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218 Hypertonie 2011 - Vorträge der Industriesymposien Hypertonie 2011 - Vorträge der Industriesymposien
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kardio- und zerebrovaskulären Morbidität und
Mortalität. Neuere Studien belegen darüber
hinaus eine signifikante prognostische Bedeut-
ung der Nachtabsenkung (dipper-Verhalten),
der registrierten Maximalwerte und der Blut-
druckvarianz über das gesamte Tag/Nacht-
Verhalten bzw. von einer Office-Messung zur
nächsten. So konnte gezeigt werden, dass
insbesondere Kalziumantagonisten und ACE-
Hemmer im Vergleich mit Betablockern und
Diuretika nicht nur die Gefäßsteifigkeit günstiger
beeinflussen sondern auch wirksamer die Blut-
druckvariabilität reduzieren, was insgesamt
mitverantwortlich für die prognostische Über-
legenheit dieser Kombination sein dürfte. Die
positive Beeinflussung des Blutdruck-Varia-
bilitätsindex durch eine ACE-Hemmer/Kalzium
Antagonisten-Fixkombination (Enalapril/
Lercanidipin) konnte erst kürzlich in einer noch
nicht publizierten Studie bestätigt werden.
Die Güte einer Blutdruckeinstellung sollte
sich auch an diesen hämodynamischen Parametern
orientieren und dabei stets die Entwicklung
bzw. den Verlauf von Endorganschäden
berücksichtigen. Schwere bzw. komplizierte
Hypertonien, die in der Regel weniger als ein
Fünftel aller Hypertonien ausmachen, haben
ein hohes kardio-/zerebrovaskuläres und
renales Risiko und sind dementsprechend
intensiv zu monitosieren- mittels ABDM,
Echokardiographie, Ergometrie, Carotis-
Sonographie, Mikro-/Makroalbuminurie,
Kreatinin-Clearance sowie möglichst der
Pulswellenanalyse, um vaskuläre Schäden
möglichst frühzeitig zu erfassen. Ihre Therapie
ist weitgehend immer eine Kombinationstherapie,
in der RAS- Blocker plus Kalziumantagonisten
nicht fehlen sollten und Fixkombinationen
eindeutig zu bevorzugen sind.
IS 5
Gefäßalter - Güte der Blutdruckeinstellung -
Was kann ich Wie in der Praxis messen
Baulmann J. 1
1Uniklinikum Lübeck, Kardiologie und Angiologie,
Lübeck, Germany
Zwei entscheidende Messgrößen werden zur
Bestimmung des biologischen Gefäßalters
herangezogen: 1. die (aortale) Pulswellengeschwindigkeit
als direktes Maß der Arteriellen
Gefäßsteifigkeit und 2. die Augmentation als
indirektes Maß der Arteriellen Gefäßsteifigkeit.
Ad 1: Die Pulswellengeschwindigkeit (PWV)
gibt die Geschwindigkeit an, mit der sich die
Pulswelle durch die Aorta ausbreitet. Je steifer
(verkalkter) die Aorta ist, desto schneller ist die
PWV. Eine fortgeschrittene Arterielle Gefäßsteifigkeit
ist mit einer hohen Mortalität verbunden.
Interessanterweise ist die Vorhersagekraft
der PWV bezüglich kardiovaskulärer
Ereignisse bei Hypertonikern einer Risikoabschätzung
überlegen, die anhand „bekannter“
Risikofaktoren des Framingham-Risk-Scores
mit Geschlecht, Alter, Blutdruck, Cholesterin,
Diabetes und Raucherstatus erhoben wird.
Die Kombination von beidem, Gefäßalter und
herkömmliche Risikofaktoren, erbrachte eine
sehr realitätsnahe Vorhersage des Auftretens
kardiovaskulärer Ereignisse. Weil die Studienlage
bezüglich der schlechten Prognose der
Hypertoniker, die gleichzeitig eine hohe PWV
haben, so erdrückend ist, fordern aktuelle Hypertonie-Leitlinien,
z.B. der Deutschen Hochdruckliga
(DHL, 2008) und der European Society
of Hypertension (ESH, 2007), die Messung der
PWV zur individuellen Risikoabschätzung. Ein
Wert über 10 m/s stellt einen manifesten Endorganschaden
dar, der entsprechend ange-
passte Therapieziele der niedrig-normalen
BlutdruckeinsteIlung zur Konsequenz hat. Abhängig
von der Güte einer Blutdruckeinstellung
kann die PWV um 0,7 m/s pro Jahr sinken.
Ad 2: Die Augmentation beschreibt den Anteil
der reflektierten Pulswelle am Pulsdruck. Die
Pulswellenreflexion ist letztlich eine Funktion
der kleinen Gefäße, der Widerstandsarterien,
der endothelialen Funktion. Die Pulswellenreflexion
determiniert die Höhe des systolischen
Blutdrucks und des Pulsdrucks. Diese Druckerhöhung
stellt sich zunächst zentral-aortal
ein und erst Jahrzehnte später am Oberarmblutdruck
ein. Stark differierende Blutdruckwerte
peripher versus zentral-aortal sind hierüber
erklärbar. Verschiedene Medikamente
beeinflussen in sehr unterschiedlichem Maße
den peripheren und zentralen Blutdruck. Diese
Druckunterschiedesindprognostischhochrelevant.
All diese Gefäßinformationen können mit
modernen Blutdruckmessgeräten anhand der
Pulswellenanalyse sehr einfach gewonnen
werden. Dieses Wissen ist Grundlage für differenziertes
Verständnis der Pathophysiologie der
arteriellen Hypertonie.
IS 6
Antihypertensive Kombinationstherapie mit
Kalziumkanalblockern und ACE-Hemmern
- Was kann ich bei Wem in der Praxis
erreichen?
Kreutz R. 1
1Charitè - Universitätsmedizin Berlin Campus
Mitte, Berlin, Germany
Die Anzahl der medikamentös behandelten Hypertoniker,
die derzeit ihre Zielblutdruckwerte von
unter 140/90mmHg erreichen, liegt in Europa
bei unter 50%. Die Gründe für diese nicht zufriedenstellende
Situation sind vielfältig. Eine
der Ursachen liegt in der Durchführung der
Pharmakotherapie in der klinischen Praxis.
Vor diesem Hintergrund hat die Anwendung
wirksamer und gutverträglicher Fixkombinationen
eine große Bedeutung, um die Behandlungssituation
der Hypertoniepatienten zu verbessern.
In allen bedeutenden Interventionsund
Outcome-Studien zur Hypertonie wurde
mit einer Kombinationstherapie behandelt,
bei der im Mittel oft zwei bis drei Substanzen
zum Einsatz kamen. Diese Daten werden durch
Beobachtungsstudien aus der klinischen Praxis
unterstützt, die darauf hinweisen, dass etwa
2/3 der Patienten mit mindestens zwei Antihypertensiva
behandelt werden müssen.
Die Kombinationstherapie mit zwei Wirkstoffen
mit unterschiedlichem und komplementärem
Wirkmechanismus resultiert hierbei in einer
besseren Wirksamkeit und kann im Vergleich
zur jeweiligen Monotherapie sogar zu einer
besseren Verträglichkeit führen. Eine verbesserte
Compliance und kostengünstigere Verordnung
kann sich weiterhin ergeben, wenn solche
Kombinationstherapien als Fixkombination
(„single pill“) verordnet. Die gute Wirksamkeit
und Verträglichkeit einer Kombination
aus ACE-Hemmer und Kalziumkanalblocker
ist inzwischen gut etabliert. Weiterhin ergaben
sich wichtige Hinweise für die Behandlung
mit dieser Kombinationstherapie aus der
ACCOMPLISH Studie. Bei fast 11.500 Patienten
reduzierteindieserStudiedieKombinationeines
ACE-Hemmers mit einem Kalziumankanalblocker
im Vergleich zu ACE-Hemmer plus
Thiazid-Diuretikum über viereinhalb Jahre
die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität
um 20 Prozent. Die Kombination aus ACE-
Hemmer plus Kalziumankanalblocker wird in