Acquired Disease of the Aortic Valve

1 

Acquired Disease of the Aortic Valve 

Normal aortic valve anatomy 

ในหัวใจของคนปกติทั่วไปจะมีชุดของลิ้นหัวใจ (cardiac valve) รวม 2 ชุด ชุดแรกได้แก่ 

atrioventricular valves (AV valves) อันประกอบไปด้วย tricuspid valve และ mitral valve ส่วนชุด 

ที่สองได้แก่ semilunar valves ซึ่งประกอบไปด้วย pulmonic valve และ aortic valve 

Aortic valve ถือเป็นลิ้นหัวใจด่านสุดท้ายก่อนที่จะให้เลือดออกไปสู่ร่างกาย หน้าที่ส าคัญ 

ของ aortic valve ก็คือการป้องกันการเกิดเลือดไหลย้อน (backflow) จาก aorta มายัง left ventricle 

ส าหรับ aortic valve จะประกอบไปด้วย 3 leaflets คือ left coronary, right coronary และ 

noncoronary leaflets โดย leaflet แต่ละอันก็จะยึดติดกับแต่ละด้านของ sinus of Valsava 

นอกจากนี้ aortic valve leaflets จะมี fibrous skeleton ซึ่งมีลักษณะเป็น U-shape คอยพยุงแต่ละ 

leaflet ของ aortic valve โดยพบว่ามีส่วนที่ต่อเนื่องไปถึง anterior leaflet ของ mitral valve อีกด้วย 

บริเวณใต้ต่อ noncoronary leaflet (cusp) จะมี atrioventricular conduction system ฝังตัวอยู่ 

ซึ่งขณะท าการผ่าตัดจะต้องระมัดระวังเป็นอย่างยิ่ง โดยเฉพาะการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (aortic 

valve replacement : AVR) ส าหรับส่วนของ valve leaflets พบว่ามีโครงสร้างเป็น fibrous tissue 

และคลุมด้วย endothelium อีกชั้น โดยไม่พบว่ามี specific vascular supply ส่วน free edge ของทั้ง 

3 leaflets จะพบมีลักษณะเนื้อที่นูนขึ้นมาบริเวณกึ่งกลาง เรียกว่า nodule of Arantius 

ในช่วง systole พบว่า leaflets ทั้ง 3 จะถูกดันออกข้างๆ และด้วยลักษณะเฉพาะของ sinus 

of Valsava จะเป็นกลไกส าคัญที่ป้องกันไม่ให้ leaflets ถูกดันไปแนบกับด้านข้าง (sidewall) ของ 

aorta ซึ่งจะเป็นการป้องกันการเกิด coronary ostia occlusion ส าหรับในช่วง diastole นั้น พบว่า 

free edge ของ aortic valve ทั้ง 3 leaflets ก็จะเคลื่อนเข้ามาชนกันตรงกลาง โดยมีส่วนที่เป็น 

coaptation surface ประมาณ 1-2 mm. เท่านั้น 

Aortic stenosis 

Causes 

สาเหตุของการเกิด aortic stenosis ที่พบได้บ่อยในประเทศไทย ได้แก่ 

1. Rheumatic aortic stenosis (Figure 1) 

2. Bicuspid aortic stenosis (Figure 2) 

3. Degenerative calcific aortic stensois

2 

Figure 1 Calcific aortic stenosis 

(From Michael KB : Acquired aortic valve disease. Sabistion & Spencer Surgery of the Chest. 

Philadelphia : Elsevier Saunders, 2005) 

ส าหรับในประเทศที่เจริญแล้ว (industrialized nations) ก็จะพบสาเหตุของ aortic stenosis 

ที่เกิดจาก rheumatic causes ค่อนข้างน้อย โดยพบว่าลิ้นหัวใจที่มีสาเหตุจากไข้รูมาติกนี้จะเริ่มต้น 

จากการที่มี valvulitis ก่อน จากนั้นจะมี edema, lymphocytic infiltration และ neovascularization 

of the leaflets หลังจากนั้นลิ้นหัวใจก็จะหนาตัว (leaflet thickening) มี commissural fusion และ 

valvular calcification ซี่งส่งผลให้ลิ้นหัวใจมีการตีบ(stenosis)ในที่สุด 

Figure 2 Calcific bicuspid aortic stenosis 


Philadelphia : Elsevier Saunders, 2005)

3 

Pathophysiology 

เวลาที่เกิด aortic stenosis พบว่าส่งผลท าให้เกิด left ventricular afterload เพิ่มขึ้น ซึ่งจะมี 

ผลกระทบอย่างมากต่อ left ventricular emptying ในจังหวะหดตัวของหัวใจ (systole) โดยปกติแล้ว 

aortic valve ที่ปกติจะไม่พบมี pressure gradient ในช่วง systole แต่ส าหรับผู้ป่วยที่มีการตีบตันของ 

ลิ้น (severe aortic stenosis) จะสามารถตรวจพบว่าจะมี peak pressure gradient > 40 mmHg ส าหรับ 

ผู้ป่วยที่เป็น aortic stenosis ที่อยู่ในระยะ well-compensated heart อาจตรวจพบว่ามี peak pressure 

gradient > 100 mmHg 

ในคนทั่วไปจะมีค่าปกติของ aortic valve cross-sectional area ประมาณ 2-4 cm2 ส าหรับ 

ผู้ป่วยที่มี severe aortic stenosis จะมี aortic valve cross-sectional area < 0.8 cm2 (< 0.5 cm2/m2 of 

body surface area) และเมื่อมีการตีบตันของลิ้นหัวใจในต าแหน่งนี้จะมีผลท าให้ left ventricular 

pressure สูงขึ้น ทั้งนี้เพื่อที่จะพยายามรักษา perfusion pressure ใน ascending aorta ให้คงที่หรือปกติ 

ผลกระทบต่อมาจะมี increased left ventricular wall stress, increased left ventricular wall thickness 

จนเกิด left ventricular hypertrophy ที่มีลักษณะเรียกว่า concentric hypertrophy ภาวะที่มี chronic 

left ventricular wall stress elevation นี้เองจะมีผลท าให้มี left ventricular failure, decreased 

ventricular contractility, decreased left ventricular ejection fraction (LVEF) และ มี progressive 

left ventricular dilatation ในที่สุด 

การรักษาภาวะ severe aortic stenosis โดยวิธีการผ่าตัดเปลี่ยน/ซ่อมลิ้นหัวใจ จะช่วยลด left 

ventricular afterload ลด capillary wedge pressure ลด left ventricular end-diastolic volume ซึ่ง 

จะสามารถท าให้ left ventricular ejection fraction (LVEF) ดีขึ้น ส่วนภาวะ left ventricular 

hypertrophy นั้นพบว่าจะดีขึ้นหลังการผ่าตัดรักษา แต่อาจต้องใช้เวลา 6-12 เดือน 

Clinical findings 

ในช่วงระยะแรกของผู้ป่วยที่เป็น aortic stenosis อาจไม่แสดงอาการ แต่หลังจากนั้นเมื่อมี 

การตีบมากขึ้นก็พบว่ามักจะมาด้วยกลุ่มอาการได้ 3 ลักษณะคือ exertional dyspnea, angina และ 

syncope ส าหรับการตรวจร่างกายก็จะไดัยินเสียงหัวใจผิดปกติเป็นแบบ systolic ejection murmur 

ที่บริเวณ second intercostal space ทางด้านขวาของ sternum โดยมีเสียง murmur ที่ radiate ไปยัง 

carotid arteries ทั้ง 2 ด้าน นอกจากนี้อาจตรวจพบ palpable thrill ได้ แต่อย่างไรก็ตาม palpable 

thrill และเสียง murmur อาจลดน้อยลงได้ถ้าพบว่าผู้ป่วยมี severe left ventricular failure 

การท า electrocardiogram จะพบมี left ventricular hypertrophy with strain บางรายอาจ 

พบว่าเป็น atrial fibrillation หรือมี intraventricular conduction defect เช่น right bundle branch 

block, atrioventricular nodal block

4 

การส่งตรวจ chest X-ray พบว่า เงาหัวใจมักไม่ค่อยโต, อาจเห็น calcified aortic valve, 

dilated ascending aorta (post-stenotic dilation), อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่เป็นมานาน และหรือไม่ยอม 

รักษาก็อาจพบว่ามี severe left ventricular failure ตรวจ chest X-ray ก็จะพบว่ามีหัวใจโตได้ (left 

ventricular dilation) ซึ่งถือว่าเป็นระยะที่ผลการท านายของโรค (prognosis)ไม่ดี และความเสี่ยงจาก 

การผ่าตัดรักษาก็จะสูงขึ้นด้วย ในผู้ป่วย severe aortic stenosis บางรายที่มี heavily calcified aortic 

valve การส่งตรวจ chest X-ray อาจพบเห็นcalcium ที่ aortic valve โดยเฉพาะอย่างยิ่งให้สังเกตใน 

ท่า lateral view ของ chest X-ray 

Diagnosis 

การส่งตรวจด้วย Doppler echocardiography จะให้ผลการวินิจฉัยที่แม่นย า สามารถบอก 

ถึง peak pressure gradient (across aortic valve), degree of stenosis, causes of stenosis, aortic 

regurgitation detection, associated other valve lesions และ ที่ส าคัญคือ ค่า left ventricular ejection 

fraction 

การส่งตรวจ cardiac catheterization ส าหรับผู้ป่วยที่เป็น aortic stenosis แนะน าให้ตรวจ 

เป็นเฉพาะรายดังนี้ 

- aortic stenosis ในผู้ป่วยอายุ > 40 ปี 

- ผู้ป่วยที่พบมีปัจจัยเสี่ยงต่อโรค coronary heart disease 

- borderline degree ของผู้ป่วย aortic stenosis ที่พบว่ามี impaired left ventricular 

function 

Natural history 

ผู้ป่วยที่เป็น mild aortic stenosis อาจยังไม่พบว่ามีอาการอยู่หลายปี ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับว่ายังอยู่ 

ในช่วงที่มี compensatory left ventricular hypertrophy หรือไม่ และ progression ของโรคเองก็ไม่ 

แน่นอน (variable) แต่เมื่อเป็น moderate to severe aortic stenosis ส่วนใหญ่ก็จะมาด้วยอาการ 

เหนื่อยง่าย (congestive heart failure) เจ็บอก (angina) หรือ เป็นลมหมดสติ (syncope) 

มีการศึกษาในเรื่องของ survival rate ในผู้ป่วย severe aortic stenosis หลังจากที่เริ่มมีอาการ 

และไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม พบว่า average survival ของผู้ป่วยกลุ่มอาการเจ็บอกเท่ากับ 3-5 

ปี average survival ของผู้ป่วยกลุ่มอาการเป็นลมหมดสติเท่ากับ 3 ปี และ average survival ของ 

ผู้ป่วยกลุ่มอาการเหนื่อยง่ายและมีภาวะหัวใจวายร่วมด้วยเท่ากับ 1.5-2 ปี โดยในกลุ่มหลังนี้พบว่า 

ผู้ป่วยจ านวนมากมีอุบัติการณ์ของการเกิด sudden death อันเนื่องมาจากภาวะ ventricular 

arrhythmia และที่ส าคัญพบว่า successful rate ของการท า CPR ในผู้ป่วยประเภทนี้ค่อนข้างต่ า

5 

Management 

การให้ medical treatment ในผู้ป่วย symptomatic aortic stenosis พบว่ามีข้อจ ากัดมากและ 

เป็นเพียงบรรเทาหรือควบคุมอาการเพียงชั่วคราว ดังนั้น ผู้ป่วย aortic stenosis ทุกคนที่มีอาการควร 

จะได้รับการผ่าตัดเปลี่ยน/ซ่อมลิ้นหัวใจ ส าหรับในรายที่มีอาการน้อยหรือไม่มีอาการ ก็ควรจะ 

ผ่าตัดรักษาหากพบว่ามี peak aortic gradient > 40 mmHg, aortic valve area < 0.8 cm2 หรือมี 

impaired left ventricular function แล้ว 

จากพยาธิสภาพของลิ้นหัวใจในผู้ป่วย severe aortic stenosis ส่วนใหญ่พบว่ามีการท าลาย 

ของ aortic leaflet ค่อนข้างมากแล้ว จึงมักจะต้องเปลี่ยนลิ้นหัวใจมากกว่าการซ่อมลิ้นหัวใจ ส่วน 

การท า percutaneous balloon aortic valvuloplasty ได้ผลไม่ค่อยดีนัก ปัจจุบันจึงเลือกรักษาโดยวิธีนี้ 

น้อยลง 

Aortic regurgitation 

Causes 

สาเหตุของการเกิด aortic regurgitation ที่พบได้บ่อยในประเทศไทย ได้แก่ 

1. Rheumatic caused 

2. Infective endocarditis 

3. Annuloaortic ectasia เช่น Marfan syndrome เป็นต้น 

สาเหตุอื่นๆที่อาจพบได้ ได้แก่ myxoid degeneration, aortic dissection, aortitis from 

rheumatoid arthritis ankylosing spondylitis and Reiter’s syndrome และ blunt and penetrating 

chest injuries 


ผู้ป่วยที่เป็น aortic regurgitation จะพบว่าเกิดภาวะ volume overload ต่อ left ventricle มี 

increased diastolic filling pressure, increased diastolic volume and diastolic wall stress และ 

increased cardiac output ซึ่งส่งผลให้มี left ventricular dilatation (cor bovinum) และ ภาวะ 

eccentric hypertrophy และเช่นเดียวกันกับในกลุ่มผู้ป่วย aortic stenosis ผู้ป่วยที่เป็น chronic aortic 

regurgitation จะมี progressive left ventricular dilation, increased wall stress, increased 

pulmonary venous pressure, increased left ventricular diastolic pressure, subendocardial 

ischemia จนเกิดภาวะ impaired left ventricular function ในที่สุด

6 

Clinical findings 

ผู้ป่วยมักมีอาการของ congestive heart failure โดยอาจพบอาการในลักษณะ dyspnea on 

exertion, orthopnea และ paroxysmal nocturnal dyspnea ก็ได้แล้วแต่ความรุนแรงของโรค 

นอกจากนี้อาจพบมีอาการ angina ได้ แต่ไม่ค่อยมาพบแพทย์ด้วยอาการ syncope 

การตรวจร่างกาย จะพบมี decreased diastolic aortic pressure (มักจะพบว่า < 60 mmHg), 

wide pulse pressure, “water hammer” pulse, Traube sign (pistol shot sounds), Muller sign 

(systolic pulsation of the uvula), Quincke sign (capillaries pulsations) ส าหรับเสียง murmur 

มักจะฟังได้เป็น diastolic blowing murmur ที่ต าแหน่ง AVA หรือ left parasternal area (3 rd & 4 th 

ICS) และในราย severe aortic regurgitation จะฟังได้ mid diastolic Austin Flint murmur ที่ left 

ventricular apex 

Diagnosis 

การส่งตรวจ chest X-ray มักจะพบมี left ventricular enlargement, dilatation of ascending 

aorta และ pulmonary venous congestion บางรายอาจถึงขั้นเป็น pulmonary edema การส่งตรวจ 

electrocardiogram ก็จะพบ left ventricular hypertrophy with strain 

การตรวจด้วย echocardiography ให้ผลการตรวจที่แม่นย า สามารถบอกถีง สาเหตุและ 

ความรุนแรงของโรค ดู associated pathology เช่น aortic root dilatation โดยเฉพาะกลุ่มที่เป็น 

aortic root disease (annuloaortic ectasia) และการประเมิน left ventricular ejection fraction 

ส าหรับผู้ป่วย aortic regurgitation ที่อายุ >50 ปีหรือพบมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรค 

coronary heart disease ควรพิจารณาท า coronary arteriography 

Natural history 

พบว่าในผู้ป่วย severe chronic aortic regurgitation อาจจะไม่มีอาการหรืออาการน้อยได้ 

หลายปี จนกระทั่งเริ่มมี elevated left ventricular end-diastolic pressure, left ventricular dilatation 

และ depressed left ventricular contractility อาการของผู้ป่วยก็จะชัดเจนและรุนแรงขึ้น 

ในผู้ป่วย asymptomatic aortic regurgitation, normal left ventricular function และรักษา 

ด้วยยา มีการศึกษาพบว่ามี survival rate 81 % ที่ 5 ปี หลังจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการ จะพบว่า left 

ventricular contractility จะทรุดลงอย่างรวดเร็ว 

ส าหรับผู้ป่วยในกลุ่ม acute onset ของ severe aortic regurgitation เช่น aortic valve 

endocarditis จะมีอาการค่อนข้างรุนแรง ทั้งนี้เนื่องจากภาวะ left ventricular decompensation และ 

หากไม่รักษาให้เหมาะสมและทันการณ์ ผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว

7 

Management 

เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ค่อยมีปัญหาการเกิด sudden death เหมือนในผู้ป่วย aortic stenosis 

ผู้ป่วย asymptomatic aortic regurgitation ที่มี normal left ventricular function แนะน าให้รักษาด้วย 

ยา medical treatment และควรจะพิจารณาผ่าตัดในผู้ป่วย aortic regurgitation เมื่อผู้ป่วยมีอาการ, 

impaired left ventricular function, left ventricular dilatation หรือ มี significantly elevated left 

ventricular end-diastolic pressure 

Figure 3 Surgical incision for aortic valve surgery 



Results of surgical therapy (Figure 3-5) 

ปัจจุบันนี้พบว่าการผ่าตัดเปลี่ยน/ซ่อมลิ้นหัวใจมีความปลอดภัยมาก อัตราการเสียชีวิตจาก 

การผ่าตัดค่อนข้างต่ า พบว่า 30-day mortality ส าหรับการท า isolated aortic valve replacement 

ประมาณ 2-5 % เพิ่มเป็น 6-15 % หากเป็นการผ่าตัดครั้งที่ 2 (re-sternotomy) เพิ่มเป็น 10 % หาก 

ท าผ่าตัด mitral valve replacement ร่วมด้วย (double valve replacement) 

มีรายงานถึงปัจจัยเสี่ยงต่ออัตราการเสียชีวิตของการผ่าตัด primary isolated aortic valve 

replacement มีดังนี้ 

- increased age 

- decreased left ventricular function 

- poor preoperative functional status 

- renal insufficiency 

- atrial fibrillation 

นอกจากนี้ยังมีรายงานถึงสาเหตุการตายที่พบบ่อยในการผ่าตัด primary isolated aortic 

valve replacement มีดังนี้

8 

- 58 % cardiac failure or infarction 

- 11 % hemorrhage 

- 7 % infection 

- 5 % arrhythmia 

- 4% stroke 

Figure 4 Aortic valve replacement using the bioprosthesis (tissue valve) 

(From Michael KB : Acquired aortic valve disease.Sabistion & Spencer Surgery of the Chest. 

Philadelphia:Elsevier Saunders, 2005) 

Figure 5 Aortic valve replacement using the allograft root technique 

(From Michael KB : Acquired aortic valve disease.Sabistion & Spencer Surgery of the Chest. 

Philadelphia:Elsevier Saunders, 2005)

9 

Acquired Disease of the Mitral Valve 

Surgical Anatomy 

การท างานของ mitral valve เป็นการท างานที่ค่อนข้างซับซ้อนและต้องอาศัยส่วนประกอบ 

หลายๆ ส่วนที่ต้องท างานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ ความผิดปกติในส่วนใดส่วนหนึ่งจะส่งผล 

ให้การปิด-เปิดของลิ้นผิดปกติได้ ส่วนประกอบของ mitral valve ได้แก่ 

1. Leaflets (valvular tissue) 

2. Mitral annulus 

3. Chordae tendineae 

4. Papillary muscle 

5. Left ventricle 

ส าหรับส่วนที่เรียกว่า subvalvular apparatus ของ mitral valve นั้น จะหมายถึง 

chordae tendineae และ papillary muscle 

Leaflets (valvular tissue) ของ mitral valve จะประกอบไปด้วย anterior leaflet, posterior 

leaflet, anterolateral และ posteromedial commissures โดยทั้งหมดนี้จะยึดล้อมรอบ mitral annulus 

ลักษณะของ anterior leaflet (aortic leaflet) จะมีลักษณะ semicircular shape โดยยึดติด 2 ใน 5 ส่วน 

ของ annular circumference และ ตัว leaflet นี้ยังเชื่อมต่อไปถึง left และ noncoronary cusps ของ 

aortic valve ส าหรับ posterior leaflet (mural leaflet) จะเป็นลักษณะ quadrangular shape โดยยึดติด 

3 ใน 5 ส่วน ของ annular circumference (Figure 6) 

Figure 6 Surgical anatomy of the mitral valve 

(From Farzan F et al : Acquired Disease of the Mitral Valve. Sabistion & Spencer Surgery of the Chest. 


10 

ปัจจุบัน มีการแบ่ง Mitral valve แบบที่เรียกว่า anatomical nomenclature ซึ่งเป็นการ 

ก าหนด segmental valve analysis เพื่อเป็นการบอกต าแหน่งหรือบริเวณที่ผิดปกติที่ท าให้ลิ้นตีบหรือ 

รั่ว เพื่อเป็นแนวทางในการวางแผนการผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการพิจารณาท า mitral 

valve reconstructive surgery โดยจะแบ่ง mitral valve เป็น 8 segments ดังนี้ (Figure 7) 

- Anterolateral commissure 

- Posteromedial commissure 

- Three scallops of the posterior leaflet (P1: anterior scallop, P2 : middle scallop, และ 

P3 : posterior scallop) 

- Three corresponding segments of anterior leaflet (A1 : anterior segment, A2 : middle 

segment, และ A3 : posterior segment) 

Figure 7 Segmental mitral valve analysis 



ส าหรับ mitral annulus ถือว่าเป็นส่วนที่เชื่อม (junction) ระหว่าง left atrium และ left 

ventricle ขณะเดียวกันก็เป็น insertion site ของ valvular tissue ส่วนของ mitral annulus จะยึดติด 

กับ fibrous trigones โดยยังแบ่งออกเป็น right และ left fibrous trigones พบว่า right fibrous trigone 

ถือเป็น dense junctional area ของ annulus ระหว่าง mitral annulus, tricuspid annulus, noncoronary 

cusp of aortic annulus และ membranous septum ส่วน left fibrous trigone จะอยู่ตรง junction 

ระหว่าง left fibrous borders ของ aortic valve และ mitral valve 

นอกจากนี้ยังพบว่า mitral annulus บริเวณ posterior leaflet จะค่อนข้างบางและไม่มีส่วนที่ 

เป็น rigid structure ให้ยึด จึงพบว่ามักจะเป็นบริเวณที่ขยายออก (annular dilation) ได้ง่ายเวลาที่ 

เป็นโรคลิ้นหัวใจรั่ว

11 

ส าหรับ chordae tendineae ซึ่งเป็นส่วนที่ยึดระหว่าง papillary และ leaflet ของ mitral 

valve สามารถแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่มด้วยกัน โดยดูจากบริเวณจุดยึด (site of insertion) ระหว่าง 

free margin และ base ของตัว leaflet ดังนี้ (Figure 8) 

Figure 8 Subvalvular apparatus of the mitral valve 



- Marginal chordae (primary chordae) ยึดที่ free margin ของ leaflet โดยหน้าที่ส าคัญคือ 

ป้องกันการเกิด prolapsed valve 

- Intermediate chordae (secondary chordae) ยึดที่ ventricular surface ของ leaflet โดยมี 

หน้าที่ relieve the valvular tissue of excess tension 

- Basal chordae (tertiary chordae) จะพบที่ posterior leaflet เท่านั้น โดยยึดที่ leaflet base 

และยังเชื่อมกับ mitral annulus และ surrounding myocardial tissue 

ส าหรับ papillary muscles นั้นสามารถแบ่งเป็น anterolateral papillary muscle และ 

posteromedial papillary muscle ซึ่งเป็นที่ให้ chordae tendineae ยึดเพื่อไปยัง mitral leaflet ทั้งสอง 

อัน anterolateral papillary muscle เลี้ยงโดย left anterior descending artery และ marginal branch 

ของ circumflex artery ส่วน posterior papillary muscle นั้นเลี้ยงโดย left circumflex artery หรือ 

right coronary artery โดยพบว่า posteromedial papillary muscle มักจะเป็นบริเวณที่ necrosis 

(single system of blood supply) เวลาเกิดภาวะ ischemic cardiomyopathy ซึ่งเป็นสาเหตุของการ 

น าไปสู่การเกิด ischemic mitral regurgitation ได้

12 

Mitral stenosis 

Causes 

สาเหตุของการเกิด mitral stenosis ที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ rheumatic fever โดยเฉพาะอย่าง 

ยิ่งในประเทศด้อยพัฒนาหรือก าลังพัฒนารวมทั้งประเทศไทยด้วย พบว่ามีอุบัติการณ์คิดเป็น 25 % 

ของผู้ป่วยที่เป็น rheumatic heart disease (pure mitral stenosis) แต่อย่างไรก็ตามในทางคลินิกแล้ว 

มักจะพบเป็นลักษณะ combined mitral stenosis และ regurgitation เป็นส่วนใหญ่ หลังการเป็น 

rheumatic disease จะมีผลท าให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ลิ้นหัวใจ โดยท าให้มี fibrosis และตามมา 

ด้วย fibroretractive transformation ของ mitral valve เกิดเป็น leaflet thickening, chordal 

thickening, shortening & fusion, commissural fusion จนเกิด leaflet calcification ในที่สุด ซึ่งท าให้ 

มี restrictive motion ของ valve leaflets โดยเฉพาะในช่วง diastole ในรายที่เป็น advanced stage ก็ 

จะพบมี calcification บริเวณ commissural edges ด้วย ท าให้เห็น mitral valve มีลักษณะที่เรียกว่า 

“fish mouth” 


โดยปกติ normal mitral valve area (MVA) = 4-6 cm2 โดยถือว่าจะเป็น mitral stenosis ก็ 

ต่อเมื่อมี MVA < 2 cm2 และถือเป็น critical stenosis เมื่อ MVA < 1cm2 ผู้ป่วยที่เป็น severe 

mitral stenosis จะท าให้เกิด left atrial hypertension ซึ่งจะน าไปสู่ภาวะ pulmonary hypertension, 

pulmonary interstitial edema ในระยะยาวอาจมีผลท าให้ right ventricular dilatation and 

dysfunction นอกจากนี้ จากปัญหา left atrial hypertension ก็จะท าให้เกิด left atrial enlargement 

และตามมาด้วย cardiac arrhythmia ซึ่งเกือบทั้งหมดจะเป็น atrial fibrillation เชื่อว่าเกิดจากไป 

รบกวน atrial conducting system ในหัวใจ และด้วยจากปัญหานี้ที่พบร่วมกับ mitral stenosis จึงมี 

ผลท าให้ผู้ป่วยอาจมี thrombus formation หรือ clot ใน left atrial chamber ได้ 

ส าหรับ left ventricular function ในผู้ป่วย mitral stenosis ส่วนใหญ่จะปกติ อย่างไรก็ตาม 

พบว่าประมาณ 25 % ของผู้ป่วย severe, chronic mitral stenosis โดยสันนิษฐานว่าอาจจะเป็นด้วย 

สาเหตุ prolonged reduction ของ preload และหรือ การเกิด scar ซึ่ง extend จากตัว mitral valve ไป 

ยัง myocardium นอกจากนี้ ยังเชื่อว่าภาวะที่ผู้ป่วยเป็น chronic atrial fibrillation ก็อาจส่งผลท าให้มี 

cardiomyopathy (AF induced cardiomyopathy) ได้เช่นกัน 

Clinical findings and Diagnosis 

การวินิจฉัย mitral stenosis ต้องอาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย chest X-ray 

electrocardiogram (ECG) และ echocardiography ผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบความผิดปกติของ 

เสียงหัวใจโดยที่ไม่มีอาการก็ได้ อาการที่มักจะน าผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้แก่ fatigue, dyspnea หรือ

13 

hemoptysis ในรายที่เป็นรุนแรงและพบเป็น acute pulmonary edema ผู้ป่วยบางรายอาจมาด้วย 

อาการใจสั่นจากภาวะ atrial fibrillation และอาจมีประวัติของ embolic event ก็ได้ 

การตรวจร่างกายจากการฟังเสียงหัวใจ (auscultation) อาจฟังได้ auscultatory triad ดังนี้ 

- loud first heart sound 

- diastolic rumbling murmur (low pitch) at apex 

- opening snap (preserved leaflet mobility) 

การตรวจ chest X-ray ในผู้ป่วย mitral stenosis มักจะมีขนาดของหัวใจที่ปกติ อาจพบเห็น 

เพียง left atrial enlargement และ มี pulmonary congestion ในผู้ป่วยที่เป็น severe, chronic mitral 

stenosis ก็จะเห็น right atrium และ right ventricle โตได้ 

ส าหรับการตรวจ electrocardiogram (ECG) อาจพบว่ามี normal sinus rhythm พร้อมกับ 

เห็น p-mitrale ซึ่งบ่งบอกถึงว่ามี left atrial enlargement แต่โดยประสบการณ์แล้วพบว่าผู้ป่วยที่ 

เป็นโรคนี้และเข้ามารักษาด้วยการผ่าตัดหัวใจ ส่วนใหญ่จะเป็น atrial fibrillation ไปแล้ว และอาจ 

พบว่ามี right ventricular hypertrophy ได้ ซึ่งจะท าให้ผู้รักษาควรจะพิจารณาการให้ anticoagulant 

drug และ ยาที่ควบคุม ventricular rate ในกรณีเป็น atrial fibrillation ด้วย 

ส าหรับ diagnostic stool ที่ดีที่สุดในขณะนี้ส าหรับการวินิจฉัย mitral stenosis ได้แก่ การท า 

two-dimension (2D) color-doppler echocardiogram ซึ่งการตรวจวิธีนี้สามารถบอกและประเมินถึง 

- mobility of mitral leaflets 

- commissures 

- subvalvular apparatus 

- severity of mitral stenosis (การวัด mitral valve area และ mitral valve score) 

- transmitral gradient 

- pulmonary artery pressure 

- associated other valves lesion (aortic and/or tricuspid diseases) 

- evaluation of right and left ventricular function 

Indication for Surgery 

ปัจจุบันนี้หลายสถาบันมีการท า percutaneous balloon mitral valvulotomy (PBMV) เพื่อ 

รักษาผู้ป่วย mitral stenosis โดยพิจารณาเลือกผู้ป่วย ดังนี้ 

- symptomatic patients (NYHA II, III, และ IV) with isolated moderate to severe mitral 

stenosis (MVA < 1.5 cm2) 

- favorable valve morphology (low mitral valve score)

14 

- asymptomatic patients with isolated moderate to severe mitral stenosis and pulmonary 

hypertension at rest > 50 mmHg 

PBMV ไม่ควรท าในผู้ป่วยที่มี left atrial thrombus, at least moderate mitral regurgitation, 

inadequate valve morphology (high mitral valve score) 

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด 

- symptomatic patients (NYHA III และ IV) with moderate to severe mitral stenosis 

(MVA < 1.5cm2) และไม่เหมาะสมที่จะท า PBMV 

- asymptomatic patients with severe mitral stenosis with severe pulmonary hypertension 

and inadequate valve morphology 

ผู้ป่วย mild symptomatic mitral stenosis ที่มี MVA > 1.5 cm2 และ วัดว่ามี mean gradient 

< 5mmHg พบว่าจะมีอาการคงที่และสามารถด าเนินชีวิตปกติได้หลายปี โดยเพียงให้ medical 

treatment และ ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดก็เพียงพอแล้ว 

Mitral regurgitation 

Causes 

1. Degenerative disease (fibroelastic deficiency, Barlow’s disease, Marfan’s syndrome) 

2. Rheumatic heart disease 

3. Endocarditis 

4. Trauma 

5. Ischemic cardiomyopathy 

6. Dilated cardiomyopathy 

7. Calcified disease of the annulus 

8. Endomyocardial fibrosis (EMF) 


ในผู้ป่วยที่เป็น mitral regurgitation พบว่าจะมี retrograde regurgitation ของเลือดจาก left 

ventricle เข้าไปยัง left atrium ในช่วง systole ซึ่งท าให้เกิด volume overload ใน left ventricular 

chamber โดยในช่วงแรกๆ ที่หัวใจยัง compensate ได้อยู่ left ventricle จะยังไม่มีการเปลี่ยนแปลง 

รูปร่างและขนาด แต่หลังจากที่เป็นอยู่นานๆ volume overload ดังกล่าวจะท าให้มีภาวะ myocardial 

remodeling ของ left ventricle เกิด increased left ventricular wall stress ท าให้เกิดภาวะ left 

ventricular dilatation และ hypertrophy รวมทั้งตามด้วย left atrial enlargement ซึ่งก็จะท าให้เกิด 

atrial fibrillation ในที่สุดเช่นเดียวกัน ปัจจัยของ regurgitation flow จาก mitral regurgitation และ

15 

atrial fibrillation จะเป็นตัวก าหนด onset ของ pulmonary hypertension โดยพบว่าในระยะแรกของ 

การเกิด pulmonary hypertension จะยังคงเป็น reversible process แต่ถ้าหากปล่อยโรคไว้โดยไม่ 

รักษาจนกลายเป็น severe chronic mitral regurgitation จะพบเป็น fixed pulmonary hypertension 

และภาวะ severe left ventricular dysfunction ซึ่งจะถือว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงหากต้องผ่าตัด 

รักษา และยังถือว่าเป็นที่เป็นกลุ่มที่มี poor prognosis และมี low survival rate 

การที่จะเข้าใจถึง valve pathology ส าหรับผู้ป่วย mitral valve disease นิยมใช้ Carpentier’s 

functional classification ที่เรียกว่าเป็น “pathophysiological triad” โดย Dr. Carpentier ศัลยแพทย์ 

ชาวฝรั่งเศส ดังนี้ 

- etiology (cause of the disease) 

- valve lesions (resulting from the disease) 

- valve dysfunction (resulting from the lesion) 

Carpentier’s functional classification (Figure 9) 

-Type I dysfunction : normal leaflet motion, mitral regurgitation is due to annular 

dilatation or leaflet perforation (e.g. ischemic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, 

endocarditis) 

- Type II dysfunction : increased leaflet motion, the free edge of the leaflet overriding the 

plane of the annulus during systole : leaflet prolapse (e.g. fibroelastic deficiency, Barlow’s 

syndrome, Marfan’s syndrome) 

- Type IIIA dysfunction : restricted leaflet motion during both diastole and systole (e.g. 

rheumatic disease) 

- Type IIIB dysfunction : restricted leaflet motion during systole (e.g. ischemic 

cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy) 

Figure 9 Carpentier's functional classification 



16 

Clinical findings and diagnosis 

ผู้ป่วยที่เป็น mitral regurgitation นั้น จะใช้เวลาหลายปีกว่าจะมีอาการโดยอาการจะค่อย 

เป็นค่อยไป ส าหรับกลุ่มที่มีอาการก็จะมาด้วยอาการ fatigue, decreased exercise capacity, 

shortness of breath, หรือ มาด้วยอาการ congestive heart failure โดยมักจะพบ atrial fibrillation 

ร่วมด้วย การตรวจร่างกายก็จะพบ high-pitch systolic murmur ที่ apex โดยเสียง murmur จะ 

radiate ไปที่รักแร้ 

Chest X-ray ก็จะพบมี left atrial และ left ventricular enlargement อาจพบมี pulmonary 

trunk enlargement ในกรณีที่มี pulmonary hypertension แล้ว ส าหรับ electrocardiogram อาจพบ 

left atrial enlargement, left and right ventricular hypertrophy และในผู้ป่วย chronic mitral 

regurgitation มักจะพบว่ามี atrial fibrillation แล้ว 

การท า 2D color-doppler echocardiogram ถือเป็น diagnostic tool ที่ดีที่สุด โดยสามารถ 

บอกถึง 

- etiology of mitral regurgitation 

- severity of mitral regurgitation (scale 1+ to 4+) 

- location of valve dysfunction using segmental valve analysis 

- associated other valve lesions 

- left ventricular function (LVEF) 

- evaluate for pulmonary hypertension 

Indication for surgery 

เนื่องด้วยปัจจุบันนี้การผ่าตัดซ่อม/เปลี่ยนลิ้นหัวใจ ในผู้ป่วย mitral regurgitation มีอัตรา 

การเสียชีวิตที่ต่ ามาก เป็นผลท าให้การก าหนดข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษาจึงมีการปรับเปลี่ยนอยู่ 

ตลอดเวลา กล่าวคือจะมีแนวโน้มผ่าตัดที่เร็วขึ้นแม้กระทั่งในกลุ่มที่ไม่มีอาการ การจะพิจารณา 

ผ่าตัดหรือไม่ให้ค านึงถึง 

- severity of mitral regurgitation 

- left ventricular function 

- symptomatic or asymptomatic patients 

- etiology of mitral regurgitation 

- overall surgical risks (age, comorbid risk factors) 

- likelihood of valve repair

17 

ส าหรับ severe symptomatic mitral regurgitation ควรจะรักษาโดยการผ่าตัดทุกรายถึงแม้ 

จะมี poor left ventricular function ส าหรับผู้ป่วยที่เป็น severe mitral regurgitation แต่ยังไม่มี 

อาการ ก็ควรจะพิจารณาท า early surgery ก่อนที่จะมี impaired left ventricular function 

ส าหรับผู้ป่วยที่เป็น moderate asymptomatic mitral regurgitation (regurgitation volume 

45-60 ml, 3+ mitral regurgitation, effective regurgitation orifice 30-39 mm2) แนะน าให้ผ่าตัดหาก 

พบว่าเริ่มมี left ventricular dysfunction หรือ มี supraventricular arrhythmia เป็นลักษณะ 

repairable valve โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มีสาเหตุจาก degenerative disease 

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดส าหรับผู้ป่วยที่เป็น native mitral valve endocarditis มีดังนี้ 

1. significant mitral regurgitation with or without symptoms of congestive heart failure 

2. uncontrolled sepsis despite proper antibiotic therapy 

3. presence of an antibiotic resistant organism 

4. fungal, S. aureus, or gram negative bacilli endocarditis 

5. evidence of mitral annular abscess 

6. extension of infection to intervalvular fibrous body 

7. formation of intracardiac fistulas 

8. onset of a new conduction disturbance 

9. large vegetations (> 1cm), particularly those that are mobile and located on the anterior 

leaflet, at high risk for embolic complications 

10. multiple emboli after appropriate antibiotic therapy 

Surgical incisions 

ส าหรับการผ่าตัด mitral valve surgery มี surgical incisions ที่นิยมมี 4 วิธี ได้แก่ (ดังภาพ) 

A. full sternotomy 

B. upper hemisternotomy 

C. lower hemisternotomy 

D. right minithoracotomy 

โดยส าหรับการผ่าตัดในวิธีที่ B, C และ D จะเลือกใช้ส าหรับการผ่าตัด mitral valve 

surgery ที่เป็น minimally invasive approach ซึ่งขณะนี้ได้รับความนิยมมากขึ้น (Figure 10)

18 

Figure 10 Surgical incisions for the mitral valve surgery 



Exposure of the mitral vavle (Figure 11) 

ส าหรับการผ่าตัด mitral valve surgery ปัจจุบันสามารถเลือกการลงแผลผ่าตัดเพื่อเข้าถึง 

mitral valve ได้ ที่นิยมมี 3 วิธี ได้แก่ 

A. interatrial approach through the Sondergaard’s groove 

B. horizontal biatrial transseptal approach 

C. superior biatrial trannseptal approach 

Figure 11 Exposure of the mitral valve 



19 

Fundamental of reconstructive surgery for the mitral valve 

โดยหลักการแล้วก่อนการผ่าตัด mitral valve reconstructive surgery ศัลยแพทย์จะต้อง 

พิจารณาดู mitral valve apparatus ทั้งหมด เพื่อตรวจดูถึง กลไกการเกิด mitral regurgitation ความ 

ยากง่ายต่อการท า mitral valve repair เพื่อจะได้พิจารณาว่าควรจะเปลี่ยนหรือซ่อมลิ้นหัวใจ และ 

หากจะซ่อมลิ้นหัวใจจะได้เลือกเทคนิคหรือวิธีการซ่อมได้อย่างเหมาะสม โดยสรุปการจะท า mitral 

valve reconstructive surgery ส าหรับ mitral regurgitation ควรพิจารณาหลัก 3 ข้อ ดังนี้ 

1. valve analysis (โดยอาศัยหลักของ Carpentier’s functional classification) 

2. remodeling ring annuloplasty 

3. assessment of repair (quality of repair) 

Surgical techniques of reconstructive surgery for the mitral valve 

1. Valve repair in type I dysfunction (Figure 12) 

โดยส่วนใหญ่แล้ว ผู้ป่วย mitral regurgitation ในกลุ่มนี้จะมีสาเหตุจาก annular dilatation 

ซึ่งเทคนิคการผ่าตัดจะนิยมใช้วิธี remodeling annuloplasty (ring annuloplasty technique) 

Figure 12 Mitral valve repair using ring annuloplasty technique 



2. Valve repair in type II dysfunction (Figure 13-15) 

ในกลุ่มนี้ mitral regurgitation เกิดจากภาวะ leaflet prolapse ซึ่งเป็นได้ทั้ง anterior leaflet 

prolapse และหรือ posterior leaflet prolapse โดยมีเทคนิคต่างๆที่ปัจจุบันนี้นิยมใช้มีดังนี้ 

- triangular/quadrangular resection 

- chordal transfer 

- chordal transposition 

- artificial chordoplasty

20 

- papillary muscle sliding plasty 

- papillary muscle shortening 

Figure 13 Mitral valve repair : Quadrangular resection and sliding plasty 



Figure 14 Mitral valve repair : Chordal transfer 



21 

Figure 15 Mitral repair : Artificial chordoplasty 



3. Valve repair in type IIIA dysfunction (Figure 16) 

วิธีการซ่อมลิ้นในกลุ่มนี้มีหลากหลายวิธี ซึ่งส่วนใหญ่มักจะต้องใช้ร่วมกัน ทั้งนี้เนื่องจาก 

เป็นกลุ่มที่มี leaflet restriction จาก chordal thickening retraction และ fusion นอกจากนี้ลักษณะ 

ของลิ้นหัวใจเองก็พบว่ามี leaflet retraction ส าหรับโรคที่มักเป็นสาเหตุคือ rheumatic valvular 

heart disease ส าหรับเทคนิคการผ่าตัดซ่อมลิ้นหัวใจได้แก่ 

- resection of secondary chordae 

- chordal fenestration 

- triangular wedge resection 

- commissurotomy 

- pericardial patch enlargement

22 

Figure 16 Open mitral commissurotomy or valvulotomy 



4. Valve repair in type IIIB dysfunction 

จะเป็นความผิดปกติที่มักจะพบในกลุ่มผู้ป่วย ischemic cardiomyopathy และ dilated 

cardiomyopathy การซ่อมลิ้นหัวใจในกลุ่มนี้ ปัจจุบันแนะน าให้ท า remodeling annuloplasty โดยใช้ 

undersized ring ประมาณ เบอร์ 24-28 mm 

อย่างไรก็ตาม ส าหรับลิ้นหัวใจที่ช ารุดมากๆ (extensive leaflet destruction) เช่น severe 

endocarditis, heavy calcification of the leaflets or subvalvular apparatus โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่ม 

rheumatic disease หรือหลังการพยายามซ่อมลิ้นหัวใจแล้วพบว่าได้ผลไม่ดี (unacceptable residual 

regurgitation) ก็ควรตัดสินใจเปลี่ยนลิ้นหัวใจโดยใช้ลิ้นหัวใจเทียม โดยการเลือกชนิดของลิ้นหัวใจ 

เทียมไม่ว่าจะเป็นแบบโลหะ (mechanical valve) หรือ แบบเนื้อเยื่อ (bioprosthesis / tissue valve) ก็ 

แล้วแต่ข้อบ่งชี้และความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย 

Results 

Open commissurotomy for mitral stenosis 

มี operative risk < 0.5 % ได้ผลการผ่าตัดค่อนข้างดี (good early and late outcome) แต่ 

อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็จะต้องเผชิญกับภาวะ disease progression จนกลับมามี restenosis แทบ 

ทุกรายซึ่งจะต้องมีการผ่าตัดซ้ าเพื่อมาเปลี่ยนลิ้นหัวใจในภายหลัง

23 

Hickey และคณะ ได้รายงานผู้ป่วยกลุ่ม young patients จ านวน 339 รายที่ได้รับการผ่าตัด 

open mitral commissurotomy พบว่ามี overall survival rate 95 %, 87 % และ 59 % ที่ 5, 10 และ 

20 ปี ตามล าดับ โดยมี freedom from reoperation 78 % และ 47 % ที่ 10 และ 20 ปี ตามล าดับ 

Herrera และคณะ ได้รายงาน actuarial survival 89 % และ 75 % ที่ 15 และ 18 ปีตามล าดับ 

โดยมี freedom from reoperation 92 % ที่ 18 ปีของการติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัด 

Mitral valve repair for mitral regurgitation 

ปัจจุบัน operative mortality ส าหรับการท า mitral valve repair surgery ค่อนข้างต่ า 

ประมาณ 2-4 % แต่ในบางแห่งที่เป็น advanced cardiac centers พบว่ามี operative mortality น้อย 

กว่า 0.5 % นอกจากนี้จากการศึกษาที่ผ่านมาหลายสิบปียืนยันเหมือนกันว่า การผ่าตัด mitral valve 

repair ได้ผลที่ดีกว่าการผ่าตัด mitral valve replacement ซึ่งเชื่อว่าเหตุผลส าคัญข้อหนึ่งได้แก่ การที่ 

ได้ให้ความส าคัญของการมี preservation of postoperative left ventricular function อย่างไรก็ตาม 

มีการศึกษาพบว่าปัจจัยที่อาจเป็นตัวก าหนดอัตราการตายจากการผ่าตัดประเภทนี้ มีดังต่อไปนี้ 

- onset of mitral regurgitation (acute or chronic) 

- etiology of mitral regurgitation (ischemic vs nonischemic) 

- impaired left ventricular function (preoperative low ventricular ejection fraction) 

- advanced age 

- high functional class (NYHA III-IV) 

- associated coronary heart disease 

พบว่า long-term survival ในผู้ป่วย mitral valve repair กลุ่ม nonischemic patients จะ 

ประมาณ 68-94 % ที่ 10 ปี 

Mitral valve replacement 

ส าหรับ operative mortality ในผู้ป่วยที่ได้การผ่าตัด mitral valve replacement จะประมาณ 

2-4 % โดยเฉพาะอย่างยิ่ง พบว่าการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจจะมีความปลอดภัยยิ่งขึ้น หากใช้เทคนิค 

การผ่าตัดที่มีการท า preservation of posterior leaflet และ chordal sparing valve replacement ซึ่ง 

พบว่าช่วยลดอุบัติการณ์การเกิด left ventricular disrupture และ การที่ยังคงไว้ซึ่ง ventriculoannular 

continuity นี้เองถือเป็นปัจจัยส าคัญในการที่ท าให้มี conservation of postoperative ventricular 

function

24 

มีการศึกษารวบรวมข้อมูลของ Jamieson และคณะ โดยการเก็บข้อมูลผู้ป่วยจ านวน 13,936 

ราย จาก STS National Database ที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ isolated mitral valve replacement พบว่า 

มี operative mortality 6.4 % โดยมี independent predictors of operative mortality ได้แก่ 

- age 

- urgent/emergent of the operation 

- renal failure (dialysis vs non dialysis dependent) 

- functional class 

- multiple reoperation 

- previous myocardial infarction 

- associated coronary disease 

นอกจากนี้ Jamieson และคณะยังพบอีกว่า survival rate ส าหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัด mitral valve 

replacement มีประมาณ 50-60 % ที่ 10 ปี 

ส าหรับชนิดของ prosthetic valve มี 2 ประเภท ด้วยกัน ได้แก่ 

- Mechanical prosthetic valve (ลิ้นแบบโลหะ) 

- Bioprosthetic valve or tissue valve (ลิ้นแบบเนื้อเยื่อ) 

Mechanical prosthetic 

valve 

Bioprosthetic valve

25 

Acquired Disease of the Tricuspid Valve 

Surgical anatomy 

Tricuspid valve ประกอบไปด้วย 3 leaflets โดยยึดติดที่ tricuspid annulus และถือว่าเป็น 

ลิ้นหัวใจที่มี valvular area 

Tricuspid annulus 

ส่วนฐาน (base) ของ anterior และ posterior leaflets ของ tricuspid valve พบว่ายึดติดกับ 

free wall ของ right ventricle แต่ส าหรับ septal leaflet จะเชื่อมติดกับส่วนฐานของ interventricular 

septum โดยลักษณะตามธรรมชาติของ tricuspid annulus จะไม่มี encircling fibrotic structure ท า 

ให้เกิด annular dilatation ได้โดยง่าย 

Tricuspid leaflets 

ประกอบไปด้วย 3 leaflets ได้แก่ septal, anterior และ posterior leaflets ซึ่ง leaflet ทั้ง 3 

ถูกแยกโดย commissures 3 commissures เช่นกัน ได้แก่ anteroseptal, anteromedial และ 

posteroseptal commissures พบว่า anterior leaflet มีขนาดใหญ่ที่สุด ตามมาด้วย posterior leaflet 

โดยมี septal leaflet มีขนาดเล็กที่สุด 

Chordae tendineae and papillary muscle 

Leaflets ของ tricuspid valve จะถูกยึดด้วย marginal และ basal chords โดยพบว่า marginal 

chords จะเกาะที่ free margin ของ leaflet ส่วน basal chords จะยึดกับ ventricular surface ของ 

leaflets หากมี elongation หรือ rupture ของ marginal chords จะท าให้เกิด leaflet prolapse ส่วน 

tricuspid basal chords จะช่วยในการดูแลเรื่อง valve และ ventricular geometry ส าหรับ papillary 

muscles มี 3 มัดด้วยกัน ได้แก่ anterior, posterior และ septal papillary muscles พบว่า anterior 

papillary muscle มีขนาดใหญ่ที่สุด และมักเป็นลักษณะ single head โดยเป็น papillary muscle ที่มี 

chordae มาเกาะมากที่สุดเช่นกัน นอกจากนี้ยังพบว่า มีจ านวน 20 % ที่อาจไม่มี septal papillary 

muscle โดยที่ลิ้นสามารถท างานได้ปกติ (Figure 17)

26 

Figure 17 Surgical anatomy of the tricuspid valve 

(From Carlos MG Duran : Acquired Disease of the Tricuspid Valve. Sabistion & Spencer Surgery of the Chest. 


Physiopathology 

Tricuspid valve lesions แบ่งเป็นได้ 2 ลักษณะ คือ organic tricuspid valve disease และ 

functional tricuspid regurgitation 

Organic tricuspid valve disease 

ส าหรับในประเทศด้อยพัฒนาหรือก าลังพัฒนาซึ่งรวมทั้งประเทศไทยด้วย พบว่าสาเหตุ 

ของ organic tricuspid valve disease ที่พบบ่อยได้แก่จาก rheumatic disease โดยจะท าให้ลิ้นหัวใจมี 

การหนาตัว (tricuspid valve leaflets thickening) และ พบมี commissural fusion แต่ก็มีข้อสังเกตเมื่อ 

เปรียบเทียบกับ rheumatic mitral disease พบว่า rheumatic tricuspid disease จะไม่ค่อยพบว่ามี 

subvalvular stenosis หรือภาวะ valve calcifications อย่างไรก็ตาม ได้มีการศึกษาเพื่อค้นหา 

อุบัติการณ์ของการเกิด rheumatic tricuspid disease ที่พบร่วมกับ rheumatic mitral disaease จะ 

พบว่าอยู่ระหว่าง 10-30 % ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับว่าการศึกษาอุบัติการณ์ดังกล่าวได้ท าการศ฿กษาอ้างอิงกับ 

ผลการตรวจจาก echocardiography จาก surgical findings หรือ จาก postmortem 

Tricuspid valve endocarditis ถึงแม้ในประเทศที่เจริญแล้วจะมีอุบัติการณ์เพียง 5-10 % แต่ 

ส าหรับในแถบภาคพื้นบ้านเรายังถือว่าพบค่อนจะบ่อยกว่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่ม intravenous 

drug abuse ลักษณะของ lesions เป็นได้ตั้งแต่เป็นเพียง isolated vegetations ไปจนถึงพบว่ามี 

destruction ของ valve และ annulus และที่น่าสนใจใน vegetations ที่พบใน tricuspid valve 

endocarditis พบว่ามักจะเห็นอยู่บริเวณ free edge ของ tricuspid valve leaflets ซึ่งไม่ค่อยเหมือนใน 

mitral valve endocarditis ด้วยเหตุนี้เองท าให้เวลารักษาผู้ป่วย tricuspid valve endocarditis with 

vegetations มักจะมีโอกาส conservative treatment ในความหมายนี้ก็คืออาจไม่ต้องผ่าตัด มากกว่า 

ในกลุ่มผู้ป่วย mitral valve endocarditis ส าหรับเชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ Staphylococcus 

aureus โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่ม drug addicts ตามมาด้วยกลุ่ม gram negatives และ Candida

27 

ส าหรับ fungal infections พบว่ามีอุบัติการณ์มากขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องใส่ invasive monitoring 

โดยเฉพาะผู้ป่วยในภาวะ multiple organ failure และต้องอยู่ใน intensive care unit เป็นเวลานาน 

สาเหุตอื่นที่อาจพบได้ คือ 

- degenerative change (myxomatous) 

- trauma 

- postinfarction 

- carcinoid 

- endocardial fibroelastosis 

- lupus erythematosus 

- tumors (myxoma) 

- mediastinal fibrosis 

Functional tricuspid regurgitation 

สาเหุตหลักจะเกิดจากภาวะ annular dilatation มีการศึกษาของ Waller และคณะ พบว่าใน 

ผู้ป่วยที่มี tricuspid regurgitation จะมีสาเหตุจาก functional regurgitation อยู่ประมาณ 50 % โดย 

ปกติขนาดของเส้นรอบวง (perimeter) ของ tricuspid annulus จะวัดได้ประมาณ 100-120 mm. แต่ 

ส าหรับในผู้ป่วยที่มี functional tricuspid regurgitation ขนาดของเส้นรอบวงพบว่าอาจจะขยายมาก 

ถึง 150-170 mm. นอกจากนี้ Carpentier และคณะ ได้ศึกษาพบว่าการขยายของ tricuspid annulus 

ดังกล่าว บริเวณ anterior และ posterior segments ของ annulus มีการขยายมากกว่าบริเวณ septal 

segment ซึ่งจาการศึกษานี้น ามาสู่การพัฒนาเทคนิคของการท า annuloplasty ส าหรับสาเหตุที่พบ 

บ่อยของการเกิด functional tricuspid regurgitation เกิดจากการที่มี right ventricular pressure 

overload ที่เป็นผล (secondary effect) จาก chronic mitral valve disease ซึ่งพบได้ทั้งใน mitral 

stenosis และ mitral regurgitation อย่างไรก็ตาม ก็มีข้อสังเกตที่น่าสนใจว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น 

congenital heart disease ที่มี severe pulmonary hypertension แต่กลับไม่ค่อยพบว่ามีภาวะ 

functional tricuspid regurgitation ท าให้แพทย์หลายคนเชื่อว่าปัญหาดังกล่าวน่าจะเป็นผลจากการมี 

right ventricular failure เป็นสาเหตุจริงๆ มากกว่าจะเป็นจาก right ventricular pressure overload 

(Figure 18)

28 

Figure 18 Diagram of the tricuspid valve annulus showing normal (inner ellipse) 

and myxomatous (outer ellipse) valve 



Diagnosis 

ในปัจจุบันนี้เป็นที่ยอมรับว่า 2D color Doppler echocardiography เป็น investigation tool 

ที่ดีที่สุด มีความน่าเชื่อถือ (reliability) ผู้ป่วยไม่ต้องเจ็บตัว (noninvasiveness) ไม่ต้องเสี่ยงต่อการ 

รับรังสีหรือสารทึบรังสี โดยสามารถบอกถึง สาเหตุและความรุนแรงของโรคได้ด้วย 

ในกรณีของ surgical point of view เมื่อขณะท า 2D color Doppler echocardiography ควร 

จะสามารถบอกข้อมูลต่อไปนี้ 

- whether or not the patient has tricuspid disease 

- whether it is organic, functional, or mixed 

- quantification of the degree regurgitation and direction of regurgitation jet 

- pulmonary artery peak and mean pressures 

- presence and quantification of transvalvular pressure gradients 

- maximum and minimum tricuspid annulus diameter and systolic shortening 

- anatomical features of the valve, such as leaflet thickness, mobility, billowing of 

the leaflet body, and location of the prolapsing free edge toward the right atrium 

- absence or presence of a patent foramen ovale (PFO) 

Surgical indications 

โดยส่วนใหญ่แล้วเทคนิคการซ่อมลิ้นหัวใจในผู้ป่วย tricuspid valve disease ไม่ค่อยยุ่งยาก 

และได้ผลค่อนข้างดี ยกเว้นในรายที่เป็น severe disease ที่อาจมีผลการผ่าตัดที่ไม่ดีซึ่งอาจถึงกับ

29 

ต้องพิจารณาเปลี่ยนลิ้นหัวใจไปเลย อย่างไรก็ตามที่มักจะเป็นประเด็นปัญหาในขณะนี้คือ การที่มี 

สมมติฐานที่ว่าในกลุ่ม functional tricuspid regurgitation พบว่าการรั่วของลิ้นจะดีขึ้นเมื่อได้แก้ไข 

ปัญหาของ mitral valve disease หรือแม้แต่ในกลุ่มที่มีเพียง mild tricuspid valve regurgitation ที่ 

ตัดสินใจไม่ได้ซ่อมลิ้นหลังการผ่าตัด mitral valve surgery ซึ่งมีการศึกษาของ King และคณะ 

พบว่าเมื่อศึกษากลุ่มผู้ป่วยที่ต้องกลับมาผ่าตัด tricuspid valve surgery หลังจากที่ได้ผ่าตัดท า mitral 

valve replacement ไปแล้ว มีถึง 66 % ที่พบว่าขณะผ่าตัดครั้งแรก tricuspid valve disease เป็นแค่ 

เพียง mild regurgitation เท่านั้น Porter และคณะ ท าการศึกษาติดตามกลุ่มผู้ป่วยจ านวน 65 คนที่ 

เป็น rheumatic heart disease และได้ท าการผ่าตัด mitral valve replacement โดยที่ไม่ได้ท า tricuspid 

valve surgery แต่อย่างไร เมื่อติดตามไปประมาณ 30 ปี (mean 11.3 years) โดยน าผู้ป่วยกลุ่มนี้มา 

ตรวจ echocardiography พบว่ามี significant tricuspid regurgitation ถึง 67 % และหนึ่งในสามเป็น 

organic tricuspid valve disease ข้อมูลเหล่านี้แสดงให้เห็นถึงว่ามีความล าบากพอสมควรในการ 

ประเมินและตัดสินใจว่าผู้ป่วยคนใดที่มี tricuspid regurgitation ว่าควรจะพิจารณาซ่อมหรือไม่ 

อย่างไรก็ตาม ข้อมูลของการตรวจและการวินิจฉัยที่แม่นย าก่อนการผ่าตัด (preoperative assessment 

and diagnosis) ถือว่าเป็นหัวใจส าคัญส าหรับศัลยแพทย์ในการตัดสินใจและวางแผนการรักษาได้ 

อย่างเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย 

Tricuspid valve surgery 

ส าหรับ surgical approach ในการผ่าตัด tricuspid valve surgery นั้น สามารถผ่าตัดผ่าน 

incision ได้ 2 วิธี คือ median sternotomy และ right thoracotomy โดยผ่านทาง right atriotomy 

incision ก็สามารถเข้าถึง tricuspid valve ได้โดยง่าย (Figure 19) 

Figure 19 Surgical view of the tricuspid valve 



30 

ส าหรับ เทคนิคการผ่าตัด tricuspid valve disease (stenosis/regurgitation) พอสรุปได้ 3 วิธี 

ด้วยกัน ดังนี้ 

1. tricuspid commissurotomy 

2. tricuspid annuloplasty 

3. tricuspid replacement 

Tricuspid commissurotomy 

เป็นการผ่าตัดโดยใช้มีดกรีดตามแนว commissures ซึ่งโดยปกติถึงแม้ tricuspid valve จะมี 

3 commissures แต่โดยทั่วไปมักจะมีเพียง 1-2 commissures ที่จะมี fusion โดยพบว่า anteroseptal 

commissure จะพบว่ามี fusion บ่อยที่สุด จุดส าคัญข้อหนึ่งของการท า tricuspid commissurotomy ก็ 

คือแนวมีดกรีดตรง commissure เมื่อท าแล้วขอบทั้งสองด้านต้องมี chordae ยึดติดด้วยเพื่อป้องกัน 

การเกิด regurgitation อย่างไรก็ตามหลังท า tricuspid commissurotomy มักจะต้องท า tricuspid 

annuloplasty ร่วมด้วย เนื่องจากมักจะมีปัญหา lack of leaflet tissue และ annular dilatation 

(Figure 20) 

Figure 20 Tricuspid valve commissurotomy 



Tricuspid annuloplasty 

จุดประสงค์ของการท า tricuspid annuloplasty ก็เพื่อลดขนาดเส้นรอบวงของ tricuspid 

annulus หรือลดขนาดของ tricuspid orifice นั่นเอง ปัจจุบันเทคนิคที่นิยมท าคือการ DeVega 

semicircular suture annuloplasty โดยการท า double suture ที่เย็บบริเวณ base ของ anterior และ 

posterior leaflets จาก aneteroseptal commissure ไปจนถึง posteroseptal commissure สาเหตุที่ไม่ 

เย็บครบวงเนื่องจาก ที่ base ของ septal leaflet มี conductive tissue (AV node) ฝังอยู่ข้างในนั่นเอง

31 

แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อติดตามผู้ป่วยหลังท า DeVega tricuspid annuloplasty พบว่ามีปัญหา recurrent 

regurgitation ในภายหลังโดยเชื่อว่าเกิดจาก sutures cutting through/breaking ซึ่งมีรายงานตั้งแต่ 15- 

25 % Carpentier จึงได้เสนอการใช้ rigid prosthetic ring (Carpentier annuloplasty ring) เพื่อลด 

ขนาดของ annulus อย่างไรก็ตามก็มีแพทย์จ านวนมากนิยมใช้แบบ flexible prosthetic ring (Duran 

annuloplasty ring) ซึ่งถือได้ว่าการใส่ prosthetic ring ทั้ง 2 แบบ ให้ผลการผ่าตัดที่ดีใกล้เคียงกัน 

(Figure 21) 

DeVega technique 

Ring annuloplasty 

Figure 21 Tricuspid valve annuloplasty 



Tricuspid valve replacement 

โดยส่วนใหญ่แล้ว tricuspid lesion มักจะซ่อมลิ้นได้ ยกเว้นในรายที่ลิ้นเสียหายมากๆ เช่น 

severe endocarditis ที่มี valve destruction มากๆ ก็คงต้องท า tricuspid valve replacement ส าหรับ 

ชนิดของลิ้นหัวใจเทียมที่จะใช้ไม่ว่าจะเป็น mechanical prosthetic valve หรือ bioprosthesis ปัจจุบัน 

พบว่าไม่มีความแตกต่างกัน ทั้งในประเด็น survival rate และ reoperation rate อย่างไรก็ตาม 

ศัลยแพทย์จ านวนมากยังกังวลในเรื่องของ prosthetic valve thrombosis ในกลุ่ม mechanical valve 

และการที่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับ anticoagulation (warfarin) ตลอดชีวิต มีผลให้ในปัจจุบัน การท า 

tricuspid valve replacement มีแนวโน้มจะเลือกใช้ bioprosthesis (tissue valve) เพิ่มมากขึ้น

32 

Results 

มีรายงานส าหรับการท าผ่าตัด tricuspid valve surgery ในภาพรวมทั้งการเปลี่ยนหรือซ่อมลิ้นหัวใจ 

พบว่ามี hospital mortality ประมาณ 15-20 % แต่ถ้าหากศึกษาดูเฉพาะในกลุ่มที่ท า tricuspid valve 

replacement พบว่ามี hospital mortality เพิ่มถึงเกือบ 40 % และบางรายงานยังพบว่าหากท า 

tricuspid valve replacement ในกลุ่มที่เคยผ่าตัดหัวใจมาก่อน (reoperation case) พบว่ามี hospital 

mortality ถึง 50 % ท าให้ศัลยแพทย์หัวใจในปัจจุบันตื่นตัวมากขึ้นในเรื่องของการท า preoperative 

evaluation ของ tricuspid lesion ที่ละเอียดและแม่นย าขึ้น รวมทั้งการพัฒนาเทคนิคการซ่อมลิ้น 

หัวใจ tricuspid valve ที่ดีขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงการท า tricuspid valve replacement และจะได้ไม่ต้องมา 

เผชิญกับปัญหาการเกิด prosthetic valve thrombosis และ ภาวะแทรกซ้อนที่มักจะเกิดขึ้นจากการที่ 

ผู้ป่วยต้องได้รับ permanent anticoagulation สิ่งส าคัญอีกสิ่งหนึ่งที่ศัลยแพทย์หัวใจควรค านึงถึงคือ 

สาเหตุอื่นๆ ของ tricuspid pathology ที่นอกเหนือจาก rheumatic lesion ที่อาจเป็นสาเหตุของโรค 

เช่น myxomatous, ischemic หรือ cardiomyopathic tricuspid regurgitation ที่อาจจะต้องอาศัย 

เทคนิคการรักษาและการผ่าตัดที่แตกต่างกัน 

References 

__________________________________________________________ 

1. Michael K. Banbury: Acquired Aortic Valve Disease: In Frank W. Sellke editor-in-chief: 

Sabiston & Spencer Surgery of the Chest 7 th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 

2005, pp.1285-1297. 

2. Farzan Filsoufi, Sacha P. Salzberg, Lishan Aklog, David H. Adams: Acquired Disease of 

the Mitral Valve: In Frank W. Sellke editor-in-chief: Sabiston & Spencer Surgery of the 

Chest 7 th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005, pp.1299-1333. 

3. Carlos M.G. Duran: Acquired Disease of the Tricuspid Valve: In Frank W. Sellke editorin-chief: 

Sabiston & Spencer Surgery of the Chest 7 th edition. Philadelphia: Elsevier 

Saunders, 2005, pp.1335-1354. 

4. Catherine M. Otto: Valvular Heart Disease: In Peter L, Robert OB, Douglas LM, 

Douglas PZ editors: Braunwald’s Heart Disease 8 th edition. Philadelphia: Elsevier 

Saunders, 2008, pp.1625-1712.

33 

5. Nicholas TK, Eugene HB, Donald BD, Frank LH, Robert BK: Acquired Valvar Heart 

Disease: In Nicholas TK editor: Kirklin/Barratt/Boyes Cardiac Surgery 3 rd edition. 

Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003, pp.483-671. 

6. Fedak PWM, Verma S, David TE, et al: Clinical Update: Clinical and pathophysiological 

implications of a bicuspid aortic valve. Circulation 106: 900-904, 2002. 

7. Banbury MK, Cosgrove DM, Thomas JD, et al: Hemodynamic stability during 17 years 

of the Carpentier-Edwards aortic pericardial bioprosthesis. Ann Thorac Surg 73: 1460- 

1465, 2002. 

8. Carpentier A: Cardiac valve surgery-the “French correction.” J Thorac Cardiovasc Surg 

86(3): 323-337, 1983. 

9. David TE, Feindel CM, Armstrong S, et al: Reconstruction of the mitral annulus. A tenyears 

experience. J Thorac Cardiovasc Surg 110(5): 1323-1332, 1995. 

10. Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM, et al: Intermediate-term outcome of mitral 

reconstruction in cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 115: 381-386, 1998. 

11. Duran CM, Gometza B, De Vol EB: Valve repair in rheumatic mitral disease. Circulation 

84 (suppl 5): III 125 - III 132, 1991. 

12. Onada K, Yasuda F, Takao M, et al: Long term follow-up after Carpentier-Edwards ring 

annuloplasty for tricuspid regurgitation. Ann Thorac Surg 70: 796-799, 2000. 

13. Holper K, Haehnel JC, Augustin N, et al: Surgery for tricuspid insufficiency: long-term 

follow up after DeVega annuloplasty, Thorac Cardiovasc Surg 41: 1-8, 1993. 

14. De Paulis R, Bobbio M, Ottino G, et al: The DeVega tricuspid annuloplasty. 

Perioperative mortality and long-term follow up. J Cardiovasc Surg 31: 512-517, 1990. 

__________________________________________________ 

ผศ.นพ.ศุภชัย เชื้อรัตนพงษ์ 

หน่วยศัลยกรรมทรวงอก หัวใจ และหลอดเลือด 

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

Acquired Disease of the Aortic Valve

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?