Autonomie stärken - Eine Orientierung für Mitarbeiter-/innen (2013)

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Vorwort
„Autonomie stärken“
Die Freiheit, über das eigene Handeln zu bestimmen, ist ein zentrales menschliches
Grundanliegen und Bedürfnis. Dies gilt selbstverständlich auch für Menschen, die
aufgrund von Pflegebedürftigkeit, geistiger oder seelischer Einschränkungen und
Krankheiten in besonderem Maß auf Unterstützung und Hilfe durch andere Menschen
angewiesen sind. Der Verlust an persönlicher Handlungsautonomie wird von den meisten
Menschen als sehr schmerzlich, manchmal gar traumatisch erlebt.
Unter Berücksichtigung der Goldenen Regel gilt es daher in Betreuungs- und Hilfssituationen,
bei denen persönliche Handlungsautonomie aufgrund der tatsächlichen
Gegebenheiten oder aber auch aufgrund sozialer Werthaltungen teilweise sehr stark
eingeschränkt ist, ethisch zu reflektieren, wo jeweils die legitime Grenzziehung zwischen
Aufrechterhaltung der persönlichen Autonomie und der Begrenzung derselben
aus Gründen der persönlichen Schutz- und Fürsorgedimension angezeigt ist.
Hierzu gibt es in der Praxis des sozialen Handelns der Stiftung Liebenau viele im Alltag
vorkommende Konstellationen. Eine Reihe hiervon hat die Ethikkommission der Stiftung
Liebenau in den Jahren 2009 und 2010 unter ethischen Gesichtspunkten reflektiert.
Die Ergebnisse sind in dieser Broschüre wiedergegeben. Bei den jeweiligen Falldiskussionen
wurden auch rechtliche Belange mit erörtert und im Zweifelsfall auch
die unterschiedlichen Bewertungen in rechtlicher und ethischer Hinsicht dargestellt.
Für die Stiftung Liebenau ist es höchst bedeutsam, ausgehend von ihrem Anspruch,
der in ihrem christlichen Menschenbild wurzelt, die Freiheit des Menschen bestmöglich
zu achten, respektieren und zu schützen. Dies bedeutet aber keinesfalls, dass sie
sich damit nicht ihren Hilfe-, Schutz- und Fürsorgeaufgaben stellt und diese sehr gewissenhaft
wahrnimmt. Da es nicht immer leicht ist, die Grenze zwischen den beiden
bedeutenden und miteinander teilweise in Konflikt stehenden Wertebereichen auf
Anhieb richtig zu erkennen und zu definieren, ist die systematische Befassung mit
dieser das menschliche Grundverständnis betreffenden Frage von größter ethischer
Bedeutsamkeit für die tägliche Praxis der sozialen Arbeit. Die Ethikkommission der
Stiftung Liebenau liefert mit dieser Broschüre einen Beitrag zur Orientierung in der
praktischen Arbeit und will auch weiterhin dieses Thema im Auge behalten.
Bei zahlreichen Diskussionen zeigt es sich deutlich, wie unterschiedlich teilweise die
Sichtweisen und Bewertungen zu einzelnen Fragestellungen sind und wie sehr der
soziokulturelle Einfluss bei der ethischen Diskussion maßgeblich mitwirkt. Aus diesem
Grund heraus haben wir uns auch darum bemüht, unterschiedliche Sichtweisen und
Vorstellungen zu Wort kommen zu lassen. Die Ethikkommission der Stiftung Liebenau
ist dankbar für Hinweise, Anregungen und Anstöße, die eine weitere Vertiefung
dieses Themas ermöglichen.
Liebenau, im September 2010
Dr. Berthold Broll
Vorsitzender der Ethikkommission
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Inhalt
4
Vorwort
(7) Herr B. lernt Hilfsmaßnahmen anzunehmen
6
Einleitung: Der Anlass für das Interesse am Thema
(8) Herr U. will Beifahrer werden
(9) Sonjas Eltern wollen, dass sie sterben darf
8
1. „Autonomie“ im Verständnis der Gegenwart
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2.2 Eine exemplarische Geschichte: Autonomie stärken
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1.1 Herkunft und elementarer Sinn von Autonomie
(1) Diagnosen
10
1.2 Der Kern des Begriffs: Selbstbestimmung statt Fremdbestimmung
(2) Vorgeschichte
(1) Autonomie als Ausgestaltung des Personprinzips
(3) Veränderungen durch ambulantes Begleiten in der eigenen Wohnung
(2) Mindestvoraussetzungen für ein Recht auf Autonomie
(4) Hilfen des Fachdienstes „Ambulant Betreutes Wohnen“
12
1.3 Autonomie in rechtlicher Perspektive
(5) Einbeziehen weiterer Unterstützungsmaßnahmen
(1) Der Autonomiebegriff im Öffentlichen Recht und im Privatrecht
(2) Abgrenzung zur ethischen Sichtweise
60
3. Anregungen für die Praxis
16
1.4 Autonomie in ethischer Perspektive
60
3.1 Den Rechtsanspruch der Betroffenen anerkennen
(1) „Ethische Autonomie“ im Kontext der Aufklärung
(1) Recht auf Festlegung des Eigenwohls
(2) Immanuel Kant: Autonomie als „Orientierung am allgemeinen Gesetz“
(2) Recht auf Information
(3) Zur Differenz von Autonomie und Selbstbestimmung
(3) Recht auf möglichst geringe Einschränkung des Handlungsspielraums
(4) Drei Einwände gegen Autonomie
(4) Recht auf Zustimmung zu oder Ablehnung von Handlungen Dritter
(5) Autonomie zwischen Vernunft und Beziehung
(5) Recht auf die Wahl zwischen möglichen Alternativen
25
1.5 Autonomie bei Menschen mit eingeschränkter Selbststeuerung
61
3.2 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter kompetent machen
(1) Die Ambivalenz menschlichen Seins als Ausgangspunkt
(1) Mit asymmetrischen Beziehungen bewusst umgehen
(2) Die ethische Bewertung freiheitseinschränkenden Handelns
(2) Ethische Urteilskompetenz gewinnen
(3) Die Aufgaben von Sozialunternehmen zur Stärkung der Autonomie
(3) In Beratung mit dem Betroffenen und seinem Umfeld entscheiden
(4) Mit der „zweitbesten Lösung“ leben lernen
34
2. Beispiele für das Ringen um Autonomie
64
3.3 Leitfragen und Leitlinien zur Selbstbestimmung
34
2.1 Suche nach Lösungen in Dilemmasituationen
(1) Verantwortung
(1) Frau D. will nicht mehr essen
(2) Regeln
(2) Herr W. lehnt eine Nahrungssonde ab
(3) Lebenschancen
(3) Frau F. will sterben
(4) Sensibilität und Kompetenz
(4) Frau R. möchte selbständig bleiben
(5) Frau S. darf nicht mehr in ihrem Zimmer rauchen
68
Hinweise
(6) Herr A. braucht eine „Alkoholvereinbarung“
Literatur
6 7

Autonomie stärken
Eine Orientierung für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Stiftung Liebenau
Einleitung: Der Anlass für das Interesse am Thema
Jeder Mensch soll autonom, d.h. selbstbestimmt, denken und handeln – das ist ein
Prinzip unseres politischen und gesellschaftlichen Lebens. Gilt dieses Prinzip wirklich
für alle Menschen? Auch für jene, die nur eingeschränkt zur Selbststeuerung fähig
sind? Noch um die Mitte des 20. Jahrhunderts war die Leitidee im Umgang mit geistig
behinderten Menschen die der „Verwahrung“: sie sollten in Anstalten und psychiatrischen
Kliniken gepflegt, beschützt und bewahrt werden. Erst in den Jahren um 1960
trat nach und nach der Gedanke der Förderung und Therapie in den Vordergrund,
der schließlich zwei Jahrzehnte später mit Begriffen wie „Entpädagogisierung“,
Normalisierung und Integration dem Leitbild der Selbstbestimmung auch für geistig
behinderte Menschen zum Durchbruch verhalf. Mit dialogischer Begleitung sollten
auch diese – so weit irgend möglich – befähigt werden, ihr eigenes Lebenskonzept zu
entwerfen und zu verwirklichen.
In den Einrichtungen der Stiftung Liebenau sind die Möglichkeiten und Grenzen, die
Leitidee der Selbstbestimmung zu verwirklichen, jeden Tag erfahrbar. „Autonomie“
ist in der Behindertenhilfe wie in der Altenhilfe, im Krankenhaus wie im Hospiz, in
Bildungseinrichtungen wie in Werkstätten, in den Heimen wie in der Verwaltung als
Thema allgegenwärtig – meist stillschweigend im alltäglichen Handeln, oft aber auch
ausdrücklich in den Überlegungen und Entscheidungen der Mitarbeiterinnen und der
zu Begleitenden. Die „Betreuungslandschaft“ hat sich längst über das Angebot an
klassischen Hilfen für geistig behinderte Menschen hinaus erweitert. Die Fähigkeit
zur Selbstbestimmung ist häufig durch Altersdemenz, durch Alkohol-, Nikotin oder
Medikamentensucht beeinträchtigt. Zahlreiche Menschen haben einen besonderen
Hilfebedarf. Die Pflegenden werden einerseits mit der Überzeugung vom Wert eines
über Jahre andauernden Lebens im Wachkoma, andererseits aber ebenso mit dem
Wunsch nach aktiver Sterbehilfe für einen schwerstbehinderten Säugling konfrontiert.
In all diesen komplexen Situationen stellt sich für die Mitarbeiter die Frage: wie
verhalten wir uns richtig? Und vor allem: was gilt in Konfliktfällen, wenn die Wünsche
von Patienten, die Vorstellungen der Angehörigen, die Überzeugungen des Personals
und die ethischen Leitsätze der Stiftung nicht in Übereinstimmung zu bringen sind?
Die Ethikkommission der Stiftung Liebenau hat in mehr als zehn Sitzungen, die sich
über den Zeitraum von September 2008 bis Juli 2010 erstreckten, zahlreiche Fallbeispiele
aus verschiedenen Einrichtungen besprochen und vor dem Hintergrund ihres
ethischen Leitbildes diskutiert. Sie will mit diesem Text die Ergebnisse ihrer Beratungen
zusammenfassen und den Mitarbeitern eine Orientierung geben, wohl wissend,
dass die Praxis immer noch einmal komplizierter ist als die am „runden Tisch“ gefundene
Lösung.
Die Ethikkommission versteht diese Schrift als Materialsammlung, in der jede Leserin
und jeder Leser das finden kann, was für sie oder ihn besonders wichtig ist. Wer
Recht und Grenzen des Begriffs „Autonomie“ in theoretisch begründeten Überlegungen
nachvollziehen will, kann ebenso fündig werden wie der, dem es um praktische
Beispiele geht, die – kritisch kommentiert – ihm in seiner eigenen Praxis helfen; aber
auch der, der nach den ethischen Maßstäben und dem Menschenbild einer Stiftung
fragt, die die Autonomie der ihr anvertrauten Menschen fördern will.
Im Anschluss an diese Einleitung wird daher zunächst der Begriff der „Autonomie“
im Verständnis der Gegenwart geklärt. Er wird von „Fremdbestimmung“ abgegrenzt,
rechtlich und ethisch vertieft und besonders im Blick auf Menschen mit eingeschränkter
Fähigkeit zur Selbststeuerung erörtert (Kap. 1). Die gelingende Einlösung
des Anspruchs auf Autonomie, wie sie im tagtäglichen Handeln in unseren Einrichtungen
das Ziel ist, wird dann in neun Fallbeispielen vorgestellt. Dabei wird besonders
auf Konfliktfälle geachtet, die die Kommission eingehend diskutierte und für die sie
Lösungsvorschläge unterbreitete. Eine Geschichte, aus der exemplarisch deutlich
wird, wie die Autonomie von Menschen mit eingeschränkten Handlungsmöglichkeiten
gestärkt werden kann, rundet die Sammlung der Beispiele ab (Kap. 2). Aus den Beispielen
ergeben sich schließlich Anregungen für die Praxis, Kriterien und Leitlinien, die
dazu beitragen sollen, die Autonomie der in den Einrichtungen der Stiftung Liebenau
begleiteten Menschen systematisch zu stärken (Kap. 3).
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1 „Autonomie“ im Verständnis der Gegenwart
1.1 Herkunft und elementarer Sinn von Autonomie
Autonomie kann als Leitidee der Moderne, als einer der zentralen Begriffe zur Kennzeichnung
des Selbstverständnisses der Neuzeit gelten. Staaten, Gruppen und Einzelne
wollen selbstbestimmt handeln. Dabei tritt neben die politische Dimension des
Begriffs, die seit dem Altertum im Vordergrund stand, die Dimension der Autonomie
des Individuums, die sich insbesondere rechtlich und ethisch entfaltet.
Das Wort Autonomie kommt aus dem Griechischen; es setzt sich zusammen aus
autos = selbst und nomos = Gesetz. Der elementare Sinn des Wortes bedeutet also
Selbstgesetzgebung, d.h. jemand gibt (oder ist) sich selbst (das) Gesetz. Schon diese
Herkunft des Wortes lässt erkennen, dass der Begriff einerseits Sachverhalte
beschreibt (deskriptiver Aspekt), andererseits Zusammenhänge regelt (normativer
Aspekt). Übersetzt bzw. umschrieben wird er meist mit Worten wie Selbständigkeit,
Freiheit, Unabhängigkeit, Selbstbestimmung oder Selbstverantwortung. Die darin
zum Ausdruck kommende Bandbreite von Bedeutungen lässt sich durch unterschiedliche
Anwendungsbereiche hindurch verfolgen: Wir wollen über uns selbst bestimmen
im politischen Raum wie auch im rechtlichen und im gesundheitlichen Bereich, im
wirtschaftlichen, kulturellen oder religiösen Leben.
1.2 Der Kern des Begriffs: Selbstbestimmung statt Fremdbestimmung
Der den verschiedenen Anwendungsbereichen gemeinsame Kern des Begriffs Autonomie
liegt darin, dass er für Selbstbestimmung und Selbstständigkeit steht; sein
Gegensatz ist Fremdbestimmung (Bestimmtwerden durch eine fremde Macht) und
Abhängigkeit von Anderen. Von Fremdbestimmung - sei sie naturhafter, sozialer
oder politischer Art – unabhängig zu sein, bedeutet positiv, selbst seinem Tun den
bestimmten Inhalt zu geben.
(1) Autonomie als Ausgestaltung des Personprinzips
Dort, wo Menschen in besonderer Weise der Verfügungsmacht von anderen Menschen
oder von Institutionen unterliegen, gewinnt der Begriff der Autonomie heute
Aktualität. Dies gilt gerade in den Bereichen des Gesundheitswesens, der Pflege und
Betreuung. Die Selbstbestimmung, die für die Kranken, Betreuten und zu Versorgenden
gefordert wird, meint zunächst ein einfaches Recht auf Selbstbestimmung gegenüber
den Personen und Institutionen, mit denen sie tagtäglich zu tun haben.
Insofern stützt sich die Forderung nach Autonomie des Individuums auf die Grundund
Menschenrechte. Die Allgemeine Erklärung der Menschenrechte vom 10. Dezember
1948 spricht in ihrer Präambel von der „Anerkennung der angeborenen Würde
und der gleichen und unveräußerlichen Rechte aller Mitglieder der Gemeinschaft der
Menschen“, die durch die Herrschaft des Rechts zu schützen seien. Sie bekennt sich
zum „Glauben an die grundlegenden Menschenrechte, an die Würde und den Wert der
menschlichen Person“.
Das Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland entfaltet die Grundrechte in
den Artikeln 1 – 19. Als Persönlichkeitsrechte nennt der Artikel 2:
(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht
die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder
das Sittengesetz verstößt.
(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der
Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen
werden.
Es liegt nahe, das Recht des kranken und einer Betreuung bedürftigen Menschen im
Sinne eines inhaltlich ausgestalteten Personprinzips zu verstehen, d.h. als Anerkennung
der Würde und des Werts seiner Person. Das bedeutet umgekehrt, dass sich
die Fürsorge nicht von den guten Absichten des Helfers, sondern nur vom Recht des
Betreuten auf Achtung seiner Autonomie bestimmen lassen darf.
(2) Mindestvoraussetzungen für ein Recht auf Autonomie
Damit eine solche Autonomie verwirklicht werden kann, müssen nach Meinung der
theologischen Ethikerin und Psychologin Monika Bobbert beim betreuten Menschen
mindestens zwei Bedingungen erfüllt sein:
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1. Er muss über Freiheit bzw. Freiwilligkeit im Sinne einer gewissen Unabhängigkeit
von kontrollierenden Einflüssen verfügen. Mit dieser sehr vorsichtigen Formulierung
wird anerkannt, dass es eine absolute Unabhängigkeit eines Menschen nicht gibt,
wohl aber eine relative, die umgekehrt davon ausgeht, dass jemand nicht völlig von
außen bestimmt ist, sondern einen gewissen Spielraum eigener Entscheidungsfreiheit
besitzt. Die Einwände gegen diese Sicht werden später noch zu diskutieren sein.
2. Er muss die Fähigkeit besitzen, bestimmte Ziele zu setzen und zu verfolgen. Diese
zweite Bedingung steht in Wechselbeziehung zur ersten: Während jene den Blick nach
außen richtet, beleuchtet diese die Innenseite von Entscheidungsvorgängen. Wer
selbst Ziele setzen und verfolgen kann, realisiert den Spielraum der eigenen Entscheidungsfreiheit.
Beide Bedingungen müssen im Blick auf die Situation der in den Einrichtungen der
Stiftung Liebenau betreuten Menschen mit eingeschränkter Fähigkeit zur Selbststeuerung
weiter unten noch eigens erörtert werden.
Das Recht des betreuten Menschen auf Achtung seiner Autonomie lässt sich zusammenfassend
sowohl als negatives wie als positives Recht fassen:
Als negatives bzw. Abwehrrecht bedeutet es, über den eigenen Leib zu bestimmen
und vor Eingriffen in die körperliche und seelische Integrität geschützt zu sein.
Als positives Recht bedeutet es, für sich und seine Lebensführung wichtige Wünsche
und Ziele selbst bestimmen zu können. Hierzu gehören besonders das Recht auf
Informationen und das Recht auf Alternativen.
1.3 Autonomie in rechtlicher Perspektive
(1) Der Autonomiebegriff im Öffentlichen Recht und im Privatrecht
Der Begriff der Autonomie wird im Wesentlichen in zwei Teilbereichen des Rechts
verwendet. Er findet sich im Öffentlichen Recht, das sich mit den Rechtsbeziehungen
zwischen Hoheitsträgern und den ihnen unterworfenen Individuen wie mit den
Rechtsbeziehungen zwischen den verschiedenen Hoheitsträgern befasst. Er spielt
auch eine Rolle im Privatrecht, das die Beziehungen gleichgeordneter natürlicher wie
juristischer Personen regelt. Er begegnet somit in unterschiedlicher Weise als Schutzgegenstand
von Verfassungsrechtssätzen. Im Bereich der Grundrechte bezeichnet er
sowohl die geschützte Freiheit privatrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Gestalt
als auch die grundsätzliche Staatsfreiheit schutzbedürftiger Einrichtungen oder Körperschaften
im Dienste gesellschaftswichtiger Selbstverwaltungsbereiche, ebenso
die Selbstbestimmung des Einzelnen im Rechtsleben.
Die Privatautonomie stellt damit eines der grundlegenden Ordnungsprinzipien der
geltenden Rechtsordnung dar, weil sie den Menschen als selbständig handelndes
Wesen anerkennt und es ihm ermöglicht, seine Rechtsbeziehungen mitzugestalten
und selbst eine Regelung seiner Lebensverhältnisse zu treffen. Sie wird deshalb als
Entsprechung zur Anerkennung der menschlichen Freiheit bezeichnet. Der Mensch,
der in ständiger Kommunikation mit anderen lebt, bedarf der Privatautonomie, um
in den ihn unmittelbar angehenden Angelegenheiten frei entscheiden, sie in eigener
Verantwortung gestalten zu können. Denn nur wenn er dazu in der Lage ist, vermag
er sich als Person zu entfalten und zu behaupten.
Autonomie steht auch aus rechtlicher Perspektive für Selbstbestimmung und
Selbständigkeit und lässt sich aus dem „Nichtvorhandensein“ von Fremdbestimmung
definieren. Fremdbestimmung wird aber nicht nur als Bestimmtwerden durch eine
fremde Autorität und Abhängigkeit von anderen verstanden, sondern auch als Bestimmtwerden
durch einen an sich gleich geordneten Anderen, der sein faktisches
– nicht rechtliches - Übergewicht durchsetzt. Weder das öffentliche Recht noch das
Privatrecht fragen danach, ob die Selbstbestimmung „ethisch qualifiziert“ im Sinne
des kategorischen Imperativs von Kant ist, um als Autonomie anerkannt zu werden.
(2) Abgrenzung zur ethischen Sichtweise
Im Öffentlichen Recht umschreibt Autonomie eine bestimmte Qualität von Organisationsformen.
Im Privatrecht wird nicht die Qualität der Willensbildung des selbstbestimmt
Handelnden betrachtet wird; so ist auch die Unabhängigkeit des Willens von
jeglichen materialen Bestimmungsgründen im Sinne des kantischen Autonomiebe-
12 13

griffs nicht Voraussetzung für Selbstbestimmung und Autonomie. Deshalb wird hier
(mit Ausnahme der Irrtumslehre in § 119 ff BGB) nicht nach den Bedingungen der
Möglichkeit moralischen Handelns gefragt.
Folgendes Beispiel möge dies verdeutlichen: Eine Ehefrau verbürgt sich gegenüber
der Bank ihres Mannes zur Sicherung eines ihm gewährten Darlehens, obwohl sie als
Hausfrau und Mutter zweier Kinder im Zeitpunkt der Bürgschaftsübernahme ohne
Einkommen und Vermögen ist und auch später nach Aufnahme einer zumutbaren
Erwerbstätigkeit nie in der Lage sein wird, sich von der real gewordenen Bürgschaftsschuld
zu befreien. Wenn die Bank nicht zur Übernahme der Bürgschaft gedrängt
oder auf andere Weise die Entscheidungsfreiheit der Frau beeinträchtigt hat,
Auskunftspflichten nicht verletzt und das Haftungsrisiko nicht beschönigt hat, hat
die Frau autonom „aus rechtlicher Perspektive“ gehandelt. Ob sie allerdings, weil sie
sich aus – von ihr möglicherweise missverstandenen – religiösen oder moralischen
Beweggründen veranlasst sah, die Erklärung gegenüber der Bank abzugeben, dem
kategorischen Imperativ von Kant folgend „ethisch qualifiziert“ selbstbestimmt gehandelt
hat, mag die ethische Sicht des Autonomiebegriffs beantworten. Dieser wird
es möglicherweise gelingen, die Frage nach dem „ethisch qualifiziert selbstbestimmten“
Handeln zu beantworten, wenn die einzelnen Beweggründe (Hilfestellung für
den Ehepartner, Verantwortung für die übrigen Familienmitglieder u.a.m.) für das
vormalige Tun (Übernahme der Bürgschaft für den Mann) abgewogen werden.
Moral und Recht sind zwar begrifflich und vor allem im Bezugspunkt zu trennen;
zwischen beiden besteht aber dennoch eine Beziehung. Denn Recht lässt sich nach
dem Verständnis des Grundgesetzes in weiten Bereichen nicht ohne jeden Bezug auf
sog. „überpositive Rechtsgrundsätze“ definieren. Das Grundgesetz vollzieht hier eine
bewusste Abkehr vom Rechtspositivismus, d.h. die Geltung von Rechtsnormen ist
nicht allein darauf zurückzuführen, dass sie von einer rechtsetzenden Institution erlassen
wurden. Während sich aber die Moral an die Gesinnung des Menschen richtet,
bezieht sich das Recht auf das äußere Verhalten des Menschen und knüpft an dieses
an. Besonders deutlich wird dies an der Unterscheidung zwischen Mord und Totschlag
nach den §§ 211 und 212 des Strafgesetzbuchs sowie an der Begründung für die
Strafbarkeit des Versuchs.
Das Recht unterscheidet sich von der Moral auch durch die Art, wie es Geltung fordert
und in einem normierten Verfahren durch von der Gemeinschaft autorisierte
Organe zwangsweise durchgesetzt wird. Moralisches Verhalten ist in der Gemeinschaft
nur erzwingbar, soweit es durch das Recht gefordert wird. Es ist zudem in der
Regel auch nur mittelbar zu erzwingen durch das Aussetzen von Sanktionen für den
Fall „unmoralischen“ Verhaltens. In diesem Zusammenhang ist dann als „Recht“ nicht
nur die Gesamtheit der von rechtsetzenden Institutionen geschaffenen Rechtsregeln
anzusehen, sondern auch der Vertrag, der – wie beispielsweise derjenige zwischen
Patient oder betreuter Person und beschützender Einrichtung – zwischen natürlichen
und auch juristischen Personen geschlossen wird und der sowohl Verhaltensmaßregeln
als auch Sanktionen vorsehen kann.
Recht entstammt auch oft moralischen und ethischen Bewertungen, benötigt diese
aber nicht immer. Ob sich das gesetzgebende Organ einer Gemeinschaft dazu entschließt,
im Straßenverkehr den Rechts- oder Linksverkehr einzuführen, unterliegt
keiner Wertung nach ethischen oder moralischen Gesichtspunkten. Inwieweit der
staatliche Gesetzgeber überpositiven Rechtsgrundsätzen (abgeleitet aus den Zehn
Geboten oder aus anderen Quellen) beispielsweise durch die Strafgesetzgebung Geltung
verschafft, ist jedoch Ergebnis einer ethischen Bewertung.
Weitere Beispiele mögen die unterschiedlichen Sichtweisen offen legen:
1. Der aus der Ehe ausbrechende Ehepartner verstößt weder mit dem gedachten
noch mit dem versuchten noch mit dem vollendeten Ehebruch gegen weltliche
Rechtsregeln und handelt aus rechtlicher Perspektive auch autonom, weil nicht
fremd bestimmt. Das moralische und ethische Verdikt - auch im Sinne des
Kant’schen Ethikbegriffs - liegt allerdings nahe, zumal wenn die Auswirkungen auf
andere Familienmitglieder, insbesondere Kinder, in die Bewertung mit einbezogen
werden.
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2. Der kettenrauchende Patient und Familienvater, bei dem bereits ein Lungenkarzinom
diagnostiziert wurde, der sich gleichwohl aber nicht zur Beendigung des
augenfällig gewordenen selbstschädigenden Verhaltens entschließen kann, verstößt
gegen keine Rechtsregeln und handelt - vom Gesichtspunkt der möglicherweise
auch schon pathologischen Sucht abgesehen - autonom im Rechtssinn. Die
in diesem Verhalten zum Ausdruck kommende Verantwortungslosigkeit mag aber
im Sinne des kategorischen Imperativs von Kant wohl kaum jemand „zu der Maxime
erheben, von der gewollt sei, sie solle ein allgemeines Gesetz sein“.
3. Der in eine beschützende Einrichtung aufgenommene Patient oder Betreute,
der leidenschaftlich gerne raucht, handelt aus rechtlicher Sicht autonom, auch
wenn er um die selbstschädigende Wirkung des Rauchens weiß. Er handelt auch
dann noch aus rechtlicher Sicht autonom, wenn er mit seinem Tun andere Patienten
oder Betreute oder/und Mitarbeiter der Einrichtung belästigt, gefährdet
oder gar schädigt. Seine Autonomie bedarf aber einer Begrenzung, die zu einem
Ausgleich zwischen den widerstreitenden Grundrechten führt. Dies kann durch
vertraglich vereinbarte Verhaltensmaßregeln geschehen oder auch durch vertraglich
(bis hin zur Kündigung im Extremfall) oder gesetzlich (staatliche Strafe im Fall
der Brandstiftung) vorgesehene Sanktionen.
1.4 Autonomie in ethischer Perspektive
(1) „Ethische Autonomie“ im Kontext der Aufklärung
Der Gedanke der ethischen Autonomie erhielt seine Prägung im Kontext der Aufklärung
des 18. Jahrhunderts. Ursache war zum einen die Erfahrung der durch die
Reformation ausgelösten religiösen Gegensätze bis hin zu den Konfessionskriegen,
die zur Anfrage an den Absolutheitsanspruch der Religionen und zur Religionskritik
führte. Eine zweite Ursache, die tiefer greift und die vielleicht überhaupt erst zum
Ende des Mittelalters führte, war die Renaissance mit ihrer Orientierung am griechischen
Menschenbild und der natürlichen Würde des Menschen. Jedenfalls wird durch
die Aufklärung der Mensch zum ethischen Subjekt, d.h. er selbst fragt nach dem Guten,
ohne sich dabei von anderen Instanzen als seiner Vernunft leiten zu lassen. Das
berühmte Wort Immanuel Kants (1724 – 1804), Aufklärung sei der „Ausgang des
Menschen aus seiner selbst verschuldeten Unmündigkeit“, und ihr Leitspruch sei
„Habe Mut, dich deines eigenen Verstandes zu bedienen!“, umreißen das neue Programm.
Der Gegensatz zwischen Autonomie und Fremdbestimmung hebt in diesem
Zusammenhang vor allem darauf ab, dass im Zustand der Fremdbestimmung andere
Autoritäten mir sagen, was ich zu tun habe, nicht aber die Autorität meiner eigenen
(praktischen) Vernunft.
(2) Immanuel Kant: Autonomie als „Orientierung am allgemeinen Gesetz“
Kant hat der Ethik mit dieser Berufung auf die praktische Vernunft neue Grundlagen
gegeben, indem er den Begriff des Guten als Maßstab für das Handeln neu fasst. In
seiner Schrift „Grundlegung zur Metaphysik der Sitten“ sagt er, „allein ein guter Wille“
könne „ohne Einschränkung für gut“ gehalten werden. Denn gute Eigenschaften wie
Verstand, Mut, Entschlossenheit, Beharrlichkeit können „ohne Grundsätze eines guten
Willens (...) höchst böse werden“. Ein guter Wille ist dadurch bestimmt, dass er sich
an Grundsätzen des Handelns orientiert, die ihrerseits dem objektiven Prinzip des
Wollens, dem Gesetz, entsprechen. Der berühmte „kategorische Imperativ“ Kants sagt
also: Sittlich gut ist das Handeln nach einem Grundsatz, von dem ich wollen kann, er
solle „ein allgemeines Gesetz“ werden. Wer in seinem Handeln diesem Gesetz folgt
und nicht seinen Neigungen, handelt aus Pflicht.
In einer anderen Fassung seines „kategorischen Imperativs“ fordert Kant: „Handle so,
dass du die Menschheit, sowohl in deiner Person, als in der Person eines jeden andern,
jederzeit zugleich als Zweck, niemals bloß als Mittel brauchest.“ Zugleich sichert
Kant durch die erste Fassung des „kategorischen Imperativs“ die universale Form
dieses Anspruchs: „Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen
kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde“. Der Gedanke der Gleichheit aller, dem
schon Aristoteles durch die verteilende und die ausgleichende Funktion der besonderen
Gerechtigkeit Beachtung schenkte, wird bei Kant formalisiert, damit rational
16 17

egründet und universalisiert.
Das Gute anzustreben heißt nach Kant also, den Willen am allgemeinen Gesetz auszurichten,
das mich absolut verpflichtet. In diesem Sinne ist das rechte Ethos für Kant
„autonom“: es unterliegt nicht äußeren Bestimmungen, sondern dem Anspruch der
eigenen Vernunft. Selbstbestimmung, ethische Autonomie und damit Freiheit bestehen
darin, sich an dem als vernünftig und deshalb verpflichtend erkannten allgemeinen
Gesetz zu orientieren. Bis heute folgt die Ethik diesem Kant’schen Begriff von
Autonomie.
(3) Zur Differenz von Autonomie und Selbstbestimmung
In unserer Gesellschaft wird Autonomie oft anders verstanden, nämlich als Möglichkeit
und Entschlossenheit, dem eigenen Willen zu folgen. Dabei wird jedoch übersehen,
dass ethisch verstanden nicht einfach jede Art von Selbstbestimmung Autonomie
bedeutet, sondern nur eine ethisch qualifizierte Selbstbestimmung. Mit „ethisch
qualifiziert“ ist gemeint, dass die Ausrichtung des Wollens den von Kant genannten,
oben dargelegten Kriterien folgt.
Drei verbreitete Verständnisse von Autonomie erweisen sich im Sinne Kants als Missverständnisse,
da sie diesen ethischen Kriterien nicht gerecht werden:
Ein Missverständnis, das leicht zu widerlegen ist, sieht Autonomie dort gegeben,
wo man den jeweiligen Launen, Einfällen oder Stimmungen folgt. Dass solches Verhalten
nicht Autonomie, sondern Willkür ist, das nicht zur Freiheit, sondern letztlich
zum Selbstwiderspruch führt, lehrt uns das Nachdenken über uns selbst. Solches
Verhalten ist in Wahrheit „Heteronomie“ - wörtlich: Fremdbestimmung. Diese gibt
es in vielerlei Formen. So gut, wie mich die Person eines Anderen – eines Stars oder
Idols - fremdbestimmen kann, so gut kann ich auch der Herrschaft der Werbung, des
Konsums, der Sucht verfallen – oder einfach der Laune des Augenblicks.
In den Medien ist gelegentlich von „autonomen Gruppen“ die Rede, die sich bei
Demonstrationen durch Gewaltanwendung gegenüber Polizeibeamten kennzeichnen.
Ihre „Autonomie“ besteht in der Absage an die Gesetze – zumindest an die bei uns
geltenden Gesetze. Wo dies nicht bloßer Lust am Chaos entspringt, steht eine (oft
nebulöse) Vorstellung von einer besseren, gerechteren Ordnung dahinter, die sich jedoch
allein schon durch ihren Umgang mit der Gewalt, mit dem Leben und Eigentum
Anderer als ethisch nicht legitimierbar erweist.
Kann aber Autonomie – eine dritte Variante – nicht darin bestehen, dass man sich
dem Lebensmotto vieler Menschen in unserer „Spaßgesellschaft“ anschließt? „Das Leben
soll Spaß machen“, lautet ihre Maxime; anspruchsvoller formuliert: „Der Mensch
folgt von Natur aus seinem je eigenen Vergnügen und sollte daran weder gehindert
noch aus diesem Grunde mit einem schlechten Gewissen belastet werden“. Ob eine
solche Maxime hinreicht, auch die moralischen Krisensituationen des Lebens, das eigene
Misslingen oder das Scheitern von Beziehungen, zu verarbeiten, muss bezweifelt
werden.
(4) Drei Einwände gegen Autonomie
Vor allem drei Einwände werden gegen die Autonomie als Prinzip ethischen Denkens
und Handelns erhoben. Sie erweisen sich bei näherer Betrachtung jedoch als nicht
stichhaltig.
Der erste, derzeit häufig diskutierte Einwand kommt aus neurobiologischer Sicht.
Einige Vertreter der Hirnforschung stellen die Autonomie des Bewusstseins in Frage;
sie bestreiten damit auch die Willensfreiheit und letztlich die Verantwortungs- und
Schuldfähigkeit des Menschen. Gerhard Roth und Wolf Singer, die gegenwärtig bekanntesten
Vertreter dieser Position, berufen sich auf experimentelle Ergebnisse,
wonach Vorgänge wie etwa das Bewusstsein, eine freie Entscheidung zu treffen, in
Wahrheit durch vorangehende neurobiologische, d.h. in den Nervenzellen des Gehirns
ablaufende Prozesse, verursacht seien. Die „Letztentscheidung“, so Roth, fällt ein bis
zwei Sekunden, bevor wir diese Entscheidung bewusst wahrnehmen und den Willen
haben, die Handlung auszuführen. Die Vorstellung einer freien Willensentscheidung
erscheint also nach diesen Ergebnissen der Hirnforscher als Täuschung. Das Freiheitsbewusstsein,
sagen Roth und Singer, ist nur ein nachgeordneter Reflex von Vorgän-
18 19

gen in den Nervenzellen des Gehirns.
Gegen diese These wird aus philosophischer Sicht, etwa von Jürgen Habermas, geltend
gemacht, sie missachte, dass wir für das Verstehen menschlicher Lebensäußerungen
(z.B. der Entscheidung für ein bestimmtes Handeln) andere Kategorien brauchen
als für das Erklären physikalischer Vorgänge. Eine Denkweise, die die gesamte
Wirklichkeit – also auch Phänomene wie Freiheit, Liebe, Hoffnung – nach dem Muster
von mechanischen, naturhaften Vorgängen erklären wolle, greife zu kurz. Deshalb,
so Habermas, können diese menschlichen Verständigungsprozesse (wie etwa das Bewusstsein:
ich handle aus Freiheit) selbst nicht im Ganzen als „objektive“, physikalische
Vorgänge, beschrieben werden. Aus diesem Grunde kann auch eine rein physikalische
Sicht auf die Welt nur eine eingeschränkte Geltung beanspruchen.
Die Philosophie spricht freilich hinsichtlich der Vorstellung von Autonomie nicht
mit einer Stimme. Denn der zweite Einwand gegen das Vorhandensein von Autonomie
kommt aus philosophischer Sicht. Aus dem Blickwinkel mancher Vertreter moderner
Theorien des Menschseins, auch der Kritischen Theorie der Frankfurter Schule wird
eingewandt, Autonomie sei eine Illusion. Die Fremdbestimmung, die Ohnmacht gegenüber
all den Zwängen sei in unserer Lebenswelt so groß, dass das Subjekt nicht
wirklich Herr seiner ethischen Urteile sei. Je näher man nämlich an die Bestimmungsmöglichkeiten
des erkennenden Bewusstseins oder des handelnden Subjekts gelange,
umso zwielichtiger werde deren autonomer Zustand.
Darauf ist zu erwidern, dass die Einschränkungen der Autonomie von den Vertretern
einer Ethik der Autonomie durchaus wahrgenommen und nicht geleugnet werden.
Ähnlich wie die Ethik aber an der Freiheit des Menschen festhält, obwohl diese durch
viele Faktoren – Erbanlagen, Erziehung, Milieu u.a. – begrenzt ist, ähnlich ist auch die
Autonomie begrenzt – und dennoch gegeben. Autonomie ist keine absolute Selbstbestimmung.
Selbstbestimmung und Fremdbestimmung existieren niemals als reale
Alternativen, sie treffen in unserem Bewusstsein dauernd aufeinander und relativieren
sich gegenseitig.
Der dritte Einwand kommt aus theologischer Sicht. Eine „autonome Ethik“, so
sagen manche Theologen, missachte die notwendige Orientierung des Menschen an
Gott („Theonomie“) und rechtfertige die gegen Gott gerichtete Selbstherrlichkeit des
Menschen. Die Frage ist, ob hier nicht von vorneherein ein Gegensatz von Glaube und
Vernunft vorausgesetzt wird, der sich dann auch in einem autoritätsfixierten Kirchen-
und Gesellschaftsbild, in einer Absage an Partizipation und Mitverantwortung
spiegelt.
Zweifellos sind Glaube und Vernunft nicht einfach identisch. Aber heißt das, dass sich
der Glaube im Gegensatz zur Vernunft profilieren muss? Kann er sich nicht ebenso
gut als Vertiefung und Erweiterung der Vernunft auswirken? Der Philosoph Kant
hat das besser verstanden als manche Theologen. Bei ihm wird Autonomie nicht
durch Theonomie überboten, vielmehr ist Theonomie der Idealfall von Autonomie;
die göttlichen Gebote können als Idealfall des moralischen Gesetzes gedacht werden.
Insofern ist der Gedanke der Autonomie, auch wenn er in der Neuzeit vorrangig von
Philosophen vorgetragen wurde, der christlichen Ethik nicht fremd. Sie will die in
Gottes Schöpfung angelegte Ordnung der menschlichen Lebensbereiche mit Hilfe der
Vernunft gestalten. Auch die Botschaft Jesu bedeutet Ermunterung zur Freiheit.
„Autonome Moral“ ist also ein ethischer Ansatz, der die Moral denkt von der Freiheit
und Eigenverantwortlichkeit des Menschen her. Die Bindung des Menschen an das
Gute kann demnach nur auf Grund einer Selbstbindung der menschlichen Freiheit
geschehen. Eine solche Selbstbindung ist an die eigene Einsicht gebunden, die der
ethischen Reflexionsweise bedarf.
(5) Autonomie zwischen Vernunft und Beziehung
Angesichts der fehlenden Überzeugungskraft der besprochenen Einwände ist die
Frage also offensichtlich nicht, ob der Ansatz bei der Autonomie des Menschen ein
gültiger Ansatz der Ethik ist, sondern eher, ob er der einzig mögliche Ansatz ist.
Auch wenn sich die von der Aufklärung bestimmte neuzeitliche Ethik weitestgehend
auf Kant und seine mit dem Autonomiegedanken verbundene Begründung der Ethik
stützt, dürfen wir die Schattenseiten der aufgeklärten Vernunft nicht übersehen. Sie
20 21

zwingen uns, eine Grundlegung der Ethik aus anderen Ansätzen heraus zu prüfen.
1. Herkömmliche Dominanz des Merkmals „Vernunft“ für die Ethik
Kant unterscheidet zwischen „vernunftlosen Wesen“, die „Sachen“ heißen und als
Mittel „nur einen relativen Wert haben“, und „vernünftigen Wesen“, die „Personen
genannt werden, weil ihre Natur sie schon als Zwecke an sich selbst (…) auszeichnet“.
Damit gibt er eine Grundlegung der Moral vor, die jedoch bei näherer Betrachtung
nicht hinreicht. Zum einen, weil der Status der Tiere so nicht eindeutig geklärt werden
kann, zum andern, weil der Status der Person bei strenger Auslegung Kleinkindern,
geistig behinderten oder dementen Menschen nicht zukommt. Zwar hat Kant
sie dennoch in seine Ethik integriert aus der Überzeugung heraus, dass mit dem
Menschsein das Personsein gegeben sei. Doch zeigt die inzwischen heftig entbrannte
Diskussion um die Frage, ob der Personstatus eines Lebewesens sich allein auf den
Vernunftbesitz gründe, die Gefahr einer Engführung. Als Beispiel einer solchen Engführung
lässt sich die Argumentation des australisch-amerikanischen Ethikers Peter
Singer anführen. „Personen“ sind für Singer nur Lebewesen, die aktuell Rationalität
und Selbstbewusstsein besitzen. Und nur diese dürfen, weil sie Präferenzen äußern
können, nicht getötet werden.
Den Besitz der Vernunft (Rationalität, Selbstbewusstsein) als dominantes Merkmal des
Menschseins zu bezeichnen und mit Autonomie zu identifizieren, wie es Singer tut,
hat eine lange Tradition. Die Formel vom Menschen als „animal rationale“ (Lebewesen,
das mit Vernunft begabt ist) ist eine der ältesten und zugleich wirkmächtigsten
Bestimmungen des Menschseins. Sie geht schon auf die klassische griechische Philosophie
zurück. Allerdings findet sich bei Aristoteles als Charakteristik des Menschen
neben dem Prädikat „zoon logon echon“ (Lebewesen, das Vernunft besitzt) gleichrangig
und im selben Atemzug das Prädikat „zoon politikon“ (Lebewesen, das gesellschaftlich
lebt). Man kann daraus folgern, dass wesentlich für den Menschen neben
der Vernunft auch das Soziale ist, das „In der Gemeinschaft leben“, noch allgemeiner:
das „In Beziehungen leben“.
2. Der Ansatz beim „dialogischen Prinzip“ (Martin Buber)
In den philosophischen Strömungen des 20. Jahrhunderts kam es zu Neuansätzen, die
auch für die Ethik den Akzent auf das „Leben in Beziehung“ setzten. Hier ist zunächst
der 1878 in Wien geborene, 1938 nach Jerusalem emigrierte und 1965 dort gestorbene
jüdische Philosoph Martin Buber zu nennen. Von Kant und Nietzsche beeinflusst,
sieht er sich im Gegensatz zu Descartes, dessen Ausgang vom „Ich“ die Welt als
Subjekt-Objekt-Verhältnis deutet.
Im Zentrum von Bubers philosophischem Denken steht hingegen die Wirklichkeit der
Beziehung zum anderen Menschen, kurz: „das Zwischenmenschliche“ oder „das Dialogische“.
„Nicht durch ein Verhältnis zu seinem Selbst, sondern nur durch ein Verhältnis
zu einem anderen Selbst kann der Mensch ganz werden“, sagt Buber. „Dieses andere
Selbst mag ebenso begrenzt und bedingt sein wie er, im Miteinander wird Unbegrenztes
und Unbedingtes erfahren.“
Bubers philosophisches Hauptwerk „Ich und Du“ entfaltet diese Grundlinien für das
„Verhältnis des Zwischen“. Gleich zu Beginn werden hier zwei „Grundworte“ unterschieden,
die der Menschen sprechen kann: „Ich - Du“ und „Ich - Es“. Sie benennen
die beiden Grundhaltungen des Menschen gegenüber der Welt. Dabei bezeichnet
das Grundwort „Ich - Du“ eine „Beziehung“, das Grundwort „Ich - Es“ hingegen ein
„Verhältnis“. Die Beziehung von Ich und Du meint den Punkt, an dem sich zwei Menschen
wirklich begegnen. Dieser Gedanke ist der Hauptaspekt von Bubers Schaffen.
Der Mensch ist auf ein Du hin ausgerichtet und kann erst in der Begegnung mit dem
Gegenüber zu sich selbst, zum Ich, finden: „Der Mensch wird am Du zum Ich.“
Autonomie erwächst also für Buber – anders als für Kant – nicht nur aus der Vernunft,
sondern auch aus der Vertrauensbeziehung. Ohne Zweifel ist die Autonomie,
die ein Mensch gewinnt, oft bewirkt durch das Vertrauen, das er zu Anderen hat und
das Andere zu ihm haben. Autonomie ist nicht nur bedingt dadurch, dass wir uns von
der Vernunft leiten lassen, die den Anderen als Selbstzweck anerkennt; sie hängt
auch ab von Beziehungsstärke und Ichstärke, von der Wertschätzung der Anderen
und vom Selbstwertgefühl, vom Vertrauen in Andere und vom Selbstvertrauen. Dies
22 23

kann von besonderer Bedeutung werden bei einer Beziehung, in der Betreuende etwa
sich um Menschen bemühen, die nur eingeschränkt zur Selbststeuerung fähig sind.
Für diese Menschen kann die Beziehung zu dem Du dessen, der sie betreut, Grundlage
ihres Vertrauens zur Welt werden, die sie zu moralischem Handeln ermutigt. Diese
Vertrauensbeziehung kann bei ihnen an die Stelle eines „kategorischen Imperativs“ im
Sinne Kants treten.
3. Die Bedeutung des Anderen für die Autonomie
Neben Martin Buber haben eine Reihe weiterer Philosophen des 20. Jahrhunderts
Autonomie aus der Beziehung zum Anderen heraus begründet. Exemplarisch sollen
hier Emmanuel Lévinas und Paul Ricoeur genannt werden.
Emmanuel Lévinas (1906 – 1995), der aus einem jüdischen Elternhaus in Litauen
stammt, entwickelt seine Philosophie wie Buber im Kontext der jüdischen Tradition,
er will die Andersheit des Anderen aber radikaler fassen als dieser. Die Autonomie
des freien Subjekts im Sinne Kants wird von Lévinas verworfen, da sie behaupte, das
Subjekt könne nur in der Rückkehr zu sich ein Selbst werden. Er fordert vielmehr eine
neue Art von “Fremdbestimmung“, die den Anderen als Freien bestehen lässt, sich
dessen Anderssein unterwirft und auf die eigene Souveränität verzichtet. Dies ist
freilich eine diametrale Umkehrung des Kant’schen Ansatzes. Die Grundlage der Ethik
ist für Lévinas nicht die Autonomie, sondern eine sozialethisch begründete „Fremdbestimmung“,
die dem Gedanken der Gerechtigkeit verpflichtet ist und sich aus
diesem Grund vom Fremden bestimmen lässt. Für die Arbeit mit Menschen, die nur
eingeschränkt zur Selbststeuerung fähig sind, heißt dies, das in der herkömmlichen
Ethik verankerte Ziel der Autonomie kritisch zu prüfen angesichts der Forderung der
Gerechtigkeit. Gerechtigkeit verlangt von uns, den Hilflosen in ihrer beschädigten
Identität Hilfe zu gewähren auch dort, wo sie zur Autonomie im Sinne Kants nicht
fähig sind.
Paul Ricoeur (1913 – 2005), als Sohn protestantischer Eltern in der Bretagne geboren,
hat ein breites Lebenswerk vorgelegt, das sich mit einer Vielfalt philosophischer
Fragen befasst. In den späten Werken tritt das Problem der Beziehung zum Anderen
in den Vordergrund: Die Schrift „Das Selbst als ein Anderer“ handelt von der Stimme
des Gewissens, aus der für Ricoeur nicht ein dunkles „Sein“ spricht, das uns zum
Selbst-Sein aufruft. Vielmehr kommt hier der „Andere“ zu Wort. Erst das Gewissen
eröffnet die „innerste Möglichkeit“, das Gegenüber wahrzunehmen und die Aufforderung
zu vernehmen, die von ihm her an uns ergeht. Autonomie ist demnach für
Ricoeur nicht nur „individuelle Souveränität“, sondern zugleich „Selbstbeschränkung“.
Nicht allein der handelnde, sondern nur der zugleich verletzliche, der leidende, der
kranke, kurz: der zerbrechliche Mensch, der seine Grenzen kennt, kann dazu berufen
sein, autonom zu werden.
1.5 Autonomie bei Menschen mit eingeschränkter Selbststeuerung
„Menschen mit eingeschränkter Fähigkeit zur Selbststeuerung“ leben unter uns:
als Familienmitglieder, die dement geworden sind, als Dauerpatienten mit einem
Wachkoma im Krankenhaus oder mit schweren seelisch-geistigen Einschränkungen
in Psychiatrien und Behindertenheimen. Sie stellen eine ständige Herausforderung
dar, weil Vieles an ihrem Verhalten so anders, gar nicht verständlich und nachvollziehbar
oder gar tolerierbar erscheint. Die folgenden Überlegungen versuchen in die
häufigen Irritationen im Umgang mit merkwürdigen und – manchmal – gefährlichen
Verhaltensweisen eine nüchtern-reflektierende Nuance zu bringen. Dabei ist zunächst
die Grundlage zu klären, die ein integriertes Menschenbild beinhaltet, das Leben mit
Behinderung und Einschränkung als akzeptabel aufweist. Von diesem Ausgangspunkt
ist zu bedenken, wie denn fremdbestimmtes Handeln ethisch legitimiert werden kann,
ohne dabei die Menschenwürde der Betroffenen zu verletzen. Und schließlich ist zu
fragen, welche Rolle und Aufgabe soziale Einrichtungen im Umgang mit Menschen
haben, deren Vernunftvermögen nur noch eingeschränkt verfügbar ist.
(1) Die Ambivalenz menschlichen Seins als Ausgangspunkt
Autonomie, Selbstbestimmung und Eigenverantwortung als Ausdruck des menschli-
24 25

chen Selbst-Seins, seines Selbst-Sein-Könnens und seines Selbst-Sein Wollens sind die
eine Seite menschlicher Selbst- und Welterfahrung und -gestaltung. Zum Menschsein
gehören aber – ganz in der Spur von Ricoeurs Denken - auch Erfahrungen
der Begrenztheit: Menschen sind bedürftig, störanfällig, sterblich und unterliegen
unterschiedlichen Lebensphasen. Die Erfahrung zeigt: Beides - die Stärken und die
Schwächen - macht menschliches Leben aus. Vor diesem Hintergrund führt eine
Selbstbestimmung ohne die Wahrnehmung der Endlichkeit des Daseins in einen
Größenwahn, der nur auf das eigene Ich fixiert ist. Wird andererseits die Erfahrung
der Begrenztheit zum alleinigen Bezugspunkt menschlicher Lebensdeutung, hat dies
meist ein starkes Maß an Depressivität zur Folge.
Der Hinweis auf die Ambivalenz menschlicher Existenz darf als eine erste Annäherung
an die Frage gelten, wie denn Autonomie im Kontext eingeschränkter Denk-, Fühlund
Handlungskompetenz wie z.B. bei chronischer Krankheit oder Behinderung einzuordnen
ist. Der Heilpädagoge Martin Hahn hat darauf hingewiesen, dass Behinderung
eine zusätzliche Form des Abhängigseins darstellt. Sie ist je nach kultureller Umgebung
mehr oder weniger stark ausgeprägt. Zusätzlich zu seiner körperlichen, sein
Handeln und seine Teilhabe einschränkenden Grundbeeinträchtigung machen nämlich
die umgebende Kultur und die Selbst- und Fremddefinition den Menschen erst zu
einem Behinderten. Gemäß dem Verständnis der Weltgesundheitsorganisation kann
von Behinderung dann gesprochen werden, wenn es zwischen der Person, der Umwelt
und den Gesundheitspotentialen zu negativen Auswirkungen kommt und wenn
Fähigkeiten und Fertigkeiten einer Person mit den an sie gerichteten Erwartungen
und den Umweltbedingungen nur unzureichend zusammenpassen. Die Möglichkeiten
von Selbstbestimmung und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen werden also in
der Interaktion von Menschen mit Beeinträchtigungen und ihrer Umwelt definiert.
Das Spektrum der Verhältnisbestimmung von Menschen mit und ohne Behinderung
reicht von der Selektion der Menschen mit Behinderungen, um sie zu bestrafen oder
zu „erziehen“, über eine mehr oder weniger freiwillige Anpassung „der“ Behinderten
an „die“ Normalität bis hin zur jüngsten Ausrichtung, behinderten Menschen gestützt
durch gesetzlichen Vorgaben (SGB IX und die UN-Konvention der Rechte Behinderter)
das Recht auf selbstbestimmte Teilhabe zu garantieren. Inklusion lautet das Programm,
an dem sich die Umwelt an Menschen mit Behinderung ausrichten soll, die
schon qua Gattung als Menschen zum Gemeinwesen dazugehören und denen – mit
passender Unterstützung von Menschen, Institutionen, Gesellschaft und Staat – Möglichkeiten
für das Dabeibleiben-Können gegeben werden sollen.
Diese Unterstützung folgt dem Konzept der „möglichst optimalen Passung“. Dies besagt,
dass dem Menschen mit Behinderung nur soviel Hilfe bei der Überwindung der
Barrieren zu Teil werden soll, wie er benötigt. Damit ist eine bedarfsgerechte „Hilfe
nach Maß“ definiert: Wer viel Hilfebedarf hat, um möglichst selbstbestimmt leben zu
können, bekommt viel Unterstützung, wer wenig oder keinen Bedarf an selbst bestimmter
Lebensweise mehr hat, erhält wenig oder keine Hilfe. Implizit enthält dieses
(alte) pädagogische Hilfemodell eine Vorstellung einer abgestuften Selbstbestimmung:
Je stärker die eigenen Fähigkeiten fehlen, umso mehr Hilfe wird nötig sein, dass die eigenen
Ressourcen (wieder) hergestellt werden. Je mehr eigene Potenz verfügbar ist,
umso geringer wird die Hilfe ausfallen. Grafisch lässt sich dieses Konzept so darstellen:
Da menschliches Leben nicht linear verläuft, hat die Diagonale einen je individuellen
Verlauf. Damit sind im Lebenslauf Rückfälle und Entwicklungssprünge im Verhältnis
von Hilfebedarf und Hilfe selbstverständlich. Damit wird es auch möglich, der Indivi-
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dualität des Helfenden und des Hilfebedürftigen gerecht zu werden. Den untenstehenden
Skizzen ist auch zu entnehmen, dass Menschen in unterschiedlichen Lebensphasen
einen unterschiedlichen Hilfebedarf haben und damit auch unterschiedlich
„fremdbestimmt“ bei gleichzeitigem Autonomieanspruch sind.
(2) Die ethische Bewertung freiheitseinschränkenden Handelns
In der Regel wird das Verhältnis von Unterstützungsbedürftigen und Unterstützern
zwischen mündigen Subjekten ausgehandelt. Jede soziale und medizinische Dienstleistung
– sei sie formell oder informell erbracht – geht von einer stillen oder förmlichen
Übereinkunft zwischen autonom handelnden Personen aus. Ethisch kann hier von
einer wechselseitigen Tauschgerechtigkeit ausgegangen werden. Diese funktioniert
nach folgenden Regeln: Ich gebe dir etwas, was du brauchst und willst, und ich erhalte
dafür eine materielle oder immaterielle Gegenleistung. Ich kann auch davon ausgehen,
dass du den Vertrag auf Gegenseitigkeit einhältst. Bei Vertragsbruch setzt sich
der falsch oder zu wenig oder zu viel Helfende einer moralischen Verurteilung aus,
die auch bei unpassender oder gefährlicher Hilfe eingeklagt und rechtlich verfolgt
werden kann. Im umgekehrten Fall setzt sich der potentiell Hilfsfähige, der eine Hilfe
nicht gibt, dem Vorwurf der unterlassenen Hilfeleistung aus.
Ethisch brisant wird es, wenn in das Leben von Betroffenen derart von außen eingegriffen
wird, dass dabei Grundrechte wie beispielsweise die Unversehrtheit des Körpers
oder der Wohnung oder die Bewegungsfreiheit verletzt werden. Inwiefern sind
Angehörige, professionelle Helfer und Assistenten im ethischen Sinn dazu berechtigt,
in das Leben von Menschen mit Behinderungen freiheitsbeschränkend einzugreifen?
Und wenn dies berechtigt sein soll: Wie kann die Berechtigung der Intervention begründet
werden?
Grundsätzlich geht es dabei zunächst um die Frage der Gestaltung ungleicher (asymmetrischer)
Beziehungen, die von einer vorübergehenden oder dauerhaften Abhängigkeit
des Einen vom Anderen geprägt sind. In jedem Fall ist dabei zunächst zu
fragen, ob dieses Abhängigkeitsverhältnis auf Freiwilligkeit beruht oder nicht. Ist ersteres
der Fall, wie etwa bei einer postoperativen Intensivpflege, besteht eine Chance
auf Auflösung der Asymmetrie. Es bedarf in diesem Fall sogar einer ausdrücklichen
Zustimmung des zu Pflegenden für das Zustandekommen dieses Pflegeverhältnisses.
Die Fremdbestimmung hat einen definierten Anfang und ein definiertes Ende.
Abhängigkeit im Sinne einer Fremdbestimmung ist dann also nützlich und dient der
Heilung. Die von Fremdbestimmung geprägte Asymmetrie folgt also dem Kriterium
eines „höheren Gutes“, in unserem Fall dem Gesundwerden. Dafür nehme ich als zu
Pflegender eine zeitlich begrenzte Abhängigkeit billigend in Kauf.
Schwieriger wird es, wenn eine uneingeschränkte Fremdbestimmung ohne vorherige
oder nachträgliche Zustimmung des Beeinträchtigten vorliegt. Entweder wird der Betroffene
willkürlich und unter Zwang in dieser Lage gehalten, dann ist das Verhalten
– von sehr wenigen Ausnahmen abgesehen – unsittlich. Ansonsten bedarf es eines
zureichenden Grundes. Folgende Gründe und Beweggründe kommen in Frage: Oft
wird das Mitleid mit dem Betroffenen als Interventionsgrund genannt. Ich helfe, weil
ich mit dem Leid des Anderen mitfühle. Mitleid hat also vor allem ein gefühlsbetontes
Motiv zur Intervention, aber es ist zwiespältig. Aus Mitleid kann gegen den Willen der
Betroffenen Gutes getan werden (Zwangsernährung bei Unterernährung), aber es
kann auch Schreckliches bis hin zur Tötung und Ermordung geschehen (NS-Euthana-
28 29

sie). In manchen Fällen kann Mitleid ein legitimes Motiv sein, aber in vielen Fällen ist
es das nicht. Das Mitleid ist zweideutig, weil der, der Hilfe leistet, seine Hilfe nicht vor
der Vernunft begründet.
Eine weitere Legitimation für die Einschränkung von Grundrechten wäre ein „aufgeklärter
Paternalismus“, wie ihn der Sozialphilosoph John Rawls beschrieben hat. Er
hält bevormundende Eingriffe in die Grundrechte sittlich nur dann für gerechtfertigt,
wenn Menschen vor der Schwäche und dem Versagen ihrer Vernunft geschützt
werden sollen. Nur die Gerechtigkeit und die Kenntnis der längerfristigen Bedürfnisse
der Betroffenen kann also ein solches Eingreifen rechtfertigen. Mit der Beachtung
dieser Kriterien ist letztlich die Menschenwürde der Beteiligten gesichert. Intervenieren
gegen den Willen des Betroffenen darf man also nur, wenn der Maßstab der
Menschenwürde gewahrt bleibt.
Ein weiterer, ethisch legitimer Grund für Intervention gegen oder ohne den Willen
des Betroffenen ist die Integrität des Menschen. Sind die Verhaltensweisen des Betroffenen
derart, dass sie ihn selbst oder sein Umfeld schwer gefährden, ist ein freiheitseinschränkender
Eingriff erlaubt oder sogar geboten. Um aber dem Manipulations-
oder Unterdrückungsverdacht zu entgehen, muss dieser richterlich genehmigt
sein. Als ethischer Maßstab hinter diesem Argument steht die unbedingte Akzeptanz
der Person. Diese kann philosophisch-ethisch hergeleitet werden, sie ist aber auch
theologisch mit der Gottesebenbildlichkeit begründbar. Die Achtung vor jeder Person
gebietet also einen äußerst umsichtigen Umgang mit dem Eingreifen in die persönlichen
Rechte eines Anderen. Eine aus der Personalität des Menschen abgeleitete
Ethik der Anerkennung und der Achtsamkeit setzt damit auch die Maßstäbe für die
Grenzen der Eingriffe in das selbstbestimmte Leben von Menschen mit geistiger Behinderung
oder Menschen, die teilweise oder gar nicht mehr über ihr Leben souverän
verfügen können.
(3) Die Aufgaben von Sozialunternehmen zur Stärkung der Autonomie
Probleme mit der Achtung der Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen
tauchen besonders dann auf, wenn sekundäre Abhängigkeiten zu den ohnehin schon
vorhandenen Erfahrungen von Begrenztheit hinzukommen. Oft ist dies dann der Fall,
wenn Menschen mit Behinderungen oder anderen Einschränkungen in einem professionellen
und institutionellen Kontext betreut werden. Neben dem Versorgungs- und
Betreuungsauftrag neigen soziale Einrichtungen nicht selten zu kolonisierenden Verhaltensweisen,
die Menschen mit Behinderungen zusätzliche Abhängigkeitsprobleme
verschaffen. Auch die Aktionen der professionellen Helfer sind nicht immer auf eine
die Selbstbestimmung fördernde Interventionsstruktur aus. Menschen, die in Kontakt
mit Hilfeeinrichtungen kommen, sehen sich einer spezifischen Zweischneidigkeit ausgesetzt:
Der Schutz- und Schonrahmen gewährleistet – gerade den Schwächsten
– einen sicheren und sichernden Lebensrahmen, stationäre Lebenswelten sind die
Chance für Menschen, die genau diesen Rahmen brauchen. Dabei kann in der Regel
bei Menschen mit Behinderungen nur in eingeschränktem Umfang von einer freiwilligen
Entscheidung für ein Leben im stationären Kontext die Rede sein. Weil dem so ist,
benötigen soziale Einrichtungen und ihre professionellen Helfer Strukturen, Reflexionsebenen
und gegebenenfalls auch Qualitätskontrollen, damit sichergestellt ist, dass
Menschen mit Behinderungen und ihre Stellvertretungen eine Chance haben, dass
ihre Freiheits- und Selbstbestimmungsrechte so weit wie möglich gewahrt bleiben.
Dies gilt insbesondere in solchen Grenzfällen, die häufig durch selbst- und fremdschädigendes
Verhalten auffallen. In jedem einzelnen Fall gilt es auch kritisch zu überprüfen,
inwieweit das Verhalten von Mitarbeitern oder die Strukturen der Einrichtung
ursächlich zu diesem schädigendem Verhalten beigetragen haben. Wenn dies gelingt,
leisten Einrichtungen und ihre Mitarbeiter einen wichtigen Beitrag zu einer Kultur der
Anerkennung beschädigten Lebens. Sie dienen damit zugleich der Humanisierung des
Gemeinwesens, das sich häufig zu seiner Entlastung von Menschen verabschiedet und
seine Verantwortung an die Hilfeeinrichtungen delegiert hat. Soziale Einrichtungen
leisten zudem durch einen sensiblen, ethisch reflektierten Umgang mit Menschen,
die unter starken Willenseinschränkungen leiden, einen wichtigen Beitrag zur Teilhabe
dieser Menschen am gesellschaftlichen Leben.
30 31

32 33

2 Beispiele für das Ringen um Autonomie
2.1 Suche nach Lösungen in Dilemmasituationen
Die folgenden Beispiele stammen aus verschiedenen Einrichtungen und Betreuungsverhältnissen
der Stiftung Liebenau. Allen gemeinsam ist das Streben der Klienten
nach Autonomie der eigenen Lebensführung im Kontext professionell organisierter
Lebenswelten. Alle Beispiele waren Gegenstand einer eingehenden Falldiskussion. In
einigen Fällen war die Ethikkommission gefragt, nachdem schon entschieden war, wie
es weitergeht. In anderen Fällen waren die Situationen so aktuell, dass die Diskussion
in der Ethikkommission noch Einfluss auf die Entscheidungsfindung nehmen konnte.
Die Darstellung der Fälle entspricht der Methodik ihrer Bearbeitung in der Ethikkommission:
Der Schilderung der Ausgangssituation folgt die Beschreibung des Dilemmas.
In der Regel werden sodann verschiedene Handlungsoptionen vorgestellt, bevor die
Entscheidung für eine Lösung mit Begründung präsentiert wird.
Die Beispiele zeigen, dass mehr oder weniger weite Entscheidungsspielräume da sind
und von den Klienten auch genutzt werden, um ihren Willen kundzutun. Alle Fälle
stellen das Pflegepersonal vor diverse Dilemmata, also Situationen, die sehr widersprüchliche
Anforderungen an die Beziehung zu den Klienten aufzeigen. Die Lösungen,
die im Folgenden aufgezeigt werden, sind mögliche Lösungen. Dabei wurden
und konnten nicht in allen Fallbeispielen die ökonomischen und rechtlichen Schranken
der Lösungsmöglichkeiten umschrieben und interpretiert werden. Außenstehende
kommen vielleicht zu anderen Lösungen, auch Betroffene können sich anders entscheiden.
Wichtig ist, dass entschieden wurde und dass jede Entscheidung begründet
erfolgt ist. Die Beispiele sollen zeigen, dass es auch im stationären Rahmen gelingen
kann, den Autonomieanspruch der Klienten so gut es geht zu berücksichtigen. Sie
zeigen zugleich auf, dass es zur Professionalität des Pflegens und Helfens gehört,
sich ethisch reflektiert ein Urteil zu bilden.
(1) Frau D. will nicht mehr essen
Ausgangssituation:
Die 84jährige Frau D. wird mit einem Gewicht von 30 kg in ein Pflegeheim der St. Anna-Hilfe
aufgenommen. Orale Nahrungsaufnahme lehnt sie vollständig ab und nimmt
nur Flüssigkeit zu sich. Aufgrund ihres geringen Körpergewichts kann sie nur liegen
und hat sich beim Einzug ins Pflegeheim schon aufgegeben. Durch aufmerksame Pflege
bemühen sich die Mitarbeiter, ein Wundliegen zu verhindern. Auch versuchen sie
Frau D. zu aktivieren. Über frühere Lieblingsspeisen gelingt es den Mitarbeitern, Frau
D. zum Essen zu motivieren. Ihre Stimmung wird besser und sie kann wieder lachen.
Geistig ist sie die überwiegende Zeit orientiert.
Dilemma:
Obwohl Frau D. wieder Nahrung zu sich nimmt, isst sie nicht so viel, wie sie bräuchte.
Die Pflegedienstleitung führt mit dem Betreuer ein Beratungsgespräch, in dem
sie vorschlägt, Frau D. vorübergehend eine Sonde zu legen, damit sie an Gewicht
zunimmt. Durch die Sonde hätte Frau D. die Möglichkeit, Folgeerscheinungen einer
Mangelernährung zu vermeiden. Mit mehr Gewicht könnte Frau D. im Rollstuhl sitzen,
an Aktivitäten teilnehmen, Kontakt zu anderen Bewohnern bekommen und ihre
Lebensqualität würde steigen. Mit einer vorübergehenden Sonde ist der Betreuer
einverstanden. Der Arzt lehnt eine Sonde jedoch ab, mit der Begründung, „alte
Leute sollen sterben dürfen“. Der Betreuer vertraut dem, was der Arzt sagt. Frau D.
bekommt keine Sonde.
Mögliche Lösung:
Die Mitarbeiter müssen die Entscheidung des Betreuers und die ärztliche Meinung akzeptieren.
Im Rahmen ihrer Möglichkeiten bieten sie Frau D. weiterhin Wunschkost an
und versorgen sie mit hochkalorischer Trinknahrung. Über Biografiearbeit versuchen
sie ihren Zustand zu stabilisieren. In der pflegerischen Versorgung passen sie besonders
auf gerötete Stellen auf und beobachten den Gewichtsverlauf sehr genau.
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Sollte sich der Zustand von Frau D. nicht verbessern, ziehen sie eine Entscheidung
des Vormundschaftsgerichts in Erwägung.
(2) Herr W. lehnt eine Nahrungssonde ab
Ausgangssituation:
Herr W. ist 76 Jahre alt und lebt seit 4 Jahren in einem Pflegeheim der St. Anna-Hilfe.
Er hat eine schwere Parkinsonerkrankung mit extremen Schluckstörungen, so dass
er kaum ausreichend Nahrung zu sich nehmen kann. Auch leidet er unter starken
Bewegungseinschränkungen, kann sich kaum artikulieren und ist vor zwei Jahren
erblindet. Er war Geschäftsmann mit einer eigenen Firma, aus der er sich aufgrund
seiner Erkrankung zurückziehen musste, und ist sehr wohlhabend. Anfangs hat er
noch versucht, in seiner Firma mitzubestimmen. Inzwischen hat die Tochter die Firma
aufgelöst.
Er ist zeitlich und örtlich voll orientiert und setzt sich geistig mit seiner Krankheit
auseinander.
Aufgrund der erheblichen Schluckbeschwerden hat Herr W. stark an Gewicht verloren.
Die hinzugezogene Ernährungsberaterin schlägt das Legen einer Nahrungssonde
vor. Herr W. willigt ein. Damit hält er zwar sein Gewicht, kann sich aber mit dieser
Form der Nahrungsaufnahme nicht abfinden und will nur noch Flüssigkeit über die
Sonde aufnehmen, da er der Meinung ist, dass seine Übelkeit von der Sondennahrung
kommt. Die Pflegekräfte versuchen, ihn von der Wichtigkeit der Sondennahrung zu
überzeugen, und erklären ihm, dass seine Übelkeit von den Parkinsonmedikamenten
kommt. Herr W. will aber keine Nahrungssonde mehr.
Er bekommt zweimal wöchentlich Logopädie und Krankengymnastik, die er auch
wünscht.
Mögliche Lösung:
Die Pflegemitarbeiter initiieren eine Fallbesprechung zusammen mit Arzt, Ernährungsberaterin
und Angehörigen. Sie vereinbaren, Herrn W. jetzt zu wiegen und nach
4 Wochen zu entscheiden, wie es weitergeht. Herr W. besteht darauf, die Mahlzeiten
trotz Sonde noch zu bekommen, lehnt aber passierte Kost ab, da er den Geschmack
des Essens haben möchte und auch noch kauen will. Die Wohnbereichsleitung weist
ihn auf Risiken und Folgen fester Nahrungsaufnahme bei seiner Erkrankung hin. Herr
W. ist sich der Risiken bewusst, für ihn bedeutet Nahrungsaufnahme aber Lebensqualität,
die er nicht aufgeben will. Deshalb gibt ihm ein Mitarbeiter mittags das Essen
ein, was aufgrund seiner Kau- und Schluckbeschwerden mindestens 45 Minuten
dauert. Die Mitarbeiter tragen diese zusätzliche zeitliche Belastung mit, da für sie der
Wille des Bewohners zählt und sie ihm dadurch die von ihm gewünschte Lebensqualität
geben können.
(3) Frau F. will sterben
Ausgangssituation:
Die 91jährige Frau F. wohnte bis zum Tod ihres Mannes in Mecklenburg-Vorpommern.
Ihre Angehörigen, die in Süddeutschland leben, holen sie zu sich und bringen sie zur
Kurzzeitpflege in ein Haus der St. Anna-Hilfe. Frau F. verkraftet den Tod ihres Mannes
nicht und sagt immer wieder, dass sie nicht mehr leben mag und sterben will. Diesen
Wunsch äußerte sie auch schon in ihrer gewohnten Umgebung in Mecklenburg–Vorpommern.
Sie ist zeitlich und örtlich überwiegend orientiert.
Sie lehnt Nahrung ab und spuckt sie auch aus. Trinknahrung nimmt sie teilweise zu
sich. Auch durch ihre Körperhaltung drückt sie aus, dass sie mit dem Leben abgeschlossen
hat.
Dilemma:
Verliert Herr W. weiterhin an Gewicht, so nehmen seine Abwehrkräfte ab und es
besteht die Gefahr von Folgeerkrankungen.
Dilemma:
Durch die Verweigerung der Nahrung nimmt Frau F. rasant ab. Konnte sie anfangs
noch mit Hilfe ihres Rollators laufen, geht dies nach kurzer Zeit nicht mehr, da sie zu
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schwach ist. Trotz ärztlich verordneter Infusionen und Ergänzungsnahrung nimmt sie
täglich ab. Sie macht weiterhin entschieden deutlich, dass sie nicht mehr essen will.
zu ihrem Stammtisch oder unternimmt Ausflüge. Sie entscheidet, was und wann sie
etwas macht.
Mögliche Lösung:
Die Pflegedienstleitung initiiert mit den Angehörigen und dem Arzt ein Gespräch. Es
wird vereinbart, dass man ihr Nahrung anbietet, die sie gerne mag, und versucht, ob
Wunschkost sie zum Essen animieren kann.
Sie wird nicht zur Nahrungsaufnahme gezwungen. Aufgrund ihrer klaren Willensäußerung
wird ihr keine Sonde gelegt. Es werden ihr aber weiterführende Hilfen, wie
seelsorgliche Gespräche, angeboten.
(4) Frau R. möchte selbstständig bleiben
Ausgangssituation:
Frau R. ist 96 Jahre alt. Sie lebt bisher alleine in ihrem Haus und entschließt sich nun,
in ein Pflegeheim einzuziehen. Da sie vielfältige Ansprüche an ihre zukünftige Wohnform
stellt, prüft sie mehrere Einrichtungen zusammen mit ihrem Enkel. Sie wählt ein
Pflegeheim der St. Anna–Hilfe in ihrem Wohnort aus, weil sie überzeugt ist, das es
ihren Bedürfnissen entspricht. Außerdem wohnen dort schon Bekannte von ihr.
Für Frau R. ist es sehr wichtig, wie und wo sie ihre letzten Lebensjahre verbringt. Sie
möchte unter keinen Umständen plötzlich in die Situation kommen, in der sie nicht
bestimmen kann, wo sie lebt. Sie ist zeitlich und örtlich voll orientiert.
Sie wartet mit ihrem Einzug ins Pflegeheim, bis ein Zimmer frei wird, das ihren Vorstellungen
im Bezug auf Ausstattung und Lage entspricht. Nach dem Einzug legt sie
großen Wert darauf, ihr bisheriges Leben soweit wie möglich weiter zu führen. Sie
lehnt jede pflegerische Hilfe ab und möchte auch ihr offenes Bein niemandem zeigen.
Sie verbindet es täglich selbst. Auch kümmert sie sich weiterhin um ihre Wäsche,
die sie selbständig zur Reinigung bringt. Sie nimmt an Angeboten im Haus und in der
Stadt teil, trifft sich mit ihren Freundinnen zum Essen in einem Hotel, geht weiter
Dilemma:
Die Mitarbeiter auf ihrem Wohnbereich wissen häufig nicht, wo Frau R. ist. Die Wunde
am Bein scheint Probleme zu bereiten und heilt nicht, aber sie will sie auch dem
Hautarzt nicht zeigen. Im Gegenteil, immer wenn dieser ins Haus kommt, ist sie nicht
anwesend.
Der medizinische Dienst hat sie in Pflegestufe 1 eingruppiert, da sie durchaus eine
pflegerische Versorgung benötigt, die sie aber nicht möchte. Auch leidet Frau R.
immer wieder an Schwindelanfällen, von denen sie den Mitarbeitern nichts sagt.
Mögliche Lösung:
Die Mitarbeiter des Wohnbereichs vereinbaren mit Frau R., dass sie Bescheid gibt,
wenn sie das Haus verlässt, und sich auch abmeldet, wenn sie zu den Mahlzeiten nicht
da ist. Frau R. ist damit einverstanden.
Sie führen ein Beratungsgespräch mit Frau R., in dem sie sie auf mögliche Folgen
und Risiken einer nicht heilenden Wunde am Bein hinweisen. Außerdem bieten ihr die
Mitarbeiter weiterhin pflegerische Hilfestellung an, unterstützen sie in ihrer Lebensführung
und beobachten ihre Schwindelanfälle, um im Notfall reagieren zu können.
Ansonsten kann Frau R. ihr gewohntes Leben weiter so führen, wie sie es möchte.
(5) Frau S. darf nicht mehr in ihrem Zimmer rauchen
Ausgangssituation:
Die 50-jährige Frau S. leidet an einem organischen Psychosyndrom, ist in ihrer Bewegungsfähigkeit
stark eingeschränkt und dauerhaft auf die Benutzung eines Rollstuhls
angewiesen. Sie ist regelmäßig auffällig aufgrund ihres Medikamenten- und Alkoholmissbrauchs
und ist in hohem Ausmaße auf laufende pflegerische und betreuerische
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Hilfe angewiesen. Mangels geeigneter Alternativangebote für eine Frau dieses Alters
ist sie seit etwa fünf Jahren in einem Pflegeheim der St. Anna-Hilfe in Österreich
wohnhaft.
Frau S. ist eine außergewöhnlich starke Raucherin. Zu dem Zeitpunkt, in dem sich der
im Folgenden geschilderte Sachverhalt abspielte, war die brandschutztechnische Ausstattung
des Pflegeheims noch nicht vollständig auf dem neuesten Standard. Frau S.
rauchte sowohl im Eingangsbereich als auch im eigenen Zimmer. Sie schlief dabei insbesondere
im Zimmer mehrfach mit brennender Zigarette ein und versengte Kleider,
Haut und auch Bettwäsche. Versuche der im Heim verantwortlichen Mitarbeiter, sie in
irgendeiner Weise zu motivieren, zumindest im Zimmer nicht zu rauchen, fruchteten
nicht. Auch Versuche, den Nachschub an Zigaretten zu unterbinden, scheiterten, da
die Bewohnerin es geschickt verstand, sowohl für Zigarettennachschub zu sorgen
als auch diesen vor eventuellen Abnahmen durch das Pflegepersonal zu schützen.
Deutliche Hinweise, den Heimvertrag zu kündigen, wenn sie das für das Zimmer
ausgesprochene Rauchverbot nicht einhalte, nützten wenig, da Frau S. insbesondere
nach Alkohol- und Medikamentengebrauch kaum über die erforderliche Einsichts- und
Kontrollfähigkeit verfügte. Zudem stand keine andere geeignete Unterbringungsmöglichkeit
zur Verfügung; daher hätte eine Beendigung des Heimvertrages allenfalls zu
einer Verlagerung des Problems in eine andere Einrichtung geführt.
Dilemma:
Das Rauchen von Frau S. führt nicht nur zu der üblichen Belästigungssituation für
andere Menschen, wie etwa Rauchen im Eingangsbereich, sondern erzeugt aufgrund
ihrer Erkrankung auch eine erhebliche Selbst- und Fremdgefährdung. Da Frau S. beim
Rauchen immer wieder einschläft, besteht die erhebliche Gefahr, dass sie Kleider oder
Bett in Brand setzt. Dadurch könnte leicht ein Zimmerbrand entstehen, der auf andere
Zimmer übergreift. Auch nach der inzwischen erfolgten Umsetzung brandschutztechnischer
Vorgaben können Zimmerbrände nicht ausgeschlossen werden, so dass
weiterhin ein hohes Risiko für die Frau selbst und auch die Bewohner anderer Zimmer
und die Mitarbeiter des Hauses besteht.
Das Rauchen hat für Frau S. einen hohen Stellenwert, dem sie viele andere Bedürfnisse
unterordnet. Zu berücksichtigen ist auch, dass allen anderen Bewohnern im Pflegeheim
erlaubt ist, sowohl im Eingangsbereich als auch im eigenen Zimmer zu rauchen.
Gefundene Lösungen und deren Beurteilung durch die Ethikkommission:
Nach mehreren Gesprächen, bei denen auch der behandelnde Arzt, der gesetzliche
Bewohnervertreter sowie eine ehrenamtlich für Frau S. engagierte Besucherin eingeschaltet
wurden, wurde Frau S. letztlich eine Vereinbarung „aufgezwungen“, nach der
es ihr nicht mehr erlaubt ist, im eigenen Zimmer zu rauchen. Zur Umsetzung dieser
Vorgabe wurde vereinbart, dass Frau S. keine Zigaretten bei sich führen darf, sondern
jede einzelne Zigarette vom Pflegepersonal zugeteilt erhält. Damit diese Vereinbarung
nicht unterlaufen werden kann, wurde vereinbart, dass es den Mitarbeitern jederzeit
zusteht, das gesamte Zimmer von Frau S. sowie ihre persönliche Sachen und
Kleidungsstücke zu durchsuchen und alle bei ihr vorgefunden Zigaretten abzunehmen
und zu verwahren.
Die Ethikkommission war sich in diesem Fall von Anfang an einig, dass sowohl die
Herangehensweise als auch die Lösung interessengerecht war. Die Bewohnerin nimmt
für die Möglichkeit, weiterhin im Pflegeheim wohnen bleiben und – eingeschränkt –
weiterhin rauchen zu können, eine erhebliche Einschränkung ihrer Privatsphäre und
Selbstbestimmungsmöglichkeiten in Kauf. Die Mitarbeiter des Heimes dagegen nehmen
einen erhöhten Kontroll- und Verwaltungsaufwand auf sich, um der Bewohnerin
den weiteren Verbleib im Heim (inklusive der Möglichkeit zu rauchen) zu ermöglichen.
Die Ethikkommission nimmt in diesem Fall auch zur Kenntnis, dass die Lösung erst
durch eine massive Außensteuerung erreicht wurde, die einen erpresserischen Charakter
trägt, aber als ultima ratio nach Abwägen anderer Lösungswege (Einweisung in
40 41

die Langzeitpsychiatrie und ungewisse Zukunftsperspektive) letztlich als einzig mögliche
gewählt wurde. Jedenfalls könne das Autonomiestreben einzelner Menschen in
keinem Falle soweit hingenommen werden, dass andere Menschen erheblich gefährdet
werden. Nach Abwägung der Risiken anderer und des Selbstbestimmungsrechtes
der Bewohnerin wäre im vorliegenden Falle grundsätzlich immer einem Rauchverbot
für die Bewohnerin (was letztlich einer Kündigung des Heimvertrages gleichkäme)
und damit einer Reduzierung der Fremdgefährdung der Vorzug zu geben. Daher
bedeuten die Durchsuchungsmöglichkeiten und die Möglichkeiten der Wegnahme von
Zigaretten zwar eine höhere Einschränkung der körperlichen und räumlichen Integrität,
als sie normalerweise Menschen im Kontext einer für viele Menschen gemeinsam
organisierten Pflege und Betreuung in einem Pflegeheim zugemutet wird, müssen
aber von Frau S. als „bessere“ Alternative zu einer Beendigung des Heimaufenthaltes
hingenommen werden.
Wichtig war der Ethikkommission in diesem Fall auch die Transparenz des Entscheidungsvorganges.
Die Einbeziehung von Außenstehenden (Stadtarzt, Heimbewohnervertreter)
in das gewählte Schutzarrangement erhöht die Akzeptanz der Entscheidung
sowohl gegenüber Frau S. als auch gegenüber sonstigen Dritten.
(6) Herr A. braucht eine „Alkoholvereinbarung“
Ausgangssituation:
Herr A. wurde 1958 in Ostberlin geboren. Zu einer leichten geistigen Behinderung hinzu
kam durch einen Arbeitsunfall ein Schädel-Hirn-Trauma. Er leidet seit Jahrzehnten
an einer chronischen Alkoholabhängigkeit. Auch beide Elternteile hatten bzw. haben
Alkoholprobleme.
Im Jahr 2001 kam er von der Langzeit-Suchtstation des Zentrums für Psychiatrie
(ZfP) als „therapiert“ auf eine Wohngruppe der St. Gallus-Hilfe. Das Zentrum für
Psychiatrie hatte im Blick auf seine Abhängigkeit einen geregelten Tagesablauf und
eine sinnstiftende und auslastende Tagesbeschäftigung empfohlen. Das Leben in der
Gruppe in Kombination mit einer Tätigkeit in der Werkstatt für behinderte Menschen
(WfbM) ging mehrere Jahre gut. Kleinere Rückfälle konnten vom Team mit Hilfe der
heimärztlichen Ambulanz aufgefangen werden, wenn auch unter hohem zeitlichen
und persönlichem Einsatz.
Im Jahr 2005 wurde im Zuge der Ambulantisierung die Auflösung von Herrn A.s
Wohngruppe angekündigt. Er interessierte sich sehr für eine selbstständigere Lebensweise
im eigenen Apartment. Trotz enger Begleitung durch Fachkräfte, die die
Alkoholproblematik ansprachen, trotz Abstimmung mit der WfbM und Anbindung an
die Anonyme-Alkoholiker-Gruppe in der Gemeinde gelang es ihm nicht, sich in dieser
Wohnform zurechtzufinden. Nach drei Monaten scheiterte er an den Anforderungen.
Sein Alkoholkonsum wurde exzessiv. Die Folgen waren eine körperliche Verwahrlosung,
die seine Gesundheit gefährdete, und häufiges Fehlen am Arbeitsplatz. Er
wurde wieder in der Wohngruppe aufgenommen.
Später – im Jahr 2006 – scheiterte auch das Begleitete Wohnen in der Familie seines
Bruders nach nur wenigen Monaten. Und dies trotz intensiver Begleitung durch Sozialarbeiter
und die örtliche Suchtberatung. Auch diese Wohnphase war durch exzessiven
Alkoholkonsum gekennzeichnet. Charakteristisch waren auch massive Probleme
in der Familie sowie kleinere Betrügereien und Straffälligkeiten. Die Therapeuten der
42 43

Suchtstation des ZfP fragten erneut nach einem Heimplatz im stationären Bereich,
da weder die Krankenkasse noch der Rentenversicherungsträger bereit waren, eine
längerfristige Entziehung zu finanzieren. Mittlerweile wohnt Herr A. – nach zwei Aufenthalten
im ZfP – wieder in der ursprünglichen stationären Wohngruppe. Grundlage
für das Zusammenleben bildet die „Alkoholvereinbarung“.
Entscheidung:
Es wurde entschieden, Herrn A. wieder auf einer stationären Gruppe aufzunehmen.
Bedingung für den Einzug ist eine so genannte Alkoholvereinbarung. Diese ist mit ihm
exakt durchgesprochen und regelt detailliert die Rechte und Pflichten, sowohl seine
eigenen als auch die der Wohngruppe.
Dilemma:
Herr A. tut sich schwer mit der Einschätzung seiner Behinderung, seiner Defizite
und seines Alkoholproblems, aber auch mit einer realistischen Wahrnehmung seiner
eigenen Wünsche nach mehr Selbstständigkeit. Paradox ist in seinem Fall, dass er
bezogen auf lebenspraktische Fähigkeiten und seine individuelle Motivation durchaus
mehr Freiheiten haben könnte. Da er diese Spielräume nur eingeschränkt für sich
nutzen kann, leidet er oft unter Spannungen und ist unzufrieden, was in der Folge zu
Konflikten führt.
Seine chronische Alkoholproblematik mit jahrelanger Erfahrung in Institutionen
bringt es mit sich, dass er stets die Grenzen der Mitarbeiter „austestet“, kommunikative
Schwächen im Team aufspürt und für seine Zwecke und Interessen zu nutzen
sucht. Dies führt zusätzlich zu Ambivalenzen im Team.
Für die Mitarbeiter erfordert es einen sehr hohen Einsatz, ständig den Spielraum
auszuloten zwischen einem Eingreifen in die persönliche Autonomie einerseits und
der Ermöglichung von Selbstbestimmung und Eigenverantwortung andererseits.
Um die Situation zu normalisieren, muss das Team aufmerksam die Äußerungen und
Verhaltensweisen von Herrn A. verfolgen und abwägen. Um die übrigen Bewohner zu
schützen, müssen die Mitarbeiter deutliche Grenzen setzen. Andererseits wollen sie
eine empathische, fördernde und Freiräume schaffende Atmosphäre bieten.
Der paradigmatische Anspruch in der Behindertenhilfe nach Selbstbestimmung, Eigenverantwortlichkeit,
Normalisierung, Assistenz und Kundenorientierung stellt eine
hohe Anforderung an die Arbeitsweise der Mitarbeiter.
Begründung:
Nur so sah das Team eine Chance, bei einem abermaligen exzessiven Rückfall legitimierte
Handlungsmöglichkeiten bis hin zu Sanktionen zu haben. Dazu gehören etwa
die Zimmerkontrolle und die Wegnahme von alkoholischen Getränken, der Verzicht
auf den Kontakt zur Mutter, die sein Suchtverhalten fördert, oder ein Supermarktverbot.
Mit Hilfe der Vereinbarung weiß Herr A., worauf er sich „eingelassen“ hat. Mitarbeiter
reglementieren ihn nach Einschätzung der Situation, um ein Zusammenleben
in der Gruppe zu ermöglichen. Vom Team erfordert dies einen Spagat, da die anderen
Mitbewohner diese Reglementierung nicht brauchen. Herr A. muss sich explizit an
Vereinbarungen halten.
Zusätzlich holten sich die Mitarbeiter qualifizierte Hilfe in Form einer Teamberatung
durch einen professionellen Suchtberater der regionalen Psychosozialen Beratungsstelle
der ökumenischen Diakonie. So sollen die Mitarbeiter Verhaltensweisen oder
Anzeichen für einen steigenden Suchtdruck besser erkennen, um rechtzeitig reagieren
zu können. Außerdem erhalten sie Hilfe dabei, leichter eine professionelle Distanz
in dem Beziehungsverhältnis aufbauen zu können.
44 45

(7) Herr B. lernt Hilfsmaßnahmen anzunehmen
Ausgangssituation:
Der 42-jährige Herr B. mit einem unauffälligen Erscheinungsbild hat eine leichte geistige
Behinderung. Diese wird begleitet von unberechenbaren pathologischen Erregungszuständen.
Herr B. zeigt dissoziale Verhaltensstörungen, die ohne erkennbaren
Anlass stattfinden und als unangemessene Zielerreichungs- oder Problemlösungsstrategien
dienen. Anamnetisch bekannt sind kleine Diebereien und sexuelle Verhaltensauffälligkeiten.
Die Familienangehörigen sind in dieser Lage verständlicherweise
überfordert. Es kommt mehrfach zu stationären psychiatrischen Kriseninterventionen.
Mehrere Versuche, eine dem individuellen Hilfebedarf des Behinderten angemessene
Heimbetreuungsstruktur zu schaffen, sind gescheitert.
Im Kontext einer Krisenintervention kommt Herr B. zur stationären Aufnahme in die
St. Lukas-Klinik. Die abgebende Einrichtung hat zwischenzeitlich den Heimvertrag
aufgekündigt; er sprenge ihre Betreuungsmöglichkeiten. Herr B. ist bezogen auf
Alltagsfertigkeiten recht selbständig, ist wortgewandt und mit erstaunlicher praktischer
Intelligenz ausgestattet. Dennoch braucht er eine fürsorgliche Hilfsstruktur.
Dies verkennt er aufgrund eines irrealen Selbstbildes. In seinen Plänen, Wünschen
und Erwartungen ist er maßlos, expansiv und dreist fordernd – ohne Rücksicht auf
den sozialen Kontext. Er beherrscht effiziente Druck- und Erpressungsstrategien
und andere teilweise dissoziale Zielerreichungsmuster. Bisherige polizeiliche Kontakte
versandeten, da von Seiten der Staatsanwaltschaft jeweils mit Verweis auf die
Behinderung von strafrechtlichen Verfahren abgesehen wurde. Herr B. erlebt sich in
keiner Weise als behindert, leistungseingeschränkt oder gar krank – entsprechend
problematisch war im stationären Rahmen die Kooperation mit ihm. Der gesetzliche
Betreuer (sein Bruder) sah anfangs keine Indikation für psychiatrische und medizinische
Hilfen. Er verweigerte zunächst auch eine stringente pädagogische Struktur, die
Freiheitseinschränkungen implizierte. Die Eltern – und nach deren Tod auch der Bruder
– hatten für Herrn B. stets eine „Verwöhn-Atmosphäre“ geschaffen und sind den
absehbaren Konflikten, die eine Grenzsetzung hervorgerufen hätte, „um des lieben
Friedens willen“ stets aus dem Weg gegangen.
Weil Herr B. im Gespräch mit dem Vormundschaftsrichter sich eloquent von seiner
angenehmsten Seite her präsentieren konnte und da auch eine Selbstgefährdung im
engeren Sinne sich nicht aufdrängte, wurden freiheitseinschränkende Maßnahmen,
also die Erlaubnis, den Handlungsspielraum von Herrn B. gegebenenfalls einzugrenzen,
als nicht gerechtfertigt beurteilt.
Dilemma:
Der geistig behinderte Herr B. ist „krankheitsuneinsichtig“. Er hat aufgrund seiner
geistigen Behinderung und einer unverkennbaren Persönlichkeitsstörung ein irreales
Selbstbild. Er erkennt für sich keinen Therapie- oder sonstigen Hilfebedarf. Eine
Entlassung in die vorherige Behinderteneinrichtung ist nicht möglich. (Der Heimvertrag
wurde gekündigt, Herr B. hat bereits eine Odyssee in der Behindertenhilfe hinter
sich.) Eine Entlassung nach Hause ist ebenfalls ausgeschlossen, weil die Eltern gestorben
sind, der Bruder erwiesenermaßen überfordert ist und sich verweigert. Von
amtlicher Seite werden heilpädagogisch-sozialtherapeutische Hilfemaßnahmen, die
u. U. Freiheitseinschränkungen implizieren, als nicht gerechtfertigt erachtet. Faktisch
besteht aber Therapie- und spezieller Hilfebedarf.
Entscheidung:
Die St. Lukas-Klinik entschied sich, für Herrn B. ein Reihe spezifisch heilpädagogischer
und sozialtherapeutischer stationärer Hilfemaßnahmen zu schaffen, wohl wissend,
dass, was immer an pragmatischer Hilfe angeboten wird, Kritik zur Folge haben kann.
Andererseits wollte die Klinik Herrn B. nicht aufgeben, ihm vielmehr eine Zukunft
öffnen, in der er sich sozial angenommen und integriert fühlen kann. Sie empfand
ein Dilemma zwischen den gängigen Handlungsbegründungen für ärztlich-therapeutisches
wie pädagogisch-assistierendes Handeln und der aktuellen praktischen Handlungsnotwendigkeit.
46 47

Begründung:
Die Klinik sah keine Handlungsalternative, die in der Sache und auch ethisch als bessere
Problemlösung überzeugt hätte. Sie empfand es als besondere Herausforderung,
im Sinne des Stiftungsauftrags auch für „schwierige“ Menschen mit besonderem
Hilfebedarf „da zu sein“ und mit den vorhandenen Rahmenbedingungen für ihn und
in seinem Sinne eine passende Hilfe zu organisieren. Der gewählte Lösungspfad zeigt
sich als zielführend. Herr B. fühlt sich wohl, er ist im neuen Gruppenverbund gut
integriert und findet Anerkennung. Das Problemverhalten ist quantitativ wie qualitativ
deutlich abgemildert – ein stringenter sozialtherapeutischer Kontext ist allerdings
noch immer hilfreich und mittlerweile von Herrn B. als echte Hilfe akzeptiert und
anerkannt.
(8) Herr U. will Beifahrer werden
Ausgangssituation:
Herr U. ist 30 Jahre alt, arbeitet im Lager der Liebenau Service GmbH und wohnt
vollstationär auf einer Wohngruppe der St. Gallus-Hilfe. Seine Mutter ist gesetzliche
Betreuerin. Herr U. hat eine geistige Behinderung und ist Epileptiker. Er bekommt
etwa ein bis zwei Anfälle in der Woche. Einen Schutzhelm zu tragen lehnt er strikt ab.
Herr U. hat den Wunsch, als Beifahrer auf dem Lkw zu arbeiten.
Sein Verhalten und seine Beschäftigung im Lager sind als sehr schwierig zu bezeichnen.
Er lässt sich schnell von seiner Arbeit ablenken, ist unmotiviert und verlässt
öfters ohne Begründung seinen Arbeitsplatz. Auch lenkt er gerne seine Arbeitskollegen
von der Arbeit ab und stichelt oder provoziert andere verbal. Er hofft, dass er
sich mit seinem negativen Verhalten unbeliebt macht und dadurch schneller auf den
Lkw-Arbeitsplatz wechseln darf.
Beteiligte Personen:
Mutter als gesetzliche Betreuerin:
Die gesetzliche Betreuerin stimmt nicht zu, dass ihr Sohn auf dem Lkw arbeitet, da
dieser Arbeitsplatz für Herrn U. aufgrund seiner Epilepsie gefährlicher ist als die
bisherige Tätigkeit im Lager.
Arzt:
Ein Gespräch mit dem Arzt fand statt. Die Medikation wurde überprüft. Herr U. wurde
auf die Gefahren eines epileptischen Anfalles hingewiesen und über das erhöhte Risiko
aufgeklärt, wenn er keinen Schutzhelm trägt. Von Seiten des Arztes besteht für
Herrn U. überall ein Unfallrisiko. Er informiert Herrn U. über dieses Risiko.
Arbeitsbereich/Wohnbereich:
Einerseits ist Herr U. Epileptiker mit häufigen Anfällen, für die sich vorher keine
Anzeichen ergeben. Das heißt, er fällt bei einem epileptischen Anfall ohne vorherige
Warnung oder Veränderung seines Verhaltens um. Die Gefahr, dass auf dem Lkw
etwas passiert bzw. dass er sich beim Ein- und Aussteigen verletzt, ist groß. Einen
Schutzhelm will er aber nicht tragen.
Auf der anderen Seite ist es der größte Wunsch des behinderten Menschen, auf dem
Lkw mitzuarbeiten. Er bringt auch die Fähigkeiten/Fertigkeiten mit, diese Tätigkeit
auszuführen.
Dilemma:
Darf ein Mitarbeiter mit einer epileptischen Erkrankung als Beifahrer auf einem Lkw
trotz potentiellem Anfallsrisiko mitfahren, womöglich verbunden mit dem Risiko der
Gefährdung Dritter?
Zu entscheiden ist zwischen dem ausdrücklichen Wunsch von Herrn U. nach einem
Arbeitsplatz als Beifahrer und dem davon ausgehenden Gefahrenrisiko, das bei einem
Anfall für Herrn U. und eventuelle Dritte entsteht.
Lösungsweg:
Da der gesetzliche Betreuer nach Aufklärung der Lage nicht schriftlich zustimmte,
dass Herr U. auf dem Lkw als Beifahrer ohne Schutzhelm arbeiten darf, wurde er
zunächst weiter im Lager beschäftigt. Die neue Einstellung der Medikation durch
48 49

den Wohnbereich wurde angegangen. Die epileptischen Anfälle von Herrn U. konnten
durch Veränderung der Medikamente auf etwa einen Anfall im Monat verringert
werden. Die Umstellung der Medikation erstreckte sich über mehrere Wochen. Herr
U. wurde vom Arzt ausführlich belehrt, welche Gefahren bestehen, wenn er keinen
Schutzhelm trägt, und was ihm passieren kann.
Im Verlauf eines Jahres fanden mehrere Gespräche von Seiten des Sozialdienstes
und der Fachkräfte für Arbeits- und Berufsförderung (FAB) mit Herrn U. statt, um
herauszufinden, warum er strikt das Tragen eines Helmes ablehnt. Ihm wurde gesagt,
dass er den Arbeitsplatz wechseln dürfe, wenn er den Schutzhelm trage. Auch die
gesetzliche Betreuung hat für diesen Fall ihre Zustimmung angekündigt.
Nach vielen Gesprächen stellte sich unter anderem heraus, dass Herr U. sehr große
Angst davor hat, mit einem Helm auf dem Kopf von Anderen ausgelacht und beschimpft
zu werden. Hier konnte dann angesetzt werden. Durch Information und Gespräche
mit ihm und seinem Arbeitsumfeld konnte ihm die Angst vor dem Tragen des
Schutzhelmes genommen werden.
Es wurden interne Schutzmaßnahmen getroffen, die am Arbeitsplatz für Herrn U.
berücksichtigt werden. So sitzt z.B. Herr U. im Lkw nicht neben dem Fahrer, sondern
am Fensterplatz, damit er bei einem Anfall während der Fahrt nicht ins Lenkrad fällt;
die Fahrer wurden im Umgang mit Epilepsie geschult etc.
Die gesetzliche Betreuung von Herrn U. wurde informiert und ist nun mit dem Arbeitsplatzwechsel
einverstanden.
Meinungsbild in der Ethikkommission:
Welche objektiven Entscheidungsverfahren sind dem Fall angemessen?
Es hat sich als sinnvoll erwiesen, den Sachverhalt aus den verschiedenen Perspektiven
der am Fall Beteiligten zu bedenken. Dieser Reflexionsprozess scheint wichtig und
zentral. Wichtig war auch die Entscheidung, zu konkreten Vereinbarungen und Verpflichtungen
für den betroffenen Menschen mit Behinderung zu gelangen. Ebenso
wichtig war die Kontrollfrage, ob alle Chancen für ein eigenverantwortliches Handeln
des Betroffenen genutzt wurden.
(9) Sonjas Eltern wollen, dass sie sterben darf
Ausgangssituation:
Die einjährige Sonja (Name geändert) wird ins Kinderhospiz verlegt. Nach Geburtskomplikationen
mit Sauerstoffmangel war es zu einer schwersten Hirnschädigung
gekommen. Das Kind atmet selbständig, es wird vollständig über eine Magensonde
ernährt, zeigt keinerlei Reaktionen und erfüllt letztendlich die Kriterien der irreversiblen
Bewusstlosigkeit. Die Eltern erwarten das komplette Absetzen der künstlichen
Ernährung im Kinderhospiz und wünschen, dass „ihr Kind endlich sterben darf“.
Das Dilemma:
Bei diesem extremen Fall weicht Autonomie gänzlich totaler Fremdbestimmung. Das
Kind konnte sich selbst nie äußern, die Eltern sind als Verantwortliche die alleinigen
Ansprechpartner. Sie sind verpflichtet, ihre Entscheidung im Interesse des Kindswohls
zu treffen.
„Hirntod“ ist nach der Richtlinie der Bundesärztekammer strikt definiert – dem gegenüber
ist „irreversible Bewusstlosigkeit“ etwas anderes. Ist irreversible Bewusstlosigkeit
wirklich irreversibel? Irreversible Bewusstlosigkeit per se bedeutet nicht unbedingt
lebensbegrenzt erkrankt. Erniedrigt nicht die unbedingte Lebenserhaltung den
Betroffenen zum Objekt medizinischer und pflegerischer Kunstfertigkeit? Was dient
dem Wohl des Patienten? Kann aus dem Grundrecht „Jeder Mensch hat ein Recht zu
leben“ auch zwingend eine „Pflicht zu leben“ abgeleitet werden?
Der Arzt steht zwischen der Pflicht, Leben zu erhalten, und der Pflicht, Leiden zu
mindern, wobei die Schwere des Leidens hier nicht gemessen/objektiviert werden
kann. Inwieweit darf das Wohl der Angehörigen in die Entscheidung einfließen? Aus
juristischer Sicht sind Magensonde und künstliche Ernährung Eingriffe in die körperliche
Integrität eines Menschen und bedürfen der Einwilligung. In der Regel beziehen
sich gerichtliche Urteile und vergleichbare Fälle mit Absetzen der künstlichen Ernäh-
50 51

ung in der Erwachsenenmedizin auf Menschen, deren mutmaßlicher Wille aus früheren
Äußerungen oder mit Hilfe von Patientenverfügungen erhoben werden konnte.
Was macht das Menschsein aus? Nur die Rationalität und das Selbstbewusstsein oder
das Potential, grundsätzlich zu Rationalität und Selbstbewusstsein fähig zu sein? Ist
die Maßnahme des Absetzens der künstlichen Ernährung dem Pflegepersonal zumutbar?
Soll ein Familiengericht eingeschaltet werden?
Die Entscheidung:
Im Kinderhospiz findet ein Gespräch aller Beteiligten (Eltern, Ärzte, Pflegepersonal)
statt, es werden Handlungsalternativen aufgezeigt. Einvernehmlich wird ein passives
Vorgehen besprochen: Versuchsweise nonverbale Schmerzerfassung mit palliativer
Sedierung bei u.a. Schmerzen bzw. Atemnot, keine sonstige Medikamentengabe bei
allerdings gesicherter Grundpflege und Beibehaltung der Nahrungszufuhr über Magensonde.
Das Personal im Kinderhospiz versucht in den darauf folgenden vier Wochen eine Atmosphäre
des vertrauensvollen Miteinanders zu schaffen und den schwierigen Weg
der Eltern durch fachlich-menschliche Unterstützung zu begleiten.
Das Kind wird schließlich mit einem Notfall-Behandlungsplan und enger telefonischer
Anbindung der Eltern an die Ärzte im Kinderhospiz nach Hause entlassen. Den Eltern
wird bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes ihres Kindes eine jederzeitige
Aufnahme des Kindes ins Kinderhospiz angeboten.
Die Begründung:
Es wurden Pro und Contra der Frage diskutiert: „Darf die Nahrungszufuhr über
Magensonde (eine pflegerisch einfache Maßnahme bei einem Säugling) abgesetzt
werden?“
Nach dem Tübinger Medizinethiker Georg Marckmann kann sich die Entscheidung bei
völligem Fehlen des Patientenwillens/der Autonomie nur an allgemeinen Wertvorstellungen,
d.h. am „objektiven Wohl“ des Patienten orientieren.
In der Ethikkommission werden unterschiedliche Perspektiven diskutiert. Nach rein
rechtlichen (und medizinischen) Aspekten könnte die Frage mit „ja“ beantwortet
werden. Empfohlen wird jedoch, die Nahrungszufuhr beizubehalten. Die wichtigsten
Argumente zur Antwort „nein“: Eine Willenserklärung des Kindes liegt nicht vor. Den
Eltern steht kein Verfügungsrecht über Leben und Tod ihres Kindes zu. Das Recht auf
Selbstbestimmung kann in diesem speziellen Fall um die Dimension der Fürsorge erweitert
werden. Aus dieser Fürsorge entstehen ethische Pflichten, die mindestens zu
einer Grundversorgung verpflichten. Passive Sterbehilfe sollte auf Fälle eingegrenzt
werden, wo der Sterbeprozess irreversibel begonnen hat. Eine schwerwiegende Schädigung
kann nicht per se als Verlust des Lebenswerts betrachtet werden. Und: wenn
wir uns in einem solchen Fall anmaßen über Leben und Tod zu entscheiden, besteht
die Gefahr eines Dammbruchs.
2.2 Eine exemplarische Geschichte: Autonomie stärken
Die folgende Fallgeschichte erzählt von dem Weg zweier Menschen, die seit November
2009 vom Fachdienst „Ambulant Betreutes Wohnen“ (ABW) der Stiftung Liebenau
begleitet werden. Ihr Weg zeigt, wie es gelingen kann, Autonomie zu stärken.
(1) Diagnosen
Frau D. (32 Jahre) und Herr B. (41 Jahre) sind mehrfachbehindert und beide Rollstuhlfahrer.
Bei Frau D. lautet die Diagnose auf Dysarthrie (motorisch bedingte Sprechstörung),
Epilepsie, Lernbehinderung, Persönlichkeitsstörung mit depressiven Episoden,
selbstverletzendes Verhalten und spastische Tetraparese. Bei Herrn B. wurde 1988
eine beidseitige Oberschenkelamputation durchgeführt; er leidet an arterieller Hypertonie,
Depression, Sigmoidostomie und Urostoma, Spina bifida mit Paraplegie („offener
Rücken“), Subileus bei Verwachsungsbauch und einem suprapubischen Hauttumor.
52 53

(2) Vorgeschichte
Frau D. und Herr B. lebten seit Januar 2006 in einem Behindertenheim in M. im Großraum
Stuttgart, waren aber auch schon davor vollstationär in verschiedenen Heimen
untergebracht. Das Heim in M. ist nicht gemeindenah, sondern in der Peripherie
gelegen.
Frau D. und Herr B. sind seit 20 Jahren befreundet und seit August 2009 ein Paar
mit der Absicht, zu heiraten. Im Heimbereich bewohnten die beiden zwei getrennte
Zimmer. Arbeiten und Wohnen waren räumlich nicht getrennt, sondern lagen innerhalb
des Heimgeländes. Durch den stationären Kontext war nur ein geringes Maß an
Autonomie gegeben; zum Beispiel war selbstständiges Einkaufen oder Essenszubereitung
kaum möglich. In nahezu allen Lebensbereichen erfolgte eine vollstationäre
Versorgung. Für die Mitarbeiter war es nicht vorstellbar, dass Menschen mit diesen
Behinderungen in einer Wohnung selbständig zusammen leben und ambulant begleitet
werden können.
Frau D. arbeitete ganztags in der Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM), Herr B.
halbtags. Beide haben keine gesetzlichen Betreuer und sind voll geschäftsfähig. Frau
D. lebte bis vor ca. zehn Jahren schon hier in Oberschwaben (im Körper-Behinderten-
Zentrum Oberschwaben), aus diesem Grund war der Wunschwohnort der Kreis
Ravensburg.
(3) Veränderungen durch ambulantes Begleiten in der eigenen Wohnung
Durch die „Aufnahme ins Ambulant Betreute Wohnen“ ergab sich für die beiden Rollstuhlfahrer
im Vergleich zum stationären Heimbereich in M. ein erheblicher Zuwachs
an Autonomie und Teilhabe und somit an Lebensqualität. Im Einzelnen handelt es sich
um folgende Veränderungen:
Sie wohnen jetzt als eigenständige Mieter in einer 66 qm großen, barrierefreien
2-Zimmer-Neubauwohnung in G., etwa 5 km von Ravensburg, mit schöner Aussicht
(Normalität der Wohnverhältnisse). Sie können also als Paar in einer Wohnung zusammenleben.
Ihr Anteil an der Selbstversorgung ist stark gestiegen, sie bereiten sich
beispielsweise alle drei Mahlzeiten täglich selbstständig zu (wann, was und wie sie
wollen). Die Wohnung wurde nach ihren eigenen Vorstellungen und Wünschen gestaltet,
wie z. B. die Auswahl der Möbel oder das Zusammenstellen der Einzelbetten
(elektrisches Bett und Pflegebett) ins gemeinsame Schlafzimmer. Beide sind sehr
stolz auf ihre eigenen Haustürschlüssel. Sie schätzen das Vorhandensein von Nachbarschaftsbeziehungen.
Sie begrüßen die Freiheit zu ihrem eigenen Tag-/Nachtrhythmus
vor allem am Wochenende. Für die individuelle Unterhaltung haben sie zwei Fernsehgeräte
angeschafft.
Herr B. übernimmt deutlich mehr Verantwortung für die Pflege seiner Partnerin,
auch die Verantwortung im Notfall (z. B. bei einem epileptischen Anfall) telefonisch
Hilfe anzufordern. Termine mit dem ABW, der Sozialstation, dem Arzt, der Krankengymnastik
vereinbaren sie eigenverantwortlich. Sie genießen die gute Infrastruktur
durch Gemeindenähe, d. h. Einkaufsmöglichkeiten, Bank, Arzt, Apotheke, Krankengymnast.
Das Halten von Tieren (zwei Kaninchen) ist möglich.
Wichtig ist vor allem: Der Arbeitsplatz ist getrennt vom Wohnen. Durch die neue
Lebensform hat sich bei Herrn B. der Wunsch nach einer Vollzeitbeschäftigung in
einer WfbM verstärkt. Die Hospitation in einer WfbM hat zum Aufbau erster Kontakte
geführt.
(4) Hilfen des Fachdienstes „Ambulant Betreutes Wohnen“
Der Assistenzvertrag beschreibt u. a. die individuellen Betreuungsleistungen des ABW
(und die Gegenleistungen des Klienten) und ist von Frau D. und Herrn B. selbstständig
unterschrieben, da beide keine gesetzliche Betreuung haben.
Folgende Leistungen werden aktuell bzw. wurden schon erbracht: Unterstützung bei
der Beantragung der Kostenübernahme und bei der Gewährung der Erstausstattung
für die Wohnung; Wohnungssuche (barrierefrei) und Mithilfe bei der Ausstattung, wie
rollstuhlgerechte Küche, Beleuchtung, Waschmaschine, Hilfsmittel wie Pflegebett und
54 55

elektrisches Bett, elektrischer Lifter, Duschstuhl (über Krankenkasse und Sanitätshaus);
Unterstützung beim Einzug; Spendenakquise über den Förderverein der St.
Gallus-Hilfe für die Küche, da der Betrag der Erstausstattung viel zu gering war und
ohne Küche der Einzug in die Wohnung gefährdet war; Mithilfe bei der Sicherung
des Lebensunterhalts, d.h . Beantragung von Grundsicherung und Erwerbsminderungsrente,
Klärung von Zuständigkeiten; Orientierungshilfe im nahen Umfeld, d.h.
Anmeldung bei der Gemeinde, Kennenlernen der Hausgemeinschaft, Ärzteauswahl
und Vorstellung (rollstuhlgerechter Eingang der Praxis), Organisation einer Krankengymnastik
mit Hausbesuchen für Frau D., Zeigen der Einkaufsmöglichkeiten, Eröffnen
eines Bankkontos und Kautionssparbuchs, Organisation der Abfalltonnen für Restmüll
und Zusatzbehälter für den Inkontinenzbedarf, Ummeldung der Krankenkassen, Änderung
der Schwerbehindertenausweise…; Vermittlung der Sozialstation für den pflegerischen
Bedarf von Frau D. und den hauswirtschaftlichen Bedarf; Unterstützung
bei der Suche nach einem Sanitätshaus als Ansprechpartner für die Hilfsmittelversorgung
allgemein und Stomaversorgung von Herrn B.; Organisation der Tagesstruktur,
d.h. Hospitationen in verschiedenen Werkstätten mit dem Ziel der baldigen Eingliederung
in einen geeigneten WfbM-Arbeitsplatz; Organisation von Freifahrten über
das Landratsamt Ravensburg zur Möglichkeit der Teilnahme an der Gemeinschaft, zur
Teilhabe an kulturellen Veranstaltungen, zur Freizeitgestaltung, sowie von Krankentransportfahrten
über den Malteser-Hilfsdienst zu Ärzten außerhalb des Wohnortes
(z.B. rollstuhlgerechter Zahnarzt in Ravensburg); Unterstützung bei der Geldeinteilung;
teilweise Übernahme von Behördenangelegenheiten über Vollmachten; Unterstützung
bei jeglichem Schriftverkehr; Hilfe bei der Haushaltsplanung; Unterstützung
bei Einkäufen; Führen von intensiven Gesprächen über die gemeinsame Beziehung
und bei ersten Krisen; regelmäßige Überprüfung des Unterstützungsbedarfs; gute
Zusammenarbeit mit den Kooperationspartnern und gemeinsame Absprachen sowie
Austausch.
(5) Einbeziehen weiterer Unterstützungsmaßnahmen
Ohne die Einbeziehung verschiedener Kooperationspartner würde die ambulante
Begleitung im Rahmen des ABW aufgrund des hohen Unterstützungsbedarfs nicht
funktionieren: Ein Hilfemix ist notwendig.
Er besteht aus folgenden Komponenten:
- Mitarbeiter des Ambulant Betreuten Wohnens (mit Case Management-Funktion);
- Sozialstation für Pflege und hauswirtschaftliche Unterstützung und Training;
- Medikamentenherrichtung;
- Krankengymnast/Physiotherapie;
- Gesprächstherapie/Psychotherapeut;
- Stomaberaterin übers Sanitätshaus;
- Fahrdienst der Malteser;
- Für Frau D. ist ihr Lebensgefährte, Herr B., ein wichtiger Teil im Unterstützungsmix,
sie ist in einigen Bereichen auf seine Hilfe angewiesen, weil sie beispielsweise
nicht alleine die Wohnungstüre aufschließen und öffnen kann.
56 57

58 59

3 Anregungen für die Praxis
Auf dem Hintergrund der Klärungen dessen, was Autonomie überhaupt und für Menschen
mit Einschränkungen heißen kann, und unter dem Eindruck einiger Falldarstellungen,
die die Entscheidung in schwierigen Situationen zugunsten von möglichst viel
Autonomie in den Mittelpunkt stellen, geht es nun um Anregungen für eine autonomiestärkende
Praxis in den Einrichtungen der Stiftung Liebenau. Sie sind an die
Klienten, Mitarbeiter und die Stiftung Liebenau mit ihren Einrichtungen und Diensten
adressiert. Sie sollen dazu dienen, konkrete Hinweise für eine professionelle und institutionell
eingebundene Praxis zu geben, die das Stärken der Autonomie der Klienten
zum Ziel hat. Am Schluss stehen Stichworte und damit verbundene Fragen, die allen
Betroffenen als Prüfkriterien hierfür dienen sollen.
3.1 Den Rechtsanspruch der Betroffenen anerkennen
Das Recht auf Achtung der Autonomie lässt sich für das alltägliche Handeln von
Betreuern nach Monika Bobbert konkretisieren in fünf Elementen, die damit zusammenhängende
Rechtsansprüche beinhalten.
(1 ) Recht auf Festlegung des Eigenwohls
Jedem Betreuten muss zugestanden werden, für sich selbst festzulegen, worin seine
Vorstellung vom „guten Leben“ besteht. Er muss äußern dürfen, was ihm gut tut,
und davon ausgehen dürfen, dass Andere seinen Wünschen und Zielen Rechnung
tragen und er – soweit möglich – nach seinen eigenen Vorstellungen sein Leben
gestalten kann.
(2) Recht auf Information
Keinem Betreuten dürfen die Informationen, etwa über seinen gesundheitlichen
Zustand, die er für eine Entscheidung braucht, vorenthalten werden. Dazu gehören
insbesondere Informationen über die Vor- und Nachteile einer Behandlung, die ihm
vorgeschlagen wird.
(3) Recht auf möglichst geringe Einschränkung des Handlungsspielraums
Der individuelle Freiheitsraum eines Betreuten darf so wenig wie möglich durch so
genannte „institutionelle Sachzwänge“ eingeschränkt werden. In den Einrichtungen
des Gesundheitswesens und der Pflege liegt hier für die Mitarbeiter - sowohl für die
auf der Leitungsebene wie für die auf der Ebene der konkreten medizinischen und
pflegerischen Versorgung – eine große Herausforderung, die Praxis der Vergangenheit
aufzuarbeiten und Handlungsleitlinien zu erarbeiten, die ein möglichst selbstbestimmtes
Leben in den Einrichtungen ermöglichen.
(4) Recht auf Zustimmung zu oder Ablehnung von Handlungen Dritter
Jeder Betreute muss als Subjekt betrachtet werden, dem ein möglichst großes Maß
an Mitsprache eingeräumt wird, vor allem bei Entscheidungen, die etwa die Gesundheitsvorsorge
oder die Pflege betreffen. Er darf nicht als Objekt behandelt werden,
an dem Entscheidungen der Pflegeleitung und des Pflegepersonals „vollzogen“ werden.
Das gilt in besonderem Maß dort, wo durch solche Handlungen intime leibliche
oder seelische Belange des Betreuten berührt werden.
(5) Recht auf die Wahl zwischen möglichen Alternativen
Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung, das unter (2) und (4) schon angesprochen
wurde, soll in der Weise konkretisiert werden, dass dem Betreuten die
Wahl zwischen Alternativen eröffnet wird. Das Fachpersonal darf beraten, soll aber
möglichst wenige Vorentscheidungen treffen. Damit vergrößert sich – so die in den
letzten Jahren gewonnene Einsicht – die Chance, dass der Betreute seine individuellen
Präferenzen verfolgen kann.
5.2 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter kompetent machen
(1) Mit asymmetrischen Beziehungen bewusst umgehen
Da es beim Recht auf Autonomie nicht nur um ein bloßes Abwehrrecht geht, son-
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dern auch darum, eine Willensbildung zu ermöglichen über Sachverhalte, die den
Betreuten zum großen Teil fremd sind, muss die Asymmetrie zwischen Betreuten und
Helfern soweit wie möglich verringert werden. Monika Bobbert spricht von „vier großen
Asymmetrien“, die die Situation im Krankenhaus kennzeichnen, die aber unseres
Erachtens wohl ebenso für den Pflege- und Betreuungsbereich gelten:
1. Die professionellen Helfer haben einen fachlichen Wissensvorsprung gegenüber
den Betreuten
2. Sie bewegen sich innerhalb der Institution in einer ihnen vertrauten Rolle, die
ihnen Sicherheit gibt
3. Sie leiden im Unterschied zu denen, die sie betreuen, nicht unter gesundheitlichen
Beeinträchtigungen
4. Sie stehen nicht in Abhängigkeit von den Betreuten und unterliegen damit
nicht dem Druck, deren Erwartungen zu entsprechen.
Um die Autonomie der betreuten Menschen zu fördern, ist es notwendig, diese
Asymmetrien abzubauen bzw. dort, wo sie nicht verringert werden können, zumindest
bewusst mit ihnen umzugehen.
(2) Ethische Urteilskompetenz gewinnen
Die Fallbeispiele haben gezeigt, dass in oft schwierigen Situationen Entscheidungen
getroffen werden mussten. Das verlangt von den Betreuerinnen die Fähigkeit einer
sorgfältigen Wahrnehmung und Beobachtung sowohl der Klienten als auch der eigenen
Verhaltensweisen im Konfliktfall. Notwendig ist auch die Kompetenz zur Analyse
der Zusammenhänge, in denen Autonomie gefährdet ist bzw. gefördert werden kann.
Ebenso wichtig ist die Orientierung der Mitarbeiter an Leitwerten, die dem Professionsethos
und dem Leitbild der Betreuungsorganisation entsprechen. Erforderlich
ist die Fähigkeit, in Verhaltensalternativen angesichts von Autonomiewünschen zu
denken. Zudem ist es bei dilemmatischen Situationen notwendig, dass Entscheidungen
klar, transparent und nachvollziehbar begründet werden. Zur Professionalität
ethischer Urteilskompetenz zählt schließlich die Überprüfung der gefällten Entscheidung
und deren eventuelle Revision oder Abänderung, wenn das Ziel einer gestärkten
Autonomie nicht (mehr) erreichbar scheint.
(3) In Beratung mit dem Betroffenen und seinem Umfeld entscheiden
In allen Fallbeispielen ist auch deutlich geworden, dass es keine einsamen Entscheidungen
von professionellen Helfern über die Autonomiechancen der Betroffenen
geben darf. Entscheidungen in brisanten Situationen bedürfen der Einbeziehung des
Betroffenen oder eines Stellvertreters, der die (mutmaßlichen) Anliegen des nicht
(mehr) entscheidungsfähigen Betreuten vertritt. Bewährt hat sich auch das Prinzip
der Interdisziplinarität, weil verschiedene Fachperspektiven den Fall in seiner Vielschichtigkeit
offen legen und die Kreativität in der Lösungsfindung befördern. Das
hat zwar den Nachteil einer zeitlichen Verzögerung in der Entscheidungsfindung,
macht aber gemeinsam gefundene Lösungen tragfähiger. Je nach Situation ist es
auch hilfreich, wenn das verwandtschaftliche und soziale Umfeld in die Entscheidungsbildung
integriert wird. Auch dieser Schritt kann „lästig“ sein, birgt aber den
Vorteil, dass die Ressourcen des Umfelds in die Lösungssuche produktiv eingebracht
werden können.
(4) Mit der „zweitbesten Lösung“ leben lernen
In den Fallbeispielen wurde erkennbar, dass selten „glatte“ und ideale Lösungen
gefunden werden konnten. Immer musste zwischen den verschiedenen Ansprüchen
ein tragfähiger Kompromiss gefunden werden. In der Regel kann sich bei der Auflösung
von dilemmatischen Situationen nicht eine Seite allein durchsetzen. Es bedarf
also auch des Mutes, zu so genannten „zweitbesten Lösungen“ zu stehen. Oft ist
eine „möglichst gute“, aber praktikable Lösung besser als die optimale, die sich in der
Praxis als nicht realisierbar erweist.
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5.3 Leitfragen und Leitlinien zur Selbstbestimmung
(1) Verantwortung
Zu klären ist die Frage, wer die Verantwortung für das eigene Verhalten oder das
Verhalten anderer trägt. Wie stark sind der eigene Wille und die Vernunftfähigkeit
des Einzelnen eingeschränkt? Wie viel Unterstützung benötigt er? Welche Grenzziehungen
und Einschränkungen sind nötig, welche erlaubt?
Die Leitlinie für die Beantwortung dieser Fragen könnte heißen: So viel Raum für
Eigenverantwortung wie möglich, so viel Begrenzung wie nötig!
(2) Regeln
In schwierigen Situationen, die Grenzziehungen nötig machen, ist zu fragen, ob es
für ein bestimmtes Verhalten, das den Betroffenen selbst oder andere schädigen
kann, Verfahrensregeln gibt. Welcher Ablauf ist geplant bei riskantem Verhalten?
Sind die Regeln allen Beteiligten bekannt? Wurden sie vom Betroffenen und dessen
gesetzlichen Betreuern akzeptiert? Stehen die Regeln im Einklang mit dem geltenden
Strafrecht? Wie kann Missbrauch ausgeschlossen werden?
Eine Leitlinie könnte heißen: Interventionen, die Freiheit einschränken, sind nur mit
akzeptierten Regeln erlaubt.
(4) Sensibilität und Kompetenz
Wie kann erreicht werden, dass Mitarbeiter und soziale Einrichtungen, die mit dauerhaft
handlungseingeschränkten Menschen umgehen, sensibel bleiben für das Recht
der Betroffenen auf möglichst viel Eigen- und Mitverantwortung und Teilhabe am
Leben? Welche Reflexionsebenen und Fortbildungen sind nötig, um in schwierigen
Situationen möglichst richtig zu handeln?
Eine mögliche Leitlinie: Für den institutionellen und professionellen Umgang mit
autonomieeingeschränkten Menschen bedarf es institutionell gestützter Formen der
Bewältigung und der Entscheidungsfindung in schwierigen Grenzsituationen.
(3) Lebenschancen
Zu fragen ist bei (häufigen) freiheitseinschränkenden Maßnahmen, ob und inwieweit
nach der Intervention eine Chance für den Betroffenen auf ein gutes Miteinander
besteht. Wie kann ein Teufelskreis von Aktion und einschränkender Reaktion zugunsten
einer fähigkeitsorientierten Umgangsform durchbrochen werden? Wie können
die (verschütteten) Ressourcen der Betroffenen erkannt und entwickelt werden?
Eine mögliche Leitlinie dazu: Freiheitseinschränkende Aktionen sind ethisch nur dann
gerechtfertigt, wenn sie in ein ressourcenorientiertes Milieu eingebunden sind.
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Hinweise
Im Blick auf die bessere Lesbarkeit des Textes wird häufig allein die männliche Form
auch dort verwendet, wo beide Geschlechter gemeint sind.
In den Teilkapiteln 1.2, 3.1 und 3.2 (1) stützen wir uns auf die grundlegende Untersuchung
von Monika Bobbert: Patientenautonomie und Pflege. Begründung und Anwendung
eines moralischen Rechts. Frankfurt am Main: Campus 2002, 130 - 144.
Literatur
Bielefeldt, Heiner: Autonomie. In: Handbuch Ethik, hrsg. von Marcus Düwell,
Hübenthal Christoph und Werner Micha H.. Stuttgart; Weimar 2002, 305 -308.
Bobbert, Monika: Patientenautonomie und Pflege.
Begründung und Anwendung eines moralischen Rechts. Frankfurt am Main 2002.
Brüll, Hans-Martin/Schmid, Bruno (Hrsg.): Leben zwischen Autonomie und Fürsorge.
Beiträge zu einer anwaltschaftlichen Ethik. Freiburg 2008.
Buber, Martin: Ich und Du. Erstmals Leipzig 1923; aufgenommen in:
Ders.: Werke, Band I, München/Heidelberg 1962, 77 – 170.
Habermas, Jürgen: Freiheit und Determinismus, in:
Deutsche Zeitschrift für Philosophie, Band 52 (2004), Heft 6, 871-890.
Hahn, Martin: Anthropologische Aspekte der Selbstbestimmung. In:
Wilken, Etta/Vahsen, Friedhelm (Hrsg.):Sonderpädagogik und Soziale Arbeit.
Rehabilitation und soziale Integration als gemeinsame Aufgabe. Neuwied, Berlin 1999.
Hoffmann, Johannes: Moralpädagogik. Band I: Moraltheologische und moralpädagogische
Grundlegung. Düsseldorf 1979.
Handbuch des Staatsrechts der Bundesrepublik Deutschland, hrsg. von
Isensee Josef und Kirchhof Paul. 7 Bände, 3., völlig neu bearb. und erw. Aufl..
Heidelberg 2003 – 2009.
Höffe, Otfried: Freiheit. In: Ders.: Lexikon der Ethik. München 6. Aufl. 2002, 67 - 70.
Huber, Norbert: Der Mensch – ein König und ein Bettler. Mensch sein mit Behinderung.
In: Broch, Thomas/Tripp, Wolfgang (Hrsg.): Ihr sollt euch kein Bildnis machen. Predigten
und Besinnungen zu Grundfragen des Lebens. Ostfildern 2002, 116 – 120.
Kant, Immanuel: Beantwortung der Frage „Was ist Aufklärung?“ In: Karl Vorländer:
Philosophie der Neuzeit (Geschichte der Philosophie V, rde 281/282). Reinbek 1967,
246 - 252.
Kant, Immanuel: Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. In: Werke in 10 Bänden,
hrsg. von Wilhelm Weischedel, Band 6, Darmstadt 1981, 7 - 102.
Lévinas, Emmanuel: Die Spur des Anderen. Untersuchungen zur Phänomenologie und
Sozialphilosophie. Freiburg 1983.
Marckmann, Georg: Lebensverlängerung um jeden Preis? Ethische Entscheidungskonflikte
bei der passiven Sterbehilfe. In: Ärzteblatt Baden-Württemberg 2004, Heft 9,
379 – 382.
Merks, Karl-Wilhelm: Autonomie. In: Wils Jean-Pierre/Mieth Dietmar: Grundbegriffe
der christlichen Ethik. Paderborn 1992, 254 - 281.
Meyer-Drawe, Käthe: Illusionen von Autonomie. Diesseits von Ohnmacht und Allmacht
des Ich. München 1990.
Pohlmann, Rosemarie: Autonomie. In: Historisches Wörterbuch der Philosophie
(HWdPh), hrsg. von Ritter Joachim, Band 1, Darmstadt 1971, Sp. 701 - 720.
Rawls, John: Eine Theorie der Gerechtigkeit. Frankfurt am Main 1979.
Ricoeur, Paul: Das Selbst als ein Anderer. München 1996.
Roth, Gerhard: Willenfreiheit und Schuldfähigkeit aus der Sicht der Hirnforschung,
in: Ders./Grün Klaus-Jürgen (Hrsg.): Das Gehirn und seine Freiheit. Göttingen 2. Aufl.
2006, 9 - 28.
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Impressum
Herausgeber
Ethikkomitee (vormals Ethikkommission)
der Stiftung Liebenau
1. Auflage 2010
2. Auflage 2013
Redaktion
Hans-Martin Brüll, Fortbildner, Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Zentrum für politisch-ökonomische
und ethische Bildung in der PH Weingarten und Mitglied der Ethikkommission
Prof. Dr. Bruno Schmid Ehemaliger Professor für katholische Theologie/Religionspädagogik (Schwerpunkt
Religionspädagogik und theologische Ethik), PH Weingarten
Unter Mitarbeit der Ethikkommission
Dr. Berthold Broll, Vorstand der Stiftung Liebenau und Vorsitzender der Ethikkommission
Wolf-Peter Bischoff, Leiter der Stabstelle Grundsatzfragen & Marketing
Hans-Martin Brüll, Fortbildner, Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Zentrum für politisch-ökonomische
und ethische Bildung in der PH Weingarten
Dr. Georg Fröhlich, Kinderarzt, Kinderklinik Memmingen
Matthias Haag, Vizepräsident des Landgerichts Ravensburg
Frank Moscherosch, Geschäftsführer Liebenau Service GmbH
Klaus Müller, Geschäftsführer St. Anna-Hilfe gGmbH, Österreich
Dr. Helmut Schädler, ehemaliger Geschäftsführer St. Lukas-Klinik gGmbH
Gerhard Schiele, Geschäftsführer St. Anna-Hilfe gGmbH, Deutschland
Prof. Dr. Bruno Schmid Ehemaliger Professor für katholische Theologie/Religionspädagogik (Schwerpunkt
Religionspädagogik und theologische Ethik), PH Weingarten
Ulrike Stutzmüller, Stabstelle Synergie-Management in der St. Gallus-Hilfe gGmbH
Pfarrer Dieter Worrings, Vorstand i.R. Stiftung Liebenau
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Autonomie stärken
Eine Orientierung für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter,
erstellt von der Ethikkommission der Stiftung Liebenau
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