Leseprobe CONNEXI Neurologie Ausgabe 3-2019

MECHANISCHE HERZKLAPPEN UND INTRAKRANIELLE BLUTUNG
verfügbaren Leitlinienempfehlungen zur Akuttherapie
bei mechanischer Herzklappe und intrakranieller
Blutung vergleichsweise vage. In der ESC/
EACTS-Leitlinie wird darauf verwiesen, dass eine
umgehende Antagonisierung mittels intravenöser
Gabe von Prothrombin-Komplex-Präparaten und
Vitamin K nur bei schwerer Blutung erforderlich
ist, zu denen die intrakraniellen Blutungen gezählt
werden. Zudem wird darauf verwiesen, dass keine
Daten vorliegen, die belegen, dass das mit einer
Antagonisierung assoziierte Risiko einer Thromboembolie
die möglichen Folgen einer schweren
Blutung überwiegt. Der Wiederbeginn einer oralen
Antikoagulation sollte gemäß der ESC/EACTS-
Leitlinie in Abhängigkeit von der Lokalisation, der
Dynamik und Ursache der Blutung sowie von den
bereits erfolgten therapeutischen Maßnahmen
abhängig gemacht werden [1]. Allerdings wird im
Expertenkonsensus der Europäischen Gesellschaft
für Kardiologie empfohlen, eine systemische Antikoagulation
mit Heparinen schon nach drei Tagen
zu beginnen [7]. In der von der American Heart
Association (AHA) und dem American College of
Cardiology (ACC) herausgegebenen Leitlinie wird
im Kontext einer Notfalloperation oder notfallbedingten
invasiven Prozedur auf die begrenzte
Datenlage zu einer Gabe von gefrorenem Frischplasma
oder Prothrombin-Komplex-Präparaten
bei Patienten mit mechanischer Herzklappe unter
Einnahme eines Vitamin-K-Antagonisten verwiesen
(Evidenzklasse IIa, Level C). Zudem wird auf die
Möglichkeit eines „bridgings“ bei subtherapeutischer
INR hingewiesen, welches in Abwägung des
Thromboembolie- und Blutungsrisikos bei Patienten
mit mechanischer Herzklappe erwogen werden
sollte, die sich einer invasiven oder operativen Prozedur
unterziehen und entweder eine mechanische
Aortenklappe älterer Bauart haben, eine mechanische
Aortenklappe und weitere Risikofaktoren
für eine Thromboembolie aufweisen oder eine
mechanische Mitralklappe haben [8]. Spezifische
Empfehlungen zur Therapie der (spontanen) intrakraniellen
Blutung bei mechanischer Herzklappe
finden sich hingegen weder in der Leitlinie der
American Heart Association (AHA) und American
Stroke Association (ASA) noch in den Empfehlungen
der European Stroke Organisation (ESO) [9, 10].
RETRACE I & II
Im Folgenden sollen die im Jahr 2018 im European
Heart Journal von den Autoren publizierten
Ergebnisse der retrospektiven RETRACE-I- & -II-
Studien näher erläutert werden [11]. Unter Beteiligung
von 22 deutschen Studienzentren wurden
retrospektiv Daten von 2.504 Patienten mit intrazerebraler
Blutung erhoben, die zwischen 2006
und 2015 behandelt wurden. Darunter befanden
sich 166 Patienten mit mechanischer Herzklappe,
die bei Auftreten der Hirnblutung im Durchschnitt
70 Jahre alt waren, zu 65 % eine mechanische
Herzklappe in Aortenposition hatten und zu 28 %
ein Vorhofflimmern aufwiesen. Eine suffiziente
Antagonisierung (definiert als INR