Full Clinical Guidelines - Community First Health Plans.
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CHILDREN’S SERVICES HANDBOOK<br />
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R<br />
O<br />
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L<br />
E<br />
M<br />
A<br />
S<br />
F<br />
I<br />
S<br />
I<br />
C<br />
O<br />
S<br />
¿Se preocupa usted sobre los siguientes problemas físicos?<br />
❏ Sí ❏ No<br />
Si usted piensa que su niño tiene un problema de salud, ¿Lo ha llevado a consultar con<br />
un médico o una enfermera debido a ese problema? ❏ Sí ❏ No<br />
❏ Se orina durante el día ❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, se<br />
❏ Ensucia sus pantalones despierta temprano y sonámbulo<br />
❏ No quiere comer ❏ Se vomita frecuentemente<br />
❏ Tiene dolores de cabeza ❏ Tiene dolores de estómago frecuentemente<br />
❏ Ha perdido o aumentado mucho de peso ❏ No tiene energía<br />
O<br />
T<br />
R<br />
O<br />
S<br />
¿Es propenso este niño a tener accidentes? ❏ Sí ❏ No<br />
¿Hay algo que le está causando tensión a su familia ahora? ❏ Sí ❏ No<br />
¿Ha estado este niño o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físico, sexual o emocional?<br />
Si sí, ¿en qué forma?_________________ ❏ Sí ❏ No<br />
¿Cuándo? ___________ ¿Empezó el tratamiento? ❏ Sí ❏ No<br />
¿Corre el riesgo este niño de ser llevado a otro lugar fuera de su familia<br />
por problemas de comportamiento? ❏ Sí ❏ No<br />
Comentario: (Favor de escribir en este espacio cualquier comentario que quiera compartir con nosotros.)<br />
Fecha:_____________ Firma:________________________________________________________________<br />
Parentesco con el paciente:_____________________________________________<br />
CH-325<br />
H EALTH PLANS<br />
www.cfhp.com<br />
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