8.4 Fast-track in der Kardioanästhesie

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Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen• Speziell auf Frühextubation und raschekardiopulmonale Stabilisierung geschultesPersonal,• hoher Arzt-Patienten-Schlüssel mit permanenterPräsenz am Patientenbett,• adaptiertes Equipment, z.B. Beatmungsgeräteund Masken für assistiertenichtinvasive Beatmung,• kein Kontakt mit potenziell infektiösen(Langlieger-) Intensivpatienten,• strukturiertes Weaning-Programm undstandardisiertes p.op. Procedere,• geringere psychoemotionale Belastungdes erwachenden Patienten durch insbesondereakustischen Stress auf einerIntensivstation,• geringere Gesamtbehandlungskostendurch kürzere Beatmungszeiten.Anforderungen an die Ausstattung eineskardiochirurgischen Aufwachraums• Komplettes invasives und nichtinvasiveskardiopulmonales Monitoring inkl.HZV-Messung• Respirator mit den Möglichkeiten modifizierterinvasiver und nichtinvasiverBeatmungsformen• Blutgasanalysator• Verfügbarkeit von Ultraschall (TTE, TEE,Abdomensonographie)• Zugang zu allen Patientendaten (Computermit Patientendaten, Op-Berichten,Laborwerten, Röntgenbefunden…)• Möglichkeit der Durchführung vonRöntgenuntersuchungen• Schnelle Verfügbarkeit von Blutprodukten• Enge räumliche Beziehung zum Operationssaalfür eventuelle dringlicheRe-Operationen8 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09• Permanente technische und personelleMöglichkeit der erweiterten kardiopulmonalenReanimation• Im Bedarfsfall Verlegungsmöglichkeitauf eine geeignete Intensivstation6.3 Extubation im OpGrundsätzlich ist es möglich, mit einemFast-track-Management eine definierte Patientengruppe(z.B. OPCAB, MIDCAB, minimalinvasiveOperationen) bereits im Operationssaalzu extubieren. Dies bietet sichinsbesondere an, wenn kein Aufwachraumzur Verfügung steht, oder wenn auf der Intensivstationdie Fortführung des Fasttrack-Managementnicht gewährleistet ist.Diesbezügliche Studien konnten jedochbisher keine Verkürzung der Aufenthaltsdauerauf der Intensivstation nachweisen[27, 34].Deshalb sollten Extubationen im Op-Saaldefinierten Patientengruppen und sehr erfahrenenKardioanästhesisten vorbehaltenbleiben, wenn die suffiziente Weiterbehandlungder Patienten lückenlos gewährleistetist. [12].7 SchmerztherapieEine suffiziente postoperative Schmerztherapieist nicht nur eine ethische Verpflichtungdes Arztes und ein einklagbares Patientenrecht,sondern auch eine conditiosine qua non im Fast-track-Managementgerade bei der Verwendung (ultra)kurzwirksamerAnästhetika und Analgetika.Merke: Der Beginn der postoperativenSchmerztherapie liegt hier idealer Weisebereits intraoperativ.
8.4 Allgemeiner Teil Fast-track AnästhesieEntsprechend der Leitlinien der DGAI für zuerwartende starke postoperative Schmerzensollte unter Beachtung entsprechenderKontraindikationen immer eine Kombinationvon Opioiden und Nichtopioidanalgetikagewählt werden.Kommen keine regionalanästhesiologischenVerfahren zur postoperativenSchmerztherapie zur Anwendung (s. Abschn.Stellenwert der Regionalanästhesie),sollte ca. 30 Minuten vor Op-Ende mit derGabe eines nichtopioiden Analgetikumsbegonnen werden.Bei der Auswahl des geeigneten Nichtopioidsergeben sich folgende Gesichtspunkte:Cyclooxygenase-2-Hemmer sind inder Herzchirurgie wegen der erhöhten Gefahrthrombembolischer Ereignisse zumindestrelativ kontraindiziert [7]. Die Gabevon Methamizol muss wegen der vergleichsweisehohen Inzidenz von Agranulozytosenbei diese Patienten kritisch gesehenwerden [17]. Unter diesen Gesichtspunktenerscheint Paracetamol (unter Beachtungder Kontraindikationen: Allergie,Leberversagen) unter den infundierbarenNichtopioiden als besonders geeignet.Im weiteren Verlauf sollte dann auf ein analgetischpotenteres, enteral applizierbaresNSAID umgestellt werden. Hierfür habensich in der Herzchirurgie Ibuprofenund Diclofenac bewährt.Merke: Bei der Gabe von Ibuprofen istzu beachten, dass die thrombozytenaggregationshemmendeWirkung derAcethylsalicylsäure zumindest teilweiseaufgehoben wird, sodass auf Ibuprofenbei Patienten, die ASS benötigen,verzichtet werden sollte [5].Grundsätzlich ist bei der Gabe von NSAIDauf die Gefahr der gastrointestinalen Komplikationenzu achten, was gerade nachgroßen chirurgischen Eingriffen die regelmäßigeGabe von entsprechenden Gastroprotektiva(z.B. Protonenpumpenhemmern)indiziert.8 Stellenwert der RegionalanästhesieIn der Kardioanästhesie stehen verschiedeneregionalanästhesiologische Technikenzur Supplementierung von Fast-track-Konzeptenzur Verfügung. In der Regel kommendiese in Kombination mit der Allgemeinanästhesiezum Einsatz [6, 18]. EinzelneZentren führen aber auch ausgewählteherzchirurgische Eingriffe in alleiniger Regionalanästhesiedurch [2, 28, 30, 38].Regionalanästhesiologische Verfahrenin der Herzchirurgie1. Intrathekale Techniken:– lumbale Spinalanästhesie (singleshot)/– intrathekale Opioidapplikation± Clonidin/– intrathekale Morphingabe (ITM)2. Epidurale Techniken:– thorakale/zervikale Katheteranlagemit Applikation von:– Opioiden, Lokalanästhetika, Clonidin3. Regionale Schmerztherapie:– intercostale Katheter, paravertebrale/parasternaleInjektionenEckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 98 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen
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