04 Extrakorporale Verfahren zur Lungenunterstützung

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Abb. 5 8 Venovenoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (vva-ECMO, High-flow System) mitvenovenöserundvenoarteriellerFlussrichtungzurpulmonalenundkardialenUnterstützung(a,b). KanülierungmitFixierung(c,d).1arterielleReperfusionskanülerechtesBein,2venöseAusleitung,3femoralearterielleRückführungundjugulärevenöseRückführung4Pumpenkopf,5Gasaustauschmembran, 6 Membrangasschlauch, 7 Konsole, 8 Heizeinheit ECMO-/ECCO 2R-Behandlungsteams als auch die Vorhaltung entsprechend geschulter chirurgischer Teams (Allgemeinchirurgie, Herz- und/oder Gefäßchirurgie) zwingend notwendig. Klinisches Management Vor Implementierung eines extrakorporalen Lungenunterstützungssystems ist eine transthorakale Echokardiographie zur Abschätzung des Herzzeitvolumens (HZV) sowie eine Doppler-Sonographie der zu kanülierenden Gefäße zum Ausschluss von Thrombosen und zur Abschätzung der Gefäßgröße zu empfehlen. Eine sonographisch gestützte Gefäßpunktion kann die Komplikationen bei der Kanülenanlage senken [5]. Die Auswahl der Kanülenart und -größe erfolgt nach dem für eine ausreichende Decarboxylierung bzw. Oxygenierung zu erwartenden notwendigen Blutfluss. Eine herausragende Bedeutung kommt der strengen Asepsis bei der Kanülenanlage bzw. -pflege sowie der sicheren Kanülenfixierung zur Vermeidung von Kanüleninfektionen respektive -dislokationen zu. Unmittelbar nach erfolgreicher Implementierung der extrakorporalen Lungenunterstützung ist zur Minimierung der VILI eine (ultra-)protektive Beatmung (Tidalvolumen von 4–6 ml/ kgIBW, inspiratorischer Plateaudruck, P insp,
Leitthema Tab. 2 Komplikationen unter Therapie mit extrakorporaler Membranoxygenierung. (Aus [39]) Ursache Komplikation (Häufigkeit in %, z. T. hohe Dunkelziffer) Gerätebedingt – „Clotting“ im extrakorporalen Kreislauf (bis 25 %) Kanülenbedingt Systemisch – Gerätfehlfunktion (bis 5 %) – Defekt des extrakorporalen Schlauchsystem (1–4 %) – Gefäßverletzungen – Gefäßthrombosen – Kanülendislokation (Insgesamt etwa 8 % kanülenassoziierte Komplikationen) – Blutungen(50%) – Kanülenassoziiert (17 %) – Pulmonal, gastrointestinal, zerebral (8 %, 6 %, 8 %) – Erworbenes von-Willebrand-Faktor-Syndrom (bis 80 %) – Thrombozytopenie/-pathie (bis 50 %) – Zerebrale Ischämie (bis 8 %) – Hämolyse(3%) – Verbrauchskoagulopathie (3 %) – Kanüleninfektion von Decarboxylierungs- bzw. Oxygenierungsleistung, der Veränderungen des Membrandruckgradienten und/oder des Anstiegs der D-Dimere als Hinweis für eine zunehmende Gerinnungsaktivierung in der Membran. Bei einem akuten Ausfall des Systems muss sofort die invasive Beatmung intensiviert werden und innerhalb kürzester Zeit technisch und personell ein Systemwechsel möglich sein. » Bei Blutungskomplikationen kann die Antikoagulation reduziert oder pausiert werden Nach klinischer Stabilisierung sollte eine Reduktion der Sedierung mit nachfolgenderassistierterBeatmungundBeginn der Beatmungsentwöhnung erfolgen. Dabei sind exzessive transpulmonale Druckschwankungen unter (früher) assistierter Spontanatmung zu vermeiden, da diese wahrscheinlich auch zu einem VILI beitragen können [13, 29]. Hier kann das Monitoring von Ösophagusdruck und/oder diaphragmaler elektrischer Impedanz mittels spezieller Ösophagussonden hilfreich sein [13]. Um die Sedierungsreduktion und das Weaning zu erleichtern, ist eine dilatative Tracheotomie auch unter laufender ECMO-/ECCO 2R-Therapie möglich [9]. Trotz schwacher Evidenz erfolgt in den meisten ECMO-Zentren unter Beachtung entsprechender Vorsichtsmaßnahmen eine Frühmobilisation von ECMO- Patienten [2, 30]. Schließlich beginnt das Weaning der vv-ECMO/ECCO 2RmitReduktionvon Gasfluss und/oder Blutfluss unter engmaschigem Monitoring bis hin zur Dekanülierung. Nach Dekanülierung sollte stets eine sonographische Untersuchung der punktierten Gefäße zum Ausschluss von kanülenassoziierten Thrombosen erfolgen [62]. » Die sog. Wach-ECMO/-ECCO 2 R setzte einen kooperativen nichtdeliranten Patienten voraus Eine besondere Herausforderung stellt das Management der ECMO/ECCO 2R bei wachen nicht intubierten Patienten dar (sog. Wach-ECMO/-ECCO 2R; [42]). Den Vorteilen der Vermeidung zahlreicher negativer Aspekte der invasiven Beatmung stehen die Komplexität der Interaktion von Patient und extrakorporaler Lungenunterstützung und das besondere Management eines wachen Patienten unter dieser Therapieform gegenüber. Grundvoraussetzung sind ein erfahrenes Behandlungsteam und ein kooperativer nichtdeliranter Patient. Im Fall einer ausbleibenden Besserung und weiterbestehenden Abhängigkeit von der extrakorporalen Lungenunterstützung ohne Transplantationsoption können schwerwiegende psychologischethische Konflikte entstehen [3]. Fazit für die Praxis 4 Bei der extrakorporalen Lungenunterstützung lassen sich Systeme zur extrakorporalen CO 2-Eliminierung (ECCO 2R) und Systeme zur extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) unterscheiden. Diese Verfahren haben in den letzten Jahren eine technologische Weiterentwicklung mit Verbesserung von Effektivität und Sicherheit erfahren und werden mit zunehmender Häufigkeit in Deutschland angewendet. 4 Derzeit existiert für die extrakorporalen Lungenunterstützung eine sehr begrenzte wissenschaftliche Evidenz. Daher ist eine strenge Indikationsstellung erforderlich. 4 Extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren sollten nur dort angewendet werden, wo ausreichende Expertise besteht und Komplikationen adäquat behandelt werden können. Hauptkomplikationen sind Blutungen und Gefäßverletzungen. Korrespondenzadresse Prof. Dr. S. Kluge Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistr. 52, 20246 Hamburg, Deutschland skluge@uke.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Braune hat Vortragshonorare von der Novalung GmbH erhalten. S. Kluge ist Mitglied im Advisory Board der Novalung GmbH und der Firma Gambro, er hat zudem Vortragshonorare von der Novalung GmbH und der Firma Gambro erhalten.A.SiewekeundD.Jarczakgebenan,dasskein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. 434 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2017
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