8.4 Fast-track in der Kardioanästhesie

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Fast-track Anästhesie Allgemeiner Teil 8.48 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen8.1 VorteileFolgende theoretischen Überlegungen zurPathophysiologie legen den Einsatz dieserVerfahren nahe.8.1.1 Intraoperative „Sympathektomie“Bei ausreichend hoher Blockade der sympathischenFasern (C4-7) kommt es zur kardialenReflexdämpfung und Reduktion tachykarderEpisoden. Darüber hinaus werdendurch zentrale und periphere Vasodilatationperioperative Hypertensionen vermieden.Damit verbunden sind eine verbesserteKoronardurchblutung und ein höhererFluss in der Arteria thoracica interna,was von Bedeutung sein kann, wenn dieseals Bypassgefäß genutzt wird.Die Sympatikusblockade führt weiterhinzur Reduktion der Ausschüttung vonStresshormonen (Cortisol, Suprarenin) undkann damit einen Beitrag zur Verminderungder perioperativen Stressantwort leisten.8.1.2 Postoperative SchmerztherapieBeim Einsatz regionalanästhesiologischerVerfahren ist eine hohe Qualität der postoperativenAnalgesie möglich. Diese verlangteine engmaschige Betreuung der Patientendurch entsprechendes Personal,welches mit diesen Verfahren vertraut ist.Für die einmalige lumbale intrathekaleMorphinapplikation ist eine signifikanteReduktion des Schmerzscores und des systemischenOpiatverbrauchs in den ersten24 Stunden nach der Operation belegt [35].Beim Einsatz des thorakalen/zervikalen Periduralkatheterskann dieses Ergebnis auchim weiteren Verlauf nachgewiesen werden[16].10 Eckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09Die Reduktion des systemischen Opiatbedarfsführt zu einer Verbesserung der Vigilanzund vermindert potenziell das opiatbedingteAuftreten von Atemdepressionen,Gastroparesen und Vigilanzminderungen.8.1.3 Fast-track-KonzepteZahlreiche Studien konnten die signifikanteVerkürzung der postoperativen Beatmungszeitdurch Fast-track-Konzepte mitRegionalanästhesie im Vergleich zu konventionellenTherapieregimes herzchirurgischerPatienten nachweisen. Teilweisewar die regelmäßige Extubation der Patientennoch im Operationssaal möglich.Dies führt auch zur signifikanten Verkürzungvon Intensivtherapiezeiten.Eine Verbesserung der postoperativenLungenfunktion und die frühere Mobilisationder Patienten sind zu erwarten.8.2 NachteileLimitationen für den Einsatz der Regionalanästhesienals alleiniges Anästhesieverfahrenbestehen neben der Gefahr intraoperativerkardiopulmonaler Instabilität,ggf. Notwendigkeit der Erweiterung desoperativen Eingriffs, in hohen Ansprüchenan die intraoperative Patientenführung,das postoperative Management und dieGefahr der akzidentellen Nervenschädeninfolge neuroaxialer Punktionen.Das maximale Risiko eines relevanten spinalenHämatoms nach Periduralpunktionund anschließender Vollheparinisierungwird von Ho mit 1 : 1.500 angegeben, beider single shot Spinalpunktion mit 1 : 3.600[19].
8.4 Allgemeiner Teil Fast-track AnästhesieBei der intrathekalen bzw. epiduralenPunktion sind folgende Besonderheiten zubeachten:• Die Richtlinien zur Thromboembolieprophylaxe/antithrombotischenMedikation(entsprechend DGAI-Empfehlung),welche in der Herzchirurgie oftschwierig zu befolgen sind (KHK, Bypasschirurgie,Stents, Klappen, …),• bei blutiger rückenmarknaher Punktionmuss die Operation/ Heparinisierungum 24 Stunden verschoben werden,• Gefahr neurologischer Schäden,• Punktionen unter Allgemeinanästhesiesind bei Erwachsenen grundsätzlich abzulehnen,• technisch anspruchsvoll, große Erfahrungnotwendig,• höherer personeller und materieller Aufwand,engmaschige Nachsorge notwendig,• auch bei der Entfernung der Periduralkathetersind die Richtlinien zum Einsatzgerinnungshemmender Substanzen zubeachten, was ggf. im Widerspruch zupostoperativen Therapieregimes nachBypass- oder Klappenchirurgie stehtund das Operationsergebnis gefährdet.Herzchirurgische Eingriffe in alleinigerhochthorakaler Periduralanästhesie stellenhohe Ansprüche u.a. an die psychoemotionalePatientenführung, das Temperaturmanagementund die „Op-Saal-Disziplin“.Kommt es zu operativen Komplikationen,kardialer Instabilität oder respiratorischerInsuffizienz, ist ggf. die notfallmäßige sekundäreIntubation notwendig.Der Nachweis der signifikanten Verbesserungdes postoperativen Verlaufs in Bezugauf Mortalität, Morbidität oder auch nurdie Reduktion postoperativer Komplikationenwie pulmonaler Infektionen im Vergleichmit anderen Fast-track-Konzeptenfehlt bislang.Wird der Einsatz regionalanästhesiologischerVerfahren zur Unterstützung vonFast-track-Konzepten erwogen, muss fürjeden Patienten eine strenge und individuelleNutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.Die Aufklärung des Patienten ist entsprechendzu führen und zu dokumentieren.Nach dem derzeitigen Stand der wissenschaftlichenDatenlage kann keine generelleEmpfehlung für den Einsatz regionalanästhesiologischerVerfahren im Rahmenvon Fast-track-Konzepten in der Herzchirurgiegegeben werden.Vergleichbare Ergebnisse können auch mitanderen Anästhesieregimes erreicht werden[5].9 Fazit für die klinischePraxisFast-track-Konzepte sind auch in der Kardioanästhesiesicher und effizient durchführbar.Wichtige Aspekte hierbei sind diegeeignete Auswahl der Patienten, ein interdisziplinärgut abgestimmtes Vorgehen,das die örtlichen Gegebenheiten berücksichtigt,sowie die Verwendung geeigneterMedikamente.10 Literatur[1] APS C, HUTTER JA, WILLIAMS BT: Anaestheticmanagement and postoperative care ofcardiac surgical patients in a general recoveryward. Anaesthesia (1986) 41: 533–537.[2] BOTTIO T, BISLERI G, PICCOLI P, NEGRI A, MANZATOA, MUNERETTO C: Heart valve surgery in avery high-risk population: a preliminaryEckart • Jaeger • Möllhoff – Anästhesiologie – 14. Erg.-Lfg. 10/09 118 Fast-trackAnästhesie16 Schmerztherapie3 Pharmakologie11 H 2 O, Volumen,Transfusion5 Begleiterkrankungen6 Herzchirurgie14 Narkosekomplikationen
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