04 Extrakorporale Verfahren zur Lungenunterstützung

Leitthema
Tab. 2 Komplikationen unter Therapie mit extrakorporaler Membranoxygenierung. (Aus [39])
Ursache
Komplikation (Häufigkeit in %, z. T. hohe Dunkelziffer)
Gerätebedingt – „Clotting“ im extrakorporalen Kreislauf (bis 25 %)
Kanülenbedingt
Systemisch
– Gerätfehlfunktion (bis 5 %)
– Defekt des extrakorporalen Schlauchsystem (1–4 %)
– Gefäßverletzungen
– Gefäßthrombosen
– Kanülendislokation
(Insgesamt etwa 8 % kanülenassoziierte Komplikationen)
– Blutungen(50%)
– Kanülenassoziiert (17 %)
– Pulmonal, gastrointestinal, zerebral (8 %, 6 %, 8 %)
– Erworbenes von-Willebrand-Faktor-Syndrom (bis 80 %)
– Thrombozytopenie/-pathie (bis 50 %)
– Zerebrale Ischämie (bis 8 %)
– Hämolyse(3%)
– Verbrauchskoagulopathie (3 %)
– Kanüleninfektion
von Decarboxylierungs- bzw. Oxygenierungsleistung,
der Veränderungen des
Membrandruckgradienten und/oder des
Anstiegs der D-Dimere als Hinweis für
eine zunehmende Gerinnungsaktivierung
in der Membran. Bei einem akuten
Ausfall des Systems muss sofort die invasive
Beatmung intensiviert werden und
innerhalb kürzester Zeit technisch und
personell ein Systemwechsel möglich
sein.
» Bei Blutungskomplikationen
kann die Antikoagulation
reduziert oder pausiert werden
Nach klinischer Stabilisierung sollte eine
Reduktion der Sedierung mit nachfolgenderassistierterBeatmungundBeginn
der Beatmungsentwöhnung erfolgen.
Dabei sind exzessive transpulmonale
Druckschwankungen unter (früher) assistierter
Spontanatmung zu vermeiden,
da diese wahrscheinlich auch zu einem
VILI beitragen können [13, 29].
Hier kann das Monitoring von Ösophagusdruck
und/oder diaphragmaler
elektrischer Impedanz mittels spezieller
Ösophagussonden hilfreich sein [13].
Um die Sedierungsreduktion und das
Weaning zu erleichtern, ist eine dilatative
Tracheotomie auch unter laufender
ECMO-/ECCO 2R-Therapie möglich [9].
Trotz schwacher Evidenz erfolgt in den
meisten ECMO-Zentren unter Beachtung
entsprechender Vorsichtsmaßnahmen
eine Frühmobilisation von ECMO-
Patienten [2, 30].
Schließlich beginnt das Weaning der
vv-ECMO/ECCO 2RmitReduktionvon
Gasfluss und/oder Blutfluss unter engmaschigem
Monitoring bis hin zur Dekanülierung.
Nach Dekanülierung sollte
stets eine sonographische Untersuchung
der punktierten Gefäße zum Ausschluss
von kanülenassoziierten Thrombosen erfolgen
[62].
» Die sog. Wach-ECMO/-ECCO 2 R
setzte einen kooperativen
nichtdeliranten Patienten voraus
Eine besondere Herausforderung stellt
das Management der ECMO/ECCO 2R
bei wachen nicht intubierten Patienten
dar (sog. Wach-ECMO/-ECCO 2R; [42]).
Den Vorteilen der Vermeidung zahlreicher
negativer Aspekte der invasiven
Beatmung stehen die Komplexität der
Interaktion von Patient und extrakorporaler
Lungenunterstützung und das
besondere Management eines wachen
Patienten unter dieser Therapieform
gegenüber. Grundvoraussetzung sind
ein erfahrenes Behandlungsteam und
ein kooperativer nichtdeliranter Patient.
Im Fall einer ausbleibenden Besserung
und weiterbestehenden Abhängigkeit
von der extrakorporalen Lungenunterstützung
ohne Transplantationsoption
können schwerwiegende psychologischethische
Konflikte entstehen [3].
Fazit für die Praxis
4 Bei der extrakorporalen Lungenunterstützung
lassen sich Systeme zur
extrakorporalen CO 2-Eliminierung
(ECCO 2R) und Systeme zur extrakorporalen
Membranoxygenierung
(ECMO) unterscheiden. Diese Verfahren
haben in den letzten Jahren eine
technologische Weiterentwicklung
mit Verbesserung von Effektivität
und Sicherheit erfahren und werden
mit zunehmender Häufigkeit in
Deutschland angewendet.
4 Derzeit existiert für die extrakorporalen
Lungenunterstützung eine sehr
begrenzte wissenschaftliche Evidenz.
Daher ist eine strenge Indikationsstellung
erforderlich.
4 Extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren
sollten nur dort angewendet
werden, wo ausreichende
Expertise besteht und Komplikationen
adäquat behandelt werden
können. Hauptkomplikationen sind
Blutungen und Gefäßverletzungen.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. S. Kluge
Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52, 20246 Hamburg, Deutschland
skluge@uke.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. S. Braune hat Vortragshonorare
von der Novalung GmbH erhalten. S. Kluge ist
Mitglied im Advisory Board der Novalung GmbH und
der Firma Gambro, er hat zudem Vortragshonorare
von der Novalung GmbH und der Firma Gambro erhalten.A.SiewekeundD.Jarczakgebenan,dasskein
Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
434 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2017