Anmeldeformular zur Geburt - Klinikum Region Hannover GmbH
Anmeldeformular zur Geburt - Klinikum Region Hannover GmbH
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KRH – <strong>Klinikum</strong> Robert-Koch Gehrden, Frauenklinik<br />
Von-Reden-Str. 1, 30989 Gehrden<br />
Angaben der werdenden Mutter<br />
Name:______________________________________ Vorname:_______________________________<br />
<strong>Geburt</strong>sname:________________________________ geb. am: _______________________________<br />
Wohnort:____________________________________ Geb.ort:: _______________________________<br />
Straße:_____________________________________ Nationalität:_____________________________<br />
Religion:____________________________________ Telefonnummer:__________________________<br />
Telefonnummer Notfall-Kontaktperson:__________________________________________________<br />
Name Krankenversicherung:___________________________________________________________<br />
� gesetzliche Krankenversicherung versichert als � Mitglied � mitversichertes<br />
Familienmitglied<br />
� private Krankenversicherung :<br />
� mit Chefarzt-/Oberarzt-Behandlung � 1-Bett-Zimmer � 2-Bett-Zimmer<br />
Berufstätigkeit in dieser Schwangerschaft � ja � nein<br />
Ausgeübter Beruf:_________________________________________________<br />
Angaben des Kindsvaters:<br />
Name:_________________________________ Vorname:______________________________<br />
<strong>Geburt</strong>sdatum:___________________________ Beruf:_________________________________<br />
Name Ihrer Frauenärztin/ Ihres Frauenarztes: ____________________________________________<br />
Name der nachsorgenden Hebamme: ___________________________________________________<br />
Entbindungstermin:__________________________________________________________________<br />
<strong>Klinikum</strong> <strong>Region</strong> <strong>Hannover</strong> <strong>GmbH</strong> | www.krh.eu<br />
<strong>Klinikum</strong> Agnes-Karll Laatzen | <strong>Klinikum</strong> Großburgwedel | <strong>Klinikum</strong> Lehrte | <strong>Klinikum</strong> Neustadt am Rübenberge | <strong>Klinikum</strong> Nordstadt |<br />
<strong>Klinikum</strong> Oststadt-Heidehaus | <strong>Klinikum</strong> Robert-Koch Gehrden | <strong>Klinikum</strong> Siloah | <strong>Klinikum</strong> Springe | Geriatrie Langenhagen | Hautklinik Linden |<br />
Psychiatrie Langenhagen | Psychiatrie Wunstorf | KRH Servicegesellschaft mbH |<br />
Gesellschafter: <strong>Region</strong> <strong>Hannover</strong> | Sitz des Unternehmens: <strong>Klinikum</strong> <strong>Region</strong> <strong>Hannover</strong> <strong>GmbH</strong>, In den Sieben Stücken 2-4, 30655 <strong>Hannover</strong><br />
Geschäftsführer: Karsten Honsel, Rechtsanwalt Norbert Ohnesorg, Dr. Friedrich von Kries | Vorsitzender des Aufsichtsrats: <strong>Region</strong>srat Erwin Jordan<br />
Bankverbindung: Sparkasse <strong>Hannover</strong> Kto.-Nr.: 257 400 (BLZ 250 501 80) | IBAN: DE67250501800000257400 | BIC: SPKHDE2HXXX<br />
Ust-IdNr.: DE 814473695 | HRB 62063 | Amtsgericht <strong>Hannover</strong><br />
____________________________________________________________________________<br />
Fragebogen für die werdende Mutter Aussteller: Chefarzt Klinik für Frauenheilkunde Rev.-Nr. 001/04.2010<br />
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Klinik für Frauenheilkunde und<br />
<strong>Geburt</strong>shilfe<br />
Kooperatives Brustzentrum<br />
Kontinenz- und Beckenbodenzentrum<br />
Akad. Lehrkrankenhaus der MHH<br />
Chefarzt: Dr. med. Seifert<br />
Sekretariat: 05108 – 69 – 2501<br />
Kreißsaal: 05108 – 69 – 2540<br />
Telefax: 05108 – 69 – 2502<br />
E-Mail: kreissaal.gehrden@krh.eu
Bisherige <strong>Geburt</strong>en:<br />
Datum Geschlecht<br />
____________________________________________________________________________<br />
Fragebogen für die werdende Mutter Aussteller: Chefarzt Klinik für Frauenheilkunde Rev.-Nr. 001/04.2010<br />
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Normale<br />
Entbindung<br />
Saugglocke/<br />
Kaiserschnitt/<br />
Zange?<br />
Entbindungsort<br />
(Klinik o.<br />
Hausgeburt)<br />
Probleme im<br />
Wochenbett/<br />
gestillt?<br />
Anzahl/ Datum Fehlgeburten oder Schwangerschaftsabbrüche:_________________________________<br />
Bauchhöhlenschwangerschaften: _________________<br />
Haben Sie behandlungsbedürftige Erkrankungen? � ja � nein<br />
Welche:_____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________<br />
Sind Allergien bekannt? � ja � nein<br />
Welche:_____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________<br />
Frühere Operationen? � ja � nein<br />
Welche:_____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________<br />
Sind in Ihrer Familie Erb- o. Zuckerkrankheiten, chronische o. Krebserkrankungen bekannt?<br />
���� ja ���� nein<br />
Wer/welche:__________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________<br />
Nehmen Sie Medikamente in der Schwangerschaft? � ja ���� nein<br />
Welche: _____________________________________________________________________________<br />
War die Periode regelmäßig alle 28 Tage? � ja ���� nein<br />
Verkürzt alle Tage Verlängert alle Tage<br />
� Krankenhausaufenthalt in der ___________ Schwangerschaftswoche<br />
Wo / Warum: _________________________________________________________________________<br />
Besonderheiten oder Belastungen in der Schwangerschaft? � ja ���� nein<br />
___________________________________________________________________________________
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