8.4 Fast-track in der Kardioanästhesie

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationenten: schlechte linksventrikuläre Funktion(EF ≤ 35 %), akutes Koronarsyndrom, Re-Operationen, extrakardiale Arteriosklerose,präoperative Notwendigkeit einer intraaortalenGegenpulsation (IABP), chronischeNiereninsuffizienz mit einem über das1,5-fache der Norm erhöhten Serum-Kreatininwertund Eingriffe, welche dringlichoder notfallmäßig vorgenommen werdenmussten.Tab. 2: Ausschlusskriterien (nach [11])• Notfalleingriffe• Re-Operationen (relative KI)• Operationen mit hohem intraoperativenBlutverlust oder der erhöhten Gefahr vermehrterpostoperativer Nachblutungen• Operationen mit intraoperativer tiefer Hypothermie(< 32 °C, relative KI)• Präoperative Notwendigkeit der Katecholamintherapieoder kardialer Assistsysteme(z.B. IABP)• Stark reduzierte kardiale Pumpfunktion(LVEF < 30 %, relative KI)• Komplexe Operationen (z.B. Mehrfach-Klappeneingriff in Kombination mitBypasschirurgie, Aortenbogen- oderAorta-descendens-Ersatz, …)• Operationen bei florider Endokarditis• Patient prä- oder/und postoperativ mit relevantenakuten psychoemotionalen oderneurologischen Pathologien• Postoperative kardiopulmonale Instabilität(z.B. höherdosierte Katecholamintherapie,IABP, Lactat erhöht, Horowitz-Index < 200)4 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09Darüber hinaus ist für jeden einzelnen Patienteneine individuelle Risiko-Nutzen-Analysezu stellen und zu jedem Zeitpunkt derBehandlung kritisch zu hinterfragen. AlsLeitfaden können die in Tabelle 2 angegebenenKriterien bei der Entscheidungsfindunghilfreich sein. Das Alter der Patientenoder hohe Komorbidität stellen per se keineKontraindikation dar [23]. Im Gegenteil,gerade diese Patienten können bei Beachtungder Kontraindikationen besondersvon einem Fast-track-Management profitieren.4 MedikamentenauswahlMerke: Ein zentraler Punkt jedes anästhesiologischenFast-track-Konzeptesist die Verwendung gut steuerbarerkurzwirksamer Anästhetika.Dafür werden von verschiedenen Arbeitsgruppenganz unterschiedliche Medikamentenkombinationeneingesetzt [8, 13,14, 21, 25].4.1 PrämedikationDie Prämedikation kann in üblicher Art undWeise erfolgen. Am Op-Tag ist der Verwendungkurzwirksamer Sedativa/Anxiolytika(z.B. Midazolam, Clonidin) der Vorrang zugeben.4.2 OpioidePrinzipiell ist auch mit mittellang wirksamenOpiaten (Sufentanil, Alfentanyl, Fentanyl)das Fasttracking möglich, erfordertallerdings viel Erfahrung und birgt ein erhöhtesRisiko des Opiatüberhangs und derprolongierten Nachbeatmung in sich [8,14, 25]. Deshalb ist zu beachten, dass beiVerwendung mittellang wirksamer Opiatedie Dosierung deutlich reduziert werdensollte.Als besonders geeignet hat sich Remifentanilmit seiner sehr kurzen kontextsensitivenHalbwertszeit durch den Abbau überubiquitäre unspezifische Esterasen erwie-
8.4 Allgemeiner Teil Fast-track Anästhesiesen [13]. Hierbei ist ein postoperativer Opiatüberhangper se ausgeschlossen. Allerdingsist darauf zu achten, bereits zum Op-Ende die postoperative Schmerztherapiezu beginnen, da die analgetische Wirkungdes Remifentanil ca. zehn Minuten nach Infusionsendeals beendet betrachtet werdenmuss.Sufentanildosierung:intraoperativ: 5 – 10 µg/kg (Gesamtmenge)Fentanyldosierung:intraoperativ: 5 – 15 µg/kg (Gesamtmenge)Remifentanil-Dosierung:intraoperativ: 0,2 – 0,75 µg/kg/minOn-pump wird i.d.R. Propofol verwendet,kann aber auch hier bei Verwendung spezielladaptierter Vapor- und Absaugeinheitenan der Herz-Lungen-Maschine durchvolatile Anästhetika ersetzt werden [32].Merke: Die Gabe von Hypnotika solltebei angestrebter Frühextubation mitEnde der Operation beendet oder imEinzellfall auf allenfalls ein Minimumreduziert werden.Hypnotika-Dosierung:Sevofluran, Desfluran0,8 – 1,0 MACPropofol intraoperativ ≥ 3 mg/kg/hpostoperativ 1 – 2 mg/kg/h8 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 PharmakologieMerke: Bei Verwendung von Remifentanilbereits vor Infusionsende postoperativeAnalgesie beginnen.4.3 HypnotikaFür die intraoperative Hypnose haben sichin den modernen Fast-track-Konzepten alsvolatile Anästhetika Sevofluran und Desfluranund als intravenöses Hypnotikum Propofoletabliert.Es spricht einiges für den Einsatz der volatilenAnästhetika in allen Off-pump-Phasen,da hierbei neben der tendenziell geringerenKumulation und entsprechend kürzerenkontextsensitiven Halbwertszeit desweiteren der anzunehmende kardioprotektiveEffekt in Folge der medikamentösenPräkonditionierung eine Rolle spielensoll [36].4.4 MuskelrelaxantienNicht nur in der klinischen Praxis, sondernauch in verschiedenen Studien konnte gezeigtwerden, dass während herzchirurgischerEingriffe, anders als z.B. in der Abdominal-oder Neurochirurgie, in der Regelkeine durchgehende Muskelrelaxierungnotwendig ist [15].Auch bei Einmalgabe eines langwirkendenMuskelrelaxans wie Pancuronium sindlanganhaltende neuromuskuläre Blockadenmöglich, die über die Zeitdauer desoperativen Eingriffs hinaus reichen können.Thomas et al. fanden 2003 in ihrer Studiebei 70 % ihrer herzchirurgischen Patienteneine über das Operationsende hinausverzögerte neuromuskuläre Erholung,welche die Nachbeatmungszeit signifikantverlängerte.Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 511 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen
Seite 1 und 2: 8.4 Allgemeiner Teil Fast-track An
Seite 3: 8.4 Allgemeiner Teil Fast-track An

8.4 Fast-track in der Kardioanästhesie

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?