
Gremien und Kommissionen vertreten ist, trägt im Haus zur praxisnahen Steigerung des
Informationsaustausches bei.
5.3.3 Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus
informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
Die Krankenhausführung wird täglich über das Leistungsgeschehen informiert. Zudem erfolgen
monatliche Berichte durch das Controlling, in denen Abweichungen von der Zielplanung dargestellt
sind. Abweichungen werden durch die Geschäftsführung kommuniziert und müssen von den
verantwortlichen Leitungen begründet werden. Unterschiedliche Befragungen
(Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte, Patienten) werden als Informationsquellen genutzt.
Die Ergebnisse werden mit allen Mitarbeitern kommuniziert.
5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und
den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
In der täglichen Arbeit wird durch einen respektvollen offenen Umgang und Ehrlichkeit das
gegenseitige Vertrauen geschaffen und gestärkt. Dafür sind alle Mitarbeiter, insbesondere jedoch die
Führungskräfte, in den Kliniken verantwortlich, da Vertrauen auch in direktem Zusammenhang mit der
Führungskultur steht.
5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben
Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Der sensible Umgang mit ethischen Fragestellungen wird in allen Bereichen gelebt und diskutiert.
In einer Verfahrensanweisung ist z. B. festgeschrieben, dass im Umgang mit Sterbenden
und ihren Angehörigen individuelle Wünsche respektiert werden und der Trauer mit Respekt
begegnet wird. Patienten und Angehörige finden beim Sozialdienst hilfreiche
Unterstützung.
5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch
berücksichtigt.
Der würdevolle Umgang mit sterbenden Patienten und die Berücksichtigung der
Bedürfnisse dieser Patienten sind im Krankenhaus geregelt. Pflegekräfte und Ärzte schaffen für
den Sterbenden ein angemessenes ruhiges Umfeld und sorgen für Schmerzfreiheit.
Unnötige Untersuchungen werden vermieden, die Pflege wird an den Zustand des
Sterbenden angepasst. Die Beachtung von Patientenverfügungen ist sichergestellt. Den
Angehörigen und anderen benannten Personen sind uneingeschränkte
Besuchsmöglichkeiten gegeben.
5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Dem respektvollen und einfühlsamen Umgang mit Verstorbenen fühlen sich alle Mitarbeiter
des Krankenhauses verpflichtet. Einzelheiten zum Ablauf sind schriftlich verbindlich geregelt. Der
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Verstorbene verbleibt noch einige Zeit im Patientenzimmer. Angehörige haben dort Zeit,
sich in Würde vom Verstorbenen zu verabschieden, unterstützt durch die Pflegenden.
Erfolgt die Verabschiedung zu einem späteren Zeitpunkt stehen für Angehörige und
Freunde angemessene Räumlichkeiten zur Verfügung, in denen der Tote respektvoll
aufgebahrt wird. Dies ist jederzeit möglich.
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6 Qualitätsmanagement
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
In unser Qualitätsmanagementsystem sind alle Bereiche des der LMK gGmbH
eingebunden. Die Koordination der Ziele und Maßnahmen der Qualitätspolitik erfolgt
entsprechend den organisatorischen Festlegungen im Qualitätslenkungsgremium. Im Intranet ist das
QM-Handbuch (QMH) für alle Mitarbeiter einsehbar. Es sichert so die aktuelle Verfügbarkeit der
Dokumente und Aufzeichnungsvorlagen.
6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von
Qualitätszielen um.
Mit der Festlegung von Qualitätszielen in unserem Krankenhaus gewährleisten wir die weitere
Verbesserung der Qualität unserer täglichen Arbeit. Die Qualitätsziele orientieren sich an den
Bedürfnissen und Erwartungen unserer Patienten, dem Leitbild unserer Einrichtung, dem
Leistungsspektrum und den gesetzlichen Anforderungen.
6.2 Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Alle Mitglieder der Klinikumsleitung (Geschäftsführung, Ärztliche Direktoren, Pflegedienstleitung,
Verwaltungsdirektorin, Betriebsrat) bilden zusammen mit dem Qualitätsmanagementbeauftragten
das Qualitätslenkungsgremium. Die Stabsstelle Qualitätsmanagement ist
organisatorisch der Verwaltungsdirektorin zugeordnet und im Organigramm
ausgewiesen.
Das Lenkungsgremium tagt mindestens zweimonatlich. Es ist für das grundsätzliche Vorankommen
des QM-Prozesses verantwortlich.
6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
Die Methoden der internen Qualitätssicherung (Befragungen, Benchmarking, Audits u. a.) sind
interdisziplinär definiert, vermittelt und sollen auf ihre Erreichung geprüft und weiterentwickelt werden.
Die interne Qualitätssicherung hilft, neue Ansätze für Verbesserungsmaßnahmen zu identifizieren und
die Ergebnisqualität nachweisbar zu machen.
6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden
qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert.
Die LMK gGmbH nimmt an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen
Qualitätssicherung teil. Die Durchführung und Dokumentation erfolgt in der jeweiligen Abteilung durch
einen Delegierten. Die Daten werden über eine vernetzte Software erhoben und der zentralen
Auswertungsstelle übersandt.
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6.3.2 Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt.
In der LMK gGmbH werden extern betreute Patienten-, Mitarbeiter- und
Einweiserbefragungen durchgeführt, um die Zufriedenheit der genannten Gruppen zu
ermitteln. Sie werden ergänzt durch eine interne Patientenbefragung im Rahmen des
Beschwerdemanagements. Die Klinikumsleitung übernimmt die strategische
Verantwortung für die Vorbereitung, Durchführung und Bewertung von Befragungen und
stellt erforderliche finanzielle, personelle und sachliche Ressourcen zeitnah zur Verfügung.
Qualitätsverbesserungsprojekte werden daraus abgeleitet und durchgeführt.
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Patientenwünsche und Patientenbeschwerden sind für uns wichtige Wegweiser zur
Verbesserung unserer Qualität. Die Ursachen für Beschwerden werden genau und unverzüglich
analysiert und ggf. Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet.
6.4 Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V
Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch erhoben
und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen
Qualitätssicherung.
Ziel ist die Sicherstellung der Beteiligung des Krankenhauses an der externen Qualitätssicherung
nach §137 SGB V. Die Qualitätsindikatoren werden mit Hilfe des EDV-Systems erfasst (Orbis). Es
wurden EDV- und weitere Mitarbeiter zur Erfassung und Übermittlung der Qualitätsindikatoren
benannt.
6.4.2 Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und
legt ggf. notwendige Konsequenzen fest.
Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung werden dem Klinikum in elektronischer
Form zur Verfügung gestellt. Problemorientierte Ergebnisanalysen werden in den
jeweiligen Fachbereichen vorgenommen und ggf. Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet und
durchgeführt. Zu bestimmten Fragestellungen erfolgt ein strukturierter Dialog, um
Abweichungen vom Bundesdurchschnitt zu klären. Bisher sind wesentliche Auffälligkeiten
bei uns nicht aufgetreten..
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