Kein Mensch muss mehr Schmerzen haben

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TUMORSCHMERZTHERAPIE regelmäßige Kontrolle der medikamentösen Schmerztherapie ist notwendig, um eine effektive Dosisanpassung auch bei Veränderung der Schmerzsymptomatik zu ermöglichen. Die medikamentöse Schmerztherapie sollte so lange wie möglich oral mit retardierten Präparaten oder transdermal durchgeführt werden. Erst danach sollten invasive Verfahren, d. h. eine subkutane, intravenöse, epidurale bzw. spinale Medikamentengabe bzw. Nervenblockaden zum Einsatz kommen. Begleitend Anwendung physikalischer und psychotherapeutischer Maßnahmen. 20 4/2006 WHO-Stufenplan Die WHO nennt für das von ihr vorgeschlagene Stufenschema zur medikamentösen Behandlung der Schmerzen Erfolgsraten von bis zu 90%, eingeteilt wird in drei Stufen. Stufe I: Nicht-Opioid-Analgetika Zu den Nicht-Opioid-Analgetika gehören die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Azetylsalizylsäure,Ibuprofen und Diclofenac, Anilinderivate wie Paracetamol und Pyrazolderivate wie Metamizol. Bei den meisten dieser Medikamente treten ab bestimmten Dosierungen verstärkt Nebenwirkungen ohne Steigerung des analgetischen Effektes auf (Ceiling- Effekt). Stufe II und III: Schwache und starke Opioide Kann mit den Nicht-Opioid-Analgetika keine akzeptable Schmerzreduktion erzielt werden, ist die zusätzliche Verschreibung eines Opioids (meist reiner Agonist) erforderlich.Eine Kombination von retardierten Opioiden ist nicht ratsam. Zur Stufe II gehören Tramadol (Tageshöchstdosis [THD] = 600 mg/d) und Dihydrocodein (THD 240 mg/d). Aufgrund der Metabolisierung und Elimination sollte bei Leberschädigung Tramadol bevorzugt werden. Dihydrocodein ist bei einer zusätzlich erwünschten antitussiven Wirkung indiziert. Allerdings ist wegen ausgeprägter Obstipation eine prophylaktische Gabe eines Laxans notwendig. Bei unzureichender Wirkung sollte zügig auf ein starkes Opioid der Stufe III umgestellt werden. Hierbei sind die äquianalgetischen Umrechnungsregeln zu beachten. Aufgrund einer inkompletten Kreuztoleranz wird bei der Opioidrotation eine Dosisreduktion von bis zu 30% empfohlen. Auf der Stufe III ist Morphin nach wie vor das Standardmedikament. Bei Niereninsuffizienz und älteren Patienten empfiehlt sich eine Dosisreduktion oder eine Opioidrotation, da es zu einer Kumulation der Morphinmetaboliten Morphin-3- und Morphin-6-Glucuronid kommen kann. Alternativpräparat wäre in diesem Fall das Hydromorphon. Es weist im Vergleich zu Morphin im Trend geringere Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen auf. Weitere Alternativen stellen das transdermale Fentanyl (Agonist) oder das transdermale Buprenorphin (Partialagonist) dar. Die Akzeptanz erhöht sich durch den nur jeden dritten Tag notwendigen Pflasterwechsel und einer Reduktion von Übelkeit bzw. Erbrechen gegenüber Morphin. Bei kachektischen Patienten kann es notwendig sein, dass das transdermale Fentanyl alle 48 Stunden gewechselt werden muss. Die Wirkung der Pflaster tritt durchschnittlich erst nach 12 Stunden ein. Die Abklingzeit beträgt nach Entfernung des Pflasters ungefähr 16 Stunden. Bei Morphin, Hydromorphon, transdermalem Fentanyl und transdermalem Buprenorphin gibt es keine THD. Allerdings liegt unserer Erfahrung nach die Grenze beim transdermalen Fentanyl bei 300–400 µg/h. Als Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen kann u.a. auch bei transdermalem Buprenorphin jedes schnellwirksame Morphin verwendet werden. Für die Therapie von Schmerzspitzen steht seit kurzem auch orales transmukosales Fentanyl zur Verfügung – Behandlungsbeginn mit 400 µg – nach 15 Minuten können bei unzureichender Wirksamkeit zusätzlich 200 bzw. 400 µg transmukosal appliziert werden. Die Behandlung eines opioidnaiven Patienten sollte grundsätzlich mit der niedrigsten Pflasterstärke begonnen werden. Entgegen früherer Vorstellungen kann aufgrund der geringen Anzahl von Rezeptoren, die durch Buprenorphin besetzt werden, ohne Unterbrechung der analgetischen Versorgung bei Notwendigkeit auf einen reinen Opioidagonisten (z. B. Mor- phin) umgestellt werden. Neben der oralen und transdermalen Opioidanwendung ist bei entzündlichen Schleimhaut- und Hautschäden die lokale Anwendung von 0,1%-igem Morphingel eine therapeutisch sinnvolle Option. Co-Analgetika bei Tumorschmerz Bei vielen Schmerzsyndromen ist eine Monotherapie mit Opioiden nicht ausreichend effektiv.Daher sollte zusätzlich zum WHO-Stufenschema zur Behandlung verschiedener Symptome der Tumorerkrankung immer die Gabe von adjuvanten Medikamenten und Co-Analgetika erwogen werden. Vor allem bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist der zusätzliche Einsatz von Co-Analgetika in Kombination mit Opioiden zu empfehlen. Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (25–75 mg/Tag) oder Clomipramin (1–2 x 10–25 mg/Tag) werden vor allem bei neuropathischen, brennenden Dauerschmerzen verwendet. Ihre Wirkung beruht auf einer Verstärkung der Schmerz hemmenden serotonergen und noradrenergen Bahnen. Die wesentlichen Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Sedierung, Schwindel und Tachykardie. Die analgetische Wirkung der Antidepressiva setzt erst nach drei bis vier Tagen ein. Antikonvulsiva Antikonvulsiva wie Carbamazepin (600–1.200 mg/Tag), Gabapentin (Neurontin ® ) (1.200–2.700 mg/Tag) und Pregabalin (Lyrica ® ) (150–600 mg/Tag) kommen bei blitzartig einschießenden neuropathischen Schmerzattacken zum Einsatz. Antikonvulsiva können Müdigkeit und Schwindel verursachen. Kortikosteroide Kortikosteroide wie Dexamethason (Fortecortin ® ) finden bei Nerven- und Weichteilkompressionen, Leberkapselspannung, Ödemen und Knochenmetastasen Anwendung und wirken antiphlogistisch.Gleichzeitig wirkt Dexamethason appetitsteigernd, euphorisierend und antiemetisch. Die Therapie sollte mit einer initialen i.v.Bolusgabe von 40–100 mg begonnen werden.Danach folgt eine orale Gabe von 16 bzw. 8 mg Dexamethason. Zur Appetitsteigerung und Hebung der Stimmung empfiehlt sich eine Dauertherapie mit 4 mg Dexamethason p.o.
Bisphosphonate Bisphosphonate wie Pamidronsäure (60–90 mg i.v. über 1–1,5 Std. alle vier Wochen), Zoledronat (Zometa ® 4 mg i.v. alle vier Wochen) oder Ibandronat (Bondronat 2–6 mg i.v. alle vier Wochen; alternativ 50 mg p.o. 1 x 1/d) finden vor allem bei Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen Anwendung. Cannabinoide Cannabinoide wirken Appetit anregend und antiemetisch, führen zu einer Reduktion von Krämpfen bzw. muskulärer Verspannung und Schmerzen sowie zu einer Stimmungsaufhellung. Als Nebenwirkungen können Schwindel, Benommenheit, Panikattacken, psychotische Symptome, Tachykardie und Autostase auftreten. Aufgrund der geringen therapeutischen Breite sollten Cannabinoide erst als letzte Möglichkeit des Stufenschemas in Betracht gezogen werden. Auch eine optimale Schmerztherapie kann nicht immer zu Schmerzfreiheit führen. Die Behandlung von Tumorschmerzen ist eine interdisziplinäre Aufgabe. Bei neu aufgetretenem Schmerz muss primär geklärt werden, ob eine kausale Behandlung der Schmerzen, wie z. B. die chirurgi- TUMORSCHMERZTHERAPIE sche Entfernung von Metastasen, eine Bestrahlung bzw. eine hormonell/zytostatische Behandlung möglich ist. Bei stärkeren Schmerzen sollte jedoch bereits parallel zur Diagnostik mit einer suffizienten medikamentösen Schmerztherapie begonnen werden. Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar Abteilung für Anästhesiologie und Allgemeine Intensivmedizin A.ö. LKH Klagenfurt St. Veiter Straße 47, A-9020 Klagenfurt Tel.: 0463/538-24 403 Fax-DW: -23 070 rudolf.likar@lkh-klu.at Transtec ® – zweimal pro Woche – der effektive Weg für eine einfache Schmerztherapie Die Einfachheit der Anwendung, die zuverlässige Wirkung und die hervorragende Verträglichkeit sind wesentliche Gründe, die für den Einsatz von Transtec ® vor allem bei PatientInnen mit Tumorschmerzen sprechen. Die einfache Dosierung und der Wechsel des Pflasters an zwei fixen Wechseltagen in der Woche sind einzigartig. 1 Daneben stellt die transdermale Absorption der Substanz gerade für ältere PatientInnen, die eine Vielzahl von Medikamenten einnehmen müssen, einen deutlichen Vorteil dar. Buprenorphin – ein hochpotentes Analgetikum Transtec ® , das seit Oktober 2002 in Österreich auf dem Markt ist, wird mittlerweile in fast ganz Europa in der Schmerztherapie eingesetzt. Buprenorphin, die aktive Substanz von Transtec ® , ist in ein innovatives Matrix-Pflaster eingebettet, das die Substanz über die Haut in die Blutgefäße abgibt, um so die für die Schmerzregulation verantwortlichen Opioid Rezeptoren zu erreichen. Buprenorphin ist ein zentral wirksames Opioid, das eine starke analgetische Wirkung mit einem einzigartigen Sicherheitsprofil vereint. Einer dieser Sicherheitsvorteile von Buprenorphin ist, dass bei steigenden Dosierungen die analgetische Wirkung ebenfalls steigt, aber eine vielleicht auftretende Atemdepression in ihrem Ausmaß begrenzt bleibt. Das ist im Vergleich zu anderen Opioiden wie Morphin und Fentanyl bedeutsam, bei denen mit steigender Dosis auch die Atemdepression zunimmt. 2 Dadurch wird eine einfache und sichere Titration von Transtec ® mit einem geringen Risiko für eine Atemdepression gewährleistet,ein Vorteil für Ältere oder Tumor-PatientInnen mit starken Schmerzen. Transtec ® – erste Wahl für eine spezielle Schmerztherapie Im Unterschied zu Morphin und Fentanyl kann Buprenorphin bei älteren PatientInnen oder bei PatientInnen mit eingeschränkter Nierenfunktion ohne Dosisanpassung eingesetzt werden, da die Substanz biliär ausgeschieden wird und es zu keiner Kumulation kommt. Weiters zeichnen die Substanz Buprenorphin ein geringes Wechselwirkungspotential und nur geringe Einflüsse auf das Immunsystem aus. 3,4 Mit diesem hohen analgetischen Potential und dem hervorragenden Sicherheitsprofil beweist Buprenorphin seine herausragende Stellung in der Behandlung von starken und stärksten Schmerzen. Buprenorphin – Mittel der Wahl bei Tumor Nicht-Tumorschmerzen Die Wirksamkeit von Transtec ® wurde sowohl bei Tumorschmerzen als auch bei nicht-tumorbedingten Schmerzen nachgewiesen. 3,4,5 Die Studienresultate belegen, dass das einzigartige Sicherheitsprofil und die hohe Patientenakzeptanz des Pflasters sehr wichtige Faktoren für den regelmäßigen Gebrauch von Transtec ® sind (Compliance). Die Toleranzentwicklung unter Transtec ® /Buprenorphin ist niedriger als unter Fentanyl oder Morphin. Bei Lang- zeiteinsatz führt Toleranzentwicklung zu geringerer Schmerzkontrolle, vermehrten Nebenwirkungen und im Endeffekt zu höheren Medikamentenkosten. 6 Das Transtec ® Schmerzpflaster mit einer Tragedauer von vier Tagen (96 Stunden) ermöglicht Ärzten, Ärztinnen und PatientInnen eine Therapie mit zwei fixen Wechseltagen pro Woche, wodurch eine wesentliche Vereinfachung im Management starker bis stärkster Schmerzen erreicht wird. Sowohl in Spitälern als auch in Pflegeheimen und bei mobilen Pflegediensten wird besonders durch die zwei fixen Wechseltage die Betreuung der PatientInnen ganz wesentlich erleichtert und ergibt zusätzlich eine nicht unwesentliche Einsparung von Kosten. Die drei Pflastergrößen mit 35 µg/h, 52,5 µg/h und 70 µg/h ermöglichen eine einfache Titration bis zum Erreichen der individuellen Dosis jedes Schmerzpatienten. Transtec ® kombiniert eine sowohl einfache und effektive Analgesie mit einem exzellenten Sicherheitsprofil und ermöglicht mit zwei fixen Wechseltagen pro Woche einen neuen Komfort in der Schmerztherapie. Das macht Transtec ® zum Mittel der Wahl in der Langzeittherapie von chronischen Tumor- und Nicht- Tumorschmerzen. FB 1. Austria Codex Fachinformation Stand 1.1.2006 2. Dahan A. et al. Br J Anaesth 94:825-34, 2005 3. Budd K, Raffa B (Hrsg.). Buprenorphine - The Unique Opioid Analgesic. Thieme Stuttgart, New York, 2005 4. Evans HC, Easthope SE. Drugs 63:1999-2010, 2003 5. Griessinger N. et al. Curr Med Res Opin 21:1147-1156, 2005 6. Sittl R. et al. Clin Ther 27:1022-1031, 2005 4/2006 21
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