Jaardocument stichting Diakonessenhuis 2008

Jaardocument stichting Diakonessenhuis 2008

Jaardocument stichting Diakonessenhuis 2008
deel 1 maatschappelijk jaarverslag

Inhoud deel 1*
Voorwoord Raad van Bestuur 7
1 Uitgangspunten van de verslaggeving
1.1 Opbouw en inrichting Jaardocument 9
2 Profiel van de organisatie
2.1 Algemene identificatiegegevens 11
2.2 Structuur van het concern 11
2.3 Kerngegevens
2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering 13
2.3.2 Werkgebieden en marktaandeel 15
2.4 Belanghebbenden 16
2.5 Strategische samenwerkingsverbanden 17
3 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering
3.1 Bestuur en toezicht 20
3.1.1 Zorgbrede Governancecode 20
3.1.2 Raad van Bestuur 20
3.1.3 Raad van Toezicht 21
3.2 Bedrijfsvoering 24
3.2.1 Organisatieontwikkeling en besturingsmodel 24
3.2.2 Risicomanagement 27
3.2.3 Planning en control 28
3.3 Ondernemingsraad 30
3.4 Cliëntenraad 32
3.5 Bestuur medische staf 33
4.5 Algemeen kwaliteitsbeleid 55
4.6 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patië nten 57
4.6.1 Kwaliteit van zorg 57
4.6.2 Klachten 59
4.6.3 Toegankelijkheid 61
4.6.4 Veiligheid 63
4.7 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers 67
4.7.1 Personeelsgegevens 67
4.7.2 Kwaliteit van het werk 68
4.8 Samenleving 70
4.8.1 Cliënten 70
4.8.2 Maatschappij 70
4.8.3 Milieu 71
4.9 Financieel beleid 73
4.9.1 Algemeen beeld 73
4.9.2 Opbrengsten 74
4.9.3 Kosten 74
4.9.4 Productie 76
4.9.5 Analyse investeringen 77
Bijlage Publicaties 2008 leden medische staf Diakonessenhuis 79
* deel 2 bevat de jaarrekening 2008
4 Beleid, inspanningen en prestaties
4.1 Missie en visie 36
4.2 Meerjarenbeleid 36
4.3 Inspanningen en prestaties patiëntenzorg 37
4.4 Inspanningen en prestaties ondersteuning patiëntenzorg 43
4.4.1 Geestelijke verzorging 43
4.4.2 Facilitaire voorzieningen 45
4.4.3 Opleidingen 46
4.4.4 ICT 49
4.4.5 HRM-beleid 52
4.4.6 Nieuw- en verbouw en vastgoed 53

Voorwoord
Voor u ligt het jaar maatschappelijk jaarverslag en de jaarrekening van het Diakonessenhuis over
2008. In de nieuwe frisse huisstijl die vanaf 2008 in fases wordt ingevoerd.
We kunnen terugkijken op een jaar waarin we trots mogen zijn op ons ziekenhuis. Immers we
zijn door het Algemeen Dagblad uitgeroepen tot het beste ziekenhuis van Nederland. Dat is een
prachtige waardering voor iedereen die in ons ziekenhuis werkt. Daarnaast won het reanimatieteam
de eerste prijs in de Nationale Reanimatie Competitie, behaalde de afdeling verloskunde
het WHO/Unicef borstvoedingscertificaat, ontving de kinderdagbehandeling een Smiley van de
vereniging Kind en Ziekenhuis en gaven patiënten opnieuw hun Vaatkeurmerk aan de afdeling
vaatchirurgie.
Dat hield niet in dat we in 2008 achterover leunden. Er is hard gewerkt aan het afronden en in
gang zetten van talloze verbeteringen en vernieuwingen. De nieuwbouw van de ziekenhuisapotheek
werd afgerond, waardoor het ziekenhuis over een van de modernste apotheken van Midden
Nederland beschikt. Op de locatie Zeist is de nieuwbouw van een polikliniekgebouw in volle
gang. De oplevering staat gepland in de tweede helft van 2009. De polikliniek gaat papierloos
werken en daarvoor zijn in 2008 de ontwikkeling en implementatie van een verpleegkundig en
medisch elektronisch patiëntendossier in gang gezet. Voor de locatie Utrecht zijn de plannen
voor een nieuw te bouwen Acuut centrum uitgewerkt. De start van de bouw begint naar verwachting
in 2009 en de oplevering zal in 2012 plaatsvinden.
Veel werk is verricht voor de voorbereidingen van de ziekenhuisbrede NIAZ-accreditatie. De
NIAZ-accreditatie is een belangrijk instrument om onder andere te laten zien dat op het gebied
van patiëntenzorg een goede kwaliteit en veiligheid wordt geleverd.
Omdat de vraag van patiënten naar behandeling en zorg vanuit meerdere disciplines sterk toeneemt,
analyseren we hoe we deze multidisciplinaire zorg beter kunnen inrichten en stroomlijnen.
Voorbeelden hier van zijn onder meer het diagnostisch dagcentrum ouderengeneeskunde,
de bundeling van kennis en deskundigheid van vaatchirurgen en dermatologen op het
gebied van spataderbehandeling en het multidisciplinaire expertise centrum U-TRIC voor tuberculose
en respiratoire infecties.
Centraal in 2008 stond de verdere ontwikkeling van een procesgestuurde organisatie met een
gedifferentieerde aansturing en minder managementlagen. Hiervoor is een besturingsmodel
beschreven waarin de samenwerking tussen de verschillende organisatieonderdelen in kaart is
gebracht. Uitgangspunt is transparant om te gaan met de tijd en energie van medewerkers en
doelmatig gebruik te maken van de beschikbare middelen. Belangrijk daarbij is het stellen van
de juiste prioriteiten en het durven maken van keuzes. Aansluitend hierop is voor de begroting
2009 een nieuwe systematiek gebruikt op basis van jaarplannen met een cijfermatige onderbouwing
van inkomsten en uitgaven.
Na de vele bestuurswisselingen in de afgelopen jaren werd in december 2008 de benoeming
van de heer W. Hustinx als tweede lid van de Raad van Bestuur afgerond. In 2009 start een tweehoofdige
Raad van Bestuur die verder gaat bouwen aan de duurzame ontwikkeling van het
Diakonessenhuis.
Wij danken onze patiënten, verwijzers en verzekeraars voor het vertrouwen dat zij in ons ziekenhuis
hebben. Dit is bereikt met de inzet van deskundige, betrokken en gemotiveerde medewerkers.
Daar kunnen we met recht trots op zijn.
Raad van Bestuur Diakonessenhuis
R. Florijn, voorzitter
W. Hustinx, lid
voor woord

1
1
Uitgangspunten van de verslaggeving
1.1 Opbouw en inrichting Jaardocument
Het Jaardocument van het Diakonessenhuis volgt de hoofdindeling van het CIBG.
De hoofdonderdelen zijn:
• Deel 1: het Maatschappelijk verslag
• Deel 2: de Jaarrekening
Het Maatschappelijk verslag bevat naast de verplichte onderdelen ook onderdelen die het
Diakonessenhuis relevant vindt in het kader van de jaarverslaggeving, zoals de activiteiten van
de ondernemingsraad en de medische staf van het ziekenhuis. De hoofdstukken ‘Bedrijfsvoering’
en ‘Beleid, inspanningen en prestaties’ zijn onderverdeeld op basis van ontwikkelingen in 2008
op deelgebieden die voor het Diakonessenhuis relevant zijn.
De inhoud van het Jaardocument kwam tot stand op basis van rapportages van verantwoordelijken
over de activiteiten binnen de organisatieonderdelen van het ziekenhuis. Het verslag heeft
betrekking op het boekjaar 2008.
Het maatschappelijk jaarverslag is vastgesteld door de Raad van Bestuur van het Diakonessenhuis
op 18 mei 2009 en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 27 mei 2009.
1.2 Publieksjaarverslag
Het Jaardocument is tevens het publieksjaarverslag van het Diakonessenhuis. Het is te vinden op
onze website www.diakonessenhuis.nl
u i tgangspunten van de verslaggeving

2
Profiel van de organisatie
Oudste Diakonessenhuis in Nederland
Het Diakonessenhuis is opgericht in 1844 en is daarmee het oudste Diakonessenhuis in Nederland.
Hoogleraar B.F. Suerman nam indertijd de medische behandeling van de patiënten op zich
en gaf de diakonessen les aan het bed. De historie van het Diakonessenhuis is onlosmakelijk
verbonden met de inzet en toewijding van de diakonessen.
Al zijn de diakonessen tegenwoordig niet meer actief in de patiëntenzorg, het ziekenhuis heeft
nog wel relaties met de diakonessen. Zo waren er in 2008 verschillende zusteruren waaraan
diakonessen deelnamen. Ook vond op 15 maart de jaarlijkse Diakonessendag plaats, die velen
van hen bijwoonden. Eind 2008 bestond de diakonessenkring uit 24 leden.
Activiteiten
• In mei 2008 organiseerde het bestuur van de Diakonessenkring een voorjaarsuitstapje.
• Op 1 en 2 november vierden de diakonessen het 164ste Jaarfeest van het Diakonessenhuis.
• Tijdens een jubileumviering op 1 november werd herdacht dat Riek Nijboer en Jo Stroom-
Krijger beiden zestig jaar geleden in het Diakonessenhuis met hun opleiding begonnen. De
zusters bleven sindsdien aan het Diakonessenhuis verbonden. Door de Raad van Bestuur werd
bij deze gelegenheid uitvoerig stilgestaan.
• Op 2 november vond een kerkdienst plaats waarin dominee Kruijne de motivatie en inzet van
de diakonessen memoreerde sinds 1844. De diakonessen gaven het beste van zichzelf in hun
diakonessenwerk.
2
2.1 Algemene identificatiegegevens
De verslaggevende rechtspersoon is de stichting Diakonessenhuis, gevestigd aan de Bosboomstraat
1, 3582 KE te Utrecht.
Telefoon: (030) 256 65 66.
Identificatienummer KvK: H 30172727
Mailadres: info@diakhuis.nl
Website: www.diakonessenhuis.nl
De stichting Diakonessenhuis exploiteert een algemeen ziekenhuis op drie locaties: Utrecht,
Zeist en Doorn (buitenpolikliniek). Er is sprake van één toelating ex WTZi. De bekostiging van de
zorg vindt plaats op basis van de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg
en − voor zover van toepassing − de AWBZ.
2.2 Structuur van het concern
Het concern is een privaatrechtelijke stichting.
Het concern wordt bestuurd door de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht houdt daarop toezicht.
Voor de samenstelling van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht in 2008 wordt
verwezen naar figuur 5 en 6 .
p ro f i e l van de org a n i s a t i e 11

2.3 Kerngegevens
Het Diakonessenhuis beschikt over een toelating volgens de WTZi.
De Raad van Bestuur geeft leiding aan:
• de zorgduo’s (zorgondernemer en medisch manager) van de tien patiëntencategorieën, de
divisiemanager Acuut en Intensief en de leidinggevenden van de medisch-ondersteunende
diensten
• de leidinggevenden van de stafdiensten, waaronder de concerndienst (financieel-economische
zaken, markt en verkoop en ICT), PO&O (personeel, organisatie en opleidingen), het bureau
bestuursondersteuning en het facilitair bedrijf.
2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering
Het Diakonessenhuis verleent medisch-specialistische zorg en de bijbehorende verpleegkundige
en paramedische zorg en verzorging. Vrijwel alle medische specialismen zijn in het ziekenhuis
aanwezig. Daarnaast verzorgt het Diakonessenhuis opleidingen en verricht men onderzoek,
veelal in samenwerking met andere ziekenhuizen.
Figuur 2a Kerngegevens capaciteit, productie, personeel en opbrengsten
Capaciteit
Figuur 1 Organogram
Aantal beschikbare bedden 559
Raad van Toezicht
waarvan bedden voor hartbewaking 7
waarvan bedden voor intensive care met mogelijkheid van beademing 8
Verpleegkundige
raad
Cliëntenraad
Raad van Bestuur
OR
Bestuur
medische staf
waarvan bedden voor intensive care zonder mogelijkheid van beademing 2
Budgetparameters
Aantal opnamen exclusief dagverpleging 24.980
Aantal dagverplegingen 26.593
Bestuursondersteuning
Concerndienst PO&O Bouw
Zorg
en kwaliteit
Communicatie
Facilitair
bedrijf
Aantal eerste polikliniekbezoeken 157.851
Aantal overige polikliniekbezoeken 238.195
Aantal klinische verpleegdagen 138.641
Gemiddelde verpleegduur
5.6 dagen
Electieve
chirurgie (U/Z)
Interne
geneeskunde
(U/Z)
MDLgeneeskunde
(U/Z)
Algemene
heelkunde
(U/Z)
Oncologie (U)
Vrouw/kind
(U/Z)
Ouderengeneeskunde
(Z)
Neurologie
(U/Z)
Cardiologie
(U/Z)
Longziekten
(U/Z)
Personeel
Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten 2.618
Medisch
ondersteundende
diensten
Divisie
acuut &intensief
Aantal FTE personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten 1.778
Aantal medisch specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) 156
Aantal FTE medisch specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) 134
functionele relatie
hierarchische relatie
Productie
Aantal geopende DBC’s 215.931
De medezeggenschap van de medewerkers vindt plaats via een ondernemingsraad, die functioneert
op basis van de Wet op de Ondernemingsraden (WOR).
De medezeggenschap van cliënten vindt plaats via een cliëntenraad, die functioneert op basis
van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ).
Waarvan in het A-segment 185.152
Waarvan in het B-segment 30.779
Aantal gesloten DBC’s 218.245
Waarvan in het A-segment 191.551
Waarvan in het B-segment 26.694
12 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
p ro f i e l van de org a n i s a t i e 13

Bedrijfsopbrengsten
Totaal bedrijfsopbrengsten 2008 162.201.644
Waarvan wettelijk budget aanvaardbare kosten 103.868.339
Waarvan opbrengst B-segment 37.579.900
Waarvan overige bedrijfsopbrengsten 20.753.405
Figuur 2b Kerngegevens opleidingen
Medische opleidingen
Arts-assistenten in opleiding 1e en 2e tranche 37,67
waarvan Anesthesie 4,96
Heelkunde 10,42
Interne 10,36
KNO 1,0
Med. Microbiologie 0,25
Verloskunde & Gynaecologie 5,26
Ziekenhuisapotheker 1,0
Klinisch Chemicus 1,0
SEH arts in opleiding 3,12
GZ psycholoog in opleiding 0,30
Verpleegstages voor medisch studenten 28
Co-assistenten 283
2.3.2 Werkgebieden en marktaandeel
Het Diakonessenhuis is een algemeen ziekenhuis, met locaties in Utrecht, Zeist en Doorn. Naast
het algemene karakter om de meeste zorgvragen te beantwoorden, kent het Diakonessenhuis
enkele speerpunten, zoals electieve chirurgie, vrouw en kind en oncologie. Het Diakonessenhuis
richt zich vooral op een omgeving die zich kenmerkt door zowel grootstedelijkheid (gemeente
Utrecht) als kleinschaligheid (Utrechtse Heuvelrug). De gemeenten die tot het verzorgingsgebied
behoren genereren zo’n 90% van de eerste polikliniekbezoeken en opnamen (kliniek en
dagverpleging) in het Diakonessenhuis. De overige instroom komt van gemeenten net buiten
het verzorgingsgebied en een klein percentage uit de rest van Nederland. De bevolking in het
verzorgingsgebied groeide de afgelopen jaren.
De prognose van de bevolkingsomvang in het verzorgingsgebied vertoont groei, vooral in de
gemeente Utrecht. Onderstaande figuur toont de bevolkingsomvang van de gemeenten in het
verzorgingsgebied.
Figuur 3 Bevolkingsomvang gemeenten verzorgingsgebied
Beroepsopleidingen
Verpleegkundige niveau 4 10
Radiologie 6
Operatie assistent 8
Anesthesie assistent 3
Anesthesie medewerker 3
Klinische Neurofysiologie laborant 1
Longfunctie laborant 2
Apothekers assistent 2
Hartfunctie laborant 4
Verpleegkundige vervolgopl.
CCU 3
IC 8
SEH 8
Oncologie 6
Kinder 2
O&G 3
Recovery 1
Stagiaires
Verpleegkundige niveau 4 45
Vepleegkundige niveau 5 56
Overige stages 64
In het verzorgingsgebied had het Diakonessenhuis in 2008 een marktaandeel op basis van eerste
polikliniekbezoeken van gemiddeld 40%. De verdeling van marktaandelen per gemeente in het
verzorgingsgebied is weergegeven in figuur 4.
14 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
p ro f i e l van de org a n i s a t i e 15

Figuur 4 marktaandelen eerste polikliniekbezoeken per gemeente
Gemeente Utrecht
Het Diakonessenhuis participeert in een netwerk van instellingen op het gebied van zorg en
welzijn, opgezet door de gemeente Utrecht.
Zorgverzekeraars
Reguliere onderhandelingen over de financiering van de zorg en productieafspraken vinden
plaats in het Lokaal Overleg met de zorgverzekeraars. De onderhandelingen over het B-segment
vinden plaats op basis van een offerte van het Diakonessenhuis aan individuele zorgverzekeraars.
Onderwerpen zijn onder meer kwaliteit, volume en prijs. Naast de productieafspraken
stellen de zorgverzekeraars een budget beschikbaar voor zorgvernieuwingsprojecten. De zorgverzekeraars
en patiëntenverenigingen krijgen jaarlijks een overzicht van deze projecten. Zorgverzekeraar
Agis presenteerde in 2008 zijn accountplan aan het Diakonessenhuis. In dit kader is
gesproken over inkoopbeleid, kwaliteit en veiligheid van zorg en adherentieontwikkelingen.
Toezichthouders
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) brengt twee keer per jaar een algemeen inspectiebezoek
aan het ziekenhuis. Verder is er overleg over specifieke onderwerpen en zijn er landelijke
thematische onderzoeken van de inspectie.
Daarnaast overlegt het Diakonessenhuis met de Nederlandse Zorgautoriteit over de bekostiging
van de zorg en met het ministerie van VWS over landelijke beleidsvorming en ontwikkelingen in
de innovatie van de zorg.
2.5 Strategische samenwerkingsverbanden
2.4 Belanghebbenden
Het Diakonessenhuis heeft te maken met belanghebbenden uit verschillende doelgroepen:
Patiënten
Patiënten zijn formeel vertegenwoordigd in de Cliëntenraad. Daarnaast is er structureel overleg
over patiëntenparticipatie, zijn er tevredenheidsmetingen en is er een overlegstructuur in de
‘Zorgdriehoek’ met zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties over de kwaliteit
van zorg vanuit patiëntenperspectief. Met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
(NPCF) werkt het ziekenhuis structureel samen aan een klantgerichte inrichting van de verschillende
processen binnen de ziekenhuiszorg. Het programma Klantwaarde is samen met de NPCF
ontwikkeld en ingevoerd.
Verwijzers
In het Medisch Coördinatie Centrum (MCC) vindt overleg plaats met een vertegenwoordiging
van de huisartsen uit de regio Utrecht. Doel is de tevredenheid van (huis)artsen over de kwaliteit
van zorg te vergroten. Thema’s die in het overleg aan de orde komen zijn: bevorderen van de
communicatie tussen medisch specialisten en huisartsen, ontwikkelen en uitwisselen van transmurale
zorg, bevorderen van de samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten en
stimuleren van kennisoverdracht.
De keuze voor schaalvergroting, al of niet in de vorm van een netwerkorganisatie, met als basislocaties
Utrecht en Zeist, betekent volgens de Raad van Bestuur dat het Diakonessenhuis actief
moet zoeken naar andere locaties dan de huidige om nieuwe faciliteiten te ontwikkelen. Dat
houdt in dat de locatie Utrecht een centrale rol moet kunnen vervullen in het bieden van faciliteiten
en efficiënte functies die andere locaties kunnen gebruiken. De locatie Utrecht krijgt daardoor
het karakter van een ‘shared service centre’, met faciliteiten op het gebied van onderwijs,
opleiding en training, vergaderzalen, apotheek, research en andere dienstverlenende zaken. Dat
maakt de locatie Utrecht niet per se belangrijker, maar wel een complex waar veel functies moeten
worden ontwikkeld.
Het Diakonessenhuis verkende en startte in 2008 een aantal strategische samenwerkingsverbanden.
Als partner in de samenwerkingsverbanden wil het ziekenhuis een smaakmakende rol
spelen en een drijvende kracht zijn achter de ontwikkeling van vernieuwende zorgprojecten. Zo
zijn er allianties met het UMC Utrecht, Altrecht, Aveant (thuis- en ouderenzorg), de Hogeschool
Utrecht, de Stichting Vita Valley en de stichting Rhijnhuysen. Dit samenwerkingsverband van regionale
zorgaanbieders wil de zorg- en dienstverlening aan de patiënt verbeteren. Zo ontwikkelen
zij ketenprogramma’s om de zorgprocessen beter te laten aansluiten op de wens van de
zorgvrager. Verder werkt het Diakonessenhuis samen met stichting Warande aan de reactivering
van patiënten na een medisch-specialistische behandeling. Ook is er een samenwerkingsverband
met de revalidatieartsen van revalidatiecentrum De Hoogstraat. Dit samenwerkingsverband geeft
invulling aan het zorgproces in diverse zorglijnen, zoals: multi-disciplinaire aanpak van de diabetische
voetpolikliniek, pijnpolikliniek en vaatproblematiek. Verder werkt het Diakonessenhuis samen
met het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN) en het Helen Downing Instituut
op het gebied van oncologische en palliatieve zorg voor kankerpatiënten.
16 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
p ro f i e l van de org a n i s a t i e 17

Projecten in 2008:
• Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht). Als opleidingsziekenhuis heeft het
Diakonessenhuis een goede samenwerking met het UMC Utrecht. In 2008 tekenden
het UMC Utrecht en het Diakonessenhuis een intentieverklaring ter verkenning van
een nadere samenwerking op het gebied van opleiding, onderwijs, innovatieve zorgconcepten,
ketenvorming, kwaliteit en patiëntveiligheid. Intensivering van de samenwerking
zal naar verwachting leiden tot betere zorg, meer efficiëntie en versterking
van de opleidingsfunctie. Gestreefd wordt naar een krachtige bestuurlijke samenwerking,
waarbij de twee ziekenhuizen wel als afzonderlijke organisaties met een
eigen identiteit blijven functioneren.
• Centraal Laboratorium Nederland (CLN). In 2008 hebben het Diakonessenhuis, Meander
Medisch Centrum, Tergooi Ziekenhuizen en UMC Utrecht een businessplan geschreven voor
de oprichting van een centraal laboratorium voor deze vier ziekenhuizen. Aanleiding hiervoor
zijn de wezenlijke veranderingen die de laatste jaren in de zorg zijn doorgevoerd (de
invoering van de DBC’s en de nieuwe zorgverzekeringswet) waarmee wordt beoogd dat er
concurrentie in de zorg gaat optreden. Door het uitbreiden van de huidige samenwerking
tussen de verschillende laboratoria kan voordeel voor de patiënt en de aanvragende specialist
worden bereikt. Door samen te werken kan efficiënter worden gewerkt, neemt de al hoge
kwaliteit toe en ontstaat capaciteitsvoordeel bij het invoeren en in stand houden van kwaliteitssystemen.
In 2009 wordt een implementatieplan uitgewerkt om te komen tot een bundeling
van de laboratoria.
3
18 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008

3 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering
3.1 Bestuur en toezicht
3.1.1 Zorgbrede Governancecode
Het Diakonessenhuis hanteert de Zorgbrede Governancecode om goed bestuur te garanderen,
inclusief verantwoording en toezicht. Het Diakonessenhuis wordt bestuurd op basis van het Raad
van Toezichtmodel. De reglementen van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn aan de
code aangepast. In het reglement zijn de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en de
Raad van Toezicht expliciet vermeld. Kernelementen van het reglement zijn de verhouding tot
de Raad van Toezicht, verantwoording, taakverdeling, functioneren, besluitvorming en (het ontbreken
van) belangenverstrengeling. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om deze elementen in
te vullen, bijvoorbeeld profielschetsen en de evaluatie van het eigen functioneren van de (leden
van de) Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur.
3.1.2 Raad van Bestuur
De Raad van Bestuur heeft verantwoordelijkheid op strategisch niveau, zowel professioneel-inhoudelijk
als bedrijfsmatig en financieel-economisch. De Raad van Bestuur legt formeel, overwegend
achteraf, financiële en maatschappelijke verantwoording af aan de Raad van Toezicht.
Daarnaast legt zij verantwoording af aan stakeholders, onder meer via publicatie van het Jaardocument.
Beslissingen van de Raad van Bestuur met vergaande consequenties voor het (strategisch)
beleid of het aangaan van aanmerkelijke financiële verplichtingen, worden vooraf ter
goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Toezicht. De bevoegdheden van de Raad van Bestuur
zijn beschreven in de statuten van de stichting Diakonessenhuis en het reglement van de Raad
van Bestuur. De Raad van Toezicht benoemt de leden van de Raad van Bestuur voor bepaalde
tijd en stelt hun bezoldiging vast op basis van de adviesregeling van de NVZD. Eenmaal per jaar
evalueert de Raad van Toezicht het functioneren van de (leden van de) Raad van Bestuur.
De Raad van Bestuur vergadert tweewekelijks met het managementteam Zorg, het managementteam
Concern en het bestuur van de medische staf (Stafbestuur). In 2008 bespraken zij
onder andere de volgende thema’s:
• besturingsfilosofie
• strategische en financiële kaders
• nieuw-/verbouw en terreinontwikkeling
• kwaliteit en patiëntveiligheid
• decentralisatie van taken en bevoegdheden
• personeels- en opleidingsbeleid
• ICT (waaronder elektronisch patiëntendossier en verpleegkundig dossier)
• kostenbeheersing en financiële verantwoording
• planning en controlcyclus
• planning en controlcyclus
• begroting en begrotingssystematiek
Figuur 5 Samenstelling Raad van Bestuur
Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties 1
Dhr. R.A. Steenbergen voorzitter • Voorzitter Raad van Toezicht Gezondheidshuis
tot 1 juli 2008
Stadshagen, Zwolle
• Secretaris Raad van Toezicht Jeugd Penetentiaire
Inrichting De Sprengen, Zutphen-Wapenveld
• Voorzitter Bewonersvereniging Binnenstad
Zwolle
• Lid Raad van Commissarissen Zuiderzeehaven
Dhr. N.M.H. Hoefsmit lid ad interim -
MBA , arts tot 1 mei 2008
Dhr. drs. R. Florijn lid vanaf 1 mei 2008 • Voorzitter Stichting VitaValley tot 1 juli 2008
voorzitter vanaf • Vice-voorzitter Stichting Reinalda Zorggroep
1 juli 2008 • Lid Raad van Toezicht Stichting Activite
• Lid Raad van Toezicht Stichting GGZ Westelijk
Noord-Brabant
• Lid Raad van Toezicht Stichting Lindenhout
• Member Non-executive Board Early Sense (Isr)
tot 1 mei 2008
• Lid Raad van Advies voor de Accreditatie Bedrijfswetenschappen
en Economie Radboud
Universiteit Nijmegen
• Voorzitter Commissie van Beheer Christelijk
Gereformeerde Kerk
• Voorzitter Bestuur Vitality Investment Fund
tot 1 oktober 2008
1
niet aan de hoofdfunctie gerelateerd
3.1.3 Raad van Toezicht
De Raad van Toezicht houdt toezicht op de voorbereiding en uitvoering van het beleid van de
Raad van Bestuur en de algemene gang van zaken binnen het ziekenhuis. Daarnaast adviseert de
Raad van Toezicht de Raad van Bestuur en functioneert hij als klankbord. De bevoegdheden en
verantwoordelijkheden zijn beschreven in de statuten van de stichting Diakonessenhuis en het
reglement Raad van Toezicht: besluiten over het aannemen, beoordelen, schorsen en ontslaan
van de leden van de Raad van Bestuur, toetsen en vooraf goedkeuren van beslissingen van de
Raad van Bestuur met vergaande consequenties voor het (strategisch) beleid of het aangaan van
aanmerkelijke financiële verplichtingen en het goedkeuren van de jaarrekening als onderdeel
van het Jaardocument.
Bij het aantreden - in de loop van 2006 - van de Raad van Toezicht in een volledig nieuwe samenstelling,
was zijn hoofddoelstelling een bijdrage te leveren aan de totstandkoming van rust,
bestuurlijke continuïteit en onderling vertrouwen tussen personen en organen in de organisatie.
Daarvoor werd in het algemeen de zorgvuldige hantering van procedures bevorderd, in het bijzonder
bij benoemingen en grote financiële beslissingen, en het optimaliseren van onderlinge
20 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 21

verhoudingen, zowel formeel als informeel. Ook is besloten, na de vele bestuurswisselingen in
het Diakonessenhuis de afgelopen jaren, een tweehoofdige Raad van Bestuur te benoemen die
behoorlijk wat jaren in functie kan en wil zijn, het vertrouwen van de organisatie heeft en daarmee
samen gaat bouwen aan de duurzame (door-)ontwikkeling van het Diakonessenhuis.
In 2008 heeft dit ondermeer tot het volgende geleid:
• Benoeming en afscheid Raad van Bestuur
Per 1 mei 2008 is door de Raad van Toezicht een nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur
benoemd: drs. R. Florijn. Verder is in december 2008 de werving en selectie voor een tweede
lid van de Raad van Bestuur afgerond met de benoeming van dr. W. Hustinx per 1 april 2009.
Alle belanghebbende partijen zijn zorgvuldig en met behoud van verantwoordelijkheden bij
de procedure betrokken. R.A. Steenbergen, die sinds 15 april 2005 voorzitter en enig lid van de
Raad van Bestuur was, heeft per 1 juli 2008 afscheid genomen vanwege het bereiken van de
pensioengerechtigde leeftijd. Op 29 april 2008 ontving hij een koninklijke onderscheiding, mede
vanwege zijn verdiensten voor het Diakonessenhuis.
• Vernieuwing bestuursmodel; nieuwe statuten en reglementen
De Raad van Toezicht heeft nagedacht over de betekenis van de Healthcare Governancecode
voor het toezicht op het Diakonessenhuis. Deze code regelt met name de verantwoordelijkheden
van en verhoudingen tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. De Raad
van Bestuur bestuurt en geeft leiding, de Raad van Toezicht adviseert (geeft steun of onthoudt
zich van steun) en verleent in specifieke gevallen goedkeuring. De discussies hierover in de Raad
van Toezicht leidden tot duidelijke uitgangspunten voor de statuten en nieuwe reglementen
van de stichting voor de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. Hoofddoel van de nieuwe
formulering is een heldere verhouding te geven tussen de twee organen, zodat duidelijk is wat
hun afzonderlijke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn. Verder is in het voorstel
tot aanpassing van de statuten de nieuwe wetgeving in de gezondheidszorg meegenomen, met
name de Kwaliteitswet en de positie van de Raad van Bestuur en het vastleggen van de juiste
verhouding met de medisch specialisten verbonden aan het ziekenhuis en hun vertegenwoordiging.
De nieuwe statuten en reglementen worden in 2009 in concept voorgelegd aan de adviesorganen
van het ziekenhuis.
• Kwaliteit en veiligheid
Met prioriteit stelde de Raad van Toezicht de thema’s kwaliteit en veiligheid (vooral in de
patiëntenzorg) aan de orde, omdat daarover steeds vaker vragen worden gesteld en de Raad van
Toezicht een proactief beleid voorstaat - met erkenning van de uiteenlopende verantwoordelijkheden
van de Raad van Bestuur en andere geledingen, groeperingen en individuen. In september
2008 riep de Raad van Toezicht een eigen auditcommissie Veiligheidszorg in het leven.
• Financiële structuur en vernieuwing huisvesting
De Raad van Toezicht ondersteunde de door de Raad van Bestuur geïnitieerde vernieuwing voor
de gezonde financiële structuur en de financiëel-bedrijfsmatige onderbouwing van de voorgenomen
nieuwbouw. Op basis van transparante en goed onderbouwde rapportages van de Raad van
Bestuur zijn eind 2008 vooral voor de (nieuw)bouw en investeringen een aantal besluiten genomen.
• Relaties met belangrijke organen
In 2008 onderhield de Raad van Toezicht - naast de intensieve raadplegingen over de twee
benoemingen voor de Raad van Bestuur - contacten met de ondernemingsraad (twee keer per
jaar bijwonen van de overlegvergadering), het stafbestuur, de cliëntenraad en managers van de
patiëntencategorieën.
22 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
Figuur 6 Raad van Toezicht
Naam Functie Nevenfuncties
Dhr. dr. J.G.F. Veldhuis voorzitter • Voorzitter bestuur Stichting Quality Assurance Netherlands
Voormalige hoofdfunctie:
Voorzitter van het
College van Bestuur van
de Universiteit Utrecht
(tot 2003)
RvT
Universities (QANU) Utrecht
• Plv. voorzitter Raad van Toezicht Netherlands University
Foundation for International Cooperation (NUFFIC) Den Haag
• Lid/Voorzitter bestuur Radboud Stichting, Utrecht-Vught
• Lid Raad van Toezicht Nederlandse Organisatie voor
Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO) Delft
• Lid Commissie van Advies Nederlands Instituut voor
Oorlogsdocumentatie (NIOD) Amsterdam
• Lid bestuur Roosevelt Study Centre (RSC) Middelburg
• Lid Evaluatiecommissie KNAW
• Lid Auditcommissie Universiteit Gent
• Lid Raad van Toezicht KPC-groep, ’s Hertogenbosch
• Voorzitter Raad van Toezicht Stichting Carmelcollege
Hengelo
• Voorzitter bestuur Nederlands Genootschap Internationale
Zaken (NGIZ) dept. Utrecht, en lid algemeen bestuur NGIZ,
Den Haag
• Lid Raad van Advies Catharijne Stichting van het Universitair
Medisch Centrum Utrecht
• Lid bestuur Stichting Fonds (Ziekenhuis) St. Antoniushove,
Leidschendam
Dhr. prof. dr. J.B.L. Hoekstra vice- • Lid beroepsgenoot Centraal Tuchtcollege voor de
Hoofdfunctie:
voorzitter Gezondheidszorg te Den Haag
Hoogleraar Algemene
Inwendige Geneeskunde,
AMC Amsterdam
RvT • Lid Commissie C.O.I.G. van de Nederlandsche Internisten
Vereeniging
• Lid bestuur Stichting dr. F. Gerritzen prijs
• Lid bestuur Netherlands Foundation for
Cardiovasculair Excellence
Dhr. mr. J.A. Hulsenbek lid RvT • Voorzitter bestuur Stichting ‘t Hoogt (filmtheater Utrecht)
Hoofdfunctie: Vice-voorzitter
van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid, Den Haag
• Lid Raad van Advies Stichting Maatschappij Veiligheid en
Politie Dordrecht
• Lid Bestuur Stichting Realisatie Artplex Utrecht
Mw. prof. dr. lid RvT • Voorzitter van de ZonMW programmacommissie
B. Meyboom-de Jong Nationaal Programma Ouderenzorg
Voormalige hoofdfunctie:
Hoogleraar huisartsengeneeskunde
Rijksuniversiteit
Groningen (tot 2004)
• Voorzitter Raad van Toezicht Huisartsenpost Groningen
• Lid Wetenschappelijke Raad van KWF- kankerbestrijding
en voorzitter van de beoordelingscommissie Psychosociale
Oncologie
• Lid van het Stichtingbestuur Kinderoncologie Groningen
(SKOG)
• Lid van de Redactie van Bijblijven, een nascholingsblad voor
huisartsen uitgegeven door Bohn, Stafleu en van Loghum
• Lid van de Raad voor Civiel-Militaire Zorg en Onderzoek (RZO)
Dhr. drs. M. Niggebrugge lid RvT • Lid Raad van Commissarissen Boskalis
Hoofdfunctie: Directielid NV
Nederlandse Spoorwegen
• Voorzitter Raad van Commissarissen Strukton
• Lid Dagelijks en Algemeen Bestuur VNO-NCW
b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 23

Overlegvormen
De vergaderingen van de Raad van Toezicht met de Raad van Bestuur zijn het centrale instrument
voor informatievoorziening, overleg en beleidsvorming. Daarnaast overlegt de voorzitter van de
Raad van Toezicht maandelijks met de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht vergaderde in
2008 zes keer. Op de agenda stonden onder meer: de benoemingen in de Raad van Bestuur, de
jaarrekening 2007, de begroting 2008 en het productiviteitsmodel, de Kaderbrief en begroting
2009, kwartaalrapportages, verantwoording regeling AO/IC, risicobeheersing, project Centraal
Laboratorium Nederland, de intentieverklaring voor samenwerking met het UMC Utrecht, huisvesting
en vastgoedontwikkeling, het concept besturingsmodel en de vernieuwing van statuten
en reglementen.
De Raad van Toezicht stelde twee auditcommissies in:
• Financiële commissie
De financiële commissie heeft de volgende aandachtsgebieden: beoordelen van de jaarrekening
en de begroting en bespreken van de risicoanalyse en de kwaliteit van de administratieve
en organisatorische interne beheersing. De commissie bestaat uit twee leden van de Raad van
Toezicht. De voorzitter van de Raad van Bestuur, de directeur concerndienst, de interne auditor
en het hoofd bestuursondersteuning zijn altijd bij de vergadering aanwezig en zo nodig ook de
externe accountant. In 2008 vergaderde de financiële commissie vier keer.
• Commissie veiligheidszorg
Ook deze commissie bestaat uit twee leden van de Raad van Toezicht. De voorzitter van
de Raad van Bestuur en het hoofd bestuursondersteuning zijn altijd aanwezig bij de vergaderingen
en op verzoek de medisch manager patiëntveiligheid en/of de programmamanager
patiëntveiligheid. In 2008 vergaderde de commissie twee keer, onder meer over onderzoek
kwaliteit medische apparatuur, veiligheidsplan nieuwbouw, kwaliteit en patiëntveiligheid.
Daarnaast vormen de voorzitter en de vice-voorzitter de personele commissie Raad van Toezicht
(‘renumeratiecommissie’) die benoeming en ontslag van de leden van de Raad van Bestuur
voorbereidt, functioneringsgesprekken voert met de leden van de Raad van Bestuur en voorstellen
doet aan de gehele Raad van Toezicht voor het bezoldigingsbeleid en daarop ook toezicht
houdt.
Twee keer per jaar vond een bespreking plaats met het bestuur van de medische staf. Eenmaal
per jaar evalueert de Raad van Toezicht zijn eigen functioneren en het functioneren van de Raad
van Bestuur. Bij de jaarlijkse evaluatie stelde de Raad van Toezicht vast dat er een constructieve
samenwerking is tussen de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur. Ook sprak de Raad van Toezicht
zijn waardering uit voor het beleid en de manier waarop dat wordt uitgevoerd.
3.2 Bedrijfsvoering
3.2.1 Organisatieontwikkeling en besturingsmodel
Algemeen
Het Diakonessenhuis werkt sinds 2005 aan een organisatieontwikkeling van de patiëntenzorg.
Centraal daarin staat de ontwikkeling van een procesgestuurde organisatie, op basis van patiëntencategorieën
en een gedifferentieerde aansturing met minder managementlagen. Dit leidde
in de loop der jaren tot een topstructuur waarin de strategische sturing bij de Raad van Bestuur
lag en de tactische sturing bij de directie.
In 2007 startte het ziekenhuis met de verdere ontwikkeling van de managementstructuur. Daarin
zijn de verschuiving van taken en verantwoordelijkheden op het gebied van patiëntenzorg
verder uitgewerkt.
Sinds januari 2008 functioneren tien patiëntencategorieën als resultaatverantwoordelijke eenheden
(RVE’s); zij ‘runnen’ een eigen bedrijfsonderdeel.
Voorjaar 2008 gaf de Raad van Bestuur UMC-Consult opdracht het functioneren van de zorgduo’s
(zorgondernemer en medisch manager) per patiëntencategorie te onderzoeken in het licht van
de besturingsfilosofie. Daaruit blijkt onder meer dat de beleids- en besturingscyclus nog onvoldoende
functioneert.
Als vervolg op dit onderzoek is een nieuw besturingsmodel beschreven, waarin de samenwerking
tussen de verschillende organisatieonderdelen en beschikbare sturingsmiddelen in kaart is
gebracht.
In de tweede helft van 2008 zijn de volgende thema’s verder uitgewerkt:
• organisatie- en ordeningsstructuur
• integraal management en medische participatie
• beleidscyclus
• overlegstructuur
• professionele besluitvorming en medezeggenschap in basisspelregels
• werkafspraken voor de verschillende organisatieonderdelen
Uitgangspunt is op een transparante manier omgaan met de tijd en energie van de medewerkers
en doelmatig gebruikmaken van de beschikbare middelen. Daarbij is het belangrijk om de
juiste prioriteiten te stellen en keuzes te durven maken.
24 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 25

Organisatie- en ordeningsstructuur
In 2008 zijn zoals vermeld de kaders voor de besturing van het Diakonessenhuis opnieuw gedefinieerd.
Daarbij gaat het niet enkel om de structuur, maar ook om de rolverdeling in de besturing.
Het Diakonessenhuis onderscheidt maximaal drie leidinggevende niveaus in de organisatie:
• Raad van Bestuur
• management (patiëntencategorie, zorgdivisie, lijnstafdienst)
• afdelingshoofd of teamhoofd
Op leidinggevende niveaus bestaat onderscheid in:
• strategisch niveau: de Raad van Bestuur bepaalt de strategische koers, stemt die af met de
omgeving en schept de condities waaronder de organisatie de afgesproken resultaten kan
behalen.
• tactisch niveau: de managers (zorgduo, leiding zorgdivisie en hoofd van (lijn)stafdiensten)
zijn verantwoordelijk voor het dagelijks functioneren van het ziekenhuis binnen de kaders
van de Raad van Bestuur.
• operationeel niveau: de afdelings- of teamhoofden zijn verantwoordelijk voor de uitvoering
en het functioneren van de eigen afdeling (team) in meest brede zin.
De primaire zorg voor patiënten is georganiseerd in tien patiëntencategorieën en twee divisies:
medisch ondersteunende diensten (nucleaire geneeskunde, radiologie, laboratoria en
apotheek) en acute en intensieve zorg.
Patiëntencategorieën
Een patiëntencategorie is een organisatorische eenheid. De leiding van een patiëntencategorie
is verantwoordelijk voor het operationele resultaat (het verschil tussen externe (DBC-)opbrengsten
en (doorbelaste) kosten). Binnen een patiëntencategorie wordt de medische zorg
voor een samenhangende groep (potentiële) patiënten op een planmatige en zorginhoudelijk
effectieve en efficiënte manier georganiseerd.
Zorgduo’s
De patiëntencategorieën worden aangestuurd door zorgduo’s, die bestaan uit een zorgondernemer
en een medisch manager. Zorgondernemers geven leiding aan de teamhoofden en medewerkers
van de patiëntencategorie.
De zorgduo’s zijn integraal verantwoordelijk voor hun patiëntencategorie en vormen een resultaatverantwoordelijke
eenheid (RVE) die onder de Raad van Bestuur valt. RVE’s zijn taak- en resultaatverantwoordelijk
en hebben van de Raad van Bestuur - binnen daarvoor gestelde kaders
- gedelegeerde bevoegdheden gekregen. De zorgduo’s leggen periodiek (per kwartaal) verantwoording
af aan de Raad van Bestuur. Deze verantwoording vindt plaats op basis van duidelijke
afspraken tussen de Raad van Bestuur en het zorgduo.
Zorgondersteunende divisies
Het Diakonessenhuis kende drie zorgdivisies:
• acuut & intensief: SEH, OK en IC
• medisch-ondersteunende afdelingen (KCL, MMI, PA, nucleaire geneeskunde, radiodiagnostiek,
apotheek, hygiëne en infectiepreventie)
• zorgondersteuning: onder meer medische psychologie, diëtetiek, psychiatrie, fysiotherapie,
geestelijke verzorging, maatschappelijk werk
De afdelingen van de divisie zorgondersteuning zijn eind 2008 ondergebracht bij een van de
patiëntencategorieën.
Lijnstafdiensten
De Raad van Bestuur en het management worden ondersteund door een aantal lijnstafdiensten:
• Personeel, Organisatie & Opleidingen (PO&O).
• De Concerndienst, waaronder ICT, marketing & verkoop, business control en het financial
service center.
• Het facilitair bedrijf, waaronder het facilitair servicebureau, inkoop en medische elektronica.
De lijnstafdiensten vallen hiërarchisch, operationeel en functioneel onder de Raad van Bestuur.
De lijnstafdiensten dragen een specifieke en onderscheiden verantwoordelijkheid voor het beleid
en de bedrijfsvoering. Dit alles binnen de strategische kaders van de Raad van Bestuur. De
lijnstafdiensten hebben een operationele verantwoordelijkheid in de advisering en ondersteuning
van de Raad van Bestuur en het management. Daarnaast hebben zij een functionele bevoegdheid,
waarbij ze vanuit hun vakmanschap de patiëntencategorieën adviseren bij de vertaling
van vastgesteld(e) beleid en kaders. Zo nodig kunnen zij dwingende richtlijnen opstellen
over de professionele spelregels. Dit vindt zijn weerslag in het uitvaardigen van beleid, procedures,
(kwaliteits)richtlijnen, voorstellen voor aanpassing van het budget en de manier waarop
verantwoording wordt afgelegd over het beleid en de overeengekomen taakstelling (planning
en control).
Ondersteuning Raad van Bestuur
De Raad van Bestuur wordt verder ondersteund door het bureau Bestuursondersteuning, de afdeling
communicatie, de afdeling internal audit, het stafbureau zorg en kwaliteit en het bouwbureau.
3.2.2 Risicomanagement
Risico’s zijn inherent aan ondernemerschap – ook aan maatschappelijk ondernemerschap – en
zijn dus niet geheel uit te sluiten. Flexibel en slagvaardig omgaan met risico’s is even belangrijk
als risico’s minimaliseren.
De Raad van Bestuur is zich ervan bewust dat de bedrijfsvoering risico’s met zich meebrengt en
richtte een systeem van interne controle en planning en control in om risico’s tijdig te onderkennen
en te beheersen.
Belangrijke elementen daarin zijn de planning en controlcyclus, de maandelijkse rapportages
over productie, financiën en steeds meer ook prestatieindicatoren, ingestelde functiescheidingen
en procuratierichtlijnen. Daarnaast volgt het ziekenhuis externe ontwikkelingen en beoordeelt
de impact van deze veranderingen op de bedrijfsvoering. Deze instrumenten geven de Raad van
Bestuur voldoende zekerheid om risico’s tijdig te onderkennen en te beheersen. Daarnaast heeft
het ziekenhuis een internal auditor die processen en hun controlemaatregelen beoordeelt. Ook
toetst deze auditor de betrouwbaarheid van informatie en bewaakt de compliance en het risicomanagement.
Ondanks al deze maatregelen blijft een kans op risico’s en calamiteiten onvermijdelijk
bestaan. Vermogensvorming en verzekering kunnen de risico’s over het algemeen afdekken.
De externe omgeving verandert snel en dat leidt tot toenemende bedrijfsrisico’s en aansprakelijkstelling.
Het Diakonessenhuis heeft dan ook specifieke behoefte aan risicomanagement
om via risicoanalyses risico’s te achterhalen die de bedrijfsvoering negatief beïnvloeden. Waar
mogelijk en wenselijk kunnen deze risico’s proactief worden verminderd. Door risico’s centraal
26 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 27

inzichtelijk te maken kan de Raad van Bestuur prioriteiten stellen en de beheersing en bewaking
van de verschillende risico’s coördineren.
Het Diakonessenhuis voerde in 2008 risicoanalyses uit voor verschillende onderdelen. Onder
meer in het kader van de financiering van het ziekenhuis en de geplande specifieke nieuwbouw,
DBC-registratie, fiscale risico’s en informatiebeveiliging (NEN7510). Ook op zorgafdelingen waar
de risico’s relatief groot zijn, worden risicoanalyses uitgevoerd. Dat gebeurt achteraf, maar in toenemende
mate ook vooraf. In praktijk blijkt dat hieruit veel lessen zijn te trekken, niet alleen voor
de betreffende afdeling, maar voor de gehele organisatie.
Het NIAZ-kwaliteitssysteem en het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) zijn belangrijke instrumenten
om het risico van bedrijfsschade en imagoschade te minimaliseren. Ze maken
daarom deel uit van het risicomanagementsysteem. Het Diakonessenhuis bevindt zich in een
vergevorderd stadium van een ziekenhuisbrede NIAZ- accreditatie. Ook financieel geldt dezelfde
kwaliteitssystematiek.
De Raad van Bestuur ziet het overheidsbeleid op het gebied van de bekostiging overigens als
grootste risico. Enerzijds is sprake van kortingen op de ziekenhuisbudgetten vanwege volumegroei
waarop ziekenhuizen nauwelijks invloed hebben. Deze kortingen zijn dermate omvangrijk
dat het hoge eisen stelt aan de interne besturing en flexibiliteit om die tijdig te kunnen opvangen.
Anderzijds werkt de overheid aan een nieuw stelsel voor de bekostiging van de ziekenhuizen
waarvan niet, of niet tijdig, bekend is hoe het concreet vorm krijgt. Dit leidt tot inherente
risico’s voor het ziekenhuis. De Raad van Bestuur heeft beleid geformuleerd over de overgang
naar integrale tarieven, inclusief kapitaallasten.
3.2.3 Planning en control
Concreet houdt de begrotings- en rapportagecyclus het volgende in:
• sturen vanuit ambitie en doelstellingen van de organisatie
• vooraf plannen en afstemmen met afdelingen
• monitoren van de uitvoering, signaleren van risico’s en weten welke kwaliteitseisen worden
gesteld
• verantwoorden, breder dan enkel over financiële verantwoordelijkheden
• bijsturing mogelijk maken, gericht op de verschillende beleidsniveaus
De begrotings- en rapportagecyclus ondersteunt de realisering van vaak complexe organisatiedoelstellingen
van het Diakonessenhuis. Om te zorgen dat doelstellingen door de hele organisatie
gelijkgericht zijn en mensen en middelen elkaar versterken, wordt via deze cyclus de samenhang
aangebracht. Strategische keuzes en beoogde maatschappelijke effecten van de Raad van
Bestuur worden vertaald naar organisatiedoelstellingen per jaar, per patiëntencategorie, divisie
of dienst. Deze doelstellingen worden weer omgezet naar prestaties van afdelingen.
Figuur 7 De begroting- & rapportagecyclus
Begroting
Organisatie
doelstelling
& begroting
Jaarverslag
Rapportage
Raad van Bestuur
Algemeen
Het Diakonessenhuis wil de begrotings- en rapportagecyclus benutten als het door de Raad van
Bestuur vastgelegde proces waarlangs het strategische, tactische en operationele beleid wordt
bepaald en de decentrale begrotingen voor de organisatieonderdelen worden opgesteld en
goedgekeurd. Op basis van deze decentrale begrotingen worden de activiteiten uitgevoerd en
waar nodig bijgestuurd. De begrotings- en rapportagecyclus is van belang voor afdelingen en
organisatie-eenheden. Zo komen zij doelen en resultaten overeen en kunnen hierover aan elkaar
verantwoording afleggen. Dit is een grote verbetering vergeleken met voorgaande jaren en is
mede ontwikkeld op basis van de evaluatie van het zorgmanagement, opgesteld door de organisatieafdeling
van het UMC Utrecht.
Productieplannen
Afdelingsplannen
& SLA’s
Kwartaalrapportages
Afdelingsrapportages
Zorgduo’s
verantwoordelijken
divisies, diensten
(hoofdbudgethouders)
Teamhoofden/
afdelingshoofden
(budgethouders)
Begroting is het formuleren van organisatiebeleid waarbinnen ambitie, doelstellingen en verwachte
resultaten worden aangegeven. De Raad van Bestuur communiceert via de kaderbrief
de ambitie en doelstellingen op organisatieniveau, die van belang zijn voor de patiëntencategorieën,
divisies en diensten. Dit wordt uitgewerkt voor iedere organisatie-eenheid. In de begrotingsfase
vindt besluitvorming hierover plaats.
In de rapportagefase worden de behaalde resultaten en de geplande resultaten vergeleken en
beoordeeld. Het proces krijgt een cyclisch karakter, doordat behaalde resultaten kunnen leiden
tot bijsturing en herformulering van toekomstige doelstellingen.
Beleidscyclus voor 2009
De begroting voor 2009 is voorbereid in het najaar van 2008. Voor het eerst is de begroting gebaseerd
op jaarplannen van de diverse organisatie-eenheden en een cijfermatige opstelling van
inkomsten en uitgaven. Deze koppeling is van belang om de begroting per categorie, divisie of
dienst goed te kunnen toetsen en volgen. Voor 2009 is deze cijfermatige opstelling nog overwegend
op kosten gebaseerd.
28 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 29

In het jaarplan voor 2009 was ruimte om per organisatie-eenheid het volgende aan te geven:
ambitie van de organisatie-eenheid, bij voorkeur SMART gemaakte doelstellingen en activiteiten
om deze doelstellingen te halen. Belangrijke thema’s hierbij zijn: realiseren van productiedoelstellingen,
voldoen aan de gestelde kwaliteits- en outputparameters, wijzigingen in beleid of
activiteiten samen met andere eenheden en de financiële onderbouwing van ingediende begrotingsaanvragen.
Hoewel niet alle organisatie-eenheden de jaarplannen volledig hebben ingevuld, bleek de begrotingscyclus
2009 een goede stap om financiële aanvragen te koppelen aan beleid en activiteiten
op diverse gebieden. Voor zowel organisatie-eenheden als stafdiensten was deze werkwijze
nieuw, wat in combinatie met de nieuwe bezetting en rol van de Raad van Bestuur zorgde
voor een enerverend begrotingsproces.
Uit de uitgebreide evaluatie van het begrotingsproces kwamen behalve positieve reacties ook
de nodige verbeterpunten, zoals meer tijd voor het begrotingsproces, meer informatie over het
proces en over verantwoordelijkheden en rollen daarin. De evaluatie vormt een belangrijk uitgangspunt
bij de rapportagecyclus in 2009 en de begrotingscyclus van 2010.
In 2009 dient de beleids- en rapportagecyclus als leidraad voor de beleidsactiviteiten voor en
door categorieën, divisies en diensten. Onderdeel hiervan is de verantwoording die het management
aflegt door kwartaalrapportages over de behaalde resultaten. De verantwoording gaat
over de volledige breedte van het jaarplan en beslaat de productie, kwaliteit, patiëntveiligheid,
klantwaarden, HRM en financiën. Deze kwartaalrapportages worden besproken in kwartaaloverleggen
met de Raad van Bestuur.
3.3 Ondernemingsraad
De Ondernemingsraad (OR) is een zelfstandig adviesorgaan dat enkel bestaat uit gekozen leden.
Het ziekenhuis voorziet in het ambtelijk secretariaat van de OR. De ondernemingsraad brengt
een eigen jaarverslag uit.
Figuur 8 Het dagelijks bestuur van de OR in 2008
naam
functie
Mw. N. Janssen voorzitter tot 1 februari 2008
Dhr. J. Rutgers voorzitter vanaf 1 februari 2008
Mw. E. Syrier-Bogaard vice-voorzitter vanaf 1 februari 2008
Mw. N. Leunk
Dhr. F. van de Spek
secretaris
ambtelijk secretaris
De OR functioneert op strategisch niveau als adviesorgaan van de Raad van Bestuur. In de Wet op
de Ondernemingsraden (WOR) zijn bepalingen opgenomen die het overleg tussen OR en Raad
van Bestuur regelen. Hierin zijn ook de bevoegdheden van de OR vastgelegd (advies- en instemmingsrecht)
die de belangen van de medewerkers borgen. De OR kan onder meer gevraagd en ongevraagd
advies uitbrengen en heeft bij specifieke voorgenomen besluiten instemmingsrecht.
Eén keer per maand vindt op woensdag de overlegvergadering plaats met de bestuurder. In de
overlegvergadering worden de onderwerpen die volgens de Wet op de Ondernemingsraden
advies- of instemmingsplichtig zijn, tenminste één keer besproken. Zo nodig vindt tweewekelijks
informeel overleg plaats tussen het dagelijks bestuur van de OR en de voorzitter van de
Raad van Bestuur. Twee keer per jaar is een delegatie van de Raad van Toezicht aanwezig bij de
overlegvergadering.
Op de andere woensdagen vergadert de OR binnen de eigen geledingen en in commissieverband.
De OR werkt met vier commissies:
• VGWM/sociaal
• financieel/organisatorisch
• PR/achterban
• verkiezingen
De OR heeft een eigen budget binnen de ziekenhuisbegroting. Jaarlijks volgen de leden van de
OR cursussen deskundigheidsbevordering.
Adviezen van de ondernemingsraad
De OR bracht in 2008 adviezen uit of verleende instemming aan de Raad van Bestuur. Niet altijd
verleende zij direct een positief advies of instemming. Het gebeurde regelmatig dat de OR
aanvullende gegevens vroeg en/of voorwaarden verbond aan een advies. Waar mogelijk werd
het advies opgenomen in het definitieve besluit van de Raad van Bestuur. Dit leidde in sommige
gevallen tot verbetering van het besluit door bijvoorbeeld een evaluatiemoment af te spreken
bij doorgevoerde wijzigingen.
Figuur 9 Overzicht advies en instemming OR over 2008
datum
onderwerp
28/02/08 Advies conceptprofiel 2e lid RvB en toevoeging aan procedure
08/04/08 Instemming poliklinische avondspreekuren
26/03/08 Advies huisvestings- en vastgoedbeleid Diakonessenhuis
20/05/08 Advies intentieverklaring en verder onderzoek naar oprichting
gezamenlijk laboratorium
23/04/08 Advies wijzigingsvoorstellen bedrijfsplan PO&O 2006
29/05/08 Instemming rooster afdeling Voedingslogistiek
11/06/08 Advies benoeming lid Raad van Bestuur
07/07/08 Advies decentrale afsprakenplanning
14/07/08 Advies Ondernemingsraad d.d. 26 maart 2006 over
huisvestings- en vastgoedbeleid
14/07/08 Instemming arbeidstijdenregeling
14/08/08 Intentieverklaring samenwerking UMCU
23/09/08 Instemming verplichte verlofdagen
08/10/08 Instemming regeling ‘Grensoverschrijdend gedrag’ en regeling
12/11/08 ‘Individuele klachten medewerkers’
10/12/08 Advies benoeming 2e lid Raad van Bestuur
30 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 31

De Raad van Bestuur besprak de advies- en instemmingsplichtige onderwerpen zoveel mogelijk
vooraf in het informeel overleg of in de overlegvergadering, wat een spoedige besluitvorming
bewerkstelligde. In sommige gevallen leidde dit tot meerdere overlegrondes.
De OR heeft over al deze zaken positief geadviseerd. De OR is voor de Raad van Bestuur een kritische
gesprekspartner met wie zij op een prettige en constructieve manier samenwerkt.
3.4 Cliëntenraad
Voor de uitvoering van de bepalingen van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector is voor
het Diakonessenhuis een cliëntenraad ingesteld. De samenstelling van de cliëntenraad dient een
representatieve vertegenwoordiging te zijn van het cliëntenbestand van het Diakonessenhuis,
rekening houdend met de drie locaties van het ziekenhuis (Utrecht, Zeist, Doorn) en de samenstelling
van de bevolking in het adherentiegebied.
De cliëntenraad bestond in 2008 uit zes personen. In de loop van het jaar stelden twee leden
hun zetels in de raad beschikbaar. De betreffende vacatures zijn begin 2009 vervuld en ook vond
een uitbreiding tot zeven leden plaats. De samenstelling van de cliëntenraad in 2008 staat in
onderstaande tabel.
Figuur 10 Samenstelling van de Cliëntenraad in 2008
Naam
Bestuursfunctie
Mw. I. M.E. van Kints voorzitter tot 15 september 2008
Dhr. prof.dr. J.A.M. Winnubst voorzitter vanaf 15 september 2008
Mw. A.M.J. Winckers-Stinkens
Dhr. drs. E. Groosman
secretaris
Dhr. mr. M.J.A.H. Kling lid tot 1 september 2008
Mw. drs. C. Terwiel
Figuur 11 In 2008 bracht de cliëntenraad adviezen uit over:
lid
lid
Adviezen uitgebracht door de cliëntenraad
• het voornemen tot vorming van een centraal laboratorium in samenwerking met drie andere
ziekenhuizen
• het besturingsmodel voor het Diakonessenhuis
• het beleid m.b.t. functiedifferentiatie in de basiszorg
• benoeming voorzitter en lid Raad van Bestuur
• beleidsnotitie klantwaarden
• zorg rond de stervende patiënt
• huisvestings- en vastgoedbeleid Diakonessenhuis
Er is een reglement vastgesteld op basis waarvan de cliëntenraad zijn functie voor het ziekenhuis
vervult. Het ziekenhuis stelt vergaderruimte beschikbaar voor de cliëntenraad, plus ambtelijke
en secretariële ondersteuning. De leden ontvangen voor hun werkzaamheden een onkostenvergoeding.
De cliëntenraad vergadert maandelijks.
Met de Raad van Bestuur vond in 2008 tweemaal een overlegvergadering plaats. Daarin is vooral
aandacht besteed aan belangrijke strategische ontwikkelingen die van invloed kunnen zijn op
de organisatie van de patiëntenzorg.Ook sprak een delegatie van de cliëntenraad met het externe
auditteam over de NIAZ-accreditatie.
In 2008 beraadde de cliëntenraad zich intensief op de aandachtsgebieden waarop men zich de
komende jaren wil concentreren. Het beleid van het ziekenhuis met betrekking tot de kwaliteit
van de patiëntenzorg heeft daarin een centrale plaats. Er is geen commissie van vertrouwenslieden,
zoals bedoeld in de WMCZ, en het ziekenhuis is nog niet aangesloten bij een landelijke
commissie.
3.5 Bestuur medische staf
Het Bestuur van de medische staf (stafbestuur) is een belangrijke gesprekspartner voor de Raad
van Bestuur bij strategische en beleidsmatige keuzes. In het tweewekelijkse beleidsoverleg tussen
stafbestuur en Raad van Bestuur vindt overleg plaats over beleidsvoornemens en lopende
zaken. Regulier informeel overleg vindt tweewekelijks plaats tussen de voorzitter van de Raad van
Bestuur en de voorzitter en vice-voorzitter van het stafbestuur. Het stafbestuur vertegenwoordigt
de leden van de medische staf. De taken en werkwijze van het stafbestuur zijn vastgelegd
in een reglement. Aan de werkconferentie van het stafbestuur in 2008, waarin lange-termijnbeleidsonderwerpen
zijn besproken, nam de voorzitter van de Raad van Bestuur gedeeltelijk
deel.
Figuur 12 Samenstelling Bestuur medische staf
Naam
Dhr. dr. F.T.J. Boereboom, internist
Dhr. dr. D.R. Colnot, kno-arts
Bestuursfunctie
voorzitter
vice-voorzitter/penningmeester
Dhr. dr. A.J. van Houte, medisch immunoloog secretaris tot 1 juli 2008
Dhr. D.B. Naafs, radioloog secretaris vanaf 1 juli 2008
Dhr. dr. P.H.P. Davids, chirurg
Dhr. dr. R.C.J.M. Donders, neuroloog
lid
lid
De medische staf kent een kernstaf, die bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle
vakgroepen of maatschappen. Zij komen maandelijks bij elkaar. In deze vergaderingen vindt
besluitvorming plaats over adviesaanvragen van de Raad van Bestuur, beleidsvoornemens en
zorginhoudelijke kwesties. Onderwerpen op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid domineren
de agenda. Deze vergaderingen zijn verder informatief van karakter. Tweemaal per jaar
zijn er themabijeenkomsten voor alle leden van de medische staf. Ook die staan in het teken van
kwaliteit en patiëntveiligheid.
Leden van de medische staf participeren in een groot aantal ziekenhuiscommissies en leveren
in sommige gevallen de voorzitter, zoals bij de MIP-commissie, de oncologiecommissie en de
geneesmiddelencommissie.
32 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 33

Wetenschappelijk onderzoek in het ziekenhuis wordt gestimuleerd door de stichting Wetenschappelijk
Onderzoek Diakonessenhuis Utrecht, waarin diverse medisch specialisten bestuursfuncties
vervullen.
Het stafbestuur overlegt twee keer per jaar met de Raad van Toezicht (in aanwezigheid van de
Raad van Bestuur), de ondernemingsraad en de cliëntenraad.
Belangrijke adviezen en richtlijnen in 2008:
• Het stafbestuur heeft aan de Raad van Toezicht advies uitgebracht in de sollicitatieprocedures
voor de voorzitter en een tweede lid Raad van Bestuur.
• Het stafbestuur heeft aan de Raad van Bestuur een advies uitgebracht over het opstellen van
criteria voor het toetsen van verzoeken van medisch specialisten om werkzaamheden buiten
het Diakonessenhuis te verrichten.
• De medische staf stelde in nauwe samenspraak met de Raad van Bestuur als een van de
eerste ziekenhuizen in Nederland een richtlijn hoofd- en medebehandelaarschap op en stelde
deze via de beroepsvereniging Orde van Medisch Specialisten beschikbaar aan andere
medische staven.
• Met het oog op openheid en transparantie worden met ingang van 2008 de aanbevelingen
uit de kwaliteitsvisitaties besproken in aanwezigheid van de voorzitter en de portefeuillehouder
kwaliteit van de vakgroep, de voorzitter van de Raad van Bestuur, een lid van het
stafbestuur en een lid van de stafcommissie kwaliteit. Indien het een gecombineerde kwaliteits-
en opleidingsvisitatie betreft, is ook de opleider daarbij aanwezig.
Overige onderwerpen uit het overleg van het stafbestuur en de Raad van Bestuur zijn: veiligheid,
kwaliteit, casuïstiek vakgroepen, profielen nieuwe medisch specialisten, financiën, vastgoed en
huisvesting, en organisatorische kwesties.
Bijlage 1 bevat een overzicht van publicaties van leden van de medische staf in 2008.
4
34 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008

4 Beleid, inspanningen en prestaties
4.1 Missie en visie
Het Diakonessenhuis heeft de volgende missie:
• De primaire taak van het Diakonessenhuis is kwalitatief hoogwaardige medische en verpleegkundige
zorg leveren op de juiste plaats en toegankelijk voor iedereen.
• Het Diakonessenhuis doet dit vanuit een professionele, respectvolle en mensgerichte houding,
met zelfstandige en resultaatgerichte medewerkers in een ‘lerende organisatie’.
Achter het meerjarenbeleid van het Diakonessenhuis zit de volgende visie:
• Het Diakonessenhuis wil een aantrekkelijk ziekenhuis zijn voor patiënten, hun ‘achterban’,
professionals en partners in de zorg.
• In het Diakonessenhuis staat de mens centraal en niet de behandeling.
• Het Diakonessenhuis wil een ondernemende en resultaatgerichte organisatie zijn, met vakmensen
die een krachtig collectief vormen en plezier hebben in hun werk.
• Het Diakonessenhuis wil een ‘leerwerkplaats’ bieden aan zijn medewerkers.
De missie mondt uit in vier kernwaarden waarop alle medewerkers van het Diakonessenhuis zich
willen laten aanspreken:
• gastvrij
• vakkundig
• ondernemend
• resultaatgericht
Deze kernwaarden vormen de cultuurdragers van het Diakonessenhuis.
4.2 Meerjarenbeleid
Het Diakonessenhuis is een perifeer stadsziekenhuis dat algemene ziekenhuiszorg levert. Het
heeft een goede reputatie en de zorgprocessen zijn efficiënt ingericht.
Het meerjarenbeleid van het ziekenhuis steunt op de volgende langetermijndoelstellingen:
• de zorg beter afstemmen op vragen vanuit de markt, dus van patiënten en verwijzers uit de
verzorgingsgebieden.
• het behandel- en zorgproces van de patiënt is bepalend voor de werkwijze van de organisatie
en de professionals.
• de doelmatigheid verbeteren van de inzet van middelen (gebouwen, personeel, apparatuur).
In praktijk betekent dit dat het beleid is gericht op de vorming van patiëntencategorieën, die zijn
onderverdeeld in samenhangende patiëntenstromen met een zo optimaal mogelijke logistiek
rondom de zorg voor de patiënt. Een ‘zorgduo’ geeft leiding aan deze patiëntencategorieën. Een
zorgduo bestaat uit een zorgondernemer en een (parttime) medisch manager. De patiëntencategorieën
functioneren als resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE), met verantwoordelijkheid
voor afstemming van de zorg op de markt,voor de inzet van capaciteit, voor kwaliteit van
zorg en voor budgetverantwoordelijkheid.
Bij de inzet van middelen richt het beleid zich op een doelmatige huisvesting en herontwikkeling
van het vastgoed in samenwerking met derde partijen. Dit om de kapitaallasten te beheersen in
het licht van de gewijzigde bekostigingssystematiek. Daarnaast moet het beleid het inzicht in de
relatie tussen geleverde zorg en bijbehorende kosten verbeteren, mede vanwege de introductie
van marktwerking in de gezondheidszorg.
Voor de medewerkers wil het Diakonessenhuis een inspirerende en lerende organisatie zijn. Een
van de strategische speerpunten is het verder versterken van de opleidingsfunctie. Dit betekent
voor de opleidingsorganisatie een verdere integratie en gezamenlijke aanpak met het UMC
Utrecht.
De inspanningen en prestaties 2008, beschreven in de volgende paragrafen van hoofdstuk 4, zijn
afgeleid van deze beleidsdoelstellingen voor de langere termijn.
4.3 Inspanningen en prestaties Patiëntenzorg 2008
Zorg voor zorgvernieuwing
Het Diakonessenhuis hecht veel waarde aan zorgvernieuwing. Dit hoofdstuk biedt een overzicht
van de meest aansprekende en innovatieve projecten in de patiëntenzorg in het Diakonessenhuis
in 2008.
36 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 37

Nieuwe poliklinieken in 2008
Het Diakonessenhuis opende opnieuw meerdere poliklinieken om patiënten met bepaalde aandoeningen
nog beter van dienst te kunnen zijn.
• Vrouwen met klachten rond de menstruatie kunnen snel terecht bij de menstruatiepolikliniek.
Daar komen al het noodzakelijke onderzoek, de diagnose en het behandelplan aan
bod tijdens het eerste bezoek;
• Mensen die mogelijk lijden aan COPD én mensen die COPD hebben maar slecht op de ingezette
behandeling reageren, zijn welkom bij de COPD-analysepolikliniek. Daar vindt in ruim
twee uur al het noodzakelijke onderzoek plaats en krijgt de patiënt meteen leefstijladviezen
en instructies voor medicijngebruik mee;
• Mensen die last hebben van snurken en stokkende ademhaling kunnen zich tijdens de slaap
multidisciplinair laten onderzoeken in de polikliniek voor snurken en slaapapneu. Daar werken
een KNO-arts, longarts en diëtist samen om snel de meest geschikte behandelmethode
te bepalen;
• In de predialysepolikliniek van Dianet en het Diakonessenhuis krijgen patiënten met chronisch
nierfalen een betere begeleiding in de overgang van een leven zonder, naar een leven
mét dialyse. In overleg met de patiënt gaan internistnefrologen, verpleegkundigen, een diëtist
en een maatschappelijk werker na welke therapievorm het beste bij iemand past;
• De neurologen van het Diakonessenhuis starten in samenwerking met huisartsen een
speciaal herniaspreekuur. Daar kunnen patiënten met aanhoudende pijn snel terecht voor
een MRI-scan en indien nodig een operatie.
Basiszorg in ontwikkeling
Het Diakonessenhuis wil iedereen die is opgenomen in het ziekenhuis gastvrije zorg rondom
het bed aanbieden. Deze basiszorg wordt nu zowel door verpleegkundigen als door voedingsassistenten,
afdelingsassistenten en soms ook schoonmaakpersoneel geboden. In 2008 zijn de
eerste voorbereidingen getroffen voor een andere, meer patiëntvriendelijke én efficiënte werkwijze.
Hierbij past ook een nieuwe functie. Een zorgassistent gaat de taken van voedingsassistent
en afdelingsassistent combineren. Patiënten krijgen zo met minder mensen te maken. Een bijkomend
voordeel is dat verpleegkundigen meer tijd zullen krijgen voor hun eigenlijke werk. In
2009 gaan drie verpleegafdelingen proefdraaien met zorgassistenten, die tegelijkertijd een op
maat gemaakte scholing volgen.
Specialisten werken aan kwaliteit
Enkele tientallen medisch specialisten en arts-assistenten volgden in 2008 de communicatietraining
‘Video on the job’. Zij lieten zich filmen tijdens hun spreekuur en bespraken door henzelf
uitgekozen fragmenten met een interne communicatietrainer. Een tweede opname wijst uit of
diens adviezen in de praktijk worden toegepast. De training wordt regelmatig aangeboden, zodat
in de loop van de tijd alle artsen zich (opnieuw) kunnen scholen in een effectievere gespreksvoering
tijdens hun consulten.
Nieuw sinds 2008 zijn de functioneringsgesprekken tussen specialisten. Na een training in de
methode Appraisal & Assessment evalueren de specialisten elkaar, in een gesprek waarbij ook
informatie uit de directe omgeving van de deelnemende arts aan bod komt. Het resultaat van
het hele traject van evaluatie en reflectie vormt de basis voor een persoonlijk ontwikkelingsplan,
met verbeteracties voor de medisch specialist in kwestie. Evaluatie van het individueel functioneren
van een medisch specialist is een belangrijk onderdeel van het integrale kwaliteitsbeleid
en geldt vanaf 2009 bovendien als landelijke prestatie-indicator.
Scholing over interculturele zorg
Vooral in het Diakonessenhuis Utrecht krijgen zorgverleners veel patiënten met een andere culturele
achtergrond. Cultuurverschillen kunnen het verlenen van de beste zorg of de genezing
soms in de weg staan. Onbegrip en onwetendheid aan beide kanten kunnen bovendien leiden
tot communicatieproblemen. Om die reden heeft het Diakonessenhuis in 2008 meerdere activiteiten
ontplooid om interculturele zorg - zorg op maat voor patiënten met een andere culturele
achtergrond - beter mogelijk te maken. Een goed bezocht symposium, voorlichting aan patiëntenvervoerders,
informatiepakketten voor verpleegafdelingen - zo schoolde de werkgroep interculturele
zorg de zorgverleners bij, mede dankzij LPT-gelden van de zorgverzekeraars.
Signalering kindermishandeling
Het Diakonessenhuis ondertekende eind 2007 een provinciaal convenant om de signalering
van kindermishandeling en de doorverwijzing naar hulp te verbeteren. Het vroegtijdig herkennen
van kindermishandeling in een ziekenhuis, vooral bij de spoedeisende hulp, is een essentiële
schakel in de hulpverlening. Medewerkers die met kinderen werken, zijn daarom in 2008
geschoold in het herkennen van kindermishandeling en het voeren van het moeilijke gesprek
waarin dit vermoeden aan de ouder of verzorger wordt verteld. Een elektronisch registratiesysteem
is opgezet, nieuwe protocollen zijn geschreven en een coördinator signalering kindermishandeling
is aangesteld. Tijdens een minisymposium kregen alle belangstellenden uitgebreide
achtergrondinformatie. Ook dit project werd mede mogelijk door de LPT-gelden van de zorgverzekeraars.
Verwenavond (ex)borstkankerpatiënten
Het mammateam van het Diakonessenhuis organiseerde voor het tweede jaar een verwenavond
voor (ex)borstkankerpatiënten. Ruim 150 mensen namen deel aan het uitgebreide en gevarieerde
programma. De creatieve workshops, ontspannende behandelingen en make-up adviezen
trokken veel belangstelling. Op de grote informatiemarkt konden bezoekers terecht voor
informatie over ziektegerelateerde producten, zoals borstprotheses, (op maat gemaakte) lingerie,
pruiken en mooie hoeden. In de vergaderzalen vonden doorlopend lezingen plaats over voeding
bij kanker, hormonale therapie, de psychologische verwerking van kanker en de gevolgen
van chemotherapie. In het restaurant stonden verschillende organisaties en stichtingen uit de
regio. Hier kon men terecht voor informatie over psychosociale zorg bij en na het doormaken
van kanker, informatie over lotgenotencontact en specifieke informatie voor bijvoorbeeld jonge
vrouwen met borstkanker. Uit de reacties na afloop viel op te maken dat de – overwegend vrouwelijke
– bezoekers zeer enthousiast waren over de avond.
Huisartsensymposium over colorectale maligniteit
Chirurgen en MDL-artsen boden zo’n honderd huisartsen een interessante avond aan rond de
patiënt met darmkanker. MDL-arts Ronald Breumelhof legde met cijfers en feiten de basis voor
de avond. Het aantal patiënten met colorectale maligniteit stijgt. Momenteel zijn er zo’n 10.000
nieuwe patiënten per jaar, in 2015 zijn dat er naar verwachting 14.000. Een vroege diagnose door
bevolkingsonderzoek en adequate diagnostiek bij de bekende alarmsymptomen is van groot
belang. Chirurg Paul Davids liet zien hoe laparoscopische chirurgie bij colorectale maligniteit in
zijn werk gaat. De voordelen van deze behandeling zijn evident: minder pijn, kortere opname
en sneller herstel. Maar de operatie duurt langer en is technisch moeilijker. Dit vraagt dus zeer
specifieke expertise, die in het Diakonessenhuis aanwezig is. Voor en na de operatie neemt de
patiënt deel aan het colonherstelprogramma, waarbij voorlichting door MDL-verpleegkundigen
38 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 39

Bewegingsprogramma’s voor COPD- en hartfalenpatiënten
Kortademigheid, een slechte conditie, benauwdheid: symptomen die vaak voorkomen bij
COPD- en hartfalenpatiënten. Regelmatig bewegen is een prima manier om de dagelijkse bezigheden
weer beter te kunnen uitvoeren. Het Diakonessenhuis biedt daarom – mede dankzij LPTfinanciering
– speciale bewegingsprogramma’s aan. Een groep mensen met hartfalen traint drie
maanden lang eenmaal per week, onder begeleiding van een fysiotherapeut. Voor, tijdens en na
deze periode worden de patiënten intensief getest. Na afloop blijkt hun uithoudingsvermogen
significant verbeterd.
Het revalidatieprogramma op de longafdeling duurt ook drie maanden en is bestemd voor mensen
met een ernstige vorm van COPD. Longarts, diëtist en fysiotherapeut werken in dit programma
nauw samen. De revalidatie bestaat naast voedingsadvies en medicijnen uit een intensief
bewegingsprogramma. Drie keer per week krijgt een groep van vijftien patiënten anderhalf uur
training onder begeleiding van een fysiotherapeut. Ook deze groep wordt voor, tijdens en na de
trainingsperiode uitvoerig getest, met positief resultaat.
Noninvasieve beademing COPD-patiënten
COPD-patiënten met een plotselinge verergering (exacerbatie) van hun ziekte kunnen sinds
begin 2008 niet alleen op de IC, maar ook op de verpleegafdeling ondersteuning krijgen met
noninvasieve beademing (NPPV). NPPV ondersteunt de ademhaling met positieve druk via een
gezichtsmasker. Uit onderzoek blijkt dat NPPV leidt tot een snellere afname van kortademigheid,
een kortere opnameduur en minder kans op overplaatsing naar een intensieve zorgafdeling.
Internationaal zien deskundigen NPPV daarom ook als de grootste doorbraak sinds de vernevelingen
en de steroïden bij de behandeling van exacerbatie COPD. De longartsen en intensivisten
van het Diakonessenhuis lopen hiermee voorop in de regio.
Sterilisatie van mannen in single visit
Mannen die ouder zijn dan dertig jaar kunnen zich - zonder voorafgaand intakegesprek - tijdens
één bezoek laten steriliseren als zij aan bepaalde voorwaarden voldoen. Uiteraard blijft
ook de standaardvariant mogelijk: polikliniekbezoek en enkele weken later de behandeling.
en de eigen invloed op het herstel door de patiënt zeer positief werken. Ook de transanale endoscopische
microchirurgie (TEM), de chirurgische behandeling van levermetastasen en de verbeteringen
in de chemotherapie kwamen aan bod. Chirurgen en MDL-artsen kondigden aan de
MDL-zorg nog verder te stroomlijnen, zodat elke patiënt met een buikprobleem via triage langs
één telefoonnummer goed en snel geholpen kan worden.
Gezonde verbeelding bij hartoperaties
Met ontspanningsoefeningen en voorlichting bereidt de afdeling cardiologie hartpatiënten voor
op een openhartoperatie. Uit onderzoek blijkt dat deze oefeningen in combinatie met voorlichting
over angst en stress een gunstig effect hebben. Er treedt ook kostenbesparing op: minder
postoperatieve pijnmedicatie, sneller herstel, kortere ligduur. Als een van de eerste ziekenhuizen
in Nederland nam het Diakonessenhuis daarom in 2008 de cd ‘Gezonde verbeelding bij hartoperaties’
(ontwikkeld in samenwerking met het Van Praag Instituut) als mind-bodytechniek op in
het zorgaanbod. De operaties zelf vinden plaats in het UMC Utrecht of het St. Antonius Ziekenhuis
in Nieuwegein, maar de voor- en nazorg is in handen van de afdeling cardiologie van het
Diakonessenhuis.
VNUS Closure voor spataderen
Vaatchirurgen en dermatologen van het Diakonessenhuis hebben hun kennis en deskundigheid
op het gebied van spataderen gebundeld. Zeker 10% van de bevolking heeft last van spataderen,
vooral vrouwen en ook al op jonge leeftijd. In 80% van de gevallen is het erfelijk. Zwangerschappen,
zwaarlijvigheid en beroepen waarbij lang achtereen gestaan of gezeten moet worden, zijn
de belangrijkste risicofactoren. Een betrouwbare, veilige en minimaal invasieve poliklinische methode
van spataderbehandeling is de VNUS Closure. De vaatspecialisten van het Diakonessenhuis
hebben op basis van wetenschappelijk onderzoek voor deze methode gekozen.
Netwerk looptherapie
De afdeling vaatchirurgie van het Diakonessenhuis heeft in 2008 een regionaal netwerk looptherapie
opgezet voor patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (PAV), ofwel etalagebenen.
Deze aandoening gaat gepaard met veel pijn, waardoor mensen soms nog geen vijftig meter
vooruit kunnen komen. Ruim dertig fysiotherapiepraktijken in de regio zijn door het ziekenhuis
geschoold in het geven van looptherapie, zodat patiënten twee keer per week terechtkunnen bij
een praktijk in de buurt. Looptherapie verbetert de algemene conditie en de manier van lopen,
waardoor mensen op den duur weer steeds verder kunnen lopen.
Zorg voor kwetsbare ouderen
De vergrijzing in Nederland neemt toe, ook in het verzorgingsgebied van het Diakonessenhuis.
Het Diakonessenhuis stelde zich daarom enkele jaren geleden al de uitdaging om de zorg aan
kwetsbare ouderen te verbeteren. In 2008 volgde aansluiting bij het Nationaal Programma
Ouderenzorg en zijn een aantal mijlpalen gerealiseerd, zoals het diagnostisch dagcentrum
ouderengeneeskunde (DDO) en een valpreventieprogramma.
Het DDO is een dagcentrum voor ouderen met problemen bij wie een normaal polikliniekbezoek
niet toereikend is. De patiënt komt een hele dag naar het DDO. Een multidisciplinair team
40 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 41

engt de problemen in kaart en de patiënt gaat, aan het eind van de dag, met een diagnose en
behandelplan naar huis. Bij het DDO kunnen patiënten terecht voor valdiagnostiek, geheugendiagnostiek
en sinds 2009 ook polyfarmacie - het gebruik van vijf of meer verschillende geneesmiddelen.
Ouderen die het afgelopen jaar zonder duidelijke oorzaak twee of meer keer zijn gevallen, komen
in aanmerking voor valdiagnostiek. Tijdens dit spreekuur onderzoekt de geriater de patiënt
en bepaalt de risicofactoren om te vallen. De geriatrische verpleegkundige neemt een uitgebreide
valanamnese af en een fysiotherapeut doet samen met de patiënt loopoefeningen. In
een multidisciplinair overleg komen zij tot een advies dat ze aan het eind van het bezoek aan het
DDO Valdiagnostiek met de patiënt bespreken, zoals een bezoek aan de oogarts, looptraining of
een verandering in medicatie.
In 2008 ontving de polikliniek geheugendiagnostiek haar vijftigste patiënt. Elke donderdag kunnen
daar twee mensen met geheugenproblemen terecht. Geriater, neuroloog en gespecialiseerde
verpleegkundigen onderzoeken de patiënt, onder meer met verschillende diagnostische
tests. Na multidisciplinair overleg volgt ’s middags het adviesgesprek met de patiënt en diens
familie. Het is een intensieve, soms confronterende dag. De zorgvuldige begeleiding en de duidelijkheid
na afloop worden bijzonder gewaardeerd, blijkt uit tevredenheidsonderzoek.
Verpleegkundigen op risicoafdelingen zijn geschoold in het voorkomen van vallen. Er is een intern
netwerk valpreventie opgericht, dat bestaat uit verpleegkundigen die als aandachtsfunctionaris
het valpreventieprogramma op alle risicoafdelingen zullen implementeren.
Informatieavond over multiple sclerose (MS)
Multiple sclerose: leven met ups en downs. Dat was het thema van de informatieavond over
MS in Zeist in november, georganiseerd door de afdeling neurologie. Mensen met MS voelen
zich elke dag anders. Op de informatiemarkt stonden patiëntenverenigingen, vertegenwoordigers
van het loket WMO van de gemeente Zeist en de afdelingen fysiotherapie, ergotherapie
en logopedie. Centraal stonden vier korte presentaties. Neuroloog Roderick Blom vertelde over
de eerste symptomen, diagnostiek en behandelmogelijkheden van MS. MS-verpleegkundigen
Maya Hofstra en Willeke Admiraal behandelden het beloop en de gevolgen van de ziekte in het
dagelijks leven. Bert Kap, revalidatiearts in het Diakonessenhuis en in de Hoogstraat, gaf informatie
over de multidisciplinaire revalidatiemogelijkheden in de Hoogstraat. Een medewerker van
de gemeente Zeist lichtte de WMO toe. Na afloop waren er veel positieve reacties van bezoekers.
Zo’n informatieavond voorziet duidelijk in een behoefte.
Nieuwe bereidingsunit in ziekenhuisapotheek
Eind november werd de nieuwe bereidingsunit in Utrecht in gebruik genomen. Het bereiden van
medicijnen vond jarenlang plaats in een te kleine ruimte, die niet langer voldeed aan de strenge
kwaliteitseisen van deze tijd. Een confronterend gesprek met de Inspectie gaf de aanzet tot
een ingrijpend verbouwingsproject. De nieuwe bereidingsunit is daarvan een eerste resultaat.
De lucht en hygiënische omstandigheden zijn hier zodanig dat bacteriële besmetting vrijwel is
uitgesloten. Een aantal veelgebruikte perfusorspuiten voor de afdeling Intensive Care – en op
termijn ook voor de OK en andere verpleegafdelingen – kunnen nu onder optimale omstandigheden
in de apotheek worden bereid. De kant-en-klare spuiten zijn bovendien voorzien van een
etiket met barcode, zodat ook fouten door slecht leesbare etiketten worden voorkomen. Al met
al is een grote vooruitgang geboekt voor de medicatieveiligheid. Ook dit project is mede mogelijk
gemaakt door de LPT-gelden van zorgverzekeraars.
Presentatie LPT-projecten
In het voorjaar van 2008 nodigde het Diakonessenhuis zorgverzekeraars en vertegenwoordigers
van patiëntenverenigingen voor het eerst uit voor het zogeheten driehoeksoverleg. Het Diakonessenhuis
wil hiermee de onderhandelingen over de lokale productiegebonden toeslag (LPT)
ondersteunen. Tijdens de bijeenkomst presenteerden medewerkers van het Diakonessenhuis
een groot aantal innovatieve zorgprojecten. Zo kwamen de vier instrumenten in het klantwaardenmodel
aan bod, te weten de Quick Scan vragenzuil, focusgroep, shadowing en patiëntenbuddy.
De signalering van kindermishandeling, het senior friendly hospital en ondervoeding zijn
drie voorbeelden van ingediende projecten. Zowel de zorgverzekeraars als de patiëntenvertegenwoordigers
waren enthousiast over het driehoeksoverleg en namen de geboden informatie
graag ter harte.
Tot slot: blijken van waardering in 2008
• Het Diakonessenhuis stond weer op nummer 1 in de AD Ziekenhuis Top-100.
• De afdeling verloskunde/couveuses behaalde het WHO/Unicef borstvoedingscertificaat.
• Patiënten gaven opnieuw hun Vaatkeurmerk aan de afdeling vaatchirurgie.
• De kinderdagbehandeling kreeg een Smiley van de vereniging Kind en Ziekenhuis.
• Het reanimatieteam won opnieuw de eerste prijs in de Nationale Reanimatie Competitie.
• Het CCKL-auditbezoek aan het laboratorium medische microbiologie en immunologie
verliep positief.
4.4 Inspanningen en prestaties ondersteuning patiëntenzorg
4.4.1 Geestelijke verzorging
Een ziekenhuisopname maakt dat mensen op zichzelf worden teruggeworpen.
Het is vaak een crisissituatie die iets doet met iemands levensoriëntatie en -perspectief. Het is
dan van belang dat er mensen zijn die hiervoor oog en oor hebben en samen met de patiënt zoeken
naar zin en betekenis. Een zinsperspectief, al dan niet religieus, is bepalend voor hoe mensen
kunnen omgaan met ziekte en lijden. Dit is de specialiteit van de geestelijk verzorger.
De geestelijk verzorger is te vergelijken met een ‘mental coach’ voor mensen die een topprestatie
moeten leveren, zowel fysiek als geestelijk. Dit is immers wat wordt gevraagd van mensen als
ziekte inbreekt in hun leven.
Gezien de steeds korter wordende opnameduur hebben de geestelijk verzorgers zich gespecialiseerd
in gesprekken die snel tot de kern komen. Daarnaast is geestelijke verzorging juist ook
ingesteld op begeleiding van mensen die onverhoopt langer in het ziekenhuis liggen, om hen te
begeleiden, soms tot sterven aan toe. De geestelijk verzorgers bezochten dit jaar 1500 patiënten
en legden 3000 bezoeken af met 2.46 fte. Ook vinden er wekelijks in Utrecht en Zeist kerkdiensten
plaats. Er is dus duidelijk vraag naar geestelijke verzorging. Verder valt op dat geestelijke
verzorging aan mensen zonder kerkelijke achtergrond of die niet religieus zijn, significant is toegenomen
(zie figuur 14, 15 en 16).
42 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 43

Figuur 14 Jaarcijfers geestelijke verzorging Utrecht en Zeist
Figuur 15 Geloof/levensbeschouwing in 2008
Figuur 16 Kerkdienstbezoek Utrecht
2006 2007 2008
Aantal bezochte personen 1813 1385 1479
Aantal gesprekken 2994 2993 3068
Semafoonoproepen 17 geen gegevens 26
PKN 477 Moslim 13
RK 359 Hum 1
Ev 24 Anders 53
G.Gez 16 Geen 74
Rem 16 Onbekend 376
2006 2007 2008
Aanmeldingen 1047 1091 1172
Aantal kerkbezoekers 780 808 850
De vakgroep geestelijke verzorging is goed ingebed in de organisatie. Geestelijk verzorgers zitten
in verschillende commissies en vervullen verschillende functies.
• Deelname ethische commissie. De ethische commissie organiseerde tweemaal een ‘Ethiek
café’ over palliatieve sedatie. Daaruit voortvloeiend startte op verschillende afdelingen
moreel beraad, zowel in Utrecht als in Zeist. Een geestelijk verzorger verleende hieraan
medewerking.
• Klankbordwerkgroep multiculturele en religieuze zorg (twee geestelijk verzorgers). Met LPTgelden
is samen met andere disciplines een symposium georganiseerd over multiculturele
en religieuze zorg.
• Vertrouwenspersoon. Eén geestelijk verzorger vervulde deze functie.
• Lidmaatschap medische staf. Eén geestelijk verzorger vertegenwoordigde de vakgroep.
• Klinische lessen. Verpleegkundigen en arts-assistenten hebben les gekregen over geestelijke
verzorging en multiculturele en religieuze zorg.
• Intervisie. Er was intervisie met oncologieverpleegkundigen op de locatie Zeist.
• Ondersteuning medewerkers. Bij ethische dilemma’s of traumatische ervaringen rond de
patiëntenzorg geven geestelijk verzorgers ondersteuning aan medewerkers.
Verdere bijzonderheden
• Geestelijke verzorging is in 2008 geauditeerd.
• Vanuit de beroepsvereniging VGVZ is een register voor geestelijk verzorgers geopend met
het oog op (her)registratie en kwaliteitsbewaking.
• In Zeist is het tienjarig bestaan van het Stiltecentrum feestelijk gevierd op 5 oktober met een
kerkdienst, in aanwezigheid van de voorzitter van de Raad van Bestuur en de burgemeester
van Zeist.
• In oktober 2008 werd de voorzitter van de Raad van Bestuur leidinggevende van de geestelijke
verzorging.
4.4.2 Facilitaire voorzieningen
Het facilitair bedrijf zette in 2008 een nieuwe koers in, die in 2009 verder vorm krijgt. Vanuit de
speerpunten klant, medewerkers en bedrijfsvoering worden verbeteringen in gang gezet die
ook in de ondersteuning van de patiëntenzorg zichtbaar worden. Individuele patiëntenzorg
vraagt om maatwerk. Ook van voorzieningen die het facilitair bedrijf aan de patiënt levert. De
broodbuffetwagen die men in Zeist gebruikt en die momenteel in Utrecht wordt ingevoerd is
hiervan een goed voorbeeld. De klinische patiënt kan zelf aangeven waarin hij trek heeft. Het
blijkt dat de patiënt daardoor beter eet, wat de behandeling ten goede komt.
Naast voeding heeft het facilitair bedrijf een belangrijke taak in het voorkomen van blootstelling
aan ziektekiemen. Via intensieve samenwerking met de afdeling hygiëne en infectiepreventie
worden werkmethodieken verbeterd, waardoor beter wordt schoongemaakt. Een groot project
als de invoering in 2008 van het microvezelsysteem is hiervan een concreet voorbeeld. Bij dit
systeem worden voor elke kamer schone doeken gebruikt. De doeken worden niet in een emmer
uitgespoeld, dus eventueel aanwezige micro-organismen worden niet via het sop of de uitgespoelde
werkdoek verspreid. De kans op kruisbesmetting is daardoor minimaal. Het gereinigde
oppervlak blijft met microvezel ook nagenoeg droog achter, waardoor de kans op valincidenten
door uitglijden op een natte vloer aanzienlijk kleiner wordt. Omdat het systeem geen reinigingsmiddelen
gebruikt, is een besparing tot 50% op chemicaliën haalbaar. Naast een belangrijke
kostenbesparing komt dat vooral ten goede aan het milieu.
Het is in het belang van de patiënt en van de organisatie te beschikken over faciliteiten en voorzieningen
van goede kwaliteit, maar waarvoor zo laag mogelijke kosten worden doorberekend.
Het facilitair bedrijf startte in 2008 met het maken van realistische kostprijsberekeningen. Dit
geeft een beter inzicht in de prijs van het geleverde product. Kwaliteit en prijs zijn op zijn minst
marktconform. De activiteiten van het facilitair bedrijf worden door het samenwerkingsproject
met het UMC Utrecht naar een hoger plan getrokken. Vakmensen vanuit het UMC Utrecht
worden ingezet in het Diakonessenhuis en passen hun expertise toe. In ruil daarvoor biedt het
Diakonessenhuis hun ontwikkelingskansen, doordat zij nieuwe ervaring opdoen in een ander
ziekenhuis. Het Diakonessenhuis is bezig zijn inkoopfunctie grotendeels uit te besteden naar het
UMC Utrecht, waarbij nog wordt uitgewerkt om welke activiteiten het gaat.
Door kunst in huis krijgt het ziekenhuis een aangename uitstraling, wat bijdraagt aan ieders welbevinden.
De kunstcommissie stimuleert dat door openbare ruimtes te verlevendigen met kunst.
Met de kunstuitleen is in 2008 een nieuw contract voor beide locaties getekend. Daarnaast gaan
de tijdelijke exposities gewoon door. Vanwege de verbouwingen waren in Zeist tijdelijk geen
extra exposities mogelijk.
Patiënten moeten zich veilig weten in het Diakonessenhuis. Helaas zijn niet alle incidenten te
voorkomen, zoals vermissing en diefstal van persoonlijke eigendommen. Het ziekenhuis met
zijn open structuur is daartegen niet volledig te beveiligen. Door het inzetten van beveiliging en
toepassen van gebouwgebonden maatregelen als compartimentering, wordt de werk- en ver-
44 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 45

niet enkel meer om het opleiden van individuele professionals (teaching), maar ook om het ontwikkelen
van een leerwerkplaats waar professionals met en van elkaar leren. Een plek waar zij
samen kennis ontwikkelen ter verbetering en innovatie van de zorg.
‘Teaching & learning hospital 2008-2012’ omvat vier resultaatgebieden. Die zijn in onderstaande
tabel schematisch weergegeven, in onderlinge samenhang.
Figuur 17 Teaching & Learning Hospital 2008-2012
Zorgprofessionals
Prof. onderst. diensten
1 Werkend leren
Bekwaam worden (kwalificeren)
2 Onderzoekend werkend leren
Kennis ontwikkelen en productief maken
4 Organisatieontwikkeling
Leiderschapsontwikkeling
Projectmatig werken
Kwaliteit en veiligheid
3 Werkend verder leren
Bekwaam blijven - Vervolgkwalificaties - Loopbaanontwikkeling
blijfsomgeving veiliger. De kans op vermissing of diefstal van persoonlijke eigendommen nam in
2008 af. Ook is minder vaak melding gemaakt van ongewenst gedrag. De in 2008 nieuw ontwikkelde
medewerkerspas met foto moet fors gaan bijdragen aan de sociale controle en dus de veiligheid.
De doorgevoerde optimalisering van de bedrijfshulpverlening maakt dat medewerkers
adequaat kunnen reageren bij een incident of calamiteit.
4.4.3 Opleidingen
Businessplan
In 2007 is een visie en benadering ontwikkeld voor het concretiseren van de ambitie van het
Diakonessenhuis om een teaching & learning hospital te worden. In 2008 is daaraan inhoud gegeven,
zijn werkwijzen veranderd en processen opnieuw ingericht.
Om het teaching & learningconcept verder te implementeren en te borgen, is het voor de komende
jaren belangrijk te inspireren en te verbinden. Dan gaat het om het verbinden van mensen,
thema’s en belangen en het steeds beter op elkaar afstemmen van vraag en aanbod. Opleiden,
leren en ontwikkelen wordt dan ook geplaatst in de context van personeels- en loopbaanontwikkeling.
Van belang is de ontwikkeling van een samenhangend geheel van personeelsinstrumenten,
die de medewerkers ook als een logisch, ondersteunend geheel moeten ervaren.
In 2008 is een businessplan gemaakt, waarbij de missie, visie, organisatiedoelen en kernwaarden
van het Diakonessenhuis het kader vormen. Deze richten zich op het optimaliseren van het vakmanschap
en het bevorderen van een productief en uitnodigend leerklimaat. In dit businessplan
is de ambitie van het Diakonessenhuis vastgelegd een teaching, learning en research hospital te
worden; een lerend ziekenhuis waar patiëntgebonden onderzoek plaatsvindt. De toevoeging
‘learning en research’ is essentieel, omdat die een nieuw, breder perspectief inbrengt. Het gaat
Op basis van het Businessplan zijn in 2008 de volgende resultaten bereikt:
Leiderschap
In 2008 is een visie op leiderschap ontwikkeld en zijn competenties benoemd die belangrijk
zijn voor leidinggevenden binnen het Diakonessenhuis. De centrale vraag was: welk type leiderschap
is nodig om leiding te geven aan het primaire proces, uitgaande van de visie, missie,
kernwaarden en organisatiedoelstellingen. Deze visie diende in 2008 als leidraad bij gesprekken
tussen deelnemers aan het leermenu leiderschap en hun leidinggevende.
Bibliotheek
De medische bibliotheek ging een traject in van ver(der)gaande digitalisering. Zo is er in 2008
een loket op het Diakweb gemaakt, van waaruit medewerkers een aantal tijdschriften en boeken
online kunnen inzien. Verder wordt verwezen naar links, zoals PubMed, UptoDate en the Cochrane
Library. Ook zijn diverse online abonnementen aangeschaft en vindt ook de attendering
per mail plaats.
Leerwerkplaats
In 2008 vonden twintig studenten een stageplek op de leerwerkplaats bij de afdeling neurologie.
Dit zijn studenten uit het derde en vierde leerjaar, zowel van de Hogeschool Utrecht als van het
ROC Midden-Nederland. Acht studenten vonden na afloop een baan in het Diakonessenhuis.
Verbeteren leerklimaat
In 2008 zijn binnen patiëntencategorieën twaalf nieuwe decentrale praktijkopleiders geïnstalleerd.
Deze functie wordt gekoppeld aan een professional, die werkzaam is in de praktijk en gedeeltelijk
is vrijgemaakt voor praktijkopleiderstaken. Samen met de opleidingsadviseurs zorgen
de praktijkopleiders voor een optimale verbinding tussen leren en werken in de praktijk.
46 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 47

Leermenu leiderschap
In 2007 is onder de noemer ‘Leermenu leiderschap 2008’ een (door)start gemaakt om het leiderschap
van alle managers in het ziekenhuis te vergroten. Directe aanleiding was ook de nieuwe
organisatiestructuur in patiëntencategorieën en de bijbehorende nieuwe managementniveaus
teamhoofd en zorgondernemer. Daarnaast past dit bij een van de peilers van het Diakonessenhuis:
het duurzaam ontwikkelen van medewerkers.
De eerste leergang bestond uit twaalf trainingen op het gebied van kernwaarden, bedrijfsvoering
en personeelsmanagement, zoals de modules verandermanagement, onderhandeling en
conflicthantering, of verzuim en reïntegratie. Naast het aanleren van kennis en vaardigheden
is een belangrijk doel om met elkaar te leren en leidinggevenden binnen het Diakonessenhuis
meer met elkaar te verbinden en de samenhang te bevorderen.
Aan het programma 2008 namen 120 leidinggevenden (van de 130) deel. De leergang 2008 is
positief geëvalueerd (met een 8,2 gemiddeld) en er is grote vraag naar een vervolg.
Teamontwikkeltrajecten
Om ontwikkeling binnen teams tot stand te brengen, vond in 2008 op achttien afdelingen een
teamontwikkeltraject plaats. Deze waren veelal gericht op het invullen van de kernwaarden gastvrij,
ondernemerschap en resultaatgericht en ook op communicatie en samenwerking. In teamontwikkeltrajecten
wordt werken en leren nadrukkelijk met elkaar verbonden.
Softwaretrainingen
In 2008 volgden 230 medewerkers een training in het gebruik van het elektronische ziekenhuisinformatiesysteem.
Vooral nieuwe medewerkers volgden deze maandelijks aangeboden training
in het gebruik van verschillende softwareapplicaties. Het ging om de volgende gebruikersgroepen:
artsen, arts-assistenten, medewerkers polikliniek en kliniek.
Kwaliteit
• In 2008 waren er trainingen voor auditoren en secretaresses ter voorbereiding van de NIAZaccreditatie.
• De vakgroep heelkunde startte in september met een digitaal portfolio, waarin aio’s nauwkeuriger
worden begeleid en beoordeeld. Een digitaal portfolio zorgt voor een overzicht van
verschillende beoordelingen, zoals aantal operaties, klinisch functioneren, technisch handelen
en gespreksvoering.
Veiligheid
Op het gebied van veiligheid vinden vele scholingen en trainingen plaats. Enkele voorbeelden:
een programma om kindermishandeling te signaleren, veilig werken met cytostatica, weerbaarheidstrainingen,
valpreventie, veilig incident melden (VIM) en bedrijfshulpverlening.
Bedrijfshulpverlening
In 2007 startte het facilitair bedrijf met de opzet van een BHV-organisatie (bedrijfshulpverlening)
binnen het Diakonessenhuis. Scholing van bedrijfshulpverleners en instructie van overige medewerkers
vormen daarbij een substantieel onderdeel. Eind 2008 werden 254 van de 350 BHV’ers
getraind.
Om alle medewerkers op de hoogte te houden van de actuele procedure bij calamiteiten en
incidenten, werden aanvankelijk bijeenkomsten georganiseerd in het UMC Utrecht (in samenwerking
met hulpdiensten). Inmiddels is dit geïntegreerd in de afdelingsinstructie en -oefening.
Sinds 1 januari 2009 is ook een veiligheidsinstructie opgenomen in de introductiedag.
E-learning en voorbehouden handelingen
In 2008 is met ondersteuning van LPT-gelden een leermanagementsysteem gekocht ten behoeve
van voorbehouden handelingen en verpleegkundig rekenen.
Kindermishandeling
In 2008 volgden 160 medewerkers de workshop kindermishandeling.
4.4.4 ICT
De rol van ICT groeit sterk in het Diakonessenhuis. Zonder goed functionerende ICT-voorzieningen
valt het ziekenhuis in korte tijd stil, of wordt het geplaagd door beveiligingslekken. Veel verbeteringsplannen
in het primaire proces leunen sterk op ICT-ondersteuning. Deze strategische
rol van ICT komt tot uiting in de volgende ontwikkelingen in 2008.
Meerjarenbeleidsplan
In een meerjarenbeleidsplan zijn in 2008 de inhoudelijke en financiële kaders vastgelegd voor
de ICT-ontwikkeling in de komende vier jaar. Daarmee wordt richting gegeven aan initiatieven
op vele gebieden en voorkomen dat er een inefficiënte en dure lappendeken ontstaat van losstaande
applicaties. Vooral onderwerpen als de ontwikkeling van het elektronisch patiëntendossier
(EPD), transmurale communicatie en gegevensbeveiliging worden onder de centrale regie
van dit meerjarenbeleid geplaatst. Verder houdt het beleidsplan vast aan de sterk doorgevoerde
standaardisatie van de infrastructuur. Deze standaardisatie wierp samen met de investeringen
48 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 49

in overbodige apparatuur in 2008 zijn vruchten af in de vorm van vermindering van het aantal
gemelde storingen, verhoging van de beschikbaarheid van systemen naar 99,4% en verdere verlaging
van de beheerkosten van de infrastructuur. Het gebruik van de ICT-systemen groeide in
2008 zeer sterk, vooral te zien in het fors toegenomen netwerkverkeer en de behoefte aan server-
en opslagcapaciteit. De mogelijkheden van de bestaande applicaties worden steeds beter
benut, wat is te zien in de kostenstijging van applicatieontwikkeling en -beheer.
Ontwikkeling EPD
Het Diakonessenhuis versnelde de EPD-ontwikkeling in 2008. Bij de spoedeisende hulp (SEH)
en een verpleegafdeling gebruikte men al een papierloos dossier. In 2008 is het verpleegkundig
dossier verder geïmplementeerd. Voorzieningen voor draadloze toepassing en mobiel werken
zijn getest en in productie genomen. Eind 2008 beschikte 30% van de verpleegafdelingen over
een draadloos elektronisch dossier.
Voor het medisch deel van het EPD is bepalend dat de nieuwe polikliniek in Zeist wordt gebouwd
zonder voorzieningen voor papieren dossiers. In 2008 startte een projectenprogramma, dat erop
is gericht dat de specialismen die eind 2009 de nieuwe polikliniek betrekken hun bevindingen
geheel elektronisch kunnen vastleggen. Er was een onderzoek naar het laten scannen van documenten
om ook de bestaande papieren dossiers elektronisch te kunnen raadplegen. Inmiddels
is ook de besluitvorming afgerond over nieuwe programmatuur voor het voorschrijven van medicatie.
In 2009 start de polikliniek met deze programmatuur als onderdeel van het EPD.
Op een aantal afdelingen zijn systemen die noodzakelijk zijn voor het EPD geïmplementeerd.
Zo is een cardiovasculair systeem in gebruik genomen bij cardiologie en een systeem om deze
beelden uit te wisselen met andere ziekenhuizen. De besluitvorming over een vernieuwd ECGsysteem
werd in 2008 afgerond en leidt tot implementatie in 2009.
Op de intensive care is besloten een nieuw PDMS (monitoringsysteem) te implementeren.
Managementinformatie
De gewijzigde besturingsfilosofie van het ziekenhuis vraagt om aangepaste managementrapportages.
In nauwe samenwerking met de afdeling business control is in 2008 een samenhangende
set rapportages ontwikkeld, waarbij zowel kosten als baten aan profitcenters worden
doorbelast. De zorgondernemers in het ziekenhuis worden daarmee in staat gesteld te sturen op
resultaat. Met de ontwikkelde rapportages wordt ervaring opgedaan in 2009, wat als uitgangspunt
zal dienen bij de begrotingsbesprekingen voor 2010. In 2008 is een keuze gemaakt voor
een set rapportagetools en een uitbreiding van het datawarehouse die het mogelijk maken om
financiële, personele en capaciteitsgegevens in overzichten met elkaar te combineren. De bouw
van een samenhangende set rapportages op basis van deze architectuur startte in 2008 en zal
medio 2009 worden afgerond.
Telecommunicatievoorzieningen
Het ziekenhuis verwacht dat een decentralisatie van afspraken- en opnamebureaus kan leiden tot
een verbetering van de service aan patiënten. Om in een gedecentraliseerde omgeving telefonisch
toch goed bereikbaar te zijn, is de telefoniecentrale geheel gemoderniseerd en uitgebreid. In
overleg met teamhoofden zijn per polikliniek doorschakelingen-op-maat ingericht. De leiding van
de polikliniek kan inmiddels online de telefonische bereikbaarheid van het ziekenhuis volgen en
bijsturen. Dit leidde tot aanpassingen in werkprocessen en verbetering van de bereikbaarheid.
De communicatiemogelijkheden zijn verder uitgebreid, doordat het nu mogelijk is via teleconferencing
te vergaderen, zowel extern als intern tussen de locaties Utrecht en Zeist.
Transmurale communicatie
Het Diakonessenhuis neemt samen met het St. Antonius Ziekenhuis, huisartsenposten (stichting
Primair) en huisartsenvereniging (kring Midden-Nederland) deel aan een koploperproject voor
regionale gegevensuitwisseling. De geplande uitrol van aansluitingen en programmatuur vond
niet plaats, mede door herbezinning op de koers binnen de kring Midden-Nederland.
In 2008 is besluitvorming afgerond om met een zorgportaal en webservices te kunnen aansluiten
op nieuwe regionale ontwikkelingen.
Het pathologisch-anatomisch laboratorium verricht sinds half 2008 de onderzoeken voor het
ziekenhuis in Tiel. Daarvoor is in 2008 een laboratoriumsysteem geïmplementeerd dat de workflow
voor externe productie kan afhandelen. Het order- en uitslagenverkeer met de systemen in
het Rivierenlandziekenhuis is geautomatiseerd.
Beveiliging
Doordat steeds meer gegevens elektronisch worden opgeslagen, verschuift de aandacht voor
gegevensbeveiliging steeds meer naar ICT-voorzieningen. Er is een inventarisatie gemaakt van
noodzakelijke acties in het kader van de NEN-norm gegevensbeveiliging. Het Diakonessenhuis
sluit zich aan bij de invulling volgens de startnorm, zoals de NVZ adviseert. In 2008 zijn de maatregelen
genomen om aan die startnorm te voldoen, voor zover die al niet waren geïmplementeerd.
Zo voerde het Diakonessenhuis in 2008 een strikt wachtwoordbeleid in.
In 2008 is de brandbeveiliging in de centrale computerruimte in gebruik genomen en zijn veel
netwerkcomponenten redundant uitgevoerd, zodat bij falen van een component automatisch
wordt overgeschakeld op de reservecomponent.
Samenvattend werden in 2008 de mogelijkheden van de in 2007 volledig gemoderniseerde infrastructuur
volop in gebruik genomen en zijn de bouwstenen gelegd voor grote sprongen voorwaarts,
vooral op het gebied van EPD-ontwikkeling in 2009.
50 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 51

4.4.5 HRM-beleid
In 2008 realiseerde het Diakonessenhuis een aantal voorwaarden om een modern en adequaat
HRM-beleid te ontwikkelen. Een belangrijke voorwaarde was het verbeteren van de brede administratieve
en operationele dienstverlening, onder meer door een digitaal werving- en selectiesysteem,
het digitaliseren van mutaties en verbeteren van de informatievoorzienning over regelingen
in 2008. Zo is een basis gelegd voor beleidsontwikkeling.
Om richting te geven aan de ontwikkeling van HRM-beleid, zijn in 2008 vier strategische pijlers
vastgesteld.
• Duurzaam development: het Diakonessenhuis wil zich onderscheiden van zijn omgeving
door duurzaam te investeren in leren en professionalisering van interne medewerkers.
• Brede inzetbaarheid: het Diakonessenhuis wil vraag en aanbod van werk zodanig organiseren
dat personeel breed inzetbaar is. Voortdurende samenwerking, flexibiliteit, gezondheid
en talentontwikkeling staan daarbij voorop.
• Eigen verantwoordelijkheid: het Diakonessenhuis wil in zijn cultuur ‘intrinsiek leiderschap’
uitdragen, waardoor handelen, denken en communicatie met elkaar over de koers van de
organisatie en ieders positie daarin een cruciale rol spelen.
• Wederzijds commitment: het Diakonessenhuis wil in samenspraak over zijn werkgever- en
werknemerschap maatwerk creëren, zodat zowel de geboeide als de verbonden medewerker
zich persoonlijk aangesproken voelen en zich blijvend aan de organisatie committeren.
Figuur 18 Dominante HRM thema’s op organisatieniveau
Dominante HRM thema’s voor 2009
• Personeelsplanning
• Begeleiding van personeel
• Leiderschapsontwikkeling
• Opleiding & ontwikkeling
• Functiestructurering
• Gezondheidsmanagement
Deze thema’s zijn in het laatste kwartaal van 2008 binnen de patiëntencategorieën en divisies
vertaald in een sociale paragraaf, als onderdeel van het jaarplan. Vervolgens zijn deze omgezet
in activiteitenplannen op afdelingsniveau. Hiermee is een start gemaakt met de koppeling van
organisatiebeleid aan gerichte HRM-activiteiten.
4.4.6 Nieuw- en verbouw en vastgoed
Het Diakonessenhuis profileert zich als het ziekenhuis voor de stad Utrecht en de Utrechtse Heuvelrug,
met traditioneel goede zorg en speerpunten op deelgebieden met een landelijke uitstraling.
Om dat profiel waar te maken, heeft de organisatie diverse veranderingen ingezet en
huisvestingsplannen opgesteld voor de locaties Utrecht en Zeist; deze bouwplannen worden
momenteel uitgevoerd of voorbereid. De investeringen geven het ziekenhuis de ruimte om de
zorgverlening te blijven faciliteren door huisvesting die de toekomstige ontwikkelingen in de
zorg kan opvangen.
Het Diakonessenhuis ontwikkelt voor de locatie Utrecht de huisvesting van de toekomst. De afgelopen
jaren, inclusief 2008 is de locatie Zeist voor een belangrijk deel vernieuwd. Daar is een
ziekenhuislocatie gecreëerd die op de lokale markt is toegesneden. Voor de locatie Utrecht zijn
in 2008 bouwplannen uitgewerkt voor een nieuw acuut centrum.
Het ziekenhuis is ondernemer geworden waar het gaat om zijn vastgoed. De veranderde wet- en
regelgeving heeft mogelijkheden geschapen om vastgoed gericht in te zetten om de organisatiedoelen
te verwezenlijken. Vanuit economisch perspectief betekent dit dat kapitaal moet worden
ingezet om meerwaarde voor het ziekenhuis te creëren. In het strategisch vastgoedbeleid,
dat is vastgesteld in 2008, gaat de Raad van Bestuur uit van een verdere verbetering van de
huisvesting van het ziekenhuis. Daarbij moet ruimte worden gemaakt voor verdere groei. Een
belangrijk uitgangspunt is – mede gezien de ondernemingsrisico’s – dat de ziekenhuisfunctie de
kosten van de huisvestingsplannen kan dragen.
Het Diakonessenhuis hanteert de volgende uitgangspunten voor zijn vastgoedstrategie:
• Het Diakonessenhuis hanteert specifieke locatieprofielen voor de twee ziekenhuislocaties.
Het vastgoed heeft een ondersteunende rol om deze locatieprofielen zichtbaar en
werkbaar te maken.
• Aanwezigheid in de stad als stadsziekenhuis is een strategische keuze die bepalend is voor
het Diakonessenhuis en zijn vastgoedstrategie.
• Het Diakonessenhuis biedt de zorg aan vanuit integraal resultaatverantwoordelijke eenheden
(RVE) die de zorgprocessen ziekenhuisbreed en over de locaties heen aansturen. De
52 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 53

Raad van Bestuur schept richtinggevende kaders waarbinnen deze RVE opereren. Voor vastgoedontwikkeling,
outsourcing van ondersteunende diensten en het gebruik van kapitaalintensieve
voorzieningen wordt een systeem van kostenallocatie opgezet. De Raad van
Bestuur stuurt daarmee op doelmatige inzet van middelen.
• Het Diakonessenhuis blijft zijn zorgverlening en organisatie ontwikkelen. Het vastgoed moet
die dynamiek faciliteren, bijvoorbeeld via flexibiliteit.
• Naast ziekenhuisfuncties zijn nevenfuncties noodzakelijk om het ziekenhuis te exploiteren.
Voorzien in parkeerplaatsen, commerciële publieksvoorzieningen en ruimte voor ketenpartners
kan leiden tot de ontwikkeling van een geïntegreerd zorgpark in de wijk.
De Raad van Bestuur formuleerde op basis van deze uitgangspunten de Huisvestingsplannen
2008-2017.
Huisvestingsplan 2008-2017
Het Diakonessenhuis heeft een huisvestingsplan voor de lange termijn opgesteld. Dit bevat de
volgende onderdelen:
• Realisering van het H-gebouw om spoedeisende hulp, operatiekamercomplex en centrale
sterilisatie en intensive care onder te brengen, plus spreekuurfaciliteiten, onderzoeks- en
behandelfuncties en facilitaire functies. Daarnaast een grondstrook aanschaffen aan de
Fockema Andreaelaan.
• Slopen van de noodgebouwen (U en L) en herhuisvesting van de functies die daarin zijn gevestigd
(59 klinische bedden, een dialyseafdeling van zes bedden en spreekuurfaciliteiten
voor de afdeling neurologie).
• Renovatie van de overige afdelingen om voorzieningen in stand te houden.
• Afronding van de derde fase in Zeist door renovatie van de spreekuurfuncties in gebouw D0
tot een polikliniek voor de toekomst. Daarbij wordt een backofficelaag gemaakt voor de herhuisvesting
van artsenkamers en spreekuurondersteuning.
• Herinrichting van het terrein in Zeist.
Deze plannen zijn in 2008 besproken met de ondernemingsraad, medische staf en cliëntenraad.
Deze bestuurlijke organen reageerden op hoofdlijnen positief en zien alle uit naar de realisatie
van de in hun ogen noodzakelijke voorzieningen.
Huisvesting/bouw locatie Zeist
Op de locatie Zeist vindt een renovatie plaats van vrijwel het hele ziekenhuis. Deze renovatie bestaat
uit drie fasen. De eerste fase is in 2006 afgerond. In de tweede fase in 2007 zijn onder meer
beddenafdelingen en de hoofdingang opgeleverd en in gebruik genomen. In 2008 kwam het
gebouw dat tijdens de bouwwerkzaamheden tijdelijk werd gebruikt als beddenafdeling vrij voor
de poliklinieken, die plaats moesten maken vanwege verbouwingsfase drie. Met de bouw van de
nieuwe ingang voor spoedzorg, de aanleg van parkeerterrein P2 met regenwaterinfiltratiebedden
en de tuin aan de boszijde van het ziekenhuis eindigde in 2008 de tweede fase.
Daarna startte de derde fase van de renovatie. Die betreft nieuwe ruimten voor de poliklinieken
en medische secretariaten, werkplekken voor onder meer de specialisten en overlegruimten.
Deze worden medio 2009 in gebruik genomen.
Huisvesting/bouw locatie Utrecht
Op de locatie Utrecht bleven de utvoeringswerkzaamheden beperkt tot het verder vrijmaken van
de bouwlocatie voor het gebouw voor acute zorgfuncties op de hoek van de Fockema Andreaelaan
en Bosboomstraat. De huisvestingsplannen zijn, inclusief de betreffende financieringsvraagstukken,
opgenomen in een uitgebreid verzoek aan externe bedrijven om ideeën te ontwikkelen
en het ziekenhuis aanbiedingen te doen. Drie consortia van samenwerkende externe bedrijven
deden in 2008 in concurrentie een aanbieding. Deze betroffen niet alleen de realisatie van het
gebouw voor acute zorgfuncties, maar ook andere projecten die voor een belangrijk deel betrekking
hebben op de herontwikkeling van het voorterrein. Die bestaat onder meer uit het oplossen
van de parkeerproblematiek, voorzien in vervangende huisvesting voor functies uit oude
gebouwen en ruimte voor uitbreiding van het ziekenhuis. Het Diakonessenhuis beoordeelde de
aanbiedingen en startte eind 2008 gesprekken met de betreffende partijen.
4.5 Algemeen kwaliteitsbeleid
Het beleid van het Diakonessenhuis is erop gericht voortdurend te (laten) toetsen of de patiëntenzorg
en ondersteunende dienstverlening voldoen aan actuele eisen van veiligheid en kwaliteit.
Het gaat daarbij zowel om inhoudelijke als procesmatige kwaliteit.
Bij de interne toetsing maakt het ziekenhuis gebruik van het instrument van de audits op basis
van de NIAZ-zelfevaluaties. Afdelingen van het ziekenhuis worden door een intern auditteam
getoetst op basis van de kwaliteitsnormen van het NIAZ. De uitkomsten worden in een auditrapportage
beschreven, bestemd voor de afdelingsleiding. Het auditteam doet daarin aanbevelingen
ter verbetering van onderdelen die (nog) niet aan de normen voldoen. Doel is om alle
afdelingen van het ziekenhuis op deze manier te toetsen en in een volgende cyclus te checken
of de aanbevelingen hebben geleid tot verbetering van de kwaliteit.
In 2008 zijn de in figuur 19 opgenomen afdelingen intern getoetst aan de NIAZ-eisen. Het betrof
zowel zorggerelateerde als ondersteunende afdelingen.
Figuur 19 Afdelingen getoetst aan NIAZ-eisen
Audits
1 Inkoop
2 Raad van Bestuur
3 PO&O
4 Poli oogheelkunde
5 Pijnbehandeling
6 Verpleegafdeling 1AB/1CD (chirurgie U)
7 Poli reumatologie
8 Medisch electronische dienst
9 Gipskamers
10 Poli chirurgie/POK
11 CCU, afdeling cardio + poli cardio
12 Ouderengeneeskunde Z
13 Geestelijke verzorging
14 Afdeling B4 Orthop/chir Z (orthopedie/chirurgie Z)
15 Arbo en milieu
16 Voedingsdienst
17 Hygiëne en infectie preventie
54 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 55

In december 2008 vond het externe accreditatiebezoek plaats van een NIAZ-auditteam in het
kader van de NIAZ-accreditatie. De rapportage van dit bezoek wordt half 2009 uitgebracht.
Opleidings- en kwaliteitsvisitaties
De kwaliteit van de medisch-specialistische zorg wordt extern getoetst via opleidings- en kwaliteitsvisitaties
van de betreffende beroepsverenigingen. In 2008 vonden de volgende visitaties plaats:
Figuur 20 Opleidings- en kwaliteitsvisitaties
Opleidingsvisitaties
Heelkunde
Ziekenhuisapotheek
SEH-artsen
Interne geneeskunde
Gynaecologie
KNO (uitbreiding locatie Zeist)
Medische Immunologie
Kwaliteitsvisitaties
Heelkunde
Kaakchirurgie
De aanbevelingen uit deze visitaties worden besproken in aanwezigheid van de voorzitter en de
portefeuillehouder kwaliteit van de vakgroep, de Raad van Bestuur, een lid van het stafbestuur
en een lid van de stafcommissie kwaliteit.
MDL
Interne geneeskunde
4.6 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten
4.6.1 Kwaliteit van zorg
Programma Klantwaarde
Sinds begin 2008 is het programma Klantwaarde volledig operationeel en kent het Diakonessenhuis
een ziekenhuisbrede borging van patiëntenparticipatie en tevredenheidsmetingen. Het
programma is ontwikkeld in samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
(NPCF).
Patiënten ervaren kwaliteit van zorg aan de hand van vier parameters:
• patiëntgerichtheid
• toegankelijkheid
• doelmatigheid
• veiligheid
Via een breed instrumentarium, waaronder Quick Scan, focusgroepinterview, shadowing en patiëntenbuddy,
meet het Diakonessenhuis binnen elke patiëntencategorie voortdurend waar de
wensen en behoeften van klanten liggen en hoe zij de geleverde zorg en service ervaren. In
de jaarplannen van elke patiëntencategorie komen activiteiten terug op het gebied van klantwaarde.
Ook in de managementkwartaalrapportages is klantwaarde een van de onderwerpen
waarover het management rapporteert aan de Raad van Bestuur.
IGZ prestatie-indicatoren
Prestatie-indicatoren zijn signalen op grond waarvan men een indruk krijgt van de geleverde
veiligheid, doelmatigheid en effectiviteit van de zorg. Ziekenhuizen moeten prestatie-indicatoren
sinds 2003 jaarlijks rapporteren en dat maakt de zorg transparanter. Naast deze externe
verantwoording wil het Diakonessenhuis interne kwaliteitsverbetering stimuleren. De ziekenhuisorganisatie
en medische staf werken daarbij samen. De rapportage van de indicatoren van
de basisset 2007 gebeurt via de website www.ziekenhuizentransparant.nl
Het Algemeen Dagblad stelt op basis van de prestatie-indicatoren jaarlijks een top-100 van beste
Nederlandse ziekenhuizen op. Het Diakonessenhuis behaalde in 2008 de eerste plaats, net als in
2004. Daarmee staat het ziekenhuis al vijf jaar in de top-10.
Het Diakonessenhuis leverde in 2008 de prestatie-indicatoren aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ). Ook de ontwikkelingen met betrekking tot zichtbare zorg, gericht op transparantie
van de zorg aan de hand van aandoeningsspecifieke indicatoren, volgt de Inspectie op de
voet.
Met specifieke behandelingen scoort het Diakonessenhuis goed. Voor de behandeling van patiënten
met liesbreuken, staar, meniscusproblemen en borstkanker ontving het ziekenhuis het
Menzis Topzorgpredikaat. Dit betekent dat de behandeling volgens de nieuwste inzichten en
met de hoogste kwaliteit wordt geleverd. Zorgverzekeraar Menzis deed vergelijkend onderzoek
en koos het Diakonessenhuis als voorkeurszorgaanbieder voor de genoemde behandelingen in
de regio Utrecht.
56 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 57

Quick Scan
Via ‘touch-screenschermen’ in de centrale hal van de lokaties Utrecht en Zeist kunnen sinds
februari 2008 alle patiënten bij vertrek (en ook tijdens hun verblijf) de zorg en service een rapportcijfer
geven. Dit gebeurt aan de hand van enkele eenvoudige vragen over wachttijden,
patiëntenvoorlichting, tijd en aandacht, privacy en respectvolle behandeling. Via intranet worden
deze cijfers dagelijks aan alle medewerkers bekendgemaakt. Zo krijgen zij inzicht in de tevredenheid
van hun ‘eigen’ patiënten én worden ze zich bewust van hun invloed daarop als individu.
Inmiddels gaven al 5500 patiënten hun mening via de Quick-Scanzuilen, met een 8 gemiddeld
(schaal van 1 tot 10). Via het managementinformatiesysteem van het ziekenhuis kunnen alle betrokkenen
voortdurend inzicht krijgen in de resultaten. De trends per specialisme en afdeling
zijn duidelijk zichtbaar en zo kunnen verbeteractiviteiten worden ingezet.
Twee maatschappen gebruikten de Quick Scan om de kwaliteit per individu/arts te meten onder
patiënten.
Focusgroepinterview
Het Diakonessenhuis heeft veel ervaring met focusgroepinterviews bij de herinrichting van de zorg
in patiëntencategorieën en –stromen. Bij de focusgroepinterviews in het Diakonessenhuis zijn altijd
professionals uit het betreffende zorgproces aanwezig als toehoorder. Meerwaarde daarvan is
dat de medewerkers direct feedback krijgen op hun handelen binnen een veilige omgeving.
De volgende onderwerpen kwamen in een focusgroep aan de orde:
• mammacare
• dagbehandeling oncologie
• hartrevalidatie
• prostaatzorg
• perifeer arteriëel vaatlijden
• coloncarcinoom
Shadowing
Shadowing is een intensief, maar bijzonder waardevol instrument. Bij shadowing volgt een medewerker
(bij voorkeur zonder achtergrond in de zorg) een patiënt tijdens het totale zorgproces
en noteert elke observatie op het gebied van logistiek, organisatie, bejegening en informatie.
Shadowing is gebruikt bij:
• de evaluatie van het Opnameplein
• de evaluatie van het Slaap-snurkcentrum
• de verpleegafdeling ouderengeneeskunde
• de invoering van basiszorg op verpleegafdelingen
Patiëntenbuddy
De patiëntenbuddy is een vorm van patiëntenparticipatie waarbij een patiënt of ervaringsdeskundige
tijdelijk deelneemt aan een project en actief meedenkt over de (her)inrichting van
specifieke zorg voor de patiënt. Het idee patiëntenbuddy is afgeleid van de succesvolle ‘burgerbuddy’.
De patiëntenbuddy wordt ‘op maat’ gezocht, afhankelijk van de vraag. Het kan een
vertegenwoordiger van een patiëntenvereniging zijn, maar ook een chronische patiënt met een
bedrijfslevenachtergrond. Zo worden op een innovatieve en interpersoonlijke manier wensen en
ideeën ingebracht over eventuele herinrichting van zorgprocessen.
Tevredenheidsmetingen
Ieder ziekenhuis meet de tevredenheid van patiënten via enquêtes. Het Diakonessenhuis gebruikte
daarvoor in de kliniek jarenlang een afgeleide van de tevredenheidsenquête van de NVZ.
Binnen het programma Klantwaarde wordt een nieuw systeem ontwikkeld om online tevredenheidsmetingen
uit te voeren, met gebruik van unieke codes per patiënt. Ook de bevraging van de
tevredenheid onder huisartsen is daarmee verder te ontwikkelen. Groot voordeel van zo’n systeem
is dat alle data in één database worden verzameld, van waaruit relatief makkelijk rapportages zijn
te maken. De Quick Scan blijft daarnaast actief als aanvullend instrument voor de poliklinieken.
Patiëntenorganisaties
Naast structurele samenwerking met de NPCF heeft het programma Klantwaarde regelmatig
contact met aandoeningsspecifieke patiëntenorganisaties en met stichting Cliëntenbelang
Utrecht. Patiëntenparticipatie en aanvullende tevredenheidsmetingen staan daarbij centraal.
Klantwaarde en de huisarts
Klantwaarde is een bewust gekozen term. Klant is een breder begrip dan patiënt en omvat dus
ook andere belangrijke klanten: de verwijzers. Het Diakonessenhuis kent meerdere activiteiten
om verwijzers structureel bij de organisatie te betrekken.
In het Medisch Coördinatie Centrum wisselen specialisten en vertegenwoordigers van huisartsen
van gedachten over hun werkafspraken en andere signalen met betrekking tot de wederzijdse
samenwerking.
In de elektronische nieuwsbrief worden alle korte nieuwsfeiten die relevant zijn voor huisartsen
verzameld en per mail verspreid onder de huisartsen in de regio.
Klantwaarde en de zorgverzekeraar
Zorgverzekeraars zijn steeds meer op zoek naar inzichtelijke kwaliteit van zorg. Zij betrekken
zelfs patiëntenorganisaties bij kwaliteitstrajecten rond de zorginkoop. De verhouding tussen efficiency
en ervaren kwaliteit is daarbij steeds in beeld. Het Diakonessenhuis onderhoudt nauwe
contacten met patiëntenorganisaties én zorgverzekeraars en wil in deze zorgdriehoek met betrokken
partijen steeds in gesprek blijven over innovatieve projecten en structurele patiëntenparticipatie.
Zo probeert het Diakonessenhuis samen met zorgverzekeraar Agis de kwaliteitscriteria
van aandoeningsspecifieke patiëntenorganisaties te integreren in het zorginkoopbeleid
van Agis. Het ziekenhuis gaat daarvoor in gesprek met de betrokken patiëntenorganisaties.
4.6.2 Klachten
Het Diakonessenhuis kent een klachtencommissie op grond van de Wet Klachtrecht Cliënten
Zorgsector. De klachtencommissie bestaat uit een onafhankelijke voorzitter (jurist), een medisch
specialist, een verpleegkundige, een huisarts en een cliënt. Voor alle leden, met uitzondering van
de voorzitter, is een plaatsvervangend lid benoemd. De commissie wordt bijgestaan door een
ambtelijk secretaris (jurist). De klachtencommissie werkt volgens een reglement dat is opgesteld
door de Raad van Bestuur en voldoet aan de wet.
De klachtencommissie neemt schriftelijke klachten van patiënten in behandeling en doet − op
basis van schriftelijke en mondelinge hoor en wederhoor − een uitspraak over de gegrondheid
van de betreffende klacht(en). De uitspraak en eventuele adviezen van de commissie worden bekendgemaakt
aan de betrokkenen en aan de Raad van Bestuur. Die neemt zo nodig maatregelen
ter verbetering van de kwaliteit.
58 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 59

Naast de klachtencommissie werken in het ziekenhuis klachtenfunctionarissen. Zij vangen klachten
van patiënten en hun familieleden of vertegenwoordigers op en bemiddelen zo nodig tussen
klager en ziekenhuismedewerkers tegen wie de klacht is gericht. Anders dan de klachtencommissie
doet de klachtenfunctionaris geen uitspraak over de gegrondheid van een klacht. Klagers
kunnen rechtstreeks terecht bij de klachtenfunctionaris. Om dit laagdrempelig te houden, zijn
er geen regels over de manier waarop iemand een klacht moet indienen; dit kan mondeling,
telefonisch of schriftelijk.
De klachtenfunctionaris informeert de klager, registreert alle klachten, brengt anoniem verslag
uit aan de Raad van Bestuur, de zorgduo’s en het bestuur van de medische staf, signaleert knelpunten
en heeft een adviserende functie voor de medewerkers. De afhandelingstermijn van een
klacht is over het algemeen kort (variërend van dezelfde dag tot acht weken).
De ervaring leert dat patiënten slechts een zeer klein deel van alle klachten aan de klachtencommissie
voorleggen. Voor het merendeel van de klachten biedt de laagdrempelige hulp van de
klachtenfunctionarissen een bevredigende oplossing, zowel voor klagers als beklaagden.
Klachtenfunctionarissen
Bij de klachtenfunctionarissen zijn in 2008 door 399 klagers 482 klachten ingediend. Dat is vrijwel
gelijk aan de aantallen in 2007 (380 klagers en 471 klachten).
Figuur 21 Klachten
Onderverdeling klachten %
Relationeel 44
Organisatorisch 20
Vakinhoudelijk 18
Tevredenheid 5
Financieel 5
Veiligheid 3
Doelen van het indienen
van een klacht %
Herhaling voorkomen 58
Antwoord/uitleg krijgen 20
Een oplossing voor een
probleem verkrijgen 17
Schadevergoeding krijgen 2
Excuses ontvangen 1
Wijze waarop klachten
werden ingediend %
Persoonlijk bezoek 13
E-mail 26
Schriftelijk 26
Telefonisch 33
Tevredenheid over wijze
waarop klacht is behandeld %
Tevreden 87
Niet tevreden 5
Onbekend 5
Door naar de
klachtencommissie 2
Claim ingediend 1
Het merendeel van de klachten heeft betrekking op relationele aspecten. Daaronder vallen
klachten over begeleiding, bejegening, informatieverstrekking en privacy. Door terugkoppeling
aan de betrokken medewerkers en leidinggevenden en via de kwartaalrapportages vragen de
klachtenfunctionarissen voortdurend aandacht voor verbetering op dit gebied.
Een belangrijk deel van de organisatorische klachten heeft betrekking op de organisatie van de
medische zorg. Daarin is een algemene parallel te zien met de klachten die de klachtencommissie
heeft behandeld. De bovengenoemde verbeteringsmaatregelen zijn ook hierop van toepassing.
Een ander deel heeft betrekking op de parkeerfaciliteiten. Het beleid dat het ziekenhuis enkele
jaren geleden inzette is om bij het bieden van parkeermogelijkheden voorrang te geven aan
patiënten en bezoekers. Toch blijft het aantal parkeerplaatsen te gering in verhouding tot het
aantal patiënten dat op het Diakonessenhuis is georiënteerd.
Klachtencommissie
Hoe het Diakonessenhuis met klachten omgaat, is beschreven in een voorlichtingsbrochure die
patiënten krijgen bij opname of via het patiënteninformatiecentrum.
De resultaten van de klachtenbehandeling door de klachtencommissie zijn als volgt:
• In 2008 zijn bij de klachtencommissie zeven nieuwe klachten ingediend; dat zijn er negen
minder dan in 2007. Begin 2008 waren nog tien klachten in behandeling die in 2007 waren
ingediend. Eind 2008 had de commissie nog één ingediende klacht niet afgehandeld.
• Van de ingediende klachten in 2008 werd één klacht door de klager ingetrokken tijdens de
behandeling door de klachtencommissie.
• De vijftien klachten waarover de commissie in 2008 een uitspraak deed, hadden betrekking
op totaal 47 klachtonderdelen. De klachtencommissie verklaarde daarvan 23 gegrond en zes
deels gegrond.
• Van de (deels) gegrond verklaarde klachtonderdelen gingen er tien over bejegening en communicatie,
elf over medisch handelen, vijf over de organisatie van de zorg, één over nazorg,
één over voorlichting en één over voedingsaangelegenheden.
• Naar aanleiding van de gegrond verklaarde klachtonderdelen en de aanbevelingen van de
klachtencommissie nam het ziekenhuis onder meer de volgende maatregelen:
– assistent-geneeskundigen krijgen voortaan een inwerkprogramma voordat zij bij de
patiëntenzorg worden ingezet.
– er is een richtlijn opgesteld over het hoofdbehandelaarschap en de communicatie daarover.
– er is een richtlijn opgesteld over de minimale inhoud van het klinisch medisch patiëntendossier.
4.6.3 Toegankelijkheid
De toegankelijkheid van het Diakonessenhuis vertaalt zich in toegangstijden voor poliklinieken,
medische onderzoeken en wachttijden voor opnames. De goede naam van het ziekenhuis in het
land zorgt voor aanwas van patiënten, waardoor de zorgvraag toeneemt. Het Diakonessenhuis
streeft naar de Treeknorm van vier weken voor toegangstijden tot de polikliniek en zeven weken
voor wachttijden voor opnames. Voor de meeste specialismen voldoet het ziekenhuis aan deze
norm, afhankelijk van de locatie Utrecht, Zeist of Doorn. Bij de specialismen ouderengeneeskunde,
reumatologie en revalidatie zijn de toegangstijden tot de polikliniek langer dan vier weken.
Bij KNO, orthopedie en plastische chirurgie zijn de wachttijden voor opnames langer dan zeven
weken. De locatie Doorn vertoont langere toegangstijden dan Utrecht en Zeist.
60 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 61

Figuur 22 Toegankelijkheid polikliniek en wachttijden opnames
Toegangstijden en wachttijden
Toegangstijd polikliniek - treeknorm 4 weken 82%
Wachttijden opnames - treeknorm 7 weken 57%
Figuur 24 Gemiddelde toegangstijd diagnostiek 2008
Diagnostiek Utrecht Zeist
MRI-scan 10 -
CT-scan 2 1
Gastroscopie 2 2
Figuur 23 Gemiddelde toegangstijd polikliniek in weken
Specialismen Utrecht Zeist Doorn
Allergologie 3 3 -
Cardiologie 3 5 -
Chirurgie 1 1 2
Dermatologie 2 2 3
Gynaecologie 2 2 2
Interne Geneeskunde 2 2 3
K.N.O. heelkunde 2 2 2
Kaakchirurgie 4 3 -
Kindergeneeskunde 2 2 2
Longziekten 4 4 3
Maag-Darm-Leverziekten 5 6 -
Neurochirurgie 4 - -
Neurologie 2 3 4
Oogheelkunde 4 7 9
staar 2 2 2
Ouderengeneeskunde - 20 -
Orthopedie 3 3 4
Pijnbehandeling 4 2 2
Plastische Chirurgie 1 3 4
Psychiatrie 2 5 -
Reumatologie 20 27 25
Revalidatie 9 7 5
Urologie 1 2 1
Definitie toegangstijd polikliniek: de tijd tussen de peildatum en de derde mogelijke afspraak.
Wat openingstijden betreft, zijn er diverse avondspreekuren om meer service aan de patiënten
te verlenen, dit geldt voor de specialismen dermatologie, gynaecologie en sinds december ook
reumatologie.
In het Diagnostisch Centrum Utrecht krijgen patiënten via één ingang snel toegang tot uiteenlopende
medische onderzoeken.
4.6.4 Veiligheid
De kerntaak van het Diakonessenhuis is de behandeling en verzorging van patiënten. Aan dit
complexe proces zijn voor patiënten risico’s verbonden. Artsen, verpleegkundigen en paramedici
nemen soms beslissingen die achteraf niet de juiste blijken, of zij werken in een omgeving die
fouten in de hand werkt. Het vergt ieders voortdurende inspanning om risico’s tot een aanvaardbaar
minimum terug te brengen, met de erkenning dat fouten onlosmakelijk zijn verbonden met
menselijk handelen. Daarom moet het ziekenhuis de zorgprocessen zodanig inrichten dat menselijke
fouten worden opgevangen of ontdekt, voordat zij schade veroorzaken aan de patiënt.
De veiligheid in een ziekenhuis kent de volgende essentiële uitgangspunten:
• bij patiëntveiligheid ligt de aandacht op het verbeteren van het zorgproces en niet op het
aanwijzen van een schuldige.
• iedereen die bewust een handeling verricht (of nalaat) die de patiëntenveiligheid kan beïnvloeden,
is verantwoordelijk voor de consequenties.
• de Kwaliteitswet stelt dat de Raad van Bestuur eindverantwoordelijk is voor patiëntveiligheid.
• het Diakonessenhuis werkt met een veiligheidsmanagementsysteem (VMS), omdat het
ziekenhuis op een gestructureerde manier wil leren van de fouten die worden gemaakt.
Vanwege het belang van toezicht op kwaliteit en patiëntveiligheid riep de Raad van Toezicht een
auditcommissie veiligheidszorg in het leven. De auditcommissie volgt de ontwikkelingen op het
gebied van patiëntveiligheid op de voet en kan de organisatie direct vragen om aanvullende
informatie.
Figuur 25 Projecten programma Werken aan Veiligheid
Projecten
1 Werken aan veiligheid
2 Organisatie incidenten, klachten, claims
3 Veilig incident melden
4 Prospectieve risicoinventarisatie
5 Medicatieveiligheid
6 Complicatieregistratie
7 Decubitus preventie
8 Vermindering post-operatieve wondinfectie
9 Valpreventie
62 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 63

Deze bijeenkomsten werden goed bezocht. Ook het veilig melden op afdelingsniveau droeg bij
aan de gewenste veiligheidscultuur. Daardoor nam het aantal meldingen in het ziekenhuis van
(bijna)incidenten in de patiëntenzorg toe.
Veilig incidenten melden
Door openheid over dat wat niet goed gaat in de zorgverlening, kan het ziekenhuis maatregelen
treffen om te voorkomen dat vergelijkbare incidenten zich opnieuw voordoen. Binnen het ziekenhuis
zijn VIM-commissies ingesteld voor alle patiëntgebonden afdelingen. Deze commissies
houden zich bezig met meldingen van de eigen afdelingen, analyseren van deze meldingen en
formuleren van verbetervoorstellen. In 2008 zijn vijftien VIM-commissies geschoold om meldingen
zelf af te handelen. De overige afdelingen krijgen deze scholing in 2009. In 2008 kwamen er
1.923 meldingen binnen; dat is een toename van 69% ten opzichte van 2007.
Figuur 26 Meldingen incidenten
2006 2007 2008
Aantal meldingen 875 1325 1923
Deze meldingen worden ingevoerd in het elektronische meldingssysteem (IMS). Dit systeem registreert
ook klachten. Op basis van de ernst en frequentie van een aantal incidentmeldingen gaf
de MIP-commissie in 2008 opdracht drie SIRE-onderzoeken uit te voeren.
Om ook van andere ziekenhuizen te leren en samen te werken, neemt het Diakonessenhuis
deel aan het VMS Netwerk Midden Oost, samen met Ziekenhuisgroep Twente, Streekziekenhuis
Koningin Beatrix, Gelre ziekenhuizen en Ziekenhuis Gelderse Vallei.
Het invoeren en borgen van de resultaten van de diverse projecten staat nu centraal.
Verder werd in 2008 duidelijk hoe het landelijke VMS-programma eruitziet en welke doelstellingen
moeten worden gehaald. Het ziekenhuis heeft zich daaraan gecommitteerd en streeft naar
een vermindering van de vermijdbare schade met 50%.
Invoering veiligheidsmanagementsysteem
Begin 2008 vormde patiëntveiligheid nog geen integraal onderdeel van de patiëntenzorg. De activiteiten
die het ziekenhuis ondernam om de patiëntveiligheid te verbeteren, waren veelal geïsoleerde
bezigheden. Een proactief beleid op het gebied van patiëntveiligheid op afdelingsniveau
ontbrak vooralsnog. Met de formulering van patiëntveiligheidsbeleid op ziekenhuisniveau
en de vertaling daarvan richting patiëntencategorieën, is het Diakonessenhuis gestart om daarin
verandering aan te brengen. Patiëntveiligheid is sindsdien een vast onderdeel van de jaarplannen
van elke patiëntencategorie.
Cultuur
Uit de cultuurmeting in 2006 binnen het programma Werk aan veiligheid blijkt dat het Diakonessenhuis
(net zoals ander ziekenhuizen) moet werken aan de veiligheidscultuur. Medewerkers
handelen vooral reactief bij incidenten en het ontbreekt nog te veel aan een proactieve,
open houding die veilig werken stimuleert. In 2008 waren er verschillende themabijeenkomsten
voor medewerkers om het veilig melden van incidenten en omgaan met klachten te bespreken.
Figuur 27 Functie van de melder
aantal per jaar
onbekend
2007 2008 2009 (januari-maart)
arts assistent overig arts verpleegkundige
Bij SIRE (Systematische Incident Reconstructie Evaluatie) worden alle aan het incident bijgedragen
oorzaken met elkaar in verband gebracht en wordt de samenhang bestudeerd. Op basis
hiervan worden verbeteracties geformuleerd.
Tot op heden maken vooral verpleegkundigen melding van incidenten. Dat is ook terug te
zien in de aard van meldingen. Het grootste deel houdt verband met de zorg en behandeling,
gevolgd door incidenten die betrekking hebben op medicatie en valincidenten.
64 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 65

Figuur 28 Aard van de meldingen
4.7 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers
4.7.1 Personeelsgegevens
behandeling/verzorging
bloedproducten
medicatie/intraveneuze medicatie/infusie
overig
techniek en onderhoud
vallen
Op 31 december 2008 telde het personeelsbestand 2618 medewerkers (2183,49 fte). Dit is zonder
de medewerkers die in 2008 uit dienst traden.
In- en uitstroom
Figuur 29 De sexe verhouding in het Diakonessenhuis
Man/vrouw Aantal %
Man 391 15
Prospectieve risicoanalyse
Binnen het programma Werk aan veiligheid is een handboek ontwikkeld op basis van SAFER
(Scenario, Analyse, Faalwijze, Effecten en Risico’s). Dit handboek beschrijft hoe het ziekenhuis
proactief kan kijken naar risicovolle processen. Het is mede gebaseerd op bevindingen van een
SAFER-onderzoek naar het reanimatieproces op de locatie Zeist. Op basis daarvan is een SAFERonderzoek
gestart naar het peri-operatief proces.
Patiëntenparticipatie
Het Diakonessenhuis vindt het belangrijk om patiënten te betrekken bij de veiligheid van hun
zorg. Op diverse afdelingen werd daarom de patiëntveiligheidskaart uitgereikt, ontwikkeld door
de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Het is een hulpmiddel voor patiënten
en hun naasten om mee te werken aan de veiligheid van hun eigen zorg. In 2009 vindt een evaluatie
plaats van het gebruik van deze kaart.
Zorginhoudelijke thema’s VMS Zorg
Verschillende projecten en activiteiten van het ziekenhuis sluiten aan bij de zorginhoudelijke
thema’s die vanuit VMS Zorg als speerpunt zijn benoemd. Het programma Werk aan veiligheid
startte al met een groot aantal thema’s. Zo vond op de locatie Utrecht bij een aantal afdelingen
een pilot plaats met het spoedinterventieteam (SIT). De resultaten waren positief, reden waarom
het SIT verder wordt uitgerold in Utrecht. Ook het initiatief voor de invoering van medicatieverificatie
op het Opnameplein in Zeist, sluit goed aan bij de VMS-thema’s. Een apothekersassistente
voert een gesprek met alle patiënten die voor een geplande operatie komen en langer dan één
dag blijven. Samen bespreken zij het medicatieoverzicht dat vanuit de openbare apotheek is
aangeleverd, om zeker ervan te zijn dat het medicatieoverzicht volledig en actueel is.
Naast deze zorginhoudelijke thema’s signaleerde de MIP-commissie een aantal trends in de
klachten en claims. Daarop is actie ondernomen. Een van die acties leidde tot de invoering van
een inwerkprogramma van een maand voor nieuwe arts-assistenten. Veel incidenten zijn terug
te voeren op onbekendheid met de organisatie en beperkte ervaring in de zorg, bleek uit de
meldingen van incidenten.
Vrouw 2227 85
Figuur 30 Leeftijdsopbouw
Leeftijd Man Vrouw Totaal %
15 - 20 17 60 77 2,94
21 - 30 76 566 642 24,52
31 - 40 95 463 558 21,31
41 - 50 105 619 724 27,65
51 - 60 93 456 549 20,97
60 - 81 5 63 68 2,60
Totaal 391 2227 2618 100,0
Figuur 31 Duur dienstverband
Jaren in dienst Aantal %
0 - 5 1221 46,64
6 - 10 604 23,07
11 - 15 249 9,51
16 - 20 257 9,82
21 - 25 117 4,47
26 - 30 82 3,13
31 - 35 64 2,44
36 - 40 19 0,73
40 + 5 0,19
2618 100,0
66 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 67

In 2008 kwamen 850 nieuwe medewerkers in dienst (494,8 fte). Onder hen waren 105 vakantiekrachten
(die tellen net als oproepkrachten niet mee voor het aantal fte) en 59 aio’s/agnio’s.
Daarnaast werden 139 stagiaires aangenomen.
De totale uitstroom in 2008 was 841 medewerkers (444,4 fte). Onder hen waren 105 vakantiekrachten
(tellen net als oproepkrachten niet mee in het aantal fte) en 56 aio’s/agnio’s (57 fte). Zonder
aio’s (hun uitstroom is vastgelegd en niet te beïnvloeden) komt het verloop op 388 fte (17,7%).
4.7.2 Kwaliteit van het werk
Opleiding
Het Diakonessenhuis leverde in 2008 een extra opleidingsinspanning. Voor een overzicht van de
resultatie zie paragraaf 4.4.3.
Verzuim
In oktober 2006 vond een bijeenkomst plaats over verzuim- en arbobeleid. Daarbij waren medewerkers
aanwezig van de Raad van Bestuur en het management, de ondernemingsraad en de
afdeling PO&O. Zij maakten met elkaar afspraken over de wenselijke en haalbare verzuimdoelstellingen
voor de volgende drie jaar. Dat resulteerde in de volgende targets.
Figuur 32 Verzuim Diakonessenhuis
2006 2007 2008 2009
Doelstelling 5,5 % 4,8% 4,3% 3,8%
Realiteit 5,5% 4,4% 4,5%
In 2007 en 2008 is hard gewerkt om medewerkers in het Diakonessenhuis gezond te laten werken
en het verzuim te verlagen. Beleid, uitvoering en registratie van verzuim en herstel verbeterden
dan ook sterk. Deze cultuurverandering is terug te zien in de verzuimcijfers van 2007 en
2008, zeker in de patiëntenzorg (verzuim 2008: 3,99%) waar de meeste medewerkers werken.
Jaargesprekken
Het Diakonessenhuis vindt het van groot belang dat iedere medewerker tenminste één gesprek
per jaar heeft over functionerings- en ontwikkelingsvraagstukken. In 2008 is een nieuw formulier
ingevoerd voor het voeren van jaargesprekken, met een handleiding voor medewerkers en
leidinggevenden. Doel daarvan is, naast de vaste CAO-onderwerpen, leidinggevenden en medewerkers
handvatten te geven voor een constructief gesprek over verwachtingen en resultaten.
Het nieuwe jaargesprek legt meer nadruk dan voorheen op persoonlijke ontwikkeling en
gedrag. Het streven is op medewerkersniveau een koppeling te maken met de kernwaarden van
het Diakonessenhuis: resultaatgericht, vakkundig, ondernemend en gastvrij.
Introductieprogramma
In 2008 paste het Diakonessenhuis zijn introductieprogramma aan, aangezien de eerste kennismaking
met de organisatie van groot belang is. Het ziekenhuis wil nieuwe medewerkers bij de
start een goed beeld geven van de organisatie en van wat het Diakonessenhuis belangrijk vindt.
Het introductieprogramma besteedt aandacht aan de historie van het Diakonessenhuis, aangezien
de oorsprong van het ziekenhuis een belangrijke succesfactor is. Ook wordt informatie gegeven
aan de inrichting van de organisatie, aan de kernwaarden en aan het thema Veiligheid. Na
het algemene introductieprogramma werkt de eigen afdeling de nieuwe medewerker verder in.
Werkklimaat
Elf medewerkers van het Diakonessenhuis benaderden in 2008 een vertrouwenspersoon. In
2008 waren Jeanette Eras (locatie Zeist) en Willeke Oldenhof (locatie Utrecht) de vertrouwenspersonen
in het Diakonessenhuis. Ook is in 2008 hard gewerkt aan regelingen op het gebied van
gedrag om het werkklimaat in het Diakonessenhuis te verbeteren. De individuele leidinggevenden
hebben aandacht besteed aan de kernwaarden en het gedrag dat daarbij wenselijk is, met
als eerste aanzet de ‘kernwaardenwaaier’.
Ongewenst gedrag, agressie en geweld
Sinds 2008 kent het Diakonessenhuis de mogelijkheid om ongewenst gedrag, agressie en geweld
te melden. Sindsdien worden incidenten gemeld. In vrijwel alle gevallen ging het in 2008
om agressie van patiënten of bezoekers tegen een medewerker.
Incidenten melden
Het melden van incidenten is in 2008 verbeterd via het Incident Management Systeem (IMS).
Medewerkers kunnen de volgende incidenten melden via het Diakweb (intranet): arbeidsongevallen,
prikaccidenten en grensoverschrijdend gedrag (seksuele intimidatie, agressie en geweld,
pesten en discriminatie). Zie ook hoofdstuk 4.6.4.
Ergocoaches
In 2008 zijn nieuwe ergocoaches opgeleid om de fysieke belasting te verminderen, zowel voor
68 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 69

eeldschermwerk als in de zorg (twee verschillende trainingen). Ook was er een interne ergocoachdag,
waarin de ergocoaches de wens uitten om beter te functioneren binnen het Diakonessenhuis.
Samen met de afdeling Gezondheidsmanagement hebben de ergocoaches acties
ondernomen om de samenwerking en kwaliteit van de werkzaamheden op de afdelingen te
verbeteren. Er is een speciale website voor ergocoaches op het Diakweb, met een forum waarop
ergocoaches (beschermd) met elkaar kunnen discussiëren. Sinds juni vindt eens per kwartaal
een ergocoachlunch plaats in Zeist en Utrecht. Daarin worden actuele thema’s besproken en is
ruimte voor intervisie en kennisuitwisseling.
4.8 Samenleving
4.8.1 Cliënten
Het Diakonessenhuis wil een algemeen ziekenhuis zijn waarin medewerkers zorg op maat geven
aan patiënten (zorg door mensen aan mensen). Centraal daarin staat dat de zorg wordt afgestemd
op de reële zorgvraag van de patiënt. Via het model Klantwaarden toetst het ziekenhuis
voortdurend of de geboden zorg voldoet aan de verwachtingen van cliënten/patiënten. Ook de
betrokkenheid van de Cliëntenraad bij de organisatie en kwaliteit van de ziekenhuiszorg zorgt
voor een goede invulling van de maatschappelijke verantwoordelijkheid als zorginstelling. Door
signalen vanuit de klachtenbehandeling terug te koppelen in de organisatie en zo nodig zaken
aan te passen, blijft het ziekenhuis gericht op verbetering van de patiëntenzorg.
4.8.3 Milieu
Handhaving en vergunningverlening
In 2008 bezocht de afdeling Handhaving van de gemeente de locaties Zeist en Utrecht. De inrichting
was over het algemeen in orde. De gemeente keek specifiek naar de koelmachines. Het
onderhoud bleek niet in alle gevallen te voldoen. Dat wordt momenteel aangepast. Punt van
aandacht is het hoge energiegebruik. Besloten is een energiecoördinator aan te trekken, die
beleid ontwikkelt voor structurele bezuinigingsmaatregelen. Om het dreigende tekort aan parkeerplaatsen
op te vangen vanwege de verdwijning van parkeerterrein P3, realiseerde Utrecht
49 extra parkeerplaatsen. Om deze te kunnen gebruiken, is een vrijstelling aangevraagd van de
Algemene Leefmilieuverordening (ALMV). Ook is een melding gedaan in het kader van de Milieuvergunning.
De beslissing van de gemeente over beide aanvragen is nog niet binnen. In Zeist
constateerde de inspecteur Handhaving nog een aantal vooral administratieve tekortkomingen..
Zo kon het ziekenhuis een aantal keuringsrapporten van de stook- en koelinstallaties niet direct
tonen, maar dat is inmiddels op orde.
Waterbemonstering
De reguliere bemonsteringen van afvalwater zijn volgens de eisen uitgevoerd. In Zeist bleek de
concentratie vluchtige organochloorverbindingen hoger dan toegestaan, maar de oorzaak werd
niet gevonden. De tweede meting viel ruim binnen de norm. Ook de som aromaten bleek bij
twee metingen verhoogd. De oorzaak wordt nog onderzocht. In Utrecht viel de bemonstering
van BTEX de eerste keer iets hoger uit. De tweede meting viel ruim binnen de norm.
4.8.2 Maatschappij
Het Diakonessenhuis wil zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid waarmaken door de beste
kwaliteit te leveren tegen zo laag mogelijke kosten. Dat houdt onder meer in dat de zorg, waar
mogelijk, in een poliklinische setting wordt verleend en dat een opname, waar mogelijk, in dagbehandeling
plaatsvindt. Bij een klinische opname wordt de verpleegduur tot een aanvaardbaar
minimum beperkt. Zo maakt het ziekenhuis optimaal gebruik van de beschikbare capaciteiten
(voorzieningen, professionals en middelen) voor de zorgverlening aan patiënten.
Gegevens in figuur 33 tonen aan dat de doelstellingen in 2008 in grote lijnen zijn gerealiseerd.
Figuur 34 Energiegebruiken periode 2003 t/m 2008 locatie Utrecht
energiedrager
milieubelasting
warmte
elektra gas warmte gecorr. water CO 2
NO X
en SO 2
jaar [kWh] [m3] [GJ] [GJ] [m3] [ton] [ze]
2006 6.556.503 475.547 28.038 32.311 50.840 4.740 149.676
2007 7.373.725 402.409 25.742 29.618 58.852 5.070 163.168
2008 7.550.399 434.482 28.386 28.044 60.159 5.235 167.953
Figuur 33 Beschikbare capaciteit in 2008
Ontwikkelingen beschikbare capaciteit t.o.v. 2007
• het aantal eerste polikliniekbezoeken is gestegen met 5,3%
• het aantal herhalingsbezoeken is afgenomen met 9%
• het aantal dagbehandelingen is toegenomen met 10 %
• het aantal klinische opnamen is toegenomen met 2,5 %
• de gemiddelde verpleegduur is gelijk gebleven en bedraagt 5,6 dagen.
Figuur 35 Warmteverbruik Utrecht
procentuele stijgingen/dalingen
elektra gas warmte
warmte
gecorr. CO 2
NO X
en SO 2
2006 t.o.v. 2005 -4,7% -5,8% -8,7% -5,6% -4,9% -4,8%
2007 t.o.v. 2006 12,5% -15,4% -8,2% -8,3% 7,0% 9,0%
2008 t.o.v. 2007 2,4% 8,0% 10,3% -5,3% 3,3% 2,9%
70 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 71

Figuur 36 Energiegebruiken periode 2003 t/m 2008 locatie Zeist
energiedrager
milieubelasting
elektra gas gas gecorr. water CO 2
NO X
en SO 2
jaar [kWh] [m3] [m3] [m3] [ton] [ze]
2006 2.969.086 683.143 786.980 15.856 3.068 86.024
2007 3.014.139 652.193 750.674 15.502 3.033 85.718
2008 3.002.257 795.240 785.649 16.387 3.308 91.060
Figuur 37 Warmteverbruik Zeist
procentuele stijgingen/dalingen
elektra gas gas gecorr. CO 2
NO X
en SO 2
2006 t.o.v. 2005 19,2% 5,1% 8,6% 12,5% 14,4%
2007 t.o.v. 2006 1,5% -4,5% -4,6% -1,1% -0,4%
2008 t.o.v. 2007 -0,4% 21,9% 4,7% 9,1% 6,2%
Papier& karton: Stijging van 24% door grotere aanvoer goederen in 2008
Grof vuil: Stijging van 34% door toename van bouwactiviteiten
4.9 Financieel Beleid
4.9.1 Algemeen beeld
Het Diakonessenhuis werkt aan een financieel gezonde balans, die het ziekenhuis in staat stelt de
risico’s die marktwerking in de zorg met zich meebrengen beheersbaar te houden en de financiering
voor vernieuwbouwprojecten mogelijk te maken. Criteria voor financiële gezondheid zijn:
• een groeiende solvabiliteit in meerjarig perspectief
• een positieve financiële marge waarbij productie en uitgaven in balans zijn
• een goede liquiditeit waarbij het werkkapitaal is geminimaliseerd en uitgaande en inkomende
geldstromen zijn beheerst.
De solvabiliteit (weerstandsvermogen) gemeten in percentage van de omzet van het Diakonessenhuis
verbeterde in 2008 fors: van 6,2% eind 2007 naar 8,9% in 2008.
Ontwikkeling resultaat
Toelichting bij warmteverbruik:
Het Diakonessenhuis heeft in 2008 meer warmte gebruikt. Maar in verhouding tot het aantal
graaddagen waren we zuiniger dan vorig jaar.
Figuur 38 Afval
stijging c.q.
Afval 2006 2007 2008 daling t.o.v.
Diakonessenhuis
vorig jaar
Restafval 510.370 548.540 568.200 4%
Specifiek
ziekenhuisafval 31.657 30.675 46.375 51%
Glas 3.645 5.930 3.580 -40%
Gevaarlijk afval 12.842 12.317 12.185 -1%
Papier & karton 115.380 113.140 139.890 24%
Grof vuil 29.000 31.580 42.200 34%
Toelichting bij figuur afval
Restafval: Stijging van 4%. Oorzaak ligt voornamelijk in de gemiddelde groei van 3% van het
Diakonessenhuis en afvoeren van glas bij het restafval.
SZA: stijging van 51% komt door nieuwe richtlijnen landelijke afvalplan (LAB 2007) voor specifiek
ziekenhuis afval en gedecontamineerde afval afvoeren van MMI na afschaf autoclaaf. De
hoeveelheid SZA zal naar verwachting verder stijgen als gevolg van strengere controles op het
bedrijfsafval.
Glas: wordt bij het restafval afgevoerd vanwege de verontreinigingen in het glas afkomstig van
ziekenhuizen. De AVI kan binnen de bedrijfsafvalstroom tot 5% glas verwerken.
Figuur 39 Jaarresultaat 2008
in € x 1 miljoen 2008 2007 %
Opbrengsten
A-segment 103,8 111,9 -7,2%
B-segment 37,6 16,0 135,0%
Overige bedrijfsopbrengsten 20,8 17,3 20,2%
Totaal opbrengsten 162,2 145,2 11,7%
Kosten
Fte’s 1.778 fte 1.728 fte
Personeelskosten 93,1 85,7 8,6%
Afschrijvingen 11,7 10,3 13,6%
Bedrijfskosten 49,3 45,2 9,1%
Financiële baten en lasten 3,4 3,2 6,3%
157,5 144,4 9,1%
Resultaat 4,7 0,8 487,5%
72 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 73

De jaarrekening 2008 sluit met een positief saldo van € 4,7 miljoen. Het resultaat is voor € 3,0 miljoen
positief beïnvloed door baten WMG-budget uit voorgaande jaren. Daarnaast wordt het resultaat
2008 voor € 1,3 miljoen positief beïnvloed, vanwege de hogere baten kapitaalvergoeding
B-segment. In het totaal zijn daarmee voor € 4,3 miljoen aan incidentele baten meegenomen in
het resultaat over 2008. Daarnaast zijn voor € 1,2 miljoen incidentele lasten meegenomen. Hiermee
bedraagt het operationele resultaat voor incidentele lasten € 1,6 miljoen.
Het totale resultaat is toegevoegd aan het eigen vermogen, wat een positief effect heeft op de
omvang van het eigen vermogen en daarmee de solvabiliteit van het ziekenhuis. Het eigen vermogen
van het Diakonessenhuis stijgt hierdoor van € 7,7 miljoen naar € 12,4 miljoen. De solvabiliteit
(weerstandsvermogen als percentage van de omzet) neemt toe van 6,7% in 2007 naar 8,9%
in 2008. Onderdeel van het weerstandsvermogen is een achtergestelde lening van de Stichting
Vrienden van het Diakonessenhuis. De stijging van de solvabiliteit is noodzakelijk voor de financiering
en bekostiging van investeringen in het Acuut centrum (gepland 2009-2011).
4.9.2 Opbrengsten
Het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten daalde in 2008 met € 8,0 miljoen tot een bedrag
van € 103,8 miljoen. Deze daling bestaat uit de volgende onderdelen:
• verlaging budget:
– schoning door invoering B-segment € 18,7 miljoen
– prestatiecontract / kortingsmaatregel € 1,8 miljoen
– overig € 1,3 miljoen
• verhoging budget:
– budgetwaarde variabele productie + € 3,3 miljoen
– overheidsbijdrage in arbeidsontw./prijsindex + € 3,2 miljoen
– nacalculatie kapitaallasten + € 1,9 miljoen
– dure geneesmiddelen + € 1,4 miljoen
– nacalulatie voorgaande jaren + € 3,0 miljoen
– overig + € 1,0 miljoen
De opbrengsten B-segment namen in 2008 toe met € 21,6 miljoen. Hiervan heeft € 15,9 miljoen betrekking
op de invoering 2e tranche in 2008 en € 4,6 miljoen op de stelwijziging kapitaalslasten. De
‘autonome’ groei voor 2008 is dus € 1,1 miljoen, ofwel een groei (inclusief indexering) van circa 7%.
De overige bedrijfsopbrengsten stegen met € 3,5 miljoen tot € 20,8 in 2008. Een positief effect
heeft de afschaffing van de lumpsum voor honorering specialisten in loondienstverband van
€ 2,4 miljoen, de invoering 2e tranche opleidingen van € 0,4 miljoen en de doorberekening van
de salariskosten personeel van € 0,7 miljoen. Een negatief effect van € 1,0 miljoen heeft het uitfaseren
van de maaltijdverstrekking aan derden.
4.9.3 Kosten
De lasten stegen in 2008 met 9,1% van € 144,4 miljoen naar € 157,5 miljoen. De personele lasten
stegen met 8,6% naar € 93,1 miljoen, de bedrijfskosten met 9,1% naar € 49,3 miljoen, terwijl de
kapitaallasten in 2008 stegen met 13,6% naar € 11,7 miljoen.
Figuur 40 Personeelskosten
in € x 1 miljoen 2008 2007 %
Totale kosten 93,1 85,7 8,6%
Personeel niet in loondienst 3,9 3,4 14,7%
Geschoonde personeelskosten 89,2 82,3 8,4%
Fte’s 1.778 fte 1.728 fte 2,9%
Bedrag per fte 50,17 47,63 5,3%
De personele kosten stegen van € 85,7 miljoen in 2007 naar € 93,1 miljoen in 2008. Dit betekent
een toename van € 7,4 miljoen, ofwel 8,6%. Dit wordt veroorzaakt door:
• indexeringen lonen met € 2,4 miljoen
• toename personeel met 50 fte (2,9%), ofwel € 2,2 miljoen
• voorziening vakantiedagen € 0,7 miljoen
• toename personeel niet in loondienst met € 0,5 miljoen
• periodieke salarisverhogingen met name anciënniteitstijging € 0,4 miljoen
• premie sociale lasten stijging € 0,8 miljoen.
De formatie in de zorg nam in 2008 toe met 53 fte, ofwel 3,8%. De niet-zorggebonden fte’s daalden
met 3 fte ten opzichte van 2007. Hoewel in 2007 nog sprake was van een lichte daling van
de productiviteit (-0,3%), nam de productiviteit (gemeten per patiënteneenheid) in 2008 toe met
1,1%.
De loonsom per fte steeg in 2008. Deze stijging is een gevolg van meerdere factoren, waaronder
de nieuwe CAO 2008/2009, een stijging van de premies voor de sociale lasten (premie WW,
premie WAO en werkgeversbijdrage ZVW) en een endogene stijging van de salariskosten (vooral
anciëniteiten). De nieuwe CAO 2008/2009, waarin een salarisverhoging is afgesproken van 3,25%
per 1 juni 2008 en een eenmalige uitkering in oktober van 1%, heeft het grootste aandeel in de
totale stijging.
Figuur 41 Bedrijfskosten
in € x 1 miljoen 2008 2007 %
Totale kosten 49,3 45,2 9,1%
Kosten voedingsmiddelen en
andere hotelmatige kosten 6,8 7,2 -5,6%
Algemene kosten 9,9 9,6 3,1%%
Patiënt- en bewonersgebonden kosten 26,7 23,5 13,6%
Terrein- en gebouwgebonden kosten 4,9 3,4 44,1%
Overige bedrijfskosten 1,0 1,5 -33,3%
74 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 75

4.9.5 Analyse investeringen
In 2008 investeerde het Diakonessenhuis € 7,4 miljoen aan medische inventaris, € 1,8 miljoen
in ICT, € 3,3 miljoen in gebouwen en installaties en € 3,9 miljoen in nieuwbouw Zeist. Duidelijk
is dat de inhaalslag van voorgaande jaren nog steeds actueel is; de investeringen in medische
inventaris stegen in 2008 met € 0,4 miljoen tot € 7,4 miljoen, terwijl dit in 2007 € 6,6 miljoen was.
De investeringen in ICT (€ 1,8 miljoen) betroffen onder meer de voorbereidingen voor het EPD
en de uitbreiding van de telefoniecentrale. Dit heeft vooral te maken met de nieuwbouw van de
polikliniek en het opnameplein op de locatie Zeist.
In 2009 zijn investeringen gepland in medische inventaris, ICT, gebouwen en installaties en de
verdere oplevering in Zeist van € 10 miljoen, waarvan € 3,9 miljoen aan ICT, vooral in verband
met de verdere uitrol van het EPD.
Voor de locatie Utrecht is in 2009 de bouw van een geheel nieuw Acuut centrum gepland. Via
een concurrentiegerichte dialoog is daarvoor een aanbestedingstraject afgerond. Momenteel
vindt afstemming met een van de inschrijvers plaats en is men in gesprek met een bank over de
financiering. Het nieuw te bouwen Acuut centrum zal een behoorlijke weerslag hebben op alle
financiële parameters, zoals solvabiliteit, weerstandsvermogen, omzet, liquiditeit, debt coverage
ratio en kapitaallasten. Hiertoe is een uitgebreid businessplan opgesteld dat ook met de banken
is besproken. Onderdeel van het businessplan is een meerjarenoverzicht van capaciteitsbezetting,
kasstromen, balans en resultatenrekening, waarbij wordt aangetoond dat de geplande investeringen
in nieuwbouw, binnen de gestelde randvoorwaarden, zijn te dragen.
Afschrijvingskosten
De bedrijfskosten namen in 2008 toe met € 4,1 miljoen, ofwel 9,1%. Dit wordt als volgt verklaard:
• toename dure medicijnen € 0,9 miljoen
• toename verbruik implantaten € 0,7 miljoen
• toename overige patiëntgebonden kosten € 1,4 miljoen
• toename energiekosten met € 0,6 miljoen
• toename dotatie onderhoudsvoorziening met € 0,7 miljoen
• daling kosten voedingsmiddelen met € 0,2 miljoen.
De afschrijvingen op vaste activa stegen met € 1,4 miljoen, waarvan € 0,2 miljoen is nagecalculeerd.
Het restant van € 1,2 miljoen wordt veroorzaakt door het afschrijven van investeringen in
medische en overige inventarissen en ICT.
4.8.4 Productie
De stijging in patiënteenheden is in 2008 4,0% ten opzichte van een groei van 3,4% in 2007 en
2006. Een patiënteenheid is samengesteld uit 1,22 epb, 3,4 dagverpleging, 10 gewogen opnamen
en 0,49 verpleegdagen. Alle parameters groeiden in 2008, zij het in verschillende mate. De
groei binnen patiëntencategorieën lag tussen 1% en 5%, waarbij de specialismen longziekten en
MDL een fors hogere groei kenden.
Verwachtingen
De begroting 2009 is vastgesteld met een positief resultaat van € 1,9 miljoen. Realisatie van dit
resultaat is sterk afhankelijk van de productiegroei en de uitkomsten in de onderhandelingen
met zorgverzekeraars. De onderhandelingen met betrekking tot het B-segment zijn nog niet afgerond,
waardoor onzekerheid bestaat over de hoogte van de verkoopprijzen in dit segment. De
prijzen voor de zorg die met ingang van 2009 is overgeheveld van het A- naar het B-segment,
zijn voor het eerst op basis van lokale profielen vastgesteld. Dat geeft in ieder geval veel inzicht
in zorg waarin het Diakonessenhuis een sterke concurrentiepositie heeft.
Bij de vaststelling van de begroting 2009 is uitgegaan van een groei van de productie van 3,4%
in het A-segment en 3% in het B-segment. Dit stemt in grote mate overeen met de jaarplannen
van de verschillende patiëntencategorieën.
De wet- en regelgeving zal ook in 2009 dynamisch blijken. Zo wordt de concrete vertaling van
het advies van de commissie Havermans verwacht in het WMG - budget. Daarnaast zijn eventuele
kortingen die door het ministerie van VWS worden opgelegd nog niet bekend, maar de
ervaring leert dat die elk jaar worden doorgevoerd.
Daarnaast worden in 2009 de nodige voorbereidingen getroffen om de declaratie van nieuwe
zorgproducten mogelijk te maken per 1 januari 2011: de DBC’s op weg naar transparantie. Het
Diakonessenhuis houdt rekening met een groot aantal nieuwe zorgactiviteiten die de bestaande
kostprijzen en bedrijfsvoering flink wijzigen.
Met betrekking tot de lasten is nog niet duidelijk welke effecten de nieuwe CAO per 1 juni 2009
geeft. Het groeiende verbruik van dure geneesmiddelen is een risico, vanwege de hoge lasten
die daarmee samengaan. De inzet van personeel is overwegend nog niet genormeerd, hoewel
76 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 77

het ziekenhuis hiermee in 2008 is gestart. Instrumenten zijn ingericht om daarmee verder te
gaan in 2009. Met deze effecten is deels rekening gehouden in de begroting van 2009.
Op het gebied van bedrijfsvoering verwacht het Diakonessenhuis in 2009 de administratie om
te zetten naar resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE): een structuur waarin per afdeling alle
baten en lasten worden toegerekend. Op deze manier wordt meer transparantie verkregen in
de toegevoegde waarde per afdeling. Deze overgang vormt een van de peilers waarop in 2009
strakker gaat worden gestuurd en waardoor sturing nog meer bij het management komt te liggen.
Bijlage
Publicaties 2008
leden medische staf Diakonessenhuis
78 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e l e i d, inspanningen en pre s t a t i e s 79

Publicaties 2008 leden medische staf
d.d. 18-03-2009/N. Meijer
De Boer I.P., Zeestraten E.C., Lopriore E., Van Kamp E., Kanhai H.H., Walther F.J. Pediatric
outcome in Rhesus hemolytic disease treated with and without intrauterine transfusion.
American Journal of Obstetrics and Gynecology, 198(1), 54.e1-4.
Leijser L.M., Liauw L., Veen S., de Boer I.P., Walther F.J., Van Wezel-Meijler G. Comparing brain
white matter on sequential cranial ultrasound and MRI in very preterm infants. Neuroradiology
2008;50(9):799-811. Epub 2008 Jun 11.
Chan A., Vanlemmens L., Conte P., Beith J., ten Bokkel Huinink D., Samonigg H., Verma S.,
Srimuninnimit V., Martoni A., Miles D.W. Efficacy of bevacizumab (BV) plus docetaxel (D) does
not correlate with hypertension (HTN) or G-CSF use in patients (pts) with locally recurrent (LR)
or metastatic breast cancer (mBC) in the AVADO phase III study. San Antonio Breast Cancer
Symposium USA; Abstract 2008.
Simkens L.H.J., Koopman M., Mol L., Derleyn V.A., Depres-Brummer P., Muller E.W., Veldhuis G.J.,
ten Bokkel Huinink D., Antoninie N.F., Punt C. Influence of body surface area (BSA) and body
mass index (BMI) on toxicity and survival in advanced colorectal cander (ACC) patients receiving
chemotherapy. (Poster) American Society of Clinical Oncology 2008.
Bossink A.W., Deege M., Thijssen S.F. A possible role for Epstein-Barr virus infection in COPD?
Eur Respir J. 2008;32(5):1411-2; author reply 1413.
Kösters K., Nau R., Bossink A., Greiffendorf I., Jentsch M., Ernst M., Thijsen S., Hinks T., Lalvani A.,
Lange C. Rapid Diagnosis of CNS Tuberculosis by a T-Cell Interferon-gamma Release Assay on
Cerebrospinal Fluid Mononuclear Cells. Infection 2008;36(6):597-600. Epub 2008 Jan 12.
Ruiter G., Vonk Noordegraaf A., Paul M.A., Bossink A.W.J. A patient with an inspiratory stridor 25
years after lung surgery. Braethe 2008;5:171-5.
Burgmans J.P.J., Clevers G.J., Verleisdonk E.J.M.M., Davids P.H.P. Endoscopische liesbreukchirurgie:
minder chronische pijnklachten en een snellere reïntegratie in het arbeidsproces.
Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2008;16(9):393-5.
Elshof J.W., Keus F., Burgmans J.P., Clevers G.J., Davids P.H., van Dalen T. Feasibility of
right-sided total extraperitoneal procedure for inguinal hernia repair after appendectomy:
a prospective cohort study. Surg Endosc. 2008;5. Epub ahead of print.
Scholtes V.P.W., Vermeulen G.M., Sonneveld D.J.A., Clevers G.J., Moojen M.J. Geïsoleerde
scafoiddislocatie met axiale carpale dissociatie. Nederland Tijdschrift Traumatol. 2008;16:151.
Ten Duis K., Clevers G.J. Avulsiefractuur van spina iliaca anterior superior bij een 19-jarige
sporter.Nederland Tijdschrift Traumatol. 2008;16:12.
Van Dalen T., Twigt B., ten Bokkel Huinink D. Uit de praktijk; een carcinoommetastase in de
oksel van een onbekende origine: het voordeel (?!) van de twijfel. Kanker 2008;32:18-19.
Ten Duis K., van Dalen T. Een man met een zwelling in de bilnaad. Ned Tijdschr Geneeskd.
2008;152:1322.
Bult M.F.J., van Dalen T., Muller A.F. Surgical treatment of obesity. Eur J Endocrinol.
2008;158(2):135-45.
Eshuis E.J., Bemelman W.A., van Bodegraven A.A., Sprangers M.A., Bossuyt P.M., van Milligen de
Wit A.W., Crolla R.M., Cahen D.L., Oostenbrug L.E., Sosef M.N., Voorburg A.M., Davids P.H., van
der Woude C.J., Lange J., Mallant R.C., Boom M.J., Lieverse R.J., van der Zaag E.S., Houben M.H.,
Vecht J., Pierik R.E., van Ditzhuijsen T.J., Prins H.A., Marsman W.A., Stockmann H.B., Brink M.A.,
Consten E.C., van der Werf S.D., Marinelli A.W., Jansen J.M., Gerhards M.F., Bolwerk C.J., Stassen
L.P., Spanier B.W., Bilgen E.J., van Berkel A.M., Cense H.A., van Heukelem H.A., van de Laar A., Slot
W.B., Eijsbouts Q.A., van Ooteghem N.A., van Wagensveld B., van den Brande J.M., van Geloven
A.A., Bruin K.F., Maring J.K., Oldenburg B., van Hillegersberg R., de Jong D.J., Bleichrodt R., van
der Peet D.L., Dekkers P.E., Goei T.H., Stokkers P.C. Laparoscopic ileocolic resection versus
infliximab treatment of distal ileitis in Crohn’s disease: a randomized multicenter trial (LIR!Ctrial).
BMC Surg. 2008;8:15.
Van Hooft J.E., Fockens P., Marinelli A.W., Timmer R., van Berkel A.M., Bossuyt P.M., Bemelman
W.A.; Dutch Colorectal Stent Group (Davids P.). Early closure of a multicenter randomized
clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer.
Endoscopy. 2008;40:184-91.
Bouwman J.J., Visseren F.L., Bouter K.P., Diepersloot R.J. Infection-induced inflammatory
response of adipocytes in vitro. Int J Obes (Lond) 2008;32(6):892-901.
Van Elden L.J., Sachs A.P., van Loon A.M., Haarman M., van de Vijver D.A., Kimman T.G., Zuithoff
P., Schipper P.J., Verheij T.J., Nijhuis M. Enhanced severity of virus associated lower respiratory
tract disease in asthma patients may not be associated with delayed viral clearance and
increased viral load in the upper respiratory tract. J Clin Virol. 2008;41(2):116-21.
Endeman H., Schelfhout V., Voorn G.P., van Velzen-Blad H., Grutters J.C., Biesma D.H. Clinical
features predicting failure of pathogen identification in patients with community acquired
pneumonia. Scand J Infect Dis. 2008;40(9):715-20.
Endeman H., Ligtenstein D.A., Oudemans-van Straaten H.M. Spontaneous perforation of
the cystic duct in streptococcal toxic shock syndrome: a case report. J Med Case Reports.
2008;29;2:338.
Endeman H., Herpers B.L., de Jong B.A., Voorn G.P., Grutters J.C., van Velzen-Blad H., Biesma D.H.
Mannose-binding lectin genotypes in susceptibility to community-acquired pneumonia. Chest
2008;134(6):1135-40. Epub 2008 Jul 18.
Endeman H., Schraverus P.J., Attema-de Jonge M.E., Franssen E.J.F., Bosman R.J. en Oudemansvan
Straaten H.M. Systemic tobramycin concentrations in critically ill patients treated with
selective decontamination of the digestive tract. Intens. Care Med 2008;34(suppl 1)0107:S31.
Van de Garde E.M., Endeman H., van Hemert R.N., Voorn G.P., Deneer V.H., Leufkens H.G., van
80 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
p u b l i c a t i e s 81

den Bosch J.M., Biesma D.H. Prior outpatient antibiotic use as predictor for microbial aetiology
of community-acquired pneumonia: hospital-based study. Eur J Clin Pharmacol. 2008;64(4):405-
10. Epub 2007 Nov 30.
Van de Garde E.M., Endeman H., Deneer V.H., Biesma D.H., Sayed-Tabatabaei F.A., Ruven H.J.,
Leufkens H.G., van den Bosch J.M. Angiotensin-converting enzyme insertion/deletion
polymorphism and risk and outcome of pneumonia. Chest. 2008;133(1):220-5. Epub 2007 Oct 1.
Van de Garde E.M.W., Endeman H., van Hemert R.N., Voorn G.P., Deneer V.H.M., Leufkens H.G.M.,
van den Bosch J.M.M., Biesma D.H. Antibioticagebruik voor ziekenhuisopname voorspellend
voor microbiologische etiologie van pneumonie. Pharmaceutisch Weekblad 2008; 220;2(5):109-
11.
Herpers B.L., Endeman H., de Jong B.A.W., van Hannen E.J., Rijkers G.T., van Velzen-Blad H.,
Biesma D.H., Grutters J.C., Voorn G.P., de Jongh B.M. Pathogen-related association of
mannose-binding lectin efficiency with community-acquired pneumonia. Acta Physiologica
2008;194:Suppl 665.
Madsen E.V., van Dalen J., van Gorp J., Borel Rinkes I.H., van Dalen T. Strategies for optimizing
pathologic staging of sentinel lymph nodes in breast cancer patients. Virchows Arch. 2008;453:
17-24.
Goldschmidt H., Lokhorst H.M., Bertsch U., van der Holt B., el Jarari L., Salwender H.J.,
Zweegman S., Vellenga E., Schubert J., Blau I.W., Jie A., Beverloo B., Hose D., van de Velde H.,
Schaafsma M.R., Kersten M.J., Delforge M., de Weerdt O., van der Griend R., Wijermans P., Martin
H., Scheid C., Hänel M., Schmidt-Wolf I.G.H., Sonneveld P., for the HOVON and GMMG group.
Successful Harvesting of Peripheral Hematopoietic Stem Cells after Induction Treatment with
Bortezomib, Adriamycin, Dexamethasone (PAD) in Patients with Newly Diagnosed Multiple
Myeloma. Blood. 2008;112(11);Abstract 3470 (50th American Society of Hematology Annual
Meeting).
Wijermans P., Schaafsma M., van Norden Y., Ammerlaan R., Wittebol S., Sinnige H., Zweegman
S., van Marwijk Kooi M., van der Griend R., Lokhorst H., Sonneveld P. Melphalan + Prednisone
Versus Melphalan + Prednisone + Thalidomide in Induction Therapy for Multiple Myeloma
in Elderly Patients: Final Analysis of the Dutch Cooperative Group HOVON 49 Study. Blood.
2008;112(11); Abstract 649 (50th American Society of Hematology Annual Meeting).
Wijermans P., Schaafsma M., van Norden Y., Ammerlaan R., Sonneveld P., Wittebol S., Sinnige H.,
Huijgens P., van Marwijk Kooy M., van der Griend R. Melphalan prednisone versus melphalan
prednisone thalidomide in induction therapy for multiple myeloma in elderly patients: first
interim results of the Dutch cooperative group HOVON. 13th Congress European Hematology
Association, Copenhagen, Denmark 2008;Abstract 440.
Van der Spek E., van der Griend R. Comment to: Secondary malignancies after treatment for
indolent non-Hodgkin’s lymphoma: a 16-year follow-up study. Haematologica. 2008;93:e57;
author reply e58.
Wobbes M.H., van der Griend R. Extramedullary plasmacytomas. ASH Image Bank. 2008;8-00042.
Sonneveld P., van der Holt B., Schmidt-Wolf I.G.H., Bertsch U., el Jarari L., Salwender H-J.,
Zweegman S., Vellenga E., Schubert J., Blau I.W., Jie G.S.K., Beverloo B., Jauch A., Hose D.,
Schaafsma R., Kersten M.J., Delforge M., de Weerdt O., van der Griend R., Wijermans P.W., Martin
H., van der Velde H., Lokhorst H.M., Goldschmidt H. First Analysis of HOVON-65/GMMG-HD4
Randomized Phase III Trial Comparing Bortezomib, Adriamycine, Dexamethasone (PAD) Vs VAD
as Induction Treatment Prior to High Dose Melphalan (HDM) in Patients with Newly Diagnosed
Multiple Myeloma. Blood. 2008;112 (11); Abstract 653 (50th American Society of Hematology
Annual Meeting).
Klomp J.M., Verbruggen B.S.M., Korporaal H., Boon M.E., de Jong P., Kramer G.C., van Haaften
M., Heintz A.P.M. Gardnerella vaginalis and Lactobacillus sp in liquid-based cervical samples in
healthy and disturbed vaginal flora using cultivation-independent methods. Diagn Cytopathol.
2008;36(5):277-84.
Klomp J.M., Boon M.E., van Haaften M., Heintz A.P. Cytologically diagnosed Gardnerella
vaginalis infection and cervical (pre)neoplasia as established in population-based cervical
screening. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):480.e1-5. Epub 2008 Jun 20.
Koot R.W., Habraken J.B., Hulshof M.C., Paans A.M., Bosch D.A., Pruim J. What is the value of
emission tomography studies in patients with a primary glioblastoma multiforme treated by
192Ir brachytherapy? Acta Neurochir. 2008;150:345-9.
Verberne H.J., Habraken J.B., van Eck-Smit B.L., Agostini D., Jacobson A.F. Variations in 123Imetaiodobenzylguanidine
(MIBG) late heart mediastinal ratios in chronic heart failure: a need
for standardisation and validation. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:547-53.
Lindauer R.J., Booij J., Habraken J.B., van Meijel E.P., Uylings H.B., Olff M., Carlier I.V., den Heeten
G.J., van Eck-Smit B.L., Gersons B.P. Effects of psychotherapy on regional cerebral blood flow
during trauma imagery in patients with post-traumatic stress disorder: a randomized clinical
trial. Psychol Med. 2008;38:543-54.
Post I.L., Siccama I., Houweling P.L. Intra-operative hypotension in patients with high
preoperative blood pressure may increase the risk of anastomotic leakage after major
gastrointestinal surgery. Abstract, Proceedings Anesthesiologiedagen mei 2008.
Bijker J., van Klei W., Houweling P.L., Kalkman C.J. The discrepancy between self-reported
definitions of intra-operative hypotension and theoretical treatment thresholds for low blood
pressure. Abstract, Proceedings Anesthesiologiedagen mei 2008.
Zuidema X., Houweling P.L., Tromp Meesters R.C., Siccama I., van Woerkens E.C.S.M. A
web-based preoperative assessment system for anesthetic risk management, patient
information service and a cost effective process of care. EJA 2008;25: Supplement 44
Bijker J.B, M.D., van Klei W.A., M.D., Ph.D., Houweling P.L., M.D., Ph.D., Kalkman C.J., M.D.,
Ph.D. Intraoperative hypotension, how low do we go?: a questionnaire amongst anesthesia
personnel. Abstract of Scientific Papers 2008, ASA annual meeting Orlando 2008.
Bijker J.B, M.D., van Klei W.A., M.D., Ph.D., Houweling P.L., M.D., Ph.D., Kalkman C.J., M.D., Ph.D.
82 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
p u b l i c a t i e s 83

Self reported definitions of hypotension and actual treatment thresholds for low blood
pressure. Abstract of Scientific Papers 2008, ASA annual meeting Orlando 2008.
Zuidema X., Houweling P., Tromp Meesters R., van Woerkens E.C.S.M., Siccama I. A web-based
preoperative assessment system for anaesthetic risk management, patient information.
Management service and a cost effective process of care. Anesthesiologendagen 2008 en ESA
2008.
Hugenholtz G.W.K., Bogers J.P.A.M. Switchen bij antipsychoticagebruik: handvatten voor rationele
keuzes. Psyfar 2008;3:40-3.
Holländer V., Hugenholtz G.W.K. Paradoxale reacties bij benzodiazepines. Psyfar 2008;3:38-41.
Hustinx W.N.M. Pneumonie door atypische verwekkers. Regionale Nieuwsbrief Infectieziekten
voor huisartsen Provincie Utrecht 2008;No 13, juli 2008:2-3.
Koeman M., Ven A.J.A.M., van der Hak E., Joore J.C.A., Kaasjager H.A.H., de Smet A.M.G.A.,
Ramsay G., Dormans T.P.J., Aarts L.P.H.J, de Bel E.E., Hustinx W.N.M., van der Tweel I., Hoepelman
I.M., Bonten M.J.M. Minder beademingspneumonieën door gebruik van chloorhexidine; een
gerandomiseerde studie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152;752-9.
Venhuizen A.C., Hustinx W.N.M., van Houte A.J., Veth G., van der Griend R. Three cases of
Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) during first-line treatment with rituximab in combination
with CHOP-14 for agressive B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. Eur J Haematol. 2008;80:275-6.
Oosterheert J.J., Bonten M.J.M., Schneider M.M.E., Buskens E., Lammers J.W.J., Hustinx W.N.M.,
Kramer M.H.H., Prins J.M., Slee PhTh., Kaasjager K., Hoepelman I.M. Vroege omschakeling van intraveneuze
naar orale antibiotica even effectief als standaard intraveneuze therapie bij ernstige,
buiten het ziekenhuis opgelopen, pneumonie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:269-74.
Kaan J.A., van Dijk Y., Mascini E.M., van Kessel R.P.M., Schellekens J.F.P. Een verloskundige betrokken
bij patiënten met kraamvrouwenkoorts in drie verschillende ziekenhuizen. Ned Tijdschr
Geneeskd. 2008;152(41):2245-8
Van Laarhoven A., Kaan J.A., Schippers H.M., Mager H.J., van der Meulen M.F.G. Drie patiënten
met tuberculeuze meningitis; behandeling al starten bij waarschijnlijkheidsdiagnose. Ned
Tijdsch Geneeskd. 2008;152(25);1445-6.
Van der Bruggen T., Kaan J.A., Heddema E.R., van Hannen E.J., de Jongh B.M. Snelle diagnostiek
van psittacose met behulp van een recent ontwikkelde realtime-PCR. Ned Tijdschr Geneeskd.
2008;152(34):1866-8.
Timmermans A., van Doorn L.C., Opmeer B.C., Kroeks M.V., Duk M.J., Bouwmeester A.M.,
Kruitwagen R.F., Dijkhuizen F.P., Mol B.W.; Dutch Study in Postmenopausal Bleeding (DUPOMEB).
Follow-up of women after a first episode of postmenopausal bleeding and endometrial
thickness greater than 4 millimeters. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):137-43.
Van der Eerden P.A., Lohuis P.F.J.F., Hart A.A.M., Mulder W.C., Vuyk H.D. Secondary intention
healing after excision of non-melanoma skin cancer of the head and neck; statistical
evaluation of prognostic values of wound characteristics on final cosmetic results. Plast
Reconstr Surg. 2008;122(6):747-55.
Kreeft A., Lohuis P.J.F.M., Smeele L.E. Stent repair of an anastomotic pseudoaneurysm of the
carotid artery after free fibula transplantation. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;19. Epub ahead of
print. Balm A.J.M., Smeele L.M., Lohuis P.J.F.M. Optimizing exposure of the posterolateral
maxillary and pterygoid region: the lower cheek flap. Eur J Surg Oncol. 2008;34(6):699-703.
Bremer H.G., Canninga van Dijk M.R., Strackee S., Lohuis P.J.F.M. Haemangioom of vaatmalformatie
van het os nasale. Ned Tijdschr KNO 2008;4:237-241.
Wreesmann V.B., Smeele L.M., Hilgers F.J.M., Lohuis P.J.F.M. Closure of tracheoesophageal fistula
with prefabricated revascularized bilaminar radial forearm free flap. Head Neck 2008; Dec 15.
Epub ahead of print.
Klop W.M.C., van der Veen J.P.W., Balm A.J.M., Lohuis P.J.F.M. Keratoacanthoma; excideren of
afwachten. KNO-vergadering, N’gein 2008; Abstract.
Russell N., Hoving S., Woerdeman L., Hage J., Heeneman S., de Bree R., Lohuis P.J.F.M., Smeele
L.E., Daeman M.J., Stewart F. Medium-sized arteries develop a thicker neo-intima following
irradiation. ESTRO, Göteborg 2008; Abstract.
Kreeft A., Vos J.A., Tan I.B., de Lange C.A.H., Lohuis P.J.F.M., Smeele L.E. An anastomotic
pseudo-aneurysm of the external carotid artery as an early complication after free
revascularized osseocutaneous fibula transplantation, successfully treated with endovascular
stent placement. KNO-vergadering, N’gein 2008; Abstract.
Klop W.M.C., van Velthuysen M.L.F., Lohuis P.J.F.M., Balm A.J.M., van den Brekel M.W.M.
(Amsterdam, NKI/AvL-AMC). Myositis Ossificans van de musculus masseter. KNO-vergadering,
Maastricht 2008; Abstract.
Muller A.F., Berghout A., Wiersinga W.M., Kooy A., Smit J.W.A., Hermus A.R.M.M., on behalf of the
working group ‘Thyroid Function Disorders’ of the Netherlands Association of Internal Medicine.
Thyroid function disorders - Guidelines of the Netherlands Association of Internal Medicine.
Neth J Med. 2008;66(3):134-42.
Huijbregts H.J., Bots M.L., Wittens C.H., Schrama Y.C., Moll F.L., Blankestijn P.J.; CIMINO study
group (collaborators: Nagesser S.K. e.a). Hemodialysis arteriovenous fistula patency revisited:
results of a prospective, multicenter initiative. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:714-9.
Oudejans J.J., Muris J.J., Cillessen S.A., Meijer C.J. T-cell response in B-cell lymphomas: favorable
or unfavorable? Clin Cancer Res. 2008;14:2514.
Verbeek W.H., van de Water J.M., Al-Toma A., Oudejans J.J., Mulder C.J., Coupé V.M. Incidence of
enteropathy-associated T-cell lymphoma: a nation-wide study of a population-based registry in
The Netherlands. Scand J Gastroenterol. 2008;43:1322-8.
84 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
p u b l i c a t i e s 85

Van Houdt I.S., Sluijter B.J., Moesbergen L.M., Vos W.M., de Gruijl T.D., Molenkamp B.G., van den
Eertwegh A.J., Hooijberg E., van Leeuwen P.A., Meijer C.J., Oudejans J.J. Favorable outcome in
clinically stage II melanoma patients is associated with the presence of activated tumor
infiltrating T-lymphocytes and preserved MHC class I antigen expression. Int J Cancer. 2008;
123:609-15.
Van Galen J.C., Hoefnagel J.J., Vermeer M.H., Willemze R., Dijkman R., Tensen C.P., de Boer W.P.,
Meijer C.J., Oudejans J.J. Profiling of apoptosis genes identifies distinct types of primary
cutaneous large B cell lymphoma. J Pathol. 2008;215:340-6.
Van Galen J.C., Muris J.J., Giroth C.P., Vos W., Ossenkoppele G.J., Meijer C.J., Oudejans J.J.
Expression of TNF-receptor associated factor 2 correlates with poor progression-free survival
time in ABC-like primary nodal diffuse large B-cell lymphomas. Histopathology 2008;52:578-84.
Wondergem M.J., Stevens S.J., Janssen J.J., Oudejans J.J., Ossenkoppele G.J., Middeldorp J.M.,
Zweegman S. Monitoring of EBV reactivation is justified in patients with aplastic anemia treated
with rabbit ATG as a second course of immunosuppression. Blood. 2008;111:1739.
Verbeek W.H., Goerres M.S., Von Blomberg B.M., Oudejans J.J., Scholten P.E., Hadithi M.,
Al-Toma A., Schreurs M.W., Mulder C.J. Flow cytometric determination of aberrant intraepithelial
lymphocytes predicts T-cell lymphoma development more accurately than T-cell
clonality analysis in Refractory Celiac Disease. Clin Immunol. 2008;126:48-56.
Cillessen S.A., Reed J.C., Welsh K., Pinilla C., Houghten R., Hooijberg E., Deurhof J., Castricum K.C.,
Kortman P., Hess C.J., Ossenkoppele G.J., Meijer C.J., Oudejans J.J. Small-molecule XIAP
antagonist restores caspase-9 mediated apoptosis in XIAP-positive diffuse large B-cell
lymphoma cells. Blood. 2008;111:369-75.
Navarro L.R., Pekelharing-Berghuis M., de Waal W.J., van de Vijver D.A.M.C., Thijsen S.F. Epidemiologie
van bacteriële kolonisatie bij neonaten na overname uit een NICU. Tijdschr Kindergeneeskd.
2008;suppl (abstract)1;69.
Peuscher R., Pekelharing-Berghuis M., de Waal W.J., Thijsen S.F. Zwemmen in open water.
Tijdschr Kindergeneeskd. 2008;suppl 1(abstract);112.
Schiphorst A.H.W., Pronk A., Ruitenberg H.M., Spliet W.G.M., Sonneveld E. Abdominaal cavernous
lymfangioom bij een volwassene: een zeldzame cysteuze afwijking. Ned Tijdschr Heeld.
2008;17:238-42.
Alizadeh Dehnavi R., Beishuizen E.D., van de Ree M.A., Le Cessie S., Huisman M.V., Kluft C.,
Princen H.M., Tamsma J.T. The impact of metabolic syndrome and CRP on vascular phenotype in
type 2 diabetes mellitus. Eur J Intern Med. 2008;19:115-21.
Ros F.E., Weits T.D., Huisman H. An unusual case of unilateral ptosis. Posterpresentation. World
Ophthalmology Congres June 2008. Hongkong.
Langemeijer M.E., de Rijk N.X., Fijen J.W. Necrotizing pneumonia in a previously healthy young
adult. Neth J Crit Care 2008;12:337-8.
Ten Duis K., de Borst G.J., Scholten P.C., Clevers G.J., Sonneveld D.J. Buikpijn en passagestoornissen
na een laparoscopische ingreep: denk aan een troicart hernia. Ned Tijdschr Geneeskd.
2008;152:1649-52.
Schuitemaker N.W.E., Derks J.B., van Lonkhuijzen L.R.C.W., van Roosmalen J., van Woerden E.E.
Test nu uw kwaliteit van zorg bij obstetrisch bloedverlies! Nieuwe audit HPP. NTOG 2008;121:
170-1.
Schutte J., Schuitemaker N.W.E., van Roosmalen J., Steegers E.A.P. Substandard care in maternal
mortality due to hypertensive disease in pregnancy in the Netherlands. BJOG 2008;115:732-6.
Schutte J.M., Schuitemaker N.W.E., Steegers E.A.P., van Roosmalen J. Maternal death after
oocyte donation at high maternal age: Case report. Reproductive Health 2008;5:12.
Trappenburg J.C., Niesink A., de Weert- van Oene G.H., van der Zeijden H., van Snippenburg R.,
Peters A., Lammers J.W., Schrijvers A.J. Effects of telemonitoring in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Telemed J E Health. 2008;14(2):138-46.
Thijsen S.F.T., M.D. PhD. & Deege M.P.D. Molecular diagnosis of Epstein–Barr virus infections.
Expert Opin Med Diagn. 2008;2(1): 21-31.
Thijsen S.F., van Rossum S.V., Arend S., Koster B., Machiels A.M., Bossink A.W. The Value of
Inter-feron Gamma Release Assays for Diagnosis Infection With Mycobacterium Tuberculosis
During an Annual Screening of Health Care Workers. J Occup Environ Med. 2008;50(11):1207-8.
Franken W.P., Arend S.M., Thijsen S.F., Bouwman J.J., Koster B.F., van Dissel J.T., Bossink A.W.
Interferon-gamma release assays during follow-up of tuberculin skin test-positive contacts.
Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(11):1286-94.
Abrahams A.C., Thunnissen P.L.M., Pruijt J.F.M., Boelens J.J. Diagnostiek en behandeling van
hemofagocytaire lymfohistiocytose. Ned Tijdschr Hematologie 2008;5:305-13.
Abrahams A.C., Thunnissen P.L.M., Boelens J.J. Clinical reasoning and decision-making in
practice. A patient with fever and pancytopenia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1853-4.
Verhagen M., Thijsen S. Diagnostiek en behandeling Helicobacter Pylori. Infectieziekten.
Nieuwsbrief voor huisartsen provincie Utrecht 2008;12(1)1-2.
Van Schaik F.D.M., Verhagen M.A.M.T., Siersema P.D., Oldenburg B. High prevalence of low
bone mineral density in patients with inflammatory bowel disease in the setting of a peripheral
Dutch hospital. J of Crohn’s and Colitis 2008;2:208-13.
Metz R., Verleisdonk E.J., van der Heijden G.J., Clevers G.J., Hammacher E.R., Verhofstad M.H.,
van der Werken C. Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus
nonoperative treatment with immediate full weightbearing--a randomized controlled trial. Am J
Sports Med. 2008;36:1688-94.
Tuinema R.M., Scholtes V.P.W., (Verleisdonk E.J., van Dalen T.). Een gecompliceerde luxatiefractuur
van de enkel. Nederlands Tijdschrift Traumatol. 2008;6:177.
86 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008
p u b l i c a t i e s 87

Rijbroek A., Boellaard R., Vriens E.M., Lammertsma A.A., Rauwerda J.A. Peroperative
neuromonitoring during Carotid Endarterectomy in relation to preoperative Positron Emission
Tomography findings. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:652-60.
Van der Maten T.J./Zhu Y., de Waal W.J., Mathijssen I.M.J. Een pasgeborene met het Apertsyndroom.
Ned Tijdschr Geneeskd Stud. 2008;11:77-9.
Kneyber, Van Woensel, Uijtendaal, Uiterwaal, Kimpen on behalf of the Dutch Antibiotics in RSV
Trial (DART) Research Group (De Waal c.s). Azithromycine does not improve disease course in
hospitalized infants with respiratory syncytial virus (RSV) lower respiratory tract disease: an
randomized equivalence trial. Pediatri Pulmonol 2008;43:142-9.
Van Woerkens E.C., Megens J.H. Just a grommet: cardiac arrest in a healthy adolescent. Eur J
Anaesthesiol. 2008;25(10):860-1.
Hogewind B.F., Zijlstra C., Klevernig B.J., Hoyng C.B. Intravitreal Triamcinolone for the treatment
of refractory macular edema in ideopathic intermediate or posterior uveitis. Eur J Ophthalmol.
2008;18(3):429-34.
Locaties
Locatie Utrecht
Bosboomstraat 1
Postbus 80250
3508 TG Utrecht
Telefoon 030 256 65 66
Locatie Zeist
Prof. Lorentzlaan 76
Postbus 1002
3700 BA Zeist
Telefoon 030 698 99 11
Locatie Doorn
Bergweg 2
Postbus 1002
3700 BA Zeist
Telefoon 0343 523 33
Colofon
Eindredactie
Bureau Bestuursondersteuning, Diakonessenhuis
Tekst
Intercom journalistiek & voorlichting, Nijmegen
Vormgeving
ter Haar Romeny & Ketel, Nijmegen
Fotografie
Frank van der Ham, Diakonessenhuis
© 2009 Diakonessenhuis
www.diakonessenhuis.nl
88 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008