8.4 Fast-track in der Kardioanästhesie

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Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen• 1977: Prakash et al. berichteten übereine kleine Patientengruppe, welchenach herzchirurgischen Eingriffen in Halothan-basierterAnästhesie innerhalbeiner Stunde postoperativ extubiertwerden konnten [31].• 1986: Aps beschreibt als erster die Behandlungvon kardiochirurgischen Patientenin einer Aufwachraumeinheit [1].• 1993: Chong et al. aus Oxford berichtenüber die Reduktion der postoperativenExtubationszeiten ihrer herzchirurgischenPatienten von durchschnittlichsieben auf zwei Stunden, nachdem dasanästhesiologische Management geändertund eine spezielle Aufwacheinheitfür diese Patienten geschaffen wurde[10].• 1994 bezeichneten Massey und Meggitden Aufwachraum als die Zukunft fürdie postoperative Betreuung herzchirurgischerPatienten und zeigten, dass damitsowohl Zeit als auch Kosten eingespartwerden konnten, ohne dass dieszu einem schlechteren Outcome der Patientenführte [26].• 1998: Cheng konnte nachweisen, dass„Fast-tracking“ inklusive Frühextubationherzchirurgischer Patienten sowohl einKonzept mit hoher Patientensicherheitist, als auch deutliche ökonomische Vorteilegegenüber der Standardbehandlunghat [9].3 Grundlagen3.1 Elemente des Fast-trackModifiziert nach Schwenk [33]:• präoperative Patienteninformation,2 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09• Reduktion des operativen Traumasdurch geeignete minimalinvasive Operationsverfahren,• Einsatz gut steuerbarer, kurzwirksamerAnästhetika und Analgetika,• Reduktion der posttraumatischenStressreaktion,• effektive Analgesie, PONV-Prophylaxeund -therapie,• forcierte Mobilisation,• reduzierte präoperative Nahrungskarenz,frühe p.o. enterale Ernährung.Ziel: reduzierte Morbidität und beschleunigteRekonvaleszenz.3.2 Besonderheiten in der KardioanästhesieNeben der zwangsläufig bestehenden kardialenGrunderkrankung bedingt das Fachgebietein vergleichsweise höheres Durchschnittsalterund überdurchschnittlicheKomorbidität der Patienten. Darüber hinausstellt der Einsatz der Herz-Lungen-Maschineeinen tief greifenden Einschnitt indie Patientenhomöosthase dar. Die intraoperativePlegierung des Herzens und daslange Kollabieren der Lunge mit der Gefahrder Atelektasen- und Ödembildung infolgeder Hämodilution und des nonpulsatilenFlusses während des kardiopulmonalenBypasses beinhalten das Risiko, dass amEnde der Operation keine ausreichendekardiopulmonale Stabilität ohne entsprechendermedikamentöser oder apparativerUnterstützung gegeben ist. Damit istpräoperativ nicht mit Sicherheit festzulegen,ob ein Patient für die Frühextubationund den Verzicht auf den postoperativenAufenthalt auf der Intensivstation geeignetist. Intraoperativ besteht häufig die Notwendigkeitder Hypothermie. Dies stellthohe Anforderungen an das perioperative
8.4 Allgemeiner Teil Fast-track AnästhesieWärmemanagement, denn nur ein gleichmäßigund vollständig wiedererwärmterPatient kann sicher extubiert werden. Regelmäßigbesteht in der Herzchirurgie dieNotwendigkeit der intraoperativen Vollheparinisierung.Dadurch ist insbesondereder Einsatz des (hoch)thorakalen oder zervikalenPeriduralkatheters zur Reduktionder perioperativen Stressreduktion limitiertbzw. zumindest kritisch zu betrachten.Trotzdem stellt die suffiziente postoperativeSchmerztherapie nach Sternotomiebzw. Thorakotomie gerade beim Einsatzkurzwirksamer Opioide eine conditio sinequa non für die erfolgreiche Frühextubationdar.3.3 EinschlusskriterienDer Einschluss von herzchirurgischen Patientenin ein Fast-track-Management ist immereine individuelle Entscheidung undhängt von vielen Faktoren ab.Dabei ist zu unterscheiden zwischen klinikinternenund patientenbezogenen Entitäten.Klinikintern sind zu berücksichtigen:• Operatives Management (Methode undOperateur),• anästhesiologisches Management (Methodenund Erfahrungen),• infrastrukturelle Gegebenheiten (Kapazitätund personelle Ressourcen auf derIntensivstation bzw. im Aufwachraumsowie das Vorhandensein bzw. Fehleneiner Intermediate Care Station),• Erfahrungen aller am Fasttracking beteiligtenÄrzte und Pflegekräfte.Patientenbezogen muss die Entscheidungzum Fasttracking jeweils prä-, intra- undpostoperativ kritisch überdacht werden.Bei Änderung der Situation ist jederzeit dieKonversion in ein konventionelles Behandlungskonzeptzu erwägen.Als Leitfaden für den Einschluss eines Patientenin ein Fast-track-Management könnendie in Tabelle 1 dargestellten Einschlusskriteriengelten.Tab. 1: Einschlusskriterien für das Fasttracking• Elektive Operation• Patient prä- und postoperativ kardiopulmonalkompensiert, ohne relevante medikamentöseKreislaufunterstützung• Operationen ohne KLS in tiefer Hypothermie• Keine erhöhte Blutungsneigung anzunehmen(Cave bei Re-Operationen, komplexenGerinnungsstörungen, florider Endokarditis…)• Keine komplexen Operationen (z.B. Bogenersatz,Descendensersatz, Mehrfachklappeneingriffein Kombination mit Koronarchirurgie)• Patient prä- und postoperativ ohne relevanteakute psychoemotionale oder neurologischePathologien3.4 Ausschlusskriterien für das FasttrackingDiese ergeben sich weitgehend in Folgeder vorgenannten Einschlusskriterien.Constantinides und Kollegen [11] veröffentlichten2006 Daten von über 1.000herzchirurgischen Patienten, welche nacheinem „Fast-Track“-Protokoll behandeltwurden. Als Erfolg galt hier eine Extubationszeitbis sechs Stunden postoperativ.15,6 % erreichten dieses Ziel nicht, womitdas „Fasttracking“ bei diesen Patienten alsgescheitert bewertet wurde. 3,9 % der Patientenstarben. Als unabhängige prädiktiveFaktoren für das Scheitern des „Fasttrackings“fanden sich hier folgende Entitä-Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 38 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen
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