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MedikaMentöse schMerztherapie Interdisziplinäres Schmerzmanagement 12 Nichtsteroidale Antirheumatika und Coxibe als Grundpfeiler der Schmerztherapie Ingrid Payer Fachärztin für Anästhesie und Intensivmedizin, Institut für Anästhesie und Intensivmedizin NSAR sind analgetisch wirksame Substanzen mit unterschiedlicher Struktur und ähnlichem Wirkspektrum. Zusätzlich weisen die NSAR eine antipyretische sowie die sauren nicht opioid Analgetika eine antiphlogistische Komponente auf. Coxibe wurden entwickelt auf der Suche nach Substanzen mit einem geringeren gastrointestinalen Risikoprofil. Der Wirkmechanismus der NSAID erfolgt über ein Eingreifen in die Prostaglandinsynthese. Prostaglandine sind Gewebshormone, die bei Bedarf aus ihrer Vorstufe, der Arachidonsäure, gebildet werden. Prostaglandine kommen in beinahe allen Organen des menschlichen Körpers vor und haben vielfältige, teils antagonistische Wirkungen, sodass Wirkung und unerwünschte Wirkungen der klassischen NSAIDs untrennbar miteinander verbunden sind. Am Anfang der Prostaglandinsynthese stehen die Cyclooxygenasen. Sie bilden aus Arachidonsäure zyklische Endoperoxide, Vorstufen der Cyclooxygenasen und werden durch NSAIDs gehemmt. 1990 wurden 2 Isoformen der Cyclooxygenase identifiziert. Die Cox 1 ist in nahezu allen Organsystemen zu finden und an der Regulation physiologischer Funktionen beteiligt (house keeping enzyme). Die Cox 2 wird vor allem im entzündeten Gewebe durch Zytokine wie TNF alpha, Interleukine (IL1) und Wachstumsfaktoren induziert. Das führt zur überschießenden lokalen Produktion von Prostaglandinen, die letztendlich für die Entzündungssymptome verantwortlich sind (Rötung, Wärme, Schwellung, Schmerz, gestörte Funktion). 1994 führte dies zur Hypothese, dass die antiphlogistische, analgetische und antipyretische Wirkung der NSAIDs haupt Wirkung von Prostaglandin Prostaglandinsynthesehemmer sächlich durch Hemmung der Cox 2 erreicht wird. Eine selektive Blockade der Cox 2 sollte zur Schmerzreduktion und Entzündungshemmung führen, ohne die durch Cox 1 gesteuerten physiologischen Funktionen zu beeinträchtigen. 1998 wurden die NSAIDs von Lipsky et al. In 4 Kategorien eingeteilt: 1. 2. 3. 4. Cox unselektiv ( Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen,...) Cox 1 selektiv ( SC – 560, pharmakologische Modellsubstanz) Cox 2 präferentiell ( Meloxicam, Nimesulid ) Cox 2 selektiv ( Coxibe wie Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib ) Die Cox 2 präferentiellen Substanzen haben nur geringe Cox 2 Selektivität. Bei höheren Dosen wird die Cox 1 ebenso gehemmt. Cox 2 selektive Inhibitoren weisen auch bei maximaler therapeutischer Dosierung keine klinisch relevante Hemmung der Cox 1 auf. Beide Cox Isoenzyme werden von 2 unterschiedlichen Genen kodiert. Neuere Forschungsergebnisse widerlegen die 1994 von Vane aufgestellte Hypothese, dass die Cox 1 konstitutiv und die Cox 2 nur ein induzierbares Enzym ist. Es wurde nachgewiesen, dass auch die Cox 2 in diversen Organen vorkommt. Im Rückenmark ist sie an der Schmerzreizverarbeitung beteiligt. In den Nieren kommt die Cox 2 vor allem in der Macula densa vor und führt zu vermehrter Pro Veränderung von prostaglandineffekten durch hemmer der prostaglandinsynthese Klinischer Effekt Sensibilisierung von Nozizeptoren Verringerte Sensibilisierung Analgetische Wirkung Verringerung der Magensaftsekretion, Zytoprotektion Erhöhte Magensaftsekretion Schleimhautläsion Verringerte Darmmotilität Erhöhte Darmmotilität Diarrhö Erhöhung renale Na + Ionen Ausscheidung Erhöhung der Plättchenaggregation durch Thromboxan A2 Erniedrigung Na + Ionenausscheidung, Wasserretension Hemmung der Plättchenaggregation Odeme Prophylaxe von Apoplexien, erhöhte Blutungsgefahr Steigerung des Uterustonus Reduzierung des erhöhten Uterustonus Antidysmenorrhischer Effekt
Interdisziplinäres Schmerzmanagement stacyclinbildung, was wiederum die Reninbildung aktiviert. Weiters wurde Cox 2 in Endothelzellen proliferierender Blutgefässe sowie monozytären Schaumzellen arteriosklerotischer Läsionen gefunden. Die Rolle in der Arteriosklerose und Angiogenese ist noch Gegenstand der Forschung. Auch im Gehirn, im weiblichen Reproduktionssystem und in der Darmschleimhaut wird Cox 2 exprimiert. Welche Rolle die Cox 2 beim Tumorwachstum spielen könnte, ist derzeit noch nicht geklärt. An der Wundheilung ist die Cox 2 ebenso beteiligt wie die Cox 1 bei der Entstehung der Entzündung. Entgegen früherer Ansicht hemmen also auch die Cox 2 Hemmer wie die traditionellen NSAIDs die Abheilung chronischer Magenulzera, die Angiogenese und die Reifung des Granulationsgewebes. Eine Variante der Cox 1 wurde als Cox 3 bezeichnet. Diese wird im Tierversuch von Paracetamol, Phenacetin und Metamizol gehemmt. cyclooxygenasen cOX-1 und cOX-2 COX-1 (konstitutiv) Niere Magen Thrombozyten Gefäßmuskulatur Arachidonsäure Endothel Rückenmark Uterus Niere Bild 1: Funktionsschema der Cyclooxygenasen ENTZÜNDUNG SCHMERZ Der größte Teil der Arachidonsäure ist in die Phospholipide der Zellmembran eingebaut und wird nach zellschädigenden Noxen freigesetzt. In weiterer Folge entstehen aus der Arachidonsäure auf dem Cyclooxygenaseweg Prostaglandine (PGD, PGE, PGF), Prostazyklin (PGI) und Thromboxan (TXA). Der zweite Hauptweg ist der Lipoxygenaseweg, auf dem die Leukotriene entstehen. Glucocorticoide Schwach wirkende Analgetika Konventionelle NSAR COX-2 (konstitutiv regulierbar) hemmender Effekt hemmender Effekt Membranlipide Prostacyclin Selektiver COX-2 Inhibitor Ungesättigte Fettsäuren Phospholipase A2 Cyclo-Oxygenase TNFa, Interleukin-1b COX-2 (induzierbar) Lipoxygenase Leukotriene Thromboxan A 2 Prostacyclin Prostaglandine E Prostaglandine F 2a Bild 2: Hemmung der Prostaglandinsynthese durch Pharmaka (vereinfachte Darstellung Bei der Hemmung der Cyclooxygenase steht mehr Arachidonsäure für den Lipoxygenaseweg zur Verfügung, was die vermehrte Bildung von Leukotrienen zur Folge hat. Leukotriene wirken anaphylaxieverstärkend, sodass Hemmstoffe der Cyclooxygenase bei entsprechender Disposition Asthmaanfälle auslösen können.
Seite 1 und 2: Heft P.b.b. • GZ 07037624M • Ve
Seite 3 und 4: NEUROMODULATION RF-PAINMANAGEMENT E
Seite 5 und 6: Interdisziplinäres Schmerzmanageme
Seite 11: Interdisziplinäres Schmerzmanageme
Seite 19 und 20: Der steigende Seniorenanteil in der

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