الأمراض الإستقالبية الوراثية - the German Medical Journal

More documents

Recommendations

Info

Glioblastoma Therapy the seizure focus (Riva et al., 2005). Resection of the hypoxiic cell fraction and reduction of the malignant cell pool will provide an improved basis for adjuvant treatment strategies such as radiation or chemottherapy. Although it seems intuitive that greater resecttion of glioblastoma improves outcome, first class evidence is lacking to confirm the benefit of a gross total resection (GTR) compared to subtotal resection (STR). However, a careful revission of the study results from a german 5-aminolevulinic acid study designed to investigate the impact of fluorescenceguided resections on outcome, revealed after stratification for several confounding factors, that survival was significantly improved in patients with GTR (16.7 months) compared to STR (11.8 months; p=0.0001) (Pichlmeier et al., 2008). The second therapeutic step consists of radiotherapy in practically all patients with glioblastomas and in part of the patients with other highgrade (WHO Grade III) and low-grade (WHO Grade II) gliomas. Standard radiotherapy of glioblastoma consists of a fractionated regimen, deliveriing a total dose of 60 Gy in 6 weeks, in a once daily scheduule of 2 Gy per fraction for a total of 30 fractions. Treatment start target time is at day 15 after resection in our center. The target volume definition is based on image fusion (= coregistration) of the postoperattive MRI scans that have been registered latest 72 hours after resection and a planning CT scan. The Gross Tumor Volume (GTV) is defined by the entire F E A T U R I N G T H E B E S T O F G E R M A N M E D I C I N E region of high signal intensity on FLAIR sequences plus the region of enhancement on post operative MRI if available. After complete resection, no area of enhancement can be seen and the GTV is defined entirely on the FLAIR abnormality. The Clinical Target Volume (CTV) is defined by a 1.5 - 2 cm volummetric expansion of the GTV. The volume should be treated by multiple field technique, all fields treated at each fraction. Radiotherapy is combined with chemotherapy as a standard, at least in patients below 70 years of age and in a good performance status. Only a few chemotherapeutic agents have demonstrated activity against glioblastoma. In the late 1990’s, Temozolomide (TMZ) has been specifically developed for the treatment of malignant glioma. Based on the results of a large EORTC/ NCI-C trial (EORTC26981/NCI- C3.0), best possible resection followed by TMZ concomitant to radiotherapy and 6 cycles of adjuvant TMZ after radiotheraapy is the approved standard first-line regimen for patients with glioblastoma (Stupp et al., 2005). TMZ (75 mg per sqm orally; daily including weekeends) starts with day one of radiotherapy (total dose 60 Gy; fractions of 2 Gy monday to friday) within 4 weeks after resection. After a 4-week interval after radio-chemotheraapy, patients receive adjuvant TMZ 150 to 200 mg per sqm on day 1 to 5 in 28 days until tumor progression or up to at least 6 cycles. A prophylactic treatment with cotrimoxazole against Pneumocystis jiroveci pneumonia is performed in most centers. معاجلة ورم اأرومة اخلالية الدبقية املراضة والوفيات يف ورم االأ رومة الدبقية اإىل الكتلة الضاغطة على الرتاكيب النبيلة الدماغ.‏ اإن القطع اجلراحي حلواف الورم ميكن اأن يخفض بشكل كبري الضغط داخل الدماغ ويحسن النشاط العصبي اإذا تظاهر املرضى بنوب ‏رصعية فاإن التفريغ اجلراحي للورم ميكن اأن يزيل النوب الرصعية املوضعة ‏)ريفا وزمالئه 2005( اإن قطع اخلاليا ناقصة االأ نسجة واإنقاص كمية اخلاليا اخلبيثة ‏سوف يحسن فرص اإجراء املعاجلة املرافقة مثل املعاجلة الشعاعية اأو املعاجلة الكيميائية.‏ بالرغم من اأنه يبدو من البديهي كلما كان االستئصال للورم الدبقي اأكرب كلما كانت النتائج اأفضل,‏ فاإن االثباتات بالدرجة االأ وىل ينقصها التاأكيد على فائدة القطع الكلي الكامل GTR باملقارنة مع االستئصال حتت التام .STR مع ذلك فاإن مراجعة دقيقة لنتائج الدراسة االأ ملانية ‏)دراسة 5- اأمينيوليفوليل اأسيد(‏ والتي ‏صممت الستقصاء تاأثري االستئصال املوجه باالأ ‏شعة على النتائج,‏ اأشارت بعد االأ خذ بعني االعتبار العوامل املرافقة,‏ اإن معدل احلياة بشكل جذري حتسن باستعمال االستئصال الكامل الكلي GTR ‏)‏‎16,7‎‏شهر(‏ مقارنة مع االستئصال اجلزئي )0.0001=p ; ‏شهر 11,8( STR ‏)بيتشلمر وزمالئه 2008(. اخلطوة العالجية الثانية تتاألف من املعاجلة الشعاعية وبشكل عملي كل مرضى ورم االأ رومات الدبقية كجزء من املرضى ذوا الدرجة العالية III WHO اأو املنخفضة الدرجة II WHO لالأ ورام الدبقية.‏ تتاألف املعاجلة القياسية الأ ورام االأ رومات الدبقية من نظام جمزاأ واإعطاء جرعة كلية Gy 60 خالل 6 اأسابيع,‏ مبعدل Gy 2 يومياً‏ يف كل جرعة مبعدل 30 جرعة.‏ تطى اأول جرعة يف اليوم 15 بعد االستئصال يف مركزنا.‏ اإن حتديد احلجم املستهدف يعتمد على ‏صور االلتحام من خالل التصوير باملرنان MRI بعد العمل اجلراحي ب 72 ‏ساعة وكذلك التصوير الطبقي املحوري املنظم.‏ يتم حتديد حجم الورم الكلي GTV بكامل املنطقة ذات الكثافة عالية االإ ‏شارة على تردد FLAIR باالإ ‏ضافة اإىل املنطقة املعززة بعد اجلراحة املحددة باملرنان MRI اإذا كان متوخزاً.‏ احلجم املستهدف ‏رسيرياً‏ CTV يحدد ب – 1,5 2 ‏سم حجمي الزيادة على .GTV يجب اأن يعالج احلجم بواسطة تقنيات متعددة احلقول وتعالج جميع احلقول يف كل جرعة.‏ اإن املعاجلة الشعاعية مع املعاجلة الكيمائية هي معاجلة قياسية وخاصة لدى املرضى اأقل من 70 ‏سنة ويعطي نتائج جيدة.‏ فقط بعض العوامل الكيمائية قد اأظهرت فعالية ‏ضد ورم االأ رومات اجلذعية.‏ لقد مت تطوير تيموزولوميد TMZ يف اأواخر التسعينات ملعاجلة ورم اخلاليا الدبقية اخلبيثة .glioma وبناء على الدراسة الرسيرية ,EORTC/NCI-C trial فاإنه مت اثبات اأن نظام املعاجلة بالقطع اجلراحي متبوعاً‏ باملعاجلة الشعاعية املرتافقة مع املعاجلة بتموزولوميد ل 6 دورات وبعد املعاجلة الشعاعية تتم املعاجلة TMZ اأيضاً‏ ‏)ستوب وزمالئه 2005(. تتم املعاجلة ب TMZ ‏)‏‎75‎مغ\‏ ‎1‎م‎2‎‏(‏ يومياً‏ متضمناً‏ عطلة نهاية االسبوع حيث تبداأ منذ اليوم االأ ول للمعاجلة الشعاعية ‏)اجلرعة 36 36
Glioblastoma Therapy Some centers use, as an alternative to TMZ, alkylating agents as BCNU, CCNU or ACNU in their first-line therapy. A randomized German study with ACNU suggests similar activity of classical alkylating agents in comparison TMZ (Weller et al., 2001). Close follow-ups with magnetic resonance imaging (MRI) every 8 to 12 weeks are mandatory during chemotherapy. If no MRI is available, a computeriized tomography with contrast agent should be performed. Relapse The primary treatment desscribed above should include at least 2 cycles of adjuvant TMZ. In the case of early progresssions within 4 months of adjuvvant chemotherapy, a so-called pseudo-progression should be considered that is probably a self-limiting immunological phenomenon combined with an above average prognosis (Brandes et al., 2008). No standard workup of proggression versus pseudo-proggression is established at this time; in doubt, advanced positron emission tomography methods as 18F-Fluorethyltyrrosin-PET (FET-PET) is possibly of help. In the case of relapse, re-resecttion and re-irradiation should be evaluated. In our center, far above 50% of patients receive a second resection, based on the assumption that debulking enhances the chance for all following treatments. Re-irraddiation is reasonable only in a small amount of patients with relapse distant to the primary site, small lesions amenable to stereotactic methods and F E A T U R I N G T H E B E S T O F G E R M A N M E D I C I N E patients after long disease-free intervals. Given an adequate performance status (normally a self-sustaining state), relapse chemotherapy can be indicated in almost all patients. Alkylating agents (CCNU with Procarbaccine and Vincristine - PCV, or ACNU with VM26) have shown some evidence to improve survival at relapse in non-randoomized studies (Schmidt et al. 2006). Further more, so-called re-challenge strategies with Temozolomide have been reported to be effective using different regimens (Wick et al., 2009). In these re-challenges, either increased doses of TMZ (75mg/sqm day 1-21/28; 150mg/sqm day 1-7 and 15-21/28) or metronomic appproaches (40mg/sqm daily) are used. The latter ones aim at an inhibition of neoangiogenesis in these tumors. The recent RESCUE study by Perry et al. (Proceedings of the ASCO, 2009) suggests that a re-challlenge with TMZ is promising in late relapses of glioblastoma after a TMZ-free interval. Recently, the antiangiogenic agent Bevacizumab gained approval for relapse of glioblastoma in the US and is therefore, and not only in the US, the rising star in the treatmment of relapsed glioblastoma. Bevacizumab is a humanized antibody against VEGF-A (vasccular endothelial growth factor A). Glioblastomas secrete an increased level of VEGF-A that binds at the VEGF-Recceptor 2 of endothelial cells and consecutively increases neo-angiogenesis (Norden et al. 2008). Major side effects are thrombosis, bleedings and hypertension. Several recent معاجلة ورم اأرومة اخلالية الدبقية االإ جمالية Gy 60 مقسمة على جرعات Gy 2 من يوم االثنني حتى يوم اجلمعة(‏ خالل 4 اأسابيع من القطع اجلراحي.‏ بعد فرتة انتظار 4 اأسابيع من املعاجلة الشعاعية الكيمائية يتم اإعطاء TMZ للمريض بجرعة / 200-150 مغ لكل ‎1‎م‎2‎ من اليوم االأ ول حتى اليوم اخلامس من االأ يام الثمانية والعرشون من املعاجلة الشعاعية حتى يرتاجع الورم اأو حتى 6 دورات عالجية.‏ ويفضل الكثري من املراكز اإعطاء cotrimoxazole ‏ضد ذوات الرئة ب Pneumocystis jiroveci .pneumonia هناك مراكز تستعمل مواد قلوية مثل BCNU, CCNU بدالً‏ من TMZ كخط عالجي اأول حيث اأظهرت الدراسة االأ ملانية العشوائية باستعمال ACNU اأن للمواد القلوية فعالية مماثلة لل TMZ ‏)ويلر وزمالئه 2001( وباملراقبة املبارشة باستعمال املرنان كل 12-8 اأسبوع اإجبارية خالل املعاجلة الكيمائية واإذا مل يكن املرنان متوفراً‏ ميكن اإجراء الطبقي املحوري مع احلقن.‏ النكس يجب اأن تتضمن املعاجلة البدئية املوصوفة ‏سابقاً‏ من دورتني من املعاجلة االإ ‏ضافية TMZ ويف حال تطور املرض خالل االأ ‏شهر االأ ربعة من املعاجلة الكيمائية االإ ‏ضافية فاإنه يجب االأ خذ بعني االعتبار ملا يطلق عليه التطور الكاذب وهو ظاهرة مناعية حمددة لذاتها وهي ترافق معدل االإ نذار املذكور ‏سابقاً‏ ‏)براندز وزمالئه 2008( و اليوجد مامييز التطور احلقيقي للمرض من التطور الكاذب,‏ ويف حال الشك ميكن اأن يساعد طرق التصوير بالبزيرتون مثل 18 ف فلوريتيل تريوزين – PET ويف حال وجود النكس ميكن تقييم اإجراء اإعادة القطع مع اإعادة املعاجلة الشعاعية ويعاد القطع يف مركزنا يف اأكرث من %50 من املرضى لدينا وهذا بناء على فرضية اإزالة حجم الورم تعزز فرص املعاجلة الالحقة اإعادة التشعيع الناحي فقط يف عدد قليل من املرضى الذين لديهم نكس بعيد عن املوضع البدئي,‏ ميكن اأن تستجيب االأ ذيات الصغرية عن طريق املعاجلة عن بعد,‏ وكذلك املرضى الذين مل يحدث لديهم اأعراض لفرتة طويلة وباإعطاء نتاج جيد فاإن املعاجلة الكيمائية للحاالت الناكسة ميكن اأن تستطيب يف جميع املرضى.‏ العوامل املقلونة CCNU( مع بروكارباسني وفينكرستني مع )VM26 ACNU اأو PCV – قد اأظهرت اثباتات على البقيا يف احلاالت الناكسة يف الدراسات الغري عشوائية ‏)شميدت وزمالئه .)2006 – واأكرث من ذلك فاإن مايطلق عليه اسرتاتيجيات اإعادة التحدي ب تيموزوالميد TMZ قد ذكر اأنها فعالة باستعمال اأنظمة خمتلفة ‏)ويك وزمالئه 2009( وتتضمن هذه االسرتتيجيات اإما زيادة جرعة TMZ ‏)‏‎75‎ملغ ‏/‏‎1‎م‎2‎‏/يوم من اليوم – 1 21 من اأصل 28 يوم,‏ اأو ‎150‎ملغ/م‎2‎‏/يوم – 1 7 و 15 -21 من اأصل 28 يوم(‏ اأو طرق ‎40‎ملغ/م‎2‎ metronomic يومياً‏ . والطريقة االأ خرية تفيد يف تثبيط تشكل االأ وعية يف هذه االأ ورام.‏ والدراسة االأ خرية RESCUE من قبل بيوري وزمالئه اقرتحت اإعادة املعاجلة ب TMZ وهي معاجلة مشجعة يف حاالت 37 37
Page 1 and 2: No. 9 Digital Edition / eBook 1_201
Page 3 and 4: Germany is only seconds away. Get i
Page 5 and 6: Editor’s Note Dear Reader, F E A
Page 7 and 8: Editor’s Note German Pavilion at
Page 9 and 10: Contents F E A T U R I N G T H E B
Page 11 and 12: Imprint F E A T U R I N G T H E B E
Page 13 and 14: The Department of Medicine 2 for Ca
Page 15 and 16: As university hospital, we practice
Page 17 and 18: KLOSTER GRAFSCHAFT The hospital Klo
Page 19 and 20: KLOSTER GRAFSCHAFT Allergology Fina
Page 21 and 22: Metabolic Medicine F E A T U R I N
Page 33 and 34: proxOS ® : We’ll never go proxOS
Page 35: Neuros F E A T U R I N G T H E B E
Page 39 and 40: Glioblastoma Therapy therapy (IMRT)
Page 41 and 42: Glioblastoma Therapy Blockage of th
Page 43 and 44: معاجلة ورم اأرومة ا
Page 45 and 46: Peritoneal Malignancies Fig.1: Preo
Page 47 and 48: Peritoneal Malignancies F E A T U R
Page 49 and 50: Peritoneal Malignancies Fig. 6: The
Page 51 and 52: Profile: Medical Doctor from German
Page 53 and 54: Profile: Hospital / Clinic in the M
Page 55 and 56: Orthopedic Sports Medicine F E A T
Page 63 and 64: Radiation Therapy F E A T U R I N G
Page 65 and 66: Radiation Therapy F E A T U R I N G
Page 67 and 68: W h at a b o u t yo u r b r a n d i
Page 69 and 70: Esophageal Cancer F E A T U R I N G
Page 75 and 76: Esophageal Cancer Gastroenterology,
Page 77 and 78: Depression Therapy procedure - last
Page 79 and 80: Depression Therapy treat depression
Page 81 and 82: Depression Therapy F E A T U R I N
Page 83 and 84: Reconstructive Surgery F E A T U R
Page 85 and 86: Reconstructive Surgery F E A T U R
Page 87 and 88:
Reconstructive Surgery F E A T U R
Page 89 and 90:
Reconstructive Surgery F E A T U R
Page 91 and 92:
Reconstructive Surgery the operatin
Page 93 and 94:
Reconstructive Surgery Treating fra
Page 95 and 96:
Intensive Patients Care in a non-ho
Page 97 and 98:
Photo Art www.3d-artists.de
Page 99 and 100:
German Impressions F E A T U R I N
Page 101 and 102:
German Impressions accommodates the
Page 103 and 104:
German Impressions German Opera on
Page 105 and 106:
Department Dermatology and Allergy
Page 107 and 108:
proxomed Medizintechnik GmbH Profes
show all

الأمراض الإستقالبية الوراثية - the German Medical Journal

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?