NanoTite-Implantate: Zahnimplantate der nächsten ... - BIOMET 3i

Klinische Perspektiven
In dieser Ausgabe:
Band 6, Ausgabe 1
Von Richard J. Lazzara, DMD, MScD
NanoTite -Implantate: Zahnimplantate
der nächsten Generation
Fallberichte von:
Roberto Cocchetto, DMD, ITALIEN
Harold S. Baumgarten, DMD, USA
Robert W. Emery, DDS, USA
Benjamin Watkins, DDS, USA
Pär-Olov Östman, DDS, SCHWEDEN

NanoTite -Implantate:
Zahnimplantate der nächsten
Generation
Von Richard J. Lazzara, DMD, MScD
Die Zahnimplantologie entwickelt sich
ständig weiter, und Wissenschaftler
sowie Techniker in der Biomedizin
untersuchen neue Konzepte mit
fortschrittlicher Technik. Die
Entwicklung hat uns von der intraoralen
Präparation mit einem herkömmlichen
hochtourigen Winkelstück (für
Blattimplantate) zu den ersten Tagen
eines zweizeitigen Behandlungsprotokolls
geführt, bei dem Zahnlücken in zwei Eingriffen mit
maschinenpolierten Implantaten (mit unbelasteter Einheilung)
versorgt werden. Unsere Patienten mit einem oder mehreren
fehlenden Zähnen erwarten heute eine hervorragende, natürlich
aussehende Ästhetik und die Wiederherstellung der normalen
Kaufunktion in kürzerer Zeit. Die Entwicklung der zweifach
säuregeätzten OSSEOTITE ® -Implantatoberfläche führte zu besseren
Ergebnissen, als mit den maschinenpolierten Implantaten erzielt
wurden. Mit den OSSEOTITE-Implantaten erhöhten sich die
kumulativen Langzeit-Erfolgsquoten (CSR) von 85–95%, 1,2 wie sie
bei maschinenpolierten Implantaten beobachtet wurden, auf
95–98%, 3,4 wie heute von vielen Forschern in der ganzen Welt
berichtet wird.
Warum werden in Forschung und Industrie dann immer weiter neue
Implantatoberflächen-Technologien erforscht und entwickelt? Mit
dem bewährten OSSEOTITE-Implantat werden zuverlässig hohe
Erfolgsraten erzielt, selbst in ungünstigen klinischen Fällen wie z.B.
bei frühzeitiger prothetischer Versorgung und bei Rauchern.*
Zum Zeitpunkt der Insertion weisen Implantate gewöhnlich eine
gute Primärstabilität auf dies ist im Wesentlichen ein mechanisches
Phänomen. Im Laufe der Knochenremodellierung in den Wochen
nach der Implantation kann die Primärstabilität des Implantats
jedoch abnehmen, was wiederum die Durchführung von Protokollen
mit frühzeitiger oder sofortiger prothetischer Versorgung negativ
beeinflussen kann. Dadurch kann es zu einem höheren
Misserfolgsrisiko kommen.
Um die Kliniker bei der Behandlung dieser schwierigeren Fälle zu
unterstützen, hat BIOMET 3i mit Hilfe des DCD-Verfahrens
(Discrete Crystalline Deposition) Kalziumphosphat-Nanokristalle
auf die OSSEOTITE-Oberfläche aufgebracht. Durch Anwendung
dieser Nanotechnologie wurde eine neue Oberfläche erzielt, die die
bekannten biologischen Vorteile von Kalziumphosphat für die
Knochenbildung und Heilung unter Ausnutzung der klinisch
bewährten OSSEOTITE-Oberfläche maximiert. Ergebnis: Das
NanoTite-Implantat, ein Implantat mit komplexerer Topografie, das
die Einheilung beschleunigen kann.* Mit dieser neuen
Implantatoberfläche soll die Osseointegration in den frühen Phasen
verbessert werden.
Das Kalziumphosphat (CaP) auf dem NanoTite-Implantat ist keine
Beschichtung. Vielmehr weist das NanoTite-Implantat abgelagerte
Einzelkristalle auf, die auf bzw. in den Erhebungen und Vertiefungen
etwa 50% der OSSEOTITE-Oberfläche bedecken. Die CaP-
Gesamtmenge auf einem NanoTite-Implantat ist außerdem so
gering, dass sie weniger als 20 Mikrogramm wiegt verglichen mit
bis zu 20.000 Mikrogramm auf plasmabesprühten Implantaten.
Durch das DCD-Verfahren wird die Mikrooberfläche außerdem um
200% vergrößert und so eine größere Mikrokomplexität erzielt, die
letztendlich möglicherweise bei der anfänglichen Knochenbildung
eine Rolle spielt.
Für den Kliniker bedeutet dies, dass das NanoTite-Implantat u.U.
für Fälle der folgenden Art geeignet ist:
• Protokolle mit sofortiger oder beschleunigter Belastung
• Sofortige Implantatinsertion in Extraktionsalveolen
• Simultane Knochenaugmentation und Implantatinsertion
• Ästhetische Bereiche, in denen die Knochenerhaltung
entscheidend für den Gesamterfolg der Behandlung ist
• Implantatinsertion in schlechter Knochenqualität
• Implantationsstellen, die kurze oder „Wide-Diameter“-Implantate
erfordern, anstelle von invasiveren chirurgischen Verfahren vor
der Implantatinsertion
Die folgenden Fallberichte von Kollegen in verschiedenen Ländern
beschreiben die Anwendung von NanoTite-Implantaten in
verschiedenen klinischen Situationen. Jeder Fallbericht beruht dabei
auf den individuellen Erfahrungen des jeweiligen Behandlers in
seiner klinischen Praxis und ist aufgrund der unterschiedlichen
patientenbezogenen und klinischen Faktoren nicht unbedingt
typisch. Die preklinischen Daten, die auf eine beschleunigte
Einheilung der NanoTite-Implantate hinweisen, sind
vielversprechend.* Im Verlauf der prospektiven klinischen
Langzeitstudien werden weitere Ergebnisse zu den Erfolgsquoten
veröffentlicht. Unser Ziel ist letztendlich, mehr Patienten eine
Implantatbehandlung mit höheren Erfolgsquoten und kürzeren
Behandlungszeiten zu ermöglichen.
LITERATUR:
1. Branemark PI, Hansson B, Adell R. Osseointegrated implants in the
treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand
J Plast Reconstr Surg 1977; 16:1-132.
2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of
osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J
Oral Surg 1981;10:387-416.
3. Lazzara R, Porter S, Testori T. A prospective multicenter evaluation loading
of OSSEOTITE Implants two months after placement: one-year results.
J Esthet Dent 1998;10:280-289.
4. Testori T, Del Fabbbro M, Feldman S, Vincenzi G, Sullivan D, Rossi, Jr,
R, Anitua E, Bianchi F, Francetti L, Weinstein R. A multicenter prospective
evaluation of 2-months loaded OSSEOTITE Implants placed in the
posterior jaws: 3-year follow up results. Clin Oral Implants Res
2002;13:154-161.
*Daten im Archiv
1

2
Sofortbelastung von zwei
NanoTite PREVAIL ® -Implantaten
mit PreFormance ® -Provisorien
Klinische Behandlung durch Roberto Cocchetto, DMD (Italien)
AUSGANGSPRÄSENTATION DES PATIENTEN
Ein 59-jähriger Mann stellte sich mit
fehlendem ersten Molar und zweiten Prämolar
im linken Unterkiefer (Zahn 35 und 36) in der
Zahnklinik vor. Die nicht erhaltungswürdigen
Zähne (Abbildung 1) waren acht Monate
vorher gezogen worden, und die
Extraktionsstellen wurden mit einem bovinen
Knochenersatz-material aufgebaut. Es war ausreichend
Knochenvolumen für eine Implantatinsertion begleitet mit gut
keratinisierter Gingiva sowie genügend Platz für eine prothetische
Rekonstruktion vorhanden. (Abbildung 2)
DIAGNOSE
• Fehlende Zähne im Unterkiefer (erster Molar und zweiter
Prämolar links, Zahn 35 und 36)
• Ausreichende Knochenqualität und Knochenmenge für
eine Implantatinsertion
• Ausreichendes Weichgewebeangebot
• Ausreichend interokklusaler Abstand zum kontralateralen
natürlichen Gebiss
BEHANDLUNGSPLAN
• Anfertigung von Situationsmodell, Wachsmodellen und
Bohrschablone
• Insertion von zwei NanoTite PREVAIL-Implantaten (Durchmesser
4/5/4 mm, Länge 10 und 11,5 mm)
• Einsetzen von PreFormance-Pfosten als vorläufige Abutments
• Sofortversorgung mit verschraubter provisorischer Suprakonstruktion
durch den Zahnarzt
• Osseointegration/Weichgewebeheilung
• Abformung auf Implantatniveau zwei Monate nach der
Implantatinsertion
• Eingliederung der endgültigen Prothese vier Monate nach der
Implantatinsertion
CHIRURGISCHE BEHANDLUNG
Im linken hinteren Quadranten des Unterkiefers wurde ein
vollständiger Mukoperiostlappen zurückgeklappt. Bohrungen für
zwei NanoTite PREVAIL-Implantate (Durchmesser 4/5/4 mm, Länge
10 und 11,5 mm) wurden angelegt. (Abbildung 3) Die
Implantatplattformen wurden auf Höhe des Knochenkamms
inseriert. (Abbildung 4) Bei beiden Implantaten betrug das
Insertionsdrehmoment mindestens 35 Ncm. Dies wurde als
Anzeichen für eine ausreichende Primärstabilität gewertet und die
Implantate als für die Sofortbelastung geeignet angesehen.
Abbildung 1
Abbildung 2
Abbildung 3
Abbildung 4

Abbildung 5
Abbildung 6
Abbildung 7
Abbildung 8
PROVISORISCHE VERSORGUNG
Es wurden PreFormance ® -Pfosten entsprechend der Größe der zu
ersetzenden Zähne ausgewählt. Die vorläufigen Abutments wurden
auf die Implantate aufgesetzt und mit Abutmentschrauben befestigt.
Zum Schutz der Implantationsstelle vor dem autopolymerisierenden
Kunststoff, der zur Herstellung der verschraubten provisorischen
Suprakonstruktion verwendet wurde, diente ein Kofferdam. Die
Pfosten wurden dann intraoral im Hinblick auf ausreichenden
interokklusalen Abstand und Parallelität präpariert. (Abbildung 5)
Autopolymerisierender Kunststoff wurde in eine anhand der
diagnostischen Wachsmodelle angefertigte Schiene eingebracht
und auf die vorläufigen Abutments gesetzt. (Abbildung 6) Die erste
Aushärtung fand intraoral statt, die endgültige Polymerisation
extraoral. Ein optimales Emergenzprofil wurde durch die
provisorische Versorgung erreicht.
Die provisorische Suprakonstruktion wurde auf die gewünschte
Kontur ausgearbeitet, poliert und in die Innenverbindung der
Implantate eingesetzt. Die Abutmentschrauben wurden eingesetzt
und mit einem Drehmoment von 20 Ncm festgezogen. Die
Zugangsöffnungen für die Schrauben wurden mit Watte ausgeblockt
und mit provisorischem Zinkoxid-Eugenol-Zement verschlossen.
Die provisorische Suprakonstruktion wies in zentrischer Okklusion
okklusale Kontaktpunkte auf. Die Protrusion und Laterotrusion
wurde außer Kontakt gestellt. Der Patient erhielt Anweisungen zur
Mundhygiene und wurde mit eingesetzter provisorischer
Suprakonstruktion entlassen. (Abbildung 7)
Nach der Insertion wurde eine Röntgenaufnahme gemacht. Da
die PreFormance-Pfosten röntgentransparent sind, kann die
Kontaktfläche zwischen Implantat und Abutment nicht dargestellt
werden. (Abbildung 8) Das Röntgenbild ist für die Identifizierung
der anfänglichen Knochenniveaus unmittelbar nach Implantation
wichtig.
HINWEIS: Bei zementierten provisorischen Suprakonstruktionen
kann anhand der Röntgenaufnahme nach der Insertion überprüft
werden, ob der Zement von den Implantationsstellen vollständig
entfernt wurde.
PROTHETISCHE BEHANDLUNG
Etwa vier Monate nach Implantatinsertion kam der Patient
zur Beurteilung der Osseointegration und Weichgewebesituation
und zur endgültigen Abformung der Implantatplattformen.
(Abbildung 9) Es wurde eine ausgezeichnete Heilung des
Weichgewebes um die PreFormance-Pfosten (Polyetheretherketon,
PEEK) herum festgestellt. Die definitive Polyvinylsiloxan-Abformung
erfolgte mit eingesetzten Abformpfosten.
Ein Meistermodell wurde nach den üblichen zahnprothetischen
Protokollen hergestellt. Maschinenpolierte Abutments aus
Titanlegierung, GingiHue ® -Pfosten, wurden entsprechend der Größe
der fehlenden Zähne und den durch die provisorische
Suprakonstruktion bestimmten Emergenzprofilen ausgewählt. Die
GingiHue-Pfosten wurden im Hinblick auf die Aufnahme einer
verblockten, zementierten Implantat-Suprakonstruktion präpariert.
Etwa einen Monat nach der definitiven Abformung kam der Patient
zur Insertion der endgültigen Abutments und der verblockten
Suprakonstruktion.
3

4
HINWEIS: Es ist nicht unbedingt erforderlich, implantatgetragene
Kronen im hinteren Unterkiefer zu verblocken. In diesem Fall wurden
die Suprakonstruktionen auf Wunsch des Patienten verblockt.
Die provisorische Suprakonstruktion wurde entfernt. Die Implantate
waren stabil und wurden als osseointegriert angesehen. Die
GingiHue ® -Pfosten wurden eingesetzt und der korrekte Sitz der
Abutments wurde anhand einer Röntgenaufnahme bestätigt.
Die Abutmentschrauben wurden mit einem Drehmoment-
Schraubendreher mit 20 Ncm festgezogen. (Abbildung 10) Die
verblockte Suprakonstruktion wurde einprobiert, interproximal
korrigiert und so konturiert, dass ein optimaler okklusaler
Kontakt in zentrischer und exzentrischer Position erzielt wurde.
(Abbildung 11)
Das Röntgenbild nach der Insertion zeigte, dass beide
Implantatplattformen auf dem Niveau des Knochenkamms an den
beiden Implantationsstellen lagen. (Abbildung 12) Zwölf Monate
nach der Implantatinsertion wird eine weitere Röntgenaufnahme
gemacht und hinsichtlich des Knochenniveaus und der
Knochenadaptation an beiden Implantaten beurteilt.
KLINISCHE ÜBERSICHT
Dieser klinische Fall zeigt die Verwendung von zwei NanoTite
PREVAIL ® -Implantaten im hinteren Unterkiefer, die sofort mit
vorläufigen Abutments (PreFormance ® -Pfosten) und provisorisch
befestigten, verblockten Kronen versorgt wurden. Beide Implantate
erzielten bei der Implantation hohe Drehmomentwerte und wurden
mit einer verschraubten provisorischen Suprakonstruktion
verblockt. Die Einheilung verlief ohne Komplikationen. Die
endgültigen Abutments und die verblockte Suprakonstruktion
wurden etwa vier Monate nach Implantatinsertion eingesetzt.
Dr. Cocchetto hat einen Abschluss in Medizin und Chirurgie von der
Universität von Padua und in Zahnmedizin von der Universität von Verona.
Er absolvierte außerdem Fortbildungsprogramme in Zahnprothetik an der
Universität von Süd-Kalifornien in Los Angeles. Er lehrt einen Kurs über
fortgeschrittene Implantologie an der Universität „G. D’Annunzio“ in Chieti.
Dr. Cocchetto führt klinische Forschungsarbeiten über Zahnprothetik und
Implantatchirurgie für BIOMET 3i durch und hält in Italien und anderen
Ländern viele Vorträge auf diesen Gebieten. Seine Privatpraxis in Verona
beschränkt sich auf die dentale Implantologie und die Zahnprothetik.
Abbildung 9
Abbildung 10
Abbildung 11
Abbildung 12

Sofortinsertion eines NanoTite
PREVAIL ® -Implantats mit
gleichzeitiger Knochenaugmentation
Klinische Behandlung durch Harold S. Baumgarten, DMD (USA)
AUSGANGSPRÄSENTATION DES PATIENTEN
Ein 61-jähriger Mann stellte sich mit einem
vertikal frakturierten rechten ersten
Unterkiefer-Molar (Zahn 46) vor. Als
Hauptbeschwerden gab der Patient
Schmerzen beim Kauen an. Die klinische
Untersuchung ergab Druckschmerz bei
bukkaler Palpation. Außerdem lag eine
Parodontaltasche von 11 mm Tiefe an der bukkalen Seite der
distalen Wurzel vor. (Abbildung 1) Eine periapikale
Röntgenaufnahme zeigte, dass der Zahn endodontisch behandelt
und mit einer VMK-Krone versorgt worden war. (Abbildung 2)
DIAGNOSE
• Vertikale, nicht restaurierbare Wurzelfraktur des rechten ersten
Unterkiefer-Molaren (Zahn 46)
• Ausreichendes Knochenvolumen für die Insertion eines
Implantats
• Ausreichender Platz für die prothetische Versorgung eines
Implantates
BEHANDLUNGSPLAN
• Atraumatische Hemisektion und Extraktion der Zahnwurzeln
46 sowie gründliche Kürretage der Extraktionsalveole
• Sofortige Insertion eines NanoTite PREVAIL-Implantats mit
Innenverbindung, Durchmesser 5/6/5 mm, Länge 13 mm
• Einbringung von Knochenaufbaumaterial, Membran und
EP ® -Gingivaformer
• Osseointegration und Weichgewebeheilung
• Abformung auf Implantatniveau 14 Wochen nach Implantation
• Herstellung des endgültigen Abutments und der Implantat-/
Kronen-Suprakonstruktion
CHIRURGISCHE BEHANDLUNG
Ein vollständiger Mukoperiostlappen wurde um den ersten
Unterkiefermolar rechts zurückgeklappt. Die vertikale distale
Wurzelfraktur und der resultierende infraossäre Defekt waren
mühelos zu sehen. (Abbildung 3) Zur Reduzierung des
chirurgischen Traumas in der Alveole wurde der Zahn hemiseziert
und jede Wurzel einzeln extrahiert. Die Alveolen wurden vorsichtig
mit Hand- und Drehinstrumenten gereinigt. (Abbildung 4)
Eine Osteotomie für die Insertion eines NanoTite PREVAIL-
Implantats von 5/6/5 mm Durchmesser und 13 mm Länge wurde
angelegt. Die Osteotomie erfolgte im interseptalen Knochen der
Extraktionsstelle. Dadurch wurde die Stabilität des Implantats im
verbleibenden Alveolarknochen maximiert und das Implantat
optimal positioniert. Der bukkale und der linguale Anteil des
Implantats hatten unmittelbaren Knochenkontakt. Der mesiale und
der distale Anteil des Implantats hatten jedoch nur im apikalen
Drittel unmittelbaren Knochenkontakt. Das Insertionsdrehmoment
wurde an der Chirurgieeinheit auf 50 Ncm eingestellt. Das
endgültige Einsetzen des Implantats erfolgte mit Hilfe einer
Handratsche. (Abbildung 5)
Abbildung 1
Abbildung 2
Abbildung 3
Abbildung 4
5

6
Klinischer Tipp: Das Insertionsdrehmoment zum Zeitpunkt der
Implantation ist ein ausgezeichnetes Maß der Primärstabilität.
Um das Eindringen von Knochenaufbaumaterial in das
Innengewinde des Implantats zu verhindern, wurde vorübergehend
eine Deckschraube in das Implantat eingesetzt. Die mesialen und
distalen Knochendefekte um das Implantat wurden mit einer
demineralisierten Knochenmatrix in Lecithin-Kitt (Allogenix)
aufgefüllt. (Abbildung 6)
Nach Entfernung der Deckschraube wurde der koronale Anteil der
Osteotomie mit einem Knochenkonturierer für die Aufnahme eines
7,5-mm-EP ® -Gingivaformers (Emergenzprofil) präpariert. Eine
resorbierbare Kollagenmembran wurde so zugeschnitten, dass sie
das Aufbaumaterial und die Implantationsstelle abdeckte. Mit einer
Einweg-Hautbiopsiestanze wurde ein Loch von 5 mm Durchmesser
in die Mitte der Membran gestanzt. Nach Einsetzen der Membran
wurde der Gingivaformer durch das Loch in der Membran in den
Körper des Implantats gesetzt. Es wurde sorgfältig darauf geachtet,
dass die Membran nicht zwischen Gingivaformer und Auflagefläche
des Implantats eingeklemmt wurde. (Abbildung 7)
HINWEIS: Der Vorteil eines Knochenaufbaus in einem
Einzeitverfahren besteht darin, dass übermäßiges Zurückklappen
des Lappens vermieden wird, um eine ausreichende Beweglichkeit
des Lappens für den primären Wundverschluss um den
Gingivaformer herum zu erzielen. Das führt gewöhnlich zu
geringerer Schwellung, geringerer Hämatombildung und weniger
Schmerzen für den Patienten nach der Operation.
Die Wunde wurde mit GoreTex ® -Naht der Stärke 4-0 verschlossen.
(Abbildung 8) Der Patient wurde mit der Anweisung entlassen, das
Kauen auf der behandelten Seite zu vermeiden sowie
Nahrungsmittel zu meiden, die Körner enthalten oder Krümel bilden
(also z.B. Kräcker oder hartes Brot). Unmittelbar nach Insertion
des Implantats wurde eine Röntgenaufnahme gemacht.
(Abbildung 9) Die demineralisierte Knochenmatrix war
strahlendurchlässig und deshalb im Röntgenbild nicht sichtbar.
Die Naht wurde zwei Wochen nach der Operation entfernt.
PROTHETISCHE BEHANDLUNG
Der Patient bat um Beschleunigung der Behandlung, weil er nicht
kauen konnte. Deshalb wurde der Gingivaformer nach 14 Wochen
entfernt und ein Osstell Smartpeg eingesetzt. Der gemessene
Implantat-Stabilitätsquotient (ISQ) betrug 73. Dieser Wert deutete
auf eine hohe Implantatstabilität hin. Es wurde beschlossen, eine
Abformung auf Implantatniveau vorzunehmen und die endgültige
Abutment- und Kronen-Suprakonstruktion anzufertigen.
Abbildung 5
Abbildung 6
Abbildung 7
Abbildung 8

Abbildung 9
Abbildung 10
Abbildung 11
Abbildung 12
Ein Transfer-Abformpfosten für Certain ® -Implantate wurde in die
Innenverbindung des Implantats eingesetzt. Das vollständige
Einrasten des Abformpfostens im Implantat wurde durch ein hörund
fühlbares Klicken angezeigt. Zur visuellen Bestätigung des
ordnungsgemäßen Sitzes des Abformpfostens wurde eine
Röntgenaufnahme gemacht.
Es wurde eine Abformung des Implantats sowie eine Alginat-
Abformung des Oberkiefergebisses vorgenommen. Die
Abformungen wurden zusammen mit der interokklusalen
Registrierung und der Bestimmung der Zahnfarbe an ein
kommerzielles Dentallabor (Alfred Nelson, CDT, Amsterdam Dental
Laboratory, Philadelphia/Pennsylvania, USA) gesandt. Das
Meistermodell wurde nach dem üblichen zahnprothetischen
Protokoll hergestellt. Ein maschinenpoliertes Abutment aus
Titanlegierung, ein GingiHue ® -Pfosten, wurde ausgewählt, in das
Meistermodell eingesetzt und für die Verwendung als Abutment
präpariert; außerdem wurde die zementierte endgültige Krone
angefertigt.
Beim Insertionstermin wurde der Gingivaformer entfernt und der
präparierte GingiHue-Pfosten in die Innenverbindung des Implantats
eingesetzt. Ein hör- und spürbares Klicken bestätigte das
vollständige Einrasten des Abutments im Implantat. (Abbildung 10)
Die Krone wurde einprobiert, und die aproximalen und okklusalen
Kontakte wurden korrigiert. Anhand einer Röntgenaufnahme wurden
der Sitz der Krone auf dem Abutment und der einwandfreie Sitz des
Abutments im Implantat überprüft. (Abbildung 11) Die Krone wurde
abgenommen und die Abutmentschraube mit einem
Drehmomentschraubendreher mit 20 Ncm festgezogen. Das
Festziehen der Abutmentschraube verlief problemlos. Es wurde
keine Druckempfindlichkeit oder makroskopische Bewegung
beobachtet. Die Krone wurde mit Zinkoxid-Eugenol-Zement
(Temrex) befestigt. (Abbildung 12) Der Patient wurde mit
angemessenen Anweisungen für die Mundhygiene entlassen.
KLINISCHE ÜBERSICHT
Dieser klinische Fall veranschaulicht ein Implantationsprotokoll,
bei dem ein NanoTite PREVAIL ® -Implantat mit großem
Durchmesser unmittelbar nach Extraktion eines Molarzahns direkt
in den interseptalen Knochen der Extraktionsstelle eingesetzt wurde.
Das Implantat wurde mit hohem Drehmoment inseriert (> 50 Ncm).
Dieser hohe Drehmomentwert stellt ein quantitatives Maß der
Implantatstabilität dar. Es ist gewöhnlich nicht möglich, in den
Extraktionsstellen von Molarzähnen einen optimalen Knochen-
Implantat-Kontakt ohne Verwendung von Knochenaufbaumaterialien
bzw. Membranen herzustellen. In diesem Fall wurden beide
genannten Techniken eingesetzt. Die Osseointegration verlief
komplikationslos, und das Implantat wurde etwa 18 Wochen nach
Implantatinsertion versorgt, obwohl im Röntgenbild keine
vollständige Knochenauffüllung beobachtet wurde. Angesichts des
hohen ISQ-Werts war der Behandler zuversichtlich, dass die
endgültige Suprakonstruktion eingebracht werden konnte.
Dr. Baumgarten schloss sein Zahnmedizinstudium an der zahnmedizinischen
Fakultät der Universität von Pennsylvania ab, wo er auch eine Ausbildung in
Parodontalprothetik und Parodontologie absolvierte. Er ist Mitglied der
Academy of Osseointegration und der American Academy of Periodontology.
Dr. Baumgarten ist als klinischer Professor in der Abteilung für Paradontologie
der zahnmedizinischen Fakultät der Universität von Pennsylvania tätig und
unterhält eine Privatpraxis in Philadelphia/Pennsylvania, USA.
7

8
Sinusbodenelevation,
Sofortversorgung/provisorische
Versorgung mit NanoTite PREVAIL ® -
Implantaten im hinteren Oberkiefer
Klinische Behandlung durch Robert Emery, DDS und Benjamin Watkins, DDS (USA)
AUSGANGS-
PRÄSENTATION DES
PATIENTEN
Ein 55-jähriger Mann
wurde zur Rekonstruktion
des posterioren
Oberkiefers überwiesen.
Sein Hauptanliegen war:
„Ich muss sprechen und vor meinen Kunden essen können.“ Auch
wünschte er sich keinerlei herausnehmbare Prothese als Ersatz für
die fehlenden Zähne. Röntgenaufnahmen und klinische Untersuchung
ergaben einen akuten, lokalisierten Knochenschwund im Bereich von
Zahn 16, Röntgentransparenz bei Zahn 14 und signifikante
Beweglichkeit der für die vorhandene festsitzende Brücke benötigten
Ankerzähne in Region 12-15. (Abb. 1 und 2)
DIAGNOSE
• Malokklusion der Klasse II ohne Dysfunktion
• Mittelgradige okklusale Abrasion aufgrund unphysiologischer
Gewohnheiten
• Wiederkehrende Zahnkaries in Zahn 14 und 15 (Prämolaren
oben rechts)
• Nicht restaurierbare festsitzende Brücke, 12-15
• Mangelhaftes Knochenvolumen für ein Implantat, Eckzahn
oben rechts
• Schwere lokalisierte Parodontitis Zahn 16 (erster Molar
oben rechts)
• Gute Ventilierung des rechten Sinus Maxillaris
• Versagen der endodontischen Behandlung von Zahn 14
BEHANDLUNGSPLAN
• Situationsmodelle, Wachsmodelle, Anfertigung einer
laborbearbeiteten festsitzenden provisorischen Suprakonstruktion
für Zahn 12-15
• Extraktion der Zähne 14 und 16, Augmentation des
Alveolarknochens und Kammverbreiterung bei Zahn 13
• Anbringung einer festsitzenden provisorischen Teilprothese,
Zahn 12-17
• Ausheilung der Knochendefekte im hinteren Quadranten oben
rechts
• Extraktion und sofortige Implantatinsertion Zahn 15, Insertion
von NanoTite PREVAIL-Implantaten in den Zahnpositionen 13,
14 und 16
• Einsetzen von Encode ® -Gingivaformern und endgültige
Abformung
• Sofortversorgung mit verschraubter provisorischer Prothese
• Einsetzen von Encode-Abutments und der endgültigen Prothese
Abbildung 1
Abbildung 2
Abbildung 3
Abbildung 4

Abbildung 5
Abbildung 6
Abbildung 7
Abbildung 8
CHIRURGISCHE BEHANDLUNG
Dieser Fall erforderte die Erhaltung eines Zahns mit infauster
Prognose (Zahn 15), damit er als provisorischer Brückenpfeiler
dienen konnte, während an den zukünftigen Implantationsstellen
die Knochenheilung nach der Extraktion, Augmentation sowie
Kammverbreiterung stattfand. Die Zähne wurden nacheinander
extrahiert: Die Extraktion von Zahn 14 und 16 erfolgte in Verbindung
mit der Augmentation und Kammspaltung in den Bereichen von
Zahn 13 bzw. 14. Eine provisorische festsitzende Brücke wurde
unter Verwendung der Zähne 12, 15 und 17 als vordere und hintere
Pfeiler gefertigt. Um die Behandlungszeit und zukünftige
Pflegeprobleme auf ein Minimum zu reduzieren, wurde vor der
Operation eine provisorische Suprakonstruktion mit
Metallverstärkung vom Prothetiker angefertigt.
Die Zähne 14 und 16 wurden extrahiert. Der Kamm wurde mit einem
Piezosurgery ® -Gerät gespalten, und die palatinale Alveole wurde
aufgeweitet. Die Erweiterung wurde mit einer 1,5-mm-Schraube
aufrechterhalten. (Abbildung 3) In alle Stellen wurde mineralisiertes
alloplastisches Spongiosamaterial eingebracht. In Regio 13 wurde
eine resorbierbare Kollagenmembran eingesetzt und ein
Primärverschluss erreicht. In Regio 16 wurde zusätzliches festes,
keratinisiertes, anhaftendes Gewebe gewünscht, und es wurde eine
perforierte Membran aus 100% PTFE (Polytetrafluoroethylen)
verwendet. (Abbildung 4) Die vorgefertigte provisorische,
festsitzende Brücke wurde eingesetzt, und der Patient durfte
während der viermonatigen Knochenreifung normal kauen.
Vier Monate nach der Extraktion und Augmentation kehrte der
Patient zur zweiten chirurgischen Behandlungsphase zurück:
Implantatinsertion und provisorische Versorgung des Implantats.
Die festsitzende provisorische Suprakonstruktion wurde entfernt.
(Abbildung 5) Zahn 15 wurde extrahiert. Die Schraube wurde mit
Hilfe einer kleinen Inzision entfernt. Die Bohrschablone wurde mit
dem präparierten Vorderzahn 12 indexiert. In die Stellen 13, 14, 15
und 16 wurden NanoTite PREVAIL ® -Implantate eingesetzt, und
an Stelle 16 wurde eine Sinusbodenelevation vorgenommen. Die
Stellen wurden mit Komposit-Knochenaufbaumaterial augmentiert.
An allen Stellen wurden Insertionsdrehmomentwerte von > 35 Ncm
erzielt, außer bei Zahn 16, wo das Insertionsdrehmoment 20 Ncm
betrug. Der Behandler setzte Encode ® -Gingivaformer mit geeigneten
Emergenzprofilen für die zu ersetzenden Zähne ein (Abbildung 6)
und verschloss die Weichgewebelappen mit Einzelnähten. Der
Patient wurde anschließend vom Prothetiker prothetisch versorgt.
Es wurde eine endgültige Abformung der Encode-Gingivaformer
vorgenommen. Nach Entfernung der Abutments wurden
Zylinderprovisorien in die Innenverbindung der Implantate gesetzt.
Der interokklusale Abstand der Zylinderprovisorien wurde korrigiert,
und die Zylinderprovisorien wurden in der laborbearbeiteten
provisorischen, festsitzenden Teilprothese aufgenommen. Nach
Herstellung optimaler Emergenzprofile wurde die provisorische,
festsitzende Teilprothese mit Abutmentschrauben befestigt, die mit
20 Ncm festgezogen wurden. Die provisorische Suprakonstruktion
wies in zentrischer Okklusion minimale okklusale Kontaktpunkte
auf. Kontaktpunkte in der Laterotrusion wurden beseitigt. (Abb. 7
und 8)
9

10
Während der Warteperiode bis zur Osseointegration wurden die
endgültigen Encode ® -Abutments hergestellt. Drei Monate nach der
Implantatinsertion wurde die provisorische Suprakonstruktion
entfernt. Zur Beurteilung der Osseointegration wurden die
Implantate mit einem Drehmoment von 32 Ncm in Gegenrichtung
geprüft. Der Patient empfand dabei keinen Schmerz und es wurde
keine makroskopische Bewegung beobachtet. Die Implantate
wurden als osseointegriert betrachtet. Neue Zylinderprovisorien
wurden in die Implantate gesetzt, und ein Überprüfungsindex aus
autopolymerisierendem Kunststoff wurde angefertigt. In die
Innenverbindung der Implantate wurden Abformpfosten eingesetzt,
und es wurde eine Abformung auf Implantatniveau vorgenommen.
Ein Meistermodell wurde auf die übliche Weise hergestellt. Die
endgültigen Kronen wurden auf den Encode-Abutments angefertigt.
Der Patient kam später zur Insertion der Abutments und der
Implantatkronen zurück. Die provisorische, festsitzende Teilprothese
wurde entfernt. Die Encode-Abutments wurden eingesetzt und die
Abutmentschrauben mit 20 Ncm festgezogen. (Abbildung 9)
Vor dem Anziehen der Abutmentschrauben wurde der korrekte Sitz
der Abutments anhand einer Röntgenaufnahme überprüft.
(Abbildung 10) Die Zugangsöffnungen wurden ausgeblockt. Die
Kronen wurden einzeln und zusammen einprobiert, und die
Okklusion wurde hinsichtlich zentrischer und exzentrischer
Bewegung korrigiert. Die Kronen wurden nach dem üblichen
zahnprothetischen Protokoll festzementiert. (Abb. 11 und 12)
KLINISCHE ÜBERSICHT
Dieser klinische Fall veranschaulicht einen beschleunigten
Behandlungsablauf, bei dem Extraktion, Augmentation und
Einbringung einer anfänglich zahngetragenen, festsitzenden
provisorischen Teilprothese in einer Sitzung kombiniert wurden.
Nach der Knochenheilung wurde der nicht erhaltungswürdige Zahn
extrahiert, und die Implantate wurden inseriert und sofort mit einer
implantatgetragenen, provisorischen festsitzenden Teilprothese
versorgt. Drei Monate nach Implantatinsertion wurden die
provisorische Suprakonstruktion und die Abutments entfernt und
durch Encode-Gingivaformer und Einzelzahnkronen ersetzt.
Osseointegration und Weichgewebeheilung erfolgten gleichzeitig.
Die Behandlungszeit dieses Patienten betrug insgesamt etwa acht
Monate. Mit den herkömmlichen früheren Protokollen hätte diese
Behandlung wahrscheinlich 18 bis 24 Monate gedauert, weil die
Behandlungsschritte einzeln nacheinander ausgeführt worden
wären. Außerdem wäre mindestens ein weiterer chirurgischer
Eingriff erforderlich gewesen zur Freilegung der Implantate und
Insertion der herkömmlichen Gingivaformer.
Dr. Emery absolvierte seine Facharztausbildung in Gesichts- und
Kieferchirurgie an der Universität Maryland, USA. Er ist leitender Oberarzt
am Washington Hospital Center in Washington/DC, USA. Dr. Emery hält viele
Vorträge in den USA und anderen Ländern und unterhält eine Privatpraxis
in Washington/DC.
Dr. Watkins absolvierte die Facharztausbildung in fortgeschrittener
Zahnprothetik an der medizinischen Fakultät der Hochschule für Zahnmedizin
von Virginia und ein Forschungsstipendium für fortgeschrittene Implantat-
Zahnprothetik an der Fakultät für Zahnchirurgie der Universität Maryland. Er
ist klinischer Berater für Clinical Research Associates und unterhält eine auf
Zahnprothetik beschränkte Privatpraxis in Washington/DC.
Abbildung 9
Abbildung 10
Abbildung 11
Abbildung 12

Insertion eines kurzen
NanoTite PREVAIL ® -Implantats im
hinteren Oberkiefer zur Vermeidung
einer Sinusbodenelevation
Klinische Behandlung durch Pär-Olov Östman, DDS (Schweden)
AUSGANGSPRÄSENTATION DES PATIENTEN
Ein 70-jähriger Mann stellte sich in der
Zahnklinik vor und gab Schmerzen im linken
Oberkiefer als Hauptbeschwerden an. Die
Röntgenuntersuchung zeigte eine kombinierte
endodontologische/paradontale Läsion,
vermutlich aufgrund der Wurzelfraktur von
Zahn 25 (2. Prämolar im linken Oberkiefer).
(Abbildung 1) Zahn 24 war zwei Monate vorher aufgrund eines
Traumas entfernt worden.
DIAGNOSE
• Fehlender Zahn im linken hinteren Oberkiefer
• Ausreichende Kammbreite, begrenzte Knochenhöhe unter dem
Sinus für eine Implantatinsertion
• Ausreichende Abmessungen für eine Implantatprothese und
ausreichendes Weichgewebe
• Ausreichender interokklusaler Abstand
BEHANDLUNGSPLAN
• Entfernung der schadhaften festsitzenden Brücke, Extraktion von
Zahn 25 und Entfernung des Zwischengliedzahns 26 aus der
Brücke (Abbildung 2)
• Vier Monate Heilung
• Insertion von zwei NanoTite PREVAIL-Implantaten (Durchmesser
4/5/4 mm, Länge 13 und 8,5 mm)
• Anbringung von PreFormance ® -Pfosten als vorläufige Abutments
• Sofortversorgung mit zementierter provisorischer Teilprothese
durch den Zahnarzt
• Osseointegration/Weichgewebeheilung
• Abformung auf Implantatniveau drei Monate nach der
Implantatinsertion
• Einsetzen der endgültigen Prothese zwei Wochen nach der
Abformung
CHIRURGISCHE BEHANDLUNG
Nach erfolgter Lokalanästhesie des Patienten (Abbildung 3) wurde
ein vollständiger Mukoperiostlappen im linken hinteren Quadranten
des Oberkiefers zurückgeklappt. Osteotomien für zwei NanoTite
PREVAIL-Implantate (Durchmesser 4/5/4 mm, Länge 13 mm und
8,5 mm) wurden unter Verwendung einer Bohrschablone angelegt.
Die Knochenqualität wurde als weicher Knochen vom Typ D 4
eingestuft. Die Aufbereitung erfolgte bis zum Spiralbohrer von
3,0 mm Durchmesser, um den Knochen-Implantat-Kontakt und die
Primärstabilität in einer unterdimensionierten Osteotomie zu
optimieren. Das Insertionsdrehmoment betrug bei beiden
Implantaten über 35 Ncm. Der gemessene Implantat-
Stabilitätsquotient (ISQ) zeigte eine hohe Anfangsstabilität
(ISQ bei 24 = 72 und bei 26 = 68). In die Position von
Zahn 24 wurde ein Implantat von 4/5/4 mm Durchmesser und
13 mm Länge eingesetzt, in die Position von Zahn 26 ein Implantat
von 4/5/4 mm Durchmesser und 8,5 mm Länge, um trotz der
begrenzten Knochenhöhe unter der Kieferhöhle ohne eine
Sinusbodenelevation/Knochenaugmentation vorgehen zu
können.
Abbildung 1
Abbildung 2
Abbildung 3
Abbildung 4
11

12
PROVISORISCHE VERSORGUNG
Vor der Operation wurden Situationsmodelle und Wachsmodelle
angefertigt. Aus 2,5 mm dickem thermoplastischem Material
wurde eine transparente tiefgezogene Schiene angefertigt. Die
vorgefertigte provisorische festsitzende Brücke wurde aus
Protemp 3 Garant hergestellt. PreFormance ® -Pfosten mit einem
Emergenzprofil von 5 mm und einer Höhe von 4 mm wurden
gewählt. Die vorläufigen Abutments wurden extraoral so bearbeitet,
dass ein ausreichender interokklusaler Abstand erreicht wurde; das
hör- und fühlbare Klicken beim Einsetzen in die Innenverbindung
der Implantate bestätigte ihren einwandfreien Sitz. Die Abutments
wurden mit Abutmentschrauben befestigt, die mit einem
Drehmoment-Schraubendreher mit 20 Ncm festgezogen wurden.
Der Weichgewebelappen wurde mit Vicryl ® -4-0-Einzelnähten
um die PreFormance-Pfosten herum geschlossen. (Abbildung 4)
Vor der Operation war eine provisorische festsitzende Brücke mit
überdimensionierten Löchern angefertigt worden. In die
vorgefertigte provisorische Suprakonstruktion wurde
autopolymerisierender Kunststoff eingebracht und diese auf die
PreFormance-Pfosten gesetzt. Die erste Aushärtung fand intraoral
statt, die endgültige Polymerisation extraoral. Die provisorische
Suprakonstruktion wies in zentrischer Okklusion okklusale
Kontaktpunkte auf. Sie wurde auf die gewünschte Kontur
ausgearbeitet, poliert und provisorisch auf die PreFormance-Pfosten
zementiert. (Abbildung 5) Nach der Insertion wurde eine
Röntgenaufnahme gemacht. Da die PreFormance-Pfosten
röntgentransparent sind, konnten die Kontaktflächen zwischen
Implantat und Abutment nicht dargestellt werden. (Abbildung 6)
Der Patient erhielt Anweisungen zur Mundhygiene und wurde mit
eingesetzter provisorischer Suprakonstruktion entlassen.
PROTHETISCHE BEHANDLUNG
Drei Monate nach Implantatinsertion kehrte der Patient zur
Beurteilung und zur endgültigen Abformung der
Implantatplattformen zurück. (Abbildung 7) Die provisorische
Suprakonstruktion und die PreFormance-Pfosten wurden entfernt.
(Abbildung 8) Es wurde eine ausgezeichnete Heilung des
Weichgewebes um die PreFormance-Pfosten (Polyetheretherketon,
PEEK) herum festgestellt. Die Weichgewebe um das Implantat
verheilten in Übereinstimmung mit der Form der vorläufigen
Abutments und der provisorischen Suprakonstruktion.
Die Abformpfosten der Certain ® Pick-up-Implantate wurden in die
Innenverbindungen der Implantate eingesetzt; das hör- und fühlbare
Klicken bestätigte ihren einwandfreien Sitz. (Abbildung 9) Die
Abformpfosten wurden mit einem hochviskosen Polyvinylsiloxan-
Material abgeformt. Außerdem wurde vom Gegenkiefer eine
Alginat-Abformung genommen. Die Abdrücke, die interokklusale
Registrierung und die Bestimmung der Zahnfarbe wurden an das
Dentallabor geschickt.
Abbildung 5
Abbildung 6
Abbildung 7
Abbildung 8

Abbildung 9
Abbildung 10
Abbildung 11
Abbildung 12
Ein Meistermodell wurde nach den üblichen zahnprothetischen
Protokollen im Labor hergestellt. Abgewinkelte, maschinenpolierte
Abutments aus Titanlegierung, GingiHue ® -Pfosten, wurden
entsprechend der Größe der fehlenden Zähne, der Ausrichtung der
Implantate und den durch die vorläufigen Abutments und die
provisorische Suprakonstruktion bestimmten Emergenzprofilen
ausgewählt. Die endgültige festsitzende Brücke wurde angefertigt
und zur Insertion zurückgeschickt.
Zwei Wochen nach der endgültigen Abformung erschien der Patient
zur Insertion der endgültigen Abutments (Abbildung 10) und der
festsitzenden Brücke. In die präparierten GingiHue-Pfosten wurden
Gold-Tite ® -Abutmentschrauben eingesetzt und mit einem
Drehmoment-Schraubendreher mit 20 Ncm festgezogen. Die
festsitzende Brücke wurde einprobiert und interproximal sowie im
Hinblick auf optimalen okklusalen Kontakt in zentrischer und
exzentrischer Position korrigiert. Die endgültige Suprakonstruktion
wurde mit RelyX Unicem zementiert. (Abbildung 11)
Das Röntgenbild nach der Insertion zeigte, dass beide
Implantatplattformen auf dem Niveau des Knochenkamms an den
beiden Implantationsstellen lagen. (Abbildung 12)
KLINISCHE ÜBERSICHT
Dieser klinische Fall veranschaulicht die Insertion von
zwei NanoTite PREVAIL ® -Implantaten und die Sofortbelastung
einer festsitzenden provisorischen Prothese im hinteren
Oberkiefer. Dieses Implantat zeichnet sich dadurch aus, dass die
verbesserte NanoTite-Implantatoberfläche bis zur Oberseite
der Implantatschulter reicht. Ergebnis war, dass der Patient zügig
mit einem weniger invasiven Protokoll behandelt wurde, da unter
der Kieferhöhle ein kurzes Implantat eingesetzt wurde, sodass
keine Sinusbodenelevation oder Augmentation erforderlich war.
Dr. Östman schloss sein Zahnmedizinstudium an der zahnmedizinischen
Fakultät der Universität Umeå, Schweden, ab. Er leitet die Privatklinik
„Team Holmgatan“ in Falun, Schweden, und ist Forschungsassistent in der
Abteilung Biomaterialien des Instituts für Chirurgiewissenschaften an
der Sahlgrenska-Akademie der Universität Göteborg, Schweden.
13

Bestellinformationen für das NanoTite -Implantat
NanoTite Certain ® REVAIL ®
NanoTite Certain
NanoTite Außensechskant
Länge 3/4/3 mm(D) 4/5/4 Length mm(D) 5/6/5 mm(D)
8,5 mm NIIOS3485 NIIOS4585 NIIOS5685
10 mm NIIOS3410 NIIOS4510 NIIOS5610
11,5 mm NIIOS3411 NIIOS4511 NIIOS5611
13 mm NIIOS3413 NIIOS4513 NIIOS5613
15 mm NIIOS3415 NIIOS4515 NIIOS5615
8,5 mm
10 mm
11,5 mm
13 mm
15 mm
18 mm
7,5 mm
8,5 mm
10 mm
11,5 mm
13 mm
15 mm
18 mm
3,25 mm(D) 4 mm(D) 5 mm(D) 6 mm(D)
NIOSM385 NIOSS485 NIOSS585 NIOSS685
NIOSM310 NIOSS410 NIOSS510 NIOSS610
NIOSM311 NIOSS411 NIOSS511 NIOSS611
NIOSM313 NIOSS413 NIOSS513 NIOSS613
NIOSM315 NIOSS415 NIOSS515 NIOSS615
NIOSM318 NIOSS418
3,25 mm(D) 4 mm(D) 5 mm(D) 6 mm(D)
NOSS507 NOSS607
NOSM385 NOSS485 NOSS585 NOSS685
NOSM310 NOSS410 NOSS510 NOSS610
NOSM311 NOSS411 NOSS511 NOSS611
NOSM313 NOSS413 NOSS513 NOSS613
NOSM315 NOSS415 NOSS515 NOSS615
NOSM318 NOSS418 NOSS518 NOSS618
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SPAIN
Phone: +34-93-470-59-50
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SWITZERLAND
Phone: +41-44-380-46-46
Fax: +41-44-383-46-55
U.K.
Phone: +44-1628-829314
Fax: +44-1628-820182
4/3 mm(D) 5/4 mm(D)
NIIOS4385 NIIOS5485
NIIOS4310 NIIOS5410
NIIOS4311 NIIOS5411
NIIOS4313 NIIOS5413
NIIOS4315 NIIOS5415
NanoTite Certain Tapered
NanoTite Tapered Außensechskante
Länge
8,5 mm
10 mm
11,5 mm
13 mm
15 mm
Länge
8,5 mm
10 mm
11,5 mm
13 mm
15 mm
3,25 mm(D) 4 mm(D) 5 mm(D) 6 mm(D)
NINT3285 NINT485 NINT585 NINT685
NINT3210 NINT410 NINT510 NINT610
NINT3211 NINT411 NINT511 NINT611
NINT3213 NINT413 NINT513 NINT613
NINT3215 NINT415 NINT515 NINT615
3,25 mm(D) 4 mm(D) 5 mm(D) 6 mm(D)
NNT3285 NNT485 NNT585 NNT685
NNT3210 NNT410 NNT510 NNT610
NNT3211 NNT411 NNT511 NNT611
NNT3213 NNT413 NNT513 NNT613
NNT3215 NNT415 NNT515 NNT615
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PREVAIL are registered trademarks and NanoTite is a trademark of
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Technology. Temrex is a registered trademark of Temrex Corporation.
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NanoTite
Certain
Implantat
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Certain Tapered
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NanoTite
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Implantat
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TAIWAN
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