8.4 Fast-track in der Kardioanästhesie

8.4 Allgemeiner Teil Fast-track Anästhesie8.4 Fast-track in der KardioanästhesieJ. ENDER und D. HÄNTSCHEL8 Fast-trackAnästhesie1 EinführungDie Entwicklung der Herzchirurgie im letztenJahrzehnt mit Einführung immer neueroperativer, teils minimalinvasiver Techniken,das zunehmend hohe Alter und dieKomorbidität der Patienten sowie wachsenderKostendruck stellen neue und höhereAnforderungen an das perioperativeManagement in der Kardioanästhesie. Spätestensseit Mitte der 1990er Jahre wurdedie intensivierte postoperative Rehabilitationals zukunftsweisender Weg der Patientenbetreuungetabliert. Während in derVergangenheit der Anästhesist häufig alsfallbezogener Dienstleister verstandenwurde, der gerade auch in der Herzchirurgiedie intraoperative kardiopulmonaleStabilität sicherzustellen hatte, gewann dieAnästhesie in den vergangenen Jahren zunehmendan Bedeutung als zentraleSchnittstelle bei der Einführung und Umsetzungvon Fast-track-Konzepten [24].Dies führte in zahlreichen herzchirurgischenZentren zur Entwicklung eigener anästhesiologischerFast-track-Konzepte mitganz unterschiedlichen Ausgestaltungenund Ergebnissen. Dabei ist die Verkürzungder Extubations- sowie Intensivtherapiezeitenund der Krankenhausverweildauerdurch den Einsatz kurzwirksamer Anästhetikaund Analgetika nachgewiesen [8, 13,37]. Einige Kliniken favorisierten den Einsatzregionalanästhesiologischer Verfahren,bis hin zur Durchführung von Bypassoperationenund Klappeneingriffen in alleinigerhochthorakaler Periduralanästhesie[28].Ziel aller Fast-track-Konzepte ist es, dasoperative Trauma zu minimieren, die postoperativeRekonvaleszenz mittels intensivierterRehabilitation zu beschleunigenund die postoperative Morbidität zu reduzieren.„Fast-track“-Rehabilitation ist immerein Gesamtkonzept einer Klinik. VieleFast-track-Konzepte führten zu einer Reduktionvon Hospitalisierungszeiten unddamit der Behandlungskosten, was beipermanent steigendem Kostendruck, auchund gerade in Deutschland seit Einführungdes DRG-Systems, zur Etablierung des Fasttrackingsbeigetragen hat. In der Kardioanästhesiewerden Extubationszeiten bissechs Stunden und Intensivverweilzeitenbis 24 Stunden postoperativ als erfolgreichesFasttracking verstanden [8].Andere Konzepte erreichen für ausgewähltePatientengruppen durchschnittliche Extubationszeitenvon unter zwei Stundenund völligen Verzicht der Behandlung aufder Intensivstation [13]. Entscheidend beider Bewertung des Nutzens von forcierterRehabilitation ist aber die Patientensicherheit.Insbesondere durch die Reduktion derBeatmungszeiten und dem Vermeiden desIntensivstationsaufenthalts kann die postoperativeMorbidität reduziert werden,was letztlich auch der entscheidende Faktorfür die Kostenreduktion ist.2 HistorieIm Folgenden werden einige ausgewählteMeilensteine in der Entwicklung des Fasttrackingsin der Kardioanästhesie dargestellt:Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 116 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen

Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen• 1977: Prakash et al. berichteten übereine kleine Patientengruppe, welchenach herzchirurgischen Eingriffen in Halothan-basierterAnästhesie innerhalbeiner Stunde postoperativ extubiertwerden konnten [31].• 1986: Aps beschreibt als erster die Behandlungvon kardiochirurgischen Patientenin einer Aufwachraumeinheit [1].• 1993: Chong et al. aus Oxford berichtenüber die Reduktion der postoperativenExtubationszeiten ihrer herzchirurgischenPatienten von durchschnittlichsieben auf zwei Stunden, nachdem dasanästhesiologische Management geändertund eine spezielle Aufwacheinheitfür diese Patienten geschaffen wurde[10].• 1994 bezeichneten Massey und Meggitden Aufwachraum als die Zukunft fürdie postoperative Betreuung herzchirurgischerPatienten und zeigten, dass damitsowohl Zeit als auch Kosten eingespartwerden konnten, ohne dass dieszu einem schlechteren Outcome der Patientenführte [26].• 1998: Cheng konnte nachweisen, dass„Fast-tracking“ inklusive Frühextubationherzchirurgischer Patienten sowohl einKonzept mit hoher Patientensicherheitist, als auch deutliche ökonomische Vorteilegegenüber der Standardbehandlunghat [9].3 Grundlagen3.1 Elemente des Fast-trackModifiziert nach Schwenk [33]:• präoperative Patienteninformation,2 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09• Reduktion des operativen Traumasdurch geeignete minimalinvasive Operationsverfahren,• Einsatz gut steuerbarer, kurzwirksamerAnästhetika und Analgetika,• Reduktion der posttraumatischenStressreaktion,• effektive Analgesie, PONV-Prophylaxeund -therapie,• forcierte Mobilisation,• reduzierte präoperative Nahrungskarenz,frühe p.o. enterale Ernährung.Ziel: reduzierte Morbidität und beschleunigteRekonvaleszenz.3.2 Besonderheiten in der KardioanästhesieNeben der zwangsläufig bestehenden kardialenGrunderkrankung bedingt das Fachgebietein vergleichsweise höheres Durchschnittsalterund überdurchschnittlicheKomorbidität der Patienten. Darüber hinausstellt der Einsatz der Herz-Lungen-Maschineeinen tief greifenden Einschnitt indie Patientenhomöosthase dar. Die intraoperativePlegierung des Herzens und daslange Kollabieren der Lunge mit der Gefahrder Atelektasen- und Ödembildung infolgeder Hämodilution und des nonpulsatilenFlusses während des kardiopulmonalenBypasses beinhalten das Risiko, dass amEnde der Operation keine ausreichendekardiopulmonale Stabilität ohne entsprechendermedikamentöser oder apparativerUnterstützung gegeben ist. Damit istpräoperativ nicht mit Sicherheit festzulegen,ob ein Patient für die Frühextubationund den Verzicht auf den postoperativenAufenthalt auf der Intensivstation geeignetist. Intraoperativ besteht häufig die Notwendigkeitder Hypothermie. Dies stellthohe Anforderungen an das perioperative

8.4 Allgemeiner Teil Fast-track AnästhesieWärmemanagement, denn nur ein gleichmäßigund vollständig wiedererwärmterPatient kann sicher extubiert werden. Regelmäßigbesteht in der Herzchirurgie dieNotwendigkeit der intraoperativen Vollheparinisierung.Dadurch ist insbesondereder Einsatz des (hoch)thorakalen oder zervikalenPeriduralkatheters zur Reduktionder perioperativen Stressreduktion limitiertbzw. zumindest kritisch zu betrachten.Trotzdem stellt die suffiziente postoperativeSchmerztherapie nach Sternotomiebzw. Thorakotomie gerade beim Einsatzkurzwirksamer Opioide eine conditio sinequa non für die erfolgreiche Frühextubationdar.3.3 EinschlusskriterienDer Einschluss von herzchirurgischen Patientenin ein Fast-track-Management ist immereine individuelle Entscheidung undhängt von vielen Faktoren ab.Dabei ist zu unterscheiden zwischen klinikinternenund patientenbezogenen Entitäten.Klinikintern sind zu berücksichtigen:• Operatives Management (Methode undOperateur),• anästhesiologisches Management (Methodenund Erfahrungen),• infrastrukturelle Gegebenheiten (Kapazitätund personelle Ressourcen auf derIntensivstation bzw. im Aufwachraumsowie das Vorhandensein bzw. Fehleneiner Intermediate Care Station),• Erfahrungen aller am Fasttracking beteiligtenÄrzte und Pflegekräfte.Patientenbezogen muss die Entscheidungzum Fasttracking jeweils prä-, intra- undpostoperativ kritisch überdacht werden.Bei Änderung der Situation ist jederzeit dieKonversion in ein konventionelles Behandlungskonzeptzu erwägen.Als Leitfaden für den Einschluss eines Patientenin ein Fast-track-Management könnendie in Tabelle 1 dargestellten Einschlusskriteriengelten.Tab. 1: Einschlusskriterien für das Fasttracking• Elektive Operation• Patient prä- und postoperativ kardiopulmonalkompensiert, ohne relevante medikamentöseKreislaufunterstützung• Operationen ohne KLS in tiefer Hypothermie• Keine erhöhte Blutungsneigung anzunehmen(Cave bei Re-Operationen, komplexenGerinnungsstörungen, florider Endokarditis…)• Keine komplexen Operationen (z.B. Bogenersatz,Descendensersatz, Mehrfachklappeneingriffein Kombination mit Koronarchirurgie)• Patient prä- und postoperativ ohne relevanteakute psychoemotionale oder neurologischePathologien3.4 Ausschlusskriterien für das FasttrackingDiese ergeben sich weitgehend in Folgeder vorgenannten Einschlusskriterien.Constantinides und Kollegen [11] veröffentlichten2006 Daten von über 1.000herzchirurgischen Patienten, welche nacheinem „Fast-Track“-Protokoll behandeltwurden. Als Erfolg galt hier eine Extubationszeitbis sechs Stunden postoperativ.15,6 % erreichten dieses Ziel nicht, womitdas „Fasttracking“ bei diesen Patienten alsgescheitert bewertet wurde. 3,9 % der Patientenstarben. Als unabhängige prädiktiveFaktoren für das Scheitern des „Fasttrackings“fanden sich hier folgende Entitä-Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 38 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen

Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationenten: schlechte linksventrikuläre Funktion(EF ≤ 35 %), akutes Koronarsyndrom, Re-Operationen, extrakardiale Arteriosklerose,präoperative Notwendigkeit einer intraaortalenGegenpulsation (IABP), chronischeNiereninsuffizienz mit einem über das1,5-fache der Norm erhöhten Serum-Kreatininwertund Eingriffe, welche dringlichoder notfallmäßig vorgenommen werdenmussten.Tab. 2: Ausschlusskriterien (nach [11])• Notfalleingriffe• Re-Operationen (relative KI)• Operationen mit hohem intraoperativenBlutverlust oder der erhöhten Gefahr vermehrterpostoperativer Nachblutungen• Operationen mit intraoperativer tiefer Hypothermie(< 32 °C, relative KI)• Präoperative Notwendigkeit der Katecholamintherapieoder kardialer Assistsysteme(z.B. IABP)• Stark reduzierte kardiale Pumpfunktion(LVEF < 30 %, relative KI)• Komplexe Operationen (z.B. Mehrfach-Klappeneingriff in Kombination mitBypasschirurgie, Aortenbogen- oderAorta-descendens-Ersatz, …)• Operationen bei florider Endokarditis• Patient prä- oder/und postoperativ mit relevantenakuten psychoemotionalen oderneurologischen Pathologien• Postoperative kardiopulmonale Instabilität(z.B. höherdosierte Katecholamintherapie,IABP, Lactat erhöht, Horowitz-Index < 200)4 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09Darüber hinaus ist für jeden einzelnen Patienteneine individuelle Risiko-Nutzen-Analysezu stellen und zu jedem Zeitpunkt derBehandlung kritisch zu hinterfragen. AlsLeitfaden können die in Tabelle 2 angegebenenKriterien bei der Entscheidungsfindunghilfreich sein. Das Alter der Patientenoder hohe Komorbidität stellen per se keineKontraindikation dar [23]. Im Gegenteil,gerade diese Patienten können bei Beachtungder Kontraindikationen besondersvon einem Fast-track-Management profitieren.4 MedikamentenauswahlMerke: Ein zentraler Punkt jedes anästhesiologischenFast-track-Konzeptesist die Verwendung gut steuerbarerkurzwirksamer Anästhetika.Dafür werden von verschiedenen Arbeitsgruppenganz unterschiedliche Medikamentenkombinationeneingesetzt [8, 13,14, 21, 25].4.1 PrämedikationDie Prämedikation kann in üblicher Art undWeise erfolgen. Am Op-Tag ist der Verwendungkurzwirksamer Sedativa/Anxiolytika(z.B. Midazolam, Clonidin) der Vorrang zugeben.4.2 OpioidePrinzipiell ist auch mit mittellang wirksamenOpiaten (Sufentanil, Alfentanyl, Fentanyl)das Fasttracking möglich, erfordertallerdings viel Erfahrung und birgt ein erhöhtesRisiko des Opiatüberhangs und derprolongierten Nachbeatmung in sich [8,14, 25]. Deshalb ist zu beachten, dass beiVerwendung mittellang wirksamer Opiatedie Dosierung deutlich reduziert werdensollte.Als besonders geeignet hat sich Remifentanilmit seiner sehr kurzen kontextsensitivenHalbwertszeit durch den Abbau überubiquitäre unspezifische Esterasen erwie-

8.4 Allgemeiner Teil Fast-track Anästhesiesen [13]. Hierbei ist ein postoperativer Opiatüberhangper se ausgeschlossen. Allerdingsist darauf zu achten, bereits zum Op-Ende die postoperative Schmerztherapiezu beginnen, da die analgetische Wirkungdes Remifentanil ca. zehn Minuten nach Infusionsendeals beendet betrachtet werdenmuss.Sufentanildosierung:intraoperativ: 5 – 10 µg/kg (Gesamtmenge)Fentanyldosierung:intraoperativ: 5 – 15 µg/kg (Gesamtmenge)Remifentanil-Dosierung:intraoperativ: 0,2 – 0,75 µg/kg/minOn-pump wird i.d.R. Propofol verwendet,kann aber auch hier bei Verwendung spezielladaptierter Vapor- und Absaugeinheitenan der Herz-Lungen-Maschine durchvolatile Anästhetika ersetzt werden [32].Merke: Die Gabe von Hypnotika solltebei angestrebter Frühextubation mitEnde der Operation beendet oder imEinzellfall auf allenfalls ein Minimumreduziert werden.Hypnotika-Dosierung:Sevofluran, Desfluran0,8 – 1,0 MACPropofol intraoperativ ≥ 3 mg/kg/hpostoperativ 1 – 2 mg/kg/h8 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 PharmakologieMerke: Bei Verwendung von Remifentanilbereits vor Infusionsende postoperativeAnalgesie beginnen.4.3 HypnotikaFür die intraoperative Hypnose haben sichin den modernen Fast-track-Konzepten alsvolatile Anästhetika Sevofluran und Desfluranund als intravenöses Hypnotikum Propofoletabliert.Es spricht einiges für den Einsatz der volatilenAnästhetika in allen Off-pump-Phasen,da hierbei neben der tendenziell geringerenKumulation und entsprechend kürzerenkontextsensitiven Halbwertszeit desweiteren der anzunehmende kardioprotektiveEffekt in Folge der medikamentösenPräkonditionierung eine Rolle spielensoll [36].4.4 MuskelrelaxantienNicht nur in der klinischen Praxis, sondernauch in verschiedenen Studien konnte gezeigtwerden, dass während herzchirurgischerEingriffe, anders als z.B. in der Abdominal-oder Neurochirurgie, in der Regelkeine durchgehende Muskelrelaxierungnotwendig ist [15].Auch bei Einmalgabe eines langwirkendenMuskelrelaxans wie Pancuronium sindlanganhaltende neuromuskuläre Blockadenmöglich, die über die Zeitdauer desoperativen Eingriffs hinaus reichen können.Thomas et al. fanden 2003 in ihrer Studiebei 70 % ihrer herzchirurgischen Patienteneine über das Operationsende hinausverzögerte neuromuskuläre Erholung,welche die Nachbeatmungszeit signifikantverlängerte.Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 511 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen

Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 NarkosekomplikationenMerke: Die Einmalgabe eines mittellangwirkenden Muskelrelaxans zurNarkoseinduktion, auf die zur Optimierungder Intubationsbedingungenund Minimierung des Intubationstraumasnicht verzichtet werden sollte, erwiessich als völlig ausreichend, um optimaleOperationsbedingungen bei einerSternotomie zu gewährleisten.Zum einen kann der Patient anatomischbedingt durch den Verlauf der Thoraxmuskulaturnach der Sternotomie keinen wesentlichenZug auf das Op-Gebiet ausüben,zum anderen bewirken die tiefe Hypnoseund überproportional hohen Opiatdoseneine zusätzliche Relaxation, die ein Repetierendes Muskelrelaxans während derOperation weitgehend überflüssig machen.Einen Ausnahmefall stellen laterale Thorakotomien,wie z.B. bei MIDCAB oder minimalinvasivenKlappenoperationen dar.Hier sind gelegentlich repetitive Gaben einesMuskelrelaxans notwendig. Diese erfolgennach Beobachtung des Op-Gebietesbzw. nach Rücksprache mit dem Operateur.Der Einsatz eines Relaxometers ist beidiesen Eingriffen empfehlenswert.Als besonders geeignet erscheinen in derKardioanästhesie wegen des günstigenWirkungs-/Nebenwirkungsprofils und dergut kalkulierbaren Halbwertszeit Rocuroniumbromidund Cisatracurium.Merke: Bei Sternotomie ist grundsätzlichkeine durchgehende Muskelrelaxierungdes Patienten notwendig.6 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09Muskelrelaxanz-Dosierung:Rocuroniumbromid 0,6 mg/kg KGCisatracurium0,15 mg/kg KG5 TemperaturmanagementEin optimal geführter Wärmehaushalt isteine wesentliche Voraussetzung für ein zeitigespostoperatives Erwachen und trägtzusätzlich zur Vermeidung des Shiveringbei. In der Herzchirurgie sind intraoperativin den Phasen des kardiopulmonalen Bypassestiefe Körperkerntemperaturen zurErhöhung der Ischämietoleranz erwünschtund werden auch bewusst durch Kühlungdes Blutes über die Herz-Lungen-Maschine(HLM) herbeigeführt. Zur Minimierung dernegativen Effekte der Hypothermie (neurologischesDefizit, Gerinnungsstörungen,veränderte Vasomotorik, verlängerte Medikamentenwirkung…)wird für „Fast-Track“-Patienten lediglich eine milde Hypothermie(34,0 °C) angestrebt.Dabei wird in den Phasen nach Beendigungder Ischämie besonders auf eine guteWiedererwärmung geachtet. Diese solltemittels Erwärmung des Blutes über dieHLM vollständig bis mindestens 36,0 °Cund weitgehend gleichmäßig zentral undperipher erfolgen. Deshalb erfolgt die Messungder Körpertemperatur sowohl rektal/vesikal als auch nasopharyngeal. Nach demWeaning von der HLM sollte die Regulierungder Patiententemperatur wiederdurch den Anästhesisten mit geeignetenMitteln erfolgen.Als besonders geeignet erweisen sichhierfür leistungsfähige Forced-Air-Warmer(z.B. Bairhugger®-Systems, Warm-Touch-System®).

8.4 Allgemeiner Teil Fast-track AnästhesieAlternativ können auch moderne warmwasserbasierteWärmematten eingesetztwerden (z.B. Thermowrap®-System) [20,22].Merke: Bei Patienten, welche am schlagendenHerzen operiert werden (offpump),werden grundsätzlich durchgehendnormale Körpertemperatur(> 35,9 °C) angestrebt. Dazu sollte einInfusionserwärmungsgerät (z.B. Hotline®)zum Einsatz kommen, welchesdie Infusionen ungefähr auf Körpertemperaturanwärmt. Zusätzlich mussggf. die Raumtemperatur durch Regulierungder Klimaanlage erhöht werden.6 Postoperative Behandlung6.1 IntensivstationDie postoperative Behandlung herzchirurgischerFast-track-Patienten erfolgt derzeitnoch meist auf der Intensivstation. ZahlreicheStudien konnten zeigen, dass für einausgewähltes Patientengut die Behandlungin speziellen herzchirurgischen Aufwacheinheitenauf der Intensivstation bzw.in einem gesonderten Aufwachraum vorteilhaftsein kann [1, 13, 29].Sollen/müssen Fast-track-Konzepte p.o.auf einer Intensivstation umgesetzt werden,ergeben sich daraus folgende Anforderungen:8 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 PharmakologieSollte es trotz Normothermie postoperativzum Shivering kommen, ist dieses konsequentmedikamentös zu behandeln, umdie negativen Folgen zu verhindern. Hierbieten sich insbesondere Pethidin undzentrale 2-Rezeptoragonisten (z.B. Clonidin)an.Nebenwirkungen p.o. Hypothermie:• Shivering, erhöhter Sauerstoffverbrauch• Erhöhte Atemarbeit notwendig• Erhöhter systemischer Gefäßwiderstand(SVR), Nachlaststeigerung• Eingeschränkte Hirnfunktion, verlängerteVigilanzminderung• Thrombozytenfunktionsstörungen• Beeinträchtigung der plasmatischenGerinnung• Verlängerte Medikamentenwirkungen(Muskelrelaxantien, Hypnotika, Opiate)• erhöhter Arzt-Patienten-Schlüssel,• spezielle Schulung des Personals,• standardisierte Weaning-Programme,• technische Möglichkeiten für suffizientenichtinvasive Beatmung,• möglichst separates Patientenzimmermit reduziertem akustischen Stresspotenzial.6.2 AufwachraumBereits 1994 bezeichneten Massey undMeggit [26] den Aufwachraum als die Zukunftfür die postoperative Betreuungherzchirurgischer Patienten und zeigten,dass damit sowohl Zeit als auch Kosten eingespartwerden konnten, ohne dass dies zueinem schlechteren Outcome der Patientenführte. Allerdings konnte sich diesesKonzept bisher noch nicht nachhaltigdurchsetzen.Aspekte, die für einen separaten herzchirurgischenAufwachraum sprechen, werdenim Folgenden dargelegt:Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 711 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen

Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen• Speziell auf Frühextubation und raschekardiopulmonale Stabilisierung geschultesPersonal,• hoher Arzt-Patienten-Schlüssel mit permanenterPräsenz am Patientenbett,• adaptiertes Equipment, z.B. Beatmungsgeräteund Masken für assistiertenichtinvasive Beatmung,• kein Kontakt mit potenziell infektiösen(Langlieger-) Intensivpatienten,• strukturiertes Weaning-Programm undstandardisiertes p.op. Procedere,• geringere psychoemotionale Belastungdes erwachenden Patienten durch insbesondereakustischen Stress auf einerIntensivstation,• geringere Gesamtbehandlungskostendurch kürzere Beatmungszeiten.Anforderungen an die Ausstattung eineskardiochirurgischen Aufwachraums• Komplettes invasives und nichtinvasiveskardiopulmonales Monitoring inkl.HZV-Messung• Respirator mit den Möglichkeiten modifizierterinvasiver und nichtinvasiverBeatmungsformen• Blutgasanalysator• Verfügbarkeit von Ultraschall (TTE, TEE,Abdomensonographie)• Zugang zu allen Patientendaten (Computermit Patientendaten, Op-Berichten,Laborwerten, Röntgenbefunden…)• Möglichkeit der Durchführung vonRöntgenuntersuchungen• Schnelle Verfügbarkeit von Blutprodukten• Enge räumliche Beziehung zum Operationssaalfür eventuelle dringlicheRe-Operationen8 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09• Permanente technische und personelleMöglichkeit der erweiterten kardiopulmonalenReanimation• Im Bedarfsfall Verlegungsmöglichkeitauf eine geeignete Intensivstation6.3 Extubation im OpGrundsätzlich ist es möglich, mit einemFast-track-Management eine definierte Patientengruppe(z.B. OPCAB, MIDCAB, minimalinvasiveOperationen) bereits im Operationssaalzu extubieren. Dies bietet sichinsbesondere an, wenn kein Aufwachraumzur Verfügung steht, oder wenn auf der Intensivstationdie Fortführung des Fasttrack-Managementnicht gewährleistet ist.Diesbezügliche Studien konnten jedochbisher keine Verkürzung der Aufenthaltsdauerauf der Intensivstation nachweisen[27, 34].Deshalb sollten Extubationen im Op-Saaldefinierten Patientengruppen und sehr erfahrenenKardioanästhesisten vorbehaltenbleiben, wenn die suffiziente Weiterbehandlungder Patienten lückenlos gewährleistetist. [12].7 SchmerztherapieEine suffiziente postoperative Schmerztherapieist nicht nur eine ethische Verpflichtungdes Arztes und ein einklagbares Patientenrecht,sondern auch eine conditiosine qua non im Fast-track-Managementgerade bei der Verwendung (ultra)kurzwirksamerAnästhetika und Analgetika.Merke: Der Beginn der postoperativenSchmerztherapie liegt hier idealer Weisebereits intraoperativ.

8.4 Allgemeiner Teil Fast-track AnästhesieEntsprechend der Leitlinien der DGAI für zuerwartende starke postoperative Schmerzensollte unter Beachtung entsprechenderKontraindikationen immer eine Kombinationvon Opioiden und Nichtopioidanalgetikagewählt werden.Kommen keine regionalanästhesiologischenVerfahren zur postoperativenSchmerztherapie zur Anwendung (s. Abschn.Stellenwert der Regionalanästhesie),sollte ca. 30 Minuten vor Op-Ende mit derGabe eines nichtopioiden Analgetikumsbegonnen werden.Bei der Auswahl des geeigneten Nichtopioidsergeben sich folgende Gesichtspunkte:Cyclooxygenase-2-Hemmer sind inder Herzchirurgie wegen der erhöhten Gefahrthrombembolischer Ereignisse zumindestrelativ kontraindiziert [7]. Die Gabevon Methamizol muss wegen der vergleichsweisehohen Inzidenz von Agranulozytosenbei diese Patienten kritisch gesehenwerden [17]. Unter diesen Gesichtspunktenerscheint Paracetamol (unter Beachtungder Kontraindikationen: Allergie,Leberversagen) unter den infundierbarenNichtopioiden als besonders geeignet.Im weiteren Verlauf sollte dann auf ein analgetischpotenteres, enteral applizierbaresNSAID umgestellt werden. Hierfür habensich in der Herzchirurgie Ibuprofenund Diclofenac bewährt.Merke: Bei der Gabe von Ibuprofen istzu beachten, dass die thrombozytenaggregationshemmendeWirkung derAcethylsalicylsäure zumindest teilweiseaufgehoben wird, sodass auf Ibuprofenbei Patienten, die ASS benötigen,verzichtet werden sollte [5].Grundsätzlich ist bei der Gabe von NSAIDauf die Gefahr der gastrointestinalen Komplikationenzu achten, was gerade nachgroßen chirurgischen Eingriffen die regelmäßigeGabe von entsprechenden Gastroprotektiva(z.B. Protonenpumpenhemmern)indiziert.8 Stellenwert der RegionalanästhesieIn der Kardioanästhesie stehen verschiedeneregionalanästhesiologische Technikenzur Supplementierung von Fast-track-Konzeptenzur Verfügung. In der Regel kommendiese in Kombination mit der Allgemeinanästhesiezum Einsatz [6, 18]. EinzelneZentren führen aber auch ausgewählteherzchirurgische Eingriffe in alleiniger Regionalanästhesiedurch [2, 28, 30, 38].Regionalanästhesiologische Verfahrenin der Herzchirurgie1. Intrathekale Techniken:– lumbale Spinalanästhesie (singleshot)/– intrathekale Opioidapplikation± Clonidin/– intrathekale Morphingabe (ITM)2. Epidurale Techniken:– thorakale/zervikale Katheteranlagemit Applikation von:– Opioiden, Lokalanästhetika, Clonidin3. Regionale Schmerztherapie:– intercostale Katheter, paravertebrale/parasternaleInjektionenEckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 98 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen

Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen8.1 VorteileFolgende theoretischen Überlegungen zurPathophysiologie legen den Einsatz dieserVerfahren nahe.8.1.1 Intraoperative „Sympathektomie“Bei ausreichend hoher Blockade der sympathischenFasern (C4-7) kommt es zur kardialenReflexdämpfung und Reduktion tachykarderEpisoden. Darüber hinaus werdendurch zentrale und periphere Vasodilatationperioperative Hypertensionen vermieden.Damit verbunden sind eine verbesserteKoronardurchblutung und ein höhererFluss in der Arteria thoracica interna,was von Bedeutung sein kann, wenn dieseals Bypassgefäß genutzt wird.Die Sympatikusblockade führt weiterhinzur Reduktion der Ausschüttung vonStresshormonen (Cortisol, Suprarenin) undkann damit einen Beitrag zur Verminderungder perioperativen Stressantwort leisten.8.1.2 Postoperative SchmerztherapieBeim Einsatz regionalanästhesiologischerVerfahren ist eine hohe Qualität der postoperativenAnalgesie möglich. Diese verlangteine engmaschige Betreuung der Patientendurch entsprechendes Personal,welches mit diesen Verfahren vertraut ist.Für die einmalige lumbale intrathekaleMorphinapplikation ist eine signifikanteReduktion des Schmerzscores und des systemischenOpiatverbrauchs in den ersten24 Stunden nach der Operation belegt [35].Beim Einsatz des thorakalen/zervikalen Periduralkatheterskann dieses Ergebnis auchim weiteren Verlauf nachgewiesen werden[16].10 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09Die Reduktion des systemischen Opiatbedarfsführt zu einer Verbesserung der Vigilanzund vermindert potenziell das opiatbedingteAuftreten von Atemdepressionen,Gastroparesen und Vigilanzminderungen.8.1.3 Fast-track-KonzepteZahlreiche Studien konnten die signifikanteVerkürzung der postoperativen Beatmungszeitdurch Fast-track-Konzepte mitRegionalanästhesie im Vergleich zu konventionellenTherapieregimes herzchirurgischerPatienten nachweisen. Teilweisewar die regelmäßige Extubation der Patientennoch im Operationssaal möglich.Dies führt auch zur signifikanten Verkürzungvon Intensivtherapiezeiten.Eine Verbesserung der postoperativenLungenfunktion und die frühere Mobilisationder Patienten sind zu erwarten.8.2 NachteileLimitationen für den Einsatz der Regionalanästhesienals alleiniges Anästhesieverfahrenbestehen neben der Gefahr intraoperativerkardiopulmonaler Instabilität,ggf. Notwendigkeit der Erweiterung desoperativen Eingriffs, in hohen Ansprüchenan die intraoperative Patientenführung,das postoperative Management und dieGefahr der akzidentellen Nervenschädeninfolge neuroaxialer Punktionen.Das maximale Risiko eines relevanten spinalenHämatoms nach Periduralpunktionund anschließender Vollheparinisierungwird von Ho mit 1 : 1.500 angegeben, beider single shot Spinalpunktion mit 1 : 3.600[19].

8.4 Allgemeiner Teil Fast-track AnästhesieBei der intrathekalen bzw. epiduralenPunktion sind folgende Besonderheiten zubeachten:• Die Richtlinien zur Thromboembolieprophylaxe/antithrombotischenMedikation(entsprechend DGAI-Empfehlung),welche in der Herzchirurgie oftschwierig zu befolgen sind (KHK, Bypasschirurgie,Stents, Klappen, …),• bei blutiger rückenmarknaher Punktionmuss die Operation/ Heparinisierungum 24 Stunden verschoben werden,• Gefahr neurologischer Schäden,• Punktionen unter Allgemeinanästhesiesind bei Erwachsenen grundsätzlich abzulehnen,• technisch anspruchsvoll, große Erfahrungnotwendig,• höherer personeller und materieller Aufwand,engmaschige Nachsorge notwendig,• auch bei der Entfernung der Periduralkathetersind die Richtlinien zum Einsatzgerinnungshemmender Substanzen zubeachten, was ggf. im Widerspruch zupostoperativen Therapieregimes nachBypass- oder Klappenchirurgie stehtund das Operationsergebnis gefährdet.Herzchirurgische Eingriffe in alleinigerhochthorakaler Periduralanästhesie stellenhohe Ansprüche u.a. an die psychoemotionalePatientenführung, das Temperaturmanagementund die „Op-Saal-Disziplin“.Kommt es zu operativen Komplikationen,kardialer Instabilität oder respiratorischerInsuffizienz, ist ggf. die notfallmäßige sekundäreIntubation notwendig.Der Nachweis der signifikanten Verbesserungdes postoperativen Verlaufs in Bezugauf Mortalität, Morbidität oder auch nurdie Reduktion postoperativer Komplikationenwie pulmonaler Infektionen im Vergleichmit anderen Fast-track-Konzeptenfehlt bislang.Wird der Einsatz regionalanästhesiologischerVerfahren zur Unterstützung vonFast-track-Konzepten erwogen, muss fürjeden Patienten eine strenge und individuelleNutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.Die Aufklärung des Patienten ist entsprechendzu führen und zu dokumentieren.Nach dem derzeitigen Stand der wissenschaftlichenDatenlage kann keine generelleEmpfehlung für den Einsatz regionalanästhesiologischerVerfahren im Rahmenvon Fast-track-Konzepten in der Herzchirurgiegegeben werden.Vergleichbare Ergebnisse können auch mitanderen Anästhesieregimes erreicht werden[5].9 Fazit für die klinischePraxisFast-track-Konzepte sind auch in der Kardioanästhesiesicher und effizient durchführbar.Wichtige Aspekte hierbei sind diegeeignete Auswahl der Patienten, ein interdisziplinärgut abgestimmtes Vorgehen,das die örtlichen Gegebenheiten berücksichtigt,sowie die Verwendung geeigneterMedikamente.10 Literatur[1] APS C, HUTTER JA, WILLIAMS BT: Anaestheticmanagement and postoperative care ofcardiac surgical patients in a general recoveryward. Anaesthesia (1986) 41: 533–537.[2] BOTTIO T, BISLERI G, PICCOLI P, NEGRI A, MANZATOA, MUNERETTO C: Heart valve surgery in avery high-risk population: a preliminaryEckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 118 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen

Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen12 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09experience in awake patients.J HeartValve Dis (2007) 16(2): 187–194.[3] BRÄUER A, WEYLAND W, KAZMEIER S, TROSTDORF U,TEXTOR Z, HEILIGE G, BRAUN U: Efficacy of postoperativerewarming after cardiac surgery.Ann Thorac Cardiovasc Surg (2004)10 (3): 171–177.[4] CASALINO S, LANZILLO G, MANGIA F, STELIAN E,SOZIO C, CERIN G, TESLER UF, DIENA M: Aorticvalve replacement on two octogenariansawake patients without tracheal intubation,with thoracic epidural anesthesia GItal Cardiol (2006) 7(9): 646–650.[5] CATELLA-LAWSON F, REILLY MP, KAPOOR SC, CUC-CHIARA AJ, DEMARCO S, TOURNIER B, VYAS SN,FITZGERALD GA: Cyclooxygenase inhibitorsand the antiplatelet effects of aspirin. NEngl J Med (2001) 345(25): 1809–1817[6] CHANEY MA: Intrathecal and Epidural Anaesthesiaand Analgesia for Cardiac Surgery.Anesth Analg (2006) 102: 45–64.[7] CHEN YF, JOBANPUTRA P, BARTON P, BRYAN S, FRY-SMITH A, HARRIS G, TAYLOR RS: Cyclooxygenase-2selective non-steroidal anti-inflammatorydrugs (etodolac, meloxicam,celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxiband lumiracoxib) for osteoarthritisand rheumatoid arthritis: a systematicreview and economic evaluation. HealthTechnol Assess. (2008) 12(11): 1–278.[8] CHENG D, KARSKI J, PENISTON C, RAVEENDRAN G,ASOKUMAR B, CARROLL J, DAVID T, SANDLER A:Early Tracheal Extubation after CoronaryArtery Bypass Graft Surgery ReducesCosts and Improves Resource Use: A Prospective,Randomized, Controlled Trial.Anesthesiology (1996) 85(6): 1300–1310.[9] CHENG DC: Impact of early tracheal extubationon hospital discharge. J CardiothoracVasc Anesth. (1998) 12(6 Suppl 2): 35–40.[10] CHONG JL, GREBENIK C, SINCLAIR M, FISHER A, PIL-LAI R, WESTABY S: The effect of a cardiac recoveryarea on the timing of extubation. JCardiothorac Vasc Anesth (1993) 7(2):137–141.[11] CONSTANTINIDES VA, TEKKIS PP, FAZIL A, KAUR K,LEONARD R, PLATT M, CASULA R, STANBRIDGE R,DARZI A, ATHANASIOU T: Fast-track failure aftercardiac surgery: Development of a predictionmodel. Crit Care Med (2006) Vol.34, No. 12.[12] DJAJANI GN, ALI M, HEINRICH L, BRUCE J, CARROLLJ, KARSKI J, CUSIMANO RJ, CHENG DC: Ultra-fasttrackanesthetic technique facilitates operatingroom extubation in patients undergoingoff-pump coronary revascularizationsurgery. J Cardiothorac Vasc Anesth(2001) 15(2): 152–157.[13] ENDER J, BORGER MA, SCHOLZ M, FUNKAT AK, AN-WAR N, SOMMER M, MOHR FW, FASSL J: Cardiacsurgery Fast-track Treatment in a PostanestheticCare Unit- Six-month Resultsof the Leipzig Fast-track Concept. Anesthesiology(2008) 109: 61–66.[14] ENGOREN M, LUTHER G, FENN-BUDERER N: A comparisonof fentanyl, sufentanil andremifentanil for fast- track cardiac anaesthesia.Anesth Analg (2001) 93(4): 859–864.[15] GUERET G, ROSSIGNOL B, KISS G, WARGNIER JP,MIOSSEC A, SPIELMAN S, ARVIEUX CC: Is MuscleRelaxant necessary for Cardiac Surgery?Anesth Analg (2004) 99(5): 1330–1333.[16] HANSDOTTIR V, PHILIP J, OLSEN MF, EDUARD C,HOULTZ E, RICKSTEN SE: Thoracic epidural versusintravenous patient-controlled analgesiaafter cardiac surgery: a randomisedcontrolled trial on length of hospital stayand patient-perceived qualityof recovery.Anaesthesiology (2006) 104(1): 142–151.[17] HEDENMALM K, SPIGSET O: Agranulocytosisand other blood dyscrasias associatedwith dipyrone (metamizole). Eur J ClinPharmacol (2002) 58 : 265–274.[18] HEMMERLING TM, PRIETO I, CHOINIERE JL, BASILE F,FORTIER JD: Ultra-fast-track anaesthesia inoff-pump coronary artery ypass grafting:a prospective audit comparing opioidbasedanaesthesia vs thoracic epiduralbasedanaesthesia. Can J Anaesth (2004)51(2): 163–168.[19] HO AM, CHUNG DC, JOYNT GM: Neuraxialblockade and hematoma in cardiac surgery:estimating the risk of a rare adverseevent that has not (yet) occurred. Chest(2000) 117(2): 551–555.[20] HOFER CK, GANTER MT, ZOLLINGER A: Evaluationof a modified ThermoWrap for the Allonwarming system in patients undergo-

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Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapiethetics in cardiac surgery. Anesthesiology(2003) 99(2): 516–517.[37] VAN MASTRIGT GA, MAESSEN JG, HEIJMANS J, SEV-ERENS JL, PRINS MH: Does fast-track treatmentlead to decrease of intensive careunit and hospital length of stay in coronaryartery bypass patients? A meta-regressionof randomised clinical trials. CritCare Med (2006) 34(6): 1624–1634.[38] WATANABE G, YAMAGUCHI S, TOMITA S, OHTAKE H:Awake subxyphoid minimally invasive directcoronary artery bypass yielded minimuminvasive cardiac surgery for high riskpatients. Interact Cardiovasc Thorac Surg(2008).6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen5 Begleiterkrankungen11 H 2 O, Volumen,Transfusion3 Pharmakologie14 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09

8.4 Allgemeiner Teil Fast-track Anästhesie CME-zertifizierte Fortbildung unter www.my-bda.com1. Was ist kein Bestandteil moderneranästhesiologischer Fast-track-Konzepte?a) Frühextubationa) Forcierte Mobilisationb) Multimodale, opiatsparende Schmerztherapiec) Einsatz gut steuerbarer, kurzwirksamerNarkotikad) Reduktion des Personalbedarfs2. Was zählt zu den allgemein anerkanntenZielen des Fasttrackings inder Herzchirurgie?1. Extubation des Patienten im Operationssaal2. Reduktion postoperativer Komplikationen3. Extubation des Patienten innerhalbder ersten 12 Stunden4. Extubation des Patienten bis maximal6 Stunden postoperativ5. Reduktion der Intensivverweildauerund Vorhalten der Intensivkapazitätenfür tatsächlich Intensivpflichtigea) Nur Antwort 3 ist richtiga) Antworten 2, 3 und 5 sind richtigb) Antworten 2, 4 und 5 sind richtigc) Antworten 2 und 5 sind richtigd) Antworten 1, 2 und 5 sind richtig3. Für die lumbale intrathekale singleshot-Morphinapplikationbei herzchirurgischenEingriffen ist nachgewiesen:a) ein unvertretbar hohes Risiko einesQuerschnittssyndroms infolge spinalerHämatome bei der Notwendigkeit intraoperativerVollheparinisierungb) eine postoperative Schmerzfreiheitdes Patienten für ca. 48 Stundenc) eine periphere Sympatikolyse, so dassdiese bei Aortenstenose kontraindiziertistd) Die Kombination mit einer postoperativenpatientenkontrollierten Opiattherapieist wegen hoher Apnoegefahrkontraindizierte) Der Schmerzmittelbedarf ist in den ersten24 Stunden signifikant reduziert4. Welche Operationen sind hauptsächlichfür Fasttracking in der Herzchirurgiegeeignet:1. Klappenersetzende Operationen2. Operationen mit moderater Hypothermie3. Operationen im Kreislaufstillstand4. Komplexe Kombinationseingriffe5. Operationen ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschinea) Antworten 1 – 4 sind richtigb) Antworten 1 und 5 sind richtigc) Antworten 1, 2 und 5 sind richtigd) Antworten 3,4 und 5 sind richtige) Keine Antwort ist richtig5. Welches Opiat scheint aus theoretischenErwägungen und anhand derStudienlage am besten geeignet fürFast-track-Konzepte in der Herzchirurgie?a) Alfentanilb) Remifentanilc) Sufentanild) Fentanile) Morphin6. Ausschlussskriterien für Fasttrackingin der Herzchirurgie sind:1. Notfalleingriffe2. Operationen mit hohem intraoperativenBlutverlustEckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 158 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen

Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen3. Präoperative Notwendigkeit der Katecholamintherapie4. Präoperative Notwendigkeit der Nitrattherapie5. Operationen bei florider Endokarditisa) Antworten 1 und 2 sind richitgb) Alle Antworten sind richtigc) Antworten 1 – 4 sind richtigd) Antworten 1, 2, 3 und 5 sind richtige) Antworten 1, 2, 4 und 5 sind richtig7. Welche Maßnahme wird intraoperativnicht zur Regulierung des Wärmehaushaltesdes Patienten empfohlen?a) Aktive Atemgaserwärmungb) Forced-Air-Warmer-Systemec) Op-Saal-Heizungd) Infusionserwärmunge) Warmwasserbasierte Wärmematten8. Warum kann der Einsatz volatiler Anästhetikaauch in Phasen währenddes kardiopulmonalen Bypasses beiApplikation direkt an der Herz-Lungen-Maschineempfohlen werden?a) günstigeres Kosten-Nutzen-Verhältnisals intravenöse Narkotikab) Signifikant kürzere postoperative Weaningzeitenc) Vermeiden des in der Herzchirurgiehäufigen Propofol-Infusionssyndromsd) Reduktion der Lipidbelastung, da herzchirurgischePatienten häufig eine Hyperlipoproteinämieaufweisene) Anzunehmende Kardioprotektiondurch pharmakologische Präkonditionierung16 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/099. Worin können Vorteile für die postoperativeBetreuung herzchirurgischerPatienten in einem spezialisiertenAufwachraum im Vergleich zurIntensivstation bestehen?1. Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist meistgünstiger2. Der Aufwachraum steht meist unteranästhesiologischer Leitung3. Das Personal ist extra für dieses speziellePatientenkollektiv geschult4. Der psychoemotionale Stress für diePatienten ist in der Regel geringer5. Die Gefahr nosokomialer Infektionenist geringera) Antworten 1, 3, 4 und 5 sind richtigb) Antworten 1 und 2 sind richtigc) Antworten 3, 4, und 5 sind richtigd) Antwort 5 ist richtige) Alle Antworten sind richtig10. Welche Antwort über die Gabe vonMuskelrelaxantien bei Fasttrackingist richtig:a) Succinylcholin als kurzwirksames Muskelrelaxanssollte bevorzugt eingesetztwerdenb) Bei einmaliger Relaxierung mit Pancuroniumbromidist neuromuskuläresMonitoring nicht notwendigc) Die repetitive Gabe eines Muskelrelaxansist eine Kontraindikation, auchunter Verwendung eines Relaxometersd) Zur Erkennung eines Muskelrelaxans-Überhanges ist die Verwendung einesRelaxometers sinnvolle) Mittellang wirksame Muskelrelaxantienwie Rocuronium erhöhen die Extubationszeit