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Magnetresonanz-Enteroklysma Die Gadolinium-verstärkte Magnetresonanztomografie findet auch in der Kindergastroenterologie zur Diagnostik von Komplikationen bzw. zur Dünndarmbeurteilung bei MC zunehmend M. Crohn: Anwendung akuter (Abb. 5). Erfahrungen Schub und im Studiendaten MRT sind bei Kindern allerdings noch begrenzt. Dr. Helga Kivelitz, Abt. für diagnost. Radiologie, Schwerpunkt Kinderradiologie, Klinikum Ernst v. Bergmann Potsdam T2-TSE-fs T1-SE-fs nativ T1-SE-fs + KM - Wandverdickung - starkes Enhancement im Coecum und hyperintenses Ödem und term. Ileum als Ausdruck der im Coecum und term. Ileum Hyperperfusion bei akuter Entzündung Legende: Kapselendoskopie Für diese Methode gelten die gleichen Indikationsstellungen wie für Erwachsene. Essenziell ist die Beachtung „kleiner Verhältnisse“ bei jüngeren Kindern, ggf. die Applikation eines „Dummys“. Die Erfahrungen in der Kindergastroenterologie sind bis dato begrenzt, eine Kooperation mit der „Erwachsenen“-Gastroenterologie ist generell optimal, hier jedoch zwingend. Endoskopie Zeichen eines Subileus im distalen Ileum durch entzündliche Wandverdickung des terminalen Ileums und Coecum auf 14 mm mit Stenosierung des Darmlumens TSE: Tubo-Spin-Echo SE: Spin-Echo fs: Fettunterdrückung 15-jähriger Patient mit Morbus Crohn Endoskopische Untersuchungen des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts sind heute in jedem Lebensalter möglich und besonders bei CED- bzw. MC-Verdacht indiziert. Je jünger ein CED-Patient ist, desto wichtiger ist die Beachtung kindgerechter Untersuchungsverfahren, einschl. Untersuchungsvorbereitung: • Aufklärung von Patient und Eltern • Darmreinigung • Analgosedierung/Narkose • geeignetes Equipment • Erfahrung des endoskopierenden Arztes Colon desc.: 6 mm - geringere Wandverdickung und KM-Enhancement i.S. einer chronischen Entzündung Ferner entspricht es einem kindgerechten Vorgehen, bei einer initialen endoskopischen Untersuchung sowohl das untere als auch obere Gastroenteron in einer Sitzung, d. h. mit einer Analgosedierung (Allgemeinnarkose meist nicht notwendig) zu endoskopieren. Diese Strategie deckt sich mit den o.g. Porto-Empfehlungen zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik von CED im Kindes- und Jugendalter. Abb. 5 44
Koloskopie Eine vollständige hohe Koloskopie mit Intubation des Ileums gehört auch bei Kindern zum diagnostischen Standard bei Verdacht bzw. zur Verlaufskontrolle chronisch entzündlicher Darmerkankungen (Abb. 6). Die Darmreinigung bereitet bei entsprechendem Handling kaum Probleme. Die Entnahme multipler Biopsien aus mehreren Abschnitten (Ileum, Zökum, Colon ascendens, transversum und descendens sowie Sigma und Rektum) ist essenziell. Bei Verdacht auf MC ist die endoskopische Beurteilung des terminalen Ileums (einschl. Biopsieentnahme) notwendig, da bei bis zu 9% der Kinder/Jugendlichen mit MC eine isolierte MC-Ileitis bei makroskopisch normalem Dickdarm gefunden wird. Ösophagogastroduodenoskopie In Ergänzung zur möglichen Detektion MC-typischer makroskopischer Läsionen (aphthoide Ulzerationen) im oberen Gastrointestinaltrakt liegt der besondere Wert dieser Methode in der Gewinnung von Biopsiematerial aus dem oberen Dünndarm, Magen (Antrum, Corpus) und der Speiseröhre. Die systematische Suche nach histologischen Veränderungen bei makroskopisch suspekter und unauffälliger Schleimhaut hat in den letzten Jahren zu neuen Erkenntnissen in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik des MC im Kindes- und Jugendalter geführt. Dazu zählt insbesondere der im Gegensatz zu bisherigen Lehrmeinungen geführte Nachweis einer vergleichsweise häufigen Koinzidenz der CU mit histologisch unspezifischen Entzündungsreaktionen im Duodenum, Magen und Ösophagus, die bislang ganz überwiegend und fast ausschließlich dem MC beigemessen wurden (s. u.). Histopathologische Befunde bei Kindern und Erwachsenen nicht vergleichbar Qualität und Quantität histologischer Befunde bei Kindern mit CED (MC und CU) sind mit jenen bei Erwachsenen nicht vollständig deckungsgleich. Wie bei Erwachsenen hat sich auch in der Kindergastroenterologie durchgesetzt, bei MC- bzw. CED-Verdacht vergleichsweise großzügig Biopsien aus makroskopisch auffälligen und „normal“ erscheinenden Schleimhautarealen zu entnehmen. Bei entsprechend zugeschnittenen Studien im Kindes- und Jugendalter wurden Daten erhoben, die von den Verhältnissen bei erwachsenen CED-Patienten z. T. abweichen: . Unterer Gastrointestinaltrakt 9-jährige Patientin mit Morbus Crohn (Koloskopie): hochgradig stenosierender Entzündungsprozess im Colon ascendens • Bei Kindern sind fleckförmige, d. h. diskontinuierliche Entzündungen der Kolonmukosa mit relativer Aussparung des Rektums nicht nur beim MC, sondern auch bei einer primären, d. h. Frühform einer (unbehandelten) CU häufiger zu finden. Histologische Zeichen der Chronizität finden sich kaum oder viel seltener als bei Erwachsenen. • Bei Kindern im Alter unter 0 Jahren mit CU werden signifikant weniger Plasmazellinfiltrationen der Lamina propria, Kryptitiden, Kryptenabszesse und Epithelläsionen gefunden als bei Erwachsenen. P Eine konsequente und kindgerechte endoskopische Untersuchung ist eine conditio sine qua non zur erfolgreichen Langzeitbehandlung des Morbus Crohn im Kindesalter. Abb. 6 45
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