04 Extrakorporale Verfahren zur Lungenunterstützung

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Zusammenfassung · Abstract Beatmung (NIV) bei Patienten mit akutem (akut-auf-chronischem) ventilatorischem Lungenversagen zur Vermeidung einer (Re-)Intubation. Da alle ECCO 2R-Verfahren invasive Maßnahmen mit spezifischen eigenen Risiken und Komplikationen darstellen, sollte die Indikation zur ECCO 2R stets kritisch geprüft werden und vor Beginn einer ECCO 2R alle konventionellen Maßnahmen, insbesondere NIV und die Optimierung der lungenprotektiven invasiven Beatmung ausgeschöpft worden sein [65]. Bei der Entscheidung für den Einsatz einer ECCO 2R bei primär führender Hyperkapnie kann die A-priori-Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer sich im Verlauf zusätzlich entwickelnden progredienten Hypoxämie, für die eine zusätzliche extrakorporale Oxygenierung (vv-ECMO) notwendig wird, schwierig sein [11]. Grundvoraussetzung für eine ECCO 2R-Therapie ist die prinzipielle Reversibilität der zugrunde liegenden akuten Lungenerkrankung oder die Option eines Bridging zur Lungentransplantation. Auch diese A-priori- Einschätzung ist im klinischen Alltag oft schwierig. Evidenz Die klinische Evidenz hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit einer ECCO 2R-Therapie ist derzeit noch sehr begrenzt. Als Rescueverfahren bei schwerster beatmungsrefraktärer lebensbedrohlicher Hyperkapnie und Azidose ohne wesentliche Hypoxämie sind Einzelfallbeschreibungen z. B. im Rahmen eines Status asthmaticus mit dynamischer Überblähung [12] odereinerakuten restriktiven Lungenerkrankungen [52] publiziertworden. Zum Einsatz von ECCO 2RzurErmöglichung einer lungenprotektiven Beatmung sind einige Fallserien publiziert worden [25, 49]. Allerdings handelt es sich hier neben 2 randomisierten klinischen Studien um Observationsstudien ohne Vergleichsgruppen. Die bisher einzige prospektive randomisierte multizentrische Xtravent-Studie zum Einsatz Med Klin Intensivmed Notfmed 2017 · 112:426–436 © Springer Medizin Verlag GmbH 2017 S.Braune·A.Sieweke·D.Jarczak·S.Kluge DOI 10.1007/s00063-017-0304-y Extrakorporale Verfahren zur Lungenunterstützung Zusammenfassung Verfahren zur extrakorporalen Lungenunterstützung haben in den letzten Jahren eine rapide technologische Weiterentwicklungmit Verbesserung von Effektivität und Sicherheit erfahren. Trotz der derzeit noch sehr begrenzten wissenschaftlichen Evidenz kommen diese Systeme in der Intensivmedizin zunehmend zur Therapie unterschiedlicher Arten akuter respiratorischer Insuffizienzen zum Einsatz.DieSystemelassensichinVerfahren zur extrakorporalen Kohlendioxid (CO 2- )Eliminierung (ECCO 2R) bei ventilatorischer Insuffizienz und Verfahren zur extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) bei schwerer hypoxämischer Insuffizienz unterteilen. Extracorporeal lung support Abstract Systems for extracorporeal lung support have recently undergone significant technological improvements leading to more effective and safe treatment. Despite limited scientific evidence these systems are increasingly used in the intensive care unit for treatment of different types of acute respiratory failure. In general two types of systems can be differentiated: devices for extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO 2R) for ventilatory insufficiency and devices for extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for severe hypoxemic failure. Despite of all technological developments extracorporeal lung support Trotz der technologischen Fortentwicklung bleiben extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren invasive und potenziell komplikationsträchtige Therapieformen mit Blutungen und Gefäßverletzungen als die beiden Hauptkomplikationen. Daher sollten Indikation und Kontraindikationen stets kritisch abgewogen werden und ihr Einsatz nur in Zentren mit entsprechender Erfahrung und Expertise erfolgen. Schlüsselwörter Respiratorisches Versagen · Hyperkapnie · Extrakorporale Membranoxygenierung · Beatmung · Weaning remains an invasive and a potentially dangerous form of treatment with bleeding and vascular injury being the two main complications. For this reason indications and contraindications should always be critically considered and extracorporeal lung support should only be carried out in centers with appropriate experience and expertise. Keywords Respiratory failure · Hypercapnia · Extracorporeal membrane oxygenation · Ventilation · Weaning von av-ECCO 2RzurErmöglichungeiner ultraprotektiven Beatmung (Beatmung mit Tidalvolumen von 3 ml/kg ideales Körpergewicht [IBW] unter av-ECCO 2R vs. konventioneller Beatmung mit Tidalvolumen von 6 ml/kgIBW) bei Patienten mit mittelschwerem und schwerem „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) zeigte, außer einer Reduktion laborchemischer Inflammationsparameter unter ultraprotektiver Beatmung, keinen Mortalitätsbenefit [7]. Die Ergebnisse der derzeit laufenden randomisierten multizentrischen SUPERNOVA-Studie zum Einsatz von 3 unterschiedlichen Verfahren der vv-ECCO 2RzurErmöglichung einer ultraprotektiven Beatmung (4 ml/kgIBW) stehen noch aus [60]. » Die Xtravent-Studie zum Einsatz von av-ECCO 2 RbeiARDS zeigte keinen Mortalitätsbenefit In der bereits genannten Xtravent-Studie wurde für die Subgruppe der Patienten mit schwerem ARDS (Horowitz- Index
Leitthema Abb. 2 9 Schematischer vv-ECCO 2R-/vv-ECMO- Kreislauf mit venovenöser Flussrichtung. Gasaustauschmembran links: zunehmende Oxygenierungskapazität mit steigendem Blutfluss bis zum Lungenersatzverfahren, erfordert Heizeinheit. Gasaustauschmembran rechts: ausschließlich Decarboxylierung. BF Blutflussrate, ECCO 2R extrakorporale CO 2-Eliminierung, ECMO extrakorporale Membranoxygenierung, vv venovenös nings. In einer kleinen Fallserie zum Einsatz von vv-ECCO 2R zur frühen Extubation bei 5 invasiv beatmeten Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung(COPD)konntenalle PatientenerfolgreichunterECCO 2Rmobilisiert und innerhalb von 72 h nach ECCO 2R- Beginn extubiert werden [1]. Zum Einsatz von ECCO 2Rzurprimären Vermeidung einer Intubation und invasiven Beatmung bei hyperkapnischen Patienten mit Versagen der NIV existieren momentan lediglich einige Fallserien und Fall-Kontroll-Studien. In einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie von Kluge et al. konnte bei 90% der Patienten mit NIV-Versagen durch den Einsatz einer av-ECCO 2RdieIntubation vermieden werden [38]. Sehr unterschiedliche Erfolgsraten mit Intubationsraten von bis zu 44 % zeigten 3 kleinere prospektive Studien zum Einsatz vonvv-ECCO 2RanhyperkapnischenPatienten mit manifestem NIV-Versagen [11, 14] oder drohendem NIV-Versagen [21]. Ein im Jahr 2015 publiziertes systematisches Review fand zusammenfassend bei insgesamt 70 Patienten eine Rate an erfolgreicher Intubationsvermeidung von 93 % [58]. Allerdings waren die Ergebnisse der aktuellsten ECLAIR-Studiemit25ECCO 2R-Patientennicht indie Analyse eingegangen [11]. Unterschiede im Studiendesign und den angewendeten ECCO 2R-Verfahren erschweren den Vergleich der Einzelergebnisse. Weitere prospektive randomisierte Studien mit ausreichend hoher Fallzahl zu dieser Fragestellung sind notwendig, um die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Therapiestrategie zu überprüfen. Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung Indikationen Bei einem lebensbedrohlichen therapierefraktären globalen Lungenversagen (Horowitz-Index
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