Falk Gastro-Kolleg Pädiatrische Gastro - Dr. Falk Pharma GmbH

Morbus Crohn im
Kindes- und Jugendalter
Zusammenfassung
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn ist aufgrund der
epidemiologischen Entwicklung sowie wegen der z. T. gravierenden Auswirkungen der
Krankheit auf die Lebensqualität und Entwicklung Heranwachsender eine anspruchsvolle
medizinische Herausforderung. Der sich mit offensichtlich steigender Inzidenz in
immer jüngere Lebensabschnitte verlagernde Morbus Crohn fordert die Beachtung der
physiologischen Besonderheiten chronisch kranker Kinder und die Erfüllung ihres
„Rechtsanspruchs“ auf kompetente und qualifizierte medizinische Versorgung: Kinder
sind keine kleinen Erwachsenen!
Die absolut notwendige und von Kindergastroenterologen fast nahezu empirisch
favorisierte Individualisierung der Therapie bei jedem einzelnen Kind erfährt derzeit
durch Ansätze zur Erforschung verschiedener Geno- und Phänotypen der Krankheit eine
wissenschaftliche Begründung und wird perspektivisch zu einer nebenwirkungsärmeren
und dennoch effektiveren Behandlung führen.
Die Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (www.gpge.de)
bemüht sich derzeit nachhaltig um die Verbesserung der strukturellen Voraussetzungen
zur Optimierung der medizinischen Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit CED.
Schlüsselwörter
Morbus Crohn | Kindesalter | adäquate Diagnostik und Therapie
Falk
Gastro-Kolleg
Pädiatrische
Gastroenterologie
Prof. Dr. M. Radke
Gastroenterologe für Kinder
und Jugendliche
Klinikum Ernst von Bergmann
Charlottenstr. 72
14467 Potsdam
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
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Morbus Crohn im Kindes- und Jugendalter
Einleitung
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind in den entwickelten Industrienationen
innerhalb von etwa 50 Jahren zu den häufigsten chronischen Krankheiten
des Gastroenterons im Kindes- und Jugendalter geworden. Etwa 0% aller an CED
leidenden Menschen sind jünger als 8 Jahre, und etwa ein Drittel aller CED werden
innerhalb der ersten 2 Lebensdezennien diagnostiziert. Das Interesse von Kindergastroenterologen
an diesen Krankheiten ist daher zwangsläufig gestiegen. Der fachliche
Fokus lag bis in die jüngere Vergangenheit vor allem darin, diagnostische und
therapeutische Daten aus der Erwachsenen-Gastroenterologie an die Bedingungen
und Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen mit CED zu adaptieren und für
diese Patientengruppe nutzbringend in die klinische Praxis zu integrieren. Die Gründe
für diese Entwicklung lagen in der geringeren Inzidenz und Prävalenz von CED im
Vergleich zu Erwachsenen, dem damit zusammenhängenden Mangel an validen
Daten aus kontrollierten Therapiestudien bei Kindern und Jugendlichen mit CED sowie
an ethischen und administrativen Hemmnissen zur Durchführung von Studien in
dieser Altersgruppe. Neue Erkenntnisse der Grundlagenforschung zu Epidemiologie,
Immunologie und Genetik des Morbus Crohn (MC) sowie Neuentwicklungen von
therapeutisch nutzbaren sog. „Biologicals“ machen CED und besonders den MC bei
Kindern und Jugendlichen zu einer medizinischen Herausforderung von hohem
Stellenwert.
Epidemiologie/Strukturfragen der medizinischen Versorgung
Beobachtungen, wonach der MC in jüngeren Altersabschnitten zunimmt, sind durch
mehrere retro- und prospektive Studien belegt worden. Danach ist in den entwickelten
Industrienationen Westeuropas und Nordamerikas von einer erheblichen Zunahme
der MC-Inzidenz innerhalb weniger Jahrzehnte auszugehen. Sie betrug vor etwa
30 Jahren 0, und stieg bis zum Jahr 2003 auf 4,6 Erkrankungsfälle bei Kindern und
Jugendlichen pro 00.000 Einwohner und Jahr an. Die Häufigkeit des MC nahm damit
doppelt so stark zu, wie jene der Colitis ulcerosa (CU).
Die kritische Analyse der Methodik und Vergleichbarkeit epidemiologischer Studien
hinsichtlich diagnostischer Kriterien, untersuchter Altersgruppen, Populationsumfang,
Untersuchungszeitraum, ethnischer Unterschiede und Studiendesign ändern an
der Grundaussage einer erheblichen Zunahme des MC im Kindes- und Jugendalter
kaum etwas.
Die wissenschaftliche Aufarbeitung der Ursachen dieser Entwicklung ist für das Verständnis
von Ätiologie, Pathogenese und natürlichem Verlauf des MC prospektiv aus
folgenden Gründen wichtig:
• Genetische Risiken mit Beeinträchtigung der Funktionen des Immunsystems sind
bei MC im Kindes- und Jugendalter möglicherweise stärker als bisher zu gewichten
und können zum Verständnis der Genese aber auch zur einer Individualisierung der
Therapie der Erkrankung beitragen.
• Kinder und Jugendliche stellen eine „homogenere“ Untersuchungspopulation dar,
in der Umwelt- und andere Einflüsse eine geringere Rolle spielen als im höheren
Lebensalter.
• Die Erhebung objektiver Daten bei Kindern und Jugendlichen mit MC eröffnet eine
gute Quelle für prospektive Langzeitstudien mit Rückschlüssen auf das Erwachsenenalter.
P Der Morbus Crohn hat seit etwa 1970
in den entwickelten Industrienationen
bei Kindern und Jugendlichen
erheblich zugenommen.
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Nach Vorarbeiten im Freistaat Sachsen (Sächsisches CED-Register für Kinder und
Jugendliche) wurde durch die Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und
Ernährung (GPGE) am .7.2004 in Deutschland das CEDATA-Projekt mit folgenden
Zielsetzungen gestartet:
• Erhebung und Validierung klinisch-epidemiologischer Daten über CED im Kindes-
und Jugendalter
• Verbesserung und Sicherung der medizinischen Behandlungsqualität
• Standardisierung von Diagnostik und Therapie
• Erfassung und Erarbeitung von Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität
der Patienten und ihrer Familien
• Koordinierung und Durchführung wissenschaftlicher Studien
In die Datenerfassung sind derzeit über 60 Zentren in Deutschland, Österreich und
der Schweiz involviert, mit Stand vom .4.2006 waren Datensätze von 629 Kindern
und Jugendlichen mit CED verfügbar, davon mehr als 56% mit MC.
Durch diese Aktivität, durch Forcierung der Öffentlichkeitsarbeit und ein stärkeres
Engagement für die Fort- und Weiterbildung erhofft sich die GPGE mittelfristig eine
spürbare Verbesserung der medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen
mit MC in Deutschland. Ein Schlüssel hierzu ist der Erwerb der in fast allen Landesärztekammern
etablierten Zusatzbezeichnung „Kindergastroenterologe“ nach einer
8-monatigen Weiterbildungsphase an einem kindergastroenterologischen Zentrum
(www.gpge.de).
Ätiologie: Morbus Crohn – Folge eines angeborenen Immundefekts?
In den letzten 20 Jahren sind eine Reihe von Tiermodellen mit genetischem Hintergrund
(IL-2- und IL- 0-Gen-knockout-, T-Zellrezeptor-knockout-, HLA-B27-transgene
Mäuse) entwickelt worden, die gezeigt haben, dass ganz offensichtlich nicht ein einzelnes
Gen allein für die Genese des MC verantwortlich ist, sondern dass in die Ätiologie
und Pathogenese chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) insgesamt
eine größere Anzahl genetischer Mutationen involviert ist. Für die Wirksamkeit mehrerer
Genmutationen als Risikofaktoren für CED spricht u. a. die erhebliche Variabilität
des Phänotyps des MC, die sich im Kindes- und Jugendalter quasi modellhaft an folgenden
Kriterien offenbart:
• Manifestationsalter
• Ausdehnung der Erkrankung im Gastroenteron bei Primärmanifestation
• Symptomausprägung, Intensität und natürlicher Verlauf der Krankheit
• extraintestinale Organbeteiligung
• Häufigkeit, Schwere und Dauer akuter Schübe
• Notwendigkeit einer multimodalen Therapie
• Dosierung der antiinflammatorischen und immunsuppressiven Medikation
• Ansprechen auf eine Immunsuppression und ihr lebenslanger (?) Bedarf
Dass Gendefekte bei MC ätiologisch eine Rolle spielen, wurde an der Identifizierung
des NOD2-Gens gezeigt, welches die Modulation der primären Immunantwort auf
mikrobielle Antigene kodiert. Es scheinen allerdings noch eine Reihe weiterer CEDassoziierter
genetischer Mutationen zu existieren, was jedenfalls ihr Nachweis bei Kindern
mit Immundefekten nahelegt. Einige der resultierenden Gendefekte (Tab. ) sind
z. T. sehr selten, sie betreffen oft sehr junge Kinder und sind demzufolge kaum oder
gar nicht bekannt. Möglicherweise liegt in der Identifizierung ihrer Wirkungsweise
und Funktion ein Schlüssel zur Klärung der Pathogenese der CED. Ein Teil dieser genetisch
bedingten Störungen verursacht MC-identische bzw. MC-ähnliche gastrointestinale
Symptome.
P Strukturelle Defizite bei der
medizinischen Versorgung von Kindern
und Jugendlichen mit chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen
in Deutschland unverkennbar.
P Morbus Crohn im Kindesalter –
mögliches Modell für wissenschaftlichen
Fortschritt bei der Klärung der
Ätiologie und Pathogenese dieser
Autoimmunkrankheit.
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Diagnostik
Eine Arbeitsgruppe (IBD Working Group) der European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) hat anlässlich ihrer Jahrestagung
2005 in Porto (Portugal) Empfehlungen zur Diagnostik von CED (MC) im Kindes- und
Jugendalter verabschiedet (Porto-Kriterien). Folgende Überlegungen standen hierbei
im Mittelpunkt:
Anamnese
Bei Kindern und Jugendlichen soll eine CED vermutet und ausgeschlossen werden,
wenn folgende Symptome über einen Zeitraum von ≥ 4 Wochen bestehen bzw. 2
oder mehr Episoden innerhalb von 6 Monaten auftreten: Bauchschmerzen, Durchfall,
rektaler Blutabgang, Gewichtsverlust.
Cave: Nach den Ergebnissen einer Studie mit insgesamt 623 Kindern und Jugendlichen
mit CED ist für eine möglichst frühe Diagnosestellung des MC unbedingt zu
beachten, dass die klassische Symptomtrias, bestehend aus Bauchschmerzen, Durchfall
und Gewichtsverlust nur bei einer Minderheit von etwa 25% der heranwachsenden
Patienten dokumentiert wurde. Die Mehrheit der MC-Patienten in dieser Studie
wies eher uncharakteristische Beschwerden auf, wie geringes bis mäßiges Krankheitsgefühl
und abdominellen Diskomfort. Folgende anamnestische Informationen bzw.
Symptome und Beschwerden können bei Kindern und Jugendlichen auf einen MC
hinweisen und bedürfen daher der genauen Dokumentation und Beachtung: Wachstumsretardierung
oder -stillstand, Gedeihstörung (Gewichtsstillstand oder -abnahme),
Fieber, Malnutrition, Übelkeit und/oder Erbrechen, perianale Läsionen, Arthropathien,
Erythema nodosum, sekundäre Amenorrhoe und retardierte Pubertätsentwicklung
bzw. Pubertätsstillstand, psychiatrische Symptome (cave: psychogene Essstörungen).
Bei Vorherrschen extraintestinaler Symptome besteht die Gefahr der Verzögerung der
Diagnosestellung.
Besteht zusätzlich zu diesen Angaben bei Verwandten . Grades eine CED, muss diese
bis zum Beweis des Gegenteils auch beim Kind/Jugendlichen angenommen werden.
Tab. 1
Primäre Immundefekte und ihre Manifestation am Gastroenteron
Immundefekt/Immundefizienz- Molekularer/zellulärer Defekt Manifestation/Komplikation
Syndrom am Gastroenteron
Chronische granulomatöse
Erkrankung
Glykogenspeicherkrankheit
Typ Ib
Hermansky-Pudlak-Syndrom (HPS)
Wiskott-Aldrich-Syndrom (WAS)
NEMO (NFκB-modifier)-Mutation
Defizienz der NADPH-Oxidase
Phagozytosefunktionsstörung
Mutation im Glukose-6-
Phosphattransporter
Neutropenie, Defekt der
Neutrophilenfunktion
HPS-Gene/Proteine
Gestörte Lysosomenfunktion
Alteriertes CD b-Protein
WAS-Protein
Störung des Aktin-Zytoskeletts
Gestörte Chemotaxis
Alterierte NFκB-Funktion
Gestörte NK-Zell-Zytotoxizität
Gastritis/Hypertrophie der Antrummukosa
Granulomatöse Kolitis
MC-ähnliche Ileokolitis
perianale Läsionen
MC-ähnliche Kolitis
Kolitis
Kolitis mit fokalen
Ulzerationen
P Konsensus über diagnostische
Strategie bei Morbus Crohn im Kindes-
und Jugendalter: Porto-Kriterien
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Klinische Untersuchung
Neben den „typischen“ oder „klassischen“ MC-Symptomen muss die initiale und wiederholte
Dokumentation des Wachstumsverlaufs (Körperlänge und -gewicht), jeweils
bezogen auf das Lebensalter (z-Score), im Mittelpunkt jeder klinischen Visite stehen.
Bereits bei einer Primärvorstellung sollte versucht werden, (retrospektive) die Wachstumsgeschwindigkeit
zu bestimmen. Wachstumsdynamik und Zielgröße sind unter
Verwendung somatischer Daten (Länge, Gewicht) der Eltern abzuschätzen. Die Dokumentation
der somatischen Pubertätsentwicklung nach Tanner ist eine conditio sine
qua non. Weitere klinische Untersuchungen gleichen denen bei Erwachsenen:
• Inspektion der Haut: Blässe, Erythema nodosum (Abb. ), Pyodermie, Vitiligo
• Inspektion von Lippen und Mundhöhle: Cheilitis, Gingivahyperplasie, Aphthen
• abdominelle Palpation: Schmerzen/Abwehrspannung während der Untersuchung,
Beschaffenheit und Größe von Leber und Milz, „Tumor“ im rechten Unterbauch (infiltratives
Konglomerat, Abszess)
• Inspektion der Analregion/rektale Untersuchung: Erytheme, Marisken, Fissuren,
perianale Fisteln, Blutung
• Skelettsystem: Beweglichkeit der Wirbelsäule, Klopf- und/oder Druckschmerz
12-jähriges Mädchen mit Morbus Crohn:
schmerzhaftes Erythema nodosum an beiden Unterschenkeln und Knien
Labordiagnostik
Hier sind orientierende oder Screeninguntersuchungen von spezielleren Tests zu unterscheiden.
Zu den ersteren gehören:
• Vollständiges Blutbild mit Differenzierung der Leukozyten
• Entzündungsparameter: CRP, BSG
• Harnstoff/Kreatinin, Protein- und Immunelektrophorese, Leberfunktionsparameter
• Antikörper gegen Gliadin und Gewebstransglutaminase
Selbst bei starken Normabweichungen ermöglichen einzelne oder alle Parameter keinesfalls
die Diagnosestellung einer CED bzw. eines MC, da sie letztlich unspezifisch
bleiben.
Spezielle Laboruntersuchungen sind vor allem aus differenzialdiagnostischen Gründen
indiziert:
• Bakteriologische Stuhluntersuchungen zum Ausschluss einer Enteritis oder Kolitis:
Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, Clostridium difficile (einschl. Toxin
A und B)
Abb. 1
4

• Parasiten (insbesondere bei Reiseanamnese): Lamblien, Entamoeba histolytica
• Wichtig ist ferner die differenzialdiagnostische Berücksichtigung der Tuberkulose,
besonders bei Kindern aus epidemiologisch risikoreichen Regionen bzw. bei entsprechender
Familienanamnese
Die Untersuchung von Antikörpern gegen Saccharomyces cerevisiae (ASCA) oder
Anti-Neutrophilen zytoplasmatische Antikörper (ANCA) gehört wegen einer unzureichenden
diagnostischen Ausbeute (Sensitivität

M. Crohn: akuter Schub im Ultraschall
Dr. Helga Kivelitz, Abt. für diagnost. Radiologie, Schwerpunkt Kinderradiologie, Klinikum Ernst v. Bergmann Potsdam
2,7 cm lange Wandverdickung im terminalen Ileum mit deutl. Hyperperfusion im Farbdoppler
und Subileus durch Stenosierung des Darmlumens
14-jährige Patientin mit akutem Schub eines Morbus Crohn
Röntgendiagnostik
Die konventionelle Röntgendiagnostik gehört nicht zu den primären Standardverfahren
bei der Sicherung der Verdachtsdiagnose MC. Sie ist bei Verdacht oder Bestehen
von Komplikationen (Stenosen, Strikturen, Fisteln), (Abb. 4) eines MC im Kindes- und
Jugendalter allerdings nach wie vor unverzichtbar.
16-jähriger Jugendlicher mit Morbus Crohn:
fuchsbauartiges Fistelsystem bei enterokutaner
Fistel im Narbenbereich einer zuvor
chirurgisch behandelten Rektovesikalfistel
Abb. 3
Abb. 4
43

Magnetresonanz-Enteroklysma
Die Gadolinium-verstärkte Magnetresonanztomografie findet auch in der Kindergastroenterologie
zur Diagnostik von Komplikationen bzw. zur Dünndarmbeurteilung
bei MC zunehmend M. Crohn: Anwendung akuter (Abb. 5). Erfahrungen Schub und im Studiendaten MRT sind bei
Kindern allerdings noch begrenzt.
Dr. Helga Kivelitz, Abt. für diagnost. Radiologie, Schwerpunkt Kinderradiologie, Klinikum Ernst v. Bergmann Potsdam
T2-TSE-fs T1-SE-fs nativ T1-SE-fs + KM
- Wandverdickung - starkes Enhancement im Coecum
und hyperintenses Ödem und term. Ileum als Ausdruck der
im Coecum und term. Ileum Hyperperfusion bei akuter Entzündung
Legende:
Kapselendoskopie
Für diese Methode gelten die gleichen Indikationsstellungen wie für Erwachsene.
Essenziell ist die Beachtung „kleiner Verhältnisse“ bei jüngeren Kindern, ggf. die Applikation
eines „Dummys“. Die Erfahrungen in der Kindergastroenterologie sind bis dato
begrenzt, eine Kooperation mit der „Erwachsenen“-Gastroenterologie ist generell
optimal, hier jedoch zwingend.
Endoskopie
Zeichen eines Subileus im distalen Ileum durch
entzündliche Wandverdickung des terminalen Ileums und
Coecum auf 14 mm mit Stenosierung des Darmlumens
TSE: Tubo-Spin-Echo SE: Spin-Echo fs: Fettunterdrückung
15-jähriger Patient mit Morbus Crohn
Endoskopische Untersuchungen des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts sind
heute in jedem Lebensalter möglich und besonders bei CED- bzw. MC-Verdacht indiziert.
Je jünger ein CED-Patient ist, desto wichtiger ist die Beachtung kindgerechter
Untersuchungsverfahren, einschl. Untersuchungsvorbereitung:
• Aufklärung von Patient und Eltern
• Darmreinigung
• Analgosedierung/Narkose
• geeignetes Equipment
• Erfahrung des endoskopierenden Arztes
Colon desc.: 6 mm
- geringere Wandverdickung und
KM-Enhancement i.S. einer
chronischen Entzündung
Ferner entspricht es einem kindgerechten Vorgehen, bei einer initialen endoskopischen
Untersuchung sowohl das untere als auch obere Gastroenteron in einer
Sitzung, d. h. mit einer Analgosedierung (Allgemeinnarkose meist nicht notwendig)
zu endoskopieren. Diese Strategie deckt sich mit den o.g. Porto-Empfehlungen zur
Diagnostik und Differenzialdiagnostik von CED im Kindes- und Jugendalter.
Abb. 5
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Koloskopie
Eine vollständige hohe Koloskopie mit Intubation des Ileums gehört auch bei Kindern
zum diagnostischen Standard bei Verdacht bzw. zur Verlaufskontrolle chronisch entzündlicher
Darmerkankungen (Abb. 6). Die Darmreinigung bereitet bei entsprechendem
Handling kaum Probleme. Die Entnahme multipler Biopsien aus mehreren
Abschnitten (Ileum, Zökum, Colon ascendens, transversum und descendens sowie
Sigma und Rektum) ist essenziell. Bei Verdacht auf MC ist die endoskopische Beurteilung
des terminalen Ileums (einschl. Biopsieentnahme) notwendig, da bei bis zu 9%
der Kinder/Jugendlichen mit MC eine isolierte MC-Ileitis bei makroskopisch normalem
Dickdarm gefunden wird.
Ösophagogastroduodenoskopie
In Ergänzung zur möglichen Detektion MC-typischer makroskopischer Läsionen
(aphthoide Ulzerationen) im oberen Gastrointestinaltrakt liegt der besondere Wert
dieser Methode in der Gewinnung von Biopsiematerial aus dem oberen Dünndarm,
Magen (Antrum, Corpus) und der Speiseröhre. Die systematische Suche nach histologischen
Veränderungen bei makroskopisch suspekter und unauffälliger Schleimhaut
hat in den letzten Jahren zu neuen Erkenntnissen in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik
des MC im Kindes- und Jugendalter geführt. Dazu zählt insbesondere der
im Gegensatz zu bisherigen Lehrmeinungen geführte Nachweis einer vergleichsweise
häufigen Koinzidenz der CU mit histologisch unspezifischen Entzündungsreaktionen
im Duodenum, Magen und Ösophagus, die bislang ganz überwiegend und fast ausschließlich
dem MC beigemessen wurden (s. u.).
Histopathologische Befunde bei Kindern und Erwachsenen
nicht vergleichbar
Qualität und Quantität histologischer Befunde bei Kindern mit CED (MC und CU) sind
mit jenen bei Erwachsenen nicht vollständig deckungsgleich. Wie bei Erwachsenen
hat sich auch in der Kindergastroenterologie durchgesetzt, bei MC- bzw. CED-Verdacht
vergleichsweise großzügig Biopsien aus makroskopisch auffälligen und „normal“
erscheinenden Schleimhautarealen zu entnehmen. Bei entsprechend zugeschnittenen
Studien im Kindes- und Jugendalter wurden Daten erhoben, die von den
Verhältnissen bei erwachsenen CED-Patienten z. T. abweichen:
. Unterer Gastrointestinaltrakt
9-jährige Patientin mit Morbus Crohn
(Koloskopie):
hochgradig stenosierender Entzündungsprozess
im Colon ascendens
• Bei Kindern sind fleckförmige, d. h. diskontinuierliche Entzündungen der Kolonmukosa
mit relativer Aussparung des Rektums nicht nur beim MC, sondern auch
bei einer primären, d. h. Frühform einer (unbehandelten) CU häufiger zu finden.
Histologische Zeichen der Chronizität finden sich kaum oder viel seltener als bei
Erwachsenen.
• Bei Kindern im Alter unter 0 Jahren mit CU werden signifikant weniger Plasmazellinfiltrationen
der Lamina propria, Kryptitiden, Kryptenabszesse und Epithelläsionen
gefunden als bei Erwachsenen.
P Eine konsequente und kindgerechte
endoskopische Untersuchung ist
eine conditio sine qua non zur
erfolgreichen Langzeitbehandlung
des Morbus Crohn im Kindesalter.
Abb. 6
45

2. Oberer Gastrointestinaltrakt
Unabhängig vom Vorhandensein einer Oberbauchsymptomatik wird die endoskopische
Untersuchung von Duodenum, Magen und Speiseröhre bei Kindern mit Verdacht
auf MC (CED) nach neueren Erkenntnissen aus folgenden Gründen empfohlen
(Porto-Kriterien):
• Bei Kindern mit MC muss von einer hohen Prävalenz epitheloidzelliger Granulome
ausgegangen werden: In einer Studie von Tobin et al. hatten 40% der untersuchten
Kinder Granulome im oberen Gastrointestinaltrakt, demgegenüber fanden sich bei
der Hälfte dieser Kinder im unteren Gastrointestinaltrakt keine Granulome. Andere
Autoren gehen – im Gegensatz zu früheren Auffassungen – davon aus, dass bei bis
zu 75% aller Kinder mit CU histologisch unspezifische Entzündungen im oberen
Gastroenteron nachweisbar sind.
• Bei –29% der Kinder mit MC sind Granulome ausschließlich im oberen Gastrointestinaltrakt
nachweisbar.
• Bei über 50% der Kinder mit MC und bei bis zu 20% mit CU bestehen fokale Gastritiden,
die von normaler Mukosa abgegrenzt sind.
• Differenzialdiagnose: Tobin et al. diskutieren aufgrund der Ergebnisse ihrer geblindeten
Nachuntersuchungen von Biopsien aus Duodenum, Magen und Speiseröhre
von 30 Kindern mit MC, 5 mit CU und 22 Kontrollen die Gefahr vorschneller (Fehl)-
Diagnosen allein aufgrund histologischer Befunde. Sie schlussfolgern, dass die Differenzialdiagnose
zwischen MC und CU im Kindesalter nicht aufgrund eher milder
Entzündungszeichen im oberen Gastroenteron, sondern nur mit Granulomnachweis
möglich ist.
Wachstumsretardierung, Störungen des Knochenstoffwechsels und
verzögerte Pubertätsentwicklung – gravierende Komplikationen bei
Morbus Crohn im Kindes- und Jugendalter
Die gastroenterologischen Komplikationen des MC im engeren Sinne (z. B. Stenosen,
Fisteln) unterscheiden sich bei Kindern und Jugendlichen nicht wesentlich von denen
Erwachsener, wenngleich ihre Auswirkungen auf die körperliche Entwicklung erheblich
sein können. Besonderes Augenmerk muss in diesem Rahmen auf Störungen der
somatischen Entwicklung (Wachstumsretardierung, Gedeihstörung), des Knochenstoffwechsels
und der physiologischen Pubertätsentwicklung (Pubertas tarda) gelegt
werden. Diese Störungen sind typisch für den MC – weniger für die CU. Sie stellen im
Entwicklungsalter nicht selten eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität betroffener
Kinder und Jugendlicher dar.
Störungen des Längenwachstums (Abb. 7, oben), Gedeihstörungen (Abb. 7, unten)
und retardierte Knochenentwicklung treten bei bis zu 40% der Kinder und Jugendlichen
mit MC auf. Oftmals geht die Wachstumsstörung den „typischen“ gastroenterologischen
Symptomen des MC um Jahre voraus und zeigt nicht selten bei der Initialvorstellung
gravierende Ausmaße:
• Bei ca. 5% der jungen MC-Patienten kommt es zur Abbremsung der Wachstumsgeschwindigkeit
bevor die Gewichtsentwicklung betroffen ist.
• Bei 30–50% der Kinder und Jugendlichen mit MC persistiert die Wachstumsretardierung
bis in die Adoleszenz bzw. das Erwachsenenalter.
Die Störung des Längenwachstums und der Gewichtsentwicklung hat ihre Hauptursache
wahrscheinlich in der (konsumierenden) chronischen Entzündung. Im wissenschaftlichen
Fokus hierbei stehen proinflammatorische Zytokine, besonders Tumor-
Nekrose-Faktor α (TNFα), dem eine wachstumssupprimierende Wirkung zugeschrieben
wird. Hohe Konzentrationen von TNFα und weiteren Zytokinen (Interleukine) stimulieren
den Knochenabbau, stören die Funktion der hypothalamisch-hypophysären
Achse und interferieren mit einer physiologischen STH-Antwort.
Ein weiterer wichtiger Faktor der Wachstumsretardierung ist die Malnutrition. Ihre z. T.
vielschichtigen Ursachen sind in Tab. 2 zusammengefasst.
P Histologische Befunde bei Kindern
und Erwachsenen mit CED differieren.
P Wachstumsstörungen und -defizite
bzw. ihre weitgehende Vermeidung bei
Morbus Crohn stellen eine entscheidende
Messgröße zur Qualitätsbeurteilung
der Langzeitbehandlung dar.
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Abb. 7
Tab. 2
Pathophysiologie der Malnutrition bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn
Malnutrition durch Mechanismus, Folge von
Reduzierte Energie- Anorexie, Störung des Geschmackssinns, Bauchschmerzen, Diarrhoe, frühes Sättigungs-
aufnahme gefühl, Malabsorption von Makro- und Mikronutrients, Zytokinwirkung
Exzessive Verluste Eiweiß-verlierende Enteropathie, enterale Verluste von Mineralien, Spurenelementen und
Gallensalzen, gastrointestinale Blutungen
Endokrine Imbalanzen Erhöhte Wachstumshormon (STH)- und reduzierte IGF -Spiegel, periphere STH-Resistenz,
alterierte oder unterbrochene Funktion des IGF-bindenden Proteins (IGFBP), gestörte
Schilddrüsenfunktion, Steroidwirkung (iatrogen)
Unerwünschte Nebenwir- Sulfasalazin: Interferenz mit Folatresorption, Eisen-Kalzium-Interaktionen, verstärkte
kungen von Medikamenten Steroidnebenwirkung durch hohe Salz- und Kalorienzufuhr
Psychologische Faktoren Depression, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Müdigkeit, gestörtes Körperempfinden,
mit Einfluss auf die psychischer Druck durch Bezugspersonen (Eltern, andere Bezugspersonen), „Mobbing“ in
Nahrungsaufnahme der Schule, begleitende oder sich herausbildende Essstörung
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Störungen des Knochenstoffwechsels
Knochenstoffwechselstörungen bzw. pathologische Knochenmineralisation sind
bekannte und gefürchtete Befunde bei MC (Abb. 8), wenngleich die Angaben über
die Prävalenz dieser Komplikation sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern stark
variieren. Bei erwachsenen Patienten schwankt die Osteopenierate zwischen 9% und
78%, die Osteoporoserate soll zwischen 4,35% und 4 % liegen, je nach zugrunde gelegter
Messmethode. Bei Kindern ist das Bild ähnlich: In 9 Studien zum Knochenstoffwechsel
bei Kindern und Jugendlichen mit CED hatten zwischen 22% und 70% der
Patienten Osteopenien und 7–30% Osteoporosen. In einer aktuellen Studie zum
Knochenstoffwechsel bei Kindern mit CED konnten Befunde aus früheren Studien bestätigt
werden, wonach sich eine Osteoporose schon vor einer Kortikosteroid-Therapie
manifestiert. Gleichzeitig wird zur Vermeidung von Fehlinterpretationen und zur
besseren Vergleichbarkeit künftiger Messergebnisse zur Knochendichte dafür plädiert,
das Knochenvolumen zu berücksichtigen, um Interpretationsfehler aus Wachstumsstörungen
zu kompensieren.
13-jähriger Junge mit Morbus Crohn:
Röntgendarstellung des lumbosakralen Übergangs:
vor allem iatrogen bedingte extreme
Osteoporose und Wirbelkörperdeckplatteneinbrüche
(Pfeile) infolge unkritischer lang
dauernder Steroidtherapie
Abb. 8
48

Störungen der Pubertätsentwicklung
Verzögerungen der Pubertätsentwicklung kommen bei CED-Patienten, insbesondere
bei MC gehäuft vor. Sie betragen bei Mädchen mit MC ca. 8 Monate, bei Jungen
2 Monate und sind so gravierend, dass bei jedem Kind/Jugendlichen mit Gewichtsstillstand
bzw. -verlust und verzögerter Pubertätsentwicklung eine CED (MC) ausgeschlossen
werden sollte. Besonders schwierig sind die Verhältnisse, wenn darüber
hinaus noch psychische Symptome offensichtlich werden und zunächst (fälschlicherweise)
an eine Anorexia nervosa gedacht wird, deren Diagnostik/Therapie zur Verzögerung
der eigentlichen Ursachenforschung beitragen kann.
Therapie
Therapieziele und -prinzipien
Grundlegendes Therapieziel ist die weitgehende Wiederherstellung der Lebensqualität
eines Kindes/Jugendlichen mit MC und seine Teilnahme an alterstypischen sozialen
und sonstigen Aktivitäten (Spiel, Schule, Berufswahl und -ausbildung, Partnersuche),
die Beherrschung bzw. Zurückdrängung der Symptome, die Sicherstellung
eines normalen Längenwachstums, einer regelrechten Pubertätsentwicklung und die
Vermeidung krankheitsbedingter bzw. krankheitstypischer Langzeitfolgen durch:
• Reduktion der Entzündung und möglichst langfristigen Erhalt eines entzündungsfreien
Intervalls (Remission)
• Korrektur allgemeiner (Makronutrients) und spezieller (Mikronutrients) Ernährungsdefizite
• Umgehende, d. h. kurzfristige interventionelle Korrektur bestehender oder im Verlauf
aufgetretener dramatischer Läsionen: Strikturen, Fisteln, Abszesse
Zur Erreichung dieser Therapieziele ist die Umsetzung pharmakologischer, ernährungsmedizinischer,
endoskopisch-interventioneller und chirurgischer Behandlungsmethoden
– bei vielen eine Kombination dieser Methoden – unter Beachtung der
individuellen Bedingungen bei jedem konkreten Patienten notwendig. Ein hohes Maß
an Variabilität, Flexibilität und Erfahrung des Kindergastroenterologen stellt am
ehesten die bestmöglichen Behandlungsergebnisse sicher.
Folgende Prämissen für eine erfolgreiche Therapie gilt es zu beachten:
• Die Sicherstellung einer möglichst altersgerechten somatischen Entwicklung (Körperlänge,
-gewicht) sollte als unmittelbarer Gradmesser für den Therapieerfolg bei
MC im Entwicklungsalter aufgefasst werden.
• Eine individuell optimierte pharmakologische und ernährungsmedizinische Intervention
ist am ehesten zur Abwendung von Wachstumsstörungen geeignet.
• Die Kontrolle gastrointestinaler Symptome mittels einer das Wachstum und den
Knochenstoffwechsel beeinträchtigenden Langzeitanwendung von Kortikosteroiden
ist ausdrücklich nicht als erfolgreiche MC-Therapie zu werten.
Die einzelnen Komponenten der bei Kindern und Jugendlichen mit MC oft indizierten
multimodalen Therapieansätze und ihre Veränderung in Abhängigkeit vom Verlauf
der Erkrankung und der Erreichung der Therapieziele sind in Tabelle 3 aufgelistet.
P Verzögerungen der Pubertätsentwicklungen
bei Morbus Crohn sind ein
starker psychischer Belastungsfaktor,
der in der Langzeittherapie zu
beachten ist.
P Therapieziele bei Morbus Crohn
im Kindesalter umfangreicher
als bei Erwachsenen.
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Die ggf. multimodale Pharmakotherapie bei der MC-Behandlung von Kindern und Jugendlichen
ist im Einzelnen folgendermaßen zu bewerten:
Kortikosteroide
• Aktiver MC: Die Indikationen zur Anwendung von Kortikosteroiden bei MC im Kindes-
und Jugendalter dürften denen bei Erwachsenen ähneln (s. Tab. 3). Auch bei
Kindern kommt es durch Kortikosteroide am schnellsten zur klinischen Remission,
ohne dass die Mukosa abgeheilt sein muss. Unterschiedliche Dosierungen sind in
größeren Studien bei Kindern untersucht worden, wobei eine Dosis von mg/kg/
Tag mit der Option einer Verdoppelung auf 2 mg/kg (maximal 60 mg/Tag) bei therapierefraktärem
Verlauf in mehr als 90% der Fälle mit aktivem MC zur Remission
führt.
• Remissionserhaltung: Die bei Erwachsenen im Einzelfall berechtigte Langzeitanwendung
von Kortikosteroiden ist bei Kindern inakzeptabel. Die IGF- -Suppression
und die damit assoziierte nachhaltige Störung des Längenwachstums bei längerfristiger,
täglicher Anwendung sind bei Kindern de facto nicht hinnehmbar. Die gelegentlich
noch durchgeführte alternierende, niedrig dosierte Kortikosteroid-Anwendung
ist nicht Evidenz-basiert und sollte durch alternative Therapieansätze ersetzt
werden.
Tab. 3
Synopsis eines für das Kindesalter limitierten Evidenz-basierten Einsatzes antiinflammatorischer und
immunsuppressiver Medikamente zur Behandlung des Morbus Crohn
Morbus Crohn – Aktiver Morbus Crohn Remissionserhaltung
Lokalisation bzw. Verlauf
1. Ileum/Dünndarm
• Geringgradige Ausprägung
• Gering/moderat
• Moderat/schwer
• Therapierefraktär/extensiv
2. Kolon
• Gering/moderat
• Moderat/schwer
• Therapierefraktär/extensiv
3. Perianale Läsionen
5-ASA* (oral, 50– 00 mg/kg/Tag
bis zu 4 g/Tag)
Budesonid (oral, 9 mg/Tag bei Ileumund/oder
Rechtskolonbeteiligung)
Kortikosteroide (oral, mg/kg/Tag bis
max. 60 mg Prednisolon)
Infliximab*
5-ASA (oral, s. oben bzw.
5-ASA-Klysmen), ggf. Sulfasalazin
Metronidazol (oral, 0–20 mg/kg/Tag
bis g/Tag
Ciprofloxazin* (20 mg/kg/Tag)
Kortikosteroide (oral, mg/kg/Tag bis
max. 60 mg Prednisolon)
Infliximab
Metronidazol
(oral, 0–20 mg/kg/Tag bis g/Tag
Ciprofloxazin (20 mg/kg/Tag),
Azathioprin, MTX, Infliximab
5-ASA (Studiendaten zu
Erfolgen divergierend)
Azathioprin (oral, 2–2,5 mg/kg/Tag),
alternativ: 6-MP, MTX*
Infliximab
5-ASA oral oder Sulfasalazin
(Studiendaten zu Erfolgen
divergierend)
Azathioprin (oral, 2–2,5 mg/kg/Tag),
alternativ: 6-MP, MTX
Infliximab
Metronidazol
(oral, 0–20 mg/kg/Tag bis g/Tag
Ciprofloxazin (20 mg/kg/Tag),
Azathioprin, MTX, Infliximab
* Zu beachten ist, dass für die wenigsten Medikamente indikationsgerechte bzw. generelle Zulassungen für Kinder/Jugendliche existieren. Internationale
Bemühungen (FDA, EMEA) sowie Initiativen auf Bundesebene versprechen perspektivisch klare Regelungen. Bis dato ruht die Verantwortung der
Anwendung von nicht zugelassenen Pharmaka allein auf den Schultern des behandelnden Kindergastroenterologen, der diese nur im Rahmen eines
individuellen Heilversuchs nach vorheriger intensiver Aufklärung des Patienten und dessen Eltern anwenden kann.
50

Budesonid
• Aktiver MC: Die Indikation für dieses lokal wirksame Kortikosteroid mit deutlich geringerem
Nebenwirkungspotenzial als bei konventionellen Kortikosteroiden liegt in
der Behandlung des MC mit überwiegender Ileum- und/oder Rechtskolonbeteiligung.
In einer randomisierten Studie bei 48 MC-Patienten im Alter von 6 bis 6 Jahren
wurden entweder 9 mg Budesonid/Tag für 8 Wochen und 6 mg/Tag für 4 Wochen
bzw. Prednisolon mg/kg/Tag für 4 Wochen, optional für 8 Wochen verabreicht.
Die Nebenwirkungsrate, gemessen an der Suppression der morgendlichen Plasmakortisolkonzentration,
war unter Budesonid signifikant geringer. Allerdings wies die
Prednisolon-Gruppe günstigere Remissionsraten (PCDAI ≤ 50) auf (7 % vs. 55%),
dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant.
• Remissionserhaltung: Im Gegensatz zur aktiven Entzündung muss die Budesonid-
Langzeittherapie bei Kindern kritischer gesehen werden. 4 randomisierte Studien
bei Erwachsenen mit MC haben gezeigt, dass die Langzeitremissionserfolge mit
Budesonid (6 bzw. 3 mg/Tag, > Jahr) begrenzt sind und sich nicht wesentlich von
Plazebo unterscheiden. Zudem ist unbekannt ob, zumindest aber zu befürchten,
dass die Langzeitanwendung von Budesonid bei Kindern zu Beeinträchtigungen
des Längenwachstums führen könnte.
Mesalazin (5-ASA)
• Aktiver MC: 5-ASA-Präparate stehen in verschiedenen Galeniken zur Verfügung. Sie
werden auch bei Kindern und Jugendlichen mit geringgradig aktivem MC zur Primärbehandlung
eingesetzt. Problematisch ist, dass es zur Dosierung und Wirkungsweise
bei Kindern kaum Daten aus Studien gibt, so dass die Dosierungen (s. Tab. 3)
von Erwachsenen extrapoliert werden müssen. 5-ASA wird von den meisten Kindergastroenterologen
Sulfasalazin vorgezogen, da das Nebenwirkungspotenzial (besonders
Idiosynkrasien) geringer ist.
• Remissionserhaltung: Studiendaten zur Remissionsverlängerung durch Mesalazin
bei Kindern mit MC fehlen fast vollständig, bei Erwachsenen sind sie durchaus
widersprüchlich. In den meisten kindergastroenterologischen Ambulanzen gehört
5-ASA gleichwohl zum therapeutischen Standardrepertoire bei MC. Die Dosierung
und Dauer bzw. das Aussetzen der 5-ASA-Applikation werden sehr stark vom klinischen
Verlauf bestimmt.
Azathioprin
• Die Immunsuppression mit Azathioprin bei Kindern/Jugendlichen mit moderatem
oder schwerem MC hat sich etabliert. Das Medikament hat prinzipiell ein gutes Sicherheitsprofil
(u. a. auch gestützt durch die Bestimmung der Thiopurinmethyltransferaseaktivität,
TPMT), die Compliance ist wegen fehlender (sichtbarer) Nebenwirkungen
gut und führt – im Gegensatz zu Kortikosteroiden – zur Mukosaheilung.
Wegen des um Wochen nach Applikationsbeginn verzögerten Wirkungseintritts ist
eine Akuttherapie ausgeschlossen, bei Azathioprin handelt es sich daher um ein
ideales Medikament zur MC-Remissionserhaltung bzw. Langzeittherapie über Jahre.
Viele Kindergastroenterologen sind dazu übergegangen, Azathioprin bei jedem
neu an MC erkrankten Kind/Jugendlichen einzusetzen. Wenn der Verlauf der Krankheit
für das Absetzen von Azathioprin spricht, so sollte dies erst nach Jahren, keinesfalls
jedoch in der Präpubertät bzw. Pubertät erfolgen. Mit einem solchen Verfahren
sichert man Kindern mit MC am ehesten ein hinreichendes Längenwachstum und
kann den (wachstumsbremsenden) Einsatz von Kortikosteroiden in diesen vulnerablen
Phasen der somatischen Entwicklung vermeiden.
Infliximab
Infliximab, ein immunmodulierender chimärer Antikörper gegen TNFα ist im Kindes-
und Jugendalter in Deutschland nicht zugelassen. Gleichwohl sind auch hierzulande
seit Zulassung dieses Medikaments mehrere hundert MC-Patienten unter 8 Jahren
im Rahmen eines individuellen Heilversuchs behandelt worden. Die Entscheidung für
oder gegen eine Infliximab-Therapie soll anhand aktueller Daten kursorisch kommentiert
werden:
5

• Pro: Soeben publizierte Daten einer dänischen Studie weisen nach, dass die Behandlung
von Kindern mit schwerem bzw. steroid- oder generell therapierefraktärem
MC eine gute Option sein kann. Über eine 3-Jahres-Periode erhielten 24 Patienten
(9 Jungen/ 5 Mädchen, mittleres Alter 5,4 Jahre, mittlere Krankheitsdauer
26 Monate) Infliximab in einer Dosierung von 5 mg/kg KG. Das klinische Ansprechen
auf das Medikament wurde nach 30 Tagen evaluiert. Ergebnisse: 8 Patienten
(33%) sprachen komplett und 0 (42%) partiell auf das Medikament an. Bei 6 Patienten
(25%) war keinerlei Verbesserung der klinischen Symptomatik zu erreichen.
Das Langzeitansprechen wurde 90 Tage nach Beendigung der letzten Infliximab-
Gabe evaluiert, die Anzahl der Dosen wurde innerhalb eines 30-tägigen Beobachtungsintervalls
je nach klinischem Ansprechen festgelegt. 7 Patienten (29%) erreichten
nach der jeweils letzten Infliximab-Gabe ein mehr als 90-tägiges symptomfreies
Intervall, 0 (42%) waren Infliximab-„abhängig“, jene 6 Patienten (25%) ohne initiales
Ansprechen (s. o.) zeigten auch in der Langzeitbeobachtung keinen Therapieeffekt.
• Contra: Aktuell publizierte Daten über gravierende Nebenwirkungen nach Infliximab
sprechen a priori gegen die Behandlung von Kindern mit diesem Immunmodulator.
Dies würde allerdings bedeuten, dass Kindern und Jugendlichen mit
schwerem MC Behandlungschancen vorenthalten werden. Die AG CEDATA der
GPGE hat daher nochmals die schon strengen Indikationsstellungen klar definiert,
unter denen eine Applikation von Infliximab verantwortbar ist:
a) Hohe Entzündungsaktivität und
• fehlender therapeutischer Effekt von Kortikosteroiden
• fehlender therapeutischer Effekt von Kortikosteroiden in Kombination mit Azathioprin
bzw. 6-MP oder MTX
• fehlende Operationsindikation bzw. -möglichkeit
b) Fistelleiden
• fehlender therapeutischer Effekt von Kortikosteroiden
• fehlender therapeutischer Effekt von Kortikosteroiden in Kombination mit Azathioprin
sowie von Metronidazol/Ciprofloxazin
• fehlender Effekt von Drainage-Operationen
Damit wird die schon bisher insgesamt restriktive Anwendung von Infliximab bei Kindern
und Jugendlichen mit MC durch diese neuerliche Position betont.
Ernährungstherapie
Eine initiale ausschließliche bzw. begleitende ernährungsmedizinische Intervention
ist im Hinblick auf die o. g. Alteration der Gewichts- und Längenentwicklung bei Kindern
mit MC plausibel. Zur Indikationsstellung einer Ernährungstherapie bei MC werden
u. a. folgende Hypothesen diskutiert:
• Stabilisierung bzw. Wiederherstellung eines gestörten Gleichgewichts zwischen
Makroorganismus und der intestinalen Mikroflora, der ein pathogenetischer Effekt
bei MC zugeschrieben wird
• Reduzierung bzw. sogar Vermeidung des transmukosalen Transports von Nahrungsantigenen
• Verminderung der Synthese inflammatorischer Zytokine in der Darmmukosa durch
Reduktion von Nahrungsfetten
• Verminderung der Verluste bzw. Ersatz bereits verloren gegangener essenzieller Mikronutrients
Die Notwendigkeit einer supplementären Ernährungstherapie bei mittel- und höhergradigem
MC findet in der Kindergastroenterologie zunehmende Akzeptanz, wenngleich
die Methoden und Konzepte (z. B. totale vs. partielle enterale Ernährung, Nutzung
von Aminosäuren-, Oligopeptid- oder polymeren Formelnahrungen etc.) zur
Erreichung einer altersgerechten Gewichts- und Längenentwicklung noch nicht harmonisiert
sein dürften. Eine aktuell publizierte randomisierte Studie zum Vergleich
einer partiellen (PEN) bzw. totalen enteralen Ernährung (TEN) von Kindern mit aktivem
52

MC konnte zeigen, dass eine 6-wöchige ernährungsmedizinische Intervention in
jedem Fall hilfreich ist. Allerdings war die Remissionsrate unter alleiniger TEN nach
6 Wochen signifikant besser als unter alleiniger PEN (42% vs. 5%). Darüber hinaus
fanden sich unter TEN signifikante Zeichen einer antiinflammatorischen Wirkung:
Reduktion des Durchfalls, Anstieg von Hämoglobin und Albumin, Abfall von Thrombozyten
und BSR.
So effektiv die TEN auch sein mag, belastet sie in jedem Fall die Compliance derart,
dass eine ausschließliche Langzeitbehandlung zur Remissionserhaltung aus heutiger
Sicht bei vielen Kindern unrealistisch erscheint.
Psychologische Betreuung
Zweckmäßig und indiziert ist eine klinisch-psychologische Mitbehandlung von
MC-Patienten, insbesondere bei Verzögerungen der körperlichen und/oder Pubertäts-
bzw. Sexualentwicklung. Diese können zu einem gestörten Körperempfinden
und damit zu gravierenden psychischen Stresssituationen und psychopathologischen
Reaktionen führen.
Weitere Behandlungsoptionen
Obwohl das Fehlen valider Daten für die Beantwortung vieler Fragen zur MC-Behandlung
von Kindern und Jugendlichen problematisch ist, sollten neue Therapieoptionen
bzw. experimentelle Therapien gemäß den Helsinki-Kriterien zur „good clinical practice“
(GCP) zunächst bei Erwachsenen evaluiert werden. Auf dieser Grundlage sind wissenschaftlich
haltbare Aussagen zur Behandlung des MC bei Kindern und Jugendlichen
mit den folgenden Therapeutika kaum oder gar nicht möglich bzw. auf kasuistische
Darstellungen und Problemfälle beschränkt: Cyclosporin A, Tacrolimus, neue „Biologicals“
(Adalimumab), Trichuris suis, Thalidomid, chirurgische oder endoskopisch-interventionelle
Verfahren u. a.
Compliance
Die Herstellung und Aufrechterhaltung eines Vertrauensverhältnisses im Dreieck Arzt-
Patient-Eltern ist eine unverzichtbare Größe im Behandlungsspektrum des MC. Nur
wenn es gelingt, Kindern und Jugendlichen „in Augenhöhe“ zu begegnen und auf
ihre spezifischen Lebensumstände einzugehen, kann mit einem Behandlungserfolg
gerechnet werden. Die frühzeitige Einbeziehung – auch junger Kinder – in Therapieentscheidungen
und die offene Auseinandersetzung mit dem Für und Wider der Therapie
ist eine conditio sine qua non. Ein eigens für Kinder und Jugendliche erstellter
CED-Pass* soll genau diesem Ansatz dienen.
*Mein CED-Pass
Patiententagebuch für Kinder und Jugendliche mit einer
chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED)
Autoren: A. Grothe, J. Schildt, M. Radke und R. Behrens
(70 Seiten, DIN A6)
Bestell-Nr. S89
Dieser CED-Pass kann kostenlos bei der Falk Foundation e. V. bezogen werden.
P Die Pharmakotherapie des Morbus
Crohn fußt bei Kindern und Jugendlichen
ganz überwiegend auf empirischen
Daten und den klinischen Erfahrungen
des Arztes. Das Problem fehlender
Zulassungen für die meisten Medikamente
im Kindes- und Jugendalter ist
evident.
53

Zu empfehlende Literatur
1 Abdullah BA, Gupta SK, Croffie JM et al.
The role of esophagogastroduodenoscopy in the initial evaluation of childhood
inflammatory bowel disease: a 7-year study.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 636–640.
2 Armitage, E, Drummond HE, Wilson DC et al.
Increasing incidence of both juvenile-onset Crohn´s disease and ulcerative colitis
in Scotland.
Eur J Gastroenterol Hepatol 200 ; 3: 439– 447.
3 Behrens R und CEDATA-Arbeitsgruppe der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie
und Ernährung (GPGE)
Stellungnahme zur Behandlung von pädiatrischen Morbus Crohn-Patienten mit
Infliximab, 20.7.2006, unveröffentlicht
4 Bentsen BS, Moum B, Ekbom A
Incidence of inflammatory bowel disease in children in southeastern Norway:
a prospective population-based study 990–94.
Scand J Gastroenterol 2002; 37: 540–555.
5 Castellaneta SP, Afzal NA, Greenberg M et al.
Diagnostic role of upper gastrointestinal endoscopy in pediatric inflammatory
bowel disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 257–26 .
6 Escher JC and the European Collaborative Research Group on Budesonide in
Paediatric IBD.
Budesonide versus prednisolone for the treatment of active Crohn’s disease in
children: a randomized, double-blind, controlled, multicentre trial.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 26: 47–54.
7 Hait L, Bousvaros A, Grand R.
Pediatric inflammatory bowel disease: what children can teach adults.
Inflamm Bowel Dis 2005; : 5 9–527.
8 Heuschkel R.
Synergy between immunosuppressive therapy and enteral nutrition in the
management of childhood Crohn’s disease.
J Parent Enteral Nutr 2005; 29: S 60–S 65.
9 Hyams J, Markowitz JE, Otley A et al.
Evaluation of the pediatric Crohn disease activity index: a prospective multicenter
experience.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 4 : 4 6–42 .
10 IBD Working Group of the European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
Inflammatory bowel disease in children and adolescents: Recommendations for
diagnosis – the Porto Criteria.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 4 : –7.
11 Jacobstein DA, Mamula P, Markowitz JE et al.
Predictors of immunomodulatory use as early therapy in pediatric Crohn’s disease.
J Clin Gastroenterol 2006; 40: 45– 48.
12 Johnson T, Macdonald S, Hill SM et al.
Treatment of active Crohn’s disease in children using partial enteral nutrition with
liquid formula: a randomised controlled trial.
Gut 2006; 55: 356–36 .
Literatur
54

13 Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG et al.
Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed
inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study.
J Pediatr 2003; 43: 525–53 .
14 Kundhal PS, Stormon MO, Zachos M et al.
Gastral antral biopsy in the differentiation of pediatric colitides.
Am J Gastroenterol 2003; 98: 557–56 .
15 Lochs H.
To feed or not to feed? Are nutritional supplements worthwhile in active
Crohn’s disease?
Gut 2006; 55: 306–307.
16 Mackner LM, Crandall WV.
Oral medication adherence in pediatric inflammatory bowel disease.
Inflamm Bowel Dis 2005; : 006– 0 2.
17 Markowitz JE, Grancher K, Kohn N et al.
Immunomodulatory therapy for pediatric inflammatory bowel disease: changing
patterns of use, 990–2000.
Am J Gastroenterol 2002; 97: 928–932.
18 Rote-Hand-Brief, Centocor/Essex, 7.6.2006
19 Russel RK, Drummond HE, Nimmo EE et al.
Genotype-phenotype analysis in childhood-onset Crohn’s disease: NOD2/CARD 5
variants consistently predict phenotypic characteristics of severe disease.
Inflamm Bowel Dis 2005; : 955–964.
20 Ruuska T, Vaajalahti P, Arajarvi P et al.
Prospective evaluation of upper gastrointestinal mucosal lesions in children with
ulcerative colitis and Crohn’s disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 994; 9: 8 – 86.
21 Sawczenko A, Sandhu BK.
Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland.
Arch Dis Child 2003; 88: 995– 000.
22 Sharif F, McDermott M, Dillon M et al.
Focally enhanced gastritis in children with Crohn´s disease and ulcerative colitis.
Am J Gastroenterol 2002; 97: 4 5– 420.
23 Sokol H, Seksik P, Rigottier-Gois L et al.
Specificities of the fecal microbiota in inflammatory bowel disease.
Inflamm Bowel Dis 2006; 2: 06– .
24 Stocco G, Martelossi S, Barabino A et al.
TPMT genotype and the use of thiopurines in paediatric inflammatory bowel
disease.
Digest Liver Dis 2005; 37: 940–945.
25 Sun L, Roesler J, Rosen-Wolff A et al.
CARD 5 genotype and phenotype analysis in 55 pediatric patients with Crohn
disease from Saxony, Germany.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 492–497.
26 Thayu M, Markowitz JE, Mamula P et al.
Hepatosplenic T-cell lymphoma in an adolescent patient after immunomodulator
and biologic therapy for Crohn’s disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 220–222.
Literatur
55

27 Tobin JM, Sinha B, Ramani P et al.
Upper gastrointestinal mucosal disease in pediatric Crohn disease and ulcerative
colitis: a blinded, controlled study.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 200 ; 32: 443–448
28 van der Zaag-Loonen HJ, Casparie M, Taminiau JA et al.
The incidence of pediatric inflammatory bowel disease in the Netherlands:
999–200 .
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 302–307.
29 Walther F, Fusch C, Radke M et al.
Osteoporosis in pediatric patients suffering from chronic inflammatory bowel
disease with and without steroid treatment.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 42–5 .
30 Wewer V, Riis L, Vind I et al.
Infliximab dependency in a national cohort of children with Crohn’s disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 40–45.
Literatur
56

Fragen zum Morbus Crohn
bei Kindern
Frage 1:
Welche Aussage trifft zu?
w Der Morbus Crohn bei Kindern ist sehr selten und zeigt die gleiche
Symptomatik wie bei Erwachsenen
w Der Morbus Crohn bei Kindern ist sehr häufig, blutige Stühle sind die
typische Symptomatik
w Der Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen nimmt in den
entwickelten Industrienationen zu
w Der Morbus Crohn kommt im Säuglingsalter nicht vor
w Der Morbus Crohn kommt bei Kindern unter 0 Jahren nicht vor
Frage 2:
Der Morbus Crohn bei Kindern ist
w eine chronisch granulomatöse Entzündung unbekannter Ätiologie
w Folge einer frühkindlichen Infektion mit Enteroviren
w Folge einer frühkindlichen Infektion mit Masernviren
w Folge einer frühkindlichen Infektion mit Mykobakterien
w Folge einer proteinreichen Ernährung in der Säuglingszeit
Frage 3:
Was trifft zu? Der Morbus Crohn
w ist ein monogenes Erbleiden
w wird autosomal-dominant vererbt
w unterliegt keinen genetischen Einflüssen
w ist Folge klar definierter Umwelt- und Ernährungseinflüsse
w zeigt eine familiäre Häufung
Frage 4:
Welche Aussage ist richtig? Die Diagnostik des Morbus Crohn im
Kindesalter
w wird überwiegend mit molekulargenetischen Methoden durchgeführt
w erfolgt endoskopisch
w wird mit molekulargenetischen und laborchemischen (immunologischen)
Methoden durchgeführt
w unterscheidet sich in keiner Weise von der Diagnostik im Erwachsenenalter
w kann wegen ihrer Invasivität bis zum Ausbruch weiterer Symptome
aufgeschoben werden
Falk
Gastro-Kolleg
Pädiatrische
Gastroenterologie
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
57

Frage 5:
Welche Aussage zur Diagnostik des Morbus Crohn bei Kindern/
Jugendlichen ist richtig?
w Die endoskopische Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts
bei Kindern mit Morbus Crohn ist im Intervall von 2 bis 3 Wochen
nach einer Ileokoloskopie indiziert
w Die endoskopische Untersuchung des unteren und oberen Gastrointestinaltrakts
bei Kindern mit Morbus Crohn ist primär und möglichst
in einer Sitzung indiziert
w Die endoskopische Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts
ist nur bei dort lokalisierten Morbus-Crohn-Symptomen indiziert
w Die diagnostische Aussage der endoskopischen Untersuchung fußt
allein auf der makroskopischen Beurteilung
w Die diagnostische Aussage der endoskopischen Untersuchung fußt
allein auf der histologischen Beurteilung
Frage 6:
Welche Aussage ist richtig? Der histologische Nachweis unspezifischer
Entzündungszeichen im oberen Gastrointestinaltrakt
findet sich
w nur beim Morbus Crohn
w nur bei der Colitis ulcerosa
w nur bei der Colitis indeterminata
w beim Morbus Crohn und bei der Colitis ulcerosa
w bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen überhaupt nicht
Frage 7:
Welche Aussage ist falsch? Zur Behandlung eines akuten Schubs
eines Morbus Crohn bei Kindern sind in Abhängigkeit von Schwere
und Ausdehnung differenzialtherapeutisch folgende Therapieoptionen
zu berücksichtigen
w Wachstumshormon
w antiinflammatorische Behandlung, z. B. mit 5-ASA
w Immunsuppressiva
w ernährungsmedizinische Intervention (Hydrolysate, Polymerdiäten)
w Immunmodulation (Infliximab)
Frage 8:
Welche Aussage für die Behandlung des Morbus Crohn bei Kindern
mit Infliximab trifft zu?
w Die Immunmodulation mit Infliximab ist unter 8 Jahren absolut
kontraindiziert
w Die Immunmodulation mit Infliximab ist bei Kindern unter 0 Jahren
absolut kontraindiziert
w Die Immunmodulation mit Infliximab ist der Behandlung mit Kortikosteroiden
vorzuziehen
w Die Immunmodulation mit Infliximab gehört zur „First line“-Therapie
im Kindesalter
w Die Immunmodulation mit Infliximab ist schweren und therapierefraktären
sowie Verläufen mit Komplikationen (z. B. Fistelleiden)
vorbehalten
Falk
Gastro-Kolleg
Pädiatrische
Gastroenterologie
58

Frage 9:
Die bevorzugte Option zur Behandlung eines akuten Schubs eines
mittelschweren Morbus Crohn bei Kindern mit isoliertem Befall von
terminalem Ileum und Zökum ist
w ein konventionelles orales Kortikosteroid
w ein konventionelles intravenöses Kortikosteroid
w Metronidazol
w Budesonid
w Infliximab
Frage 10:
Welche Antwort ist richtig? Die Sicherstellung einer möglichst
physiologischen somatischen Entwicklung (Körperlänge, Körpergewicht)
und altersgerechten Pubertätsentwicklung von Kindern
und Jugendlichen mit Morbus Crohn gelingt am ehesten durch
Behandlung mit
w Tacrolimus
w Kortikosteroiden
w ernährungsmedizinischer Intervention
w neuen „Biologicals“
w Probiotika
Falk
Gastro-Kolleg
Pädiatrische
Gastroenterologie
59