Begutachtungs-Seminar für Chefärzte/Chefärztinnen an den am

Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter
Berücksichtigung von Vorschaden und Schadensanlage
- aus medizinischer Sicht
S. Studier-Fischer
Leitender Arzt der Sektion für Schulter- und Ellenbogenchirurgie
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
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Im Vollbeweis sind die Tatbestandsmerkmale der versicherten Tätigkeit zur Zeit des
Unfalles und ein konkretes Unfallereignis festzustellen. Ein Körperschaden ist zu benennen.
Für die Kausalität gilt der Beweismaßstab der hinreichenden Wahrscheinlichkeit.
Die Rotatorenmanschette, die gutachterlich kritischste Struktur der Schulter,
hat erhebliche vorbestehende Schwachstellen, bedingt durch Minderdurchblutung,
dünnste Stelle, kombinierte Druck- und Zugbelastungszonen, intrinsische und extrinsische
Vorschädigungen. Jenseits des 60. Lebensjahres finden sich bei 15 - 30% der
Patienten Defekte der Rotatorenmanschette, bei Schulterluxationen nimmt die Wahrscheinlichkeit
einer traumatischen Genese dramatisch zu. Wirkliche Ursachen einer
traumatischen Defektbildung sind plötzliche, überfallartige Kräfte, die in der Regel eine
Zugbelastung auf die Rotatorenmanschette ausüben. Diese können durch passive
Humeruskopftraktion, intraartikuläres Abscheren des Sehnenansatzes durch Kontakt
mit dem Pfannenrand oder durch exzentrische Belastungen angespannter Sehnenanteile,
z. B. bei forcierter Rotation entstehen. Ungeeignet sind direkte Krafteinwirkungen
auf die Schulter, welche den Kopf axial in die Pfanne treiben oder aktive,
willentliche Muskelkontraktionen bei Heben, Halten oder Werfen. Zur Sicherung der
Beweislage ist neben der relevanten Eigenanamnese das Verhalten des Versicherten
nach dem Unfall zu fixieren. Die geschlossene diagnostische Kette erleichtert die
Begutachtung, macht diese bei konsequenter Anwendung oft entbehrlich. Zum Zeitpunkt
der Erstkonsultation muss neben der Dokumentation der Basisdiagnostik festgehalten
werden, welche Befunde vorliegen und in bestimmten Fällen welche nicht.
Zwei Wochen nach dem Unfall sind die Ergebnisse im Verlauf zu bewerten mit Verlaufsröntgen,
Sonografie und Veranlassung weitergehender Untersuchungen. Nach
vier Wochen soll die definitive Festlegung über den Schaden der Rotatorenmanschette
erfolgt sein. Bei einer operativen Versorgung macht die Entnahme einer repräsentativen
Histologie, welche mit entsprechender Fragestellung an ein erfahrenes
Labor zu senden ist, nur binnen der ersten drei Monate Sinn. Danach ist keine valide
Aussage zum Alter der Läsion möglich. Die Begutachtung hat sich am Prüfschema
zum inneren und sachlichen Zusammenhang, Unfallkausalität, haftungsbegründende
und haftungsausfüllende Kausalität zu orientieren. Die frühe Verwendung des Begriffes
der Rotatorenmanschettenruptur ist unglücklich, da dieser bei den Versicherten
ein Kausalitätsdenken fixiert und Begehrlichkeiten wecken kann. Der sicher „spröde“
Begriff einer Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette ist glücklicher weil
wertneutral.
Nicht der Hergang, der histologische Befund oder die bildgebenden Verfahren für
sich allein führen zu korrekter Beurteilung, vielmehr die Gesamtheit der Befunde ermöglicht
die treffende Aussage. Wesentlich ist das Unfallereignis.