8.4 Fast-track in der Kardioanästhesie

Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationenten: schlechte linksventrikuläre Funktion(EF ≤ 35 %), akutes Koronarsyndrom, Re-Operationen, extrakardiale Arteriosklerose,präoperative Notwendigkeit einer intraaortalenGegenpulsation (IABP), chronischeNiereninsuffizienz mit einem über das1,5-fache der Norm erhöhten Serum-Kreatininwertund Eingriffe, welche dringlichoder notfallmäßig vorgenommen werdenmussten.Tab. 2: Ausschlusskriterien (nach [11])• Notfalleingriffe• Re-Operationen (relative KI)• Operationen mit hohem intraoperativenBlutverlust oder der erhöhten Gefahr vermehrterpostoperativer Nachblutungen• Operationen mit intraoperativer tiefer Hypothermie(< 32 °C, relative KI)• Präoperative Notwendigkeit der Katecholamintherapieoder kardialer Assistsysteme(z.B. IABP)• Stark reduzierte kardiale Pumpfunktion(LVEF < 30 %, relative KI)• Komplexe Operationen (z.B. Mehrfach-Klappeneingriff in Kombination mitBypasschirurgie, Aortenbogen- oderAorta-descendens-Ersatz, …)• Operationen bei florider Endokarditis• Patient prä- oder/und postoperativ mit relevantenakuten psychoemotionalen oderneurologischen Pathologien• Postoperative kardiopulmonale Instabilität(z.B. höherdosierte Katecholamintherapie,IABP, Lactat erhöht, Horowitz-Index < 200)4 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09Darüber hinaus ist für jeden einzelnen Patienteneine individuelle Risiko-Nutzen-Analysezu stellen und zu jedem Zeitpunkt derBehandlung kritisch zu hinterfragen. AlsLeitfaden können die in Tabelle 2 angegebenenKriterien bei der Entscheidungsfindunghilfreich sein. Das Alter der Patientenoder hohe Komorbidität stellen per se keineKontraindikation dar [23]. Im Gegenteil,gerade diese Patienten können bei Beachtungder Kontraindikationen besondersvon einem Fast-track-Management profitieren.4 MedikamentenauswahlMerke: Ein zentraler Punkt jedes anästhesiologischenFast-track-Konzeptesist die Verwendung gut steuerbarerkurzwirksamer Anästhetika.Dafür werden von verschiedenen Arbeitsgruppenganz unterschiedliche Medikamentenkombinationeneingesetzt [8, 13,14, 21, 25].4.1 PrämedikationDie Prämedikation kann in üblicher Art undWeise erfolgen. Am Op-Tag ist der Verwendungkurzwirksamer Sedativa/Anxiolytika(z.B. Midazolam, Clonidin) der Vorrang zugeben.4.2 OpioidePrinzipiell ist auch mit mittellang wirksamenOpiaten (Sufentanil, Alfentanyl, Fentanyl)das Fasttracking möglich, erfordertallerdings viel Erfahrung und birgt ein erhöhtesRisiko des Opiatüberhangs und derprolongierten Nachbeatmung in sich [8,14, 25]. Deshalb ist zu beachten, dass beiVerwendung mittellang wirksamer Opiatedie Dosierung deutlich reduziert werdensollte.Als besonders geeignet hat sich Remifentanilmit seiner sehr kurzen kontextsensitivenHalbwertszeit durch den Abbau überubiquitäre unspezifische Esterasen erwie-