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Reporte Clínico
La Intubación Submentoniana, Otra Opción en
Trauma Oro-Facial.
Submental Intubation, Another Option in Oro-Facial Trauma.
Resumen
1. Servicio Anestesiología,
Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo
de Santiago de Chile.
2. Becado Cirugía y Traumatología Dentoalveolar.
Clínica Alemana.
3. Cirujano Maxilofacial.
Servicio Cirugía Maxilofacial,
Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo
de Santiago de Chile.
El artículo resumes la anatomía, indicación, contraindicación, técnica quirúrgica y anestésica
de la intubación submental en pacientes con trauma facial. Se presentan 3 típicos casos.
Palabras Claves: Trauma facial, intubación submental.
Summary
The article resume the anatomy, indication, contraindication, anaesthetic and surgical technique
for submental intubation approach in facial trauma patients. 3 typical cases are presented.
Keywords: Facial trauma, submental intubation.
Introducción
El asegurar una vía aérea en
cualquier acto quirúrgico es clave para la
seguridad del paciente.
Lo habitual es utilizar las técnicas
de intubación endotraqueal por acceso
nasal u oral. Sin embargo la presencia
de fracturas panfaciales o cráneo máxilo
faciales, hace su uso en ocasiones
inconveniente o imposible 1-2. Aún,
cuando es factible lograr una buena
intubación de este tipo, la presencia
del tubo oral o nasal entorpece o
imposibilita el manejo quirúrgico como
traumatológico de las lesiones.
Para esos eventos se ha usado la
traqueostomía o la cricotiroidotomía,
para mantener la vía aérea permeable,
sin obstaculizar el campo quirúrgico 3.
Por desgracia, la traqueostomía y
la cricotiroidotomía no están exentas
de complicaciones, como hemorragia,
infección, enfisema intersticial, fístula
traqueoesofágica, daño del nervio
recurrente laringeo, estenosis traqueal,
ulceraciones y erosiones endotraqueales
y resultados post operatorios poco
cosméticos 4. Con el advenimiento
de la traqueostomía percutánea estas
complicaciones se han disminuido pero
no eliminado.
Por ello en 1986 Altemir, describe
la intubación submental como técnica
alternativa a la traqueostomía o
cricotiroidotomía 5.
Esta técnica, poco difundida aún,
cumple con los objetivos de las técnicas
de intubación traqueal por acceso
subglótico convencionales, accediendo a
la traquea por la vía natural supraglótica,
y con la ventaja de presentar mínimas
complicaciones 5-6.
Revista Dental de Chile
2008; 99 (2) 27-31
Autores:
Dr. Pablo Sepúlveda Voullieme ¹.
Dr. Rodrigo Cosmelli Maturana ².
Dr. Julio Cifuentes Fernández ³.
Dr. Mario Reyes Medina ³.
La intubación submental se
recomienda para el período intra y
postoperatorio inmediato, cuando la
intubación nasal puede causar iatrogenia
(fractura nasal o de base de cráneo) o la
intubación oral dificultar el realineamiento
oseo, cuando además se planifica una
extubación precoz. No es recomendable
en pacientes con condiciones de trauma
cerebral grave u otras lesiones corporales
que indiquen la intubación traqueal
para ventilación mecánica prolongada,
donde la indicación de inicio sería la
traqueostomía. La intubación submental
permite por tanto una vía de acceso
endotraqueal alternativa para saltarse las
estructuras traumatizadas, mantener una
vía aérea segura, transitoria y con menos
agresividad que los accesos subglóticos
5-7.
Este trabajo es una revisión de la
técnica y nuestra experiencia.
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Anatomía
La técnica de intubación submental
se realiza a través de dos espacios
anatómicos bien definidos. Uno superior
que corresponde al espacio sublingual y
otro caudal, separado el uno del otro por
el músculo milohioideo, denominado
espacio suprahioideo. El espacio
sublingual limita por caudal con el
músculo milohioideo y por cefálico con la
mucosa oral. Hacia ventral y lateral, limita
con la sínfisis y cuerpo de la mandíbula
en su cara lingual. Hacia medial, limita
con el septum lingual, pared que es
incompleta ya que el músculo geniogloso
transcurre más posterior que el pliegue
mucoso del frenillo lingual. Finalmente,
el límite dorsal está dado, por el músculo
hiogloso y el hueso hioides, quedando
un espacio que comunica con la región
submandibular.
En su interior están contenidos la
glándula sublingual y sus conductos
excretores, el conducto de Wharton y la
Descripción de la técnica anestésica.
Los pacientes que enfrentan
esta opción tienen deformaciones del
macizo facial importantes. Por ello es
importante la evaluación preoperatoria
de condiciones de movilidad y apertura
bucal, lesiones cervicales, de base de
cráneo, nasales y otras lesiones asociadas
pueden confirmar o contraindicar la
técnica.
Habitualmente nos enfrentamos con
enfermos de urgencia relativa que vienen
con ayuno completo, y no es necesaria
la intubación rápida con compresión del
cricoides. Pero si se visualiza sangrado
activo, debemos considerar la posibilidad
de contenido sanguíneo en el estómago.
Iniciaremos el procedimiento
contando con buena vía venosa y
monitoreo estándar, y realizaremos
inicialmente una intubación por vía oral.
Para ello prepararemos un tubo reforzado
(o espiralado en la jerga Española) de
tamaño adecuado a la traquea del paciente.
Este tubo es altamente resistente a la
compresión y muy flexible, permitiendo
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prolongación de la glándula submaxilar,
la arteria y vena sublingual, el nervio
lingual, el nervio hipogloso mayor y
tejido celular adiposo.
Al examinar la mucosa del piso
de boca, aparecen a ambos lados del
frenillo lingual la desembocadura de
los conductos de Wharton (ostium
umbilical) que se continúan hacia atrás
con la desembocadura de los conductos
excretores de la glándula sublingual,
conformando un área solevantada
denominada carúncula lingual o plica.
Por debajo del músculo milohioideo,
encontramos el espacio suprahioideo,
que en su parte anterior se denomina
región submentoniana, la que se ubica
inmediatamente por detrás del borde
inferior del mentón.
Este triángulo submental, limita
lateralmente con el vientre anterior
seguir las 3 curvaturas que enfrentará: el
del eje traqueal con la base de la lengua,
continuando por el canal formado por la
cara medial de los dientes y la lengua,
para luego flectarse hacia el piso de la
boca y salir por la región submental.
Antes de iniciar la anestesia
prepararemos el tubo, cortándolo lo
más cercano al conector (slide joint),
procurando dejar muy pulidos los
restos de alambre del reforzamiento.
Cualquier trozo metálico saliente del
tubo debe ser cortado y suavizado para
reducir el riesgo de lesionar los tejidos
del paciente y al cirujano. Se conectará
a continuación a un conector de tubo
tradicional medio punto más pequeño
que el reforzado. Debe evaluarse la fácil
remoción del conector antes de proceder
a intubar. Utilizamos por lo general
tubos reforzados N° 7.5, con un conector
de tubo N°7.
En nuestro centro optamos por
la anestesia endovenosa, aunque no
es imprescindible. Iniciamos con un
del músculo digástrico, cuya inserción
está en la fosita digástrica, lateral a la
sínfisis mentoniana por su cara lingual.
Limita por caudal con el hueso Hioides;
hacia la línea media se comunica con
el espacio submentoniano contralateral
y finalmente, su techo corresponde al
músculo milohioideo.
Al abordar por piel desde la región
submentoniana, se encuentra: el tejido
celular subcutáneo, el músculo cutáneo
del cuello (que se puede evitar realizando
la incisión en forma más medial), la
aponeurosis cervical superficial, vientre
anterior del músculo digástrico y el
músculo milohioideo, accediendo al piso
de la boca por lateral de la lengua 8.
Esta región contiene: las ramas
terminales de las arterias y venas
submentales, linfonódulos tributarios
de la parte anterior de la lengua, piso de
boca y encías.
analgésico opioide como remifentanil
en infusión 0,3-0,5 ug/kg/min o TCI
efecto de 5 ng/ml hasta que el paciente
presente efectos de suave mareo mientras
preoxigenamos con O2 100%.
Este es además, un momento
adecuado aprovechando la analgesia en
vigilia, para realizar una laringoscopía
vigil si se tiene dudas de la dificultad de
la intubación. Si consideramos viable la
intubación oral, inducimos la hipnosis con
propofol en modo controlado diana TCI
(target controlled infusion). Idealmente
realizamos una inducción en base al
modelo sitio de efecto, que produce una
inducción rápida sin sobrepresionar el
sitio efector a dianas de 2,5 ó 3 ug/ml.
Esta fórmula de inducción nos permite
tener condiciones de intubación muy
rápidas asegurando tener un paciente con
concentraciones hipnóticas adecuadas.
Cuando el paciente ha perdido el
reflejo palpebral inyectamos la dosis de
relajante neuromuscular (rocuronio 0,6
mg/kg). Al llegar el paciente al menos a

2,2 ug/ml de propofol en el sitio efector
(cerebro), y teniendo condiciones de
relajación muscular, procedemos a
intubar la traquea por la vía oral. Si no se
cuenta con TCI, se puede iniciar con un
bolo de 1.2 mg/kg seguido de una infusión
de 8 mg/kg/h y esperamos alrededor de
1,5 minutos antes de intubar.
Para este momento es muy
importante tener bien preoxigenado a
nuestro paciente. Recordamos que estos
pacientes son complejos de ventilar
con mascarilla por la presencia de
Técnica quirúrgica.
Se realiza una incisión de 2 cm. en
piel a un dedo de distancia de la línea
media, paralelo al borde basilar de la
mandíbula, en la región submental. Con
una pinza Kelly curva se avanza por
disección roma pasando el tejido celular
subcutáneo, músculo cutáneo del cuello,
vientre anterior del músculo digástrico,
aponeurosis cervical superficial, para
llegar al músculo milohioideo y luego
pasar al espacio sublingual. Al llegar a
la mucosa del piso de la boca se puede
pasar directamente con la pinza, o
realizar una incisión de 2 cm. en mucosa.
En el transcurso por la región sublingual
hay que evitar la glándula sublingual,
sus conductos excretores y el conducto
de Wharton. En este momento se abre
la pinza, se desconecta el tubo traqueal
sacando el conector. Su extremo libre,
junto con el tubo piloto del cuff, son
tomados con la pinza y traccionados
extraoralmente a través de la incisión 5-7
(Figura 1).
Inmediatamente después, se
reconecta el tubo de intubación al circuito
ventilatorio y se sutura a la piel 6-7.
Una vez restablecida la ventilación
se comprueba la posición del tubo y se lo
marca en el punto donde sale por la piel,
a modo de referencia, para poder revisar
su posición en cualquier momento
durante la cirugía 6.
Terminada la intervención
quirúrgica, se remueve la sutura de
fijación y tanto el tubo endotraqueal
sus lesiones, por lo que la inducción
debe ser rápida, pero a la vez evitando
sobredosificaciones que podrían
deteriorar la condición hemodinámica
del enfermo.
Una vez intubado el paciente y
confirmada la profundidad del tubo
traqueal, procederemos a conectar el
tubo traqueal al circuito anestésico.
Luego se realiza la maniobra quirúrgica
de acceder al piso de la boca desde la
región submentoniana. Debe tenerse
extremo cuidado de no modificar la
como el piloto del cuff, son devueltos al
interior de la boca 9-10.
La pequeña incisión submental
remanente se sutura antes de extubar 11.
El procedimiento concluye
con la extubación de rutina, una vez
comprobada la normal ventilación del
paciente. La técnica de anestesia permite
al paciente recuperar la conciencia y su
reflejo defensivo laríngeo en forma casi
inmediata. Esto es de suma importancia
para pacientes que quedarán con
fijaciones orales. En ese mismo sentido
posición del tubo, ya que aún no habrá
sido asegurado.
Habitualmente se mantiene la
anestesia con infusión de Propofol en
TCI alrededor de 2,5 a 3 ug/ml, o el
equivalente a 6 a 8 ug/Kg/hora junto a
remifentanil en infusiones variables (0,2-
0,3 ug/kg/min) para lograr niveles de
sitio de efectos calculados entre 5 y 10
ng/ml. También es posible con técnicas
tradicionales balanceada con anestésicos
inhalados.
esta técnica es fuertemente antiemética
en comparación con las técnicas donde
se usan drogas inhaladas 12. Al paciente
autovalente precoz y sin nauseas o
vómitos se podrá dejar las fijaciones
estabilizadoras de la oclusión máxilomandibular
logradas en el intraoperatorio
con la libertad que permite al cirujano
tener una oclusión sin el estorbo del
tubo. De todas formas la presencia de
sangre intragástrico, muy provocadora de
nauseas y vómitos, debe hacer manejar a
esos pacientes con un apoyo antiemético
Figura 1: Técnica quirúrgica intubación
submental. A) Incisión, B) Paso del tubo
traqueal.
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Presentamos tres casos ilustrativos de estas situaciones:
Caso Clínico 1.
Paciente de sexo femenino, de
24 años de edad, que sufre accidente
automovilístico y presenta diagnóstico
de contusión cerebral no complicada,
Glasgow CS 15, fractura Lefort II,
disyunción intermaxilar, fractura nasoseptal
evaluadas por TAC de cráneo,
traumatismo dentoalveolar (fractura
radicular tercio medio pieza 7 (1.2) ,
avulsión pieza 8 (1.1) , luxación lateral
pieza 9 ), heridas faciales y labiales,
fractura expuesta grado 1 codo derecho.
Se realizó intubación submental,
reducción y estabilización de fracturas
con osteosíntesis a placas y tornillos,
plastía de heridas faciales complejas
(Figura 2). La cirugía se prolongó por 3
horas. Fue extubada al final de la cirugía
y no presentó complicaciones. La cicatriz
quedó prácticamente indistinguible al
mes del alta.
Caso Clínico 2.
Paciente de sexo femenino, de
37 años de edad, que sufre accidente
automovilístico y presenta diagnóstico
de TEC cerrado, GCS 12, fractura Lefort
II, disyunción intermaxilar, fractura
mandibular paramediana izquierda y de
cóndilo mandibular derecha, fractura
del pubis y heridas faciales. La cirugía
se realiza después de 24 hrs. del trauma
con la paciente en GCS 15, una vez
descartado lesiones intracraneales y
cerebrales con tomografía computada.
Discusión.
En esta experiencia en pacientes con
lesiones traumáticas del tercio medio de
la cara con o sin lesiones mandibulares,
nos enfrentamos a dos desafíos de la
intubación:
Alta inconveniencia o lisa y
llanamente imposibilidad de acceder por
vía nasal.
La necesidad de alineamiento
máxilo mandibular.
Esta última situación implica
proveer al cirujano de un campo donde
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Revista Dental de Chile 2008; 99(2)
Figura 2 A Fractura Lefort II y traumatismo
dentoalveolar.
Se realizó intubación submental, bloqueo
intermaxilar, reducción y estabilización
de fracturas con osteosíntesis a placas y
tornillos, plastía de heridas faciales. La
cirugía se prolongó por 2 horas y media.
Fue extubada al término de la cirugía y
no presentó complicaciones.
Caso Clínico 3.
Paciente de sexo femenino, de
20 años de edad, que sufre accidente
automovilístico y presenta diagnóstico
de fracturas Lefort II y III, fractura del
complejo naso-órbito-etmoidal, fractura
la oclusión dentaria sea óptima y por lo
tanto evitando la presencia del tubo en
la boca 13.
Entonces a pacientes que no
presentan indicación de ventilación
mecánica prolongada y evaluando las
condiciones estéticas que deja una
traqueostomía, aún hecha con técnicas
percutaneas, versus la pequeña incisión
submental, hemos optado por esta
última.
El anestesiólogo de los equipos
Figura 2 B Intubación Submental.
de piso de órbita bilateral, fractura
mandibular, fractura estiloides radial
derecha y primera falange derecha. Con
TEC cerrado simple, GCS de ingreso
15 sin deterioro de la conciencia.
La cirugía se realizó con intubación
submental, bloqueo intermaxilar,
reducción y estabilización de fracturas
con osteosíntesis a placas y tornillos
con abordajes coronal, intraoral y
subciliar. Fue extubada al final de la
cirugía que tardó 4 horas y no presentó
complicaciones.
maxilofaciales debe familiarizarse con
la técnica quirúrgica para proceder a
tomar algunas determinaciones y realizar
algunas maniobras determinantes:
• Evaluar la factibilidad de intubar vía
oral y sacar el tubo por vía submental.
• Preparar el tubo adecuadamente.
• Preparar una inducción que evite el
uso de máscara facial.
Programar una anestesia que permita
al enfermo terminar el procedimiento en
condiciones de manejar su vía aérea segura
con eventual bloqueo de apertura bucal.

Evitar nauseas y vómitos
postoperatorios.
Existe una variación de la técnica
propuesta por Green 7, donde se propone
intubar al paciente y con otro tubo
reforzado introducirlo desde fuera hacia
adentro por la incisión y reemplazar
luego el primer tubo. Se evitaría así
tener que cortar el conector (slide joint).
Al finalizar se extrae en forma retrógrada
el tubo por la herida y eventualmente se
reemplaza el tubo por vía oral clásica
hasta despertar al paciente. Esta opción
Tabla 1 . Indicaciones y contraindicaciones de la anestesia submental.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Bibliografía
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1992, 90(6): 1119-20.
CORRESPONDENCIA AUTOR
Dr. Pablo Sepúlveda Voullieme.
pasevou@mi.cl
Servicio Anestesiología
Clínica Alemana-Universidad del
Desarrollo de Santiago de Chile.
1.- Lesiones del territorio máxilo facial con fractura nasal asociada 3-5-7 . 1.- Herida de bala en la región máxilo facial 3-5-7 .
2.- Lesiones del territorio máxilo facial con fractura de base de cráneo
asociada 3-5-7 .
3.- Cuando se requiere bloqueo intermaxilar temporal, en pacientes donde la
intubación nasotraqueal es imposible de realizar 3-5-7 .
4.- Como alternativa a la traqueostomía y a la cricotiroidotomía, para evitar sus
potenciales complicaciones 12 .
5.- Historia de traqueostomía previa, con estenosis traqueal consecutiva;
para evitar una nueva estenosis 11 .
5.-Tumor retrofaríngeo 6 .
6.- Alteraciones nasales anatómicas congénitas en cirugías ortognáticas 11 . 6.- Fractura laríngea 6 .
7.- Pacientes hipertensos, cuando la intubación nasal sea considerada
dificultosa, considerando que el cambio de tubo de nasotraqueal a
orotraqueal estimula doblemente las estructuras faringotraqueales,
con la descarga de catecolaminas que ello implica 11 .
nos parece compleja por requerir de dos
laringoscopías para intubar la traquea y
la extracción del tubo desde una zona
que puede contaminar la herida.
En la Tabla 1 se establecen las
indicaciones y contraindicaciones de la
anestesia submental formuladas según la
evidencia científica y nuestra experiencia
como Servicio de Anestesia en conjunto
con el Servicio de Cirugía Maxilofacial
de Clínica Alemana-Universidad del
Desarrollo.
2.- Para mantención de la vía aérea por un período de tiempo
prolongado 3-5-7 .
3.- Remoción quirúrgica de tumores de la región máxilo facial 3-5-7 .
4.- Procesos sépticos de la región del piso de boca 6 .
7.- Trauma cervical inestable.
10.- Altermir H. The submental route for
endotracheal intubation: a new technique. Journal of
Oral Maxillofacial Surgery 1986; 14:64.
11.- Demas PN, Sotereanos GC. The use
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12.- Smith et al. A multicentre comparison of the
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J Anaesth: 83:564-70.
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Reconstructive Surgery.1990, 86 (5): 1046.
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