Schurr: Chirurgischer Aortenklappenersatz

Goldstandard
Chirurgischer
Aortenklappenersatz

Anatomie der Aortenklappe (AK)
Normale KÖF: 3-4cm2

Geschichtliches
• 1912 erster Versuch einer digitalen AK-Sprengung
• 1950-56 C.Bailey bei 287 Pat. AK-Sprengung
OP-Mortalität 15-28%
• Ab 1952 Hufnagel Kugelprothese in Ao. desc.
von 300 Pat. nach 10y 30 am Leben
• 1956 erste AS-Korrektur mit HLM
• 1960 Harken erste Ballprothese

Geschichtliches
• 1962 Ross erste Homograftimplantation
• 1965 Binet erste bovine Aortenklappe
Schlechte Ergebnisse bei ungenügender Fixierung, u.a.
Quecksilber, Äthylenoxid, X-ray usw.
• 1967 Senning: Fascia lata
• 1968 Carpentier erste Schweineklappe mit
Glutaraldehyd fixiert (stabilisiert Kollagen auf
intramolekularer Ebene auf Dauer)
• 1967 Ross Autotransplantation

1952-1962
1963-1966
1967-1969
1969-1977
1977-1984
1985-1990
1990-1992
1993-1999
1999-2000
.

Die optimale Aortenklappe
� Chemisch inert
� Physiologische Haemodynamik
� Keine Thrombemboliegefahr
� Keine Antikoagulation (– neue Antikoagulantien)
� Keine Haemolyse
� Keine Geräusche
� Uneingeschränkte Lebensdauer
� Neue Materialien?
Zukunft?
Polyurethan
Kunststoffe
Bioengineered Valve

Pathophysiologie +Symptome
� Patienten können über viele Jahre asymptomatisch bleiben
� Druckbelastung linkes Herz � Zunahme der Herzmuskulatur
� Durchblutung im Herzen sinkt Lungendruck steigt
� Leistungsminderung / Luftnot
� Ohnmacht (Synkope)
� Rhythmusstörungen
� Mikroembolien
� Ektasie der Hauptschlagader (poststenotisch)

Empfehlungsklassen
In nationalen wie internationalen Therapieleitlinien werden drei
Empfehlungsklassen, je nach Indikationsstufe, unterschieden:
Empfehlungsklasse Bedeutung
I Beweis für Effektivität und Nutzen wurde erbracht
IIa Meinungen zu Effektivität und Nutzen überwiegen
IIb Widersprüchliche Meinungen zu Effektivität u.
Nützlichkeit
III Kein Beweis für Nützlichkeit oder Effektivität

Evidenzeinteilung
Evidenzgrad Bedeutung
A Grundlage sind randomisierte, kontrollierte Studien
B Grundlage sind wenige klinische Studien: kleine
Fallzahlen
C Expertenmeinung

Indikation

Indikation

Biologische Klappen
Xenograft
Perikard
bovin, equin
mit Stent
stentless

Biologische Klappen
Xenograft
Nativklappe
porcin
mit Stent stentless

Mechanische Klappen
Einflügelklappe
(Medtronic Hall,
Omnicarbon...)
Zweiflügelklappe
(SJM, ATS, Sorin, Medtronic...)

Konventioneller Aortenklappenersatz
nicht ohne
HLM möglich

Sternotomie

Aortenklappen

AK exzidieren

Ausmessen des Annulus

Nähte setzen

AK platzieren

Lagekontrolle

Aortenwurzelersatz
Composite Graft

Aortenwurzelersatz
Bio-Prothese

Aortenwurzelersatz

Aortenwurzelersatz
Composite Graft

Aortenwurzelrekonstruktion

Mini-Sternotomie (POS) (Jugulum bis 4.ICR)
Die Implantation der Klappe kann in herkömmlicher Technik unter thorakaler
EKZ am stillgelegten Herzen erfolgen
Vorteile:
� Erhaltene Brustbeinstabilität bei annähernd gleichwertiger chirurgischer
Exposition
� Prinzipiell auch Ersatz der Aorta ascendens möglich

Partielle obere Sternotomie I

Partielle obere Sternotomie

Partielle obere Sternotomie

Partielle obere Sternotomie
Degenerativ veränderte, bicuspide Aortenklappe

Partielle obere Sternotomie

Was erwartet den Patienten nach:
� Mechanischer Klappe:
+ Geringeres Risiko einer Re-Operation
+ Längere Klappenlebensdauer
– Lebenslange Antikoagulation / Medikation
– Klappengeräusch, „Quality of Life“
– Höheres Blutungsrisiko
– Höheres Embolierisiko
– Risiko der Malfunktion bei Gewebsüberwachsung (tissue
pannus overgrowth)
– Höhere Mortalität bei Re-Operation
– Kein Überlebensvorteil

Antikoagulationsrisiko - MetaAnalyse -

Was erwartet den Patienten nach:
� Bioprothese:
+ Keine Antikoagulation notwendig, „Quality of Life“
+ Kein Klappengeräusch
– Re-Operationsrisiko derzeit so niedrig wie bei Erstoperation !!!!
– Klappenversagen hauptsächlich durch Riss, Degeneration
– fast 20% weiter antikoaguliert nach 3-6 Jahre
+ Zukunft: Chance für die perkutane Klappe

-Degeneration von Bioprothesen –
Altersgruppe nach 12 Jahren nach 15 Jahren
Jamieson & Lichtenstein 1998
Freedom from Structural Valve Deterioration (SVD):
> 70 96 %
12 J 15 J
65 – 69 94 % 82 %
51 – 64 78 % 61 %
36 – 50 61 % 44 %
< 35 49 % 18 %

Konklusion zu biologischen / mechanischen
AK - Prothesen
� Biologische Herzklappen sind eine exzellente Wahl für Patienten > 65y,
und für jüngere Patienten mit besonderen Indikationen
sowie solche, die die Antikoagulation ablehnen
� Kein Unterschied in Mortalität bei Erstoperation zwischen biologischer
und mechanischer Klappe
� Alterskriterien überschätzen die Verhinderung der Re-Operation als
isolierten Endpunkt

Konklusion zu biologischen / mechanischen
AK - Prothesen
� Kein Überlebensvorteil egal in welchem Alter die Klappenoperation
vorgenommen wurde
� Haltbarkeit heutiger chirurgisch implantierten biologischer Herzklappen
übersteigt die Lebenserwartung der meisten Patienten
� Wichtig ist die klinische Entscheidung nach Gesamtzustand und
Wunsch des Patienten nach umfassender Aufklärung

Neue Techniken
Sutureless Aortenklappen TAVI
Reduzierung der Operations- und Ischämiezeit

Spezielle Perspektiven
� Once daily oral Rivaroxaban
� ROCKET AF – Study
� Rivaroxaban was noninferior to warfarin in terms
of the primary end point
� Rivaroxaban (Xarelto®, Bayer) gegen den Faktor Xa richtet.
� Dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim) ein direkter Hemmstoff
des Faktors II (Thrombin)

„Gold Standard“
� weiterhin der konventionelle Aortenklappenersatz
� gute postoperative Ergebnisse mit niedrigstem Risiko für
überwiegende Mehrheit der Patienten
� Vermeidung von Herz-Lungen-Maschine ist nicht zwangsläufig
Reduktion von Risiko

Neue Techniken

Patienten mit Dialyse
Estimated all-cause
survival of dialysis
patients after heart
valve replacement
surgery with tissue and
nontissue prosthetic
valves
Herzog, C. A. et al. Circulation 2002;105:1336-1341

Reduzierte Lebenserwartung

• Die Niedrigdruckfixierung erhält die Flexibilität der Klappensegel. Dadurch entsteht im
Gewebe eine geringere Kompression, eine mechanische Belastung, die mit der
Kalzifizierung in Verbindung gebracht wird. Die Carpentier-Edwards S.A.V.-Herzklappe
wird unter geringem Druck fixiert, wodurch die Gewebeflexibilität und die natürliche
Gewebegeometrie erhalten bleibt.
• Studien haben gezeigt, dass die Entfernung von Phospholipiden maßgeblich zur
Reduzierung der Kalzifizierung beiträgt. Die Edwards XenoLogiX-Behandlung entfernt
bis zu 95 % der Phospholipide aus biologischen Herzklappen. Im Gegensatz zu
anderen Behandlungen, deren langfristige Bindungsstabilität in Frage steht, hält die
Wirkung der patentierten XenoLogiX-Behandlung langfristig an.*
• Die supraannulare Implantation der S.A.V.-Klappe erzeugt eine Öffnungsfläche, die
mit dem Annulus des Patienten vergleichbar ist, das bedeutet rund 20 bis 30 % mehr
Öffnungsfläche als bei Herzklappen, die intra-annular implantiert werden.
• Das Design, die Materialien und die fortschrittliche Gewebebehandlung der S.A.V.-
Herzklappe sorgt für eine längere Lebensdauer des Implantats. Nach 15 Jahren
wiesen 94,6 % der implantierten Herzklappen bei Patienten im Alter ab 70 Jahren
keine strukturellen Beeinträchtigungen auf.

• Das Rinder-Perikardpatch aus bewährtem Perikardgewebe des Herzbeutels, das eine außergewöhnliche Stabilität
und lange Haltbarkeit aufweist, wurde speziell zur optimalen Unterstützung bei Perikardverschlüssen entwickelt. 1
Dieses praktische Patch wird in der Größe 10 cm x 15 cm angeboten, um ein individuelles Zuschneiden in jede
gewünschte Konfiguration zu ermöglichen.
Leistungsmerkmale Rinderperikard — enthält einen großen Anteil an schichtweise angeordneten
Struktureiweißen 2 mit elastischen Eigenschaften, was die Anpassung auch bei schwieriger Anatomie ermöglicht 3
• Rechteckiges Patch (10 cm x 15 cm) — zur Verwendung bei den unterschiedlichsten anatomischen
Herausforderungen. Kann einfach in jede gewünschte Konfiguration zugeschnitten werden
• Gewebestärke — jedes Perikardpatch wird sechs Mal gemessen um eine durchgehende und einheitliche Dicke zu
gwährleisten
• Anti-Kalzifizierungsverfahren — das proprietäre XenoLogiX-Verfahren* verringert die Anzahl der Stellen, an denen
eine Kalzifizierung auftreten könnte
• Vorteile Zuverlässig — Rinderperikard in einer gleichmäßigen Nennstärke von 0,5 mm bietet zuverlässigen Halt der
Naht 4 und ideale Handhabungseigenschaften 5
• Anti-Kalzifizierungsverfahren — das proprietäre XenoLogiX-Verfahren* führt in Tiermodellen gegenüber den mit
Glutaraldehyd behandelten Kontrollen zu einer erheblichen Verringerung der Kalkablagerungen im Perikard 6
• Praktisch — der große Patch ist nach einer kurzen 6-minütigen Spülzeit direkt einsatzbereit
• Neutralogic-Fixierung — belastungsfreies Bad in gepuffertem Glutaraldehyd für verbesserte Gewebestabilität und
verringerte Antigenität
•

Intraoperative Befunde
Resektion des anterioren Segels

Ikonomidis JS, et al.J Thorac Cardiovasc Surg2003;126:2022-31.

European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
ReplacementBach DS et al. AnnThorac
Surg2005;80:480-487.
ReplacementBach DS et al. AnnThorac Surg2005;80:480-487.
Xenograft Root ReplacementBach

Klappenimplantation 7

Biologische vs. Mechanische Klappe
lifelong