Ihre TRIAS Unfallversicherung
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Original: HV, 1. Durchschrift/Zweitschrift: Vermittler/-in, 2. Durchschrift/Zweitschrift: Versicherungsnehmer/-in<br />
Antrag auf eine <strong>Unfallversicherung</strong><br />
Freiwillig auszufüllende Antragsbestandteile sind durch gekennzeichnet<br />
Betreuerdaten<br />
Vermittler-Nr. Betreuer/-in<br />
Eingangsdatum (frei lassen) Bestandspfl eger/-in<br />
Versicherungsnehmer/-in = VN<br />
Name, Vorname Frau Herr Firma<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Wohnort<br />
Geburtsdatum Derzeit ausgeübter Beruf/Branche<br />
Ausbildungs-/Hochschulabschluss (IHK, Uni, FH, BA, sonst.)<br />
Telefon (privat) Telefon (berufl .) Telefax<br />
Zu versichernde Person/-en<br />
01 Name, Vorname<br />
02<br />
03<br />
04<br />
05<br />
m/w, Geburtsdatum Derzeit ausgeübter Beruf/Branche<br />
Name, Vorname<br />
m/w, Geburtsdatum Derzeit ausgeübter Beruf/Branche<br />
Name, Vorname<br />
m/w, Geburtsdatum Derzeit ausgeübter Beruf/Branche<br />
Name, Vorname<br />
m/w, Geburtsdatum Derzeit ausgeübter Beruf/Branche<br />
Name, Vorname<br />
m/w, Geburtsdatum Derzeit ausgeübter Beruf/Branche<br />
Bezugsberechtigte Personen für den Todesfall<br />
zu 01 Name, Vorname m/w, Geburtsdatum<br />
Anschrift<br />
zu 02 Name, Vorname m/w, Geburtsdatum<br />
Anschrift<br />
zu 03 Name, Vorname m/w, Geburtsdatum<br />
Anschrift<br />
zu 04 Name, Vorname m/w, Geburtsdatum<br />
Anschrift<br />
zu 05 Name, Vorname m/w, Geburtsdatum<br />
Anschrift<br />
ma-0100<br />
t-0100<br />
t-0110<br />
t-0115<br />
t-0115<br />
t-0115<br />
t-0115<br />
t-0115<br />
t-0120<br />
t-0125<br />
t-0125<br />
t-0125<br />
t-0125<br />
t-0125<br />
Versicherungsdauer<br />
T-AA4101/04.08/tz<br />
t-0130<br />
Versicherungsbeginn (12 Uhr) Jahre Versicherungsende (12 Uhr)<br />
Der Versicherungsschutz beginnt zum vereinbarten Zeitpunkt, sofern der erste Beitrag rechtzeitig<br />
gezahlt wird. Nach Ablauf der vereinbarten Dauer verlängert sich der Vertrag jeweils um ein Jahr,<br />
wenn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf dem/der Vertragspartner(in) eine schriftliche<br />
Kündigung zugegangen ist.<br />
Dynamik Zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres werden bis auf Widerruf die t-0140<br />
Versicherungsleistungen und der Beitrag gemäß den „Besonderen Bedingungen für die <strong>Unfallversicherung</strong><br />
mit planmäßiger Erhöhung von Leistung und Beitrag“ um 5 % erhöht.<br />
Ich verzichte ausdrücklich auf das Recht der jährlichen Anpassung<br />
Andere Versicherungen<br />
t-0150<br />
Für welche der zu versichernden Personen wurden schon Unfall- oder Lebensversicherungs-,<br />
Krankentagegeld- oder Krankenhaustagegeld-Anträge abgelehnt, zurückgestellt oder zu<br />
erschwerten Bedingungen angenommen?<br />
Person, wann?<br />
Gesellschaft, Versicherungsnehmer(in), Versicherungssumme<br />
Für welche der zu versichernden Personen bestehen oder bestanden Unfall- oder Krankenhaustagegeld-Versicherungen<br />
oder wurden solche beantragt?<br />
Person, wann?<br />
Gesellschaft, Versicherungsnehmer(in), Versicherungssumme<br />
Wenn <strong>Unfallversicherung</strong>en bei der <strong>TRIAS</strong> bestehen, sollen sie hiergegen aufgehoben werden?<br />
Ja Nein<br />
Versicherungsscheinnummer Versicherungsscheinnummer<br />
Leistungsumfang Basisschutz Komfortschutz t-0160<br />
Deckungsumfang (Gewünschtes bitte ankreuzen)<br />
t-0170<br />
Zu versichernde Person/en (lfd. Nr., s. t-0115):<br />
24-Stunden-Deckung (Gefahrengruppe A)<br />
24-Stunden-Deckung (Gefahrengruppe B)<br />
Freizeit-UV<br />
Kinder-UV<br />
Senioren-UV<br />
01 02 03 04 05<br />
Versicherungsleistungen/Beitrag<br />
t-0180<br />
Zu versichernde Person<br />
(lfd. Nr., s. t-0115)<br />
01 02 03 04 05<br />
Invalidität € € € € €<br />
Monatliche Unfallrente € € € € €<br />
Übergangsleistung € € € € €<br />
Erweiterte<br />
Übergangsleistung<br />
€ € € € €<br />
Tagegeld<br />
Seite 2/3<br />
€ € € € €<br />
ab Tag ab Tag ab Tag ab Tag ab Tag<br />
Krankenhaustagegeld € € € € €<br />
Genesungsgeld € € € € €<br />
Kosmetische<br />
Operation*<br />
€ € € € €<br />
Tod € € € € €<br />
Progressionsstaffel/<br />
Mehrleistungsmodell<br />
% % % % %<br />
Jahresnettobeitrag<br />
pro Person<br />
Gesamtbeitrag je Zahlung<br />
inkl. Versicherungssteuer in €<br />
€ € € € €<br />
Beitragsbefreiung bei Arbeitslosigkeit<br />
Ohne Mehrbeitrag sind für jede versicherte Person folgende Leistungen versichert:<br />
Bergungskosten: 5.000,00 € mit Leistungsumfang „Basisschutz“<br />
10.000,00 € mit Leistungsumfang „Komfortschutz“<br />
Kurkostenbeihilfe: 2.000,00 € mit Leistungsumfang „Basisschutz“<br />
3.000,00 € mit Leistungsumfang „Komfortschutz“<br />
* (Wenn vereinbart: Bei Leistungsumfang „Komfortschutz“ zusätzlich 2.000 € ohne Mehrbeitrag)
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