Symposium Aktuelle Diagnose und Therapie Neuroendokriner ...

Zusamenfassung der Beiträge des
„Symposium Aktuelle Diagnose und
Therapie Neuroendokriner Tumore“ am
23. Juni in Bad Berka
D. Hörsch, M. Hommann und R.P. Baum
Zentralklinik Bad Berka
Zentrum für Neuroendokrine Tumore
Referenten: M. Anlauf, D. Hörsch, A. Rinke,
H. Dralle, M. El-Sheik, M. Pavel, R. Arnold,
R.P. Baum, C. Fischer, M. Rostock, J.E.
Hensen, J. Lutz und B. Sayer
Im Kultur und Kongreßsaal der Zentralklinik
Bad Berka (Abbildung), begrüßte Prof.
Dr. R.P. Baum die Anwesenden, die sich aus
interessierten Ärzten und einer großen
Patientengruppe, vor allem der Bundesorganisation
Selbsthilfe NeuroEndokrine
Tumoren e.V., zusammensetzte. Herr Prof.
Baum stellte kurz die Entwicklung der
Zentralklinik im Wandel der Zeiten von
einer Tuberkuloseklinik zu einem mit
modernster Infrastruktur ausgestattetem
Krankenhaus der Maximalversorgung dar.
Am Vormittag standen wissenschaftliche
Vorträge über die aktuelle Diagnostik und
Therapie neuroendokriner Tumoren im
Vordergrund. Nachmittag wurden Referate
zum Umgang mit der chronischen
Erkrankung gehalten, die die Themen
Ernährung, Schmerz, Krankheitsbewältigung,
alternative Therapieverfahren,
Palliativmedizin und rechtliche Aspekte der
Vorsorge und Verfügungen umfassten.
Der gut besuchte Kultur- und Kongreßsaal der Zentralklinik
Dr. M. Anlauf,
Klassifikation und
Staging von
neuroendokrinen
Tumoren
Das Anfangsreferat von Dr. M. Anlauf aus
Kiel befasste sich mit den Veränderungen in
der Klassifikation und im Staging der NET
seit 2000. Durch die Einführung der WHO
Klassifikation wurde ein weltweiter Standard
der pathologischen Einteilung des
biologischen Verhaltens (Risikostratifizierung)
der neuroendokrinen Tumoren
geschaffen (Abbildung 1). Herr
WHO Klassifikation neuroendokriner
Tumore des Magens (exemplarisch)
1. Hoch differenzierter neuroendokriner Tumor
• Benignes Verhalten: funktionell inaktiv, beschränkt auf Mukosa-Submukosa, nicht-angioinvasiv,
Größe ≤ 1cm
-ECL-Zell-Tumor des Korpus-Fundus (meist multipel) mit chronischer atrophischer Gastritis (CAG)
oder MEN-1-Syndrom
• Benignes oder niedrigmalignes Verhalten (fragliche Dignität): funktionell inaktiv, beschränkt auf
Mukosa-Submukosa, ohne oder mit Angioinvasion, Größe >1-2cm
- ECL-Zell-Tumor mit CAG oder MEN-1-Syndrom oder sporadisch
- Serotonin-positiver oder (sehr selten) Gastrin-positiver Tumor
2. Hoch differenziertes neuroendokrines Karzinom
• Niedrigmalignes Verhalten: Invasion der Muskularis propria und darüber hinaus, oder mit Metastasen,
Größe >2cm
- funktionell inaktiv: meist sporadisches ECL-Zell-Karzinom
- funktionell aktiv mit Serotonin-positivem Karzinom oder Gastrin-positivem Karzinom (Gastrinom)
3. Niedrig differenziertes neuroendokrines Karzinom
• Hochmalignes Verhalten
Abbildung 1
Dr. Anlauf stellte an einzelnen Beispielen die
verschiedenen Formen der neuroendokrinen
Tumore vor, die mehr als 40 Entitäten
umfassen. Ausführlich erklärte Herr Dr.
Anlauf die Bedeutung der Funktionalität der
NETs, die nicht durch den Nachweis der
Bildung von Botenstoffen in den NETs
definiert ist, sondern durch ihre ungeregelte
Sekretion und damit zu den typischen
klinischen Bildern wie ein Zollinger-Ellison-
Syndrom oder einem Hyperinsulinismus
führt. Neue Erkenntnisse weisen auch
darauf hin, dass für die neuroendokrinen
Tumore Vorläuferläsionen sowie eine
Multifokalität (Abbildung 2) existieren (sog.
Mikroadenome), die vor allem bei den
prädisponierenden Keimbahnmutationen
auftreten (z.B. MEN-1). Zusätzlich zur
pathologischen Einteilung der NETs wurde
der Vorschlag einer verbindlichen Einteilung
der NET mittels eines TNM Systems
erstellt, vorerst für Tumoren des

Duodenale Gastrinome bei MEN1
Abbildung 2.
Vorderdarms. Damit gelingt es die
Ausbreitung der Tumoren international
verbindlich zu klassifizieren und zu
vergleichen. Dies ist ein wichtiger Schritt
um Studien analog zu bewerten. Zusätzlich
zur TNM Einteilung wurde auch ein
Grading System entwickelt, das eine
biologische Stratifizierung aufgrund des
Wachstumsverhaltens beinhaltet. Abschliessend
stellte Herr Dr. Anlauf an einigen
Beispielen die Feinheiten und Besonderheiten
von NETs dar, zum Beispiel
anhand eines fulminanten Glukagonomsyndroms
oder dem Nachweis der
Entstehung eines NET in einer Langerhans`schen
Insel.
PD Dr. D. Hörsch,
Effiziente Diagnose
neuroendokriner
Tumore
Anlauf M, Perren A et al. Gastroenterology 2005
Einleitend hob Herr PD Dr. Hörsch aus
Bad Berka die Bedeutung der
Diagnosestellung bei der Erkrankung an
einem neuroendokrinen Tumor hervor. Da
sich Diagnose von dem griechischen Wort
für Entscheidung herleitet, ist dadurch gleich
eine Richtschnur für die Diagnosestellung
mittels diagnostischer Verfahren gegeben,
die nur erfolgen sollte, wenn sie auch für die
Therapieplanung des Patienten eine
Entscheidung herbeiführt. Diagnostische
Verfahren für NETs stellen der Ultraschall
mit der Weiterentwicklung des Kontrastmittel-verstärkten
Ultraschalls dar,
endoskopische Verfahren, die Endosonographie,
nuklearmedizinische Verfahren
wie die Szintigraphie und die Positronen-
Emissionstomographie (PET) sowie
radiologischen Methoden wie CT und MRT.
Dist: 6,8 mm
und 5,7 mm!
Endosonographie
Bilder Endosono
Patient mit NET der Lunge, im PET erhöhte SUV Pankreasloge
Patient mit NET der Lunge, im PET erhöhte SUV Pankreasloge
Symposium Aktuelle Diagnose und Therapie neuroendokriner Tumore 23. Juni 2007
Abbildung 3.
Der Ultraschall als Standardmethode erfährt
durch den Kontrastmittel-verstärkten Ultraschall
eine wesentliche Erhöhung der
Sensitivität und Spezifität, wobei Metastasen
von NETs in der Leber, im Gegensatz zu
anderen Tumoren, sich nicht immer typisch
darstellen lassen. Nicht mehr wegzudenken
für die Diagnose von NETs ist die
Endosonographie, die im oberen
Gastrointestinaltrakt und den angrenzenden
Organen die derzeit genaueste Darstellung
auch kleinster Strukturen ermöglicht, zum
Beispiel von multilokulären Tumoren
(Abbildung 3). Zudem kann die
Endosonographie auch zur gezielten
Punktion von verdächtigen Läsionen
eingesetzt oder direkt therapeutisch wirksam
werden, zum Beispiel zur Plexus solaris-
Blockade. Sinnvollerweise sollte bei der
Diagnose von NETs immer ein
Übersichtsverfahren mit einer Schnittbilddiagnostik
kombiniert werden.
Abbildung 4. Rezeptor-PET CT mit Ga-68 DOTANOC:
Nachweis eines Primärtumors im Pankreas mit multiplen
Lebermetastasen.
3

Abbildung 5.
Während die Somatostatinrezeptorszintigraphie
das Standardverfahren darstellt,
kann in der PET bei der Verwendung von
Gallium-68 konjugierter Somatostatinanaloga
eine verbesserte Darstellbarkeit
erreicht werden (Abbildung 4), die durch
eine Kombination mit einer CT
Untersuchung noch weiter optimiert
werden kann. Indikationen für eine PET-
Untersuchung sind in Abbildung 5
zusammengefasst.
Dr. A. Rinke,
Standards in der
Nachbehandlung
PET Indikationen
PET Indikationen
�Erstdiagnose
�Unbekannter Primärtumor
�Nach Resektion (Rezidiv)
�Kleine Metastasen
�Vor Radioligandentherapie
�Bei Verdacht auf Zweittumor (mit Onko-PET)
�Funktionalität des Tumors (Rezeptoren)
Symposium Aktuelle Diagnose und Therapie neuroendokriner Tumore 23. Juni 2007
Welche Standards sollten in der Nachbehandlung
der NETs eingeführt werden?
Basierend auf den Leitlinien der European
Neuroendocrine Tumor Society (ENETS)
referierte Frau Dr. Rinke aus Marburg über
Sinn und Unsinn der Nachsorge am Beispiel
der verschiedenen NETs des Magens und
der Insulinome. Am besten charakterisiert
sind die Appendix-NETs hinsichtlich der
Heilungserfolge; diese können damit genau
anhand der Empfehlung nachgesorgt
werden, was bedeutet, dass für Tumoren mit
sehr niedrigem Potential für eine
Fernmetastierung auf weitere Nachsorgeuntersuchungen
verzichtet werden
kann. Bei den verschiedenen Entitäten der
NETs müssen die biochemischen und
morphologischen Parameter nach Tumortyp,
biologischem Verhalten und Ausbreitung
ausgewählt werden. Oft ist auch
5
eine Kombination von dem allgemeinen
Tumormarker Chromogranin A und
spezifischen Tumormarkern wie Gastrin,
Insulin oder Glukagon bei den
entsprechenden klinischen Syndromen
sinnvoll. Besonders führte Frau Dr. Rinke
die Notwendigkeit der kardialen
Überwachung von Patienten mit
Standards in der Nachbehandlung
Abbildungen 6 und 7.
Zusammenfassung (Teil1)
••Verlaufskontrollen Verlaufskontrollen müssen müssen dem dem Tumortyp (benigne, borderline, niedrig-maligne,
hochmaligne), der der Primärtumorlokalisation, dem dem Stadium (Z.n. (Z.n. R0-Resektion,
metastasiert) und und der der funktionellen Aktivität angepasst werden.
••In In bestimmten Fällen Fällen mit mit uneingeschränkter Prognose sind sind aufwendige
Staginguntersuchungen oder oder Nachsorgeuntersuchungen nach nach kurativer Resektion
nicht nicht gerechtfertigt.
••I.d.R I.d.Rumfassen umfassen die die Verlaufskontrollen folgende Untersuchungen:
•Anamnese und und körperlicher Status Status
•Routinelaborparameter
•Chromogranin A falls falls initial initialerhöht erhöht
•Ggf. •Ggf. Markerhormon
•Bildgebung i.d.R. i.d.R. MRT MRToder oder CT CT (Methodenwechsel meiden)
Standards in der Nachbehandlung
Zusammenfassung (Teil2)
••Die Die Somatostatinrezeptorszintigraphie hat hat in in der der Initialdiagnostik
(„Ganzkörperstaging“, Primärtumorlokalisation) sowie sowie in in größeren Intervallen
als als Verlaufsuntersuchung einen einen besonderen Stellenwert, insbesondere zur zur
Planung Planung weiterer weiterer Therapieoptionen bei bei Feststellung eines eines Tumorprogresses.
••Bei Bei Patienten mit mit Karzinoid-Syndrom sollte sollte in in jährlichen Abständen ein ein
Herzultraschall zur zur Erfassung der der prognostisch relevanten Karzinoid-
Herzerkrankung durchgeführt werden.
••Bei Bei erhöhtem Zweitmalignomrisiko sind sind jährliche jährliche
Krebsfrüherkennungsuntersuchungen einschließlich Koloskopien im im Jahr Jahr
der der Diagnosestellung, nach nach 3 Jahren und und dann dann alle alle 5 Jahre Jahre sinnvoll.
Karzinoiden aus, da bei diesem
Krankheitsbild oft der Verlauf durch die
Rechtsherzbelastung determiniert wird und
eine frühzeitige Intervention zum Beispiel
durch einen Klappenersatz nicht versäumt
werden sollte. Standards in der Nachbehandlung
sollten auch ein regelmäßiges
Screening für nicht endokrine Zweittumoren
umfassen, zum Beispiel für kolorektale
Karzinome oder Mammakarzinome, da
deren Auftreten bei Patienten mit NETs
erhöht ist. Bei der abschließenden Diskussion
wurde von Frau Dr. Rinke noch
einmal die Bedeutung einer individuellen
Anpassung der existierenden Standards für
die individuellen Patienten betont. Die von
Frau Rinke empfohlenen Standards der
Nachbehandlung sind in den Abbildungen 6
und 7 zusammengefasst.

Prof. Dr. H. Dralle,
Chirurgische
Therapie: Kuration
durch Resektion
und Debulking
Prof. Dr. H. Dralle aus Halle hatte den
Auftrag, über die chirurgische Therapie
zwischen der Kuration durch eine Resektion
gegenüber der Wertigkeit der chirurgischen
Tumormassenreduktion darzustellen. Einführend
stellte Herr Prof. Dralle die Rolle
der Chirurgie im Spannungsfeld zwischen
Heilung und Linderung anhand der organ-
und funktionserhaltende Resektion und der
radikalen Resektion bei lokal invasiven NET
dar. Am Beispiel der NETs des Magens
wurde eräutert, welche Typen der Magen-
NETs endoskopisch entfernt, operiert oder
nachbeobachtet werden sollten. Demgegenüber
sollte zur Vermeidung von Komplikationen
im Verlauf der Erkrankung, zum
genauen Staging und zum Nachweis einer
Multifokalität die Indikation zur Resektion
des Primärtumors großzügig gestellt werden.
Bei den NETs der Appendix stellte Herr
Prof. Dralle anhand neuester Daten dar, dass
die Indikation zur Nachresektion auch bei
kleinen Tumoren individuell gestellt werden
sollte, da auch bei Tumoren mit weniger als
20 mm Durchmesser bereits Lymphknotenmetastasen
in Einzelfällen nachgewiesen
werden können. Auch bei den NETs des
Rektums muss das operative Vorgehen
aufgrund des Tumorstadiums bestimmt
werden (Abbildung 8).
Abbildung 8.
Operatives Konzept bei Rektumkarzinoiden
kurative Intention
< 1 cm, submukös
keine Metastasen
(ca. 80 %)
1 – 2 cm,
keine Metastasen
(ca. 10 %)
= 2 cm, muscularis
mucosae-
Infiltration, LKM
Endoskopische Abtragung
wide excision
Radikale Resektion
(LAR, APR)
M odlin IM et al, 2004, E ndocrine S urgery
NET des Pankreas sollten aufgrund von
Funktionalität, genetischem Hintergrund
und Ausbreitung entweder nachbeobachtet,
lokal exzidiert oder im Rahmen einer
Pankreasresektion entfernt werden.
Operationen am Pankreas können auch
zunehmend endoskopisch (laparoskopisch)
durchgeführt werden. Gastrinome sind vor
allem Tumoren des Duodenums und
müssen dementsprechend operativ angegangen
werden, intraoperativ sollte eine
Illumination des Duodenums durch eine
Endoskopie erfolgen um alle intraluminale,
zum Teil sehr kleine Tumoren zu erkennen
(Abbildung 9). Die Rolle der Chirurgie muss
auch bei den nicht-funktionellen NETs im
Rahmen der zunehmenden Sensitivität der
Bildgebung zum Beispiel durch die PET,
zukünftig neu definiert werden. Hierbei ist
vor allem die Organerhaltung vordringlich.
Duodenale MEN 1-Mikrogastrinome,
1 Mikrogastrinome,
Transillumination,
Transillumination,
Duodenotomie
P K 060448, O P 300804
Abbildung 9.
Die Möglichkeiten der Tumormassenreduktion
können durch die vermehrte
Radikalität der operativen Verfahren bei
vertretbaren Risiko deutlich erweitert
werden. Abschließend stellte Herr Prof.
Dralle dar, dass sich nicht nur die Diagnostik
der NETs verbessert hat sondern auch die
chirurgischen therapeutischen Möglichkeiten
und dadurch eine wesentliche Aufgabe der
mit NET Patienten befassten Ärzte darin
besteht, den Patienten die Angst vor den
resektiven Verfahren zu nehmen.

Prof. Dr. R. Arnold,
Antisekretorische
und Antiproliferative
Wirkungen
der Biotherapie
Herr Prof. Dr. Arnold aus München,
ehemals Marburg, ging auf die
antisekretorische und antiproliferative
Wirkungen der Biotherapie ein. Der
Stellenwert der Biotherapie liegt in der
effektiven Kontrolle der funktionellen
Symptome, zum Beispiel des Karzinoidsyndroms,
der NET. Darüber hinaus gibt es
Hinweise dafür, dass eine Biotherapie auch
das Wachstum der NET günstig
beeinflussen kann. Zum Einsatz kommen
verschiedene Somatostatin-Analoga (SSA)
sowie Interferon-alpha Präparate. Weitere
Medikamente die beim funktionellen
Insulinom zur Verminderung der Hypoglykämie
zum Einsatz kommen, sind
Diazoxid sowie Protonenpumpenhemmer
beim funktionellen Gastrinom, dem
Zollinger-Ellison Syndrom (Abbildung 10).
Management Neuroendokriner Tumore
Medikamentöse Kontrolle der Hormon-
bedingten Symptome
Insulinom
Gastrinom
Karzinoid Syndrom
Glukagonom
VIPom
Andere
Diazoxid/Octreotid
PPI PPI
Octreotid / / Lanreotid
Octreotid / / Lanreotid
Octreotid / / Lanreotid
Octreotid / / Lanreotid
Abbildung 10.
Durch diese medikamentöse Therapie
können sich diese funktionelle Aktivitäten
der NETs oft gut beherrschen lassen. Die
antiproliferative Wirkung der Biotherapie ist
weniger gut belegt und muss im Kontext des
unterschiedlichen Wachstumsverhaltens der
NETs betrachtet werden, da einzelne NETs
auch Spontanremissionen oder eine
dauerhaften stabilen Verlauf aufweisen.
Nach gegenwärtigem Kenntnisstand kommt
die Biotherapie mit Somatostatinanaloga
oder Interferon nur bei einem langsamen
Tumorwachstum in Frage während die
stabile Erkrankung nicht behandelt werden
muss und demgegenüber der schnellwachsende
Tumor einer Chemotherapie
bedarf. Für die Therapie mit Somatostatinanaloga
macht man sich die Expression
der Somatostatinrezeptoren (SSTR) bei den
NET zunutze, vor allem der Rezeptorsubtyp
SSTR 2 ist hier erwähnenswert. Zwei vergleichende
Studien, die die Kombination
von Somatostatinanaloga mit Interferon
verglichen, konnten insgesamt keinen
Vorteil für die Kombination aufweisen.
Nach Herrn Prof. Arnold profitiert von
einer Biotherapie hinsichtlich der
Wachstumshemmung nach gegenwärtigem
Kenntnisstand vor allem eine Subgruppe
von Patienten mit einem langsamen
Tumorwachstum vor Therapieeinleitung.
Letztlich steht aber der Beweis der
antiproliferativen Wirksamkeit der Therapie
mit SSA noch aus, da eine randomisierte,
Plazebo-kontrollierte vergleichende Studie
mit einer Depotform von Octrotid noch
nicht abgeschlossen ist und die Ergebnisse
erst im nächsten Jahr erwartet werden.
Abschließend empfahl Herr Prof. Arnold
den Einsatz der Biotherapie im Rahmen
eines in Abbildung 11 vorgestellten
Therapiealgorithmus.
Therapeutic Options for Neuroendocrine Tumours
Surgical Procedures (Debulking, Resection of the Primary)
No tumour growth Slow tumour growth Rapid tumor growth
Symptomatic
Treatment
Livertransplantation
Abbildung 11.
Octreotide
o
r
α -Interferon
Progress
Additional
α -Interferon
Streptozotocin
plus Doxorubicin
or Dacarbacin
PD Dr. M.Pavel,
Chemotherapie und
neue
Therapieansätze
Progress
Additional
Octreotide
Etoposide plus
Cisplatin
Chemotherapy Radioligandtherapy Embolisation Other ablative measures
Progress
Livermetastases Pancreas Tumour No Pancreas Tumour
No Chemotherapy
Frau PD Dr. Pavel aus Berlin referierte über
Chemotherapie und neue Therapieansätze
bei NETs. Die systemische Chemotherapie
bei den pankreatischen NETs ist gut belegt,

zum Einsatz kommen Kombinationen aus
Streptozotocin, 5-FU und Doxorubicin mit
einem Ansprechen zwischen 40 und 60%.
Nach Frau PD Dr. Pavel kann eine
Dreifachkombination dieser Substanzen zur
Zeit nicht empfohlen werden, da die
Ergebnisse in einer retrospektiven Studie
nicht besser sind als die der Zweifachkombinationen.
Die Kombination eines
Platinanalogs (Cisplatin oder Carboplatin)
mit Etoposid sollte bei den schnell
wachsenden Tumoren zum Einsatz
kommen. Ein neues vielversprechendes
Therapieschema ist die niedrig dosierte
Langzeitgabe von 5-FU (metronomische
Chemotherapie) in Kombination mit dem
Somatostatinanalogon Octreotid (Abbildung
12).
Neue Chemotherapiestudien
5-FU metronomisch (200 mg/m²/d) + Octreotid
Phase 2; n=29 Patienten; lokal fortgeschrittene /
metastasierte WD NET
Ergebnisse:
• PR: 7 / 29 (24.1%)
• SD: 20 / 29 (69.0%)
• PD: 2 / 29 (6.9%)
• Biochemisches Ansprechen (CGA?): 11 / 25 (44.0%)
• Symptombesserung: 9 / 15 (60%)
• Sekundäre Resektion: 3 / 29 (1 x R0 )
• Zeit bis zur Tumorprogression: 25 mo (2 mo - 69 mo)
Dogliotti et al. ASCO 2007
Abbildung Fazit: 12.
• Metronomische Chemotherapie ist ein
vielversprechendes Konzept, Weiterentwicklung in
Kombinationen mit SSA plus molekularzielgerichteten
Substanzen
Vor der Darstellung der neuen Substanzen
die zur Zeit getestet werden, referierte Frau
Pavel über Wachstumsfaktoren für NETs
zum Beispiel den vascular endothelial growth
factor (VEGF) oder den epidermal grwoth factor
(EGF) und ihre Andockstellen an tumorund
Gefäßzellen, die durch die neuen
Substanzen gezielt inhibiert werden sollen.
Ein neues Somatostatinanalogon (SOM230;
Pasireotid), das 4 von 5 SSTR inhibiert,
wurde bei Patienten mit Karzinoidsyndrom
getestet, die auf Octreotid nicht mehr
hinreichend ansprachen, und zeigte hier eine
Wirkung in einem ¼ der Fälle (Abbildung
13). Die antiproliferative Funktion von
Pasireotide ist noch unklar. Die
Angiogeneseinhibitoren (Bevacizumab oder
PTK/ZK), die die Neubildung von
Blutgefäßen durch den Tumor unterbinden
sollen, zeigten in kleineren Studien eine
begrenzte Wirksamkeit. Die Inhibierung des
Rezeptors für den Wachstumsfaktor EGF
durch Gefitinib in einer Studie mit
Patienten, die eine progrediente Erkrankung
Symptome des Karzinoid-Syndroms
unter Pasireotid bei Respondern
Kvols L et al., ASCO-GI 2006
Abbildung 13.
aufwiesen, war bei bis zu einem Drittel der
Patienten effektiv. Eine Substanz, die
mehrere intrazelluläre Wachstumskinasen
hemmt und bereits in anderen Tumorarten
wirksam ist (Sunitinib, Sutent), zeigte
Wirksamkeit insbesondere bei endokrinen
Pankreastumoren und wird nun in einer
großen kontrollierte Studie getestet
(Abbildung 14).
Abbildung 14.
Eine Studie mit Sorafenib, das auch mehrere
Wachstumskinasen inhibiert, zeigte keine
vergleichbare Wirkung, führte jedoch auch
zu vielen Nebenwirkungen.
Abbildung 15.
Tumoransprechen auf
Sunitinib
nach RECIST-Kriterien
Partial response*
(95% CI)
12/44 Patienten: symptomatische Besserung
BM = Bowel movements
Carcinoid
(N=41)
1 (2)
(0.1–12.9)
No. (%)
Islet cell
(N=61)
9 (15)
(7.0–26.2)
Zusammenfassung
All patients
(N= 102)
10 (10)
(4.8–17.3)
Stable disease 38 (93) 45 (74) 83 (81)
Progressive disease 0 4 (7) 4 (4)
Not evaluable 2 (5) 3 (5) 5 (5)
Mediane Zeit bis zur Tumorprogression: 10 Mon.
NW CTC Grad 3/ 4: Müdigkeit 25%, Hypertonie 8%, Emesis 8%, Diarrhoe 5%
• Die systemische Chemotherapie hat einen Stellenwert bei progredienten
NEC des Pankreas und schlecht differenzierten NEC
• Pasireotid ist wirksam bei ~25% der Patienten mit therapierefraktärem
Carcinoid-Syndrom
• Verschiedene molekular-zielgerichtete Therapien haben eine 0–27%ige
Remissionsrate: endokrine Pankreastumore > Mitteldarmtumore
• Remissionsraten besser bei Kombinationstherapie mit SSA oder
Chemotherapie
• Begrenzter Stellenwert neuer Verfahren (kleine Fallzahlen, kurze
Therapiezeiten, meist fehlende Beurteilung des Tumorverlaufs vor
Therapiebeginn)

Das bei chronischer myeloider Leukämie
und gastrointestinalen Stromatumoren
eingesetzte Imatinib kann in Einzelfällen
ebenfalls eine Wirkung zeigen. Weitere
Studien werden zur Zeit auch mit dem
Wachstumsfaktorinhibitor RAD001 durchgeführt,
da ein wachstumshemmender
Effekt bei NETs gezeigt werden konnte.
Der Stellenwert der besprochenen
Substanzen ist zur Zeit noch unklar. Es
bedarf weitere Studien (Abbildung 15).
Dr. M. El-Sheik,
Lokale ablative
Therapie
Herr Dr. El-Sheik aus Berlin stellte die
verschiedenen Modalitäten der lokalen
ablativen Therapie dar. Die Indikation für
eine lokale Therapie ergibt sich aus
retrospektiven Untersuchungen, die ein
besseren Überleben (Überlebenszeit und
Lebensqualität) durch eine Reduktion der
Tumorlast zeigen. Durch eine lokale ablative
Therapie kann oft eine Tumorkontrolle
(Wachstumsstop über Monate bis Jahre) und
in vielen Fällen eine Tumorverkleinerung
erreicht werden, eine Heilung ist jedoch die
Ausnahme. Zum Einsatz an der Leber
kommen einerseits perkutane Verfahren, bei
denen durch Einbringen einer Sonde durch
die Haut in die Lebermetastasen (unter
Kontrolle durch Ultraschall oder CT) die
Tumorzerstörung durch Erhitzen (z.B. RFA
oder LITT), Erfrieren (Kryotherapie) oder
Einspritzen von chemischen Substanzen wie
Alkohol erfolgt (Abbildung 16).
Lokale
Therapiemöglichkeiten ?
Perkutane Verfahren Transarterielle Verfahren
Tumorzerstörung durch:
• Erhitzen (Koagulation) Laser, Radiofrequenz, Mikrowelle, Ultraschall
• Erfrieren (Kryotherapie) perkutane Kryotherapie
• Durchblutung stoppen (Dearterialisierung) Embolisation
• Zellschädigung
Abbildung 16.
? Direktes Einspritzen v. Alkohol (PEI)
? Infusion von Zellgiften (Chemotherapie)
? Bestrahlung (Radiatio) ( Radiatio)- extern / intern (Yttrium-90) (Yttrium 90) / systemisch
Die Radiofrequenzablation (RFA) als
thermisches Verfahren durch Erhitzung
wird am häufigsten angewandt (Abbildung
17). Damit lässt sich lokal eine gute
Remission und Symptomkontrolle erreichen,
allerdings ist die Rezidivraterate hoch. Die
Indikation zur RFA sind wenige Metastasen,
sie kann auch komplementär zur
Leberresektion eingesetzt werden um die
nicht resezierbaren Tumormassen zu
entfernen.
Die andere Gruppe der lokalen Therapie
bilden die transarteriellen Verfahren, bei
denen Substanzen mittels Katheter direkt in
die Leberarterie eingebracht werden.
Aufgrund der besseren Durchblutung im
Vergleich zur gesunden Leber reichern sich
die Substanzen in den Metastasen an. Je
nach applizierter Substanz kommt es zu
einer Reduktion der Tumordurchblutung
(Embolisation) meistens in Verbindung mit
einer lokalen Chemotherapie (transarterielle
Chemoembolisation, TACE) oder zu einer
hochdosierten lokalen Strahlentherapie
(selektive transarterielle Strahlentherapie,
SIRT) durch die Applikation kleiner mittels
Yttrium-90 (ß-Strahler) beladener Partikel.
Radiofrequenzablation-
Technik / Ergebnisse
bisher limitierte Aussagekraft
- methodenbedingt intial hohe komplette Remission,
aber hohe Rate an Rezidiven (lokal, neue Filiae)
- Symptomreduktion bis 100%
Abbildung 17.
Durch die Chemoembolisation kann bei
vielen Patienten mit hepatischen Metastasen
eine Symptom- und Tumorkontrolle erreicht
werden, vor allem bei funktionellen
Syndromen wie bei Insulinom oder VIPom.
Ob die Kombination einer lokalen Chemotherapie
mit einer Embolisation für alle
Tumorarten effektiver ist, konnte bisher
noch nicht abschließend geklärt werden.
Durch die SIRT (Abbildung 18) kann eine
hohe lokale Strahlendosis in den
Lebermetastasen erreicht werden.

S elektive
I ntraarterielle
R adio
T herapie
Partikelgröße = 20-40 micron
-> Kapillarebene
SIRT
Abbildung 18.
Diese Therapie konnte bei NET Patienten in
einer kleineren Studie eine gute
Tumorkontrolle und Remissionsrate
bewirken. Allerdings können bei dieser
Therapie zum Teil schwerwiegende
Komplikationen auftreten und eine
Wiederholung der Therapie kann
erforderlich sein, weswegen die Behandlung
nur in spezialisierten Zentren erfolgen sollte.
Diese Therapie wird zur Zeit aufgrund der
nicht einheitlich gehandhabten Kostenübernahme
durch die gesetzlichen
Krankenkassen nur in wenigen Kliniken
angeboten. Zusammenfassend stellte Herr
Dr. El-Sheik dar, dass einzelne oder wenige
Metastasen, die nicht chirurgisch
behandelbar sind, durch lokale perkutane
Verfahren behandelt werden sollten und die
disseminierte Erkrankung durch eine
Chemoembolisation oder SIRT.
Prof. Dr. R.P. Baum,
PeptidrezeptorvermittelteRadioligandentherapie
neuroendokriner
Tumore
Transarterielle Applikation von Mikrosspheren
(Resin) mit Yttrium 90 (ß-Strahler)
Gewebsdosis
1 : 15-20
Tumordosis
Herr Prof. Dr. Baum aus Bad Berka
berichtetet über die neuesten Ergebnisse der
peptidrezeptorvermittelten Radiorezeptortherapie
(PRRT). Ausgehend von der Seitenkettentheorie
von Paul Ehrlich (1899)
wurden die Prinzipien der rezeptorvermittelten
Radiotherapie erklärt (Schlüssel-
Schloß-Prinzip). Für die Diagnostik neuroendokriner
Tumoren mittels PET-CT wird
in Bad Berka DOTANOC, ein Octreotide-
Analog eingesetzt, das ein Pan-Somatostatin-
Analogon - ähnlich dem Pasireotide - darstellt.
Der Vorteil von DOTANOC ist die
höherer Bindung (Affinität) an SMS-
Subrezeptortypen und damit ein besseres
Signal-zu-Hintergrundverhältnis (= Nachweis
kleinerer Tumorherde) sowie die
schnellere Untersuchungszeit (was vor allem
für die Patienten eine Erleichterung darstellt:
ca. 20 Minuten Aufnahmedauer im
PET/CT-Gerät im Vergleich zu mehreren
Tagen Untersuchungsdauer bei Einsatz der
Szintigraphie). Für die Therapie wird in Bad
Berka DOTATATE eingesetzt, das an
Lutetium-177 oder Yttrium-90 gekoppelt
wird (Abbildung 19).
RADIOPEPTIDE THERAPY (ZKL BAD BERKA)
Total number of patients treated n = 394
Total number of treatment sessions n = 1133
(as of May 15, 2007)
Yttrium-90 n = 686
Lutetium-177 n = 447
Abbildung 19.
Lutetium-177 wird bei kleineren Tumoren
und Yttrium-90 bei größeren Metastasen
eingesetzt. Lutetium-177 DOTATATE
weist ein günstigeres Nebenwirkungsprofil
im Vergleich zu Yttrium-90 DOTA-TOC
auf, aber beide Therapie-Arme sind weniger
belastend als eine systemische Chemotherapie.
Ergebnisse der PRRT: bei
Vorliegen einer progressiven Erkrankung
wird eine Tumorkontrolle (komplette
Remission, partielle Remission und stabile
Erkrankung) bei 88 % der Patienten nach 3
Therapiezyklen erreicht. In Bad Berka
wurden bisher am häufigsten pankreatische
NETs behandelt (Abbildung 20).
TUMOR TYPES TREATED WITH PRRT
2 6 7 8 9 10
Aesthesio.
Cecum
Misc
Stomach
Meningioma
Thyroid
Age: 4 – 81 years
mean 59 years
15 17 23 25 27 30
Abbildung 20.
Ausführlich wurden die Vorteile einer
genauen Verlaufsbeobachtung mittels
46
107
Rectum / colon
Paraganglioma / pheo
Bronchus / lungs
Multiple primaries
CUP
Duodenum,jejunum (SI)
Ileum
Pancreas

PET/CT und (metabolisches bzw. molekulares
Ansprechens) im Vergleich zu den
RECIST-Kriterien (morphologisches Ansprechen
im CT oder MRT) dargestellt.
Äußerst wichtig ist die genaue Nachbeobachtung
nach PRRT und die Messung
der Nierenfunktion sowie der hämatologischen
Parameter (Blutbild). Interessanterweise
zeigte sich (bisher) kein Unterschied
im Ansprechen von Tumoren mit
hohem oder niedrigem Proliferationsindex
sofern eine hoher Somatostatin-
Rezeptorbesatz nachweisbar ist (was eine
Grundvoraussetzung für die PRRT darstellt).
Die standardisierte Evaluation der
Therapieergebnisse der PRRT einzelner
Zentren wird zur Zeit in einer Datenbank
gesammelt. Zusammenfassend stellte Prof.
Dr. Baum das Bad Berkaer Konzept einer
PRRT dar (Abbildung 21).
Abbildung 21.
Am Ende des wissenschaftlichen Teils hob
Herr PD Dr. Hörsch die Bedeutung der
interdisziplinären Zusammenarbeit bei der
umfassenden Betreuung von Patienten mit
neuroendokrinen Tumoren hervor und
betonte die Notwendigkeit der
Durchführung kontrollierter Studien, um die
Qualität der Behandlung zu verbessern. Er
schlug vor, die Anzahl und Qualität von
prospektiven Studien zukünftig als ein leicht
nachprüfbares (auch für die Patienten über
entsprechende Internetseiten wie
http://clinicaltrials.gov/ct/search?term=neu
roendocrine+tumors) Qualitätskriterium für
NET-Zentren zu definieren. Im Anschluss
wurde die Veranstaltung als ein
Informationsnachmittag für Patienten mit
neuroendokrinen Tumoren fortgeführt.
C. Fischer,
Spezielle Anforderungen
an die Ernährungstherapie
Frau C. Fischer aus Eisenach gab eine
Übersicht über die Möglichkeit der
Ernährungstherapie bei NETs. Einer
initialen Darstellung der Symptome Flush
und Diarrhoe folgte eine Auflistung der
Gründe für Gewichtsverlust bei
Tumorerkrankungen durch veränderten
Stoffwechsel und verminderte Energiezufuhr
(Abbildung 22). Grundzüge der
Ernährungstherapie bei Magenresektion,
Kurzdarmsyndrom, Pankreasinsuffizienz
Zottenatrophie und damit verbundenen
Malassimilationsstörungen wurden dargestellt.
.
Kachexie
Zottenatrophie
Ernährungstherapie
Intoleranzen
Diarrhoe
Ursachen (sekundär)
(primär)
Diarrhoe
Pankreasinsuffizienz
Medikamente
Ernährungsformen
Enzymsubstitution
MCT Fette
Kurzdarmsyndrom
Abbildung 22.
Wichtig für eine frühzeitige Therapie ist die
Messung von Größe und Gewicht zur
Bestimmung des Body-Mass-Index, Gewichtsveränderungen,
verminderter Nahrungszufuhr
und bestimmter Laborwerte.
Essentiell ist es frühzeitig an eine Ernährungstherapie
zu denken. Bei drohender
Mangelernährung sollte der oralen Ernährung
durch Anreicherung mit
verschiedenen Supplimenten sowie dem
Einsatz von Trinknahrung den Vorzug
gegeben werden. Durch eine gezielte Ernährungsberatung
kann eine Verbesserung
der Akzeptanz der notwendigen Zusatzernährung
erreicht werden. Bei nicht
ausreichender oraler Nahrungsaufnahme
kann eine bilanzierte enterale Ernährung,
wenn möglich über eine Ernährungssonde
gegeben werden. Bei Kontraindikationen für
eine enterale Ernährung sollte eine

parenterale Ernährung peripher oder
zentralvenös angestrebt werden.
Kurzdarmsyndrom
• je nach Darmlänge
– Anwendung v. Ernährungsformen
– 30-50cm Restdarm orale Nahrung kaum möglich
– Ab 80 cm leicht verdauliche Kost
Durchfall
– Karotten(lang gekocht), ger. Apfel, Cola und Salzstangen,
Gesalzene Brühe, kaliumreiche Säfte, schwarzer Tee mit
Traubenzucker
– MCT- Fett (einschleichend)
– meiden lactosehaltiger Lebensmittel*
– hohe Kalziumzufuhr
– Medikamente
Abbildung 23.
Zur Verhinderung einer drohenden
Mangelernährung sollten bei Kurzdarmsyndrom,
während der oft langen Adaptionsphase,
verschiedene Ernährungsformen
Anwendung finden, um ein festgelegtes
kalorisches Ziel zu erreichen (Abbildung 23).
Bei exokriner Pankreasinsuffizienz ist eine
spezielle Diät nicht erforderlich, außer bei
gleichzeitigem Diabetes mellitus, da die
Pankreasenzyme zur Nahrungsaufspaltung
leicht ergänzt werden können. Wichtig ist
hier eine ausreichende Gabe von Enzymen
entsprechend der aufgenommenen
Fettmenge, die während der Nahrungsaufnahme
eingenommen werden sollen.
Whipple-Operation
• zu schnelle Entleerung der
aufgenommenen Nahrung
• häufig kleine Mahlzeiten
• Gabe von Pankreasenzymen
• Pektinkost
• Trinkempfehlung
Abbildung 24.
Nach einer Whipple-Operation sollte die
Kost wegen der veränderten Nahrungspassage
angepasst werden (Abbildung 24).
Mangelernährung und Diarrhoe
• Einsatz von:
– Lactobaccillen
– Glutamingaben
– Präbiotika
– Omega-3- Fettsäuren
– Vitamin E
Abbildung 25.
Bei Mangelernährung und Diarrhoe können
Probiotika und Nahrungsergänzungsstoffe
die intestinale Flora positiv beeinflußen und
zur Verbesserung der Symptomatik
beitragen (Abbildung 25). Grundlage der
Ernährungstherapie sollte jedoch immer eine
individuelle Ernährungsberatung sein
schloss Frau Fischer ihren Überblick über
die Ernährungstherapie bei Patienten mit
neuroendokrinen Tumoren.
Dr. M. Rostock,
Alternative Methoden
als Unterstützung
der Therapie
Herr Dr. Rostock aus Freiburg führte
einleitend an, dass 21-58% der
Tumorpatienten alternative oder besser
komplementärmedizinische Therapieverfahren
in Anspruch nehmen (Abbildung 26).
Immerhin erwarten bis zu 30% der
Patienten eine Heilung durch die
komplementäre Medizin. Die meistgewählteste
Komplementärmedizin ist die
Applikation von Mistelpräparate, die
statistisch die am meisten verordneten
Medikamente in der ambulanten Onkologie
sind. Mistelpräparate werden in der
Phytotherapie auf ihren Hauptinhaltsstof,
das Mistellektin normiert und in konstanter
Dosierung eingesetzt. Hierfür werden
Welche komplementären Therapieverfahren
werden gewählt?
© M. Rostock 06/2007
Mehrfachnennungen möglich [Weis et al., 1998]
Mistelextrakte 62%
Vitamine 45%
Spurenelemente 40%
andere Immunstimulantien 28%
Enzympräparate 22%
Tees 22%
Diätformen 16%
Homöopathie 14%
Abbildung 26.
Misteln verwendet, die auf Pappeln wachsen.
In der anthroposophischen Medizin werden
Extrakte von Misteln der verschiedensten
Wirtsbäume (Tanne, Eiche, Apfelbaum,
Esche, usw.) in sehr unterschiedlichen, meist
langsam ansteigenden Dosierungen verwandt,
wobei z.T. wesentlich höhere
Konzentrationen des Mistellektins verabreicht
werden. Einzelne Studien zur Misteltherapie
weisen auf ein verlängertes Über-

leben von onkologischen Patienten durch
die Misteltherapie hin, die Studien sind jedoch
methodisch oft mangelhaft. Im Gegensatz
dazu ist die Verbesserung der
Lebensqualität durch die Misteltherapie
besser belegt. Da die wissenschaftliche
Datenlage eher schwach ist, folgt die
Indikation zur Verordnung einer Misteltherapie
keinem festgelegten Standard und
sollte bei Bedarf gemeinsam zwischen behandelndem
Arzt und dem aufgeklärten
Patienten gestellt werden (Abbildung 27).
© M. Rostock 06/2007
Stellenwert der Misteltherapie - Fazit
• Mistelpräparate sind die meist verordneten und am intensivsten
erforschten Medikamente in der komplementären Krebstherapie.
• Viele positive klinische Erfahrungsberichte, aber wenige harte Daten zu
Rezidivverhütung und Beeinflussung der Überlebenszeit.
• Bessere Datenlage zur Bewertung der Lebensqualität.
• Methodische Qualität der meisten klinischen Studien mangelhaft.
• Die Indikation für eine Behandlung mit der Mistel folgt keinem Standard;
sie sollte vom behandelnden Therapeuten mit dem gut informierten
Patienten gemeinsam gestellt werden.
Abbildung 27.
Sind Multivitaminpräparate und Spurenelemente
hilfreich in der Tumortherapie
oder Prävention? Auch hier ist erstaunlicherweise
die Datenlage schlecht. Theoretisch
wird die Gabe von Vitaminen und
Spurenelementen durch die antioxidativen
Effekte dieser Präparate begründet. Zudem
weisen epidemiologische Studien auf einen
protektiven Effekt der Antioxidantien bei
der Tumorprävention hin, sofern diese
durch die Nahrung aufgenommen wurden.
Allerdings waren Interventionsstudien mit
Vitaminpräparaten hierzu meist negativ oder
in Einzelfällen sogar begünstigend für eine
Tumorentstehung (kein β-Karotin für
Raucher!). Bei Mangelzuständen – und diese
sind nicht selten im Verlauf einer Tumorerkrankung
– kann jedoch die Zufuhr von
Vitaminen und Spurenelementen sehr
sinnvoll sein. Naturheilverfahren wie Hydrotherapie,
Ordnungstherapie oder Ernährungstherapie
sind wichtige komplementäre
Methoden in der Medizin, so konnte z.B.
eine positive Wirkung der Bewegungstherapie
bei vielen Tumorerkrankungen
gezeigt werden.
© M. Rostock 06/2007
Abbildung 28.
Die naturheilkundliche Begleitbehandlung
(Abbildung 28) kann während der
onkologischen Behandlung eine wichtige Ergänzung
sein, zum Beispiel kann Übelkeit
und Erbrechen phytotherapeutisch durch
die Ingwerwurzel, homöopathisch durch
Nux vomica und auch mittels Akupunktur
behandelt werden. Zusammenfassend stellte
Herr Dr. Rostock dar, dass dieser Bereich
der Medizin leider noch viel zu wenig
wissenschaftlich erforscht ist und dass es zu
erwiesenermaßen wirksamen Standardtherapien
- wenn sie indiziert sind – keine Alternative
aus der Naturheilkunde gibt. Zur
komplementären, d.h. ergänzenden Behandlung
gebe es aber durchaus viel versprechende
Optionen, wobei eine Abstimmung
mit dem onkologisch behandelnden
Arzt erfolgen sollte (Abbildung 29).
Alternative Methoden bei Krebs
- Fazit -
Abbildung 29.
© M. Rostock 06/2007
Dr. J.E. Hensen,
Krankheitsbewältigung
Naturheilverfahren
• dazu zählen im engeren Sinne:
• Hydrotherapie (Kneipp)
• Bewegungstherapie
• Ernährungstherapie
• Entspannungsverfahren
• Ordnungstherapie
• Pflanzenheilkunde
• dazu zählen im erweiterten Sinne:
Homöopathie – Akupunktur/TCM – anthropos. Medizin
• dieser Bereich der Medizin ist leider noch viel zu
wenig wissenschaftlich erforscht.
• zu erwiesenermaßen wirksamen Standardtherapien
- wenn sie indiziert sind - gibt es keine Alternative aus
der Naturheilkunde.
• zur komplementären, d.h. ergänzenden Behandlung
gibt es durchaus viel versprechende Optionen.
• eine Abstimmung mit dem behandelnden Arzt ist
wichtig.
Frau Dr. Hensen aus Hannover stellte
Strategien zur Krankheitsbewältigung dar.
Der Krankheitsfall stellt für jeden eine
Krisensituation dar, der ihn mit zahlreichen

Unwägbarkeiten konfrontiert. Die
psychischen Folgen sind Ängste vor der
Zukunft, Wut, Ärger, Traurigkeit,
Depression und Unsicherheit. Ausgehend
von dieser existentiellen Unsicherheit darf
man sich Gesundheit und Krankheit als eine
Waage vorstellen, mal gibt es bessere, mal
schlechtere Tage. Sie stellte Strategien vor,
das Gesundheitskonto wieder aufzufüllen
(Abbildung 30).
Wie können Sie Ihr Gesundheitskonto
wieder auffüllen?
Abbildung 30.
Die Gewinnung von Lebenskraft im
Krankheitsfall kann nach Frau Dr. Hensen
aus verschiedenen Bereichen des Lebens
kommen, zum Beispiel aus dem
künstlerischen Bereich oder aus
(neubewerteten) Beziehungen. Die
Neuorientierung der Lebensplanung kann
auch eine Chance sein für eine bewusstere
Lebensführung (Abbildung 31).
Abbildung 31.
Welche Auswirkungen hat die Erkrankung
auf die Partnerschaft? Nicht jede
Partnerschaft wird durch die Krisensituation
gestärkt. Frau Dr. Hensen empfahl hier bei
Überforderung und Belastung auf
professionelle Hilfe zurückzugreifen. In dem
zweiten Teil ihres Vortrags ging Frau Dr.
Hensen auf die Charakteristika einer
widerstandsfähigen Persönlichkeit ein, die
vor allem durch ein positives
Selbstwertgefühl und die Fähigkeit selbst
gesteckte Ziele zu erreichen gekennzeichnet
ist und stellte dann positive
Bewältigungsstrategien im Krankheitsfall vor
(Abbildung 32). In diesem Zusammenhang
betonte Frau Dr. Hensen die Bedeutung von
Selbsthilfegruppen bei der Krankheitsbewältigung.
Frau Dr. Hensen schloß ihren
mutmachenden Vortrag mit dem positivem
Ausblick, im Krankheitsfall das Leben
umzudeuten und anders in die Hand zu
nehmen.
1. Körperliche Aktivität, gute Ernährung,
2.
gesunder Schlaf
Entspannungsübungen Günstige Bewältigungsstrategien
3. Beschäftigungen mit Dingen, die Freude
machen
4. Arbeit an Einstellungen und Lebenszielen
• Das Leben ist nicht
mehr so, wie vor der
Krankheit !
• Chance für
bewusstere
Lebensgestaltung !
Lebensplanung
1. Informationssuche
2. Logische Analyse
3. Aggressionen äußern
4. Emotionale Entlastung und Humor
5. Orientierung an ideellen Werten und
Normen/Religiosität
6. Suche nach Erfolg auf anderen Gebieten
(Hobby, Sport, soziales Engagement)
Abbildung 32.
B. Sayer,
PalliativmedizinischeMöglichkeiten
Frau B. Sayer aus Bad Berka stellte die
Versorgungsmöglichkeiten in der
Palliativmedizin bei der Behandlung
chronischer Erkrankungen vor. Palliativmedizin
definiert sich als die Behandlung
von Patienten mit einer nicht heilbaren progredienten
und weit fortgeschrittenen Erkrankung
mit begrenzter Lebenserwartung,
für die das Hauptziel die Verbesserung und
Erhaltung der Lebensqualität ist. In diesem
Konzept soll der Betroffene aber auch seine
Angehörige mit all ihren Bedürfnissen
wahrgenommen werden (Abbildung 33). Für
die Umsetzung palliativmedizinischer
Versorgung bedarf es gewisser Rahmenbedingungen.
So sollten Palliativstationen
abgeschlossene Einheiten mit mindestens 5
und höchstens 15 Betten sein. Diese Stationen
sollten Ein- und Zweibettzimmer mit
Übernachtungsmöglichkeiten für Ange-

hörige sowie ein Wohnzimmer, eine Küche
zur Zubereitung individueller Speisen und
Palliative Versorgung
Abbildung 33.
einen Zugang zur freien Natur in Form einer
Terrasse oder Garten aufweisen. Frau Sayer
betonte, dass sowohl die Betroffenen als
auch die Angehörigen häufig den Wunsch
nach Nähe äußern. Durch Übernachtungsmöglichkeiten
in den Zimmern (Schlafsofa)
kann diesem Bedürfnis entsprochen werden.
Abbildung 34.
psychische
Bedürfnisse
körperliche
Beschwerden
Patient
und
Angehörige
spirituelle
Bedürfnisse
soziale
Bedürfnisse
Wahrnehmung des Menschen mit all seinen Bedürfnissen
Personalstruktur Klinik für
Palliativmedizin ZKBB
• Ärzte: 3: 2 Fachärzte
(Innere
Medizin/Pneumologie/Palliativmedizin)
1 Weiterbildungsassistent(in)
• Pflege: 13, davon 1/3 mit Ausbildung in Palliative-
Care
• Psychosoziale Berufsgruppen:
Psychologin mit Ausbildung in Musiktherapie
Seelsorger, Sozialarbeiterin,
Physiotherapeutin, Ergotherapeutin
• Kooperation mit der Hospizgruppe der Johanniter
Außerdem soll durch Veranstaltungen wie
Kaffeetrinken und Bastelangebote seitens
des behandelnden Teams mit den
Betroffenen und deren Angehörigen die
psychische Situation und das Allgemeinbefinden
positiv beeinflusst werden. Der
Aufbau eines Vertrauensverhältnis ist für die
Begleitung von großer Bedeutung. Weiterhin
stellte Frau Sayer die Personalstruktur einer
Palliativstation am Beispiel der Zentralklinik
Bad Berka dar (Abbildung 34). Frau Sayer
bemerkte, dass die Kooperation mit einem
ambulanten Hospizdienst eine sinnvolle
Ergänzung darstellt. Anschließend erläuterte
sie die Aufnahmekriterien auf einer
Palliativstation dar (Abbildung 35).
Aufnahmekriterien für Palliativstationen
Der Patient leidet
• an einer unheilbaren, fortschreitenden Erkrankung mit
absehbarer und eingeschränkter Lebenserwartung
• an Krankheitssymptomen, die zuhause oder in einer
Pflegeeinrichtung nicht beherrschbar sind
• unter erheblichen psychosozialen Problemen.
• Es besteht eine realistische Chance auf Besserung der
Symptomatik und Steigerung der Lebensqualität durch
palliativmedizinische Maßnahmen.
Abbildung 35.
Eine Entlassung von der Palliativstation
kann nach Stabilisation des Patienten in den
häuslichen Bereich oder eine geeignete
stationäre Einrichtung, z.B. Hospiz
erfolgen. Hospize stellen eine weitere Versorgungsmöglichkeit
dar, insbesondere wenn
eine Entlassung nach Hause nicht mehr
möglich ist. Hierdurch unterscheiden sich
Palliativstationen von Hospizen. Auf einer
Palliativstation werden Patienten zur
Stabilisierung mit dem Ziel der Entlassung
aufgenommen bei einer 24-stündigen
ärztlichen Erreichbarkeit. Im Hospiz werden
nur stabilisierte Patienten, die keine ständige
ärztliche Betreuung benötigen, zur palliativpflegerischen
Versorgung bis zum Tod
aufgenommen. Am Ende ihres Vortrages
stellte Frau Sayer noch die ambulanten
Begleitungsangebote vor und gab einen
Überblick über die zurzeit bestehenden
stationären wie ambulanten Einrichtungen.
Als Schlusswort wählte sie ein Zitat von C.
Saunders, welches das Ziel der palliativmedizinischen
Versorgung wiedergibt:
„Nicht dem Leben mehr Tage hinzufügen,
sondern den Tagen mehr Leben geben.“
Dr. J. Lutz,
Moderne Schmerztherapie
Herr Dr. Lutz aus Bad Berka berichtete über
moderne Schmerztherapie. Zuerst wurde
über die Auffassungen von Schmerz, der
Patientenhaltung und Gedanken zum
Schmerz vorgetragen. Die Ziele einer
Schmerztherapie fasste Herr Dr. Lutz in
Abbildung 36 zusammen. Schmerzen kön-

nen nicht objektiv gemessen werden,
sondern müssen anhand des subjektiven
Erlebens erfasst werden. Die Erfassung von
Ziele einer Schmerztherapie
• Schmerzreduktion
– Um wie viel?
• Erhalt der Tätigkeiten des täglichen Leben
• Erhalt der Mobilität
• Wiedererlangen eines guten Schlafes
• Teilnahme am sozialen Leben
• Erhalt der Unabhängigkeit von physischer Hilfe
� Erhalt oder Wiedererlangen einer möglichst
guten
Lebensqualität
Lebensqualit
Abbildung 36.
Schmerzen kann über standardisierte
Fragebögen erfolgen und sollte ein erster
Schritt in der Behandlung von Schmerzen
sein. Eine numerische Skala von 0-10 wird
zur Erfassung der Schmerzstärke verwendet
und kann zur Protokollierung des
Theapierfolges benutzt werden. Die Werte
können in ein Schmerztagebuch eingetragen
werden und sind ein wichtiges Hilfsmittel
für die Überprüfung des Therapieerfolges.
Welche Therapiemöglichkeiten existieren für
die Schmerztherapie? fragte Herr Dr. Lutz
(Abbildung 37).
Viele Möglichkeiten
• ursächliche Therapiemaßnahmen
– Strahlentherapie
– Spez. Methoden der Gastroenterologie
– Operationen
• Medikamentöse Therapie
– Tabletten, Pflaster, Salben, Tropfen….
– Eingreifende Schmerztherapie
(Spritzen, Katheter, Pumpen)
• Physiotherapie
– Bewegungstherapie
– Kryotherapie (Eistherapie)
– Transkutane Nervenstimulation
– Atemtherapie
• Verhaltenstherapie
– Strategien zum Umgang mit der Erkrankung
– Schmerzbewältigung und Krankheitsbewältigung
• Seelsorge
– Ansprechen von Ängsten und Sorgen
Die Kombination ist höchst individuell
auszuwählen,von einem Facharzt!
Abbildung 37.
Wenn möglich sollte eine ursächliche
Therapie durchgeführt werden, z.B. durch
die Implantation eines Stents in den
Gallengang oder das Duodenum bzw.
strahlentherapeutisch (Beispiel Samarium
Therapie). Kurz referierte Herr Dr. Lutz
über die medikamentöse Therapie, anhand
des WHO Schemas, das als Leitlinie befolgt
werden sollte, aber nicht als ein starres
Schema (Abbildung 38). Herr Dr. Lutz
betonte, dass genau so wichtig wie die
Schmerzbehandlung die Therapie der
Nebenwirkungen ist, beispielsweise von
Übelkeit oder der Obstipation. Durch
spezielle Nervenblockaden, zum Beispiel am
Rückenmark oder am Sonnengeflecht,
• Schmerzmedikamente
– WHO-Schema
• 3-Stufentherapie
• Leitlinie aber kein Muß
– Spezielle Therapie bei
entsprechenden Schmerz-
Arten (z.B. Nervenschmerz)
• Begleittherapie!
– Übelkeit
– Verstopfung
– Schlafstörungen
– ...
Abbildung 38.
können auch schwer zu therapierende
Schmerzen gut und minimal invasiv
behandelt werden. Ein wichtiger Punkt in
der Schmerztherapie ist die seelsorgerische
Begleitung. Abschließend stellte Herr Dr.
Lutz, dass schwer zu beeinflussende
Schmerzen können anhand eines kurzen
stationären Schmerzassessments abgeklärt
werden können.
B. Sayer,
Patientenverfügung
und Vorsorgevollmachten
Medikamente
In einem zweiten Vortrag legte Frau B. Sayer
die rechtlichen Aspekte von Patientenverfügungen
und Vorsorgevollmachten dar.
Sie betonte, dass diese Verfügungen dazu
dienen, in Situationen, in denen man nicht
mehr in der Lage ist, eigene Entscheidungen
zu treffen oder zu äußern, das Selbstbestimmungsrecht
aufrechtzuerhalten. Die
Konsequenzen des Selbstbestimmungsrechtes
stellte sie in einer Abbildung dar
(Abbildung 39). Weiter zählte sie folgende
Verfügungsmöglichkeiten auf: Patientenverfügung,
Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung
(Abbildung 40). Frau Sayer
betonte, dass keine dieser Verfügungen eine
Entmündigung bewirkt oder eine Geschäftsunfähigkeit
voraussetzt. Voraussetzungen
für eine Vertretung sind die Geschäftsfähigkeit
des Bevollmächtigenden und des

Bevollmächtigten sowie die Abwesenheit
eines Abhängigkeitsverhältnisses beider
Konsequenzen des
Selbstbestimmungsrechts
• Wenn ein Mensch sich nicht äußern kann, muss
ein Stellvertreter in seinem Sinne entscheiden
• Dieser muss klar und nachweislich beauftragt
sein.
• „Automatische Stellvertretung“ durch
Angehörige, Arzt, Pflegende o.a. ist nicht
rechtens!
Abbildung 39.
Parteien. Durch diese Verfügungen können
verschiedene Belange geregelt werden. Eine
Patientenverfügung sollte die Situation für
die sie gelten soll, Einleitung, Umfang und
Beendigung ärztlicher Maßnahmen sowie
ergänzende persönliche Angaben wie
Lebenseinstellung und religiöse Überzeugungen
enthalten.
Verfügungssmöglichkeiten
Vorsorgevollmacht Betreuungsverfügung
Patientenverfügung
Vormundschaftsgericht
Bevollmächtigter Betreuer evtl. Bevollmächtigter
Vertretung gegenüber Vertretung
gegenüber
Dritten Arzt
Abbildung 40.
Frau Sayer führte weiter aus, dass eine
Patientenverfügung Anweisungen hinsichtlich
ärztlicher Maßnahmen wie
Wiederbelebung, Beatmung, Dialyse,
künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr,
Verabreichung von Medikamenten
sowie Hinzuziehung eines oder mehrere
Ärzte und Schmerzbehandlung und
Symptomkontrolle enthalten kann. Beim
Verfassen einer Patientenverfügung sollten
die in den Abbildungen 41 und 42
dargelegten Punkte beachtet werden.
Außerdem betonte Frau Sayer, dass Patientenverfügungen
für den Arzt verbindlich
sind, sofern keine konkreten Anhaltspunkte
für eine Willensänderung vorliegen. Das
Vorliegen einer Patientenverfügung
entbindet ihn aber nicht von seiner
Führsorgepflicht, sodass der mutmaßliche
Wille immer neu überprüft werden muss.
Was sollte beim Verfassen einer
Patientenverfügung beachtet werden
(I)
• keine Formvorschrift, schriftlich und mündlich
möglich
• persönliche Daten, Unterschrift und Datum
erforderlich
• notarielle Beurkundung oder Zeugen nicht
erforderlich aber empfohlen
• vorgefertigte Formulare durch persönliche
Angaben ergänzen
Abbildungen 41 und 42.
Was sollte beim Verfassen einer
Patientenverfügung beachtet werden
(II)
• ärztliche Beratung empfohlen
• Entbindung von der Schweigepflicht
• jährlich aktualisieren, ggf. persönlicher Situation
anpassen
• Verfügung zugänglich machen
• Widerruf jederzeit möglich
Seitens der Person die eine Patientenverfügung
verfasst, sollte bedacht werden,
dass hier Entscheidungen für Situationen
getroffen werden, in denen er noch nie war
und die dann ggf. auch umgesetzt werden.
Eine Vorsorgevollmacht sollte folgende
Punkte enthalten: Personalien des
Vollmachtgebers und des Bevollmächtigten,
eine Wirksamkeitsklausel, ggf. Geltungsdauer
sowie eine genaue Bezeichnung der
Aufgabenbereiche wie zum Beispiel
Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit, Aufenthalt
und Wohnungsangelegenheiten, Behördenvertretung,
Vermögenssorge, Vertretung
vor Gericht und das Erteilen von
Untervollmachten. Eine Vorsorgevollmacht
kann auch über den Tod hinaus gültig sein,
wenn es entsprechend vermerkt wurde. Eine
Betreuungsverfügung ist dann notwendig,
wenn keine Person des Vertrauens für eine
Vorsorgevollmacht da ist, oder niemand eine
Bevollmächtigung übernehmen will, oder
eine gerichtliche Kontrolle erwünscht wird.
Dabei sollte einer Vorsorgevollmacht der
Vorzug vor einer Betreuungsverfügung

gegeben werden, da eine Vorsorgevollmacht
schnell, flexibel, unbürokratisch und
individuell ist und die Privatsphäre geschützt
bleibt, beendete Frau Sayer ihren Vortrag, an
den sich eine rege Diskussion anschloss.
H. Auer,
Zusammenfassung
Am Ende eines langen Tages fasste Herr H.
Auer von der Bundesorganisation Selbsthilfe
NeuroEndokrine Tumore e.V. die Vorträge
noch einmal unter dem Eindruck eigener
Erfahrungen zusammen und betonte, dass in
der Betreuung der Patienten mit neuroendokrinen
Tumore die Kommunikation
zwischen Patient und Arzt die wichtigste
Rolle einnimmt.
Immer ein wichtiger Punkt, die Überspielung der Vorträge.
Manchmal wurde herzlich gelacht.
Am Ende der Vorträge wurde angeregt diskutiert.
K & K Pause (Kaffee und Klo).
Der neu gewählte Vorstand der Bundesorganisation
Selbsthilfe NeuroEndokrine Tumore e.V.
Trotz des langen Tages immer noch aufmerksame Mienen,
NET-Patienten besitzen eine gute Kondition!