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MEDIZIN Vaginitis Ein Frauenleiden mit vielen Facetten Bakterielle Vaginose, vulvovaginale Candidiasis und Trichomonadenkolpitis – das sind die häufi gsten Gründe für Arztbesuche von Frauen. Ein schneller Therapieerfolg ist meist zu erwarten. Allerdings gibt es auch beim Management der Vulvitis ein paar Klippen zu beachten. »Es ist zwar verführerisch, beim Verdacht auf eine vulvovaginale Entzündung die Diagnose vor allem nach den anamnestischen Angaben der Patientinnen zu stellen. Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass die geschilderten Symptome nur sehr bedingt mit dem Ausmass der Erkrankung korrelieren«, warnt Dr. Marion K. Owen von der Universität in Atlanta/USA. Bakterielle Vaginose oft symptomlos Deshalb gehören ihrer Meinung nach auf jeden Fall zusätzlich zur Anamnese eine ausführliche vaginale Inspektion mit dem Spekulum, eine Überprüfung des ScheidenpH-Wertes und die Entnahme eines Nativpräparates. Mikrobiologische Kulturen sollten aus Kostengründen nicht routinemässig, sondern nur in Bakterielle Vaginose: Alle Schwangeren screenen? Einem Cochrane-Review zufolge besteht keine Evidenz, alle Schwangeren auf bakterielle Vaginose zu screenen. Auch das American College of Obstetricians and Gynecologists und die Agency for Healthcare Research and Quality empfehlen, asymptomatische Schwangere nicht zu screenen. Eine in 2003 veröffentlichte Studie konnte jedoch zeigen: Wurden Schwangere mit asymptomatischer bakterieller Vaginose in der 12. bis 20. Gestationswoche mit Clindamycin oral in einer Dosierung von zweimal 300 mg täglich für fünf Tage behandelt, konnte die Rate der Frühgeburten und der Spätaborte signifi kant gesenkt werden. Möglicherweise werden auf Grund dieser Ergebnisse die derzeitigen Empfehlungen neu bewertet, meint Dr. Owen. Zweifelsfällen oder bei Versagen der Initialtherapie angelegt werden. Eine bakterielle Vaginose ist die häufi gste vaginale Störung bei Frauen im gebärfähigen Alter. In Einrichtungen für Geschlechtskrankheiten haben bis zu zwei Drittel aller Patientinnen eine bakterielle Vaginose. In dem gestörten Scheidenmilieu kommt es zu einer Proliferation von Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis und Anerobiern wie Mobiluncus, Bacteroides und bestimmter Spezies von Peptostreptokokken. Mikrobenstämme erheblich erhöht Im Vergleich zu gesunden Frauen ist bei Erkrankten die Konzentration dieser Mikrobenstämme um das 100- bis 1000-Fache erhöht. Übel riechender vaginaler Ausfl uss und vaginale Symptome, die sich nach Geschlechtsverkehr verstärken können, sind die Hauptsymptome. Allerdings bleibt etwa die Hälfte der Patientinnen symptomlos. Zur einfachen und zuverlässigen Diagnosefi ndung empfi ehlt sich die Befundung nach den vier Amsel- Kriterien, von denen drei erfüllt sein müssen: Vorkommen eines homogenen Ausfl usses, Vaginalfl üssigkeit mit pH > 5, positiver Aminbefund und der Nachweis von »Clue«-Zellen im Lichtmikroskop. Standardtherapie zur Behandlung bakterieller Vaginosen sind zweimal täglich 500 mg Metronidazol für sieben Tage. »Zwar sind Alternativen wie Metronidazol 2 g oral als Einmalgabe oder Vaginalcremes mit der Kombination aus Metronidazol und Clindamycin initial auch wirksam, doch treten danach häufi ger Rezidive auf«, erklärt Dr. Owen. Metronidazol auch für Schwangere In einer neueren Metaanalyse konnte für Metronidazol keine erhöhte Teratogenität im ersten Trimenon eruiert werden, so Dr. Owen. Die amerikanischen Centers for Disease Control weisen darauf hin, dass eine topische Therapie mit Clindamycin das Risiko einer Frühgeburt erhöhen könnte. Vaginale Kandidosen sind nicht selten Koerkrankungen. Bekannte Risikofaktoren für das Auftreten von vaginalen Kandidosen sind ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus und eine erst kurz zurückliegende antibiotische Therapie. Häufi ge Rezidive werden meist nicht durch die herkömmliche Candida albicans verursacht, sondern durch Candida glabrata und Candida tropicalis. «Gerade bei Verdacht auf eine Kandidose ist das Nativpräparat aus Vaginalsekret dringend zu fordern«, betont die Wissenschaftlerin. Vaginale Kandidose als Ko-Erkrankung Auch wenn für den endgültigen Erregernachweis manchmal eine Pilzkultur notwendig sein kann, rechtfertigen die Schmerzen der Patientin den sofortigen Therapiebeginn auch ohne spezifi schen Erregernachweis. Frauen mit unkomplizierter Vaginalkandidose behandelt Dr. Owen bevorzugt mit lokal zu applizierenden Antimykotika. Für die orale Therapie, die vor ��7 6 Heft 9 / 2005 Psyche und Soma
Langzeit-Therapie von Muskelverspannungen Das Schmerzgedächtnis unterbrechen Schmerzhafte Muskelverspannungen neigen zur Chronifi zierung. Denn Traumen oder Überlastung des Bewegungsapparates führen zu einer Fehl- und Schonhaltung, die durch muskuläre Verspannungen charakterisiert ist. Diese bewirken eine erneute Reizung der Schmerzrezeptoren, die wiederum die Schonhaltung der Muskelverspannung verfestigt. Während eines Expertengespäches in München diskutierten Prof. Dr. Wolfgang Beyer von der Rheumaklinik Bad Füssing, Dr. Martin Strohmeier, Orthopäde aus Ravensburg, sowie Prof. Dr. Walter Zieglgänsberger über die »Schmerzursache Muskelverspannungen«. Ihre Forderung: Das Schmerzgedächtnis unterbrechen und damit die Chronifi zierung durchbrechen Ursächlich für eine Chronifi zierung des Schmerzes ist in der Regel eine unzureichende analgetische Behandlung eines zunächst akuten Schmerzes – zum Beispiel aufgrund einer akuten Lumbago oder postoperativ. Ist der Schmerz Fortsetzung von Seite 6 allem bei rezidivierenden Verläufen angezeigt ist, erwies sich Fluconazol als effektiv und verträglich. Wegen der als gesichert geltenden Übertragung bei Kohabitation wird die Trichomoniasis zu den sexuell übertragbaren Infektionskrankheiten gerechnet. Zur Behandlung genügt in aller Re- dann einmal chronisch geworden, nützt es nichts, mit Akutmedikamenten zu behandeln. Denn es liegt ja in der Regel kein adäquater Impuls vor, den man unterbinden kann. Das Schmerzempfi nden hat sich selbstständig gemacht. »Aber gel die orale Einmalgabe von 2 g Metronidazol, alternativ zweimal täglich 500 mg für sieben Tage. Zwingend ist eine gleichzeitige Partnerbehandlung. Im Gegensatz zur oralen Gabe ist die topische Therapie mit Metronidazol nicht so wirksam. Sie könnte aber sinnvoll bei jenen Frauen mit Resistenzphänomen sein (siehe Kasten), so die Wissenschaftlerin. Trichomonadeninfektionen in der Schwangerschaft können Frühgeburten auslösen und das Geburtsgewicht des Babys reduzieren. »Unglücklicherweise kann eine Behandlung asymptomatischer Schwangerer diese Gefahren auch nicht bannen«, erklärt Dr. Owen, deshalb wird heute von einer Behandlung bei diesen Frauen abgeraten. Bei Schwangeren mit symptomatischer Infektion sollte eine gewissenhafte THERAPIEFORUM es ist möglich, die übersteigerte Schmerzempfi ndung wieder herunter zu regulieren«, stellte Prof. Zieglgänsberger fest. In diesem Zusammenhang nannte er den Einsatz von Natrium-Kanal-Blockern wie Tolperison (Mydocalm®). ��8 Wenn T. vaginalis dem Metronidazol trotzt … Bei Metronidazol-Resistenz kann zwar die Dosis erhöht und die Behandlungsdauer verlängert werden, doch viele Patientinnen vertragen dieses Regime nicht. Wenn Verträglichkeit ein Problem darstellt, empfehlen die Centers for Disease Control: orale Gabe von 2 g Metronidazol wiederholen, persistiert die Infektion, dann 2-g-Dosis für drei bis fünf Tage. Spricht die Patientin überhaupt nicht auf diese Therapie an, können die CDC konsultiert werden unter: www.cdc.gov/std Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, auch wenn Metronidazol oral nach allem Kenntnisstand offenbar nicht teratogen ist. gb M. K. Owen et al., Am Fam Physician 2004; 70: 2125 – 2132 Kupferstich aus: Adriaan van der Spieghel (ca. 1578 – 1625), De humani corporis fabrica, Venedig, 1627. Die Figur ist gegen eine idyllische Landschaft gestellt, um die Muskeln der Schulterrregion deutlich abheben zu lassen. Heft 9 / 2005 Psyche und Soma 7
Seite 1 und 2: 27. Jahrgang September 2005 Psyche
Seite 3: NACHRICHTEN Rotwein lässt den Blut
Seite 7 und 8: Gastroduodenales Risiko mindern FLA
Seite 9 und 10: PREISRÄTSEL Eine Fahndung zum Mitr
Seite 11 und 12: FLASHLITE Digestive Disease Week 20
Seite 13 und 14: KONGRESSBERICHT Brustkrebspatientin
Seite 15 und 16: wissenschaftlich-medizinischen Ausb

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