Anthem Blue Cross Blue Shield PPO Plan - Teamworks at Home ...

Anthem Blue Cross Blue (BCBS) Shield PPO Plan
Contents
Contacts ������������������������������������������������������������������������������������������������� 1
Chapter 1: Administrative information ����������������������������3
The basics ���������������������������������������������������������������������������������������������3
Who’s eligible�������������������������������������������������������������������������������������3
Plan information�������������������������������������������������������������������������������3
Chapter 2: Anthem Blue Cross Blue Shield
PPO Plan������������������������������������������������������������������������������������5
How the Plan works ������������������������������������������������������������������������5
Notifcation requirements�����������������������������������������������������������7
Special plan features ����������������������������������������������������������������������9
Benefts charts��������������������������������������������������������������������������������� 10
General exclusions �����������������������������������������������������������������������38
Claims and appeals�����������������������������������������������������������������������41
Coordination with other coverage��������������������������������������42
Right of recovery ���������������������������������������������������������������������������42
Reimbursement and subrogation����������������������������������������43
Chapter 3: Prescription drug beneft������������������������������ 45
The basics ������������������������������������������������������������������������������������������ 45
What’s covered��������������������������������������������������������������������������������46
Your ID card��������������������������������������������������������������������������������������49
CVS Caremark Specialty Pharmacy ����������������������������������49
Some prescriptions may require
prior authorization������������������������������������������������������������������������49
Prescriptions that are not covered��������������������������������������50
Out-of-pocket maximums���������������������������������������������������������51
Prescription drug coordination of benefts��������������������51
Claims and appeals�����������������������������������������������������������������������51
Other things you should know���������������������������������������������� 52
Chapter 4: Mental health and
substance abuse benefts����������������������������������������������������55
Mental health and substance abuse benefts��������������� 57
What is not covered���������������������������������������������������������������������58
Claims and appeals����������������������������������������������������������������������59
Anthem Blue Cross Blue Shield PPO Plan i