formulario terapeutico - IHSS - Instituto Hondureño de Seguridad ...
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FORMULARIO<br />
TERAPEUTICO 2010<br />
INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL UNIDAD DE FARMACOTERAPIA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong>
FORMULARIO TERAPEUTICO<br />
INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL<br />
Dr. MARIO ZELAYA<br />
Director Ejecutivo<br />
DIRECCION MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE<br />
SALUD<br />
Dra. MIRIAM CHAVEZ<br />
Directora Médica<br />
UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCION MÉDICA Y<br />
DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD<br />
Dr. PEDRO PORTILLO<br />
Coordinador Unidad <strong>de</strong> Farmacoterapia<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong>
PROLOGO<br />
Uno <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s objetivos que tiene el <strong>Instituto</strong> <strong>Hondureño</strong> <strong>de</strong> <strong>Seguridad</strong> Social, es<br />
garantizarles a los asegurados la asistencia médica que les brin<strong>de</strong> mayores<br />
beneficios; esta premisa está llevando al <strong>Instituto</strong> por nuevos <strong>de</strong>rroteros que le<br />
permiten avanzar y aportar en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> Honduras.<br />
Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que contiene el Formulario<br />
Terapéutico se presenten al personal médico y farmacéutico <strong>de</strong> la Institución, para<br />
proporcionales información actualizada sobre el uso <strong>de</strong> los medicamentos que están<br />
en el Cuadro Básico <strong>de</strong> Medicamentos y las Guías Clínicas que en este momento se<br />
utilizan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s.<br />
La importancia <strong>de</strong> este documento es porque ayudara a la prescripción racional <strong>de</strong><br />
medicamentos y establecer una buena relación médico-paciente; a<strong>de</strong>más, es una<br />
herramienta muy completa, porque la información o literatura consultada son fuentes<br />
médicas y farmacológicas reconocidas a nivel internacional<br />
Este Formulario Terapéutico <strong>de</strong>muestra que el compromiso contraído por la<br />
Institución con la clase trabajadora hondureña, en don<strong>de</strong> la salud juega un papel<br />
<strong>de</strong>terminante, tiene un papel protagónico mejorando las condiciones <strong>de</strong> vida para toda<br />
la población <strong>de</strong>rechohabiente.<br />
El <strong>Instituto</strong> <strong>Hondureño</strong> <strong>de</strong> <strong>Seguridad</strong> Social tiene 51 años <strong>de</strong> existencia, y durante todo<br />
este tiempo el principal objetivo siempre ha sido el trabajador y su familia, por esa<br />
razón, hoy todos los que trabajamos en el <strong>IHSS</strong> hacemos cada día nuestro mejor<br />
esfuerzo para cumplir con este objetivo y visualizar un futuro más prometedor para<br />
todos.<br />
Dr. Mario Roberto Zelaya<br />
Director Ejecutivo <strong>de</strong>l <strong>IHSS</strong>
TOMO 1
CONTENIDOS TOMO 1<br />
Consejo general a los prescriptores 1<br />
Sección 1: Anestésicos 18<br />
Sección 2: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>s, antigotosos, y<br />
fármacos antirreumáticos modificadores <strong>de</strong>l curso <strong>de</strong> la enfermedad 31<br />
Sección 3: Antialérgicos y fármacos utilizados en la anafilaxia 73<br />
Sección 4: Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones 79<br />
Sección 5: Anticonvulsivos/antiepilépticos 83<br />
Sección 6: Antiinfecciosos 102<br />
Sección 7: Antimigrañosos 207<br />
Sección 8: Antineoplásicos e inmunosupresores y fármacos utilizados en los cuidados<br />
paliativos 210<br />
Sección 9: Antiparkinsonianos 262<br />
Sección 10: Fármacos en hematología 264<br />
Sección 11: Productos sanguíneos y sustitutos <strong>de</strong>l plasma 271<br />
Sección 12: Fármacos en patología cardiovascular 286<br />
Sección 13: Fármacos en <strong>de</strong>rmatología (tópicos) 352<br />
Sección 14: Agentes <strong>de</strong> diagnóstico 367<br />
Sección 15: Desinfectantes y antisépticos 375<br />
Sección 16: Diuréticos 378<br />
Sección 17: Fármacos en patología gastrointestinal 383<br />
Sección 18: Hormonas y otros fármacos en endocrinología y contraceptivos 398<br />
Sección 19: Fármacos en inmunología 431<br />
Sección 20: Relajantes musculares (<strong>de</strong> acción periférica) e inhibidores <strong>de</strong> la<br />
Colinesterasa 438<br />
Sección 21: Preparados oftalmológicos 443<br />
Sección 22: Fármacos utilizados en obstetricia 458
Sección 23: Solución <strong>de</strong> diálisis peritoneal 472<br />
Sección 24: Psicofármacos 475<br />
Sección 25: Fármacos que actúan sobre las vías respiratorias 488<br />
Sección 26: Soluciones correctoras <strong>de</strong> los trastornos hidroelectrolíticos y <strong>de</strong>l equilibrio<br />
ácido-base 503<br />
Sección 27: Vitaminas y minerales 506<br />
Sección 28: Antiparasitarios 517<br />
Indice Alfabetico 525<br />
Apéndice 1: Interacciones<br />
Apéndice 2: Gestación<br />
Apéndice 3: Lactancia<br />
Apéndice 4: Alteración renal<br />
Apéndice 5: Alteración hepática<br />
Apendice 6: Geriatria<br />
TOMO 2
INTRODUCCIÓN<br />
FORMULARIO TERAPÉUTICO DEL <strong>IHSS</strong><br />
El <strong>formulario</strong> terapéutico incluye todos los fármacos contemplados en el cuadro básico <strong>de</strong><br />
Medicamentos d el <strong>Instituto</strong> H ondureño d e S eguridad S ocial, t iene e l obj etivo d e<br />
proporcionar a l os m édicos, f armacéuticos y ot ros pr ofesionales s anitarios i nformación<br />
actualizada y rigurosa sobre el uso <strong>de</strong> los medicamentos.<br />
Los a péndices c ontienen información sobre i nteracciones, enfermedad hepática,<br />
insuficiencia renal, embarazo, lactancia.<br />
.<br />
La i nformación acerca <strong>de</strong> l os f ármacos s e ha obt enido <strong>de</strong> l as f ichas t écnicas <strong>de</strong> l os<br />
laboratorios s obre el pr oducto, <strong>de</strong> l a l iteratura médica y f armacéutica, British National<br />
Formulary (BNF), Formulario <strong>de</strong> l a O MS 2 006, G uía d e P rescripción T erapéutica<br />
Información <strong>de</strong> medicamentos autorizados en España, <strong>formulario</strong> terapéutico CCSS<br />
La publicación <strong>de</strong> este Formulario Terapéutico Institucional para el <strong>IHSS</strong>, respon<strong>de</strong> a un<br />
esfuerzo <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Farmacoterapía <strong>de</strong> la Dirección Médica Nacional, <strong>de</strong> brindar a los<br />
profesionales <strong>de</strong> l a s alud un c ompendio <strong>de</strong> c onsulta r ápida y es pos ible que no s iempre<br />
incluya toda la información necesaria para la prescripción y dispensación <strong>de</strong> fármacos<br />
A pesar <strong>de</strong>l esfuerzo realizado, no se pue<strong>de</strong>n excluir eventuales errores u omisiones, por lo<br />
que la información <strong>de</strong>tallada en este documento es exclusivamente con fines informativos<br />
orientados para las Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Atención en Salud <strong>de</strong>l <strong>IHSS</strong> y carece <strong>de</strong> vali<strong>de</strong>z a ef ectos<br />
legales.<br />
Para el envío <strong>de</strong> obs ervaciones or ientadas a m ejorar esta he rramienta <strong>de</strong> i nformación, se<br />
pue<strong>de</strong>n comunicar con la Unidad <strong>de</strong> Farmacoterapía <strong>de</strong> la Dirección Médica Nacional por<br />
medio <strong>de</strong>l correo electrónico: guiasclinicas.ihss@gmail.com<br />
Equipo <strong>de</strong> Editores<br />
• Dr. Pedro Portillo, Coordinador <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Farmacoterapia<br />
• Dr. Aex Meza, Asistente <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Farmacoterapia<br />
• Dr. Alci<strong>de</strong>s Ivan Meza, Asistente <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Farmacoterapia<br />
• Dr. Javier Molina, Asistente <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Farmacoterapia.<br />
• Dra. Fanny Carrasco, Asistente <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Farmacoterapia<br />
• Dr. Alvaro Paz Castillo, Asistente <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Farmacoterapia
CONSEJO GENERAL A LOS PRESCRIPTORES<br />
A. Orientación razonada <strong>de</strong> la terapéutica 2<br />
B. Variación en la respuesta a la dosis 4<br />
C. Adhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico 8<br />
D. Efectos adversos e interacciones 11<br />
E. Escribir la prescripción 15<br />
F. Muestra <strong>de</strong> prescripción 17<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
1
Orientación razonada <strong>de</strong> la terapéutica<br />
Los fármacos sólo se <strong>de</strong>ben prescribir cuando son necesarios, y en todos los casos se <strong>de</strong>be<br />
consi<strong>de</strong>rar el beneficio <strong>de</strong> administrar el medicamento en relación con los riesgos asociados.<br />
Los malos hábitos <strong>de</strong> prescripción son el origen <strong>de</strong> tratamientos inefectivos e inseguros,<br />
<strong>de</strong> exacerbación o alargamiento <strong>de</strong> la enfermedad, <strong>de</strong> tensión y daño al paciente, y <strong>de</strong><br />
costes más elevados. La Guía <strong>de</strong> la buena prescripción. Ginebra: OMS; 1994 proporciona<br />
herramientas importantes a los estudiantes <strong>de</strong> pregrado para formarse en el proceso <strong>de</strong> la<br />
prescripción razonada.<br />
Los siguientes pasos ayudarán a recordar el proceso <strong>de</strong> la terapéutica razonada a los<br />
prescriptores.<br />
1. Definir el problema <strong>de</strong>l paciente<br />
Siempre que sea posible, hacer el diagnóstico correcto se basa en integrar muchos<br />
datos: la queja <strong>de</strong>scrita por el paciente; una anamnesis <strong>de</strong>tallada; exploración física;<br />
pruebas <strong>de</strong> laboratorio; radiografías y otras exploraciones. E sto ayudará a la<br />
prescripción racional, teniendo siempre presente que las en fermeda<strong>de</strong>s son procesos<br />
evolutivos.<br />
2. Especificar el objetivo terapéutico<br />
Los médicos <strong>de</strong>ben establecer claramente sus objetivos terapéuticos basados en l a<br />
fisiopatología <strong>de</strong> la enfermedad. Con mucha frecuencia los médicos <strong>de</strong>ben seleccionar<br />
más <strong>de</strong> un objetivo terapéutico para cada paciente.<br />
3. Seleccionar las estrategias terapéuticas<br />
La estrategia se <strong>de</strong>be seleccionar <strong>de</strong> acuerdo con el paciente; este acuerdo sobre e l<br />
resultado, y cómo se pue<strong>de</strong> conseguir, se <strong>de</strong>nomina concordancia.<br />
El tratamiento seleccionado pue<strong>de</strong> ser no farmacológico y/o farmacológico; también<br />
hay que tener en cuenta el coste total <strong>de</strong> todas las opciones terapéuticas.<br />
(a) Tratamiento no farmacológico<br />
Es muy importante tener en cuenta que el paciente no siempre necesita un fármaco para<br />
el tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad. Muy a menudo, los problemas <strong>de</strong> salud se pue<strong>de</strong>n resolver<br />
con un cambio <strong>de</strong> estilo <strong>de</strong> vida o <strong>de</strong> la dieta, con f isioterapia o ejercicio, con apoyo<br />
psicológico a<strong>de</strong>cuado, y otras medidas no farmacológicas; éstas tienen la misma<br />
importancia que la prescripción <strong>de</strong> un fármaco, y las instrucciones también se <strong>de</strong>ben<br />
escribir, explicar y supervisar.<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
2
(b) Tratamiento farmacológico<br />
Seleccionar el grupo <strong>de</strong> fármacos correcto.<br />
El conocimiento sobre la fisiopatología implicada en la enfermedad <strong>de</strong> cada paciente y l a<br />
farmacodinamia <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> fármacos elegidos son dos principios fundamentales <strong>de</strong> la<br />
terapéutica razonada.<br />
Seleccionar el fármaco <strong>de</strong>l grupo elegido<br />
El proceso <strong>de</strong> selección <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar la información beneficio/riesgo/coste. Este paso se<br />
basa en las pruebas sobre los beneficios cl ínicos máximos <strong>de</strong>l fármaco para una<br />
<strong>de</strong>terminada indicación (eficacia) con los mínimos efectos adversos (seguridad).<br />
Es preciso recordar que cada fármaco tiene efectos adversos y se estima que hasta un 10%<br />
<strong>de</strong> los ingresos en el hospital en países industrializados son <strong>de</strong>bidos a efectos adversos.<br />
No todas las lesiones inducidas por fármacos se p ue<strong>de</strong>n prevenir, pero muchas se<br />
producen por una selección ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> fármacos.<br />
En comparaciones <strong>de</strong> costes entre fármacos, se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar el coste <strong>de</strong>l tr atamiento<br />
total, y no sólo el coste unitario <strong>de</strong>l fármaco.<br />
Comprobar la conveniencia (idoneidad) <strong>de</strong>l tratamiento farmacológico elegido para<br />
cada paciente.<br />
El prescriptor <strong>de</strong>be comprobar si el fármaco elegido, su forma farmacéutica, pauta <strong>de</strong><br />
dosificación estándar y duración <strong>de</strong> tratamiento estándar son a<strong>de</strong>cuados para cada<br />
paciente. Se <strong>de</strong>be individualizar el tratamiento farmacológico a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
cada paciente.<br />
Escribir la prescripción<br />
La prescripción es el vínculo entre el prescriptor, el farmacéutico (o dispensador)<br />
y el paciente; esto es importante para el éxito <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad existente.<br />
Esta cuestión se trata con mayor <strong>de</strong>talle en la sección siguiente.<br />
Dar información, instrucciones y advertencias<br />
Este paso es importante para asegurar la adhesión <strong>de</strong>l paciente y se trata con <strong>de</strong>talle en la<br />
sección siguiente.<br />
Supervisar el tratamiento<br />
La evaluación <strong>de</strong>l seguimiento y el resultado <strong>de</strong>l tratamiento permite su <strong>de</strong>tención (si<br />
el problema <strong>de</strong>l paciente está solucionado) o su reconsi<strong>de</strong>ración si es necesario. Este paso<br />
proporciona información importante sobre los efectos <strong>de</strong> los fármacos que contribuye a<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
3
acumular el estado <strong>de</strong> conocimiento <strong>de</strong> la farmacovigilancia, necesaria para promover el<br />
uso razonado <strong>de</strong> los medicamentos.<br />
Variación en la respuesta a la dosis<br />
El éxito <strong>de</strong> un tratamiento farmacológico <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> no sólo <strong>de</strong> la elección correcta <strong>de</strong>l<br />
fármaco, sino también <strong>de</strong> la pauta <strong>de</strong> dosificación correcta. D esgraciadamente, el<br />
tratamiento farmacológico con frecuencia fracasa po rque la dosis es <strong>de</strong>masiado baja o<br />
produce efectos adversos porque es <strong>de</strong>masiado alta. Esto es <strong>de</strong>bido a que la mayoría <strong>de</strong><br />
textos, profesores y ot ras fuentes <strong>de</strong> información sobre medicamentos siguen<br />
recomendando dosis estándar.<br />
El concepto <strong>de</strong> una dosis estándar o “media” en adultos para cada medicamento está<br />
muy arraigado en la mente <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> prescriptores. Tras los estudios<br />
iníciales <strong>de</strong> “búsqueda <strong>de</strong> dosis” <strong>de</strong> los nuevos fármacos, los laboratorios recomiendan<br />
una dosis que parece pr oducir la respuesta <strong>de</strong>seada en la mayoría <strong>de</strong> los casos. Estos<br />
estudios se han realizado habitualmente en voluntarios sanos, hombres caucásicos jóvenes,<br />
más que en hombres mayores y mujeres con enfermeda<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> r azas y ambientes<br />
diferentes. La información comercial sugiere que, por regla general, la administración <strong>de</strong><br />
dosis estándares dan lugar a respuestas estándares, pero en realidad hay una gran variación<br />
en la respuesta a los fá rmacos. Existen muchas causas <strong>de</strong> esta variación como la<br />
adherencia ( véase más a<strong>de</strong>lante), forma farmacéutica, peso y edad, composición,<br />
variación en la absorción, distribución, metabolización y excreción, variación en la<br />
farmacodinamia, variables patológicas, variables genéticas<br />
y ambientales.<br />
Forma farmacéutica<br />
Una forma farmacéutica ina<strong>de</strong>cuada pue<strong>de</strong> impedir que un fármaco se <strong>de</strong>sintegre o se<br />
disuelva. Los medicamentos con recubrimiento entérico son especialmente problemáticos y<br />
se ha observado que pasan intactos por ví a gastrointestinal. Algunos fármacos, como la<br />
digoxina o la fenitoína tie nen antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> formulación, y los<br />
perfiles <strong>de</strong> disolución pue<strong>de</strong>n variar no sólo <strong>de</strong> un fabricante a otro, sino también <strong>de</strong> un lote<br />
a otro <strong>de</strong>l mismo laboratorio. El problema se agrava si hay un margen terapéutico<br />
estrecho, pues cambios en la absorción pue<strong>de</strong>n producir cambios súbitos en la<br />
concentración <strong>de</strong>l fármaco. Para estos fármacos hay que vigilar el control <strong>de</strong> calidad.<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
4
Peso y edad<br />
Aunque el concepto <strong>de</strong> variar la dosis según el peso o la edad <strong>de</strong> los niños tiene una larga<br />
tradición, se supone que las dosis <strong>de</strong> adulto son las mismas in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l tamaño o<br />
la complexión. Sin embargo, el peso <strong>de</strong> l os adultos pue<strong>de</strong> variar el doble o el triple,<br />
aunque en personas muy obesas los fármacos muy liposolubles se pue<strong>de</strong>n acumular en<br />
mayor proporción que en pacientes <strong>de</strong>lgados <strong>de</strong>l mismo peso.<br />
Las modificaciones con la edad también son importantes. En los adolescentes la<br />
oxidación <strong>de</strong> algunos fármacos pue<strong>de</strong> ser relativamente más rápida que en los adultos,<br />
mientras que en las personas <strong>de</strong> edad avanzada la función renal pue<strong>de</strong> estar alterada y la<br />
eliminación <strong>de</strong> algunos fármacos es más lenta.<br />
Cálculo <strong>de</strong> la dosis en Pediatría<br />
Las dosis en pediatría se pue<strong>de</strong>n calcular a partir <strong>de</strong> las dosis <strong>de</strong> los adultos mediante<br />
la edad, el peso o la superficie corporal, o con una combinación <strong>de</strong> estos factores. Los<br />
métodos más fiables son los que se ba san en la superficie corporal; estos métodos se<br />
utilizan para calcular las dosis <strong>de</strong> fármacos muy tóxicos.<br />
El peso se pue<strong>de</strong> utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los niños pequeños<br />
pue<strong>de</strong>n requerir una dosis por kilogramo superior a los a dultos porque su capacidad<br />
metabólica es proporcionalmente mayor. Se d eben consi<strong>de</strong>rar otros problemas. Por<br />
ejemplo, en un niño obeso el cálculo según el peso pue<strong>de</strong> dar lugar a la administración<br />
<strong>de</strong> dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se <strong>de</strong>bería calcular a partir<br />
<strong>de</strong> un peso i<strong>de</strong>al, relacionado con la altura y la edad.<br />
El cálculo <strong>de</strong> la superficie corporal es más exacto que el peso para calcular las dosis<br />
en pediatría, porque muchos fenómenos fisiológicos se cor relacionan mejor con la<br />
superficie corporal. La superficie corporal media <strong>de</strong> un hombre <strong>de</strong> 70 kg es <strong>de</strong><br />
aproximadamente 1,8 m 2 . Así, para c alcular la dosis para un niño se pue<strong>de</strong> utilizar la<br />
siguiente fórmula:<br />
Superficie <strong>de</strong>l niño (m 2 )*<br />
Dosis aproximada para un paciente = x dosis adulto<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
1,8<br />
5<br />
*Ver Anexo 1
Se dispone <strong>de</strong> nomogramas que permiten calcular valores <strong>de</strong> superficie cor poral más<br />
exactos a partir <strong>de</strong> la altura y el peso <strong>de</strong>l niño.<br />
Cuando no se pue<strong>de</strong> calcular fácilmente la dosis en pediatría, se recomienda a los<br />
prescriptores que soliciten consejo <strong>de</strong> un especialista antes <strong>de</strong> prescribir en un niño.<br />
Variables fisiológicas y farmacocinéticas<br />
La velocidad <strong>de</strong> absorción <strong>de</strong> un fármaco pue<strong>de</strong> variar mucho entre personas y en el<br />
mismo individuo en diferentes momentos y estados fisiológicos distintos. Los fármacos<br />
que se toman <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una comida llegan al intestino <strong>de</strong>lgado mucho más lentamente<br />
que en ayunas, y se alcanzan concentraciones <strong>de</strong>l fármaco mucho menores. Durante<br />
la gestación, el vaciado gástrico también está retrasado, aunque algunos fármacos pue<strong>de</strong>n<br />
aumentar o disminuir el vaciado gástrico y afectar la absorción <strong>de</strong> otros fármacos.<br />
Distribución <strong>de</strong>l fármaco<br />
La distribución <strong>de</strong> un fármaco posee una gran variabilidad: los fármacos liposolubles se<br />
acumulan en el tejido adiposo, los fármacos hidrosolubles se distribuyen sobre todo en el<br />
espacio extracelular, los fármacos ácidos<br />
se unen fuertemente a la albúmina plasmática y los básicos a las células musculares. Por lo<br />
tanto, variaciones en las concentraciones plasmáticas <strong>de</strong> albúmina, el contenido adiposo o la<br />
masa muscular pue<strong>de</strong>n contribuir a variaciones en la dosis. Con fármacos con una<br />
elevada unión a la albúmina, como la warfarina, un pequeño cambio en la concentración<br />
<strong>de</strong> l a albúmina pue<strong>de</strong> producir una gran modificación <strong>de</strong>l fármaco libre y un cambio<br />
espectacular <strong>de</strong>l efecto farmacológico.<br />
Metabolización y excreción <strong>de</strong>l fármaco<br />
La velocidad <strong>de</strong> metabolización <strong>de</strong> un fármaco está <strong>de</strong>terminada por factores genéticos<br />
y ambientales. La acetilación <strong>de</strong> un fármaco presenta polimorfismo genético, por lo que las<br />
personas se divi<strong>de</strong>n claramente en acetiladores rápidos o lentos. La oxidación <strong>de</strong> un fármaco,<br />
no obstante, es poligénico, y aunque una pequeña proporción <strong>de</strong> la población se pue<strong>de</strong><br />
clasificar como oxidadores muy lentos <strong>de</strong> algunos fármacos, para la mayoría <strong>de</strong><br />
fármacos y <strong>de</strong> personas hay una distribución normal <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> metabolización<br />
<strong>de</strong> los fármacos, y gran parte <strong>de</strong> la variabilidad está sometida a influencia ambiental.<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
6
Muchos fármacos son eliminados por vía renal sin ser metabolizados. Una enfermedad renal<br />
o la administración <strong>de</strong> otros fármacos nefrotóxicos pue<strong>de</strong>n reducir la excreción <strong>de</strong> algunos<br />
fármacos.<br />
Variables farmacodinámicas<br />
Existe una gran variación en la respuesta <strong>de</strong>l receptor a algunos fármacos, sobre todo<br />
respuestas <strong>de</strong>l sistema nervioso central, por ejemplo dolor y sedación. Alguna es <strong>de</strong> causa<br />
genética, otra <strong>de</strong>bida a tolerancia, alguna a interacción con otros fármacos, y alguna por<br />
adicción, por ejemplo, morfina y alcohol.<br />
Variables patológicas<br />
Las enfermeda<strong>de</strong>s hepáticas y renales pue<strong>de</strong>n producir efectos importantes s obre l a<br />
respuesta a los fármacos, principalmente sobre la alteración <strong>de</strong> la metabolización y la<br />
eliminación, respectivamente (aumento <strong>de</strong> la toxicidad), pero también por su efecto sobre la<br />
albúmina plasmática (el incremento <strong>de</strong>l fármaco libre también aumenta la toxicidad).<br />
La insuficiencia cardíaca también pue<strong>de</strong> alterar la m etabolización <strong>de</strong> f ármacos con u n<br />
aclaramiento hepático rápido (por ejemplo, lidocaína, propranolol). La patología respiratoria<br />
y el hipotiroidismo pue<strong>de</strong>n afectar la oxidación <strong>de</strong> los fármacos.<br />
Variables ambientales<br />
Muchos fármacos y toxinas ambientales pue<strong>de</strong>n inducir el sistema <strong>de</strong> ox idación<br />
enzimática microsomal hepática u oxigenasas <strong>de</strong>l citocromo P450 (CYP450), y dar lugar<br />
a una metabolización y eliminación más rápida y a un tratamiento inefectivo. Los<br />
contaminantes ambientales, fármacos anestésicos y otros compuestos, como los pesticidas,<br />
también pue<strong>de</strong>n inducir la metabolización. El estado nutricional y dietético también<br />
influye en la farmacocinética. Por ejemplo, en la malnutrición infantil y en personas <strong>de</strong><br />
edad avanzadas <strong>de</strong>snutridas, la velocidad <strong>de</strong> oxidación <strong>de</strong> los fármacos está<br />
reducida, mientras que dietas hiperproteicas, alimentos cocidos con carbón, y algunos otros<br />
alimentos actúan como inductores enzimáticos <strong>de</strong> la metabolización. El uso crónico <strong>de</strong><br />
alcohol induce la oxidación <strong>de</strong> otros fármacos, pero en presencia <strong>de</strong> co ncentraciones<br />
elevadas <strong>de</strong> alcohol circulante la metabolización <strong>de</strong> fármacos pue<strong>de</strong> estar inhibida.<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
7
Adhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico<br />
Se suele creer que una vez se elige el fármaco a<strong>de</strong>cuado, la prescripción escrita<br />
correctamente y la medicación dispensada <strong>de</strong> manera a<strong>de</strong>cuada, éste se tomará<br />
Correctamente y el tratamiento tendrá éxito. Desgraciadamente, muy a menudo no<br />
ocurre así, y los médicos olvidan uno <strong>de</strong> los motivos más importantes <strong>de</strong> fracaso <strong>de</strong>l<br />
tratamiento⎯la baja adhesión (cumplimiento) al plan <strong>de</strong> tratamiento.<br />
A veces existen razones válidas <strong>de</strong> baja adhesión, el fármaco se pue<strong>de</strong> to lerar mal, causar<br />
efectos adversos evi<strong>de</strong>ntes, o ser prescrito a una dosis tóxica. La falta <strong>de</strong> adhesión a este<br />
tipo <strong>de</strong> prescripción se ha <strong>de</strong>finido como “falta <strong>de</strong> cumplimiento inteligente”. Una mala<br />
prescripción o un error <strong>de</strong> dispensación también pue<strong>de</strong> suponer un problema, cuyos<br />
pacientes pue<strong>de</strong>n no haber tenido ni la intuición ni el valor a preguntar. Incluso con una<br />
prescripción a<strong>de</strong>cuada, la falta <strong>de</strong> adhesión al tratamiento es frecuente. Los factores<br />
pue<strong>de</strong>n estar relacionados con el p aciente, la enfermedad, el médico, la prescripción, el<br />
farmacéutico o el sistema <strong>de</strong> salud y con frecuencia pue<strong>de</strong>n ser evitados.<br />
Algunas estrategias económicas para mejorar la adhesión aumentan la eficacia <strong>de</strong> las<br />
intervenciones sanitarias y reducen los costes. Estas estrategias <strong>de</strong>ben ser<br />
individualizadas.<br />
Las entida<strong>de</strong>s proveedoras sanitarias se <strong>de</strong>ben familiarizar con las técnicas para<br />
mejorar la adhesión y aplicar sistemas para evaluar la adhesión y <strong>de</strong>finir los factores que<br />
influyen.<br />
Motivos <strong>de</strong>l paciente<br />
En general, las mujeres tien<strong>de</strong>n a ser más cumplidoras que los hombres, los pacientes más<br />
jóvenes y los <strong>de</strong> edad más avanzada son menos cumplidores, y las personas que viven<br />
solas son menos cumplidoras que las que tienen compañeros o cónyuges. Algunas<br />
intervenciones educativas específicas han mostrado mejorar la adhesión. Algunos<br />
inconvenientes <strong>de</strong>l paciente como el analfabetismo, disminución <strong>de</strong> la visión o actitu<strong>de</strong>s<br />
culturales (por ejemplo preferencia a medicinas t radicionales o alternativas y<br />
<strong>de</strong>sconfianza en la medicina mo<strong>de</strong>rna) pue<strong>de</strong>n ser muy importantes en algunas personas o<br />
socieda<strong>de</strong>s; así como factores económicos. Estas <strong>de</strong>sventajas o actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ben ser analizadas<br />
y consi<strong>de</strong>radas.<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
8
Motivos <strong>de</strong> la enfermedad<br />
Las enfermeda<strong>de</strong>s con un peor pronóstico conocido (por ejemplo, el cán cer) o<br />
enfermeda<strong>de</strong>s dolorosas (por ejemplo, la artritis reumatoi<strong>de</strong>) consiguen mejores tasas<br />
<strong>de</strong> adherencia que las asintomáticas “consi<strong>de</strong>radas como benignas” como la hipertensión. Los<br />
médicos <strong>de</strong>ben ser conscientes <strong>de</strong> que en muchos casos menos <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> los<br />
pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo estarán todavía tomándolo un año<br />
<strong>de</strong>spués. De modo similar, en la epilepsia, cuando las c risis pue<strong>de</strong>n ocurrir a intervalos<br />
largos, se sabe que la adhesión es poco satisfactoria.<br />
Motivos <strong>de</strong>l médico<br />
Los médicos pue<strong>de</strong>n motivar mala adhesión <strong>de</strong> varias maneras⎯por falta <strong>de</strong> inspirar confianza<br />
en el tratamiento prescrito, dar muy poca o ninguna explicación, prescribir <strong>de</strong> manera<br />
inconsciente <strong>de</strong>masiados medicamentos, hacer errores en la prescripción, o por su actitud<br />
global hacia el paciente.<br />
La interacción médico-paciente<br />
Existen muchas pruebas <strong>de</strong> que este aspecto es crucial para la concordancia. “La<br />
satisfacción con la visita” es uno <strong>de</strong> los mejores predictores <strong>de</strong> una buena adhesión.<br />
Los pacientes suelen estar bien i nformados y esperan una mayor implicación en su<br />
atención médica. Si dudan o están insatisfechos, pue<strong>de</strong>n cambiar a opciones alternativas,<br />
incluida la "medicina complementaria”. No hay duda <strong>de</strong> que el “médico” tie ne mucha<br />
influencia (efecto po<strong>de</strong>roso) para aumentar la confianza y quizás contribuir directamente al<br />
proceso <strong>de</strong> curación.<br />
Motivos <strong>de</strong> prescripción<br />
Muchos aspectos <strong>de</strong> la prescripción pue<strong>de</strong>n dar lugar a la falta <strong>de</strong> adhesión (falta <strong>de</strong><br />
cumplimiento). Pue<strong>de</strong> ser ilegible o ina<strong>de</strong>cuada; pue<strong>de</strong> h aberse perdido; pue<strong>de</strong> no haberse<br />
rellenado <strong>de</strong> manera a<strong>de</strong>cuada ni con l as instrucciones para una enfermedad crónica.<br />
A<strong>de</strong>más, la prescripción pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>masiado compleja; se ha <strong>de</strong>mostrado que cuanto mayor<br />
es el número <strong>de</strong> fármacos, peor es el cumplimiento, mientras que dosis múltiples<br />
también reducen la adhesión si se administran más <strong>de</strong> dos dosis al día. Como es <strong>de</strong> esperar,<br />
efectos adversos como la somnolencia, la impotencia o las náuseas reducen la adhesión y<br />
los pacientes pue<strong>de</strong>n no confesar el problema.<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
9
Motivos <strong>de</strong>l farmacéutico<br />
El comportamiento y el profesionalismo <strong>de</strong>l farmacéutico, así como <strong>de</strong>l médico, pue<strong>de</strong>n<br />
ejercer un impacto positivo, favoreciendo la adhesión, o ne gativo, aumentando la<br />
<strong>de</strong>sconfianza o la preocupación. Esto se ha obs ervado cuando se sustituían los<br />
medicamentos <strong>de</strong> marca por los genéricos. La información y el consejo <strong>de</strong>l farmacéutico<br />
pue<strong>de</strong>n ser un refuerzo valioso, mientras coincida con el consejo <strong>de</strong>l médico.<br />
El sistema <strong>de</strong> atención médica<br />
El sistema <strong>de</strong> atención médica pue<strong>de</strong> ser el mayor obstáculo para la adhesión. Largas<br />
listas <strong>de</strong> espera, personal poco afectuoso, ambiente <strong>de</strong> sagradable, falta <strong>de</strong><br />
medicamentos, entre otros, son problemas frecuentes en países en vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo, y<br />
tienen un gran impacto sobre l a adhesión. Un problema importante es la distancia y la<br />
accesibilidad <strong>de</strong>l paciente al hospital. Algunos estudios han confirmado lo que es obvio,<br />
que los pacientes más alejados <strong>de</strong>l hospital tienen menor probabilidad para adherirse a un<br />
tratamiento a largo plazo.<br />
Recomendaciones<br />
• Revise la prescripción para asegurarse <strong>de</strong> que es correcta.<br />
• Dedique tiempo para explicar el problema <strong>de</strong> salud y el motivo <strong>de</strong>l fármaco.<br />
• Establezca una buena relación con el paciente.<br />
• Investigue los problemas, por ejemplo dificultad para leer el prospecto o<br />
rellenar la prescripción.<br />
• Anime a los pacientes a traer su medicación a la consulta, para que se pueda hacer<br />
el recuento <strong>de</strong> comprimidos con el fin <strong>de</strong> vigilar el cumplimiento.<br />
• Anime a los pacientes a apren<strong>de</strong>r los nombres <strong>de</strong> sus medicamentos, y revise<br />
sus pautas con ellos.<br />
• Haga las pautas <strong>de</strong> tratamiento simples.<br />
• Comuníquese con otros profesionales sanitarios, con el fin <strong>de</strong> formar un equipo<br />
y colaborar para ayudar y aconsejar al paciente.<br />
• Implique a la pareja u otro miembro <strong>de</strong> la familia.<br />
• Escuche al paciente.<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
10
Reacciones adversas a medicamentos<br />
Efectos adversos e interacciones<br />
Una reacción adversa a un medicamento (RAM) se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir como “cualquier respuesta<br />
a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales para<br />
la profilaxis, diagnóstico, o tratamiento...”. Por tanto, las RAM son efectos no<br />
<strong>de</strong>seados ni intencionados <strong>de</strong> un medicamento, incluidos los efectos idiosincrásicos, que se<br />
producen durante su uso a<strong>de</strong>cuado. Difieren <strong>de</strong> la dosificación excesiva acci<strong>de</strong>ntal o<br />
intencionada o <strong>de</strong> la mala administración <strong>de</strong> un fármaco, (véase la sección 4 para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> intoxicaciones).<br />
Las RAM pue<strong>de</strong>n estar relacionadas directamente con las propieda<strong>de</strong>s d el fármaco<br />
administrado, las también <strong>de</strong>nominadas reacciones <strong>de</strong> tipo “A”. Un ejemplo es la<br />
hipoglucemia inducida por un antidiabético. Las RAM también pue<strong>de</strong>n no estar relacionadas<br />
con el efecto farmacológico conocido <strong>de</strong>l fármaco, las reacciones <strong>de</strong> tipo “B” como los<br />
efectos alérgicos, por ejemplo la anafilaxia con las penicilinas.<br />
La talidomida marcó el primer <strong>de</strong>sastre <strong>de</strong> salud pública reconocido relacionado con la<br />
introducción <strong>de</strong> un nuevo fármaco. Actualmente, se admite que aunque los ensayos<br />
clínicos sean meticulosos y bien diseñados, no se pue<strong>de</strong> asegurar que <strong>de</strong>tecten todos los<br />
efectos adversos potenciales <strong>de</strong> un fármaco. Por consiguiente, se anima a los profesionales <strong>de</strong><br />
salud que registren y notifiquen a su centro nacional <strong>de</strong> farmacovigilancia<br />
cualquier efecto adverso inesperado <strong>de</strong> cualquier f ármaco para conseguir la<br />
<strong>de</strong>tección precoz <strong>de</strong> problemas graves asociados. Por ejemplo, <strong>de</strong> las notificaciones<br />
recibidas en un país, se estableció una relación entre tioacetazona y síndrome <strong>de</strong><br />
Stevens- Johnson cuando el fármaco se administraba en la infección por el VIH, y motivó la<br />
retirada <strong>de</strong>l fármaco en ese país.<br />
Principales factores predisponentes a los efectos adversos<br />
Se sabe que distintos pacientes suelen respon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> manera diferente a una <strong>de</strong>terminada<br />
pauta <strong>de</strong> tratamiento. Por ejemplo, en una muestra <strong>de</strong> 2.422 pacientes que habían tomado<br />
combinaciones <strong>de</strong> fármacos con interacciones conocidas, sólo 7 (0,3%) presentó alguna<br />
manifestación clínica <strong>de</strong> interacción. Por tanto, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las propieda<strong>de</strong>s<br />
farmacéuticas <strong>de</strong>l fármaco, Algunas características <strong>de</strong>l paciente predisponen a RAM.<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
11
EXTREMOS DE EDAD<br />
Las personas <strong>de</strong> edad muy avanzada y los muy j óvenes son más susceptibles a las<br />
RAM. Los fármacos que con frecuencia causan problemas en las personas <strong>de</strong> edad<br />
avanzada son los hi pnóticos, diuréticos, antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>s, antihipertensivos,<br />
psicotrópicos y digoxina.<br />
Todos los niños, y sobre todo los neonatos, difieren <strong>de</strong> los adultos en su r espuesta a los<br />
fármacos. Algunos fármacos tienen más riesgo <strong>de</strong> causar p roblemas en neonatos (por<br />
ejemplo, la morfina), pero son generalmente t olerados en niños. Otros fármacos (por<br />
ejemplo, el ácido valproico) se asocian a un mayor riesgo <strong>de</strong> RAM en niños <strong>de</strong> cualquier<br />
edad. Otros fármacos, como cloranfenicol (síndrome gris),<br />
antiarrítmicos (empeoramiento <strong>de</strong> la arritmia), ácido acetilsalicílico (síndrome <strong>de</strong><br />
Reye), pue<strong>de</strong>n causar problemas en niños.<br />
ENFERMEDADES INTERCURRENTES<br />
Si a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la enfermedad que s e está tratando, el paciente sufre otra enfermedad, como<br />
una alteración renal, hepática o cardíaca, se pue<strong>de</strong>n requerir precauciones especiales para<br />
prevenir las RAM. Es preciso recordar también que, así como los factores anteriores, la<br />
estructura genética <strong>de</strong> cada paciente pue<strong>de</strong> predisponer a las RAM.<br />
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS<br />
Se pue<strong>de</strong>n producir interacciones (véase también el Apéndice 1) entre fármacos que<br />
compiten por el mismo receptor o que actúan sobre el mismo sistema f isiológico.<br />
También se pue<strong>de</strong>n producir <strong>de</strong> manera indirecta cuando una enfermedad <strong>de</strong> causa<br />
farmacológica o un cambio en el equilibrio hidroelectrolítico altera la respuesta a otro<br />
fármaco.<br />
Las interacciones se pue<strong>de</strong>n producir cuando un fármaco altera la absorción,<br />
distribución o eliminación <strong>de</strong> otro fármaco, puesto que a umenta o disminuye la<br />
cantidad que llega a la zona <strong>de</strong> acción.<br />
Las interacciones fármaco-fármaco son algunas <strong>de</strong> las causas más frecuentes <strong>de</strong><br />
efectos adversos. Cuando se administran dos fármacos a un paciente, pue<strong>de</strong>n actuar <strong>de</strong><br />
manera in<strong>de</strong>pendiente o interactuar entre sí. La interacción pue<strong>de</strong> aumentar o disminuir los<br />
efectos <strong>de</strong> los fármacos implicados y pue<strong>de</strong> causar toxicidad inesperada. A medida que<br />
surgen fármacos más nuevos y más potentes, aumenta el riesgo <strong>de</strong> interacciones<br />
farmacológicas graves. Es preciso recordar que en las interacciones que modifican los<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
12
efectos <strong>de</strong> un fármaco pue<strong>de</strong>n estar implicados fármacos no prescritos, agentes químicos<br />
no farmacológicos, y drogas sociales como el alcohol, marihuana, tabaco y remedios<br />
tradicionales, así como algunos tipos <strong>de</strong> alimentos, como por ejemplo el zumo <strong>de</strong> pomelo.<br />
Los cambios fisiológicos en pacientes concretos, causados por estos factores como la<br />
edad o el sexo, también influyen en la predisposición a R AM y originan interacciones<br />
farmacológicas.<br />
La tabla siguiente enumera fármacos con la <strong>de</strong>nominación <strong>de</strong> isoformas es pecíficas <strong>de</strong>l<br />
citocromo P450. Un fármaco aparece en una columna si existen pruebas publicadas <strong>de</strong> que<br />
es metabolizado, por lo menos en parte, por la vía <strong>de</strong> esa isoforma. Alteraciones en la<br />
velocidad <strong>de</strong> la r eacción metabólica catalizada por esa isoforma se asocian a un riesgo <strong>de</strong><br />
efectos sobre la farmacocinética <strong>de</strong>l fármaco.<br />
TABLA DE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA POR EL CITOCROMO P450.<br />
SUBSTRATOS<br />
CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4, 5, 7<br />
Teofilina Ciclofosfamida Amitriptilin Ibuprofeno Amitriptilina Alcohol Clorfenamina<br />
Efavirenz Clomipramina Fenitoína Clomipramin Paracetamo Ciclosporina<br />
a<br />
l<br />
Ciclofosfamid Sulfametoxazo<br />
Diacepam<br />
a<br />
l<br />
Co<strong>de</strong>ína<br />
Eritromicina<br />
Diacepam Tamoxifeno Haloperidol<br />
Haloperidol<br />
Tamoxifen<br />
Indinavir<br />
Fenobarbital Warfarina o Timolol<br />
Nifedipina<br />
Fenitoína<br />
Quinidina<br />
Quinina<br />
Ritonavir<br />
Saquinavir<br />
Tamoxifeno<br />
Verapamilo<br />
Vincristina<br />
1A2<br />
Ciprofloxacin<br />
o<br />
2B6 2C19 2C9<br />
INHIBIDORES<br />
Isoniacida<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
2D6<br />
Clorfenamina<br />
Clomipramin<br />
a Haloperidol<br />
Quinidina<br />
Ritonavir<br />
2E1 3A4<br />
Eritromicin<br />
a Indinavir<br />
Nelfinavir<br />
Ritonavir<br />
Verapamilo<br />
Zumo <strong>de</strong><br />
pomelo<br />
13
1A2<br />
Tabaco<br />
2B6<br />
Fenobarbital<br />
Rifampicin<br />
a<br />
2C19 2C9<br />
INDUCTORES<br />
Rifampicina<br />
2D6 2E1<br />
Alcohol<br />
Isoniacida<br />
Incompatibilida<strong>de</strong>s entre fármacos y líquidos por vía intravenosa<br />
Formulario Terapéutico Prescripción<br />
3A4<br />
14<br />
Carbamacepin<br />
a F enobarbital<br />
Fenitoína<br />
Rifampicina<br />
Los fármacos no se <strong>de</strong>ben añadir a la sangre, soluciones <strong>de</strong> aminoácidos o emulsiones<br />
grasas. Algunos fármacos, cuando se aña<strong>de</strong>n a líquidos por vía intravenosa, se pue<strong>de</strong>n<br />
inactivar por cambios <strong>de</strong> pH, por precipitación o por reacción química. La<br />
bencilpenicilina y la ampicilina pier<strong>de</strong>n potencia <strong>de</strong>spués d <strong>de</strong> 6-8 horas si s e<br />
aña<strong>de</strong>n a soluciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>xtrosa <strong>de</strong> bido a la aci<strong>de</strong>z <strong>de</strong> estas soluciones. Algunos<br />
fármacos se adhieren a los<br />
envases y tubos <strong>de</strong> plástico, por ejemplo diacepam e insulina. Los<br />
aminoglucosídicos son incompatibles con penicilinas y heparina. La hidrocortisona<br />
es incompatible con heparina, tetraciclina y cloranfenicol.<br />
Efectos adversos causados por medicinas tradicionales<br />
Los pacientes que han estado o están tomando hierbas tradicionales pu e<strong>de</strong>n<br />
presentar RAM. No siempre es fácil i<strong>de</strong>ntificar la planta responsable o el<br />
componente <strong>de</strong> la planta. Si se dispone, se recomienda c onsultar al servicio <strong>de</strong><br />
información <strong>de</strong> farmacología y toxicología, y/o la información recomendada.<br />
El efecto d e los alimentos s obre la absorción <strong>de</strong> los fármacos El alimento retrasa el<br />
vaciado gástrico y reduce la velocidad <strong>de</strong> absorción <strong>de</strong> muchos fármacos; la cantidad<br />
total <strong>de</strong> fármaco absorbido pue<strong>de</strong> estar reducida o no. Sin embargo, es preferible que<br />
algunos fármacos se tomen con la comida, para aumentar la absorción o reducir el<br />
efecto irritante sobre el estómago.
Escribir la Prescripción<br />
Una prescripción es una instrucción <strong>de</strong> un prescriptor a un dispensador. El prescriptor no<br />
siempre es un médico; también pue<strong>de</strong> ser un profesional paramédico, como un<br />
ayudante médico, una comadrona o una enfermera.<br />
El dispensador no siempre es un farmacéutico; pue<strong>de</strong> ser un técnico <strong>de</strong> farmacia, un<br />
ayudante o una enfermera. Cada país tiene sus propias no rmativas para la<br />
información mínima requerida en una prescripción, y sus propias leyes y regulaciones<br />
para <strong>de</strong>finir qué fármacos requieren prescripción y quién tiene <strong>de</strong>recho a escribirla.<br />
Muchos países tienen r egulaciones diferentes para prescripciones para fármacos<br />
supervisados como los analgésicos opiáceos.<br />
Las siguientes guías ayudarán a asegurar que las prescripciones se interpreten <strong>de</strong><br />
manera correcta y no <strong>de</strong>jen ninguna duda sobre el propósito <strong>de</strong>l prescriptor; no obstante,<br />
se pue<strong>de</strong>n adaptar para ser utilizadas en hospitales u otras unida<strong>de</strong>s especializadas.<br />
Formulario <strong>de</strong> la prescripción<br />
El requisito más importante es que la prescripción sea clara. Debe ser legible e<br />
indicar <strong>de</strong> manera exacta lo que se <strong>de</strong>be tomar. Es preferible en lenguaje coloquial.<br />
Los <strong>de</strong>talles siguientes <strong>de</strong>ben constar en el <strong>formulario</strong>:<br />
• El nombre <strong>de</strong>l prescriptor, dirección y número <strong>de</strong> teléfono. Esto permitirá que<br />
el paciente o el dispensador pueda contactar con el prescriptor para cualquier<br />
aclaración o problema potencial con la prescripción.<br />
• Fecha <strong>de</strong> la prescripción. En muchos países la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> una prescripción no<br />
tiene caducidad, pero en algunos países los farmacéuticos no dispensan<br />
fármacos con recetas <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 3 a 6 meses <strong>de</strong> antigüedad.<br />
• Nombre, forma y potencia <strong>de</strong>l fármaco. Se <strong>de</strong>be utilizar siempre la<br />
Denominación Común Internacional <strong>de</strong>l fármaco. Si existe una razón<br />
específica para prescribir una marca especial, se pue<strong>de</strong> añadir el nombre<br />
comercial. En algunos países se permite la sustitución por un genérico.<br />
También se <strong>de</strong>be escribir la forma farmacéutica (por ejemplo "comprimido",<br />
"solución oral", "pomada ocular").<br />
• La potencia <strong>de</strong>l fármaco se <strong>de</strong>be escribir en unida<strong>de</strong>s estándar mediante las<br />
abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional (SI). Sin embargo,<br />
"microgramo" y "nanogramo" no se <strong>de</strong>ben abreviar. A<strong>de</strong>más, "unida<strong>de</strong>s"<br />
tampoco se <strong>de</strong>ben abreviar. Hay que evitar <strong>de</strong>cimales siempre que sea posible.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
15
Si es inevitable, se <strong>de</strong>be escribir un cero <strong>de</strong>lante <strong>de</strong>l punto <strong>de</strong>l <strong>de</strong>cimal.<br />
• Áreas específicas para rellenar en <strong>de</strong>talle sobre el paciente, como el nombre, la<br />
dirección y la edad.<br />
Instrucciones<br />
Las i nstrucciones que es pecifican l a vía, d osis y frecuencia <strong>de</strong>ben s er c laras y<br />
explícitas; se <strong>de</strong>be evitar la utilización <strong>de</strong> frases como "tome como se indica" o "tome<br />
como antes".<br />
Para preparados que se van a tomar "a <strong>de</strong>manda", se <strong>de</strong>be especificar el int ervalo <strong>de</strong><br />
dosis mínimo junto con la dosis máxima diaria, cuando sea pertinente. Es una práctica<br />
recomendable calificar estas prescripciones con e l objetivo <strong>de</strong> la medicación (por<br />
ejemplo, "cada 6 horas cuando sea pr eciso para el dolor", "por la noche cuando se<br />
precise para dormir").<br />
Es una práctica recomendable explicar las instrucciones al paciente; estas i nstrucciones<br />
serán <strong>de</strong>spués reforzadas con el prospecto <strong>de</strong>l medicamento y quizás con un consejo<br />
a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l dispensador. Merece la pena dar una nota escrita para pautas complicadas,<br />
aunque se <strong>de</strong>be tener en cuenta que el paciente pue<strong>de</strong> per<strong>de</strong>r la nota aparte.<br />
Cantidad que se dispensa<br />
La cantidad <strong>de</strong> medicamento que se suministra se <strong>de</strong>be escribir <strong>de</strong> manera que no se<br />
confunda con la potencia <strong>de</strong>l producto o las instrucciones <strong>de</strong> dosis.<br />
Si no, se <strong>de</strong>be escribir la duración <strong>de</strong> la pauta <strong>de</strong> tratamiento (por ejemplo, " durante 5<br />
días").<br />
Don<strong>de</strong> sea posible, hay que ajustar la cantidad para que coincida con el tamaño <strong>de</strong> los<br />
envases disponibles.<br />
Para pr eparaciones líquidas, hay que escribir l a c antidad e n mililitros (abreviados<br />
como "ml") o litros (preferiblemente no abreviados pues la letra "l" pue<strong>de</strong> confundirse<br />
con la figura "1").<br />
Narcóticos y sustancias controladas<br />
La prescripción <strong>de</strong> un medicamento con riesgo <strong>de</strong> abuso requiere precaución<br />
especial y pue<strong>de</strong> estar sujeta a normas reglamentarias específicas. Los médicos<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
16
pue<strong>de</strong>n requerir autorización para prescribir s ustancias controladas; en estos casos<br />
podría ser necesario indicar <strong>de</strong>talles <strong>de</strong> la autorización <strong>de</strong> la prescripción.<br />
En concreto, hay que especificar claramente la potencia, instrucciones y l a cantidad <strong>de</strong><br />
la sustancia controlada dispensada, con todas las cantida<strong>de</strong>s es critas en palabras, así<br />
como en cifras para evitar la modificación. Otra información como los datos personales<br />
<strong>de</strong>l paciente y la fecha también se <strong>de</strong> ben rellenar cuidadosamente para evitar la<br />
modificación.<br />
Muestra <strong>de</strong> la Prescripción<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
17
Sección 1: Anestésicos<br />
A. Anestésicos generales 19<br />
B. Anestésicos Intravenosos 19<br />
C. Anestesicos Locales 21<br />
D. Anestésicos <strong>de</strong> Superficie e Infiltración 23<br />
E. Bloqueantes Neuromusculares 24<br />
F. Inductores <strong>de</strong> la Anestesia 27<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
18
A. Anestésicos Generales<br />
1. SEVOFLURANO<br />
Solución pa ra i nhalación or al (100 % ) (sevoflurano 100 ml) 250 m l Indicaciones: a nestésico<br />
líquido volátil <strong>de</strong> acción rápida y es más potente que el <strong>de</strong>sflurano.<br />
Precauciones: Algunos pacientes pue<strong>de</strong>n requerir el alivio <strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong>l postoperatorio inmediato<br />
puesto que e l <strong>de</strong> spertar d e l a ane stesia y l a r ecuperación se p roducen con mucha r api<strong>de</strong>z. E l<br />
sevoflurano pue<strong>de</strong> interaccionar con los compuestos absorbentes <strong>de</strong> dióxido <strong>de</strong> carbono y formar el<br />
compuesto A , u n é ter <strong>de</strong> vinilo potencialmente ne frotóxico. Sin embargo, a pesar <strong>de</strong> su amplia<br />
utilización, no se ha <strong>de</strong>scrito ningún caso <strong>de</strong> lesión renal permanente inducida por el sevoflurano y<br />
los absorbentes <strong>de</strong> dióxido <strong>de</strong> carbono empleados en el Reino Unido <strong>de</strong>terminan concentraciones<br />
muy bajas <strong>de</strong>l compuesto A, incluso en los sistemas anestésicos <strong>de</strong> bajo flujo; a<strong>de</strong>más insuficiencia<br />
renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Anestésicos generales).<br />
Contraindicaciones: sensibilidad a la hipertermia maligna.<br />
Posología: utilizando un vaporizador específicamente calibrado: inducción: hasta 5 % en oxígeno u<br />
óxido nitroso-oxígeno; niños: hasta un 7 %. Mantenimiento: 0,5-3 %.<br />
Efectos adversos: véanse notas anteriores; a<strong>de</strong>más, se observa agitación frecuente entre los niños;<br />
<strong>de</strong>presión respiratoria; alteración hepática.<br />
B. Anestésicos Intravenosos<br />
1. TIOPENTAL SÓDICO<br />
Inyección (Polvo para solución para inyección), tiopental sódico, ampollas 0,5 g y 1 g<br />
Indicaciones: inducción <strong>de</strong> l a ane stesia prev ia a l a adm inistración <strong>de</strong> anestésicos inhalados;<br />
anestesia <strong>de</strong> corta duración<br />
Contraindicaciones: imposibilidad <strong>de</strong> m antener la v ía aér ea; hi persensibilidad a l os barbitúricos;<br />
enfermedad cardiovascular; disnea o enfermedad pulmonar obstructiva; porfiria.<br />
Precauciones: la extravasación local pue<strong>de</strong> producir necrosis tisular extensa y escaras; la inyección<br />
intraarterial produce dolor intenso y pue<strong>de</strong> causar arteriospasmo; alteración hepática (Apéndice 5);<br />
gestación (Apéndice 2); interacciones: Apéndice 1<br />
TAREAS ESPECIALIZADAS. Hay que advertir al paciente que no realice tareas especializadas,<br />
por e jemplo m anejar m aquinaria p eligrosa, c onducir, dur ante 24 hor as y t ambién <strong>de</strong> be e vitar e l<br />
alcohol durante 24 horas<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
19
Posología: Inducción, por inyección intravenosa como solución al 2,5% (25 mg/ml) durante 10-15<br />
segundos, A DULTOS 1 00-150 m g ( dosis inferiores e n pa cientes <strong>de</strong> edad a vanzada o<br />
<strong>de</strong>bilitados), seguidos por otra dosis <strong>de</strong> 100-150 mg si es necesario según la respuesta <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> 60 segundos; o bien ha sta 4 m g/kg; N IÑOS 2-7 mg/kg que se pue<strong>de</strong>n repetir si es<br />
necesario según la respuesta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 60 segundos<br />
RECONSTITUCIÓN. Las soluciones que contienen 25 mg/ml <strong>de</strong>ben estar recién preparadas con la<br />
mezcla <strong>de</strong> 20 ml <strong>de</strong> líquido para inyecciones con el contenido <strong>de</strong> la ampolla <strong>de</strong> 0,5 g , o <strong>de</strong> 40 ml<br />
con el <strong>de</strong> la ampolla <strong>de</strong> 1 g. Se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>sechar una solución preparada en las 24 horas antes o que<br />
esté turbia, precipitada o cristalizada.<br />
Efectos a dversos: l a inyección r ápida p ue<strong>de</strong> p roducir hi potensión g rave e h ipo; t os, espasmo<br />
laríngeo, reacciones alérgicas.<br />
2. PROPOFOL<br />
PROPOFOL 1% 10 m g/ml e mulsión inyectable Ampolla 20ml, P ROPOFOL 2% 20m g/ml<br />
emulsión inyectable Frasco. 50 ml<br />
Indicaciones: véase Posología.<br />
Precauciones: p ue<strong>de</strong>n aparecer convulsiones t ardíamente por l o que se r ecomienda esp ecial<br />
pru<strong>de</strong>ncia tras la cirugía <strong>de</strong> día ambulatoria, vigilar la lipi<strong>de</strong>mia si hay riesgo <strong>de</strong> sobrecarga lipídica<br />
o si la sedación se prolonga más <strong>de</strong> 3 días; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3)<br />
interacciones: apéndice 1 (Anestésicos generales).<br />
Contraindicaciones: no se pue<strong>de</strong> u tilizar pa ra s edar a ni ños o a dolescentes m enores <strong>de</strong> 17 años<br />
conectados a l r espirador (riesgo <strong>de</strong> pos ibles e fectos m ortales, en tre ellos acidosis m etabólica,<br />
insuficiencia cardíaca, rabdomiólisis, hiperlipi<strong>de</strong>mia y hepatomegalia).<br />
Posología:<br />
Inyección al 1 %<br />
Inducción <strong>de</strong> anestesia: e n i nyección o p erfusión intravenosas: 1, 5-2,5 mg/kg ( menos e ntre las<br />
personas <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 55 a ños) con una velocidad <strong>de</strong> 20-40 mg cada 10 s hasta que haya respuesta;<br />
niños mayores <strong>de</strong> 1 mes: administrar lentamente hasta obtener respuesta (dosis habitual para niños<br />
mayores <strong>de</strong> 8 años: 2,5 mg/kg; los niños más pequeños pue<strong>de</strong>n precisar más cantidad, p. ej., 2,5-4<br />
mg/kg).<br />
Mantenimiento <strong>de</strong> la anestesia: en perfusión intravenosa: 4-12 mg/kg/h o en inyección intravenosa:<br />
25-50 mg, r epitiendo s egún l a r espuesta; n iños m ayores <strong>de</strong> 3 a ños, e n i nyección o p erfusión<br />
intravenosa: 9-15 mg/kg/h.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
20
Sedación en cuidados intensivos: en perfusión intravenosa, adultos mayores <strong>de</strong> 17 a ños: 0,3-4<br />
mg/kg/h; niños y adolescentes menores <strong>de</strong> 17 años: contraindicada.<br />
Sedación para intervenciones quirúrgicas y diagnósticas, al principio en inyección intravenosa <strong>de</strong> 1-<br />
5 m in: 0,5 -1 mg/kg; m antenimiento, en pe rfusión intravenosa: 1, 5-4,5 mg/kg/h ( a<strong>de</strong>más, s i se<br />
precisa un incremento r ápido <strong>de</strong> l a s edación, e n i nyección intravenosa: 10 -20 m g); l as pe rsonas<br />
mayores <strong>de</strong> 55 años precisan probablemente dosis más bajas; niños y adolescentes menores <strong>de</strong> 17<br />
años: contraindicada.<br />
Inyección al 2 %<br />
Inducción <strong>de</strong> la anestesia: en perfusión intravenosa: 1,5-2,5 mg/kg (excepto en mayores <strong>de</strong> 55 años)<br />
con una velocidad <strong>de</strong> 20-40 mg cada 10 s; niños mayores <strong>de</strong> 3 años: administrar lentamente hasta<br />
alcanzar l a r espuesta ( dosis ha bitual pa ra ni ños m ayores <strong>de</strong> 8 años: 2, 5 mg/kg; l os ni ños m ás<br />
pequeños pue<strong>de</strong>n precisar más, p. ej., 2,5-4 mg/kg).<br />
Mantenimiento <strong>de</strong> la anestesia: en perfusión intravenosa: 4-12 mg/kg/h; niños mayores <strong>de</strong> 3 a ños,<br />
en perfusión intravenosa: 9-15 mg/kg/h.<br />
Sedación en cuidados intensivos: en perfusión intravenosa, adultos mayores <strong>de</strong> 17 a ños: 0,3-4<br />
mg/kg/h; niños y adolescentes menores <strong>de</strong> 17 años: contraindicada.<br />
Efectos adversos: A v eces, produce dol or con la inyección intravenosa y pue <strong>de</strong> comportar<br />
movimientos e xtraños. P ue<strong>de</strong>n producirse c onvulsiones, anafilaxia y <strong>de</strong> spertares t ardíos <strong>de</strong> l a<br />
anestesia t ras adm inistrar propofol; E l p ropofol se ha asoc iado con bradicardia, en ocasiones<br />
profunda; a veces hay que administrar un antimuscarínico por vía intravenosa para evitarla; a<strong>de</strong>más<br />
rubefacción; apnea transitoria durante la inducción; con menos frecuencia, trombosis, flebitis; muy<br />
raramente, pancreatitis, e<strong>de</strong>ma pulmonar, <strong>de</strong>shinibición sexual y <strong>de</strong>coloración <strong>de</strong> la orina; se han<br />
<strong>de</strong>scrito efectos a dversos graves y en ocasiones m ortales con la pe rfusión prolongada <strong>de</strong> dosis<br />
superiores a 5 mg/kg/h, incluso acidosis metabólica, rabdomiólisis, hiperpotasemia y fallo cardíaco;<br />
e<strong>de</strong>ma pulmonar, se ha notificado fiebre postoperatoria.<br />
C. Anestésicos Locales<br />
1. BUPIVACAÍNA, CLORHIDRATO<br />
Inyección (Solución para inyección), clorhidrato <strong>de</strong> bupivacaína 2,5 mg/ml (0,25%), ampolla<br />
10 ml; 5 mg/ml (0,5%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%) con glucosa 75 mg/ml (7,5%), ampolla 4<br />
ml<br />
Indicaciones: anestesia <strong>de</strong> infiltración; bloqueo <strong>de</strong> nervios periféricos y simpáticos; anestesia<br />
espinal; alivio <strong>de</strong>l dolor postoperatorio<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
21
Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea; tratamiento anticoagulante<br />
concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en pacientes <strong>de</strong>shidratados o<br />
hipovolémicos.<br />
Precauciones: af ectación respiratoria; al teración h epática ( Apéndice 5) ; e pilepsia; po rfiria;<br />
miastenia gravis; gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1.<br />
Posología:<br />
Infiltración local, con solución al 0,25%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta 60 ml)<br />
Bloqueo <strong>de</strong>l nervio periférico, con solución al 0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta30 ml)<br />
Anestesia <strong>de</strong>ntal, con solución al 0,5%, ADULTOS 9-18 mg (1,8-3,6 ml)<br />
Bloqueo epidural lumbar en cirugía, con solución al 0,5%, ADULTOS 50- 100 mg (10-20 ml)<br />
Bloqueo epidural lumbar en el parto, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres)<br />
hasta 60 mg (máximo 12 ml)<br />
Bloqueo caudal en cirugía, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (máximo 30 ml)<br />
Bloqueo caudal en el parto, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres) hasta 100<br />
mg (máximo 20 ml)<br />
NOTA. La dosis máxima acumulada segura en adultos y niños <strong>de</strong> una solución <strong>de</strong> bupivacaína al<br />
0,25% e s <strong>de</strong> 1,5 m g/kg. E n pa cientes <strong>de</strong> bilitados, <strong>de</strong> e dad a vanzada, epilépticos, o c on<br />
enfermedad aguda, se r ecomienda r educir las do sis. No se r ecomiendan l as sol uciones que<br />
contengan conservantes en anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa<br />
Efectos adv ersos: con dosis exc esivas o tras i nyección intravascular, mareo, vértigo, visión<br />
borrosa, i nquietud, t emblor y , <strong>de</strong> manera oc asional, c onvulsiones seg uidas r ápidamente po r<br />
somnolencia, pérdida <strong>de</strong> conciencia e insuficiencia respiratoria; toxicidad cardiovascular con<br />
hipotensión, b loqueo y p aro c ardíaco; t ambién pu e<strong>de</strong> pr oducir r eacciones a lérgicas y <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad; a lgunas c omplicaciones oc asionales d e l a an estesia epidural son r etención<br />
urinaria, incontinencia fecal, cefalea, dolor <strong>de</strong> espalda o pérdida <strong>de</strong> la sensación perineal; parestesia<br />
transitoria y paraplejía son muy raras.<br />
2. MEPIVACAÍNA<br />
Solución inyectable ( clorhidrato) B ase 3% c artucho 1.8 m l. Y M EPIVACAINA ( clorhidrato) +<br />
ADRENALINA 2 % + 0.018 mg respectivamente, solución inyectable cartucho 1.8 ml.<br />
Indicaciones: anestesia local por infiltración, bloqueo nervioso central y periférico, anestesia<br />
regional intravenosa, anestesia epidural y caudal, bloqueos con fines terapéuticos y diagnósticos;<br />
anestesia local en odontoestomatología: por infiltración o bloqueo troncular.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
22
Precauciones: epilepsia, insuficiencia cardíaca, hipertermia maligna, h ipovolemia, s íncope g rave,<br />
bradicardia o bloqueo cardíaco; insuficiencia hepática (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice<br />
4); interacciones: apéndice 1 (Mepivacaína).<br />
Posología: dosis máx: 1 g/24 h o 7 mg/kg/1,5 h (dosis máx total 400 mg); NIÑOS: 5 mg/kg/1,5 h.<br />
Anestesia local: 10 dosis máx 20 ml al 2 %. Anestesia epidural: 15-25 ml al 1 % o 1-20 ml al 2 %.<br />
Efectos adv ersos: ex citación, agitación, mareos, t innitus, visión bo rrosa, n áuseas, vómitos,<br />
temblores y convulsiones.<br />
D. Anestésicos <strong>de</strong> Superficie e Infiltración<br />
1. LIDOCAÍNA, (CLORHIDRATO)<br />
La lidocaína es un anestésico local representativo.<br />
Inyección (Solución para inyección), clorhidrato <strong>de</strong> lidocaína 5 m g/ml (0,5%), ampolla 20 ml; 10<br />
mg/ml (1%), ampolla 20 ml; 50 m g/ml (5%), ampolla 2 ml para mezclar con glucosa 75 mg/ml<br />
(7,5%)<br />
Inyección (Solución para inyección) con epinefrina, clorhidrato <strong>de</strong> lidocaína 10 mg/ml (1%) con<br />
epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200 000), ampolla 20 ml Inyección (Solución para inyección)<br />
con e pinefrina ( uso d ental), c lorhidrato <strong>de</strong> l idocaína 20 m g/ml ( 2%) c on e pinefrina 12,5<br />
microgramos/ml (1 por 80 000), cartuchos <strong>de</strong>ntales 2,2 ml<br />
Solución o gel tópico, clorhidrato <strong>de</strong> lidocaína 20-40 mg/ml (2-4%)<br />
Indicaciones: anestesia superficial <strong>de</strong> membranas mucosas; anestesia <strong>de</strong> infiltración; bloqueo <strong>de</strong><br />
nervios periféricos y simpáticos; anestesia <strong>de</strong>ntal; anestesia espinal; anestesia regional intravenosa;<br />
arritmias<br />
Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea; tratamiento anticoagulante<br />
concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en pacientes <strong>de</strong>shidratados o<br />
hipovolémicos.<br />
Precauciones: afectación respiratoria; al teración he pática ( Apéndice 5) ; e pilepsia; porfiria;<br />
miastenia g ravis; e vítese (o u tilice con m ucho cuidado) s oluciones qu e c ontienen epinefrina<br />
(adrenalina) pa ra la con stricción an ular <strong>de</strong> d edos o apé ndices ( riesgo <strong>de</strong> necrosis isquémica);<br />
gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología: Soluciones puras<br />
Infiltración local y bloqueo <strong>de</strong> nervio periférico, con solución al 0,5%, ADULTOS hasta 250<br />
mg (hasta 50 ml)<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
23
Infiltración local y bloqueo <strong>de</strong> nervio periférico, con solución al 1%, ADULTOS hasta 250<br />
mg (hasta 25 ml)<br />
Anestesia superficial <strong>de</strong> faringe, laringe, tráquea, con solución al 4%, ADULTOS 40-200 mg<br />
(1-5 ml)<br />
Anestesia superficial <strong>de</strong> uretra, con solución al 4%, ADULTOS 400 mg (10 ml)<br />
Anestesia espinal, con solución al 5% (con glucosa al 7,5%), ADULTOS 50-75 mg (1-1,5 ml)<br />
2. SOLUCIONES QUE CONTIENEN EPINEFRINA<br />
Infiltración local y bloqueo <strong>de</strong> nervio periférico, con solución al 0,5% con epinefrina, ADULTOS<br />
hasta 400 mg (hasta 80 ml)<br />
Infiltración local y bloqueo <strong>de</strong> ne rvio periférico, c on s olución al 1% c on e pinefrina, ADULTOS<br />
hasta 400 mg (hasta 40 ml)<br />
Anestesia <strong>de</strong>ntal, con solución al 2% con epinefrina, ADULTOS 20-100 mg (1-5 ml)<br />
NOTA. Dosis máximas seguras <strong>de</strong> lidocaína en ADULTOS y NIÑOS son: lidocaína al 0,5%<br />
o al 1%, 4 m g/kg; lidocaína al 0,5% o al 1% + epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200.000), 7<br />
mg/kg<br />
En pa cientes d ebilitados, <strong>de</strong> eda d av anzada, ep ilépticos, o con enfermeda<strong>de</strong>s ag udas, se<br />
recomienda r educir las d osis N o se d eben utilizar sol uciones q ue co ntienen cons ervantes en<br />
anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa<br />
Efectos adv ersos: con dosis e xcesivas o tras inyección intravascular, mareo, vértigo, visión<br />
borrosa, inquietud, t emblor y , <strong>de</strong> m anera ocasional, c onvulsiones s eguidas r ápidamente po r<br />
somnolencia, pé rdida d e consciencia e i nsuficiencia r espiratoria; t oxicidad cardiovascular con<br />
hipotensión, b loqueo y paro c ardíaco; r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad y al érgicas también<br />
pue<strong>de</strong>n ocurrir; algunas complicaciones ocasionales <strong>de</strong> la anestesia epidural son retención urinaria,<br />
incontinencia fecal, cefalea, dolor d e esp alda o pérdida <strong>de</strong> la sensación perineal; parestesia<br />
transitoria y paraplejía muy raras.<br />
E. Bloqueantes Neuromusculares<br />
a. Competitivos<br />
1. ATRACURIO, BESILATO DE<br />
Solución inyectable ATRACURIO (besilato) Base 10 mg/ml Amp. 2.5 ml.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
24
Indicaciones: r elajación m uscular ( corta o i ntermedia) p ara l a c irugía o durante la vigilancia<br />
intensiva.<br />
Precauciones: Se han <strong>de</strong>scrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares;<br />
se recomienda pru<strong>de</strong>ncia en caso <strong>de</strong> hipersensibilidad a est os medicamentos. En los pacientes con<br />
miastenia grave y en casos <strong>de</strong> hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan dosis<br />
más bajas en estas condiciones. Los pacientes quemados, que requieren dosis crecientes, pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>sarrollar r esistencia; embarazo (apéndice 2 ); lactancia (apéndice 3). Interacciones: apéndice 1<br />
(Miorrelajantes)<br />
Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, <strong>de</strong>be calcularse la dosis en atención<br />
al peso corporal i<strong>de</strong>al.<br />
Cirugía o intubación: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 1 mes: en inyección intravenosa: empezar con<br />
300-600 µg /kg; m antenimiento: en i nyección i ntravenosa: 100-200 µg /kg s egún s e pr ecise o en<br />
perfusión intravenosa: 5-10 µg/kg/min (300-600 µg/kg/h).<br />
Vigilancia intensiva: adultos y niños con más <strong>de</strong> 1 mes <strong>de</strong> vida: en inyección intravenosa: empezar<br />
con 300-600 µg/kg (opcional) y seguir en perfusión intravenosa: 4,5-29,5 µg/kg/min (dosis habitual<br />
<strong>de</strong> 11-13 µg/kg/min).<br />
Efectos adversos: se asocia con liberación <strong>de</strong> histamina que pue<strong>de</strong> ocasionar rubefacción cutánea,<br />
hipotensión, taquicardia, broncoespasmo y, rara vez, reacciones anafilactoi<strong>de</strong>s.<br />
2. CISATRACURIO (BESILATO)<br />
Solución inyectable CISATRACURIO (besilato) 20 mg Amp (2mg/ml)<br />
Indicaciones: r elajación m uscular ( duración i ntermedia) pa ra la ci rugía o durante l a v igilancia<br />
intensiva.<br />
Precauciones: Se han <strong>de</strong>scrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares;<br />
se recomienda pru<strong>de</strong>ncia en caso <strong>de</strong> hipersensibilidad a est os medicamentos. En los pacientes con<br />
miastenia grave y en casos <strong>de</strong> hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan dosis<br />
más bajas en estas condiciones. Los pacientes quemados, que requieren dosis crecientes, pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>sarrollar r esistencia; em barazo (apéndice 2 ); lactancia (apéndice 3). Interacciones: apéndice 1<br />
(Miorrelajantes)<br />
Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, <strong>de</strong>be calcularse la dosis en atención<br />
al peso corporal i<strong>de</strong>al.<br />
Intubación: en inyección intravenosa: adultos y niños con más <strong>de</strong> 1 mes <strong>de</strong> vida: empezar con 150<br />
µg/kg; mantenimiento: en inyección intravenosa: 30 µg/kg aprox. cada 20 minutos; niños <strong>de</strong> 2 a 12<br />
años: 20 µg /kg aprox. cada 9 m in; o dos is <strong>de</strong> mantenimiento: en perfusión intravenosa: adultos y<br />
niños mayores <strong>de</strong> 2 años: empezar con 3 µg/kg/min, y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la estabilización, continuar con<br />
1-2 µg/kg/min; reducir la dosis hasta un 40 % si se combina con isoflurano.<br />
Vigilancia i ntensiva: e n pe rfusión i ntravenosa: a dultos: 0,5 -10,2 µg /kg/min ( dosis ha bitual <strong>de</strong> 3<br />
µg/kg/min).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
25
NOTA. Se pue <strong>de</strong>n administrar dosis m ás b ajas e n niños m ayores <strong>de</strong> 2 años si no es p ara l a<br />
intubación.<br />
Efectos adversos: se asocia con liberación <strong>de</strong> histamina que pue<strong>de</strong> ocasionar rubefacción cutánea,<br />
hipotensión, taquicardia, bronco espasmo y, rara vez, reacciones anafilactoi<strong>de</strong>s.<br />
3. PANCURONIO, BROMURO DE<br />
Solución inyectable PANCURONIO (bromuro) 4 mg, Ampolla.<br />
Indicaciones: r elajación m uscular ( duración <strong>de</strong> a cción pr olongada) pa ra l a c irugía o dur ante l a<br />
vigilancia intensiva.<br />
Precauciones: Se han <strong>de</strong>scrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares;<br />
se recomienda pru<strong>de</strong>ncia en caso <strong>de</strong> hipersensibilidad a est os medicamentos. En los pacientes con<br />
miastenia grave y en casos <strong>de</strong> hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan dosis<br />
más bajas en estas condiciones. Los pacientes quemados, que requieren dosis crecientes, pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>sarrollar resistencia; i nsuficiencia h epática ( apéndice 5); i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ;<br />
embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).<br />
Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, <strong>de</strong>be calcularse la dosis en atención<br />
al peso corporal i<strong>de</strong>al.<br />
Intubación: en i nyección i ntravenosa: empezar con 5 0-100 µg /kg y pos teriormente, 10-20 µg /kg<br />
según se requiera; niños: empezar con 60-100 µg/kg y luego 10-20 µg/kg; neonatos: 30-40 µg/kg al<br />
principio y posteriormente, 10-20 µg/kg.<br />
Cuidados intensivos, en inyección intravenosa: 60 µg/kg cada 60-90 min.<br />
Efectos adversos: se asocia con liberación <strong>de</strong> histamina que pue<strong>de</strong> ocasionar rubefacción cutánea,<br />
hipotensión, taquicardia, bronco espasmo y, rara vez, reacciones anafilactoi<strong>de</strong>s. Carece <strong>de</strong> efecto<br />
liberador <strong>de</strong> hi stamina, pero sus e fectos v agolíticos y s impaticomiméticos pu e<strong>de</strong>n g enerar<br />
taquicardia e hipertensión.<br />
b. Despolarizantes<br />
1. SUXAMETONIO, CLORURO<br />
Inyección (Solución para inyección), cloruro <strong>de</strong> suxametonio 50 mg/ml, ampolla 2 ml<br />
Inyección (Polvo para solución para inyección), cloruro <strong>de</strong> suxametonio 500 mg polvo para<br />
inyeccion Fco. 30 ml<br />
NOTA. Se recomienda la formulación en polvo; el líquido requiere almacenamiento refrigerado<br />
Indicaciones: p arálisis m uscular b reve dur ante la intubación endotraqueal, endoscopia y t erapia<br />
electroconvulsiva<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
26
Contraindicaciones: imposibilidad <strong>de</strong> mantener la vía aérea libre; antece<strong>de</strong>nte personal o familiar<br />
<strong>de</strong> hi pertermia m aligna; enfermedad ne urológica c on <strong>de</strong> bilidad aguda <strong>de</strong> g ran<strong>de</strong>s m úsculos,<br />
inmovilización prolongada ( riesgo <strong>de</strong> hi perpotasemia); ant ece<strong>de</strong>nte pe rsonal o familiar d e<br />
enfermedad miotónica c ongénita; d istrofia muscular <strong>de</strong> Duchenne; miastenia gravis; glaucoma,<br />
cirugía ocular; enfermedad hepática; quemaduras; baja actividad <strong>de</strong> la colinesterasa plasmática<br />
(incluida la enfermedad hepática grave); hiperpotasemia<br />
Precauciones: t oxicidad digitálica o digitalización reciente; enfermedad cardíaca, respiratoria o<br />
neuromouscular; pa raplejía, lesión m edular o traumatismo grave; seps is grave ( riesgo <strong>de</strong><br />
hiperpotasemia); a pnea prolongada c on la inyección r epetida ( en i ntervenciones quirúrgicas<br />
prolongadas es preferible la infusión); alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal; gestación<br />
(Apéndice 2); niños; interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Relajación muscular, por inyección intramuscular, LACTANTES hasta 4-5 mg/kg; NIÑOS hasta 4<br />
mg/kg; máximo 150 mg.<br />
Relajación muscular, por inyección i ntravenosa, ADULTOS y N IÑOS 1 mg/kg, s eguidos si<br />
es n ecesario por s uplementos d e 0, 5-1 mg/kg a intervalos <strong>de</strong> 5-10 minutos; LACTANTES 2<br />
mg/kg.<br />
Relajación m uscular (intervenciones pr olongadas), p or i nfusión intravenosa, ADULTOS 2,5 -4<br />
mg/minuto <strong>de</strong> s olución que c ontiene 1 -2 mg/ml; máximo 500 mg/hora; N IÑOS r eduzca l a<br />
velocidad <strong>de</strong> infusión según el peso.<br />
Efectos a dversos: dolor muscular pos toperatorio, s obre t odo e n pacientes que <strong>de</strong> ambulan t ras la<br />
operación, y más frecuente en mujeres; mioglobinuria; mioglobinemia; apnea prolongada; aumento<br />
<strong>de</strong> la presión intraocular; hiperpotasemia; br adicardia, h ipotensión, arritmias, s obre todo con<br />
halotano (no obstante, con dosis repetidas taquicardia, hipertensión); aumento <strong>de</strong> las secreciones<br />
salivares, bronquiales y gástricas; aumento transitorio <strong>de</strong> la presión intragástrica; reacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad c on sofocos, e rupción, u rticaria, b roncospasmo, y s hock ( más f recuente en<br />
mujeres, en caso <strong>de</strong> an tece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> al ergia, o en asmáticos); r aramente, hipertermia m aligna ( a<br />
menudo mortal).<br />
F. Inductores <strong>de</strong> la Anestesia<br />
1. ETOMIDATO<br />
Generalida<strong>de</strong>s<br />
Hipnótico que disminuye la actividad <strong>de</strong>l sistema reticular ascen<strong>de</strong>nte.<br />
Indicaciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
27
Inducción <strong>de</strong> la anestesia.<br />
El etomidato es un agente i nductor que se asocia con una recuperación rápida si n un efecto <strong>de</strong><br />
resaca. Produce menos hipotensión que los <strong>de</strong>más fármacos utilizados para la inducción.<br />
Precauciones:<br />
Produce una alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> movimientos musculares mioclónicos involuntarios que se pue<strong>de</strong>n<br />
minimizar a dministrando un a nalgésico opi oi<strong>de</strong>o o un a be nzodiazepina <strong>de</strong> a cción c orta,<br />
inmediatamente antes <strong>de</strong> la inducción. El dolor <strong>de</strong> la inyección se reduce inyectando en una vena <strong>de</strong><br />
mayor cal ibre o a dministrando un a nalgésico opioi<strong>de</strong>o justo a ntes <strong>de</strong> l a inducción. E l e tomidato<br />
pue<strong>de</strong> suprimir la función corticosuprarrenal, s obre todo s i s e a dministra d e f orma c ontinua; no<br />
<strong>de</strong>be utilizarse para mantener la anestesia.<br />
Evitar en la porfiria; embarazo; lactancia; interacciones: apéndice 1.<br />
Embarazo; apendice 2.<br />
Efectos Adversos<br />
Mioclonias, dolor en e l si tio <strong>de</strong> l a inyección, <strong>de</strong>presión respiratoria, hipotensión arterial,<br />
taquicardia.<br />
Contraindicaciones<br />
Hipersensibilidad a etomidato.<br />
Vía <strong>de</strong> Administración y Dosis<br />
Intravenosa lenta. Adultos y niños mayores <strong>de</strong> 10 años: 0.2 a 0.6 mg / kg <strong>de</strong> peso corporal.<br />
2. KETAMINA<br />
Indicaciones:<br />
Inducción y mantenimiento <strong>de</strong> la anestesia.<br />
En la act ualidad, la ketamina se ut iliza en muy r aras oc asiones. Posee pr opieda<strong>de</strong>s<br />
analgésicas en dosis s ubanestésicas. Se ut iliza p rincipalmente en la ane stesia pe diátrica,<br />
sobre todo cuando es necesario repetir la administración; la recuperación es relativamente<br />
lenta.<br />
Precauciones:<br />
Produce una elevada inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> m ovimientos m usculares ex traños; a sí c omo estimulación<br />
cardiovascular, taquicardia y pue <strong>de</strong> e levarse la presión arterial. El m ayor i nconveniente d e l a<br />
ketamina es l a gran inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> alucinaciones, pesadillas y otros efectos psicóticos transitorios;<br />
éstos pue<strong>de</strong>n reducir con el uso simultáneo <strong>de</strong> fármacos como el diazepam. Embarazo (apéndice 2);<br />
interacciones: (apéndice 1).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
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Contraindicaciones:<br />
La k etamina es tá contraindicada entre los pa cientes h ipertensos y <strong>de</strong> bería evitarse e ntre los<br />
propensos a las alucinaciones o pesadillas. También tiene el potencial <strong>de</strong> adicción, por lo que pue<strong>de</strong><br />
producir <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia; también porfiria<br />
Posología:<br />
En inyección intramuscular: intervenciones cortas: empezar con 6,5 -13 mg/kg (la dosis <strong>de</strong> 10<br />
mg/kg s uele p roducir una a nestesia qu irúrgica <strong>de</strong> 12 a 2 5 m in). Maniobras e i ntervenciones<br />
diagnósticas que no impliquen dolor intenso: empezar con 4 mg/kg. [NIÑOS: 3-10 mg/kg.]<br />
En inyección intravenosa durante al menos 60 s: intervenciones cortas: empezar con 1-4,5 mg/kg<br />
(la dosis <strong>de</strong> 2 mg/kg suele producir una anestesia quirúrgica <strong>de</strong> 5 a 10 min). [NIÑOS: inducción a<br />
la anestesia: 1-2 mg/kg: intervenciones <strong>de</strong> corta duración: 0,5-1 mg/kg.]<br />
En perfusión intravenosa <strong>de</strong> una solución con 1 mg/ml: intervenciones más largas, inducción: dosis<br />
total <strong>de</strong> 0,5-2 mg/kg; mantenimiento: 10-45 µg/kg/min, ajustando la velocidad según la respuesta.<br />
[NIÑOS: 5-20 µg/kg/min en dosis individualizadas.]<br />
3. CLORAL, HIDRATO DE<br />
Indicaciones:<br />
Se utiliza como sedante e hipnótico en niños que van a ser sometidos a pruebas diagnósticas.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia r enal o hepática (apendice 4 y 5), enfermedad cardíaca g rave o insuficiencia<br />
respiratoria. El hidrato <strong>de</strong> cloral pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar ataques agudos <strong>de</strong> porfiria en pacientes con<br />
porfiria intermitente. Se <strong>de</strong>be administrar sólo en servicios <strong>de</strong> asistencia sanitaria don<strong>de</strong> se pu eda<br />
proporcionar la monitorización pertinente. Su uso repetido produce <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia.<br />
Interacciones: su efecto sedante pue <strong>de</strong> pot enciarse con la adm inistración simultánea <strong>de</strong> o tros<br />
<strong>de</strong>presores <strong>de</strong>l sistema nervioso central como el alcohol, los barbitúricos y otros sedantes. Pue<strong>de</strong><br />
potenciar el efecto anticoagulante <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rivados cumarínicos.<br />
Conducción: La somnolencia pue<strong>de</strong> persistir al día siguiente e influir en el rendimiento ante tareas<br />
que exijan pericia (p. ej., conducción <strong>de</strong> vehículos); refuerzo <strong>de</strong> los efectos <strong>de</strong>l alcohol.<br />
Contraindicaciones:<br />
Está contraindicado por vía oral en caso <strong>de</strong> alteración gástrica y úlcera gastroduo<strong>de</strong>nal.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
29
Efectos adversos:<br />
Irritación gástrica, náuseas, vómitos, arritmias cardíacas, distensión abdominal, meteorismo, ataxia,<br />
cefalea y po sibles a lucinaciones o confusión. También pue<strong>de</strong> p roducir reacciones alérgicas<br />
caracterizadas por rash cutáneo y urticaria.<br />
Posología:<br />
Lactantes y niños: sedante previo a la prueba diagnóstica: 25-50 mg/kg/dosis, 30-60 min antes <strong>de</strong> la<br />
prueba; pue<strong>de</strong> repetirse a los 30 m in hasta una dosis total máxima <strong>de</strong> 100 m g/kg o 1 g total para<br />
lactantes y 2 g total para niños. Hipnótico: 50 mg/kg/dosis; dosis máxima 2 g/día. neonatos: sedante<br />
previo a la prueba: 25 mg/kg/dosis.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
30
Sección 2:<br />
Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>s,<br />
antigotosos y fármacos antirreumáticos modificadores <strong>de</strong>l<br />
curso <strong>de</strong> la enfermedad<br />
A. Analgesicos Opio<strong>de</strong>s 32<br />
B. Antagonistas Narcóticos 49<br />
C. Derivados <strong>de</strong>l Paracetamol 51<br />
D. <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l acido arilacetico y arilpropionico 52<br />
E. Oxicanes 59<br />
F. Farmacos Modificadores <strong>de</strong> la Evolución <strong>de</strong> la Artritis Reumatoi<strong>de</strong><br />
y otros procesos inflamatorios relacionados 62<br />
G. Antigotosos 67<br />
H. Pirazolonas 69<br />
I. Derivados <strong>de</strong>l Indol 71<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
31
A. ANALGÉSICOS OPIOIDEOS<br />
Los analgésicos opioi<strong>de</strong>os suelen emplearse para aliviar el dolor mo<strong>de</strong>rado o intenso, sobre<br />
todo <strong>de</strong> origen visceral. Su administración repetida ocasiona <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y tolerancia, pero<br />
ello no es óbi ce pa ra co ntrolar el dol or <strong>de</strong> l a enfermedad terminal. El u so regular <strong>de</strong> un<br />
opioi<strong>de</strong> potente está indicado frente a ciertos casos <strong>de</strong> dolor crónico <strong>de</strong> origen no maligno;<br />
el t ratamiento lo supervisará un especialista y el pa ciente acudi rá pe riódicamente a<br />
revisión.<br />
EFECTOS A DVERSOS. Los a nalgésicos opi oi<strong>de</strong>os c omparten muchos e fectos a dversos<br />
aunque ex istan diferencias cua litativas y cua ntitativas. Los m ás comunes com pren<strong>de</strong>n<br />
náuseas, vóm itos, estreñimiento y s omnolencia. Las dos is m ayores p roducen d epresión<br />
respiratoria e hipotensión.<br />
INTERACCIONES. Véase apé ndice 1 (Analgésicos opi oi<strong>de</strong>os) ( nota impor tante: riesgo<br />
especial con la petidina y posiblemente otros opioi<strong>de</strong>s e IMAO).<br />
CONDUCCIÓN. La somnolencia pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que<br />
exijan pericia (p. ej., conducción <strong>de</strong> vehículos; aumenta los efectos <strong>de</strong>l alcohol).<br />
SELECCIÓN. La morfina continúa siendo el analgésico opioi<strong>de</strong>o más eficaz frente al dolor<br />
intenso, pe ro a m enudo pr oduce ná useas y vómitos. E s l a r eferencia c on l a que s e<br />
comparan los <strong>de</strong>más analgésicos opioi<strong>de</strong>os. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> aliviar el dolor, la morfina también<br />
confiere un estado <strong>de</strong> euforia y liberación mental.<br />
La morfina es el opioi<strong>de</strong> <strong>de</strong> elección para el tratamiento por vía oral <strong>de</strong>l dolor grave en la<br />
medicina paliativa. Se administra periódicamente, cada 4 h ( o cada 12 o 24 h s i se utiliza<br />
un preparado <strong>de</strong> liberación modificada).<br />
La buprenorfina ejerce pr opieda<strong>de</strong>s a gonistas y a ntagonistas <strong>de</strong> l os opi oi<strong>de</strong>s y pu e<strong>de</strong><br />
precipitar síntomas <strong>de</strong> abstinencia, incluído el dolor, en los pacientes con adicción a otros<br />
opioi<strong>de</strong>s. Es una sustancia adictiva que, por sí misma, produce <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia. Sus efectos<br />
duran mucho más que los <strong>de</strong> la morfina y si se administra por vía sublingual constituye un<br />
analgésico con e ficacia durante 6 a 8 h. Los v ómitos pue <strong>de</strong>n s uponer un pr oblema. A<br />
diferencia <strong>de</strong> l a m ayoría <strong>de</strong> los a nalgésicos opi oi<strong>de</strong>os, l a na loxona s ólo r evierte<br />
parcialmente los efectos <strong>de</strong> la buprenorfina.<br />
La co<strong>de</strong>ína alivia c on e ficacia el dol or l eve o m o<strong>de</strong>rado pe ro pr oduce un e streñimiento<br />
excesivo si se utiliza <strong>de</strong> forma prolongada.<br />
El difenoxilato (combinado con l a a tropina, por e jemplo c o-fenotropo) se e mplea e n l a<br />
diarrea aguda.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
32
La dipipanona, administrada por s eparado, r esulta m enos s edante que l a m orfina pe ro l a<br />
única e specialidad c onocida c ontiene un a ntiemético y, por c onsiguiente, no s e pue <strong>de</strong><br />
administrar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los regímenes habituales <strong>de</strong> la medicina paliativa.<br />
La dihidroco<strong>de</strong>ína <strong>de</strong>spliega una actividad analgésica parecida a la <strong>de</strong> la co<strong>de</strong>ína. La dosis<br />
<strong>de</strong> la dihidroco<strong>de</strong>ína por vía oral suele ser <strong>de</strong> 30 mg cada 4 h; si se duplica la dosis a 60<br />
mg, pue<strong>de</strong> obtenerse un mayor alivio <strong>de</strong>l dolor, aunque se produce a expensas <strong>de</strong> nuevas<br />
náuseas y vómitos.<br />
El alfentanilo, el fentanilo y e l remifentanilo se ut ilizan en inyección para l a ana lgesia<br />
intraoperatoria; e l fentanilo se s uministra e n un sistema <strong>de</strong> libe ración t ransdérmica, e n<br />
forma <strong>de</strong> parche autoadhesivo, que se cambia cada 72 h.<br />
El meptazinol comporta, supuestamente, una baja inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión respiratoria. Se<br />
ha comunicado que sus efectos duran <strong>de</strong> 2 a 7 h y comienzan antes <strong>de</strong> 15 min.<br />
La metadona seda m enos que l a m orfina y a ctúa dur ante m ás t iempo. Si s e em plea <strong>de</strong><br />
manera prolongada, no <strong>de</strong>be administrarse más <strong>de</strong> dos veces al día para evitar el riesgo <strong>de</strong><br />
acumulación y s obredosis. La m etadona pue <strong>de</strong> s ustituir a l a m orfina s i un pa ciente<br />
experimenta, como s uce<strong>de</strong> oc asionalmente, e xcitación ( o exacerbación d el dol or) c on l a<br />
morfina.<br />
La oxicodona presenta u na eficacia y e fectos adversos pa recidos a l os d e l a m orfina. Se<br />
utiliza sobre todo para controlar el dolor en cuidados paliativos.<br />
El papaveretum se utiliza en raras ocasiones; la morfina se prescribe con más facilidad y<br />
resulta menos propensa a errores en relación a la potencia y a la dosis.<br />
La pentazocina posee propieda<strong>de</strong>s a gonistas y antagonistas y p recipita s íntomas <strong>de</strong><br />
abstinencia, i ncluido e l dol or, e ntre l os pa cientes c on a dicción a ot ros opi oi<strong>de</strong>s. S i s e<br />
inyecta, su potencia es mayor que la <strong>de</strong> la dihidroco<strong>de</strong>ína o la co<strong>de</strong>ína, pero pue<strong>de</strong>n ocurrir<br />
alucinaciones y trastornos <strong>de</strong>l pensamiento. Se <strong>de</strong>saconseja, es más, <strong>de</strong>be evitarse <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong> miocardio, porque pue<strong>de</strong> aumentar la presión pulmonar y aórtica así como el<br />
trabajo cardíaco.<br />
La petidina produce una analgesia inmediata pero breve; produce menos estreñimiento que<br />
la morfina, si bien su potencia analgésica es menor, incluso administrada a dosis altas. No<br />
resulta idónea para tratar el dolor grave y persistente. Se utiliza para la analgesia durante el<br />
trabajo <strong>de</strong> l pa rto; no obs tante, pa ra e l dol or obs tétrico s uelen pr eferirse ot ros opi oi<strong>de</strong>s,<br />
como la morfina o la diamorfina.<br />
El tramadol produce analgesia por otros mecanismos: un efecto opioi<strong>de</strong>o y un refuerzo <strong>de</strong><br />
las ví as s erotoninérgicas y adrenérgicas. Tiene menos efectos adve rsos característicos d e<br />
los opi oi<strong>de</strong>s ( en pa rticular, m enos <strong>de</strong> presión r espiratoria, m enos e streñimiento y m enos<br />
capacidad adictiva); se han notificado reacciones psiquiátricas.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
33
POSOLOGÍA. La dos is <strong>de</strong> l os opi oi<strong>de</strong>s i ndicada e n e l BNF pue<strong>de</strong> ajustarse<br />
individualmente según el g rado <strong>de</strong> analgesia y l os ef ectos adve rsos; l a respuesta <strong>de</strong> l os<br />
pacientes a los opioi<strong>de</strong>s varía muchísimo.<br />
ANALGESIA P OSTOPERATORIA. E l us o i ntraoperatorio <strong>de</strong> opi oi<strong>de</strong>s i nfluye en l a<br />
prescripción postoperatoria <strong>de</strong> analgésicos y retrasa, en muchas ocasiones, la necesidad <strong>de</strong><br />
administrar un analgésico <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía. El analgésico opioi<strong>de</strong>o se administrará con<br />
cuidado <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la operación, porque pue<strong>de</strong> potenciar la posible <strong>de</strong>presión respiratoria<br />
residual. Para el dolor postoperatorio se utilizan también analgésicos no opioi<strong>de</strong>os.<br />
La morfina es el más utilizado. El tramadol no es tan eficaz frente al dolor intenso como<br />
otros opi oi<strong>de</strong>s. La buprenorfina pue<strong>de</strong> a ntagonizar e l e fecto analgésico <strong>de</strong> l os opi oi<strong>de</strong>s<br />
administrados con anterioridad y no s uele recomendarse. La petidina se metaboliza hacia<br />
norpetidina, que s e acumula, s obre t odo en c aso <strong>de</strong> i nsuficiencia renal; la nor petidina<br />
estimula el sistema nervioso central y pue<strong>de</strong> causar convulsiones. El meptazinol se utiliza<br />
muy poco.<br />
Los opi oi<strong>de</strong>s t ambién pue <strong>de</strong>n a dministrarse por ví a e pidural [ vía no a utorizada] e n e l<br />
período postoperatorio, pero se asocian con efectos adversos <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> prurito, retención<br />
urinaria, náuseas y vómitos; la <strong>de</strong>presión respiratoria pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>morarse, en particular, con la<br />
morfina.<br />
Para m ás <strong>de</strong> talles s obre la ana lgesia controlada por el pa ciente ( ACP) p ara el alivio <strong>de</strong>l<br />
dolor postoperatorio, c onsulte l os pr otocolos hos pitalarios. E xisten f ormulaciones<br />
específicamente concebidas para la ACP.<br />
DOLOR D ENTAL Y O ROFACIAL. Los a nalgésicos opi oi<strong>de</strong>os s on bastante i neficaces<br />
frente al dol or d ental. C omo ot ros opi oi<strong>de</strong>s, l a dihidroco<strong>de</strong>ína suele pr oducir ná useas y<br />
vómitos, que l imitan s u ut ilidad e n e l dol or <strong>de</strong> ntal; s i s e i ngieren m ás <strong>de</strong> una s dos is,<br />
también pue<strong>de</strong> inducir estreñimiento. La dihidroco<strong>de</strong>ína no es muy eficaz en el dolor <strong>de</strong>ntal<br />
postoperatorio.<br />
La petidina se pue <strong>de</strong> i ngerir por ví a oral pe ro, pa ra a lcanzar un efecto ópt imo, <strong>de</strong> be<br />
administrarse e n i nyección. N o s e ha c onfirmado s u e ficacia f rente al dol or <strong>de</strong> ntal<br />
postoperatorio y probablemente se utiliza muy poco en estomatología. Los efectos adversos<br />
<strong>de</strong> la petidina se asemejan a los <strong>de</strong> la dihidroco<strong>de</strong>ína y, con la salvedad <strong>de</strong>l estreñimiento,<br />
la pe tidina t iene m ás pr obabilidad <strong>de</strong> oc asionarlos. La <strong>de</strong> pen<strong>de</strong>ncia no e s pr obable s i s e<br />
prescriben muy pocos comprimidos en ocasiones contadas; no obstante, los <strong>de</strong>ntistas <strong>de</strong>ben<br />
estar atentos a la petición <strong>de</strong> este medicamento por parte <strong>de</strong> los adictos.<br />
ADICTOS. A unque s e requiere c autela, l os a dictos ( y l os e x a dictos) pue <strong>de</strong>n r ecibir<br />
tratamiento analgésico <strong>de</strong> la misma forma que el resto cuando existe una necesidad clínica<br />
real. Los m édicos no r equieren ninguna l icencia es pecial p ara p rescribir ana lgésicos<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
34
opioi<strong>de</strong>os a los adictos, a fin <strong>de</strong> aliviar el dolor causado por una enfermedad orgánica o una<br />
lesión.<br />
1. FENTANILO<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción<br />
Derivado opioi<strong>de</strong> sintético, agonista selectivo <strong>de</strong> receptores opiáceos <strong>de</strong> tipo mu, unas 50-<br />
150 veces m ás pot ente que l a m orfina, co n propieda<strong>de</strong>s an algésicas y s edantes.<br />
Para tratamientos crónicos se utiliza en forma <strong>de</strong> parches para administración transdérmica<br />
que l iberan e l pr incipio activo <strong>de</strong> f orma c ontinua y pr oporcionan un a c oncentración<br />
plasmática estable. Presenta un período <strong>de</strong> latencia <strong>de</strong> 8-16 horas hasta alcanzar el efecto<br />
<strong>terapeutico</strong>.<br />
Para tratamientos agudos se utiliza en forma <strong>de</strong> comprimidos bucofaríngeos, en los que el<br />
principio activo se abs orbe a t ravés <strong>de</strong> l a m ucosa or al y l a con centración máxima s e<br />
alcanza a los 20-40 minutos.<br />
Indicaciones<br />
• Vía t ransdérmica ( parches): dol or crónico i ntratable que r equiera t ratamiento con<br />
opioi<strong>de</strong>s.<br />
• Vía bucofaríngea (comprimidos bucodispersables): reagudización <strong>de</strong>l dolor crónico<br />
oncológico, asociado a un opioi<strong>de</strong> <strong>de</strong> acción prolongada.<br />
Contraindicaciones<br />
-Depresión respiratoria o enfermedad obstructiva respiratoria grave.<br />
Efectos adversos<br />
• Cutáneos: prurito, s udoración, erupción en la z ona <strong>de</strong> aplicación ( suele<br />
<strong>de</strong>saparecer 24 hor as <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> r etirar el parche). Raramente <strong>de</strong> rmatitis<br />
exfoliativa.<br />
• Sistema nervioso: somnolencia ( inci<strong>de</strong>ncia s imilar a m ofina), cefalea, t emblor,<br />
<strong>de</strong>sorientación, vértigo, alucinaciones, convulsiones, <strong>de</strong>presión.<br />
• Digestivos: náuseas vómitos generalmente al inicio <strong>de</strong>l tratamiento, estreñimiento<br />
(menor i nci<strong>de</strong>ncia que m orfina), s equedad d e boc a, f latulencia, di stensión<br />
abdominal.<br />
• Respiratorios: la <strong>de</strong>presión respiratoria es el efecto más grave y pue<strong>de</strong> afectar al<br />
2% <strong>de</strong> pacientes.<br />
• Otros: anorexia, retención urinaria, bradicardia.<br />
Precauciones<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
35
• Asma e insuficiencia respiratoria: los opi oi<strong>de</strong>s pue <strong>de</strong>n pr oducir d epresión <strong>de</strong> l a<br />
función r espiratoria d ependiente <strong>de</strong> l a dos is. D eben e vitarse dur ante l as c risis<br />
asmáticas. -Hipertrofia prostática: los opioi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n producir retención urinaria.<br />
• Insuficiencia hepática: al s er s u principal v ía <strong>de</strong> el iminación, <strong>de</strong>be aj ustarse l a<br />
dosis. (Apéndice 5).<br />
• Hipotiroidismo: aumenta el r iesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong> presión respiratoria y d el S NC. Se<br />
recomienda reducir la dosis.<br />
• Alteración <strong>de</strong> la vesícula biliar: l os opi oi<strong>de</strong>s pue <strong>de</strong>n p roducir c ontracción <strong>de</strong> l a<br />
vesícula biliar.<br />
• Depen<strong>de</strong>ncia y tolerancia: los casos <strong>de</strong> adicción son improbables. La retirada <strong>de</strong>l<br />
tratamiento <strong>de</strong>be realizarse gradualmente.<br />
• Conducción y manejo <strong>de</strong> maquinaria: no se recomienda durante los primeros días<br />
<strong>de</strong> tratamiento por el riesgo <strong>de</strong> somnolencia o visión borrosa.<br />
• Fiebre: l a f iebre o el c alor ex tremo aumentan la pe rmeabilidad <strong>de</strong> l a piel. La<br />
absorción transdérmica <strong>de</strong> fentanilo pue<strong>de</strong> aumentar hasta un t ercio, por lo que en<br />
estos casos se <strong>de</strong>be reducir la dosis.<br />
• Embarazo: categoría C <strong>de</strong> la FDA. Los opioi<strong>de</strong>s atraviesan la placenta. No se han<br />
<strong>de</strong>scrito casos d e teratogenia. Se acepta su uso a dosis terapéuticas si no ha y un a<br />
alternativa más segura. (Apéndice 2)<br />
• Lactancia: se di stribuye en la l eche m aterna e n cantida<strong>de</strong>s m uy p equeñas. Se<br />
consi<strong>de</strong>ra compatible.(Apéndice3)<br />
• Pediatría: no s e ha e stablecido s u s eguridad e n m enores <strong>de</strong> 12 a ños. N o s e<br />
recomienda. -Geriatría: los ancianos tiene reducida la capacidad <strong>de</strong> eliminación <strong>de</strong>l<br />
fármaco y son más propensos a la <strong>de</strong>presión respiratoria. Se recomienda vigilar y<br />
reducir la dosis si se consi<strong>de</strong>ra necesario.<br />
Posología:<br />
VÍA TRANSDÉRMICA<br />
1. (dolor crónico) La pauta general es <strong>de</strong> 1 parche cada 72 horas.<br />
2. Pacientes no t ratados previamente con opi oi<strong>de</strong>s. D osis i nicial <strong>de</strong> 25 µ g/hora<br />
(parche "25").<br />
3. Pacientes tratados previamente con opioi<strong>de</strong>s. La dosis inicial se calcula a partir <strong>de</strong><br />
la dosis <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong> requerida en las 24 hor as anteriores, según la tabla adjunta. El<br />
efecto m áximo no s e a lcanza ha sta l as 24 hor as <strong>de</strong> s u aplicación, por lo que s e<br />
recomienda añ adir un analgésico <strong>de</strong> r escate o reducir g radualmente el que es taba<br />
tomando.<br />
4. Forma <strong>de</strong> administración.Los parches se aplican sobre piel seca, limpia, sin vello,<br />
heridas ni i rritaciones, p referiblemente en e l t orso o pa rte s uperior <strong>de</strong> l b razo. S i<br />
necesita eliminarse el vello, pue<strong>de</strong> cortarse pero no afeitarse. Si necesita limpiarse,<br />
<strong>de</strong>be hacerse sólo con agua. Se sustituye cada 3 días, procurando rotar la zona <strong>de</strong><br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
36
aplicación. P ara dos is s uperiores a 100 µ g/hora pue <strong>de</strong>n a plicarse t antos pa rches<br />
como sea ne cesario. Deben utilizarse ínt egros, s in cortarlos ni a lterarlos, para<br />
garantizar l a l iberación gradual <strong>de</strong> l pr incipio activo.<br />
VÍA BUCOFARÍNGEA (reagudización <strong>de</strong>l dolor crónico)<br />
1. Pauta posológica. Comenzar con 1 c omprimido bucofaríngeo <strong>de</strong> 200 µ g, que<br />
pue<strong>de</strong> repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es a<strong>de</strong>cuada. Si ha<br />
necesitado 2 comprimidos, pa ra s iguientes episodios s e ut ilizarán l os<br />
comprimidos <strong>de</strong> l a dos is s uperior y así s ucesivamente ha sta l legar a l a dosis<br />
a<strong>de</strong>cuada. Si el paciente tiene más <strong>de</strong> 4 episodios diarios <strong>de</strong> dolor agudo durante<br />
4 días consecutivos, <strong>de</strong>be valorarse el aumento <strong>de</strong> dosis <strong>de</strong>l opioi<strong>de</strong> <strong>de</strong> acción<br />
prolongada.<br />
2. Forma <strong>de</strong> administración.Se coloca el comprimido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la boca contra la<br />
mejilla y s e <strong>de</strong> splaza p or l a boc a con ayuda d el apl icador, pa ra aum entar a l<br />
máximo la absorción. El comprimido <strong>de</strong>be chuparse, sin masticarlo, procurando<br />
tragar lo mínimo posible. En pacientes con sequedad <strong>de</strong> boca, se pue<strong>de</strong> utilizar<br />
agua para hume<strong>de</strong>cer la boca.<br />
Sobredosificación<br />
Requiere un tratamiento <strong>de</strong> soporte para mantener la función respiratoria y evitar el shock y<br />
el coma. La administración <strong>de</strong> naloxona, un antagonista específico <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s, contrarresta<br />
rápidamente el efecto <strong>de</strong>presor.<br />
2. MORFINA<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción.<br />
Alcaloi<strong>de</strong> natural que se obtiene <strong>de</strong>l opio. Es agonista puro <strong>de</strong> receptores opiáceos <strong>de</strong> tipo<br />
µ, a los que se une con gran afinidad y potencia. Sus principales efectos farmacológicos<br />
son:<br />
• Analgesia <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la dosis.<br />
• Sedación y estupor, o bien euforia y bienestar.<br />
• Depresión respiratoria.<br />
• Reducción <strong>de</strong> la motilidad intestinal.<br />
• Miosis.<br />
• Tolerancia y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
37
Indicaciones<br />
• Dolor intenso.<br />
• Dolor asociado a infarto <strong>de</strong> miocardio.<br />
• Disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y e<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón.<br />
• Tos <strong>de</strong> los pacientes terminales.<br />
Precauciones<br />
• Asma e i nsuficiencia r espiratoria: l os opi oi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n pr oducir <strong>de</strong> presión <strong>de</strong> l a<br />
función r espiratoria d ependiente <strong>de</strong> l a dos is. Deben evitarse dur ante l as cr isis<br />
asmáticas.<br />
• Hipertrofia prostática: los opioi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n producir retención urinaria.<br />
• Insuficiencia h epática: al s er s u principal ví a <strong>de</strong> el iminación, <strong>de</strong>be evitarse o<br />
reducirse la dosis. En algunos pacientes pue<strong>de</strong> incluso precipitar coma. (Apéndice<br />
5).<br />
• Insuficiencia renal: evitar o reducir dosis. (Apéndice 4).<br />
• Hipotiroidismo: aumenta el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión respiratoria y <strong>de</strong>l sistema nervioso<br />
central. Se recomienda reducir la dosis.<br />
• Alteración <strong>de</strong> la ve sícula bi liar: los opi oi<strong>de</strong>s pue <strong>de</strong>n pr oducir c ontracción <strong>de</strong> l a<br />
vesícula biliar.<br />
• Depen<strong>de</strong>ncia: la administración repetida pue<strong>de</strong> provocar tolerancia y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia.<br />
La interrupción pue<strong>de</strong> o riginar síndrome d e abstinencia, por lo qu e la suspensión<br />
<strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>be realizarse gradualmente.<br />
• Conducción y manejo <strong>de</strong> maquinaria: no s e recomienda durante los primeros días<br />
<strong>de</strong> tratamiento por el riesgo <strong>de</strong> somnolencia o visión borrosa.<br />
• Embarazo: cat egoría C <strong>de</strong> l a F DA. Los opi oi<strong>de</strong>s at raviesan la pl acenta. S e ha n<br />
<strong>de</strong>scrito c asos <strong>de</strong> s índrome <strong>de</strong> a bstinencia e n ne onatos. S e a cepta s u us o a dos is<br />
terapéuticas si no hay una alternativa más segura. (Apéndice 2).<br />
• Lactancia: s e di stribuye en la l eche m aterna. Aunque ex iste cont roversia, se<br />
consi<strong>de</strong>ra compatible a las dosis terapéuticas, procurando que la lactancia se realice<br />
inmediatamente antes <strong>de</strong> la siguiente dosis para que la cantidad <strong>de</strong> medicamento en<br />
la leche sea lo más baja posible. (Apéndice 3).<br />
• Pediatría: se acepta su uso en <strong>de</strong>terminadas condiciones y en todo caso calculando<br />
cuidadosamente l a dos is s egún e l p eso. Los ne onatos s on e specialmente<br />
susceptibles a la <strong>de</strong>presión respiratoria.<br />
• Geriatría: los ancianos son más propensos a la <strong>de</strong>presión respiratoria, la retención<br />
urinaria y l a i nsuficiencia r enal. Se r ecomienda r educir l a dos is o aumentar el<br />
intervalo posológico.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
38
Contraindicaciones:<br />
Evitar en la <strong>de</strong>presión respiratoria aguda, alcoholismo agudo y situaciones con riesgo <strong>de</strong><br />
íleo paralítico; e vitar t ambién en la hi pertensión intracraneal o traumatismo craneal<br />
(modifica l as r espuestas pupi lares, vitales para la e xploración neurológica); e vitar la<br />
inyección en el feocromocitoma (riesgo <strong>de</strong> respuesta presora a la liberación <strong>de</strong> histamina).<br />
Enfermedad obstructiva respiratoria grave.<br />
Efectos adversos<br />
• Sistema ne rvioso: s omnolencia, <strong>de</strong> sorientación, e uforia, cefalea, alucinaciones,<br />
tolerancia, agitación, vértigo, temblor, convulsiones, <strong>de</strong>presión.<br />
• Digestivos: ná useas, vómitos ( generalmente a l ini cio <strong>de</strong>l tr atamiento),<br />
estreñimiento, sequedad <strong>de</strong> boca, alteración <strong>de</strong>l gusto, espasmo biliar.<br />
• Respiratorios: <strong>de</strong>presión respiratoria.<br />
• Oculares: sequedad ocular, visión borrosa, miosis, diplopia.<br />
• Otros: r etención ur inaria, hi potensión pos tural, hi pertensión i ntracraneal, r ubor<br />
facial, b radicardia, t aquicardia, p alpitaciones, hi potermia. r educción d e la l ibido,<br />
erupción cutánea y prurito.<br />
Posología<br />
Dolor crónico.<br />
Vía oral. Existen preparados <strong>de</strong> acción rápida y lenta. Es recomendable empezar con uno<br />
<strong>de</strong> acci ón rápida pa ra aj ustar l a dos is m ás r apidamente y pa sar <strong>de</strong> spués a uno <strong>de</strong> acci ón<br />
retardada.<br />
Dosis inicial en adultos 5-10 mg/4h <strong>de</strong> un preparado <strong>de</strong> acción rápida y ajustar <strong>de</strong>spués la<br />
dosis ha sta obt ener un alivio a <strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> l dol or. U na v ez a justada l a dos is s e pue <strong>de</strong><br />
sustituir por un pr eparado <strong>de</strong> acción retardada repartiendo la dosis en 2 t omas diaria. En<br />
episodios <strong>de</strong> agudización <strong>de</strong>l dolor pue<strong>de</strong> aumentarse la dosis <strong>de</strong> morfina retardada o tomar<br />
al mismo tiempo morfina rápida a <strong>de</strong>manda (5-10 mg/4h).<br />
Vía subcutánea. Se utiliza cuando la vía oral no es posible y en las agudizaciones <strong>de</strong>l dolor<br />
oncológico. Dosis inicial en adultos 5-10 mg/4-6h. Los cambios <strong>de</strong> dosis se realizan igual<br />
que por ví a or al. E n e pisodios <strong>de</strong> a gudización <strong>de</strong> l dol or pue <strong>de</strong> a dministrarse dos is<br />
adicionales d e 5 o 10 m g, m anteniendo l as dos is y pauta pr evias.<br />
Para cam biar <strong>de</strong> ví a d e administración o a ot ro analgésico opioi<strong>de</strong> pue <strong>de</strong> r ecurrirse a l a<br />
tabla siguiente.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
39
Dolor asociado a infarto <strong>de</strong> miocardio.<br />
Vía parenteral (intravenosa o s ubcutánea si ésta no e s posible). La dosis usual es <strong>de</strong> 2,5-5<br />
mg, hasta un máximo <strong>de</strong> 3 dosis. Para la administración por vía intravenosa el contenido <strong>de</strong><br />
la a mpolla ( 1 ml) s e d iluye en 9 ml d e s uero f isiológico. No s e r ecomienda l a ví a<br />
intramuscular po rque p ue<strong>de</strong> i nterferir l a i nterpretación <strong>de</strong> l as pr uebas di agnósticas<br />
posteriores.<br />
E<strong>de</strong>ma a gudo d e pul món. Vía i ntravenosa l enta. D osis us ual 5-10 m g ( 0,5-1 ampolla al<br />
1%).<br />
Neonatos <strong>de</strong> hasta 1 mes: 150 µg/kg. Lactantes <strong>de</strong> 1 a 12 meses: 200 µg/kg.<br />
Niños <strong>de</strong> 1 a 5 años: 2,5-5 mg; <strong>de</strong> 6 a 12 años: 5-10 mg. En inyección intravenosa lenta: <strong>de</strong><br />
un c uarto a l a m itad <strong>de</strong> l a dosis i ntramuscular c orrespondiente.<br />
Premedicación: hasta 10 mg en inyección subcutánea o intramuscular <strong>de</strong> 60 a 90 min antes<br />
<strong>de</strong> la operación.Niños: 150 µg/kg en inyección intramuscular.<br />
Dolor pos toperatorio: e n i nyección s ubcutánea o i ntramuscular: 10 m g c ada 2 -4 h, s i<br />
proce<strong>de</strong> (15 mg para los pacientes musculosos, <strong>de</strong> más peso). Neonatos <strong>de</strong> hasta 1 mes:<br />
150µg/kg. lactantes <strong>de</strong> 1 a 12 meses: 200 µg/kg. niños <strong>de</strong> 1 a 5 años: 2,5-5 mg; <strong>de</strong> 6 a 12<br />
años: 5-10 mg.<br />
3. MEPERIDINA<br />
La Meperidina produce una analgesia inmediata pero breve; produce menos estreñimiento<br />
que la morfina, si bien su potencia analgésica es menor, incluso administrada a dosis altas.<br />
No resulta i dónea pa ra t ratar el dol or gr ave y persistente. Se ut iliza p ara l a ana lgesia<br />
durante el t rabajo <strong>de</strong>l p arto; no obs tante, pa ra e l dol or obs tétrico s uelen pr eferirse ot ros<br />
opioi<strong>de</strong>s, como la morfina o la diamorfina.<br />
Indicaciones:<br />
Dolor mo<strong>de</strong>rado o intenso, analgesia obstétrica; analgesia perioperatoria.<br />
Precauciones:<br />
Hipotensión, hipotiroidismo, asma (evitar durante la crisis) y disminución <strong>de</strong> las reservas<br />
respiratorias, hipertrofia prostática; embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3); reducir<br />
la dosis o evitar el preparado en la insuficiencia renal (v. también apéndice 4), ancianos y<br />
personas <strong>de</strong> bilitadas ( reducir l a dos is); t rastornos c onvulsivos, <strong>de</strong> pen<strong>de</strong>ncia ( síntomas <strong>de</strong><br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
40
abstinencia grave s i s e r etira br uscamente); no suele r ecomendarse el us o <strong>de</strong> ant itusivos<br />
que contengan analgésicos opioi<strong>de</strong>os para los niños y <strong>de</strong>ben evitarse completamente para<br />
los menores <strong>de</strong> 1 año; interacciones: apéndice 1 (Analgésicos opioi<strong>de</strong>os)<br />
No a<strong>de</strong>cuado para el dolor intenso y continuo.<br />
Contraindicaciones:<br />
Evitar en la <strong>de</strong>presión respiratoria aguda, alcoholismo agudo y situaciones con riesgo <strong>de</strong><br />
íleo paralítico; e vitar t ambién en la hi pertensión intracraneal o traumatismo craneal<br />
(modifica l as r espuestas pupi lares, vitales pa ra l a ex ploración neurológica); evi tar la<br />
inyección en el feocromocitoma (riesgo <strong>de</strong> respuesta presora a la liberación <strong>de</strong> histamina).<br />
Insuficiencia renal grave.<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas y vómitos (sobre todo, en las primeras etapas), estreñimiento y somnolencia; las<br />
dosis m ás a ltas pr oducen <strong>de</strong> presión r espiratoria, hi potensión y r igi<strong>de</strong>z m uscular; ot ros<br />
efectos adv ersos cons isten en dificultad para orinar, espasmos ur eterales o biliares,<br />
sequedad <strong>de</strong> boca, sudoración, cefalea, rubefacción facial, vértigo, bradicardia, taquicardia,<br />
palpitaciones, hipotensión postural, hipotermia, alucinaciones, disforia, cambios <strong>de</strong>l estado<br />
<strong>de</strong> á nimo, <strong>de</strong> pen<strong>de</strong>ncia, m iosis, di sminución d e l a l ibido o <strong>de</strong> l a pot encia, e rupción,<br />
urticaria y prurito, se han <strong>de</strong>scrito convulsiones en caso <strong>de</strong> sobredosificación.<br />
Posología:<br />
• Dolor agudo: por vía oral: 50-150 mg cada 4 h. Niños: 0,5-2 mg/kg. En inyección<br />
subcutánea o intramuscular: 25-100 mg, repetidos a las 4 h. N iños: 0,5-2 mg/kg en<br />
inyección intramuscular. En inyección intravenosa lenta: 25-50 mg, repetidos a l as<br />
4 h.<br />
• Analgesia obs tétrica: e n i nyección s ubcutánea o i ntramuscular: 50 -100 m g,<br />
repetidos 1-3 h más tar<strong>de</strong>, si es necesario; 400 mg en 24 h como máx.<br />
• Premedicación: en inyección intramuscular: 25-100 m g 1 h a ntes <strong>de</strong> l a<br />
cirugía.Niños: 0,5-2 mg/kg.<br />
• Dolor postoperatorio: en inyección subcutánea o intramuscular: 25-100 mg cada 2 a<br />
3 h, si es necesario.<br />
• Niños: 0,5-2 mg/kg en inyección intramuscular.<br />
Nota. Hay que vigilar cuidadosamente al paciente durante el período postoperatorio para<br />
ver si el dolor se alivia o si aparecen efectos adversos, en especial <strong>de</strong>presión respiratoria.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
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4. CODEINA<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción<br />
Fármaco <strong>de</strong>rivado d e la morfina, a gonista puro <strong>de</strong> receptores opioi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tipo µ, aunque<br />
con menor afinidad que la morfina. Tiene acción analgésica mo<strong>de</strong>rada-débil, antitusígena<br />
<strong>de</strong> acción central, por d epresión <strong>de</strong>l centro d e l a tos a nivel medular, y antidiarreica por<br />
disminución <strong>de</strong>l pe ristaltismo intestinal. Deprime e l s istema ne rvioso central e n me nor<br />
medida que la morfina y no ocasiona farmaco<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia.<br />
Su efecto se m anifiesta a l os 30 -45 m inutos y s e m antiene dur ante 1 -2 horas (el ef ecto<br />
analgésico) o 4-6 horas (el efecto antitusígeno).<br />
La co<strong>de</strong>ína se presenta también asociada a an algésicos no opioi<strong>de</strong>s, como el paracatemol<br />
(ver p resentaciones). Esta as ociación potencia l a acción analgésica <strong>de</strong> ambos<br />
medicamentos porque combina un mecanismo <strong>de</strong> acción a nivel periférico y central.<br />
Indicaciones<br />
Tratamiento <strong>de</strong> l a t os s eca o i mproductiva, <strong>de</strong> l dol or l eve o m o<strong>de</strong>rado y <strong>de</strong> l a di arrea.<br />
Las p resentaciones <strong>de</strong> co<strong>de</strong>ína s ola t ienen i ndicación c omo a ntitusivo, y l as f ormas<br />
combinadas con paracetamol como analgésico.<br />
Precauciones<br />
• Insuficiencia r espiratoria: en pacientes con asma o enfisema pul monar pue <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar i nsuficiencia r espiratoria d ebido al aum ento <strong>de</strong> l a vi scosidad <strong>de</strong> l as<br />
secreciones bronquiales y la supresión <strong>de</strong>l reflejo <strong>de</strong> la tos.<br />
• Hipertrofia prostática: los opioi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n producir retención urinaria.<br />
• Hipotiroidismo: aumenta el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión respiratoria y <strong>de</strong>l sistema nervioso<br />
central. Se recomienda reducir la dosis.<br />
• Alteración d e l a ve sícula bi liar: l os opi oi<strong>de</strong>s pue <strong>de</strong>n pr oducir c ontracción <strong>de</strong> l a<br />
vesícula biliar.<br />
• Depen<strong>de</strong>ncia y tolerancia: el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a co<strong>de</strong>ína es mucho menor y el<br />
síndrome <strong>de</strong> a bstinencia m ucho m enos grave que l os <strong>de</strong> ot ros opi oi<strong>de</strong>s m ás<br />
potentes. N o obs tante, se r ecomienda que l a r etirada d el t ratamiento se ha ga<br />
gradualmente.<br />
• Activida<strong>de</strong>s es peciales: dur ante l os pr imeros dí as <strong>de</strong> t ratamiento <strong>de</strong>be t enerse e n<br />
cuenta el riesgo <strong>de</strong> somnolencia antes <strong>de</strong> conducir o manejar maquinaria peligrosa.<br />
• Embarazo: categoría C <strong>de</strong> la FDA. Atraviesa la placenta. Se han <strong>de</strong>scrito neonatos<br />
con síndrome <strong>de</strong> abs tinencia en madres t ratadas con opioi<strong>de</strong>s. No se c onoce el<br />
riesgo ef ectivo <strong>de</strong> l a co<strong>de</strong>ína. Debe evaluarse l a r elación riesgo-beneficio.<br />
(Apéndice 2).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
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• Lactancia: s e ex creta e n la l eche m aterna en muy ba ja cant idad. La Aca<strong>de</strong>mia<br />
Americana <strong>de</strong> Pediatría lo consi<strong>de</strong>ra compatible a las dosis terapéuticas. (Apéndice<br />
3).<br />
• Pediatría: l a ex citación pa radójica es es pecialmente pr obable en pacientes<br />
pediátricos. No se recomienda su uso en menores <strong>de</strong> 2 años.<br />
• Geriatría: los ancianos pue<strong>de</strong>n ser más sensibles a los efectos <strong>de</strong> este medicamento,<br />
por l o que pue <strong>de</strong>n ser n ecesarias dos is m enores o intervalos <strong>de</strong> dos ificación más<br />
largos.<br />
Contraindicaciones<br />
• Hipersensibilidad a la co<strong>de</strong>ína u otros opioi<strong>de</strong>s.<br />
• Depresión respiratoria grave, ataque agudo <strong>de</strong> asma, EPOC.<br />
• Diarrea asociada a colitis pseudomembranosa.<br />
Efectos adversos<br />
En general los efectos adversos <strong>de</strong> la co<strong>de</strong>ína a las dosis terapéuticas son menos frecuentes<br />
y graves que la morfina.<br />
• Digestivos: e l e streñimiento es e l e fecto más f recuente y l imitante <strong>de</strong> s u uso en<br />
tratamientos prolongados, la inci<strong>de</strong>ncia es mayor que con otros opioi<strong>de</strong>s. Cuando se<br />
usa como analgésico pue<strong>de</strong> ser conveniente utilizar un laxante. También náuseas y<br />
vómitos, sequedad <strong>de</strong> boca.<br />
• Sistema ne rvioso: s omnolencia, m areos, vé rtigo, c onfusión. R aramente agitación,<br />
alucinaciones o c onvulsiones a dos is altas. Se ha <strong>de</strong> scrito excitación paradójica<br />
especialmente en niños.<br />
• Otros: prurito, erupción cutánea, alteraciones <strong>de</strong> la visión, palpitaciones, raramente<br />
sudoración.<br />
Sobredosificación<br />
Pue<strong>de</strong> pr oducir e xcitación i nicial, a nsiedad, i nsomnio y pos teriormente e n c iertos c asos<br />
somnolencia que pr ogresa a e stupor o c oma, c efalea, m iosis, a lteraciones <strong>de</strong> l a p resión<br />
arterial, arritmias, sequedad <strong>de</strong> boc a, reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad, pi el f ría y vi scosa,<br />
taquicardia, c onvulsiones, t rastornos gastrointestinales y <strong>de</strong>presión r espiratoria. E n l a<br />
intoxicación grave pue <strong>de</strong> apa recer apnea, col apso circulatorio, parada c ardiaca y m uerte.<br />
El tratamiento es sintomático, basado en el mantenimiento <strong>de</strong> la vía aérea, lavado gástrico<br />
y administración <strong>de</strong> carbón activado si se consi<strong>de</strong>ra necesario, y la administración <strong>de</strong> un<br />
antagonista opioi<strong>de</strong> específico, la naloxona<br />
Posologia<br />
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Vía oral.<br />
Antitusígeno<br />
• Adultos: 15-30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día.<br />
• Niños <strong>de</strong> 2 a 12 años, De 6 a 12 años: 5-10 mg/4-6h, dosis máxima 60 mg/día.<br />
De 2 a 6 años: 0,25 mg/kg/6h, dosis máxima 30 mg/día.<br />
Analgésico<br />
• Adultos; 30-60 mg/4-6h. Dosis máxima 240 mg/día.<br />
• Niños <strong>de</strong> 2 a 12 años; 0,5-1 mg/kg/6h.<br />
Antidiarreico<br />
• Adultos; 30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día.<br />
• Niños <strong>de</strong> 2 a 12 años; 0,5 mg/kg/6-8h.<br />
Insuficiencia r enal: s e r ecomienda ut ilizar el 75% <strong>de</strong> l a dos is <strong>de</strong> l ad ulto en caso <strong>de</strong><br />
insuficiencia mo<strong>de</strong>rada (ClCrLcr 3 0-60 ml/min) y el 50% en caso <strong>de</strong> insuficiencia grave<br />
(ClCr menor <strong>de</strong> 30 ml/min).<br />
5. TRAMADOL<br />
Mecanismo <strong>de</strong> Acción<br />
Derivado opi oi<strong>de</strong> s intético <strong>de</strong> estructura s imilar a l a c o<strong>de</strong>ína. E s agonista s electivo <strong>de</strong><br />
receptores opi oi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> t ipo m u, ka ppa y <strong>de</strong> lta a unque c on m enor a finidad que ot ros<br />
opioi<strong>de</strong>s. Presenta una actividad analgésica m o<strong>de</strong>rada y s us ef ectos s obre l a <strong>de</strong> presión<br />
respiratoria y la motilidad intestinal son menos graves que los <strong>de</strong> otros opioi<strong>de</strong>s.<br />
Indicaciones<br />
• Tratamiento <strong>de</strong>l dolor mo<strong>de</strong>rado a severo.<br />
Contraindicaciones<br />
• Depresión respiratoria o EPOC grave.<br />
• Tratamiento concomitante con IMAO o durante las 2 semanas anteriores.<br />
Efectos adversos<br />
• Digestivos: náuseas y vómitos son los más frecuentes, aparecen los primeros días<br />
<strong>de</strong> t ratamiento y son la pr incipal causa <strong>de</strong> a bandono. S equedad <strong>de</strong> boc a,<br />
ocasionalmente es treñimiento, aumento <strong>de</strong> am ilasa s érica.<br />
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-Sistema nervioso: oc asionalmente cef alea y mareos. Raramente s omnolencia,<br />
cansancio, v értigo, c onfusión, a lucinaciones. Pue<strong>de</strong> pr ovocar c onvulsiones e n<br />
pacientes predispuestos (epilépticos).<br />
• Cardiovasculares: enr ojecimiento facial, raramente t aquicardia, bradicardia,<br />
palpitaciones, hipotensión.<br />
• Respiratorios: r aramente di snea. S e ha <strong>de</strong> scrito <strong>de</strong> presión r espiratoria p ero s ólo a<br />
altas dosis y asociado a otros fármacos <strong>de</strong>presores.<br />
• Otros: pérdida <strong>de</strong> apetito, sudoración, raramente erupción cutánea y urticaria.<br />
Precauciones<br />
• Asma e i nsuficiencia respiratoria: <strong>de</strong>be evitarse durante las crisis asmáticas por el<br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión respiratoria.<br />
• Insuficiencia hepática o renal: <strong>de</strong>be ajustarse la dosis en insuficiencia mo<strong>de</strong>rada,<br />
generalmente aumentando el intervalo <strong>de</strong> dosificación. No se recomienda en caso<br />
<strong>de</strong> insuficiencia grave.<br />
• Epilepsia: <strong>de</strong>be utilizarse con precaución porque disminuye el umbral convulsivo.<br />
No se recomienda en pacientes no controlados.<br />
• Hipotiroidismo: a umenta e l r iesgo d e <strong>de</strong> presión r espiratoria y <strong>de</strong> l S NC. Se<br />
recomienda reducir la dosis.<br />
• Depen<strong>de</strong>ncia y t olerancia: el r iesgo <strong>de</strong> adicción es m uy b ajo a l as dos is<br />
terapéuticas. Sin embargo, se r ecomienda que l a retirada <strong>de</strong> l t ratamiento s e ha ga<br />
gradualmente.<br />
• Conducción y m anejo <strong>de</strong> m aquinaria: <strong>de</strong> be t enerse en cuenta e l r iesgo <strong>de</strong><br />
somnolencia dur ante l os pr imeros dí as <strong>de</strong> t ratamiento antes <strong>de</strong> r ealizar es tas<br />
activida<strong>de</strong>s.<br />
• Embarazo: Categoría C <strong>de</strong> la FDA A traviesa la placenta aunque se <strong>de</strong>sconoce su<br />
efecto, por lo que sólo se acepta su uso si no existe una alternativa terapéutica más<br />
segura. (Apéndice 2).<br />
• Lactancia: s e ex creta e n la l eche m aterna, no se recomiendan tratamientos<br />
prolongados. Son r ecomendables ot ros analgésicos opi oi<strong>de</strong>s, c omo co<strong>de</strong>ína o<br />
<strong>de</strong>xtropropoxifeno. (Apéndice 3).<br />
Posologia.<br />
• Adultos y mayores <strong>de</strong> 12 años: dosis habitual 50-100 mg/6-8h vía oral, subcutánea,<br />
intramuscular o intravenosa. Para f ormas or ales r etard pue<strong>de</strong> pa utarse cada 12<br />
horas. Dosis máxima 400 mg/día.<br />
• Niños m enores <strong>de</strong> 12 años: 1 -1,5 m g/kg e n d osis úni ca ví a pa renteral. No se<br />
recomienda su uso crónico vía oral.<br />
• Insuficiencia r enal o hepática m o<strong>de</strong>rada: s e r ecomienda pr olongar el intervalo<br />
terapéutico.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
45
Para cam biar <strong>de</strong> ví a d e administración o a ot ro analgésico opioi<strong>de</strong> pue <strong>de</strong> r ecurrirse a l a<br />
tabla adjunta.<br />
6. TOLTERODINA<br />
Mecanismo <strong>de</strong> A cción: Fármaco a ntiespasmódico ur inario, a ntagonista <strong>de</strong> r eceptores<br />
colinérgicos m uscarínicos, pr incipalmente <strong>de</strong> l a ve jiga ur inaria pe ro t ambién <strong>de</strong> ot ros<br />
tejidos (glándulas salivares, tracto digestivo). Relaja el músculo <strong>de</strong>trusor que se contrae <strong>de</strong><br />
forma involuntaria en pacientes con vejiga hiperactiva.<br />
Indicaciones<br />
Tratamiento sintomático <strong>de</strong> la incontinencia urinaria <strong>de</strong> urgencia y/o <strong>de</strong> la polaquiuria en<br />
pacientes con síndrome <strong>de</strong> vejiga hiperactiva.<br />
Contraindicaciones<br />
• Uropatía obstructiva (retención urinaria).<br />
• Glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho no controlado.<br />
• Miastenia gravis.<br />
• Colitis ulcerosa grave.<br />
• Megacolon tóxico.<br />
Efectos adversos<br />
La mayoría se <strong>de</strong>ben a su efecto anticolinérgico en otros tejidos. Su inci<strong>de</strong>ncia es menor<br />
que con otros antimuscarínicos, como la oxibutinina, <strong>de</strong>bido a su mayor selectividad.<br />
• Digestivos: f recuentemente s equedad d e boc a, di spepsia, e streñimiento, dol or<br />
abdominal, flatulencia, vómitos.<br />
• Sistema ne rvioso: ne rviosismo, m areos, s omnolencia, pa restesia, cansancio y<br />
cefalea. Raramente confusión y alucinaciones.<br />
• Oculares: xeroftalmia, visión irregular (incluyendo acomodación irregular).<br />
• Otros: sequedad <strong>de</strong> la piel. Raramente hipersensibilidad, retención urinaria, e<strong>de</strong>ma<br />
periférico, taquicardia.<br />
Precauciones<br />
• Obstrucción <strong>de</strong>l tracto urinario: aumenta el riesgo <strong>de</strong> retención urinaria.<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s gastrointestinales: pue<strong>de</strong> disminuir la motilidad gastrointestinal por<br />
su acción anticolinérgica, lo que pue<strong>de</strong> ser especialmente grave en pacientes con<br />
estenosis pilórica, colitis ulcerosa o hernia <strong>de</strong> hiato.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
46
• Prolongación QT: aunque no parece alterar significativamente el intervalo QT, se<br />
recomienda pr ecaución en pacientes con factores <strong>de</strong> r iesgo conocidos <strong>de</strong><br />
prolongación QT o enfermeda<strong>de</strong>s c ardiacas r elevantes ( isquemia m iocárdica,<br />
arritmia, insuficiencia cardiaca congestiva).<br />
• Conducción y m anejo <strong>de</strong> m aquinaria: s e r ecomienda pr ecaución por que pue <strong>de</strong><br />
producir visión borrosa y alterar la acomodación visual y el tiempo <strong>de</strong> reacción.<br />
• Embarazo: se han <strong>de</strong>tectado malformaciones en animales, se <strong>de</strong>sconoce su efecto<br />
en hum anos ( categoría C <strong>de</strong> l a F DA). Se r ecomienda evi tarlo y contemplar<br />
cobertura ant iconceptiva en mujeres en edad f értil dur ante el t ratamiento.<br />
(Apéndice 2).<br />
• Lactancia: aunqu e no se di spone d e da tos concretos s obre excreción en leche<br />
humana, <strong>de</strong>be evitarse su uso. (Apéndice 3).<br />
• Pediatría: no se recomienda en menores <strong>de</strong> 18 años por falta <strong>de</strong> experiencia.<br />
Posologia<br />
Vía oral: Pauta ge neral Dosis habitual 2 m g/12h (comprimidos <strong>de</strong> liberación rápida) o 4<br />
mg/24h (cápsulas <strong>de</strong> liberación prolongada). La dosis pue<strong>de</strong> reducirse a la mitad en función<br />
<strong>de</strong> la respuesta individual o si aparecen efectos adversos intolerables.<br />
Insuficiencia renal o hepática grave: Se r ecomienda l imitar a 2 mg/día en 1 o 2 tomas<br />
según se utilice comprimidos o cápsulas.<br />
7. OXICODONA<br />
Mecanismo <strong>de</strong> Acción.<br />
Derivado opi oi<strong>de</strong> s intético r elacionado estructuralmente c on l a m orfina y la co<strong>de</strong>ine, Es<br />
agonista puro <strong>de</strong> receptores opioi<strong>de</strong>s mu, kappa y <strong>de</strong>lta, aunque con menor afinidad que la<br />
morfina. Tiene acción analgésica y sedante por <strong>de</strong>presión <strong>de</strong>l sistema nervioso central, con<br />
una pot encia s imilar a l a m orfina. Su efecto analgésico es rápido y <strong>de</strong> c orta dur ación,<br />
alcanza el m áximo en 1 hora y s e m antiene d urante 3 -4 hor as ( cápsulas) o 12 hor as<br />
(comprimidos).<br />
Indicaciones.<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l dolor intenso<br />
Las c ápsulas ( <strong>de</strong> l iberación r ápida) están i ndicadas en pr ocesos d olorosos a gudos<br />
(postoperatorio, postparto, e tc.). Los comprimidos ( <strong>de</strong> l iberación pr olongada) están<br />
especialmente i ndicados e n dol or c rónico ( pacientes onc ológicos u ot ros dol ores no<br />
malignos).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
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Contraindicaciones<br />
• Hipersensibilidad a opioi<strong>de</strong>s.<br />
• Depresión respiratoria, asma o EPOC.<br />
• Íleo paralítico.<br />
• Insuficiencia hepática o renal graves.<br />
• Tratamiento conjunto con anti<strong>de</strong>presivos IMAO o en las 2 semanas anteriores.<br />
Efectos adversos<br />
• Digestivos: l os m ás f recuentes s on ná useas y estreñimiento ( 30% <strong>de</strong> pa cientes).<br />
También pr oduce vóm itos, a norexia, di arrea, sequedad d e boc a, di spepsia y<br />
flatulencia.<br />
• Sistema ne rvioso: s omnolencia, a nsiedad, c onfusión, <strong>de</strong> presión, i nsomnio y<br />
alucinaciones.<br />
• Respiratorios: disnea, broncoespasmo.<br />
• Otros: prurito.<br />
Precauciones<br />
• Insuficiencia respiratoria: pue<strong>de</strong> producir <strong>de</strong>presión respiratoria a dosis altas.<br />
• Hipertrofia prostática: los opioi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n producir retención urinaria.<br />
• Hipotiroidismo: a umenta e l r iesgo <strong>de</strong> d epresión r espiratoria y <strong>de</strong> l SNC. Se<br />
recomienda reducir la dosis.<br />
• Alteración <strong>de</strong> la ve sícula bi liar: los opioi<strong>de</strong>s pue <strong>de</strong>n pr oducir c ontracción <strong>de</strong> l a<br />
vesícula biliar.<br />
• Insuficiencia renal y/o hepática: existe el riesgo <strong>de</strong> una mayor toxicidad y <strong>de</strong> coma<br />
hepático. Debe reducirse la dosis un 50% o aumentar el intervalo <strong>de</strong> dosificación.<br />
• Tolerancia y d epen<strong>de</strong>ncia: s e h an <strong>de</strong>tectado cas os <strong>de</strong> us o abusivo y s u p otencial<br />
adictivo pue<strong>de</strong> c onsi<strong>de</strong>rarse s imilar a la mor fina. La int errupción <strong>de</strong>l tr atamiento<br />
<strong>de</strong>be hacerse gradualmente para evitar síntomas <strong>de</strong> abstinencia.<br />
• Porfiria: no se aconseja en estos pacientes porque pue<strong>de</strong> exacerbar la enfermedad.<br />
• Conducción y m anejo <strong>de</strong> m aquinaria: <strong>de</strong> be t enerse e n cuenta e l r iesgo <strong>de</strong><br />
somnolencia antes <strong>de</strong> realizar estas activida<strong>de</strong>s.<br />
• Embarazo: categoría C <strong>de</strong> la FDA. Atraviesa la placenta. Se han <strong>de</strong>scrito neonatos<br />
con síndrome <strong>de</strong> abstinencia en madres tratadas con opioi<strong>de</strong>s. Debe evitarse su uso.<br />
(Apéndice 2).<br />
• Lactancia: s e ex creta en la l eche m aterna en muy ba ja cantidad. El fabricante<br />
recomienda evitarlo por el riesgo <strong>de</strong> sedación y <strong>de</strong>presión respiratoria en el lactante.<br />
• Pediatría: no se recomienda en menores <strong>de</strong> 20 años.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
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• Geriatría: los ancianos pue<strong>de</strong>n ser más sensibles a los efectos <strong>de</strong> este medicamento,<br />
por l o que pue <strong>de</strong>n s er n ecesarias d osis m enores o i ntervalos <strong>de</strong> dos ificación m ás<br />
largos.<br />
- Interacciones; Apéndice 1<br />
Posología<br />
Vía oral.<br />
-Cápsulas <strong>de</strong> liberación rápida: dosis inicial 5 mg/6h.<br />
-Comprimidos <strong>de</strong> l iberacion pr olongada: dos is i nicial 10 -20 mg/12h. Los comprimidos<br />
<strong>de</strong>ben <strong>de</strong> tragarse enteros, sin partir ni triturar.<br />
La dosis pue<strong>de</strong> aumentarse (un 25% <strong>de</strong> la dosis diaria total) en función <strong>de</strong> la respuesta y la<br />
tolerancia hasta una dosis máxima <strong>de</strong> 400 mg/día. Pue<strong>de</strong> plantearse empezar el tratamiento<br />
con las cápsulas y una vez ajustada la dosis sustituirlas por los comprimidos dividiendo la<br />
dosis total diaria en 2 tomas.<br />
La dosis <strong>de</strong>be reducirse a la mitad si toma al mismo tiempo otros <strong>de</strong>presores <strong>de</strong>l SNC.<br />
Sobredosificación<br />
- Síntomas: e xcitación inicial, ansiedad, insomnio y pos teriormente e n c iertos casos<br />
somnolencia que pr ogresa a e stupor o c oma. E n l a i ntoxicación g rave pue <strong>de</strong> a parecer<br />
apnea, colapso ci rculatorio, parada ca rdiaca y m uerte.<br />
- Tratamiento: sintomático basado en el mantenimiento <strong>de</strong> la vía aérea, lavado gástrico y<br />
administración <strong>de</strong> c arbón a ctivado s i s e consi<strong>de</strong>ra ne cesario, y l a a dministración <strong>de</strong> un<br />
antagonista opioi<strong>de</strong> específico, la naloxona por vía intravenosa a las dosis apropiada.<br />
B. Antagonistas Narcóticos<br />
1. NALOXONA<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción:<br />
Antagonista opi oi<strong>de</strong> pur o d e r eceptores <strong>de</strong> t ipo m u, <strong>de</strong>lta y k appa,<br />
Se adm inistra por ví a p arenteral. El t iempo pa ra que s e m anifieste s u acción es <strong>de</strong> 1 -2<br />
minutos ( vía i ntravenosa) o 2 -5 m inutos (vía intramuscular) y es <strong>de</strong> c orta dur ación,<br />
aproximadamente 30-45 minutos.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
49
Indicaciones<br />
• Tratamiento y diagnóstico <strong>de</strong> la intoxicación aguda por opioi<strong>de</strong>s.<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión respiratoria inducida por opioi<strong>de</strong>s.<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> l a <strong>de</strong> presión respiratoria e n neonatos <strong>de</strong> bido a l os opi oi<strong>de</strong>s<br />
administrados a la madre durante el parto.<br />
Precauciones<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s c ardiovasculares: l a na loxona pue <strong>de</strong> pr ovocar hi pertensión y<br />
taquicardia en estos pacientes, por lo que existe el riesgo <strong>de</strong> insuficiencia cardiaca y<br />
e<strong>de</strong>ma pulmonary.<br />
• Drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia: <strong>de</strong> be ut ilizarse c on pr ecaución por que l a a dministración <strong>de</strong><br />
naloxona pue<strong>de</strong> provocar un síndrome <strong>de</strong> abstinencia agudo.<br />
• Embarazo y lactancia. Vease apéndice 2 y 3.<br />
AJUSTE P OSOLÓGICO: Si s e ut iliza e n e l pos toperatorio, la do sis s e aj ustará<br />
individualmente para obtener una respuesta respiratoria suficiente; no obstante, la naloxona<br />
antagoniza la analgesia.<br />
Efectos adversos<br />
Pue<strong>de</strong> ap arecer ná useas, vómitos, s udoración y temblores, s e ha <strong>de</strong> scrito c asos <strong>de</strong><br />
convulsiones y también <strong>de</strong> t aquicardia e hi pertensión especialmente en pacientes<br />
cardiópatas.<br />
Posología<br />
• Adultos: dosis inicial 0,4 m g (1 ampolla). Si no s e produce la respuesta a<strong>de</strong>cuada<br />
pue<strong>de</strong> administrarse dosis repetidas <strong>de</strong> 0,4-2 mg cada 2-3 minutos hasta un máximo<br />
<strong>de</strong> 10 mg.<br />
• Niños: dos is ini cial 5 -10 µg/kg. Si no s e p roduce l a r espuesta a<strong>de</strong>cuada pue <strong>de</strong><br />
administrarse dosis repetidas <strong>de</strong> 5-10 µg/kg cada 2-3 minutos hasta un m áximo <strong>de</strong><br />
30 µg/kg.<br />
• Neonatos: inversión <strong>de</strong> l a <strong>de</strong> presión r espiratoria r esultado <strong>de</strong> un opi oi<strong>de</strong><br />
administrado a la madre: en inyección subcutánea, intramuscular o intravenosa: 10<br />
µg/kg, repetidos cada 2-3 min, alternativamente en inyección intramuscular: 200 µg<br />
(60 µg/kg) en una sola dosis al nacer.<br />
En e l c aso <strong>de</strong> l a bupr enorfina pue <strong>de</strong> s er ne cesario a dministrar dos is más a ltas que ot ros<br />
opioi<strong>de</strong>s por que al s er un a gonista p arcial es m ás di fícil antagonizar s u a cción.<br />
La remisión completa <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> administrar la dosis máxima <strong>de</strong>bería hacer sospechar una<br />
intoxicación mixta u otra causa. Se recomienda mantener una vigilancia médica continuada<br />
porque el efecto <strong>de</strong> la naloxona es <strong>de</strong> corta duración y el efecto <strong>de</strong> algunos opioi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong><br />
ser más prolongado.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
50
Forma <strong>de</strong> administración. Vía intravenosa (directa o perfusión) o intramuscular. La vía <strong>de</strong><br />
elección siempre qu e sea pos ible es l a i ntravenosa di recta. En cas o <strong>de</strong> <strong>de</strong> presión<br />
respiratoria grave pu e<strong>de</strong> pl antearse l a a dministración e n p erfusión i ntravenosa di luyendo<br />
las ampollas en 500 ml <strong>de</strong> suero fisiológico o glucosado al 5%.<br />
Acción<br />
C. Derivados <strong>de</strong>l Paracetamol<br />
1. PARACETAMOL<br />
Derivado p-aminofenólico, inhibidor <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong> prostaglandinas a nivel periférico y<br />
central por acción sobre la ciclooxigenasa. Su acción antiinflamatoria es m uy dé bil y no<br />
presenta otras acciones típicas <strong>de</strong> los AINE (antiagregante, gastrolesiva).<br />
Indicaciones<br />
Tratamiento sintomático <strong>de</strong>l dolor leve o mo<strong>de</strong>rado y <strong>de</strong> la fiebre.<br />
Contraindicaciones<br />
• Alergia al paracetamol.<br />
• Enfermedad hepática o hepatitis viral.<br />
Efectos adversos<br />
• Hepáticos: aumento <strong>de</strong> transaminasas. A dosis altas se ha <strong>de</strong>scrito hepatotoxicidad,<br />
especialmente en pacientes alcohólicos o <strong>de</strong>bilitados.<br />
• Hipersensibilidad: ex antema, urticaria, rash maculopapular, <strong>de</strong>rmatitis al érgica,<br />
fiebre. Se ha <strong>de</strong>scrito angioe<strong>de</strong>ma y reacciones anafilacticas.<br />
• Hematológicos: t rombocitopenia, l eucopenia en tratamientos pr olongados a dos is<br />
altas, Se ha <strong>de</strong>scrito agranulocitosis y anemia aplásica en casos graves.<br />
Precauciones<br />
• Alcoholismo: el consumo crónico <strong>de</strong> alcohol pue<strong>de</strong> potenciar la toxicidad hepática<br />
<strong>de</strong>l paracetamol. Debe evitarse tratamientos prolongados o a dosis altas.<br />
• Insuficiencia h epática: d ado que s e m etaboliza pr incipalmente por es ta v ía, <strong>de</strong>be<br />
evitarse o reducirse l a dos is.<br />
- Anemia: <strong>de</strong>bido a la posible aparición <strong>de</strong> alteraciones sanguíneas, se recomienda<br />
precaución en estos pa cientes y evitar t ratamientos pr olongados.<br />
- Deficiencia <strong>de</strong> glucosa-6-fosfato-<strong>de</strong>shidrogenasa: el pa racetamol a dos is al tas<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
51
pue<strong>de</strong> pr ecipitar anemia he molítica a guda en estos p acientes.<br />
- Alergia a s alicilatos: e l pa racetamol es una al ternativa en pacientes al érgicos a<br />
salicilatos u ot ros A INE. S in e mbargo, s e ha n da do c asos <strong>de</strong> r eacción cruzada.<br />
- Embarazo y lactancia: V. apéndice 2 y 3.<br />
-Interacciones: V. apéndice 1.<br />
Posología<br />
Vía oral o rectal.<br />
• Adultos: 325-650 mg/4-6h o 500-1000 mg/6-8h. Dosis máxima 4 g/día.<br />
• Niños: 10-15 mg/kg/4-6h. Dosis máxima 60 mg/kg/día.<br />
Acción<br />
D. DERIVADOS DEL AC IDO AR ILACETICO Y<br />
ARILPROPIONICO<br />
1. IBUPROFENO<br />
Antiinflamatorio no e steroi<strong>de</strong>o ( AINE) <strong>de</strong> l gr upo <strong>de</strong> l os a rilpropiónicos, c on a cción<br />
predominantemente analgésica y antipirética, y en menor medida antiinflamatoria. Inhibe<br />
la síntesis <strong>de</strong> prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclinas por inhibición no s electiva <strong>de</strong><br />
la ciclooxigenasa. También tiene acción antiagregante plaquetaria, aunque es reversible y<br />
<strong>de</strong>saparece a las 24 horas <strong>de</strong> retirar el tratamiento.<br />
Indicaciones<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> l a artritis reumatoi<strong>de</strong>, incluyendo la artritis reumatoi<strong>de</strong> juvenil,<br />
espondilitis a nquilopoyética, a rtrosis y ot ros pr ocesos r eumáticos agudos o<br />
crónicos.<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> pr ocesos dol orosos <strong>de</strong> i ntensidad l eve o m o<strong>de</strong>rada e n adultos y<br />
niños.<br />
• Tratamiento sintomático <strong>de</strong> la fiebre <strong>de</strong> etiología diversa.<br />
Contraindicaciones<br />
• Hipersensibilidad a AINES.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
52
• Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> asma, angioe<strong>de</strong>ma, pólipos nasales, urticaria o rinitis asociados a<br />
ácido acetilsalicílico u otros AINES.<br />
• Úlcera péptica activa o hemorragia gastrointestinal.<br />
• Enfermedad inflamatoria intestinal.<br />
• Alteraciones <strong>de</strong> la coagulación.<br />
Efectos adversos<br />
• Digestivos: di spepsia, pirosis, molestias abdominales, esofagitis, úlcera gástrica o<br />
duo<strong>de</strong>nal, he morragia d igestiva a lta, di arrea, n áuseas. Estos e fectos d epen<strong>de</strong>n<br />
directamente <strong>de</strong> la dosis. Los estudios epi<strong>de</strong>miológicos suelen catalogarlo como <strong>de</strong><br />
riesgo int ermedio-bajo <strong>de</strong> gastropatía d entro <strong>de</strong> l os AINES. Raramente<br />
hepatotoxicidad ( aumento asintomático <strong>de</strong> tr ansaminasas, ictericia, colestasis,<br />
hepatitis).<br />
• Sistema ne rvioso: c efalea, vé rtigo, a cúfenos, c onfusión, a turdimiento, r aramente<br />
meningitis aséptica.<br />
• Hipersensibilidad: pr urito, erupción exantemática, eritema mul tiforme, en casos<br />
graves urticaria o angioe<strong>de</strong>ma, raramente broncoespasmo y asma.<br />
• Renales: e<strong>de</strong>ma por retención <strong>de</strong> fluidos, a veces con hipertensión, hiperpotasemia,<br />
proteinuria y h ematuria. Raramente ne fritis int ersticial y s índrome n efrótico.<br />
Únicamente afecta a pacientes con enfermedad renal <strong>de</strong> base, hipovolemia, cirrosis<br />
o tratados con diuréticos.<br />
• Otros: raramente retinopatía (visión borrosa, <strong>de</strong>pósitos corneales), irritación rectal<br />
(por vía rectal).<br />
Precauciones<br />
• Riesgo <strong>de</strong> gastropatía: <strong>de</strong>be utilizarse con precaución y valorarse añadir un fármaco<br />
antiulceroso en tratamientos cr ónicos en pacientes con factores d e r iesgo<br />
(antece<strong>de</strong>ntes d e úl cera, dos is a ltas, m ayores d e 75 a ños, us o c oncomitante <strong>de</strong><br />
corticoi<strong>de</strong>s o anticoagulantes orales).<br />
• Insuficiencia renal: <strong>de</strong>bería utilizarse únicamente a dos is bajas y el menor tiempo<br />
posible, y r ealizar cont roles pe riódicos <strong>de</strong> creatinina s érica, especialmente s i<br />
concurren otros factores ( diabetes m ellitus, insuficiencia cardiaca, ancianos,<br />
cirrosis). Evitar en insuficiencia renal grave.<br />
• Insuficiencia cardiaca: pue<strong>de</strong> agravar esta patología por aumento <strong>de</strong> la retención <strong>de</strong><br />
líquidos.<br />
• Enfermedad <strong>de</strong> P arkinson, <strong>de</strong> mencia o e pilepsia: t ienen m ayor r iesgo d e pa <strong>de</strong>cer<br />
efectos adversos neurológicos.<br />
• Insuficiencia h epática: <strong>de</strong>be ut ilizar l a dos is más ba ja posible y ev itarse en<br />
insuficiencia grave.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
53
• Embarazo y lactancia: V. apendice 2 y 3.<br />
• Pediatría: por ví a s istémica s e ha ev aluado en niños m ayores d e 6 meses s in<br />
<strong>de</strong>tectarse problemas específicos. Por vía tópica no se recomienda en niños menores<br />
<strong>de</strong> 12 años por falta <strong>de</strong> experiencia.<br />
• Geriatría: estos pacientes son más propensos a los efectos adversos.<br />
Posología<br />
• Empezar con 1,2-1,8 g/día, repartidos en 3-4 tomas, preferiblemente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las<br />
comidas; aum entar s i es ne cesario hasta 2,4 g /día como máx; l a dosis <strong>de</strong><br />
mantenimiento <strong>de</strong> 0,6-1,2 g/día suele ser a<strong>de</strong>cuada.<br />
• Artritis r eumatoi<strong>de</strong> j uvenil, ni ños c on m ás <strong>de</strong> 5 kg d e pe so: 30 -40 m g/kg/día,<br />
repartidos en 3-4 tomas.<br />
• Fiebre y dol or i nfantiles: ni ños c on m ás <strong>de</strong> 5 kg <strong>de</strong> p eso: 20 -30 mg/kg/día,<br />
repartidos en varias tomas, o ni ños <strong>de</strong> 3 a 6 meses (<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 5 kg ): 50 m g, 3-4<br />
veces al día; <strong>de</strong> 6 meses a 1 año: 5 mg 3-4 veces al día; <strong>de</strong> 1 a 3 años: 100 mg, 3<br />
veces al día; <strong>de</strong> 4 a 6 años: 150 mg 3 veces al día; <strong>de</strong> 7 a 9 años: 200 mg 3 veces al<br />
día; <strong>de</strong> 10 a 12 años: 300 mg 3 veces al día.<br />
• Por vía oral: dolor y fiebre: adultos: 00-400 mg/4-6 h o 600 m g/6-8 h. niños <strong>de</strong> 1 a<br />
12 años: 5-10 mg/kg/6-8 h; dosis máx 40 mg/kg/día.<br />
• Dismenorrea: 400 mg/4 h o 600 mg/6 h.<br />
• Procesos i nflamatorios: a dultos: dos is i nicial: 400 m g/6 h o 6 00 m g/8-12 h;<br />
mantenimiento, 400-600 mg/12 h. niños: 10 mg/kg/6 h.<br />
• Por ví a r ectal: dolor y f iebre: adultos: 500 m g/4-6 h.<br />
Dismenorrea: 500 mg/4 h.<br />
• Procesos inflamatorios: adultos: dosis inicial, 1,5 g; mantenimiento: 1 g/día.<br />
NOTA. Dosis máx en todas las vías e indicaciones: 2,4 g/día.<br />
Sobredosificación<br />
Síntomas: vértigo, espasmos, hipotensión y <strong>de</strong>presión <strong>de</strong>l sistema nervioso (reducción <strong>de</strong> la<br />
conciencia).<br />
Tratamiento: si ha transcurrido menos <strong>de</strong> 1 hora se recomienda lavado gástrico. También es<br />
beneficioso e l c arbón a ctivado por ví a or al pa ra r educir l a a bsorción <strong>de</strong> l f ármaco. S i ha<br />
transcurrido más <strong>de</strong> 1 hora s e r ecomienda al calinizar l a or ina y forzar la di uresis pa ra<br />
favorecer su eliminación <strong>de</strong>bido al carácter ácido <strong>de</strong>l medicamento.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
54
Acción<br />
2. DICLOFENACO SODICO<br />
Antiinflamatorio no esteroi<strong>de</strong>o (AINE) d el grupo <strong>de</strong> los a rilacéticos o f enilacéticos, con<br />
acción predominantemente ana lgésica y antiinflamatoria y en menor m edida ant ipirética.<br />
Inhibe l a s íntesis <strong>de</strong> prostaglandinas, t romboxanos y p rostaciclinas po r i nhibición no<br />
selectiva <strong>de</strong> la ciclooxigenasa. El comienzo <strong>de</strong> la acción analgésica por vía oral es <strong>de</strong> 15-30<br />
minutos y <strong>de</strong> la acción antiinflamatoria 3 días.<br />
Al contrario que el AAS y otros AINE, apenas afecta a la agregación plaquetaria.<br />
Indicaciones<br />
• Artritis reumatoi<strong>de</strong>, osteoartritis, espondilitis anquilosante.<br />
• Alteraciones musculoesqueléticas agudas.<br />
• Dismenorrea primaria.<br />
• Inflamaciones y tumefacciones postraumáticas.<br />
• Ataque agudo <strong>de</strong> gota.<br />
• Dolor asociado a cólico renal.<br />
• Dolor crónico neoplásico con afectación musculoesquelética o lesión mecánica <strong>de</strong><br />
pleura -peritoneo.<br />
Contraindicaciones<br />
• Hipersensibilidad a AINES.<br />
• Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> asma, angioe<strong>de</strong>ma, pólipos nasales, urticaria o rinitis asociados a<br />
acido acetilsalicilico u otros AINES.<br />
• Úlcera gastroduo<strong>de</strong>nal activa o enfermedad inflamatoria intestinal.<br />
• Alteraciones <strong>de</strong> la coagulación.<br />
• Porfiria.<br />
• Historial reciente <strong>de</strong> proctitis (vía rectal).<br />
Efectos adversos<br />
• Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, dolor abdominal, diarrea, náuseas. Raramente<br />
úlcera gástrica o duod enal. Los estudios epi<strong>de</strong>miológicos suelen catalogarlo como<br />
<strong>de</strong> riesgo intermedio-bajo <strong>de</strong> gastropatía <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los AINES.<br />
• Sistema nervioso: cefalea, mareos, vértigo, confusión, aturdimiento.<br />
• Hepáticos: pue <strong>de</strong> h aber un aumento <strong>de</strong> t ransaminasas he páticas, especialmente<br />
GPT, raramente s uperior a 3 veces l os va lores nor males. Raramente he patitis o<br />
ictericia colestática.<br />
• Hipersensibilidad: e rupción exantemática, rinitis, urticaria/angioe<strong>de</strong>ma c on o sin<br />
prurito, disnea.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
55
• Renales: pue<strong>de</strong> producir retención <strong>de</strong> sodio y agua, e<strong>de</strong>ma periférico e insuficiencia<br />
cardiaca, s obre t odo e n pa cientes c on i nsuficiencia c ardiaca o tratados con<br />
diuréticos. Raramente proteinuria y nefritis intersticial.<br />
• Hematológicos: s e ha n <strong>de</strong>scrito casos d e l eucopenia, anemia he molítica y ane mia<br />
aplásica.<br />
• Cardiovasculares: e n t ratamientos pr olongados a dos is a ltas ( 150 m g/día) s e h a<br />
asociado a un a umento m o<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> l r iesgo <strong>de</strong> e pisodios a terotrombóticos ( por<br />
ejemplo infarto <strong>de</strong> miocardio o ictus).<br />
• Otros: irritación local por los supositorios.<br />
Precauciones<br />
• Riesgo <strong>de</strong> gastropatía: <strong>de</strong> bido a s u e fecto gastrolesivo, <strong>de</strong> be ut ilizarse c on<br />
precaución y valorarse añadir un fármaco antiulceroso en tratamientos crónicos en<br />
pacientes con factores <strong>de</strong> riesgo (antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> úlcera, dosis altas, edad avanzada,<br />
uso concomitante <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s o anticoagulantes orales).<br />
• Insuficiencia renal: <strong>de</strong>bería utilizarse únicamente a dosis bajas y el menor tiempo<br />
posible, y r ealizar cont roles pe riódicos <strong>de</strong> creatinina s érica, especialmente s i<br />
concurren otros factores ( diabetes m ellitus, insuficiencia cardiaca, ancianos,<br />
cirrosis).<br />
• Insuficiencia c ardiaca, hipertensión arterial: ex iste un mayor r iesgo <strong>de</strong> ed ema<br />
periférico y <strong>de</strong>scompensación.<br />
• Asma: los pacientes asmáticos tienen más riesgo <strong>de</strong> reacciones <strong>de</strong> hipersensiblidad<br />
y broncoespasmo. Se r ecomienda aj ustar a l a d osis m ínima ef icaz y vi gilar l a<br />
evolución.<br />
• Insuficiencia hepática: se recomienda utilizar la dosis mínima eficaz y monitorizar<br />
la función hepática periódicamente.<br />
• Embarazo y lactancia: V. apendice 2 y 3.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: 75-150 mg/día, repartidos en 2-3 tomas.<br />
• En i nyección i ntramuscular pr ofunda e n el m úsculo g lúteo: reagudizaciones <strong>de</strong> l<br />
dolor y dolor postoperatorio: 75 m g, 1 ve z al día (2 veces al día en casos graves),<br />
durante 2 días como máx. Cólico ureteral: 75 mg, seguidos <strong>de</strong> 75 mg más a los 30<br />
min, si es ne cesario.<br />
En pe rfusión i ntravenosa ( uso hospitalario): 75 m g, r epitiendo, e n c aso d e<br />
necesidad, a l as 4 -6 h, dur ante 2 dí as c omo m áx. P revención <strong>de</strong>l dol or<br />
postoperatorio: empezar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía con 25-50 mg durante 15-60 min y<br />
continuar con 5 mg/h, durante 2 dias como maximo.<br />
• Por ví a r ectal e n s upositorios: 75 -150 m g/día, r epartidos e n va rias t omas. D osis<br />
diaria total máxima por cualquiera <strong>de</strong> las vías: 150 mg. niños <strong>de</strong> 1 a 12 años: artritis<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
56
juvenil: por vía oral o rectal: 1-3 mg/kg/día, repartidos en varias tomas (25 mg en<br />
comp con cubierta entérica, 12,5 y 25 mg sólo en supositorios).<br />
• NIÑOS <strong>de</strong> 6 a 12 años: dolor postoperatorio: por vía oral: 1-2 mg/kg/día en varias<br />
tomas (12,5 mg y 25 mg, sólo supositorios) máx 4 días.<br />
• Por ví a or al: a rtritis reumatoi<strong>de</strong>, espondiloartritis a nquilopoyética, artrosis,<br />
espondiloatritis, reumatismo extraarticular: adultos: inicialmente, 50 mg /8-12 h;<br />
mantenimiento, 50 mg/12 h.<br />
• Por vía oral y rectal: dismenorrea: adultos: inicialmente, 100 mg; mantenimiento,<br />
50 mg/8 h; dosis máx 200 mg el primer día, y 150 mg los siguientes.<br />
• Artritis juvenil: niños <strong>de</strong> 1 a 12 años: 0,5-3 mg/kg/día.<br />
• Por ví a r ectal: a rtritis r eumatoi<strong>de</strong>, espondiloartritis a nquilopoyética, a rtrosis,<br />
espondiloatritis, reumatismo extraarticular: adultos: 100 mg/día al acostarse.<br />
• En inyección intramuscular: crisis agudas, dolor postoperatorio: adultos: 75 mg/día;<br />
duración máx 2 días; dosis máx 150 mg/día en 2 dosis separadas en varias horas.<br />
Sobredosificación<br />
Signos: s íntomas g astrointestinales ( vómitos, a norexia, dol or a bdominal) y ne urológicos<br />
(somnolencia, vértigo, <strong>de</strong>sorientación, cefalea).<br />
Tratamiento: aspiración y lavado gástrico, administración <strong>de</strong> carbón activado, vigilancia y<br />
mantenimiento <strong>de</strong> la s c onstantes vi tales, tratamiento sintomático, monitorización <strong>de</strong> la<br />
función renal y hepática y <strong>de</strong>tección en heces <strong>de</strong> una posible hemorragia gastrointestinal.<br />
Acción<br />
3. KETOROLACO<br />
Antiinflamatorio no e steroi<strong>de</strong>o (AINE) <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> los ox icams, con acción analgésica,<br />
antiinflamatoria y antipirética. Inhibe la s íntesis <strong>de</strong> pr ostaglandinas a ni vel pe riférico y<br />
central, por inhibición competitiva y reversible <strong>de</strong> la ciclooxigenasa 1 y 2.<br />
Indicaciones<br />
• Vía oral: tratamiento a corto plazo (máximo 7 días) <strong>de</strong>l dolor leve-mo<strong>de</strong>rado en el<br />
postoperatorio y en traumatismos musculoesqueléticos.<br />
• Vía pa renteral: t ratamiento a c orto pl azo ( máximo 2 dí as) <strong>de</strong> l dol or m o<strong>de</strong>radointenso<br />
en el postoperatorio. Dolor por cólico nefrítico.<br />
Contraindicaciones<br />
• Alergia al ketorolaco.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
57
• Asma o e n pa cientes con s índrome completo o pa rcial <strong>de</strong> pól ipos na sales,<br />
angioe<strong>de</strong>ma o broncoespasmo.<br />
• Historia <strong>de</strong> úlcera péptica.<br />
• Insuficiencia renal mo<strong>de</strong>rada-severa.<br />
• Hemorragia cerebral.<br />
• Pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas con alto riesgo hemorrágico.<br />
• Pacientes con terapia anticoagulante a dosis plenas. Trastornos <strong>de</strong> la coagulación o<br />
trastornos hematológicos susceptibles <strong>de</strong> producir hemorragia.<br />
Efectos adversos<br />
• Digestivos: ul cus, dol or a bdominal, ná useas y diarrea. E l r iesgo d e <strong>de</strong> sarrollar<br />
complicaciones graves d e úlcera p éptica (en particular, hemorragia digestiva alta)<br />
es m ayor que con ot ros A INE. E l r iesgo pue <strong>de</strong> s er e specialmente i mportante<br />
cuando s e ut iliza f uera <strong>de</strong> l as condi ciones <strong>de</strong> us o actualmente aut orizadas. Pue<strong>de</strong><br />
haber un aumento <strong>de</strong> transaminasas hepáticas.<br />
• Renales: r etención <strong>de</strong> s odio y agua, l o que pu e<strong>de</strong> oc asionar e <strong>de</strong>ma p eriférico e<br />
insuficiencia cardiaca, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca o tratados<br />
con diuréticos. Raramente proteinuria y nefritis intersticial.<br />
• Sistema nervioso: mareos, cefalea.<br />
• Hematológicos: alargamiento <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> hemorragia.<br />
Precauciones<br />
• El t ratamiento <strong>de</strong>be s er s uspendido inmediatamente en caso <strong>de</strong> que el pa ciente<br />
experimente a lgún episodio <strong>de</strong> br oncoespasmo, hemorragia di gestiva o aumento<br />
anormal <strong>de</strong> los valores <strong>de</strong> las transaminasas.<br />
• Insuficiencia r enal: l os A INE i nhiben la acci ón pr otectora <strong>de</strong> l as pr ostaglandinas<br />
sobre el flujo renal y aumentan el riesgo <strong>de</strong> nefropatía y retención hidrosalina, Se<br />
recomienda ajustar la dosis.<br />
• Insuficiencia cardiaca y/o hipertensión arterial: ex iste m ayor r iesgo <strong>de</strong> e<strong>de</strong> mas<br />
periféricos y <strong>de</strong>scompensación.<br />
• Embarazo y lactancia: V. apendice 2 y 3.<br />
• Pediatría: no se recomienda su uso en menores <strong>de</strong> 16 años.<br />
• Geriatría: se recomienda empezar la terapia a dosis bajas y prestar especial atención<br />
a los efectos gastrolesivos y renales.<br />
Posología<br />
• Vía oral: 10 mg/6h, máximo 40 mg/día, durante un máximo <strong>de</strong> 7 días.<br />
• Vía pa renteral: 10 -30 m g/4-6h, m áximo 90 mg/día ( 60 m g/día e n ancianos),<br />
durante un máximo <strong>de</strong> 2 días.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
58
Sobredosificación<br />
Confusión, vi sión bor rosa, c onvulsiones, he morragia di gestiva, f racaso r enal, fallo<br />
hepático, coagulación intravascular diseminada.<br />
E. OXICANES<br />
1. TENOXICAN<br />
El tenoxicam es un pot ente fármaco anti-inflamatorio no esteroídico <strong>de</strong> la familia <strong>de</strong> los<br />
oxicames, <strong>de</strong> l os cua les el pi roxicam es el pr ototipo, también posee pr opieda<strong>de</strong>s<br />
analgésicas y antipiréticas. El tenoxicam está indicado en el tratamiento sintomático <strong>de</strong> las<br />
afecciones inflamatorias y <strong>de</strong>generativas dolorosas <strong>de</strong>l aparato locomotor<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción:<br />
Los efectos antiinflamatorios <strong>de</strong> tenoxicam resultan <strong>de</strong> la inhibición periférica <strong>de</strong> la síntesis<br />
<strong>de</strong> l as pr ostaglandinas, secundaria a una i nhibición <strong>de</strong> l a c iclooxigenasa. E l t enoxicam<br />
también pue<strong>de</strong> inhibir la activación <strong>de</strong> los neutrófilos que, como es sabido, contribuyen en<br />
los efectos inflamatorios. Las prostaglandinas aumentan la sensibilidad <strong>de</strong> los receptores al<br />
dolor por lo que su inhibición es la responsable <strong>de</strong> los efectos analgésicos <strong>de</strong>l tenoxicam.<br />
En cuanto a la antipiresis, esta tiene lugar a través <strong>de</strong> una dilatación periférica causada por<br />
una acción directa <strong>de</strong>l tenoxicam sobre el hipotálamo. Esto ocasiona un aumento <strong>de</strong>l flujo<br />
sanguíneo superficial y un incremento <strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> calor. Otros efectos <strong>de</strong>l tenoxicam,<br />
como son la reduccón <strong>de</strong> la citoprotección <strong>de</strong> la mucosa gástrica, la inhibición plaquetaria<br />
y las alteraciones <strong>de</strong> la función renal también se <strong>de</strong>ben a la acción inhibidora <strong>de</strong>l fármaco<br />
sobre las prostaglandinas.<br />
Indicaciones<br />
• El t enoxicam es tá i ndicado en el t ratamiento a l argo plazo <strong>de</strong> procesos<br />
inflamatorios c rónicos: a rtritis r eumatoi<strong>de</strong>, osteoartritis, espondilartritis<br />
anquilosante y afecciones relacionadas.<br />
• También esta indicado en cuadros agudos <strong>de</strong> afecciones reumáticas periarticulares<br />
(tendinitis, bur sitis, pe riartritis <strong>de</strong> hom bro o c a<strong>de</strong>ra, s índrome hom bro-mano,<br />
distorsiones, distensiones, etc.) o agudizaciones <strong>de</strong> las artrosis.<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> la dismenorrea primaria.<br />
Efectos adversos<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
59
Por lo general, las reacciones adversas producidas por el tenoxicam son leves y transitorias.<br />
En sólo un pe queño porcentaje <strong>de</strong> los pacientes hay que suspen<strong>de</strong>r el tratamiento a causa<br />
<strong>de</strong> reacciones adversas.<br />
• Sistema gastrointestinal: molestias gástricas, epigástricas o abdominales, dispepsia,<br />
pirosis, náuseas.<br />
• Sistema nervioso central vértigo, cefaleas.<br />
• Sistema g astrointestinal: e streñimiento, diarrea, e stomatitis, gastritis, vómitos,<br />
hemorragias gastrointestinales, úlceras, melena.<br />
• Sistema nervioso central : fatiga, trastornos <strong>de</strong>l sueño, pérdida <strong>de</strong>l apetito, sequedad<br />
<strong>de</strong> boca, vértigo.<br />
• Piel: prurito, eritema, exantema, erupciones, urticaria.<br />
• Vías urinarias: aumento <strong>de</strong>l nitrógeno ureico en sangre o <strong>de</strong> la creatinina, e<strong>de</strong>ma.<br />
• Hígado: aumento <strong>de</strong> las enzimas hepaticas.<br />
• Sistema cardiovascular: palpitaciones.<br />
• Con menor f recuencia s e ha n <strong>de</strong>scrito perforación gastrointestinal, hematemesis,<br />
trastornos <strong>de</strong> l a vi sión, s índrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson y Lyell, r eacción <strong>de</strong><br />
fotosensibilidad, va sculitis, a nemia, <strong>de</strong> scenso <strong>de</strong> la he moglobina, a granulocitosis,<br />
leucopenia, t rombocitopenia. O tros e fectos oc asionalmente obs ervados ha n s ido<br />
disnea, asma, anafilaxis, angioe<strong>de</strong>ma hipertensión, sobre todo en pacientes tratados<br />
con fármacos cardiovasculares y hepatitis.<br />
Contraindicaciones<br />
El t enoxicam e stá c ontraindicado e n l os pa cientes c on hi persensibilidad c onocida a l<br />
fármaco o que r eaccionen c on s íntomas alérgicos o a smáticos a l os s alicilatos u ot ras<br />
sustancias antiinflamatorias no esteroi<strong>de</strong>as (AINEs).<br />
También está contraindicado en pacientes con historia <strong>de</strong> úlcera péptica reciente o alguna<br />
otra enf ermedad grave <strong>de</strong> l t racto gastrointestinal s uperior ( gastritis y úlcera gástrica o<br />
duo<strong>de</strong>nal).<br />
Precauciones<br />
Los AINEs inhiben la síntesis renal <strong>de</strong> las prostaglandinas, por lo que pue<strong>de</strong>n tener efectos<br />
adversos en la hemodinamia renal, así como en el equilibrio hidrosalino. Por lo tanto, es<br />
necesario controlar <strong>de</strong> manera especial las funciones cardíaca y renal (nitrógeno ureico en<br />
sangre, creatinina, f ormación <strong>de</strong> e<strong>de</strong>mas, a umento pon<strong>de</strong> ral, etc.) siempre que s e<br />
administre tenoxicam a pacientes particularmente expuestos a insuficiencia renal, como por<br />
ejemplo c on ne fropatía, di sfunción r enal e n l a diabetes, c irrosis he pática, insuficiencia<br />
cardíaca congestiva, hipovolemia, o bi en en tratamiento simultáneo con medicamentos <strong>de</strong><br />
conocido pot encial ne frotóxico, di uréticos o c orticoi<strong>de</strong>s. E stos pa cientes c orren e special<br />
riesgo e n e l pe ri y p ostoperatorio <strong>de</strong> i ntervenciones qui rúrgicas m ayores, dada l a<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
60
posibilidad <strong>de</strong> una importante pérdida sanguínea. Por esta razón, <strong>de</strong>ben serestrechamente<br />
vigilados en las fases postoperatoria y <strong>de</strong> recuperación.<br />
Como t odos los A INEs, e l t enoxicam pue <strong>de</strong> di sminuir l a a gregación pl aquetaria y, por<br />
tanto, a fectar e l t iempo <strong>de</strong> s angrado. N o obs tante, e n l os e studios r ealizados no se ha<br />
encontrado que es ta ac ción tenga r epercusiones cl ínicas s ignificativas. S in embargo,<br />
durante el t ratamiento con tenoxicam <strong>de</strong> be obs ervarse at entamente a l os pa cientes con<br />
trastornos <strong>de</strong> la coagulación o en tratamiento con fármacos que alteren la hemostasis.<br />
Se han <strong>de</strong>scrito graves trastornos oculares durante la administración <strong>de</strong> tenoxicam. Por ello,<br />
se recomienda un examen oftalmológico en caso <strong>de</strong> presentarse alteraciones visuales.<br />
Como ot ros f ármacos antiinflamatorios, e l t enoxicam pue <strong>de</strong> e nmascarar l os s ignos<br />
habituales <strong>de</strong> infección.<br />
Antes <strong>de</strong> adm inistrar el t enoxicam a m ujeres em barazadas, se <strong>de</strong> beran valorar s us<br />
beneficios portenciales frente a los posibles riesgos para el feto (apendice 2).<br />
Tras l a a dministración <strong>de</strong> una s ola dos is <strong>de</strong> t enoxicam, una pe queña c antidad ( 0,2%<br />
aproximadamente) se excreta en la leche materna. No se recomienda, por tanto, el uso <strong>de</strong>l<br />
tenoxicam durante la lactancia (apendice 3).<br />
Interacciones V. apendice 1.<br />
Posologia<br />
• Para todas las indicaciones, salvo la dismenorrea primaria, las dosis recomenda<strong>de</strong>s<br />
son 20g una ve z a l dí a, s iempre a l a m isma hor a. P ara e l t ratamiento <strong>de</strong> l a<br />
dismenorrea primaria las dosis recomendadas son 20-40 mg una vez al día.<br />
• En el tr atamiento <strong>de</strong> t rastornos c rónicos, el e fecto t erapéutico <strong>de</strong> t enoxicam,<br />
aunque s e m anifiesta ya po co <strong>de</strong>spués d e i niciada l a t erapia, aum enta<br />
progresivamente c on e l pa so <strong>de</strong> l t iempo. S e evitarán en t ales pa cientes dos is<br />
superiores a 20 mg, pues incrementarían la frecuencia e intensidad <strong>de</strong> los efectos<br />
secundarios, sin mejorar significativamente la eficacia terapéutica. En los pacientes<br />
que necesiten un t ratamiento prolongado, pue<strong>de</strong> intentarse una reducción a 10 m g<br />
diarios por vía oral como dosis <strong>de</strong> mantenimiento.<br />
• Los pacientes con insuficiencia renal (vease apendice 4) no requieren reajustes en<br />
las dosis<br />
• La eficacia y seguridad <strong>de</strong>l tenoxicam no se han establecido en los niños.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
61
F. FARMACOS MODIFICADORES DE LA EVOLUCIÓN DE<br />
LA ARTRITIS REUMATOIDE Y DE OTROS PROCESOS<br />
INFLAMATORIOS RELACIONADOS.<br />
1. SULFASALAZINA<br />
La s ulfasalazina e jerce un efecto beneficioso al s uprimir la a ctividad inflamatoria d e la<br />
artritis reumatoi<strong>de</strong>.<br />
Indicaciones<br />
Artritis reumatoi<strong>de</strong> activa; colitis ulcerosa, artritis psoriásica.<br />
Precauciones<br />
Al pr incipio s e r equiere una m onitorización e strecha <strong>de</strong> l he mograma ( incluida f órmula<br />
leucocitaria y r ecuento <strong>de</strong> pl aquetas) as í com o en intervalos m ensuales dur ante l os<br />
primeros 3 meses (a<strong>de</strong>más, se efectúan pruebas <strong>de</strong> función hepática c ada m es dur ante el<br />
primer trimestre). Aunque el laboratorio recomienda realizar pruebas <strong>de</strong> función renal, no<br />
hay datos que documenten su utilidad práctica.<br />
Efectos adversos<br />
Sus efectos adversos consisten en erupción, intolerancia gastrointestinal y, especialmente<br />
entre l os p acientes c on a rtritis r eumatoi<strong>de</strong>, l eucopenia, n eutropenia y trombocitopenia<br />
ocasionales. Estas alteraciones hematológicas suelen ocurrir en los primeros 3-6 meses <strong>de</strong>l<br />
tratamiento y revierten al suspen<strong>de</strong>rlo.<br />
Posología:<br />
Por ví a or al: a dministrada ba jo e l a sesoramiento <strong>de</strong> un e xperto e n comp c on c ubierta<br />
entérica: empezar con 500 mg/día y aumentar en intervalos semanales <strong>de</strong> 500 mg hasta una<br />
dosis máx <strong>de</strong> 2-3 g/día, repartida en varias tomas.<br />
Por vía oral: adultos: crisis, 1-4 g/día; dosis máx, 12 g/día; mantenimiento, 1-2 g/día.Niños<br />
<strong>de</strong> 2 a 18 años: crisis, 40-60 mg/kg/día; mantenimiento, 30 mg/kg/día.<br />
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62
Acción<br />
2. LEFLUNOMIDA<br />
Fármaco antirreumático con acción antiinflamatoria e i nmunomoduladora. E s un<br />
profármaco que s e m etaboliza e n e l hí gado y l a pa red i ntestinal da ndo l ugar a un<br />
metabolito activo. Este metabolito tiene una acción antiproliferativa e inmunosupresora por<br />
inhibir l a e nzima di hidroorotato <strong>de</strong> shidrogenasa, por l o que es act ivo en enfermeda<strong>de</strong>s<br />
autoinmunes como la artritis, y antiinflamatoria por inhibir la ciclooxigenasa 2.<br />
Indicaciones<br />
Artritis reumatoi<strong>de</strong> activa, mo<strong>de</strong>rada o grave; artritis psoriásica activa.<br />
Precauciones<br />
Depresión <strong>de</strong> la médula ósea. La leflunomida <strong>de</strong>be evitarse en casos graves y utilizar con<br />
precaución y controles frecuentes en el resto <strong>de</strong> casos.<br />
Procreación. El metabolito activo <strong>de</strong> la leflunomida es teratogénico en animales y pue<strong>de</strong><br />
serlo en humanos. Este riesgo pue<strong>de</strong> estar asociado tanto al padre como a la madre, por lo<br />
que la paternidad está <strong>de</strong>saconsejada durante el tratamiento. Si el hombre <strong>de</strong>sea procrear es<br />
necesario suspen<strong>de</strong>r el tratamiento y utilizar un procedimiento <strong>de</strong> "lavado. Para ve rificar<br />
que el riesgo ha <strong>de</strong>saparecido se recomienda cuantificar el metabolito en sangre <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
este procedimiento.<br />
Embarazo: es tá contraindicada po rque aumenta el r iesgo <strong>de</strong> m uerte f etal y efectos<br />
teratógenos en animales (categoría X <strong>de</strong> la FDA). Antes <strong>de</strong> utilizarlo <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartarse un<br />
posible e mbarazo y d ebe ut ilizarse un m étodo a nticonceptivo dur ante e l t ratamiento. E l<br />
embarazo está contraindicado hasta 2 años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> finalizar el tratamiento <strong>de</strong>bido a la<br />
prolongada s emivida d el m etabolito. E ste pe ríodo pue <strong>de</strong> r educirse si s e apl ica el<br />
procedimiento <strong>de</strong> lavado <strong>de</strong>scrito y <strong>de</strong>spués se verifica que el nivel <strong>de</strong> metabolito en sangre<br />
es inferior al consi<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> riesgo (apendice 2).<br />
- Lactancia: aunque se d esconoce si se ex creta en la leche materna, se aconseja evitar el<br />
tratamiento y la lactancia (apendice 3).<br />
- Pediatría. No se recomienda en menores <strong>de</strong> 18 años por falta <strong>de</strong> experiencia.<br />
HEPATOTOXICIDAD. Se ha notificado hepatotoxicidad potencialmente mortal, casi siempre<br />
en el primer semestre; vigilar la función hepática antes <strong>de</strong>l tratamiento y quincenalmente<br />
durante l os pr imeros 6 meses; l uego, c ada 8 s em. S uspen<strong>de</strong>r e l t ratamiento ( iniciar el<br />
procedimiento <strong>de</strong> lavado: consultar procedimiento <strong>de</strong> lavado, a continuación) o r educir la<br />
dosis s egún la alteración <strong>de</strong> l a f unción hepática; s i pe rsiste l a anom alía <strong>de</strong> l a función<br />
hepática <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> reducir la dosis, suspen<strong>de</strong>r el tratamiento e instaurar el procedimiento<br />
<strong>de</strong> lavado.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
63
PROCEDIMIENTO DE LAVADO. Para facilitar la eliminación, en caso <strong>de</strong> efectos adversos<br />
graves, antes <strong>de</strong> i niciar el tr atamiento con otro antirreumático modificador <strong>de</strong> la<br />
enfermedad o antes <strong>de</strong> la concepción (v. también apéndice 2), suspen<strong>de</strong>r el tratamiento y<br />
administrar c olestiramina, 8 g 3 ve ces a l dí a dur ante 11 dí as o c arbón a ctivado, 50 g 4<br />
veces al dí a dur ante 11 días; l a c oncentración <strong>de</strong> l m etabolito a ctivo <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l l avado<br />
<strong>de</strong>be ser inferior a 20 µg/l (medido en 2 ocasiones, con un intervalo <strong>de</strong> 14 días) en hombres<br />
y mujeres antes <strong>de</strong> la concepción; consultar la ficha técnica.<br />
Contraindicaciones<br />
• Insuficiencia hepática.<br />
• Depresión <strong>de</strong> la médula ósea: anemia, leucopenia o trombocitopenia graves.<br />
• Infecciones graves, tuberculosis.<br />
• Insuficiencia renal mo<strong>de</strong>rada o grave, síndrome nefrótico.<br />
• Embarazo.<br />
Efectos adversos<br />
• Gastrointestinales: di arrea, ná useas, vóm itos, a norexia, alteraciones <strong>de</strong> l a m ucosa<br />
oral, alteración <strong>de</strong>l gusto, dolor abdominal, pancreatitis.<br />
• Cardiovasculares: frecuentemente hipertensión arterial.<br />
• Sistema nervioso: cefalea, mareos, astenia.<br />
• Hepáticos: aumento <strong>de</strong> transaminasas hepáticas, especialmente GPT o ALT. Se ha<br />
<strong>de</strong>scrito he patotoxicidad gr ave c on d esenlace fatal, s obre t odo dur ante l os 6<br />
primeros m eses d e t ratamiento, por l o que es i mportante e fectuar controles<br />
periódicos. Un aum ento <strong>de</strong> t ransaminasas h asta 3 veces po r en cima d el va lor<br />
normal pue<strong>de</strong> resolverse reduciendo la dosis, un aumento mayor requiere suspen<strong>de</strong>r<br />
el tratamiento (apendice 5).<br />
• Cutáneos: eczema, urticaria, prurito, sequedad <strong>de</strong> la piel, alopecia. Se han <strong>de</strong>scrito<br />
casos graves <strong>de</strong> necrolisis epidérmica o síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson.<br />
• Sangre: se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> la médula ósea (leucopenia, anemia,<br />
trombocitopenia).<br />
• Otros: pé rdida <strong>de</strong> pe so, infecciones r espiratorias, s inovitis ( que r aramente l lega a<br />
rotura <strong>de</strong> tendones), hiperlipi<strong>de</strong>mia, hipopotasemia.<br />
Debe t enerse en cuenta que l os ef ectos a dversos pue <strong>de</strong>n a parecer i ncluso <strong>de</strong> spués <strong>de</strong><br />
terminar el tratamiento, <strong>de</strong>bido a la elevada semivida <strong>de</strong>l metabolito activo. Siempre que<br />
aparezca un efecto grave es acons ejable ef ectuar un procedimiento <strong>de</strong> " lavado" ( tomar<br />
colestiramina 8g/8h o carbón activado 50g/6h durante 11 días).<br />
Posología<br />
Dosis habitual: 10-20 mg/24h en artritis reumatoi<strong>de</strong>, o 20m g/24h en artritis psoriásica, en<br />
dosis úni ca a cua lquier hor a <strong>de</strong> l dí a. La r espuesta t erapéutica pue <strong>de</strong> a<strong>de</strong> lantarse<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
64
administrando una dosis <strong>de</strong> carga <strong>de</strong> 100 m g durante 3 días, aunque no es imprescindible.<br />
El efecto terapéutico comienza tras 4-6 semanas <strong>de</strong> tratamiento y alcanza el máximo a los 6<br />
meses.<br />
3. ETANERCEPT<br />
Los inhibidores <strong>de</strong> las citocinas se utilizarán bajo la supervisión <strong>de</strong> un especialista.<br />
El a dalimumab, el e tanercept y e l inf liximab inhiben la a ctividad <strong>de</strong>l factor <strong>de</strong> ne crosis<br />
tumoral.<br />
Indicaciones:<br />
• Artritis reumatoi<strong>de</strong> progresiva grave y activa en pacientes que no r espon<strong>de</strong>n a l a<br />
terapía convencional.<br />
• Psoriasis Mo<strong>de</strong>rada a Severa que no respon<strong>de</strong> a la terapia estándar.<br />
• Artritis Psoriatica<br />
• Espondilitis a nquilopoyética que no respon<strong>de</strong> c onvenientemente a l a t erapia<br />
convencional.<br />
• Niños <strong>de</strong> 4 a 17 años con artritis idiopática juvenil activa, <strong>de</strong> tipo poliarticular, que<br />
no muestren respuesta suficiente o no t oleren el m etotrexato. El et anercept s e<br />
utilizará bajo la supervisión <strong>de</strong>l especialista siguiendo las directrices <strong>de</strong> la British<br />
Society for Paediatric and Adolescent Rheumatology.<br />
Precauciones<br />
Predisposición a las infecciones (evitar si hay predisposición a la septicemia); exposición<br />
significativa al virus <strong>de</strong>l herpes zoster: interrumpir el tratamiento y sopesar la aplicación <strong>de</strong><br />
inmunoglobulina c ontra el vi rus <strong>de</strong> l a va ricela zoster; i nsuficiencia ca rdíaca ( riesgo <strong>de</strong><br />
exacerbación); t rastornos <strong>de</strong> smielinizantes <strong>de</strong> l s istema ne rvioso central ( riesgo <strong>de</strong><br />
exacerbación); ant ece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> t rastornos h ematológicos; i nteracciones: apé ndice 1<br />
(Etanercept).<br />
Tuberculosis. Antes <strong>de</strong> l t ratamiento <strong>de</strong>be evaluarse a l os p acientes pa ra <strong>de</strong> terminar s i<br />
pa<strong>de</strong>cen tuberculosis. La tuberculosis activa ha <strong>de</strong> tratarse mediante un tratamiento habitual<br />
durante un mínimo <strong>de</strong> 2 meses ant es d e i niciar l a adm inistración <strong>de</strong> etanercept. Los<br />
pacientes que, con anterioridad, han seguido un tratamiento a<strong>de</strong>cuado para la tuberculosis<br />
pue<strong>de</strong>n iniciar el etanercept, si bien <strong>de</strong>ben seguir un control trimestral por si reapareciese.<br />
En l os pa cientes que no pa <strong>de</strong>cen t uberculosis a ctiva pe ro que no s e t rataron<br />
convenientemente con anterioridad, <strong>de</strong>be completarse la quimioprofilaxis antes <strong>de</strong> empezar<br />
el et anercept. Debe aco nsejarse a l os pa cientes que a cudan al m édico s i m anifiestan<br />
síntomas compatibles con la tuberculosis (p. ej., tos persistente, pérdida <strong>de</strong> peso y fiebre).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
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Trastornos he máticos. Hay qu e acons ejar a l os pa cientes que acuda n al m édico si<br />
manifiestan síntomas <strong>de</strong> los tr astornos he máticos ( como fiebre, faringitis, hematoma o<br />
hemorragia).<br />
Contraindicaciones<br />
• Embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3)<br />
• infecciones activas<br />
Efectos adversos<br />
Vómitos, esofagitis, colecistitis, pancreatitis, hemorragia digestiva, isquemia miocárdica o<br />
cerebral, t romboembolia ve nosa, hi potensión, hi pertensión, di snea, t rastornos<br />
<strong>de</strong>smielinizantes, crisis convulsiva, f racturas ós eas, i nsuficiencia r enal, pol imiositis,<br />
bursitis, linfa<strong>de</strong>nopatías.<br />
El e tanercept o e l i nfliximab ( inhibidores <strong>de</strong> l as c itocinas) s e s uspen<strong>de</strong>rán s i a parecen<br />
efectos adversos graves o no se observa respuesta al cabo <strong>de</strong> 3 meses. No hay pruebas que<br />
apoyen alargar el t ratamiento más <strong>de</strong> 4 años; la <strong>de</strong> cisión para cont inuar el t ratamiento<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la enfermedad y <strong>de</strong> la eficacia clínica en cada caso. No se recomienda el uso<br />
consecutivo <strong>de</strong> etanercept e infliximab.<br />
Posología<br />
Inyección subcutánea: artritis reumatoi<strong>de</strong>: adultos mayores <strong>de</strong> 18 años: 25 mg, 2 veces por<br />
semana o 50 mg 1 vez a la semana. Se pue<strong>de</strong> usar en forma continua hasta 4 años.<br />
Artritis ps oriásica, e spondilitis a nquilopoyética: adultos m ayores <strong>de</strong> 18 a ños: 25 m g dos<br />
veces a la semana. Se pue<strong>de</strong> usar continuamente durante 2 años.<br />
Artritis idiopática juvenil panarticular: niños y adolescentes <strong>de</strong> 4 a 17 a ños: 400 µ g/kg, 2<br />
veces po r s emanas (dosis m áx 25 m g, 2 ve ces por s emana). Se pue <strong>de</strong> us ar <strong>de</strong> forma<br />
continua por 2 años.<br />
Psoriasis: adultos mayores <strong>de</strong> 18 a ños: empezar con 25-50 mg 2 v eces al día durante 12<br />
semanas; luego reducir a 25 mg 2 veces al día; duración máxima <strong>de</strong>l tratamiento continuo<br />
es <strong>de</strong> 24 s emanas, pud iendo r einiciarse <strong>de</strong> acuerdo a l a evolución y usarse d e forma<br />
intermitente hasta por dos años; suspen<strong>de</strong>r si no hay respuestas tras 12 semanas.<br />
4. GLUCOSAMINA<br />
Indicaciones<br />
Artrosis <strong>de</strong> columna y <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s y pequeñas articulaciones.<br />
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Efectos adversos<br />
Las reacciones adversas son poco comunes y generalmente <strong>de</strong> naturaleza leve y transitoria.<br />
Se e numeran a c ontinuación por ór ganos y s istemas <strong>de</strong> a cuerdo c on l as c ategorías <strong>de</strong><br />
frecuencia s iguientes: R aras (≥ 1/10.000, < 1/1.000), Muy raras (< 1/10.000) incluy endo<br />
notificaciones ai sladas. Trastornos <strong>de</strong> l s istema ne rvioso: R aras: m areo, s omnolencia y<br />
cefalea. T rastornos r espiratorios, t orácicos y m ediastínicos: M uy r aras: asma br onquial.<br />
Trastornos gastrointestinales: R aras: n áuseas, pesa<strong>de</strong>z, dol or a bdominal, m eteorismo,<br />
estreñimiento y di arrea. T rastornos <strong>de</strong> l a pi el y t ejido subcutáneo: M uy raras: er itema,<br />
prurito. E l t ratamiento d ebe s uspen<strong>de</strong>rse a nte l a a parición <strong>de</strong> c ualquier t ipo <strong>de</strong> r eacción<br />
alérgica.<br />
Precauciones<br />
• Insuficiencia renal y/o hepática (v. apendice 4 y 5).<br />
• La administración concomitante con tetraciclinas afecta la absorción <strong>de</strong> las mismas,<br />
siempre que éstas se administren por vía oral. Asimismo, en el caso <strong>de</strong> penicilinas y<br />
cloramfenicol (v. apendice 1),<br />
• Embarazo y lactancia (v. apendice 2 y 3).<br />
• No se conocen o no existen datos <strong>de</strong> cómo afecta a la hora <strong>de</strong> conducir o manejar<br />
maquinaria, po r l o t anto no <strong>de</strong> ben r ealizarse tareas que pu edan r equerir un a<br />
atención especial hasta que compruebe como se tolera el medicamento.<br />
Contraindicaciones<br />
Pacientes con hipersensibilidad al sulfato <strong>de</strong> glucosamina o a alguno <strong>de</strong> sus excipientes.<br />
Posología<br />
Por ví a or al: a dultos: 1, 5 g m g/24 h du rante 1 -3 meses (repetir e l tr atamiento tras un<br />
<strong>de</strong>scanso <strong>de</strong> 2 meses).<br />
G. ANTIGOTOSOS<br />
1. AGENTES QUE AUMENTAN LA EXCRESION DE AC IDO UR ICO P OR E L<br />
RIÑON<br />
a. COLCHICINA<br />
COLCHICINA 0.5 mg. tableta.<br />
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Indicaciones: gota a guda; pr ofilaxis a c orto plazo durante e l tr atamiento inicial c on<br />
alopurinol<br />
Contraindicaciones: gestación (Apéndice 2)<br />
Precauciones: edad avanzada; enfermedad gastrointestinal; afectación cardíaca; alteración<br />
hepática; alteración renal (Apéndice 4); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología: G ota a guda, por ví a or al, A DULTOS dos is i nicial 0,5 -1 m g, seguidos d e<br />
microgramos cada 2-3 horas hasta el alivio <strong>de</strong>l dolor, o bien hasta que aparezcan vómitos o<br />
diarrea; dos is má xima tot al 6 mg; no se pue <strong>de</strong> r epetir la a dministración hasta 3 días<br />
<strong>de</strong>spués<br />
Prevención <strong>de</strong> las crisis <strong>de</strong> gota durante el tratamiento inicial con alopurinol, ADULTOS<br />
500 m icrogramos 2 -3 ve ces a l dí a dur ante 1 m es c omo m ínimo t ras l a corrección d e l a<br />
hiperuricemia<br />
Efectos a dversos: ná usea, vóm itos, dol or a bdominal; dos is e xcesivas pue <strong>de</strong>n pr oducir<br />
diarrea, he morragia ga strointestinal, e rupción, a lteración renal y he pática; r aramente<br />
neuritis pe riférica, m iopatía, a lopecia, i nhibición <strong>de</strong> l a e spermatogénesis; c on e l us o<br />
prolongado, alteraciones hematológicas<br />
2. INHIBIDORES DE LA SINTESIS DEL ACIDO URICO<br />
a. ALOPURINOL<br />
Comprimidos, alopurinol 100 mg<br />
ALOPURINOL 300 mg. Tableta ranurada<br />
Indicaciones: pr ofilaxis <strong>de</strong> l a gota; pi edras renales <strong>de</strong> ox alato <strong>de</strong>l calcio, pr ofilaxis <strong>de</strong> l a<br />
hiperuricemia asociada a la quimioterapia antineoplásica<br />
Contraindicaciones: g ota a guda; s i oc urre una cr isis ag uda m ientras se es tá t omando<br />
alopurinol, hay que continuar la profilaxis y tratar la crisis <strong>de</strong> manera separada<br />
Precauciones: ha y que asegurar una i ngesta ad ecuada <strong>de</strong> l íquidos <strong>de</strong> 2-3 litros a l dí a;<br />
gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); alteración renal y hepática (Apéndices 4 y 5); en<br />
caso <strong>de</strong> erupción, se recomienda retirar el tratamiento, reintroducirlo si la erupción es leve,<br />
pero si se repite se <strong>de</strong>be interrumpir <strong>de</strong> manera inmediata; interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Profilaxis <strong>de</strong> la gota, por vía oral, ADULTOS inicialmente 100 m g al día en dosis única,<br />
preferiblemente d espués <strong>de</strong> l as com idas, <strong>de</strong>spués s e ajusta s egún l a conc entración<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
68
plasmática o urinaria <strong>de</strong> ácido úrico; dosis <strong>de</strong> mantenimiento habitual en situaciones leves<br />
100-200 mg al día, en situaciones mo<strong>de</strong>radamente graves 300-600 mg al día, en situaciones<br />
graves 700-900 mg al día; dosis superiores a 300 mg al día se distribuyen en varias tomas<br />
NOTA. Se inicia 2-3 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que la crisis aguda haya remitido y se administra<br />
colchicina o un A INE a<strong>de</strong>cuado ( no i buprofeno ni un s alicilato) <strong>de</strong> s<strong>de</strong> e l i nicio <strong>de</strong> l<br />
tratamiento con alopurinol y se sigue durante por lo menos 1 m es <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> corregir la<br />
hiperuricemia<br />
Profilaxis <strong>de</strong> la hiperuricemia, por vía oral, ADULTOS dosis <strong>de</strong> mantenimiento como en la<br />
gota aguda, ajustada s egún la respuesta, que s e i nicia 24 horas ant es <strong>de</strong> l t ratamiento<br />
antineoplásico y s e pr osigue dur ante dí as <strong>de</strong> spués; N IÑOS m enores d e 15 años 10 -20<br />
mg/kg al día (máximo 400 mg al día)<br />
Efectos adve rsos: er upción cutánea (véase P recauciones antes), las r eacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad son raras e incluyen fiebre, linfa<strong>de</strong>nopatía, artralgia, eosinofilia,<br />
eritema mul tiforme ( síndrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson) o ne crólisis e pidérmica t óxica,<br />
vasculitis, hepatitis, alteración renal y, m uy r aramente, convulsiones; al teraciones<br />
gastrointestinales; raramente malestar, cefalea, vértigo, somnolencia, trastornos visuales y<br />
<strong>de</strong>l g usto, hi pertensión, a lopecia, he patotoxicidad, pa restesia, ne uropatía, g inecomastia,<br />
alteraciones he matológicas ( leucopenia, trombocitopenia, anemia he molítica y anemia<br />
aplásica)<br />
Acción<br />
H. Pirazolonas<br />
1. DIPIRONA MAGNESICA<br />
El metamizol o dipirona es un fármaco analgésico, antiinflamatorio y antipirético <strong>de</strong>l grupo<br />
<strong>de</strong> las pirazolonas. Interfiere la síntesis <strong>de</strong> prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclinas<br />
por i nhibición <strong>de</strong> l a c iclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y C OX-2). T ambién tiene una l igera<br />
acción relajante <strong>de</strong> la musculatura lisa.<br />
Indicaciones<br />
• Dolor agudo postoperatorio o postraumático, dolor <strong>de</strong> tipo cólico, dolor oncológico.<br />
• Fiebre alta que no respon<strong>de</strong> a otros antitérmicos.<br />
Precauciones<br />
• Problemas pr eexistentes <strong>de</strong> he matopoyesis (p.ej. tratamiento citostático), presión<br />
arterial menor <strong>de</strong> 100 mm Hg o circulación inestable.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
69
• Ulcera péptica o hemorragia digestiva: <strong>de</strong>be utilizarse con precaución por el riesgo<br />
<strong>de</strong> gastropatía.<br />
• Asma: los pacientes asmáticos tienen más riesgo <strong>de</strong> reacciones <strong>de</strong> hipersensiblidad<br />
y broncoespasmo. Se r ecomienda aj ustar a l a d osis m ínima ef icaz y vi gilar la<br />
evolución.<br />
• Embarazo: Apéndice 2<br />
• Lactancia: Apéndice 3<br />
• Pediatría: <strong>de</strong> be ut ilizarse dur ante e l pe riodo m ás c orto pos ible. Se r ecomienda<br />
estricto control clínico en niños menores <strong>de</strong> 1 año. No se recomienda en menores <strong>de</strong><br />
3 meses o niños <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 5 kg porque pue<strong>de</strong> alterar la función renal.<br />
• Insuficiencia renal y hepática: Apéndice 4 y 5.<br />
Contraindicaciones<br />
• Alergia a pirazolonas o AINE.<br />
• Historial <strong>de</strong> agranulocitosis por medicamentos o anemia aplásica.<br />
• Porfiria aguda intermitente.<br />
• Deficiencia congénita <strong>de</strong> glucosa-6-fosfato<strong>de</strong>shidrogenasa.<br />
Efectos adversos<br />
Posolologia<br />
• Digestivos: náuseas, vómitos, irritación gástrica, sequedad <strong>de</strong> boca.<br />
• Hipersensibilidad: er upción exantemática, prurito, reacciones an afilácticas,<br />
incluido shock anafiláctico, especialmente con l as f ormas parenterales. El<br />
tratamiento <strong>de</strong>be interrumpirse inmediatamente si aparece disnea, asma, rinitis,<br />
e<strong>de</strong>ma angioneurótico o <strong>de</strong> glotis, hipotensión, urticaria o rash.<br />
• Hematológicos: s e ha <strong>de</strong>scrito a granulocitosis que pue <strong>de</strong> s er m ortal, e n<br />
cualquier m omento <strong>de</strong> l t ratamiento. El tr atamiento <strong>de</strong>be int errumpirse<br />
inmediatamente s i apa recen signos <strong>de</strong> pos ible ag ranulocitosis ( fiebre al ta,<br />
escalofríos, dolor <strong>de</strong> garganta, inflamación en boca, nariz o g arganta, lesiones<br />
<strong>de</strong> l a m ucosa o ral o ge nital). Ocasionalmente tr ombocitopenia, a nemia<br />
hemolítica y anemia aplásica.<br />
• Otros: s omnolencia, hi potensión e n p acientes c on f iebre alta y/o t ras una<br />
inyección rápida.<br />
Por vía oral: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 años: 500-575 mg/6-12 h. En la indicación <strong>de</strong><br />
dolor oncológico, se administrarán 1-2 g/6-8 h.<br />
Por vía rectal: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 años: 1 g/6-12 h; <strong>de</strong> 1-3 años: 250 mg/6-8 h;<br />
<strong>de</strong> 4-11 años: 250-500 mg/6 h.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
70
I. Derivados <strong>de</strong>l Indol<br />
1. INDOMETACINA<br />
Indicaciones:<br />
Dolor e inflamación mo<strong>de</strong>rada o intensa en las enfermeda<strong>de</strong>s reumáticas y otros trastornos<br />
osteomusculares; gota aguda; dismenorrea; cierre <strong>de</strong>l conducto arterioso.<br />
Precauciones:<br />
Comporta una al ta i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos adve rsos, como cefaleas, mareos y al teraciones<br />
gastrointestinales a<strong>de</strong>más, e pilepsia, pa rkinsonismo, t rastornos ps iquiátricos; s e<br />
recomiendan ex ploraciones of tálmicas y hemáticas dur ante el t ratamiento prolongado;<br />
evitar la administración rectal en caso <strong>de</strong> proctitis y hemorroi<strong>de</strong>s; lactancia (apéndice 3);<br />
Interacciones: apéndice 1(AINE).<br />
CONDUCCIÓN. Los m areos m odifican la c apacidad <strong>de</strong> l levar a cabo t areas que ex ijan<br />
pericia (p. ej., conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Los AINE d eben adm inistrarse con cautela a l os anc ianos (riesgo <strong>de</strong> efectos adversos<br />
graves y muerte), en los t rastornos alérgicos (están contraindicados s i el paciente refiere<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o a cualquier otro AINE, en crisis<br />
asmáticas, angioe<strong>de</strong>ma, ur ticaria o rinitis pr ovocadas po r el á cido acetilsalicílico o<br />
cualquier otro AINE), durante el embarazo y la lactancia (v. apéndices 2 y 3) y en casos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> la coagulación. El uso prolongado <strong>de</strong> algunos AINE comporta una disminución<br />
<strong>de</strong> la fertilidad femenina, que revierte al suspen<strong>de</strong>r el tratamiento.<br />
Asimismo, los pacientes con alteraciones <strong>de</strong> la función renal, cardíaca o hepática <strong>de</strong>ben ser<br />
controlados, puesto que los AINE pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>teriorar la función renal (v. también Efectos<br />
adversos, más a<strong>de</strong>lante, y los apéndices 2 y 3); <strong>de</strong>be reducirse la dosis al mínimo posible y<br />
controlar l a f unción r enal. T odos l os A INE están c ontraindicados e n l a i nsuficiencia<br />
cardíaca grave.<br />
Efectos adversos:<br />
EFECTOS ADVERSOS. Molestias gastrointestinales, náuseas, diarrea y a veces hemorragia y<br />
úlcera Los efectos generales y locales <strong>de</strong> los AINE contribuyen a la lesión gastrointestinal;<br />
la ingestión oral <strong>de</strong> las formulaciones con leche o alimentos, el uso <strong>de</strong> formulaciones con<br />
cubierta ent érica o el c ambio en la ví a <strong>de</strong> ad ministración reduce, sólo parcialmente,<br />
algunos síntomas como la dispepsia. Las personas con riesgo <strong>de</strong> úlcera duo<strong>de</strong>nal o gástrica<br />
(incluidos los ancianos) que precisen un tratamiento continuo con AINE <strong>de</strong>ben recibir un<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
71
inhibidor s electivo <strong>de</strong> l a c iclooxigenasa-2 solo o un AINE no s electivo más tr atamiento<br />
gastroprotector.<br />
Otros e fectos a dversos c ompren<strong>de</strong>n r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad ( en pa rticular<br />
erupciones, angioe<strong>de</strong>ma y br oncoespasmo; c efalea, mareos, ne rviosismo, <strong>de</strong> presión,<br />
obnubilación, insomnio, vértigo, alteraciones auditivas como acufenos, fotosensibilidad y<br />
hematuria. S e ha n <strong>de</strong> scrito t ambién t rastornos he matológicos. P ue<strong>de</strong> pr oducirse una<br />
retención <strong>de</strong> líquidos (que rara vez provoca insuficiencia cardíaca congestiva); a veces se<br />
observan elevaciones <strong>de</strong> la presión arterial.<br />
Los AINE pue<strong>de</strong>n provocar insuficiencia renal, sobre todo en pacientes con alteraciones <strong>de</strong><br />
la función renal. La necrosis papilar o la fibrosis intersticial asociada a los AINE pue<strong>de</strong>n<br />
conducir aunque en raras ocasiones a una insuficiencia renal. Otros efectos adversos más<br />
raros s on: l esión he pática, a lveolitis, e osinofilia pul monar, pa ncreatitis, a lteraciones<br />
oculares, s índrome d e S tevens-Johnson y ne crólisis e pidérmica t óxica. Se ha <strong>de</strong> scrito la<br />
inducción o exacerbación <strong>de</strong> col itis. Rara ve z s e ha n notificado cas os <strong>de</strong> m eningitis<br />
aséptica con los AINE; los pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l tejido conjuntivo, como lupus<br />
eritematoso di seminado, m uestran una vul nerabilidad e special. Los s upositorios pue <strong>de</strong>n<br />
producir irritación rectal y hemorragias ocasionales.<br />
Posología:<br />
Por vía oral: enfermeda<strong>de</strong>s reumáticas: 50-200 mg/día en varias tomas, con alimento;<br />
niños: no recomendado. Gota aguda: 150-200 mg/día en varias tomas..<br />
Por vía rectal en supositorios: 100 mg por la noche y por la mañana, si es necesario; niños:<br />
no recomendado. Tratamiento combinado por las vías oral y rectal: dosis diaria máx total<br />
<strong>de</strong> 150-200 mg.<br />
Por vía oral: adultos: 50-200 mg/dia e n 2-4 veces; (procesos crónicos): inicialmente, 25<br />
mg/8-12 h; mantenimiento, aumentar semanalmente en 25-50 mg; dosis máx 200 m g/día.<br />
Gota a guda: 50 m g/8 h ha sta que <strong>de</strong> saparezcan l os s íntomas; dos is máx 200 m g/día.<br />
Procesos i nflamatorios agudos: 25 m g/6-8 h; dur ación m áx 1 -2 s em. D ismenorrea<br />
primaria: dosis máx, 25 mg/8 h.<br />
Por vía rectal: adultos: 100 mg al acostarse, y por la mañana si es necesario. niños menores<br />
<strong>de</strong> 14 años: no se ha establecido su eficacia y seguridad.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
72
Sección 3<br />
Antialérgicos<br />
Antihistaminicos 74<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
73
ANTIHISTAMINICOS<br />
Todos l os ant ihistamínicos s e pu e<strong>de</strong>n usar pa ra tratar l a al ergia na sal, e specialmente l a<br />
rinitis alérgica estacional (fiebre <strong>de</strong>l heno) y poseen cierta utilidad en la rinitis vasomotora.<br />
Reducen l a r inorrea y l os e stornudos, pe ro ge neralmente s on m enos e ficaces pa ra l a<br />
congestión nasal. Se emplean por vía tópica: ocular, nasal y cutánea<br />
Los antihistamínicos por vía oral también tienen alguna utilidad para prevenir la urticaria y<br />
se usan para controlar las erupciones urticariformes, prurito y picaduras y mor<strong>de</strong>duras <strong>de</strong><br />
insectos; i gualmente s e ut ilizan en las al ergias a f ármacos. Las i nyecciones d e<br />
clorfenamina ( clorfeniramina) o prometazina s e em plean como complemento <strong>de</strong> l a<br />
epinefrina (adrenalina) en el tratamiento urgente <strong>de</strong> la anafilaxia y el angioe<strong>de</strong>ma. Sobre el<br />
uso <strong>de</strong> los antihistamínicos (incluidos cinarizina, ciclizina y teoclato <strong>de</strong> prometazina) en las<br />
náuseas y vómitos. La buclizina se incluye como antiemético en una especialidad contra la<br />
migraña. Sobre el uso <strong>de</strong> antihistamínicos en el insomnio ocasional.<br />
Los antihistamínicos s e di ferencian e n l a dur ación <strong>de</strong> s u a cción y e n l a i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
somnolencia y efectos antimuscarínicos. Muchos <strong>de</strong> los antiguos antihistamínicos ejercen<br />
un e fecto r elativamente c orto, pe ro a lgunos ( p. e j., pr ometazina) a ctúan dur ante 12 h,<br />
mientras que l a m ayoría <strong>de</strong> l os nue vos a ntihistamínicos no s edantes t iene un e fecto m ás<br />
prolongado.<br />
Todos los antihistamínicos antiguos provocan sedación; la alimemazina (trimeprazina) y<br />
la prometazina parecen más sedantes mientras que la clorfenamina y l a ciclizina lo son<br />
menos. Este ef ecto sedante s irve a v eces pa ra t ratar el p rurito asociado con algunas<br />
alergias. Hay pocas evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> la superioridad <strong>de</strong> uno cualquiera <strong>de</strong> los antihistamínicos<br />
«sedantes» más antiguos sobre el resto y, por otro lado, la respuesta interindividual varía<br />
mucho.<br />
Los a ntihistamínicos no s edantes, c omo l a l a mizolastina, causan m enos s edación y<br />
trastornos ps icomotores que l os a ntihistamínicos a ntiguos por que a traviesan en po ca<br />
cantidad la barrera hematoencefálica.<br />
ODONTOCIRUGÍA. En muchos c asos se usan antihistamínicos como a ntieméticos pero<br />
probablemente el di azepam s ea m ás eficaz pa ra l os pa cientes con un reflejo na useoso<br />
exaltado.<br />
PRECAUCIONES Y C ONTRAINDICACIONES. Los a ntihistamínicos s edantes pos een<br />
una significativa actividad antimuscarínica por lo que han <strong>de</strong> usarse con precaución en la<br />
hipertrofia d e pr óstata, la r etención ur inaria, l a s usceptibilidad a l glaucoma <strong>de</strong> ángulo<br />
estrecho y l a obs trucción pi loroduo<strong>de</strong>nal. Los a ntihistamínicos s e a dministrarán c on<br />
cautela en las hepatopatías (apéndice 5: v. fármacos pertinentes) y su dosis se reducirá en la<br />
insuficiencia renal (apéndice 4: v. fármacos pertinentes). Hay que actuar con precaución en<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
74
la epilepsia. Los niños y los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos. Muchos<br />
antihistamínicos s e ha n <strong>de</strong> e vitar e n l a por firia a unque s e pi ensa que a lgunos ( p. e j.,<br />
clorfenamina y cetirizina) son seguros Interacciones: apéndice 1 (Antihistamínicos).<br />
EFECTOS ADVE RSOS. La m ayoría d e l os antihistamínicos m ás a ntiguos pr oduce<br />
somnolencia y, a unque r aramente pue <strong>de</strong> pr oducirse, t ambién e stimulación paradójica,<br />
especialmente a dos is a ltas o e ntre ni ños y ancianos. La s omnolencia pue<strong>de</strong> di sminuir<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> unos dí as <strong>de</strong> t ratamiento y e s m ucho m enos c omún c on l os antihistamínicos<br />
mo<strong>de</strong>rnos (v. también antes). Los efectos adversos más corrientes <strong>de</strong> los antihistamínicos<br />
antiguos compren<strong>de</strong>n cefalea, trastornos psicomotores, y efectos antimuscarínicos <strong>de</strong>l tipo<br />
<strong>de</strong> retención urinaria, sequedad <strong>de</strong> boca, visión borrosa y trastornos gastrointestinales.<br />
Otros e fectos a dversos poc o f recuentes <strong>de</strong> l os a ntihistamínicos son h ipotensión, e fectos<br />
extrapiramidales, m areos, c onfusión, <strong>de</strong> presión, a lteraciones <strong>de</strong> l sueño, t emblor,<br />
convulsiones, pa lpitaciones, a rritmias, r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad ( entre ot ras,<br />
broncoespasmo, angioe<strong>de</strong>ma, y an afilaxia, erupción y reacciones <strong>de</strong> f otosensibilidad),<br />
alteraciones sanguíneas, disfunción hepática y glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho.<br />
1. LORATADINA<br />
LORATADINA 10 mg tableta ranurada.<br />
LORATADINA 5 mg/5ml Jarabe Fco. 100-120 ml.<br />
Indicaciones: alivio sintomático <strong>de</strong> la alergia, por ejemplo <strong>de</strong> la rinitis alérgica estacional<br />
(fiebre <strong>de</strong>l heno) y la urticaria.<br />
Precauciones: véanse notas anteriores.<br />
Contraindicaciones: véanse notas anteriores; embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice<br />
3).<br />
Posología: ADULTOS y NIÑOS mayores <strong>de</strong> 6 años: 10 mg/día. NIÑOS <strong>de</strong> 2 a 5 años: 5<br />
mg/día.<br />
Efectos adversos: véanse notas anteriores.<br />
Clorfenamina, maleato (clorfeniramina maleato)<br />
La clorfenamina es un antihistamínico sedante representativo. Hay varios<br />
fármacos alternativos.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
75
2. CLORFENIRAMINA (maleato) 4 mg. Tableta<br />
CLORFENIRAMINA (maleato) 2 mg/5ml. Jarabe Fco. 120ml<br />
Elixir (Solución oral), maleato <strong>de</strong> clorfenamina 2 mg/5 ml<br />
Inyección (Solución para inyección), maleato <strong>de</strong> clorfenamina 10 mg/ml, ampolla<br />
1 ml<br />
Indicaciones: alivio sintomático <strong>de</strong> la alergia, rinitis alérgica (fiebre <strong>de</strong>l heno) y<br />
conjuntivitis, urticaria, picaduras <strong>de</strong> insectos y prurito <strong>de</strong> etiología alérgica;<br />
adyuvante en el tratamiento <strong>de</strong> urgencia <strong>de</strong>l shock anafiláctico y el angioe<strong>de</strong>ma grave<br />
Precauciones: embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).<br />
Contraindicaciones: Los a ntihistamínicos s edantes pos een una s ignificativa a ctividad<br />
antimuscarínica por lo que han <strong>de</strong> usarse con precaución en la hipertrofia <strong>de</strong> próstata, la<br />
retención urinaria, la s usceptibilidad al g laucoma <strong>de</strong> án gulo estrecho y la obstrucción<br />
píloro duo<strong>de</strong> nal. Los a ntihistamínicos s e a dministrarán c on cautela e n l as he patopatias<br />
(apéndice 5: v. fármacos pe rtinentes) y s u dosis s e r educirá en la i nsuficiencia r enal<br />
(apéndice 3: v. f ármacos pertinentes). Hay que actuar con precaución en la epilepsia. Los<br />
niños y los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos. Muchos antihistamínicos<br />
se ha n <strong>de</strong> evitar e n l a por firia a unque s e pi ensa que a lgunos ( p. e j., clorfenamina y<br />
cetirizina) son seguros, Interacciones: apéndice 1 (Antihistamínicos).<br />
Posología: por vía oral: ADULTOS y NIÑOS mayores <strong>de</strong> 12 años: 4 mg cada 4-6 h, máx<br />
24 mg/día. lactantes menores <strong>de</strong> 1 año: no recomendado. niños <strong>de</strong> 1 a 2 años: 1 mg 2 veces<br />
al día; <strong>de</strong> 2 a 5 años: 1 mg cada 4-6 h, máx 6 mg/día; <strong>de</strong> 6 a 12 años: 2 mg cada 4-6 h, máx<br />
12 m g/día.<br />
En inyección subcutánea o intramuscular o inyección intravenosa durante 1 m in:<br />
ADULTOS y NIÑOS mayores <strong>de</strong> 12 años: 10-20 mg, máx 40 m g en 24 h. N IÑOS <strong>de</strong> 1<br />
mes a 1 año: 250 µg/kg; <strong>de</strong> 1 a 12 años: 200 µg/kg; <strong>de</strong> 1 a 5 años: 2,5-5 mg, <strong>de</strong> 6 a 12 años:<br />
5-10 mg.<br />
Efectos adversos: La mayoría <strong>de</strong> los antihistamínicos más antiguos produce somnolencia<br />
y, aunqu e raramente pu e<strong>de</strong> pr oducirse, también estimulación paradójica, especialmente a<br />
dosis altas o entre niños y ancianos. La somnolencia pue<strong>de</strong> disminuir <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> unos días<br />
<strong>de</strong> tratamiento y es mucho menos común con los antihistamínicos mo<strong>de</strong>rnos (v. también<br />
antes). Los efectos adversos más corrientes <strong>de</strong> los antihistamínicos antiguos compren<strong>de</strong>n<br />
cefalea, trastornos psicomotores, y efectos antimuscarínicos <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> retención urinaria,<br />
sequedad <strong>de</strong> boca, visión borrosa y trastornos gastrointestinales.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
76
Otros e fectos a dversos poc o f recuentes <strong>de</strong> l os a ntihistamínicos s on h ipotensión, e fectos<br />
extrapiramidales, m areos, c onfusión, <strong>de</strong> presión, a lteraciones <strong>de</strong> l sueño, t emblor,<br />
convulsiones, palpitaciones, arritmias, reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad (entre otras, bronco<br />
espasmo, angioe<strong>de</strong>ma, y anafilaxia, erupción y reacciones <strong>de</strong> fotosensibilidad), alteraciones<br />
sanguíneas, disfunción hepática y glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho.<br />
3. DIFENHIDRAMINA<br />
Difenhidramina (clorhidrato) base 1% (10 mg/ml.) solución inyectable frasco. 10 ml.<br />
Difenhidramina (clorhidrato) 12.5 mg/5ml jarabe. Frasco. 120 ml<br />
Indicaciones: tratamiento sintomático <strong>de</strong> procesos alérgicos producidas por el<br />
polen, animales domésticos, polvo u otros agentes alergénicos; insomnio.<br />
Precauciones: véanse notas anteriores.<br />
Contraindicaciones: vé anse notas a nteriores. P osología: por vía oral:<br />
antialérgico: adultos y niños mayores d e 12 años: 5 0 m g/6 h, dos is m áximo<br />
300 m g/día. Ancianos: dosis s imilares a l as d el adulto. Niños menores <strong>de</strong> 6<br />
años: no recomendado, salvo prescripción <strong>de</strong>l médico; <strong>de</strong> 6 a 12 años: 25 mg/6<br />
h, dosis máximo 150 mg/día.<br />
Efectos adversos: véase notas anteriores.<br />
4. CETIRIZINA (HIDROCLORURO)<br />
Cetirizina (hidrocloruro) 5mg/5ml jarabe frasco<br />
Indicaciones: alivio sintomático <strong>de</strong> la alergia, por ejemplo <strong>de</strong> la rinitis alérgica<br />
estacional (fiebre <strong>de</strong>l heno) y la urticaria.<br />
Precauciones: véanse notas anteriores.<br />
Contraindicaciones: véanse notas anteriores; embarazo (apéndice 2) y lactancia<br />
(apéndice 3).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
77
Posología: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 6 años: 10 mg/día o 5 mg 2 veces al día.<br />
Niños <strong>de</strong> 2 a 6 años: fiebre <strong>de</strong>l heno: 5 mg/día o 2,5 mg 2 veces al día.<br />
Efectos adversos: véanse notas anteriores.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
78
Sección 4: Antídotos y otras<br />
sustancias utilizadas en las<br />
intoxicaciones<br />
1. Desferoxamina (mesilato) 80<br />
2. Pralidoxima, mesilato <strong>de</strong> 81<br />
3. Protamina, sulfato <strong>de</strong> 81<br />
4. Naloxona 82<br />
5. Flumazenilo 82<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
79
1. DESFEROXAMINA (mesilato)<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción:<br />
Quelante que forma complejos primordialmente con iones trivalentes <strong>de</strong> Fe y Al y presenta<br />
menor afinidad por iones divalentes como Fe 2+, Cu 2+, Zn 2+ o Ca 2+.<br />
Indicaciones terapéuticas:<br />
Sobrecarga crónica <strong>de</strong> Fe: h emosi<strong>de</strong>rosis por transfusión, he mocromatosis i diopática<br />
excluida flebotomía, sobrecarga <strong>de</strong> Fe asociada a porfiria cutánea. Intoxicación aguda por<br />
Fe. Sobrecarga crónica por Al en insuficiencia renal terminal sometidos a diálisis continua<br />
con osteopatía y/o encefalopatía por diálisis y/o anemia <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l Al. Diagnóstico <strong>de</strong><br />
sobrecarga por Fe y Al.<br />
Posología:<br />
• Sobrecarga crónica por Fe: dosis media, 20-40 mg/kg/día, infusión. IV; infusión.<br />
SC lenta durante 8-12 h, 3-7 veces/semanas según grado <strong>de</strong> sobrecarga; IM.<br />
• Intoxicación aguda por Fe: <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> aspiración y lavado estómago: 5-10 g (oral)<br />
en e l e stómago pa ra f ijar F e no a bsorbido. Para e liminar Fe a bsorbido: s i<br />
normotenso, IM: 2 g en adultos y 1 g en niños; si hipotenso, IV: máx. 80 mg/kg/24<br />
h, velocidad máxima <strong>de</strong> administración es 15 mg/kg/h, que se reducirá a las 4-6 h.<br />
• Sobrecarga <strong>de</strong> Al en I.R. terminal: en hemodiálisis o hemofiltración continua: 1-4<br />
g/semanas; e n diálisis p eritoneal: IM, infusión. l enta IV, S C o intraperitoneal: 1 -<br />
1.5g, 1-2 veces/semanas.<br />
• Diagnóstico <strong>de</strong> sobrecarga por Fe y Al: IM o IV: 0,5 g . E n Insuficiencia Renal<br />
terminal: 1 g IV en diagnóstico sobrecarga <strong>de</strong> Al.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad.<br />
Precauciones:<br />
Encefalopatías <strong>de</strong> bidas al A luminio, I nsuficiencia Renal grave, embarazo y l actancia.<br />
Riesgo d e i nfecciones. Pue<strong>de</strong> pr oducir t rastornos <strong>de</strong> vi sión y audición e n t ratamiento<br />
prolongado a dos is a ltas, r ealizar c ontroles. Niños < 3 a ños: r iesgo <strong>de</strong> retraso <strong>de</strong> l<br />
crecimiento con dosis altas, se recomienda controles mensuales <strong>de</strong>l peso corporal y altura<br />
<strong>de</strong> los niños.<br />
Interacciones: Apéndice 1.<br />
Embarazo: Apéndice 2.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
80
Reacciones adversas:<br />
Reacciones cutáneas al érgicas, anafilácticas; i rritación local en punto <strong>de</strong> inyección.;<br />
trastornos <strong>de</strong> visión y a udición; opa cidad <strong>de</strong> l c ristalino; t rastorno g astrointestinal,<br />
cardiovascular, n eurológico; m enoscabo d e f unción he pática y r enal; t rombocitopenia;<br />
calambres en piernas.<br />
2. PRALIDOXIMA, MESILATO DE<br />
Indicaciones:<br />
Complemento <strong>de</strong> la a tropina e n el tr atamiento <strong>de</strong> la int oxicación por ins ecticidas<br />
organofosforados o gases nerviosos.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia renal, miastenia grave.<br />
Contraindicaciones:<br />
Intoxicación por c arbamatos y c ompuestos or ganofosforados sin actividad<br />
anticolinesterásica.<br />
Efectos adversos:<br />
Somnolencia, mareo, alteraciones visuales, náuseas, taquicardia, cefalea, hiperventilación y<br />
<strong>de</strong>bilidad muscular.<br />
Posología:<br />
En infusión intravenosa lenta (diluido hasta 10-15 ml con agua para inyectables) durante 5-<br />
10 min: inicialmente 30 mg/kg seguidos, si es necesario, <strong>de</strong> 1 o 2 dos is más o en infusión<br />
intravenosa, 8 m g/kg/h; m áximo ha bitual 12 g e n 24 h. ni ños: 20 -60 m g/kg s egún la<br />
<strong>de</strong>manda, es <strong>de</strong>cir, la gravedad <strong>de</strong> la intoxicación y la respuesta.<br />
3. PROTAMINA, SULFATO DE<br />
Indicaciones:<br />
Aunque el sulfato <strong>de</strong> protamina se emplee para contrarrestar la sobredosis <strong>de</strong> heparina, si<br />
se utiliza en exceso ejerce un efecto anticoagulante.<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
81
Aumento <strong>de</strong>l r iesgo <strong>de</strong> reacción alérgica a l a p rotamina ( p. ej., tratamiento previo con<br />
protamina o i nsulina p rotamina, a lergia a l pe scado, va rones e stériles o s ometidos a<br />
vasectomía).<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, vóm itos, l asitud, r ubefacción, hi potensión, br adicardia, di snea; r eacciones d e<br />
hipersensibilidad (entre ellas angioe<strong>de</strong>ma, anafilaxia).<br />
Posología:<br />
En inyección intravenosa (sin exce<strong>de</strong>r los 5 m g/min): 1 m g neutraliza 80-100 <strong>de</strong> heparina<br />
si se administra durante los 15 pr imeros minutos siguientes a la heparina; si se tarda más<br />
tiempo, s e pr ecisan m enos pr otamina por que l a heparina s e e xcreta con rapi<strong>de</strong>z; 50 m g<br />
como máximo.<br />
4. Naloxona<br />
Ver página 49<br />
5. Flumazenilo<br />
Ver página 89<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
82
Sección 5 Anticonvulsivos<br />
A. Barbituricos 84<br />
B. Benzodiazepinas y Antagonistas 85<br />
C. Hidantoinas y Derivados 90<br />
D. Otros anticonvulsivantes 92<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
83
E. Barbituricos<br />
1. FENOBARBITAL<br />
Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte <strong>de</strong> la Convención <strong>de</strong> Sustancias<br />
Psicotrópicas (1971).<br />
Comprimidos, fenobarbital 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg<br />
Elixir (Solución oral), fenobarbital 15 mg/5ml y 20 mg/5ml<br />
Inyección (Concentrado para solución para inyección), fenobarbital sódico 200 mg/ml<br />
Indicaciones: c onvulsiones t ónico-clónicas generalizadas; convul siones pa rciales;<br />
convulsiones neonatales; convulsiones febriles; status epilepticus<br />
Contraindicaciones: porfiria; convulsiones <strong>de</strong> ausencia.<br />
Precauciones: ed ad avanzada, <strong>de</strong>bilitados, niños (pue<strong>de</strong> pr oducir c ambios <strong>de</strong> c onducta);<br />
alteración renal (Apéndice 4) o hepática (Apéndice 5), <strong>de</strong>presión respiratoria (evítese si es<br />
grave); gestación (Apéndice 2) ; l actancia (Apéndice 3 ); evi te l a r etirada br usca;<br />
interacciones: Apéndice 1<br />
TAREAS ES PECIALIZADAS. P ue<strong>de</strong> af ectar l a c apacidad d e r ealizar t areas<br />
especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse también<br />
las notas anteriores<br />
Posología:<br />
• Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, convulsiones parciales, por vía oral,<br />
ADULTOS 60-180 mg por la noche; NIÑOS hasta 8 mg/kg al día<br />
• Convulsiones febriles, por vía oral, NIÑOS hasta 8 mg/kg al día<br />
• Convulsiones neonatales, por inyección intravenosa (inyección diluida 1 por 10<br />
<strong>de</strong> agua para inyecciones), NEONATOS 5-10 mg/kg cada 20-30 minutos hasta una<br />
concentración plasmática <strong>de</strong> 40 mg/litro.<br />
• Status epilepticus, por inyección intravenosa (inyección diluida 1 por 10 <strong>de</strong> a gua<br />
para i nyecciones), A DULTOS 10 m g/kg a una ve locidad no s uperior a 100<br />
mg/minuto /hasta un a d osis má xima tot al <strong>de</strong> 1 g) ; N IÑOS 5 -10 m g/kg a un a<br />
velocidad no superior a 30 mg/minuto<br />
NOTA. Con fines terapéuticos, el fenobarbital y el fenobarbital sódico pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rarse<br />
<strong>de</strong> ef ectos equivalentes. Concentración plasmática pa ra un a óptima respuesta 15 -40<br />
mg/litro (65-170 micromol/litro).<br />
Efectos adve rsos: s edación, <strong>de</strong>presión mental, ataxia, nistagmus; r eacciones al érgicas<br />
cutáneas que i ncluyen raramente, <strong>de</strong> rmatitis ex foliativa, ne crólisis epi dérmica t óxica,<br />
síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson (eritema mul tiforme); e xcitación paradójica, agitación y<br />
confusión en las personas <strong>de</strong> edad avanzada; irritabilidad e hiperactividad en niños;<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
84
anemia m egaloblástica ( se pue <strong>de</strong> t ratar con áci do f ólico); os teomalacia; s tatus<br />
epilepticus ( con l a retirada <strong>de</strong> l t ratamiento); hi potensión, s hock, l aringospasmo y<br />
apnea (con inyección intravenosa).<br />
F. Benzodiazepinas y Antagonistas<br />
1. DIAZEPAM<br />
Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte <strong>de</strong> la Convención <strong>de</strong> Sustancias<br />
Psicotrópicas (1971).<br />
Inyección (Solución para inyección), diacepam 5 mg/ml, ampolla <strong>de</strong> 2 ml<br />
Solución rectal, diacepam 2 mg/ml, tubos <strong>de</strong> 1,25 ml y 2,5 ml; 4 mg/ml, tubo <strong>de</strong> 2,5 ml<br />
Indicaciones: status e pilepticus; t ratamiento <strong>de</strong> ur gencia <strong>de</strong> c onvulsiones r ecurrentes;<br />
convulsiones febriles; convulsiones asociadas a intoxicaciones y abstinencia a fármacos;<br />
adyuvante en la abstinencia al alcohol; premedicación; trastornos <strong>de</strong> ansiedad.<br />
Contraindicaciones: <strong>de</strong> presión r espiratoria; i nsuficiencia pul monar aguda; a pnea d el<br />
sueño; al teración hepática grave; m iastenia gravis; evi te l as i nyecciones que cont ienen<br />
alcohol bencílico en neonatos<br />
Precauciones: e nfermedad r espiratoria, <strong>de</strong> bilidad m uscular; ant ece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> abus o al<br />
alcohol o a f ármacos, t rastorno m arcado <strong>de</strong> l a pe rsonalidad; gestación ( Apéndice 2 );<br />
lactancia (Apéndice 3) ; hay que r educir l a dos is en pacientes <strong>de</strong> edad avanzada o<br />
<strong>de</strong>bilitados y en caso <strong>de</strong> alteración hepática (evítese, si es grave, Apéndice 5), alteración<br />
renal ( Apéndice 4) ; ha y que e vitar l a administración prolongada o l a retirada brusca;<br />
cuando se administra por vía intravenosa se <strong>de</strong>be disponer <strong>de</strong> los equipos para revertir la<br />
<strong>de</strong>presión respiratoria con ve ntilación m ecánica ( véase m ás a<strong>de</strong> lante); por firia;<br />
interacciones: Apéndice 1<br />
PRECAUCIONES P ARA LA INFUSIÓN INTRAVENOSA. La i nfusión intravenosa <strong>de</strong><br />
diacepam pue<strong>de</strong> ser peligrosa (sobre todo si es prolongada) por lo que se recomienda una<br />
observación constante y estrecha y se aconseja administrarlo en un centro especializado<br />
con unidad <strong>de</strong> cuidados intensivos. La infusión intravenosa prolongada pue<strong>de</strong> dar lugar a<br />
acumulación y retraso en la recuperación<br />
TAREAS E SPECIALIZADAS. P ue<strong>de</strong> af ectar l a c apacidad d e r ealizar t areas<br />
especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse también<br />
las notas anteriores<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
85
• Status epilepticus o tratamiento urgente <strong>de</strong> convulsiones epilépticas recurrentes; por<br />
inyección i ntravenosa l enta ( a una ve locidad <strong>de</strong> 5 m g/minuto), ADULTOS<br />
10-20 m g, que pu e<strong>de</strong> repetirse si e s ne cesario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 30-60 minutos; se<br />
pue<strong>de</strong> seguir con una infusión intravenosa hasta un máximo <strong>de</strong> 3 mg/kg durante 24<br />
horas; por inyección intravenosa lenta, NIÑOS 200 a 300 microgramos/kg (o 1 mg<br />
por año <strong>de</strong> edad); por vía rectal en solución, ADULTOS y NIÑOS <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 10<br />
kg, 500 m icrogramos/kg, E DAD A VANZADA 250 m icrogramos/kg; s e pue <strong>de</strong>n<br />
repetir si es necesario cada 12 horas; si las convulsiones no ce<strong>de</strong>n, hay que instaurar<br />
otras medidas.<br />
• Convulsiones febriles (tratamiento <strong>de</strong> elección), por vía rectal en solución [se pue<strong>de</strong><br />
administrar s olución para inyección], N IÑOS <strong>de</strong> m ás d e 10 kg , 500<br />
microgramos/kg (máximo 10 kg), que pue<strong>de</strong>n repetirse si es necesario.<br />
• Convulsiones f ebriles ( tratamiento a lternativo), por i nyección i ntravenosa l enta,<br />
NIÑOS 200-300 microgramos/kg (o 1 mg por año <strong>de</strong> edad).<br />
• Abstinencia a fármacos o alcohol, por inyección intravenosa lenta (a velocidad <strong>de</strong><br />
5 mg/minuto), ADULTOS 10 mg; pue<strong>de</strong>n ser necesarias dosis mayores según la<br />
gravedad <strong>de</strong> los síntomas.<br />
• Convulsiones asociadas a intoxicación, por inyección intravenosa lenta (a velocidad<br />
<strong>de</strong> 5 mg/minuto), ADULTOS 10-20 mg.<br />
Efectos ad versos: s omnolencia y mareo el d ía s iguiente; confusión y ataxia (sobre<br />
todo e n pe rsonas <strong>de</strong> e dad a vanzada); a mnesia; <strong>de</strong> pen<strong>de</strong>ncia; a gresividad pa radójica;<br />
<strong>de</strong>bilidad muscular; ocasionalmente cefalea, vértigo, cambios <strong>de</strong> salivación, alteraciones<br />
gastrointestinales, reacciones cutáneas, t rastornos vi suales, di sartria, t emblor, c ambios<br />
<strong>de</strong> l a l ibido, incontinencia, r etención ur inaria; t rastornos he matológicos e ic tericia;<br />
hipotensión y apnea, dolor y tromboflebitis (con la inyección).<br />
2. LORAZEPAM<br />
Tableta ranurada LORAZEPAN 2 mg.<br />
Indicaciones: tr atamiento corto <strong>de</strong> la a nsiedad o insomnio, sedación más a mnesia;<br />
premedicación. Estatus epiléptico.<br />
Precauciones: vé ase Diazepam, a cción c orta; s i s e a plica por ví a pa renteral, ha y que<br />
disponer <strong>de</strong> un e quipo <strong>de</strong> ve ntilación m ecánica pa ra t ratar l a <strong>de</strong> presión r espiratoria.<br />
Interacciones: apéndice 1 (Ansiolíticos e hipnóticos).<br />
Contraindicaciones: véanse notas anteriores y Diazepam.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
86
Posología:<br />
• Por ví a or al: a nsiedad: 1 -4 m g/día, r epartido en va rias t omas [ 2-4 mg/día a l<br />
acostarse; dosis máx 5 mg/12 h] ancianos (o personas <strong>de</strong>bilitadas): mitad <strong>de</strong> la dosis<br />
<strong>de</strong>l a dulto. Insomnio a sociado c on ansiedad: 1 -2 m g al a costarse. n iños: no<br />
recomendado.<br />
• En inyección intramuscular o intravenosa lenta (en una vena <strong>de</strong> gran calibre): crisis<br />
agudas <strong>de</strong> ansiedad: 25-30 µg/kg (intervalo habitual: 1,5-2,5 mg), repetidos cada 6<br />
h, si proce<strong>de</strong>. niños: no recomendado.<br />
• Pre m edicación: por ví a or al: 2 -3 mg l a noc he antes <strong>de</strong> l a ci rugía; 2 -4 mg 1 -2 h<br />
antes <strong>de</strong> la operación. En inyección intravenosa lenta, preferiblemente diluido con<br />
un volumen equivalente <strong>de</strong> cloruro sódico al 0,9 % para perfusión intravenosa o <strong>de</strong><br />
agua para inyectables: 50 µg/kg <strong>de</strong> 30 a 45 min antes <strong>de</strong> la operación.<br />
• En inyección intramuscular, diluido como se ha indicado anteriormente: 50 µ g/kg<br />
<strong>de</strong> 60 a 90 min antes <strong>de</strong> la operación.<br />
Por vía oral: adultos: 1-2 mg/8-12 h; dosis máx: 5 mg/12 h. adultos mayores <strong>de</strong> 50 años y<br />
pacientes <strong>de</strong>bilitados: 1 mg/día; dosis máx: 2,5 mg/12 h.<br />
3. MIDAZOLAM<br />
Solución inyectable MIDAZOLAN 1m g / ml, Amp.5 ml; s olución inyectable<br />
MIDAZOLAN 5mg /ml, Amp.10ml; tableta 7.5 mg.<br />
Indicaciones: insomnio (tratamiento breve), sedación más amnesia; sedación en cuidados<br />
intensivos; premedicación, inducción <strong>de</strong> la anestesia; crisis epiléptica<br />
Precauciones: car diopatías; enf ermeda<strong>de</strong>s r espiratorias; m iastenia gr ave; ni ños ( sobre<br />
todo con alteraciones cardiovasculares); antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> abuso <strong>de</strong> drogas o alcohol; reducir<br />
la dos is <strong>de</strong> l os a ncianos y p ersonas d ebilitadas; e vitar e l us o p rolongado ( y <strong>de</strong>spués, l a<br />
retirada brusca); la concentración <strong>de</strong>l midazolam entre los niños con menos <strong>de</strong> 15 k g no<br />
<strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 1 mg/ml; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice<br />
4); embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Ansiolíticos<br />
e hipnóticos).<br />
Contraindicaciones: <strong>de</strong>bilidad respiratoria neuromuscular marcada, incluida la miastenia<br />
grave inestable; <strong>de</strong>presión respiratoria grave; insuficiencia pulmonar aguda, a<strong>de</strong>más véase<br />
Diazepam.<br />
Posología:<br />
• Insomnio: 15 m g; ancianos (o personas <strong>de</strong>bilitadas): 7,5 mg; se recomienda iniciar<br />
el tr atamiento con la d osis míni ma r ecomendada s in exce<strong>de</strong>r nunc a d e l a dos is<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
87
máxima por e l r iesgo i nadmisible <strong>de</strong> r eacciones a dversas <strong>de</strong> l S NC; ni ños: no<br />
recomendado.<br />
• Sedación consciente: en i nyección intravenosa l enta ( aprox. 2 mg/min): em pezar<br />
con 2 -2,5 m g (ancianos: 0,5 -1 mg) y aum entar, en caso <strong>de</strong> ne cesidad, e n<br />
incrementos <strong>de</strong> 1 m g ( a ncianos: 0,5 -1 m g); i ntervalo ha bitual: 3,5 -7,5 m g,<br />
ancianos: 3,5 mg como máx.; niños: en inyección intravenosa durante 2-3 min; <strong>de</strong> 6<br />
meses a 5 años: em pezar con 50-100 µ g/kg y a umentar l a dos is, e n c aso <strong>de</strong><br />
necesidad, en pequeños intervalos (dosis máximo total <strong>de</strong> 6 m g); <strong>de</strong> 6 a 12 a ños:<br />
empezar con 25-50 µg/kg y aumentar, si es necesario, en pequeños intervalos (dosis<br />
máximo total <strong>de</strong> 10 mg). [Por ví a r ectal: l actantes m ayores <strong>de</strong> 6 m eses: 300 -500<br />
µg/kg.] E n i nyección i ntramuscular: ni ños <strong>de</strong> 1 a 15 a ños: 50 -150 µ g/kg; 10 m g<br />
como máx.<br />
• Sedantes pa ra l a an estesia com binada: en inyección intravenosa: 30 -100 µ g/kg,<br />
repitiendo según la necesidad, en perfusión intravenosa: 30-100 µg/kg/h (ancianos:<br />
precisan dosis más bajas); niños: no recomendado.<br />
• Premedicación, e n i nyección i ntramuscular pr ofunda: 70 -100 µ g/kg ( ancianos y<br />
pacientes <strong>de</strong>bilitados: 25-50 µg/kg) <strong>de</strong> 20-60 min antes <strong>de</strong> la inducción; niños <strong>de</strong> 1<br />
a 15 a ños: 80 -200 µ g/kg [ por ví a r ectal: l actantes m ayores <strong>de</strong> 6 m eses: 300 -500<br />
µg/kg].<br />
• Inducción: e n i nyección i ntravenosa l enta: 150 -200 µ g/kg ( ancianos y pacientes<br />
<strong>de</strong>bilitados: 100-200 µg/kg); [adultos con premedicación: 150-200 µg/kg (300-350<br />
µg/kg s in pr emedicación); a ncianos y pacientes <strong>de</strong> bilitados c on pr emedicación:<br />
100-200 µg/kg (150-300 µg/kg sin premedicación)]; 150-300 µg/kg); las dosis se<br />
aumentan e n i ncrementos no s uperiores a 5 m g c ada 2 m in; 600 µ g/kg c omo<br />
máximo; niños mayores <strong>de</strong> 7 años: 150 µg/kg.<br />
• Sedación <strong>de</strong> pa cientes <strong>de</strong> c uidados i ntensivos: e n i nyección i ntravenosa l enta:<br />
empezar con 30-300 µg/kg, en incrementos <strong>de</strong> 1-2,5 mg cada 2 m in, seguidos <strong>de</strong><br />
inyección intravenosa lenta o <strong>de</strong> perfusión intravenosa <strong>de</strong> 30-200 µg/kg/h; reducir<br />
la dos is ( u om itir l a do sis i nicial) e n c aso <strong>de</strong> hipovolemia, va soconstricción o<br />
hipotermia; dos is má s bajas pue <strong>de</strong>n ser s uficientes s i ta mbién se a dministran<br />
analgésicos opioi<strong>de</strong>os; neonatos con menos <strong>de</strong> 32 sem <strong>de</strong> gestación: en perfusión<br />
intravenosa: 30 µg/kg/h; neonatos con más <strong>de</strong> 32 sem <strong>de</strong> gestación y niños menores<br />
<strong>de</strong> 6 meses: 60 µg/kg/h; niños mayores <strong>de</strong> 6 meses: en inyección intravenosa lenta:<br />
empezar con 50-200 µg/kg y seguir con perfusión intravenosa <strong>de</strong> 60-120 µg/kg/h.<br />
• Por ví a or al: a dultos: 1 5 mg/día. A ncianos y pacientes <strong>de</strong> bilitados: 7,5 m g/día<br />
durante 2 sem como máx. niños: no se ha establecido su eficacia y seguridad.<br />
Efectos ad versos: a lteraciones ga strointestinales, aumento <strong>de</strong>l a petito, ictericia;<br />
hipotensión, pa rada c ardíaca, cambios <strong>de</strong> la f recuencia c ardíaca, anafilaxia, trombosis;<br />
laringospasmo, br oncoespasmo, <strong>de</strong> presión r espiratoria y pa rada r espiratoria ( sobre t odo<br />
con las dosis altas o c on una inyección rápida); somnolencia, confusión, ataxia, amnesia,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
88
cefalea, euforia, alucinaciones, fatiga, m areos, vé rtigo, m ovimientos i nvoluntarios,<br />
excitación paradójica y agresividad (sobre todo <strong>de</strong> niños y ancianos), disartria; retención<br />
urinaria, incontinencia, alteraciones <strong>de</strong> l a l ibido; al teraciones he matológicas; <strong>de</strong> bilidad<br />
muscular; al teraciones visuales; cam bios en la s alivación; r eacciones cu táneas; dol or o<br />
tromboflebitis con la inyección intravenosa. Véase también Diazepam, acción más corta.<br />
4. ALPRAZOLAM<br />
Tableta ranurada ALPRAZOLAN 0.5 mg; tableta <strong>de</strong> 2mg, 1 mg y 0.25 mg.<br />
Indicaciones: ansiedad (tratamiento corto).<br />
Precauciones: véase Diazepam, interacciones Apéndice 1<br />
Contraindicaciones: véase Diazepam.<br />
Posología: 250-500 µg tres veces al día [dosis máximo 4 mg/día]. Ancianos (o personas<br />
<strong>de</strong>bilitadas): 250 µg, 2-3 veces al día, aumentando hasta un t otal <strong>de</strong> 3 m g/día si proce<strong>de</strong>.<br />
Niños: no recomendado.<br />
Efectos adversos: véase Diazepam.<br />
5. FLUMAZENILO<br />
Solución inyectable FLUMAZENIL 0.1 mg /ml Ampolla 5 ml.<br />
Indicaciones: antagoniza los efectos sedantes <strong>de</strong> las benzodiazepinas en las intervenciones<br />
con anestesia, cuidados intensivos y técnicas diagnósticas.<br />
Precauciones: ac ción corta ( pue<strong>de</strong>n precisarse dos is r epetidas: l os ef ectos <strong>de</strong> l as<br />
benzodiazepinas pue<strong>de</strong>n persistir 24 h como mínimo); <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> las benzodiazepinas<br />
(pue<strong>de</strong> p recipitar s íntomas <strong>de</strong> abstinencia); t ratamiento pr olongado <strong>de</strong> l a e pilepsia c on<br />
benzodiazepinas (riesgo <strong>de</strong> convulsiones); antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> trastorno <strong>de</strong> pánico (riesgo <strong>de</strong><br />
recidiva); comprobar que no hay bloqueo neuromuscular antes <strong>de</strong> su administración; evitar<br />
la inyección rápida en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo o con ansiedad y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cirugía mayor;<br />
insuficiencia hepática (apéndice 5); traumatismo craneal (la reversión rápida <strong>de</strong> la sedación<br />
benzodiazepínica pue <strong>de</strong> c ausar c onvulsiones); ancianos, ni ños, e mbarazo ( apéndice 2 ),<br />
lactancia.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
89
Contraindicaciones: situaciones pot encialmente mortales (p. ej., elevación <strong>de</strong> la pr esión<br />
intracraneal, estado epiléptico) controlados con benzodiazepinas.<br />
Posología:<br />
• en inyección i ntravenosa: 200 µ g dur ante 15 s y pos teriormente, 10 0 µ g e n<br />
intervalos <strong>de</strong> 60 s, si es necesario; intervalo posológico habitual: 300-600 µg; dosis<br />
máx t otal <strong>de</strong> 1 mg ( 2 m g e n uni da<strong>de</strong>s <strong>de</strong> c uidados i ntensivos); pone r e n duda l a<br />
etiología si no hay respuesta a las dosis repetidas.<br />
• En pe rfusión i ntravenosa, s i l a s omnolencia r ecidiva t ras l a i nyección: 100-400<br />
µg/h, ajustando según el grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar<br />
Efectos adversos: náuseas, vómitos y rubefacción; si el <strong>de</strong>spertar es excesivamente rápido,<br />
agitación, a nsiedad y t emor; a umento t ransitorio <strong>de</strong> l a pr esión arterial y l a frecuencia<br />
cardíaca e n l os pa cientes <strong>de</strong> uni da<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados i ntensivos; e xcepcionalmente,<br />
convulsiones (sobre todo, en los pacientes con epilepsia), reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad,<br />
entre otras anafilaxia.<br />
G. Hidantoinas y Derivados<br />
1. FENITOÍNA SÓDICA, O DIFENILHIDANTOINA<br />
Comprimidos, fenitoína sódica 25 mg, 50 mg, 100 mg<br />
Cápsulas, fenitoína sódica 25 mg, 50 mg, 100 mg<br />
Inyección (Solución para inyección), fenitoína sódica 50 mg/ml, ampolla <strong>de</strong> 5 ml<br />
Indicaciones: c onvulsiones t ónico c lónicas generalizadas; c onvulsiones pa rciales; s tatus<br />
epilepticus.<br />
Contraindicaciones: porfiria; evite la administración por vía parenteral en la bradicardia<br />
sinusal, bl oqueo s ino-atrial, bl oqueo c ardíaco d e s egundo y t ercer grado, s índrome <strong>de</strong><br />
Stokes-Adams.<br />
Precauciones: alteración hepática (reduzca la dosis; Apéndice 5); gestación (importante,;<br />
Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); diabetes mellitus; vigilancia <strong>de</strong>l recuento <strong>de</strong> células<br />
hemáticas; hi potensión e i nsuficiencia renal ( hay que t ener pr ecaución c on l a<br />
administración pa renteral); a dministración por ví a i ntravenosa, hay qu e t ener di sponible<br />
equipo <strong>de</strong> reanimación; in yección solución alcalina ( irritante p ara los te jidos);<br />
interacciones: Apéndice 1<br />
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS O CUTÁNEAS. Hay que explicar a los pacientes<br />
o a sus cuidadores cómo reconocer los signos <strong>de</strong> trastornos hematológicos o c utáneos, y<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
90
aconsejar que soliciten atención médica inmediata si presentan síntomas como fiebre, dolor<br />
<strong>de</strong> g arganta, erupción cutánea, úlceras buc ales, he matomas o hemorragia. Cuando l a<br />
leucopenia es grave, progresiva o asociada a s íntomas clínicos, hay que retirar el fármaco<br />
(si es necesario, se pue<strong>de</strong> sustituir por una alternativa a<strong>de</strong>cuada)<br />
TAREAS E SPECIALIZADAS. Pue<strong>de</strong> a fectar l a cap acidad <strong>de</strong> r ealizar t areas<br />
especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse también<br />
las notas anteriores<br />
Posología:<br />
Convulsiones t ónico-clónicas generalizadas, convulsiones pa rciales, por ví a o ral,<br />
ADULTOS dosis inicial 3-4 mg/kg al día (en dosis única o distribuida en 2 tomas), que<br />
se pue<strong>de</strong>n aumentar gradualmente a intervalos <strong>de</strong> 2 semanas si se precisa (con vigilancia <strong>de</strong><br />
la concentración plasmática <strong>de</strong> fenitoína); dosis habitual 200-500 mg al día; NIÑOS dosis<br />
inicial 5 mg/kg al día distribuidos en 2 tomas; dosis habitual 4-8 mg/kg al día (máximo 300<br />
mg).<br />
NOTA. Concentración plasmática pa ra una respuesta a<strong>de</strong> cuada 10 -20 mg /litro (40-80<br />
micromol/litro).<br />
CONSEJO A L P ACIENTE. S e r ecomienda administrar c on las c omidas o <strong>de</strong> spués <strong>de</strong>l<br />
Status e pilepticus, por i nyección i ntravenosa l enta o por i nfusión i ntravenosa ( con<br />
vigilancia <strong>de</strong> la presión arterial y ECG), ADULTOS 15 mg/kg a una velocidad no superior<br />
a 50 mg/minuto, como dosis <strong>de</strong> carga; dosis <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong> unos 100 mg por vía oral<br />
o por inyección intravenosa lenta <strong>de</strong>ben administrarse <strong>de</strong>spués a intervalos <strong>de</strong> 6-8 horas,<br />
supervisado por la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> concentraciones plasmáticas; velocidad y grado <strong>de</strong><br />
reducción <strong>de</strong> la dosis según el peso; NIÑOS 15 mg/kg como dosis <strong>de</strong> carga a velocidad<br />
<strong>de</strong> 1 m g/kg/minuto (sin sobrepasar 50 m g/minuto); N EONATOS 15 -20 mg/kg c omo<br />
dosis <strong>de</strong> carga a velocidad <strong>de</strong> 1-3 mg/kg/minuto.<br />
DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante.<br />
Efectos ad versos: i ntolerancia gástrica, cefalea, insomnio, agitación (durante l a fase<br />
inicial); s edación, confusión, visión borrosa, a taxia, nistagmus, diplopía, alteración <strong>de</strong>l<br />
habla, s íntomas ve stibulocerebelosos, t rastornos <strong>de</strong> l c omportamiento, a lucinaciones,<br />
hiperglucemia (pue<strong>de</strong>n ser signos d e sobredosis); hiperplasia gingival, acné, facies torpe,<br />
hirsutismo, f iebre, he patitis, c ambios ne urológicos ( neuropatía p eriférica, m ovimientos<br />
coreiformes, t rastornos c ognitivos, a umento <strong>de</strong> l a frecuencia d e c onvulsiones);<br />
osteomalacia, r aquitismo ( asociado con niveles <strong>de</strong> cal cio en plasma r educidos);<br />
linfa<strong>de</strong>nopatía; e rupciones ( interrumpir; s i e s l eve r eintroducirlo c uidadosamente, pe ro<br />
discontinuar s i r ecurre); m uy raramente, s índrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson (eritema<br />
multiforme), lupus e ritematoso s istémico, ne crólisis e pidérmica t óxica; r aramente<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
91
alteraciones hematológicas como anemia megaloblástica (que pue<strong>de</strong> ser tratada con ácido<br />
fólico), leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis con o sin <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> la médula<br />
ósea, administración intravenosa⎯<strong>de</strong>presión cardiovascular y <strong>de</strong>l SNC (sobre todo en caso<br />
<strong>de</strong> a dministración <strong>de</strong> masiado r ápida) c on a rritmias, hi potensión y colapso<br />
cardiovascular, alteraciones <strong>de</strong> la función respiratoria (con colapso respiratorio).<br />
H. Otros anticonvulsivantes<br />
1. VALPROATO SÓDICO<br />
Comprimidos g astrorresistentes ( comprimidos con r ecubrimiento e ntérico), v alproato<br />
sódico 200 mg, 500 mg.<br />
Indicaciones: convulsiones t ónico-clónicas generalizadas; convul siones pa rciales;<br />
convulsiones a tónicas; a usencias; c onvulsiones m ioclónicas; m anía a guda<br />
Contraindicaciones: enfermedad hepática activa, historia familiar <strong>de</strong> disfunción hepática<br />
grave; pancreatitis; porfiria.<br />
Precauciones: ha y que vigilar la función hepática antes y durante los primeros 6 m eses<br />
<strong>de</strong> tratamiento (Apéndice 5); sobre todo en pacientes <strong>de</strong> mayor riesgo (niños menores <strong>de</strong> 3<br />
años, con alteraciones metabólicas, trastornos <strong>de</strong>generativos, enfermedad orgánica cerebral<br />
o trastornos convulsivos graves con retraso mental asociado, o en tratamiento antiepiléptico<br />
múltiple); evi te el r iesgo <strong>de</strong> un a he morragia ex cesiva ant es <strong>de</strong> empezar o antes d e un a<br />
cirugía mayor o tratamiento anticoagulante; alteración renal (Apéndice 4); gestación<br />
(importante, Apéndice 2 (cribado tubo neural)); lactancia (Apéndice 3); lupus eritematoso<br />
sistémico; falsos positivos <strong>de</strong> cetonuria; evite la retirada brusca; interacciones: Apéndice 1<br />
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS O HEPÁTICAS. Hay que explicar a los pacientes<br />
o a sus cuidadores cómo reconocer los signos <strong>de</strong> trastornos hematológicos o hepáticos,<br />
y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si aparecen síntomas como pérdida<br />
<strong>de</strong>l c ontrol d e las convulsiones, m alestar, <strong>de</strong>bilidad, a norexia, l etargia, e <strong>de</strong>ma,<br />
vómitos, dol or a bdominal, s omnolencia, i ctericia, o he matomas o he morragias<br />
espontáneas.<br />
PANCREATITIS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer los<br />
signos <strong>de</strong> pa ncreatitis, y acons ejar que s oliciten atención médica i nmediata s i apa recen<br />
síntomas como dolor abdominal, náusea y vómitos; suspenda el valproato sódico si se<br />
diagnostica pancreatitis.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
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Posología:<br />
Convulsiones t ónico-clónicas g eneralizadas, convulsiones pa rciales, a usencias,<br />
convulsiones atónicas; convulsiones mioclónicas, por vía oral, ADULTOS dosis inicial 600<br />
mg al día distribuidos en 2 tomas, preferiblemente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas, que se pue<strong>de</strong>n<br />
aumentar en 200 mg al día a intervalos <strong>de</strong> 3 días hasta un máximo <strong>de</strong> 2,5 g al día<br />
distribuidos en varias tomas; dosis <strong>de</strong> mantenimiento habitual 1-2 g al día (20-30 mg/kg al<br />
día); NIÑOS <strong>de</strong> hasta 20 kg, dosis inicial 20 mg/kg al día distribuidos en varias tomas, que<br />
se pue<strong>de</strong>n aumentar con vigilancia <strong>de</strong> las concentraciones plasmáticas (por encima d e<br />
40 mg/kg al día también se <strong>de</strong>ben vigilar los parámetros <strong>de</strong> bioquímica y hematológicos);<br />
NIÑOS <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 20 kg, dosis inicial 400 mg al día distribuidos en varias tomas,<br />
que s e pu e<strong>de</strong>n aumentar h asta la remisión (habitualmente en un intervalo <strong>de</strong> 20-30<br />
mg/kg al día); dosis máxima 35 mg/kg al día NOTA. Las concentraciones plasmáticas en<br />
el m argen t erapéutico <strong>de</strong> 40 -100 m g/litro ( 280 a 700 m icromol/litro); no s e suele<br />
consi<strong>de</strong>rar i ndicado pa ra va lorar l a r espuesta, p ero ni veles s uperiores s e a socian a una<br />
mayor i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos a dversos; i ndicador <strong>de</strong> c umplimiento, c ambio <strong>de</strong> dos is o<br />
comedicación.<br />
Efectos ad versos: i rritación ga strointestinal, ná usea, a umento d el ap etito y <strong>de</strong> pe so,<br />
hiperamoniemia; at axia, temblor; pé rdida d e c abello transitoria ( al vol ver a crecer pue <strong>de</strong><br />
ser r izado); e<strong>de</strong> ma, trombocitopenia, inhibición <strong>de</strong> l a a gregación plaquetaria; al teración<br />
hepática y raramente insuficiencia hepática mortal (véase Precauciones⎯retirada inmediata<br />
<strong>de</strong>l t ratamiento s i ap arece m alestar, d ebilidad, l etargia, ed ema, d olor abdom inal,<br />
vómitos, a norexia, i ctericia, s omnolencia o pé rdida <strong>de</strong> l c ontrol <strong>de</strong> l as c onvulsiones);<br />
sedación y aum ento <strong>de</strong> l a vigilancia; tr astornos <strong>de</strong> l c omportamiento; r aramente<br />
pancreatitis ( <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> amilasas pl asmáticas s i dol or a bdominal), síntomas<br />
extrapiramidales, leucopenia, pancitopenia, hipoplasia <strong>de</strong> cél ulas r ojas, r educción <strong>de</strong>l<br />
fibrinógeno; c iclos m enstruales i rregulares, am enorrea, ginecomastia, pérdida <strong>de</strong><br />
audición, s índrome <strong>de</strong> Fanconi, d emencia, n ecrólisis e pidérmica t óxica, s índrome <strong>de</strong><br />
Stevens-Johnson (eritema multiforme), vasculitis, hirsutismo y acné.<br />
2. CARBAMAZEPINA<br />
Comprimidos, carbamacepina 100 mg, 200 mg y Jarabe 100 mg / 5 ml. Fco. 100 ml.<br />
Indicaciones: c onvulsiones t ónico-clónicas ge neralizadas y pa rciales; ne uralgia <strong>de</strong> l<br />
trigémino; trastorno bipolar.<br />
Contraindicaciones: a nomalías <strong>de</strong> l a c onducción atrioventricular; ant ece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>presión <strong>de</strong> la médula ósea; porfiria<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
93
Precauciones: alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal (Apéndice 4); enfermedad<br />
cardíaca ( véase t ambién Contraindicaciones); r eacciones cut áneas ( véase E fectos<br />
adversos); antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> alteraciones hematológicas (recuento <strong>de</strong> células hemáticas antes<br />
y durante e l tr atamiento); g laucoma; gestación ( importante que ve a la s not as<br />
anteriores; A péndice 2 ); l actancia ( véanse l as not as ant eriores; Apéndice 3); evite la<br />
retirada brusca; interacciones: Apéndice 1.<br />
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS, HEPÁTICAS Y CUTÁNEAS. Hay que explicar<br />
a l os pa cientes o a sus c uidadores c ómo reconocer l os s ignos <strong>de</strong> a lteraciones<br />
hematológicas, hepáticas o c utáneas, y aconsejar que soliciten atención médica inmediata<br />
si pr esentan s íntomas como f iebre, dol or d e ga rganta, e rupción, ú lceras buc ales,<br />
hematomas o hemorragia. La l eucopenia, que es grave, progresiva y asociada con<br />
síntomas clínicos, requiere la retirada (si es p reciso con la p rotección <strong>de</strong> una alternativa<br />
a<strong>de</strong>cuada).<br />
TAREAS E SPECIALIZADAS. Pue<strong>de</strong> a fectar l a cap acidad <strong>de</strong> r ealizar t areas<br />
especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse también<br />
las notas anteriores.<br />
Posología:<br />
Convulsiones t ónico-clónicas generalizadas, convulsiones pa rciales, por ví a or al,<br />
ADULTOS dos is i nicial 100 m g dos ve ces a l dí a, s e a umenta gradualmente s egún l a<br />
respuesta a una dosis <strong>de</strong> mantenimiento habitual <strong>de</strong> 0,8-1,2 g al día distribuidos en varias<br />
tomas; EDAD AVANZADA hay que reducir la dosis inicial; NIÑOS 10-20 mg/kg al día<br />
en varias tomas Neuralgia <strong>de</strong>l trigémino, por vía oral, ADULTOS dosis inicial 100 mg 1-2<br />
veces al dí a y s e aumenta gr adualmente s egún l a r espuesta; dos is ha bitual 200 m g 3 -4<br />
veces al día hasta 1,6 g al día en algunos pacientes.<br />
NOTA. Concentración plasmática pa ra una r espuesta a<strong>de</strong> cuada 4 -12 mg/litro (17-50<br />
micromol/litro).<br />
Efectos adversos: mareo, somnolencia, cefalea, ataxia, visión borrosa, diplopía (se pue<strong>de</strong><br />
relacionar con concentraciones plasmáticas elevadas); intolerancia g astrointestinal c omo<br />
náusea y vómitos, anorexia, dolor abdominal, sequedad <strong>de</strong> boca, diarrea o estreñimiento;<br />
con frecuencia, erupción eritematosa, generalizada transitoria leve (hay que retirar si<br />
empeora o se acompaña <strong>de</strong> otros síntomas); leucopenia y otras alteraciones hematológicas<br />
(trombocitopenia, agranulocitosis y an emia ap lásica); i ctericia col estásica, hepatitis,<br />
insuficiencia renal aguda, síndrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson (eritema multiforme), n ecrólisis<br />
epidérmica tóxica, alopecia, tromboembolismo, artralgia, fiebre, proteinuria, a<strong>de</strong>nopatías,<br />
arritmias, bloqueo e insuficiencia cardíaca, discinesias, parestesia, <strong>de</strong>presión, impotencia,<br />
infertilidad m asculina, ginecomastia, galactorrea, agresividad, a ctivación <strong>de</strong> ps icosis,<br />
fotosensibilidad, hi persensibilidad pul monar, hi ponatremia, e <strong>de</strong>ma, t rastornos <strong>de</strong> l<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
94
metabolismo ós eo c on osteomalacia; c onfusión y agitación e n l os p acientes <strong>de</strong> edad<br />
avanzada.<br />
3. OXCARBAZEPINA<br />
Tableta 200mg y Jarabe <strong>de</strong> 300mg/5ml, suspensión oral Fco. 100ml.<br />
Indicaciones: monot erapia y tr atamiento complementario <strong>de</strong> la s c risis pa rciales,<br />
acompañada <strong>de</strong> cr isis t onicoclónicas s ecundariamente generalizadas, o no; ne uralgia d el<br />
trigémino.<br />
Precauciones: hipersensibilidad a la carbamazepina; evitar la retirada brusca; hiponatremia<br />
(vigilar las concentraciones plasmáticas <strong>de</strong> sodio <strong>de</strong> los pacientes con riesgo), insuficiencia<br />
cardíaca (vigilar el p eso corporal), trastornos <strong>de</strong> l a conducción cardíaca; evitar en la<br />
porfiria; alteraciones <strong>de</strong> la función hepática (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice 4);<br />
embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Oxcarbazepina).<br />
Trastornos he máticos, h epáticos o c utáneos. H ay que e nseñar a l os pacientes o a s us<br />
cuidadores a r econocer l os s ignos y l os t rastornos he máticos, he páticos o c utáneos e<br />
indicarles que s oliciten <strong>de</strong> i nmediato la as istencia m édica s i apa recen s íntomas com o<br />
letargia, confusión, fasciculaciones m usculares, fiebre, faringitis, erupción, ve sículas,<br />
úlceras bucales, hematomas o sangrado.<br />
Posología: empezar con 300 mg 2 veces al día y aumentar, según la respuesta, en etapas <strong>de</strong><br />
hasta 600 m g/día en intervalos semanales; intervalo posológico habitual <strong>de</strong> 0,6-2,4 g/día,<br />
repartidos en varias tomas.<br />
Niños mayores <strong>de</strong> 6 a ños: 8-10 mg/kg/día, repartidos en 2 t omas y aumentados según la<br />
respuesta en etapas <strong>de</strong> hasta 10 mg/kg/día en intervalos semanales (dosis <strong>de</strong> mantenimiento<br />
para e l tr atamiento complementario: a prox. 30 mg/kg/día); 46 mg/kg/día c omo máx,<br />
repartido en varias tomas.<br />
Nota. Para el t ratamiento complementario pu e<strong>de</strong> s er n ecesario reducir l a dos is <strong>de</strong> l<br />
antiepiléptico asociado, si se administran dosis altas <strong>de</strong> oxcarbazepina.<br />
Efectos ad versos: ná useas, vóm itos, e streñimiento, di arrea, dol or abdominal; m areos,<br />
cefalea, s omnolencia, agitación, am nesia, as tenia, ataxia, confusión, alteraciones <strong>de</strong> l a<br />
concentración, <strong>de</strong> presión, t emblor; hi ponatremia; a cné, a lopecia, erupción, ni stagmo,<br />
trastornos vi suales inc luida la di plopía; má s r aramente, urticaria, leucocitopenia; mu y<br />
raramente, hepatitis, pancreatitis, arritmias, reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad,<br />
trombocitopenia, l upus e ritematoso g eneralizado, s índrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson y<br />
necrólisis epidérmica tóxica.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
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4. CLONAZEPAM<br />
Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte <strong>de</strong> la Convención <strong>de</strong> Sustancias<br />
Psicotrópicas (1971).<br />
El clonazepam es una benzodiacepina anticonvulsiva representativa. Hay varios fármacos<br />
alternativos, el clonazepam es un fármaco complementario.<br />
Comprimidos, clonazepam 500 microgramos y solución oral 2.5 mg/ml Frasco. Gotero 10<br />
ml.<br />
Indicaciones: c onvulsiones a tónicas; c onvulsiones m ioclónicas; a usencias a típicas;<br />
ausencias resistentes a la etosuximida o al valproato; espasmos infantiles.<br />
Contraindicaciones: <strong>de</strong> presión r espiratoria; i nsuficiencia pul monar aguda; m iastenia<br />
gravis.<br />
Precauciones: enfermedad respiratoria; alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal<br />
(Apéndice 4) ; pa cientes <strong>de</strong> eda d avanzada y d ebilitados; g estación (véanse l as not as<br />
anteriores; A péndice 2) ; l actancia ( véanse l as n otas ant eriores; A péndice 3) ; evi te l a<br />
retirada brusca; porfiria; interacciones: Apéndice 1.<br />
TAREAS E SPECIALIZADAS. P ue<strong>de</strong> af ectar l a c apacidad d e r ealizar t areas<br />
especializadas, po r e jemplo m anejar m aquinaria p eligrosa, conducir; pot encia l os<br />
efectos <strong>de</strong>l alcohol; véanse también las notas anteriores.<br />
Posología:<br />
Epilepsia (véase Indicaciones antes); por vía oral, ADULTOS dosis inicial 1 m g por l a<br />
noche du rante 4 noc hes, c on a umentos graduales c ada 2 -4 s emanas ha sta una dos is <strong>de</strong><br />
mantenimiento ha bitual <strong>de</strong> 4 -8 mg a l dí a di stribuidos e n va rias t omas; E DAD<br />
AVANZADA ( o pacientes <strong>de</strong>bilitados) dosis inicial 500 m icrogramos incrementados<br />
como antes; NIÑOS menores <strong>de</strong> 1 año dosis inicial 250 m icrogramos aumentados como<br />
antes ha sta 0,5 -1 m g a l dí a di stribuidos e n va rias t omas; 1 -5 a ños d osis i nicial 250<br />
microgramos aum entados a 1 -3 mg al día e n varias tomas; 5-12 años dosis inicial 500<br />
microgramos aumentados a 3-6 mg al día distribuidos en varias tomas.<br />
Efectos ad versos: s omnolencia, letargia, ataxia, agresividad pa radójica, irritación y<br />
trastornos m entales; r aramente t rastornos h ematológicos, anomalías <strong>de</strong> l a f unción<br />
hepática, salivación excesiva.<br />
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5. TOPIRAMATO<br />
Tabletas <strong>de</strong> 25, 50 y 100 y 200 mg<br />
Indicaciones: monot erapia y tr atamiento complementario <strong>de</strong> la s crisis toni coclónicas<br />
generalizadas o <strong>de</strong> las crisis parciales con generalización secundaria o sin ella; tratamiento<br />
complementario <strong>de</strong> l as crisis <strong>de</strong> l s índrome d e Lennox-Gastaut, profilaxis <strong>de</strong> la mig raña<br />
(bajo supervisión <strong>de</strong>l especialista).<br />
Precauciones: evitar la retirada brusca; asegurar una hidratación a<strong>de</strong>cuada (sobre todo, si<br />
hay p redisposición a l a nefrolitiasis, ejercicio agotador o un clima c álido); e vitar e n la<br />
porfiria; i nsuficiencia he pática ( apéndice 5 ); i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ; em barazo<br />
(Apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Topiramato).<br />
Advertencia <strong>de</strong>l Reino Unido. El topiramato se ha asociado con miopía aguda y glaucoma<br />
secundario <strong>de</strong> án gulo estrecho, habitualmente e n el pr imer m es d e t ratamiento. Se ha n<br />
<strong>de</strong>scrito, también, <strong>de</strong>rrames coroi<strong>de</strong>os con <strong>de</strong>splazamiento anterior <strong>de</strong>l cristalino y <strong>de</strong>l iris.<br />
El CSM <strong>de</strong>l Reino Unido recomienda actuar <strong>de</strong> la siguiente manera si se eleva la presión<br />
intraocular:<br />
1. Solicitar el asesoramiento <strong>de</strong>l especialista en oftalmología.<br />
2. Tomar las medidas pertinentes para reducir la presión intraocular.<br />
3. Suspen<strong>de</strong>r cuanto antes el topiramato.<br />
Contraindicaciones: lactancia.<br />
Efectos ad versos: náuseas, dol or abdominal, di spepsia, di arrea, s equedad d e boc a,<br />
disgeusia, pé rdida <strong>de</strong> p eso, anorexia; pa restesias; hi poestesia, cefalea, f atiga, m areos,<br />
trastornos <strong>de</strong> l l enguaje, s omnolencia, i nsomnio, a lteraciones d e l a m emoria y <strong>de</strong> l a<br />
concentración, ansiedad, <strong>de</strong>presión, alteraciones visuales; con menos frecuencia, i<strong>de</strong>ación<br />
suicida; rara vez, disminución <strong>de</strong>l sudor, sobre todo <strong>de</strong> los niños y acidosis metabólica; en<br />
alguna ocasión se han notificado reacciones cutáneas graves.<br />
Posología:<br />
• monoterapia: empezar con 25 m g/día por la noche durante 1 semana y a umentar<br />
luego en etapas <strong>de</strong> 25-50 mg/día en intervalos <strong>de</strong> 1-2 semana, repartiendo la dosis<br />
en 2 t omas; dosis habitual: 100 m g/día en 2 t omas; 400 [ 500] mg/día como máx.<br />
Niños <strong>de</strong> 6 a 16 años [niños mayores <strong>de</strong> 11 años]: empezar con 0,5-1 mg/kg/día<br />
por la noche durante 1 s emana y aumentar luego en etapas <strong>de</strong> 0,5-1 mg/kg/día en<br />
intervalos <strong>de</strong> 1 -2 semana, r epartiendo l a dos is e n 2 t omas; dos is ha bitual <strong>de</strong> 3 -6<br />
mg/kg/día en 2 tomas; 16 mg/kg/día como máximo.<br />
• Tratamiento complementario: empezar con 25 [25-50] mg/día durante 1 s emana y<br />
luego aumentar en etapas <strong>de</strong> 25-50 mg/día en intervalos <strong>de</strong> 1-2 semana en 2 tomas;<br />
dosis ha bitual <strong>de</strong> 200 -400 m g/día, r epartida e n 2 t omas; 800 m g/día como m áx.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
97
Niños <strong>de</strong> 2 a 16 años: empezar con 25 m g/día p or la no che du rante 1 s emana y<br />
luego aumentar en etapas <strong>de</strong> 1 -3 m g/kg/día e n i ntervalos <strong>de</strong> 1 -2 s emana,<br />
repartiendo la dosis en 2 tomas; intervalo posológico recomendado: 5-9 mg/kg/día<br />
en 2 tomas; 30 mg/kg/día como máximo.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong> l a m igraña: a dultos y ni ños m ayores <strong>de</strong> 16 años: e mpezar c on 25<br />
mg/día por l a noc he dur ante una s emana, l uego aumentar e n i ncrementos <strong>de</strong> 25<br />
mg/día en intervalos <strong>de</strong> 1 semana; dosis habitual, 50-100 mg/día en 2 tomas.<br />
Nota. Si el pa ciente no pue <strong>de</strong> t olerar l os a justes pos ológicos recomendados a ntes, s e<br />
reducirán los escalones posológicos o se prolongará el intervalo entre los mismos.<br />
6. GABAPENTINA<br />
Capsula <strong>de</strong> 300 mg.<br />
Indicaciones: tr atamiento complementario <strong>de</strong> l as cr isis pa rciales, con generalización<br />
secundaria o sin ella, que no se controlan satisfactoriamente con otros antiepilépticos; dolor<br />
neuropático; neuralgia <strong>de</strong>l trigémino.<br />
Precauciones: evitar la retirada brusca (pue<strong>de</strong> inducir ansiedad, insomnio, náuseas, dolor y<br />
sudoración; r etirar pa ulativamente a lo largo <strong>de</strong> 1 sem c omo mínimo); antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s psicóticas, ancianos (hay que reducir, en ocasiones, la dosis), insuficiencia<br />
renal (apéndice 4), diabetes mellitus, lecturas falsamente positivas <strong>de</strong> algunas pruebas <strong>de</strong><br />
proteinuria; em barazo (apéndice 2) y lactancia ( apéndice 3 ); i nteracciones: apé ndice 1<br />
(Gabapentina).<br />
Conducción. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej.,<br />
conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Posología:<br />
• epilepsia: 300 mg en el primer día y luego 300 mg 2 veces al día en el 2.o día, 300<br />
mg 3 veces al día (aprox. cada 8 h) en el 3.e r d ía hasta un máximo <strong>de</strong> 2,4 g/día<br />
aumentando e n escalones <strong>de</strong> 300 m g/día ( la dos is t otal s e r eparte en 3 tomas);<br />
intervalo ha bitual <strong>de</strong> 0, 9-1,2 g/día. Niños <strong>de</strong> 6 a 12 a ños ( sólo d ebe usarla un<br />
especialista): 10 mg/kg en el 1.er día, luego 20 mg/kg en el 2.o dí a y finalmente<br />
25-35 m g/kg/día (repartidos e n 3 t omas, aprox. c ada 8 h) ; m antenimiento: 900<br />
mg/día (peso corporal 26-36 kg) o 1,2 g/día (peso corporal: 37-50 kg).<br />
• Dolor neuropático: adultos mayores <strong>de</strong> 18 años: 300 mg en el primer día, 300 mg 2<br />
veces al día en el 2.o día, 300 mg 3 veces al día (aprox. cada 8 h) en el 3.er día y<br />
luego i ncremento, e n e scalones <strong>de</strong> 300 m g/día ( repartidos e n 3 t omas), ha sta un<br />
máximo <strong>de</strong> 1,8 g/día.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
98
• Epilepsia: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 a ños: dosis eficaz <strong>de</strong> 900-3.600 mg/día,<br />
repartidos en 3 tomas; l a t itulación hasta l a dos is ef icaz pue <strong>de</strong> r ealizarse<br />
administrando 300 mg/8 h el primer día o según el esquema: dosis <strong>de</strong> 900 mg: 300<br />
mg/24 h el primer día, 300 mg/12 h el segundo día y 300 mg/8 h el tercer día; dosis<br />
<strong>de</strong> 1.200 mg: 400 mg/24 h el primer día, 400 mg/12 h el segundo día y 400 mg/8 h<br />
el t ercer dí a; pos teriormente, se podr á aumentar ha sta 800 mg/8 h; en pacientes<br />
recién diagnosticados la dosis inicialmente es <strong>de</strong> 900 mg/día. Niños <strong>de</strong> 3 a 12 años:<br />
la dosis eficaz es <strong>de</strong> 10 mg/kg/8 h; pue<strong>de</strong> ajustarse la dosis durante 3 dí as hasta<br />
encontrar la dosis eficaz, administrando 10 mg/kg/24 h el primer día, 10 mg/kg/12<br />
h el segundo día y 10 mg/kg/8 h el tercer día.<br />
• Dolor neuropático: inicialmente, 300 m g/8 h, c on ajuste <strong>de</strong> la dosis en función <strong>de</strong><br />
la respuesta, hasta una dosis máximo <strong>de</strong> 3.600 mg/día, repartida en 3 dosis.<br />
Efectos ad versos: di arrea, s equedad <strong>de</strong> boc a, di spepsia, ná useas, vóm itos; e <strong>de</strong>ma<br />
periférico; m areos, somnolencia, ansiedad, marcha anóm ala, amnesia, at axia, fatiga,<br />
nistagmo, temblor, astenia, parestesias, labilidad emocional, hipercinesia; aumento <strong>de</strong> peso;<br />
disartria, a rtralgia; di plopía, a mbliopía; e rupción, púr pura; c on m enos f recuencia,<br />
estreñimiento, f latulencia, di snea, c onfusion; i mpotencia y l eucocitopenia; r ara ve z,<br />
pancreatitis, <strong>de</strong>presión, ps icosis, cefalea, mialgia e inc ontinencia ur inaria; he patitis,<br />
ictericia, dol or t orácico, pa lpitaciones, t rastornos m otores, t rombocitopenia, a cufenos,<br />
insuficiencia renal aguda y alopecia.<br />
7. LAMOTRIGINA<br />
Tabletas <strong>de</strong> 25, 50 y 100 mg.<br />
Indicaciones: monoterapia y tr atamiento complementario en las crisis p arciales y d e la s<br />
crisis toni coclónicas pr imarias y secundariamente g eneralizadas; cr isis as ociadas al<br />
síndrome <strong>de</strong> Lennox-Gastaut; neuralgia <strong>de</strong>l trigémino.<br />
Precauciones: vigilancia cuidadosa (entre otros, <strong>de</strong> las funciones hepáticas, renales y <strong>de</strong> la<br />
coagulación) y consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> la retirada si surgen síntomas <strong>de</strong> erupción, fiebre u ot ros<br />
indicios <strong>de</strong> s índrome <strong>de</strong> hi persensibilidad; e vitar l a r etirada br usca ( suspen<strong>de</strong>r<br />
paulativamente dur ante 2 sem o más), a m enos que oc urra una r eacción cutánea grave;<br />
insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2)<br />
y lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Lamotrigina).<br />
Trastornos hemáticos. Se ha recomendado a los prescriptores que estén alertas a los signos<br />
y síntomas <strong>de</strong> un fracaso <strong>de</strong> l a m édula ós ea, como anemia, hematomas o i nfección. La<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
99
lamotrigina s e h a vi sto as ociada, rara ve z, con anemias apl ásicas, mielo<strong>de</strong>presión y<br />
pancitopenia.<br />
Conducción. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej.,<br />
conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Posología: importante. No confundir las diferentes combinaciones; véanse también notas<br />
anteriores.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
100<br />
• Monoterapia: comenzar con 25 mg/día durante 14 días y aumentar hasta 50 mg/día<br />
durante 14 días más y luego aumentar en etapas <strong>de</strong> 50-100 mg como máx cada 7-14<br />
días; dosis habitual <strong>de</strong> mantenimiento en monoterapia <strong>de</strong> 100-200 mg/día, aplicadas<br />
en 1-2 tomas (a veces se requieren hasta 500 mg/día).<br />
• Tratamiento c omplementario c on á cido va lproico: e mpezar c on 25 m g e n dí as<br />
alternos durante 14 días, seguido <strong>de</strong> 25 mg/día [25 mg/12 h] durante 14 días más y<br />
aumentar, <strong>de</strong> spués, a r azón <strong>de</strong> 25-50 m g c omo m áx c ada 7 -14 dí as; dos is <strong>de</strong><br />
mantenimiento habitual: 100-200 mg/día en 1-2 tomas.<br />
• Tratamiento complementario (con fármacos i nductores <strong>de</strong> l as enz imas) sin ácido<br />
valproico: empezar con 50 mg/día durante 14 días, seguidos <strong>de</strong> 50 mg 2 veces al día<br />
durante 14 dí as m ás y l uego a umentar, a r azón <strong>de</strong> 100 m g como m áx c ada 7 -14<br />
días; dos is <strong>de</strong> m antenimiento ha bitual: 200 -400 m g/día, r epartidos e n 2 t omas<br />
(algunos requieren hasta 700 mg/día).<br />
• Niños menores <strong>de</strong> 12 años: no se recomienda la monoterapia. Niños <strong>de</strong> 2 a 12 años:<br />
tratamiento complementario con ácido valproico: empezar con 150 [200] µg/kg/día<br />
durante 14 días (los niños <strong>de</strong> 17-33 kg <strong>de</strong> peso pue<strong>de</strong>n recibir 5 mg en días alternos<br />
durante los primeros 14 días), seguidos <strong>de</strong> 300 [500] µg/kg/día durante 14 días más;<br />
aumentar <strong>de</strong>spués en incrementos <strong>de</strong> 300 µ g/kg cada 7-14 días; dosis habitual <strong>de</strong><br />
mantenimiento: 1 -5 m g/kg/día e n 1 -2 t omas. N iños <strong>de</strong> 2 a 12 a ños: t ratamiento<br />
complementario ( con f ármacos i nductores <strong>de</strong> l as e nzimas) s in á cido v alproico:<br />
empezar con 600 µg/kg/día, repartidos en 2 tomas, durante 14 días, seguidos <strong>de</strong> 1,2<br />
mg/kg/día en 2 tomas durante otros 14 días y aumentar <strong>de</strong>spués en 1,2 mg/kg cada<br />
7-14 días; dosis habitual <strong>de</strong> mantenimiento: 5-15 mg/kg/día, repartidas en 2 tomas.<br />
• A<strong>de</strong>más: tratamiento complementario con antiepilépticos inductores <strong>de</strong> las enzimas<br />
sin á cido va lproico: N iños m enores d e 2 años: 1 m g/kg/12 h du rante 2 s emanas,<br />
continuando c on 2,5 mg/kg/12 h l as 2 s emanas siguientes; c ontinuar c on<br />
incrementos <strong>de</strong> 2 -3 mg/kg cad a 1 -2 semanas hasta r espuesta ópt ima; dos is <strong>de</strong><br />
mantenimiento, 2,5-7,5 mg/kg/12 h hasta un máximo <strong>de</strong> 400 mg/día. Prevención <strong>de</strong><br />
los e pisodios <strong>de</strong> presivos e n pa cientes c on t rastorno bi polar: a dultos: instaurar<br />
tratamiento <strong>de</strong> forma gradual durante 6 semana. Véase ficha técnica <strong>de</strong>l producto.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
101<br />
Efectos ad versos: e rupción ( v. R eacciones c utáneas, a c ontinuación); s índrome <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad ( incluidas pos iblemente l a e rupción, f iebre, l infa<strong>de</strong>nopatías, di sfunción<br />
hepática, alteraciones sanguíneas, c oagulación i ntravascular di seminada y di sfunción<br />
multiorgánica); ná useas, vóm itos, di arreas, alteración hepática; ce falea, f atiga, mareos,<br />
alteraciones <strong>de</strong> l s ueño, t emblor, t rastornos m otores, a gitación, c onfusión, a lucinaciones,<br />
alteraciones s anguíneas ( incluidas l eucopenia, t rombocitopenia, pa ncitopenia); e fecto<br />
parecido a l l upus e ritematoso, f otosensibilidad, ni stagmia, di plopía, vi sión bor rosa,<br />
conjuntivitis.<br />
Reacciones cut ánea. Se ha n <strong>de</strong>scrito reacciones cut áneas gr aves, entre el las síndrome <strong>de</strong><br />
Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (incluso, algunas muertes), sobre todo en la<br />
infancia; la mayoría <strong>de</strong> las erupciones ocurre en las primeras 8 semanas. En ocasiones se<br />
relaciona l a erupción con e l s índrome d e hi persensibilidad ( v. Efectos a dversos, a ntes).<br />
Debe va lorarse l a s uspensión s i a parecen e rupción o i ndicios <strong>de</strong> s índrome <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad. S e a dvierte que e ntre l os f actores a sociados c on un mayor r iesgo <strong>de</strong><br />
reacción cutánea grave s e enc uentran el us o concomitante <strong>de</strong> áci do valproico, una dos is<br />
inicial <strong>de</strong> lamotrigina mayor <strong>de</strong> la recomendada y un incremento <strong>de</strong> la dosis más rápido <strong>de</strong><br />
lo aconsejado.<br />
Advertencia. Advertir a los pacientes para que acudan <strong>de</strong> inmediato al médico si aparece<br />
una e rupción, o i ndicios o s íntomas <strong>de</strong> l s índrome <strong>de</strong> hipersensibilidad a m edicamentos.
Sección 6<br />
Antiinfecciosos<br />
A. Antibacterianos<br />
a. Penicilinas 103<br />
b. Cefalosporinas 111<br />
c. Otros Betalactamicos 120<br />
d. Aminoglucósidos 124<br />
e. Macrólidos 129<br />
f. Tetraciclinas 136<br />
g. Otros Antibióticos sin Especificar 139<br />
h. Quinolonas 143<br />
i. Sulfonamidas 148<br />
j. Antisépticos <strong>de</strong>l tracto urinario 154<br />
B. Infecciones Fúngicas 155<br />
C. Antipalúdicos 166<br />
D. Antivirales 176<br />
E. Antituberculosos 181<br />
F. Retrovirales 192
A. Antibacterianos<br />
a. PENICILINAS<br />
1. BENCILPENICILINA<br />
(Penicilina G Cristalina)<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones f aríngeas, otitis m edia, endocarditis, enf ermedad meningocócica, neumonía,<br />
celulitis; carbunco; profilaxis en la amputación <strong>de</strong>l miembro.<br />
Precauciones:<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> alergia; g lucosuria falsamente pos itiva ( si s e ana lizan las s ustancias<br />
reductoras); insuficiencia renal; interacciones: (Penicilinas).<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a las penicilinas.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
103<br />
Efectos adversos:<br />
reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad c omo ur ticaria, f iebre, a rtralgias, e rupción, a ngioe<strong>de</strong>ma,<br />
anafilaxia, reacciones parecidas a l a enfermedad <strong>de</strong>l suero; raramente, toxicidad, incluidas<br />
convulsiones (especialmente con altas dosis o insuficiencia renal grave); nefritis intersticial;<br />
anemia he molítica, leucopenia, trombopenia, alteraciones <strong>de</strong> l a coa gulación; di arrea<br />
(incluida la colitis asociada a los antibióticos).<br />
Posología:<br />
• En inyección intramuscular o i ntravenosa lenta o en perfusión intravenosa: 2,4-4,8<br />
g/día, repartidos en 4 tomas; con dosis superiores en infecciones más graves (dosis<br />
únicas s uperiores a 1,2 g , por ví a i ntravenosa e xclusivamente; v. t ambién m ás<br />
a<strong>de</strong>lante).<br />
• neonatos prematuros y <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 1 semanas: 50 mg/kg/día en 2 administraciones;<br />
• neonatos <strong>de</strong> 1 a 4 semanas: 75 mg/kg/día, repartidos en 3 administraciones;<br />
• niños <strong>de</strong> 1 m es a 12 a ños: 100 m g/kg/día, repartidos e n 4 a dministraciones ( se<br />
pue<strong>de</strong>n pr ecisar dos is m ás al tas, v. también más a<strong>de</strong> lante); s e r ecomienda l a ví a<br />
intravenosa en neonatos y lactantes (junto a otros antibióticos si es necesario.<br />
• Endocarditis (en combinación con otro antibacteriano en caso necesario: inyección<br />
intravenosa l enta o perfusión i ntravenosa: 7,2 g /día, r epartidos e n 6<br />
administraciones, aumentar ( p. ej ., si es n ecesario en caso <strong>de</strong> endocarditis
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
104<br />
enterocócica o si se utiliza bencilpenicilina en monoterapia) a 14,4 g/día repartidos<br />
en 6 administraciones.<br />
• Carbunco ( en combinación c on ot ros antibacterianos): e n i nyección i ntravenosa<br />
lenta o pe rfusión i ntravenosa: 2,4 g /4 h; ni ños: 150 m g/kg/día, r epartidos e n 4<br />
administraciones.<br />
• Profilaxis dur ante e l pa rto a nte i nfección por e streptococos <strong>de</strong> grupo B : e n<br />
inyección intravenosa lenta o perfusión intravenosa: inicialmente 3 g posteriormente<br />
1,5 g/4 h hasta el parto.<br />
• Enfermedad m eningocócica: i nyección i ntravenosa l enta o pe rfusión i ntravenosa:<br />
2,4 g/4 h; neonatos prematuros y <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 1 semana: 100 mg/kg/día, repartidos<br />
en 2 administraciones;<br />
o lactantes <strong>de</strong> 1 a 4 semanas: 150 mg/kg/día, repartidos en 3 administraciones;<br />
niños <strong>de</strong> 1 m es a 12 a ños: 180 -300 m g/kg/día, r epartidos e n 4 -6<br />
administraciones.<br />
Nota importante. Si se sospecha una meningitis bacteriana y, en concreto, una enfermedad<br />
meningocócica, conviene que el médico general aplique una inyección <strong>de</strong> bencilpenicilina<br />
por vía intravenosa (o intramuscular) antes <strong>de</strong> efectuar el traslado urgente <strong>de</strong>l paciente al<br />
hospital. Las dos is a <strong>de</strong>cuadas s on: a dultos: 1,2 g; l actantes d e m enos <strong>de</strong> 1 a ño: 300 m g;<br />
niños <strong>de</strong> 1 a 9 a ños: 600 m g; niños <strong>de</strong> 10 o m ás años: igual que los adultos. En caso <strong>de</strong><br />
alergia a la penicilina, una alternativa es la cefotaxima (sección 5.1.2); el cloranfenicol se<br />
pue<strong>de</strong> utilizar si hay antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> anafilaxia a las penicilinas.<br />
En inyección intratecal: no recomendado.<br />
2. BENCILPENICILINA BENZATINA<br />
Indicaciones:<br />
Erisipela; faringitis, amigdalitis; sífilis; profilaxis <strong>de</strong> la fiebre reumática.<br />
Precauciones:<br />
Colitis ulcerosa, enfermedad <strong>de</strong> Crohn, colitis pseudomembranosa; insuficiencia renal;<br />
Interacciones:<br />
Penicilinas.<br />
Efectos adversos:<br />
Dolor en el punto <strong>de</strong> inyección; reacciones alérgicas.
Posología:<br />
En inyección intramuscular: adultos: 1,2 MU en dosis única;<br />
Niños: 50.000 UI/kg, dosis máximo 900.000 UI, en dosis única.<br />
3. BENCILPENICILINA PROCAÍNA<br />
Indicaciones:<br />
Carbunco, erisipela, fiebre recurrente, gonorrea, sífilis; profilaxis <strong>de</strong> la fiebre reumática.<br />
Precauciones:<br />
Véase Bencilpenicilina benzatina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Bencilpenicilina benzatina.<br />
Posología:<br />
ADULTOS y NIÑOS: 600.000-1.200.000 UI/día.<br />
Neonatos: 50.000 UI/kg/día.<br />
4. FENOXIMETILPENICILINA<br />
(Penicilina V)<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones orales; amigdalitis, otitis media, erisipela, celulitis; pr ofilaxis <strong>de</strong> la f iebre<br />
reumática y <strong>de</strong> las infecciones neumocócicas.<br />
Precauciones:<br />
Véase Bencilpenicilina; interacciones: apéndice 1 Penicilinas.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase Bencilpenicilina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Bencilpenicilina.<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
105
500 mg/6 h, a umentando hasta 1 g/6 h e n las infecciones graves; niños hasta 1 a ño: 62,5<br />
mg/6 h; a umentar a 12, 5 m g/kg/6 h en i nfecciones graves; <strong>de</strong> 1 a 5 a ños: 125 m g/6 h;<br />
aumentar a 12,5 mg/kg/6 h en infecciones graves; <strong>de</strong> 6 a 12 años: 250 mg/6 h, aumentar a<br />
12,5 mg/kg/6 h en infecciones graves.<br />
5. DICLOXACILINA:<br />
Indicaciones<br />
La di cloxacilina es tá i ndicada en el t ratamiento <strong>de</strong> l as i nfecciones pr oducidas por<br />
microorganismos sensibles a su acción bactericida. Ha <strong>de</strong>mostrado ser útil en el tratamiento<br />
<strong>de</strong> impétigo, furunculosis, heridas infectadas, celulitis, abscesos, y otras infecciones <strong>de</strong> piel.<br />
Contraindicaciones y advertencias<br />
Está cont raindicada en pa cientes al érgicos a las pe nicilinas y/o cefalosporinas. Debe<br />
administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Aunque hasta la fecha no<br />
se conocen efectos teratogénicos <strong>de</strong> la dicloxacilina, su administración durante el embarazo<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l criterio médico y sólo cuando el beneficio potencial supere el riesgo.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
106<br />
Efectos adversos<br />
Las r eacciones adversas s on <strong>de</strong> na turaleza l eve, t ransitoria y generalmente no obligan a<br />
suspen<strong>de</strong>r l a t erapia; l as r eacciones adv ersas m ás f recuentemente r eportadas s on<br />
alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómito, diarrea, dispepsia y más raramente, colitis<br />
pseudomembranosa) y r eacciones d e hi persensibilidad (exantemas, erupción<br />
maculopapular, rash, prurito, urticaria, angioe<strong>de</strong>ma y an afilaxia en algunas oc asiones<br />
potencialmente mor tal). A l ig ual qu e ot ras p enicilinas, se pue <strong>de</strong> pr esentar: e stomatitis,<br />
alteraciones he páticas ( elevación <strong>de</strong> l as t ransaminasas, ictericia colestásica, hepatitis),<br />
alteraciones he matológicas ( leucopenia, a granulocitosis, trombocitopenia, anemia<br />
hemolítica, a lteración d el t iempo <strong>de</strong> pr otrombina, a lteración <strong>de</strong> l a f unción pl aquetaria),<br />
alteraciones <strong>de</strong> l s istema ne rvioso c entral ( vértigo, hi peractividad, a gitación, a nsiedad,<br />
insomnio, confusión, convulsiones), alteraciones renales (nefropatía, nefritis intersticial).<br />
Posología y dosificación<br />
La dos is us ual r ecomendada p ara a dultos es <strong>de</strong> 500 m g ví a o ral cada 6 ho ras. E n<br />
infecciones graves es p osible aum entar l a dos is <strong>de</strong> acuerdo con el cr iterio médico. Se<br />
recomienda t omar el a ntibiótico c on e l e stómago va cío: a l m enos m edia hor a a ntes o 2<br />
horas <strong>de</strong> spués d e l as comidas. E n ni ños l a dos is os cila e ntre 25 -50 m g/kg/día en dos is<br />
fraccionadas cada 6 horas, vía oral.
6. OXACILINA:<br />
Indicaciones<br />
Está indicada en el t ratamiento <strong>de</strong> i nfecciones r espiratorias, genitourinarias, óseas,<br />
articulares, piel y tejidos blandos, ocasionadas por gérmenes susceptibles.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
107<br />
Contraindicaciones y advertencias<br />
La administración está c ontraindicada e n pa cientes alérgicos a la s pe nicilinas y/o<br />
cefalosporinas. Debido a que no s e disponen <strong>de</strong> estudios controlados en humanos, su uso<br />
durante el embarazo será bajo el criterio médico y solo si el beneficio potencial exce<strong>de</strong> al<br />
riesgo. Debido a la excreción <strong>de</strong> cantida<strong>de</strong>s reducidas <strong>de</strong> oxacilina en la leche materna, se<br />
pue<strong>de</strong> pr oducir s ensibilización en el l actante. D ebe administrarse con precaución en<br />
pacientes con insuficiencia renal.<br />
Efectos adversos<br />
Las reacciones adve rsas son con frecuencia locales. Los eventos adv ersos más frecuentes<br />
son dolor en el sitio <strong>de</strong> la inyección, induración y flebitis. La oxacilina pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar<br />
diversas reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad. Al igual que otras penicilinas, la oxacilina pue<strong>de</strong><br />
producir alteraciones hematológicas, gastrointestinales, renales y hepáticas.<br />
Administración y posología<br />
Se recomienda para adultos en dosis <strong>de</strong> 1 a 2 g cada 6 horas. La dosis máxima recomendada<br />
en adultos es <strong>de</strong> 12 g al día en dosis divididas. En niños la dosis usual oscila entre 100 y<br />
200 m g/kg al dí a, f raccionada e n dos is c ada 6 hor as. S u a dministración e s por ví a<br />
intravenosa.<br />
7. AMOXICILINA CON ÁCIDO CLAVULÁNICO<br />
Indicaciones:<br />
infecciones por bacterias productoras <strong>de</strong> beta-lactamasas(cuando la Amoxicilina sola<br />
no es a<strong>de</strong>cuada) como infecciones <strong>de</strong> vías respiratorias, infecciones genitourinarias y<br />
abdominales, celulitis, picaduras, infecciones <strong>de</strong>ntales graves, y profilaxis quirúrgica.<br />
Contraindicaciones:<br />
hipersensibilidad a las penicilinas (véanse las notas anteriores); antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> disfunción<br />
hepática o ictericia asociada a la combinación <strong>de</strong> penicilina o Amoxicilina con ácido<br />
Clavulánico.
Precauciones:<br />
antece<strong>de</strong>nte d e al ergia; alteración r enal( Apéndice 4 ); er upciones er itematosas<br />
frecuentes en la fiebre glandular; l eucemia l infática c rónica, y posiblemente en<br />
la infección por el V IH; alteración hepática( Apéndice 5); gestación (Apéndice 2);<br />
lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
108<br />
Efectos adversos:<br />
náusea y vóm itos, di arrea; er upciones cut áneas ( respuesta t óxica o<br />
hipersensibilidad; pue <strong>de</strong> s er una r eacción grave hay que s uspen<strong>de</strong>r e l tratamiento);<br />
reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad com o ur ticaria, ang ioe<strong>de</strong>ma, ana filaxia, r eacciones<br />
similares a la e nfermedad <strong>de</strong>l s uero, a nemia he molítica, ne fritis int ersticial;<br />
raramente, colitis por a ntibióticos; ne utropenia, t rombocitopenia, t rastornos <strong>de</strong> la<br />
coagulación; mareo, cefalea, convulsiones (sobre todo con dosis altas o en alteración renal);<br />
hepatitis, ictericia colestásica; se ha <strong>de</strong>scrito eritema multiforme (con síndrome <strong>de</strong> Stevens-<br />
Johnson), ne crólisis epidérmica t óxica, <strong>de</strong>rmatitis e xfoliativa, vasculitis; tinc ión<br />
superficial <strong>de</strong> los dientes con la suspensión; flebitis en el punto <strong>de</strong> inyección<br />
Posología:<br />
NOTA. Todas las dosis se refieren a la Amoxicilina.<br />
• Infecciones por microorganismos productores <strong>de</strong> beta-lactamasas<br />
sensibles, por ví a o ral, A DULTOS y NIÑOS mayores d e 12 años, 250 m g<br />
cada 8 horas, dosis <strong>de</strong>l doble en infecciones graves; NIÑOS menores <strong>de</strong> 1 año, 20<br />
mg/kg al día repartidos en 3 tomas; 1-6 años, 125 mg cada 8 horas; 6-12 años, 250<br />
mg cada 8 horas.<br />
• Infecciones <strong>de</strong>ntales graves, por vía oral, ADULTOS 250 mg cada 8 horas durante 5<br />
días.<br />
• Infecciones por microorganismos productores <strong>de</strong> beta-lactamasas<br />
sensibles, por inyección intravenosa durante 3-4 m inutos, ADULTOS y N IÑOS<br />
mayores <strong>de</strong> 12 años, 1 g cada 8 horas, que s e aum entan a 1 g cada 6<br />
horas en infecciones graves; NEONATOS y LACTANTES PREMATUROS<br />
25 mg/kg cada 12 horas; LACTANTES menores <strong>de</strong> 3 meses, 25 mg/kg cada 8<br />
horas; NIÑOS <strong>de</strong> 3 meses a 12 años, 25 mg/kg cada 8 horas que se aumentan a<br />
25 mg/kg cada 6 horas en infecciones más graves.<br />
• Profilaxis qui rúrgica, por i nyección i ntravenosa, A DULTOS 1 g e n l a<br />
inducción, c on hasta 2-3 dos is m ás d e 1 g cada 8 ho ras s i hay riesgo<br />
elevado <strong>de</strong> infección.
RECONSTITUCIÓN Y A DMINISTRACIÓN. S egún l as r ecomendaciones <strong>de</strong> l<br />
fabricante<br />
Indicaciones:<br />
Véase posología.<br />
8. PIPERACILINA + TAZOBACTAM<br />
Precauciones:<br />
Véase bencilpenicilina; insuficiencia renal (apéndice 3); embarazo (apéndice 4); lactancia<br />
(apéndice 5).<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase bencilpenicilina.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
109<br />
Efectos adversos:<br />
véase Bencilpenicilina; a<strong>de</strong> más, náuseas, vómitos, diarrea; con menos f recuencia,<br />
estomatitis, dispepsia, estreñimiento, ictericia, hipotensión, cefalea, insomnio y reacciones<br />
en el lugar <strong>de</strong> inyección; raramente, dolor abdominal, hepatitis, e<strong>de</strong>ma, fatiga y eosinofilia;<br />
muy raramente, hipoglucemia, hipopotasemia, pancitopenia, síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson<br />
y necrólisis epidérmica tóxica.<br />
Posología:<br />
• Infecciones <strong>de</strong> ví as r espiratorias ba jas, <strong>de</strong> ví as ur inarias, i ntraabdominales y<br />
cutáneas, y s epticemia: en inyección i .v. d e 3 -5 m in o e n i nfusión i .v.: a dultos y<br />
niños mayores <strong>de</strong> 12 años: 2,25-4,5/6-8 h, generalmente 4,5 g/8 h.<br />
• apendicitis complicada: en inyección i.v. <strong>de</strong> 3-5 min o en infusión i.v.: niños <strong>de</strong> 2 a<br />
12 años: 112,5 mg/kg/8 h (dosis máximo 4,5 g/8 h) durante 5-14 días; menores <strong>de</strong> 2<br />
años: no recomendado.<br />
• infecciones en pacientes neutropénicos (en combinación con un a minoglucósido):<br />
en inyección i.v. <strong>de</strong> 3-5 min o en infusión i.v.: adultos y niños <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 50 kg: 4,5<br />
g/6 h; niños <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 50 kg: 90 mg/kg/6 h.<br />
9. AMPICILINA + SULBACTAM<br />
Indicaciones:<br />
Las i ndicaciones t ípicas s on e n i nfecciones <strong>de</strong> l t racto r espiratorio s uperior e i nferior,<br />
incluyendo la s inusitis, otitis me dia y e piglotitis, neumonías ba cterianas, inf ecciones <strong>de</strong> l
tracto ur inario y pi elonefritis, i nfecciones i ntrabdominales, i ncluyendo pe ritonitis,<br />
colecistitis, endometritis y celulitis pelviana, septicemia bacteriana, meningitis; infecciones<br />
en l a pi el, t ejidos bl andos; i nfecciones e n l os hue sos y articulaciones e i nfecciones<br />
gonocócicas. Unasyn IM/IV también pue<strong>de</strong> administrarse en el período peri-operatorio para<br />
reducir l a i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones pos t-operatorias <strong>de</strong> he ridas en pa cientes s ometidos a<br />
cirugía abdominal o pe lviana, en las que pu eda presentarse contaminación peritoneal. En<br />
casos <strong>de</strong> l pa rto o c esárea, U nasyn IM/IV pue <strong>de</strong> us arse profilácticamente pa ra r educir l a<br />
infección post-operatoria.<br />
Precauciones:<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> al ergia; i nsuficiencia r enal ( apéndice 3) ; er upciones er itematosas en la<br />
mononucleosis, i nfección por citomegalovirus o l eucemia l infocítica a guda y crónica;<br />
interacciones: apéndice 1 (Penicilinas).<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a la penicilina.<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, vómitos, diarrea; erupción (suspen<strong>de</strong>r el tratamiento); raramente, colitis asociada<br />
a los antibióticos; véase también Bencilpenicilina.<br />
Posología:<br />
En i nyección i ntramuscular o i ntravenosa: adultos: 1 g /6-12 h . dos is m áximo, 12 g /día.<br />
Niños: 25 a 50 mg/kg/6-12 h.<br />
b. CEFALOSPORINAS<br />
Las cefalosporinas s on antibióticos <strong>de</strong> a mplio espectro utilizadas e n el tr atamiento <strong>de</strong> la<br />
septicemia, neumonía, meningitis, infecciones <strong>de</strong> la ví a bi liar, peritonitis e inf ecciones<br />
urinarias. La f armacología <strong>de</strong> l as ce falosporinas s e as emeja a l a d e l as pe nicilinas y s u<br />
excreción es f undamentalmente r enal. Las ce falosporinas pe netran mal en el l íquido<br />
cefalorraquí<strong>de</strong>o, salvo que se inflamen las meninges; la cefotaxima es una Cefalosporinas<br />
a<strong>de</strong>cuada para tratar las infecciones <strong>de</strong>l SNC (p. ej., meningitis).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
110
El principal efecto secundario <strong>de</strong> las cefalosporinas es la hipersensibilidad y alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l<br />
10 % <strong>de</strong> l os pa cientes s ensibles a l<br />
cefalosporinas.<br />
a pe nicilina t ambién manifiesta al ergia a l as<br />
La cefradina ha sido reemplazada, en general, por las cefalosporinas más mo<strong>de</strong>rnas.<br />
La cefuroxima es un a Cefalosporina <strong>de</strong> «segunda ge neración», m enos s ensible que l as<br />
cefalosporinas pr imeras a l a i nactivación por l as β -lactamasas. Así pu es, pos ee actividad<br />
frente a ciertas b acterias con resistencia a l os <strong>de</strong> más m edicamentos y tiene una m ayor<br />
actividad frente a Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
111<br />
La cefotaxima, la ceftazidima y la ceftriaxona son cefalosporinas <strong>de</strong> «tercera generación»<br />
con más actividad que las <strong>de</strong> «segunda generación» frente a d eterminadas bacterias gram<br />
negativas. Sin embargo, muestran menos efecto que la cefuroxima contra las bacterias gram<br />
positivas, e n c oncreto Staphylococcus aureus. S u e spectro a ntibacteriano a mplio pue <strong>de</strong><br />
fomentar las sobre infecciones por bacterias u hongos resistentes.<br />
La ceftazidima ofrece una actividad satisfactoria frente a l as Pseudomonas. A<strong>de</strong>más tiene<br />
actividad frente a otras bacterias gram negativas.<br />
La ceftriaxona tiene una semivida más larga y sólo necesita administrarse una vez al día.<br />
Sus indicaciones compren<strong>de</strong>n las infecciones graves, <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> la septicemia, neumonía o<br />
meningitis. La sal cálcica <strong>de</strong> la ceftriaxona forma un precipitado en la vesícula biliar que<br />
rara vez produce síntomas, aunque éstos habitualmente remiten una vez que se suspen<strong>de</strong> el<br />
antibiótico.<br />
La cefpiroma está autorizada para las infecciones urinarias, respiratorias bajas y cutáneas,<br />
la bacteriemia y las infecciones asociadas con neutropenia.<br />
CEFALOSPORINAS C ON AC TIVIDAD P OR V ÍA OR AL. Las c efalosporinas <strong>de</strong><br />
«primera generación» con actividad por vía oral, cefalexina, cefradina y cefadroxilo, y las<br />
cefalosporinas <strong>de</strong> «segunda ge neración», cefaclor y cefprozilo, muestran un e spectro<br />
antimicrobiano parecido. Se utilizan en las infecciones urinarias, que no r espon<strong>de</strong>n a otros<br />
medicamentos o que oc urren dur ante e l e mbarazo, a sí c omo e n i nfecciones r espiratorias,<br />
otitis media, sinusitis e infecciones <strong>de</strong> la piel y tejidos blandos. El cefaclor tiene una buena<br />
actividad frente a H. influenzae, pero se asocia con reacciones cutáneas prolongadas, sobre
todo en la i nfancia. E l cefadroxilo es <strong>de</strong> acción pr olongada y se pu e<strong>de</strong> a dministrar dos<br />
veces al día; posee muy poca actividad frente a H. influenzae. La cefuroxima axetilo, éster<br />
<strong>de</strong> l a Cefalosporina <strong>de</strong> «segunda generación» cefuroxima, posee e l m ismo efecto<br />
antibacteriano que el compuesto precursor y se absorbe poco.<br />
La cefixima tiene una duración mayor que otras cefalosporinas con actividad por vía oral.<br />
Sólo está autorizada para las infecciones agudas.<br />
La cefpodoxima proxetilo posee más actividad que las <strong>de</strong>más cefalosporinas por vía oral<br />
frente a l os pa tógenos ba cterianos r espiratorios y está aut orizada e n las i nfecciones<br />
respiratorias altas y bajas.<br />
INFECCIONES O RALES. Las cef alosporinas of recen mínimas ve ntajas s obre l as<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
112<br />
penicilinas en las infecciones <strong>de</strong>ntales y su actividad contra los gérmenes anaerobios suele<br />
ser m enor. Las i nfecciones c ausadas por estreptococos or ales (a m enudo <strong>de</strong> nominados<br />
estreptococos viridans), que s e vue lven resistentes a l a pe nicilina, normalmente t ambién<br />
son r esistentes a l as c efalosporinas. E sto e s i mportante s i un pa ciente ha s ufrido f iebre<br />
reumática y ha recibido tratamiento prolongado con penicilina. La cefalexina y la cefradina<br />
se han empleado para tratar las infecciones orales.<br />
1. CEFALOTINA<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones por ba cterias g ram positivas y gr am negativas s ensibles; no obstante, vé anse<br />
notas anteriores.<br />
Precauciones:<br />
Sensibilidad a a ntibióticos β -lactámicos ( evitar si ex isten antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> r eacción <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad inmediata); ins uficiencia renal ( apéndice 4 ); em barazo y l actancia<br />
(aunque su uso es a<strong>de</strong>cuado); glucosuria falsamente positiva (si se analizan las sustancias<br />
reductoras) y prueba <strong>de</strong> C oombs f alsamente pos itiva; interacciones: apéndice 1<br />
(Cefalosporinas).
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a las cefalosporinas.<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
113<br />
diarrea y r ara ve z col itis as ociada a l os ant ibióticos ( según advierte el C SM <strong>de</strong> l R eino<br />
Unido, a umenta l a p robabilidad c on l as dos is más a ltas), ná useas y v ómitos, m olestias<br />
abdominales, cefalea; r eacciones al érgicas, <strong>de</strong> l t ipo <strong>de</strong> e rupción, pr urito, ur ticaria,<br />
reacciones pa recidas a la enf ermedad <strong>de</strong>l s uero con erupción, fiebre y ar tralgias, y<br />
anafilaxia; síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica; alteraciones <strong>de</strong> las<br />
enzimas he páticas, he patitis t ransitoria e i ctericia col estásica; ot ros efectos adve rsos<br />
compren<strong>de</strong>n l a eosinofilia y l os t rastornos he máticos ( p. e j., t rombopenia, l eucopenia,<br />
agranulocitosis, anemia a plásica y a nemia h emolítica); ne fritis int ersticial r eversible,<br />
hiperactividad, nerviosismo, alteraciones <strong>de</strong>l sueño, alucinaciones, confusión, hipertonía y<br />
mareos.<br />
Posología:<br />
en inyección intramuscular o intravenosa:<br />
• adultos: 0,5-1 g/4-6 h (0,5-1 g/4 h en caso <strong>de</strong> infecciones graves).<br />
• Niños: 80-160 mg/kg/día en varias administraciones.<br />
• Profilaxis quirúrgica: en inyección intravenosa:<br />
o adultos: 1-2 g 30-60 min antes <strong>de</strong> la intervención; <strong>de</strong>spués 1-2 g durante la<br />
intervención; 1-2 g/6 h durante un mínimo <strong>de</strong> 24 h tras la intervención.<br />
2. CEFADROXILO<br />
COMO MONOHIDRATO B ASE 500 MG. CÁPSULA, BASE 12 5/5 ML P OLVO<br />
PARA SUSPENSIÓN ORAL FRASCO 60 A 100 ML.<br />
Indicaciones:<br />
Véase Cefalotina; véanse también notas anteriores.<br />
Precauciones:
Véase Cefalotina.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase Cefalotina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Cefalotina.<br />
Posología:<br />
• Pacientes con más <strong>de</strong> 40 kg: 0,5-1 g 2 veces al día; infecciones <strong>de</strong> la piel, <strong>de</strong> los<br />
tejidos blandos y <strong>de</strong>l tracto urinario no complicadas: 1 g/día;<br />
• niños menores <strong>de</strong> 1 año: 25 mg/kg/día repartidos en varias tomas; <strong>de</strong> 1 a 6 años: 250<br />
Indicaciones:<br />
mg 2 veces al día; mayores <strong>de</strong> 6 años: 500 mg 2 veces al día.<br />
3. CEFOTAXIMA<br />
Véase cefalotina; gonorrea; profilaxis quirúrgica; epiglotitis y meningitis por Haemophilus<br />
véanse también notas anteriores.<br />
Precauciones:<br />
Véase cefalotina.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase cefalotina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase cefalotina; rara vez se han <strong>de</strong>scrito arritmias <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una inyección rápida.<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
114
• En inyección intramuscular o intravenosa o en perfusión intravenosa: 1 g /12 h,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
115<br />
aumentando en caso <strong>de</strong> infección grave (p. ej., meningitis) hasta 8 g /día repartidos<br />
en 4 administraciones; a ve ces s e pr ecisan dosis m ás al tas ( hasta 12 g/día en 3-4<br />
administraciones)<br />
• neonatos: 50 m g/kg/día e n 2 -4 a dministraciones, a umentando ha sta 150 -200<br />
mg/kg/día si la infección es grave.<br />
• niños: 100-150 m g/kg/día e n 2 -4 administraciones, a umentando h asta 200<br />
mg/kg/día en las infecciones muy graves. Gonorrea: 500 mg en una sola dosis.<br />
• Meningitis por Haemophilus influenzae: Tratar durante al menos 10 días; cambiar<br />
a cl oranfenicol s i ha y antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> ana filaxia con las pe nicilinas o con las<br />
cefalosporinas o si el m icroorganismo es r esistente a l a c efotaxima; con si<strong>de</strong>rar el<br />
tratamiento complementario precoz con Dexametasona; dar Rifampicina pa ra H.<br />
influenzae <strong>de</strong> tipo b durante 4 días antes <strong>de</strong>l alta hospitalaria<br />
Nota importante. Si se sospecha una meningitis bacteriana y, sobre todo, una enfermedad<br />
meningocócica, ha y qu e t rasladar <strong>de</strong> i nmediato al pa ciente a un hos pital. S i no s e pue <strong>de</strong><br />
administrar bencilpenicilina (p. ej., por una alergia), se pue<strong>de</strong> administrar una dosis única<br />
<strong>de</strong> cefotaxima ( si s e di spone <strong>de</strong> el la) ant es d el t raslado urgente al ho spital. Las dos is<br />
a<strong>de</strong>cuadas d e c efotaxima en inyección intravenosa ( o en inyección intramuscular) s on:<br />
ADULTOS y NIÑOS mayores <strong>de</strong> 12 años: 1 g; NIÑOS menores <strong>de</strong> 12 años: 50 mg/kg; el<br />
cloranfenicol s e pue <strong>de</strong> utilizar s i ha y antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> anafilaxia a l as pe nicilinas o las<br />
cefalosporinas.<br />
4. CEFTAZIDIMA<br />
Indicaciones:<br />
Véanse cefalotina y notas anteriores.<br />
Precauciones:
Véase cefalotina.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase cefalotina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase cefalotina.<br />
Posología:<br />
• en inyección intramuscular profunda o en inyección o perfusión intravenosa: 1 g/8<br />
h o 2 g/12 h; 2 g/8-12 h o 3 g/12 h para infecciones graves; dosis únicas superiores a<br />
1 g, sólo por vía intravenosa.<br />
• ancianos: 3 g/día como máximo<br />
• niños <strong>de</strong> hasta 2 meses: 25-60 mg/kg/día repartidos en 2 administraciones; mayores<br />
<strong>de</strong> 2 meses: 30 -100 m g/kg/día r epartidos e n 2-3 a dministraciones; ha sta 150<br />
mg/kg/día (6 g/día como máximo), repartidos en 3 administraciones, para pacientes<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
116<br />
inmuno<strong>de</strong>primidos o c on m eningitis; s e r ecomienda l a ví a i ntravenosa e n l a<br />
infancia.<br />
• Infecciones urinarias y menos graves: 0,5-1 g/12 h.<br />
• Infecciones por Pseudomonas en la fibrosis quística:<br />
o adultos : 100-150 mg/kg/día repartidos en 3 administraciones<br />
o niños: hasta 150 m g/kg/día (6 g/día como máximo), repartidos en 3 t omas;<br />
se recomienda la vía intravenosa en la infancia. Profilaxis quirúrgica, cirugía<br />
prostática: 1 g con la i nducción <strong>de</strong> l a ane stesia, repetido si es ne cesario al<br />
retirar la sonda.<br />
5. CEFTRIAXONA<br />
Indicaciones:<br />
Véanse Cefalotina y notas ant eriores; pr ofilaxis qui rúrgica; pr ofilaxis <strong>de</strong> la m eningitis<br />
meningocócica [indicación no autorizada]
Precauciones:<br />
Véase Cefalotina; i nsuficiencia r enal gr ave ( apéndice 4 ); insuficiencia he pática s i s e<br />
acompaña <strong>de</strong> insuficiencia renal (apéndice 5); prematuros; pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>splazar la bilirrubina <strong>de</strong><br />
la a lbúmina s érica; a dministra dur ante 60 m in a l os ne onatos ( v. t ambién<br />
contraindicaciones); tratamiento durante más <strong>de</strong> 14 días, insuficiencia renal, <strong>de</strong>shidratación<br />
o nutrición parenteral t otal conc omitante: r iesgo <strong>de</strong> pr ecipitación <strong>de</strong> l a ceftriaxona a l a<br />
vesícula biliar.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase Cefalotina; l actantes con ictericia, hipoalbuminemia, acidosis o alteraciones d e l a<br />
unión a la bilirrubina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Cefaclor; l a ce ftriaxona cál cica pr ecipita en la or ina ( principalmente en los m ás<br />
jóvenes, <strong>de</strong>shidratados o con inmovilización) o en la vesícula biliar; plantear la retirada en<br />
caso <strong>de</strong> síntomas; rara vez, prolongación <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> protrombina, pancreatitis.<br />
Posología:<br />
• En inyección intramuscular profunda o en inyección intravenosa durante al menos<br />
2-4 min o en perfusión intravenosa: 1 g/día; 2-4 g/día si la infección es grave; las<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
117<br />
dosis intramusculares mayores <strong>de</strong> 1 g se <strong>de</strong>ben repartir en más <strong>de</strong> un l ugar; dosis<br />
únicas intravenosas <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 1 g sólo por infusión intravenosa.<br />
• NEONATOS: perfusión intravenosa durante 6 0 m in: 20 -50 m g/kg/día ( dosis<br />
máxima 50 mg/kg/día).<br />
• Lactantes y niños <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 50 kg: inyección intramuscular profunda, inyección<br />
intravenosa durante 2-4 min o perfusión intravenosa <strong>de</strong> 20-50 mg/kg/día; hasta 80<br />
mg/kg/día e n i nfecciones gr aves; l as dos is d e 50 m g/kg o s uperiores s ólo s e<br />
administran en perfusión intravenosa.<br />
• niños <strong>de</strong> 50 kg o más: dosis <strong>de</strong>l adulto.<br />
• Endocarditis pr ovocada por l as e species <strong>de</strong> haemophilus, actinobacillus,<br />
cardiobacterium, eikenella y kingella («organismos H ACEK») ( en c ombinación
con otros antibacterianos; [indicación no autorizada]): por perfusión intravenosa: 2-<br />
4 g/día.<br />
• Gonorrea no complicada: en inyección intramuscular profunda: <strong>de</strong> 250 mg en una<br />
sola dosis.<br />
• Profilaxis quirúrgica: en inyección intramuscular profunda o inyección intravenosa<br />
durante al menos 2-4 min: 1 g con la inducción; cirugía <strong>de</strong> colon y recto: inyección<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
118<br />
intramuscular profunda o perfusión intravenosa: 2 g c on l a i nducción; l as dos is<br />
intramusculares mayores <strong>de</strong> 1 g se <strong>de</strong>ben repartir en más <strong>de</strong> un lugar <strong>de</strong> inyección.<br />
Indicaciones:<br />
Véase cefalotina.<br />
Precauciones:<br />
Véase cefalotina.<br />
6. CEFEPIMA<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase cefalotina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase cefalotina.<br />
Posología:<br />
• En inyección intravenosa o intramuscular profunda: Adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12<br />
años: 1-2/12 h.<br />
• Niños menores <strong>de</strong> 12 años: no se ha establecido su eficacia y seguridad.<br />
7. CEFUROXIMA
Indicaciones:<br />
La cefuroxima es una Cefalosporina d e «segunda generación», m enos s ensible que l as<br />
cefalosporinas pr imeras a l a i nactivación por l as β -lactamasas. Así pu es, pos ee actividad<br />
frente a ciertas b acterias con resistencia a l os <strong>de</strong> más m edicamentos y tiene una m ayor<br />
actividad frente a Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae.<br />
Profilaxis qu irúrgica; ma yor actividad frente a Haemophilus influenzae y Neisseria<br />
gonorrhoeae; enfermedad <strong>de</strong> Lyme. Infecciones por ba cterias gram positivas y g ram<br />
negativas sensibles.<br />
Precauciones:<br />
Sensibilidad a a ntibióticos β -lactámicos ( evitar si ex isten antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> r eacción <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad inmediata); i nsuficiencia renal ( apéndice 4 ); em barazo y l actancia<br />
(aunque su uso es a<strong>de</strong>cuado); glucosuria falsamente positiva (si se analizan las sustancias<br />
reductoras) y prueba <strong>de</strong> C oombs f alsamente pos itiva; interacciones: apéndice 1<br />
(Cefalosporinas).<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a las cefalosporinas.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
119<br />
Efectos adversos:<br />
Diarrea y rara vez colitis asociada a los antibióticos (aumenta la probabilidad con las dosis<br />
más al tas), náuseas y v ómitos, molestias abdo minales, cefalea; r eacciones al érgicas, <strong>de</strong>l<br />
tipo <strong>de</strong> er upción, prurito, urticaria, r eacciones parecidas a l a en fermedad <strong>de</strong> l s uero c on<br />
erupción, f iebre y a rtralgias, y a nafilaxia; s índrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson, ne crólisis<br />
epidérmica t óxica; al teraciones <strong>de</strong> l as enz imas he páticas, hepatitis t ransitoria e i ctericia<br />
colestásica; otros efectos adversos compren<strong>de</strong>n la eosinofilia y los trastornos hemáticos (p.<br />
ej., trombopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica y anemia hemolítica); nefritis<br />
intersticial r eversible, hiperactividad, ne rviosismo, alteraciones d el s ueño, alucinaciones,<br />
confusión, hipertonía y mareos.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral (en forma <strong>de</strong> ce furoxima ax etilo): 250 mg 2 veces al dí a pa ra l a<br />
mayoría <strong>de</strong> l as i nfecciones, incluidas l as infecciones respiratorias bajas leves o<br />
mo<strong>de</strong>radas (p. ej., bronquitis); dupl icar s i la in fección respiratoria b aja e s má s<br />
intensa o se sospecha neumonía.<br />
• Infección urinaria: 125 m g 2 ve ces a l dí a; doblar dos is e n l a pi elonefritis.<br />
Gonorrea: 1 g en dosis única. niños mayores <strong>de</strong> 3 meses: 125 mg 2 veces al día y, si<br />
es necesario, se duplica para los niños mayores <strong>de</strong> 2 años con otitis media.<br />
• Enfermedad <strong>de</strong> Lyme [indicación no a utorizada]: a dultos y ni ños m ayores <strong>de</strong> 12<br />
años: 500 mg 2 veces al día, durante 20 días.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
120<br />
• En inyección intramuscular o en inyección o perfusión intravenosas: 750 mg/6-8 h;<br />
1,5 g/6-8 h para infecciones graves; las dosis únicas mayores <strong>de</strong> 750 mg solamente<br />
se administran por vía intravenosa.<br />
• Niños: dosis habituales <strong>de</strong> 60 mg/kg/día (intervalo <strong>de</strong> 30-100 mg/kg/día), repartidos<br />
en 3-4 administraciones (2-3 administraciones para los neonatos).<br />
• Gonorrea: 1,5 g e n dos is úni cas en inyección intramuscular (repartidos e n do s<br />
lugares).<br />
• Profilaxis quirúrgica: 1,5 g en inyección intravenosa con la inducción; hasta 3 dosis<br />
más <strong>de</strong> 750 m g en inyección intramuscular o intravenosa, cada 8 h, pa ra l os<br />
procedimientos <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
• Meningitis: por vía intravenosa: 3 g/8 h; ni ños: 200 -240 m g/kg/día ( en 3 -4<br />
administraciones), reduciendo ha sta 100 m g/kg/día a l os 3 días o con l a m ejoría<br />
clínica<br />
• Neonatos: 100 mg/kg/día, reducidos hasta 50 mg/kg/día.<br />
c. OTROS ANTIBIÓTICOS B-LACTÁMICOS<br />
El Imipenem, un Carbapenem, posee un amplio espectro <strong>de</strong> actividad, que abarca muchas<br />
bacterias aerobias y anaerobias, gram positivas y gram negativas. El Imipenem se inactiva<br />
parcialmente en los riñones por efecto enzimático y, por eso, se administra en combinación<br />
con la Cilastatina, un inhibidor enzimático específico que bloquea su metabolismo renal.<br />
Los efectos adversos son similares a los <strong>de</strong> otros antibióticos β-lactámicos; se ha observado<br />
neurotoxicidad con dosis muy elevadas o en la insuficiencia renal.<br />
El Meropenem se parece al Imipenem, pero se muestra estable frente a la enzima renal que<br />
inactiva el Imipenem y, por eso, se pue<strong>de</strong> administrar sin Cilastatina. El Meropenem induce<br />
menos crisis convulsivas y se pue<strong>de</strong> utilizar para tratar las infecciones <strong>de</strong>l sistema nervioso<br />
central.<br />
El Ertapenem posee un amplio espectro <strong>de</strong> actividad que cubre los microorganismos gram<br />
positivos y g ram negativos y a naerobios. Está aut orizado para t ratar l as i nfecciones<br />
abdominales y ginecológicas a sí c omo l a ne umonía a dquirida e n l a c omunidad, pe ro no<br />
tiene a ctividad f rente a l os pa tógenos r espiratorios a típicos y p resenta una a ctividad<br />
limitada frente a los neumococos resistentes a la penicilina. Contrariamente al Imipenem y
al Meropenem, el Ertapenem no presenta actividad ni frente a Pseudomonas ni frente a las<br />
especies <strong>de</strong> Acinetobacter.<br />
1. IMIPENEM MÁS CILASTATINA<br />
Base 500 mg más 500 mg respectivamente, polvo para inyección I.V. frasco <strong>de</strong> 20 mL<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones por gé rmenes a erobios y a naerobios, g ram positivos y g ram negativos;<br />
profilaxis quirúrgica; septicemia nosocomial (; no indicado en las infecciones <strong>de</strong>l SNC.<br />
Precauciones:<br />
sensibilidad a los antibacterianos β-lactámicos (evitar si hay antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> reacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad inmediata); ins uficiencia r enal (apéndice 4 ); t rastornos <strong>de</strong>l S NC (p. e j.,<br />
epilepsia); em barazo (apéndice 2 ); l actancia ( apéndice 3 ); interacciones: apéndice 1<br />
(Imipenem más Cilastatina).<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
121<br />
náuseas, vóm itos, di arrea ( se ha <strong>de</strong> scrito c olitis a sociada a l os antibióticos), di sgeusia,<br />
cambio <strong>de</strong>l color <strong>de</strong> los dientes o <strong>de</strong> la lengua, hipoacusia; trastornos hemáticos, prueba <strong>de</strong><br />
Coombs pos itiva; r eacciones a lérgicas (con e rupción, pr urito, u rticaria, síndrome <strong>de</strong><br />
Stevens-Johnson, fiebre, reacciones ana filácticas, raramente ne crólisis epi dérmica t óxica,<br />
<strong>de</strong>rmatitis e xfoliativa); a ctividad m ioclónica, c onvulsiones, c onfusión y t rastornos<br />
mentales; aumento ligero <strong>de</strong> las enzimas hepáticas y <strong>de</strong> la bilirrubina; rara vez, hepatitis;<br />
aumentos <strong>de</strong> la creatinina sérica y <strong>de</strong> la urea en sangre; coloración rojiza <strong>de</strong> la orina <strong>de</strong> los<br />
niños; reacciones locales: eritema, dolor e induración y tromboflebitis.<br />
Posología:<br />
• inyección intramuscular profunda ante i nfecciones l eves o m o<strong>de</strong>radas: expresado<br />
como Imipenem, 500-750 mg/12 h.
• En perfusión intravenosa, expresado como Imipenem: 1 -2 g/día ( en 3 -4<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
122<br />
administraciones); mic roorganismos me nos s ensibles: ha sta 50 mg/kg/día ( dosis<br />
máximo 4 g/día) en 3-4 administraciones;<br />
• niños <strong>de</strong> 3 m eses o m ás: 60 m g/kg (dosis máximo 2 g/día), en 4 a dministraciones;<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 40 kg: dosis <strong>de</strong>l adulto.<br />
• Profilaxis quirúrgica en perfusión intravenosa [indicación no registrada en España]:<br />
1 g con la inducción, repetido a las 3 h, en cirugía <strong>de</strong> alto riesgo (p. ej., colorrectal)<br />
suplementar c on Imipenem a una dos is <strong>de</strong> 5 00 m g, 8 y 16 h <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l a<br />
inducción.<br />
2. MEROPENEM<br />
1g polvo para inyección intramuscular IV frasco <strong>de</strong> 50 mL.<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones por gérmenes aerobios y anaerobios, gram positivos y gram negativos.<br />
Precauciones:<br />
sensibilidad a los antibacterianos β-lactámicos (evitar si hay antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> reacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad inmediata); ins uficiencia he pática ( vigilar la función hepática; apéndice<br />
5); insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); em barazo (apéndice 2 ); l actancia ( apéndice 3 );<br />
interacciones: apéndice 1 (Meropenem).<br />
Efectos adversos:<br />
náuseas, vómitos, diarrea (colitis asociada a los antibióticos), dolor abdominal; alteraciones<br />
en las pruebas <strong>de</strong> función hepática; trombopenia (disminución <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> tromboplastina<br />
parcial), pr ueba pos itiva <strong>de</strong> C oombs, e osinofilia, l eucopenia, ne utropenia; cef alea,<br />
parestesia; reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad <strong>de</strong> l t ipo <strong>de</strong> e rupción, p rurito, ur ticaria,<br />
angioe<strong>de</strong>ma y anafilaxia; a<strong>de</strong>más, convulsiones, síndromes <strong>de</strong> Stevens-Johnson y necrólisis<br />
epidérmica tóxica; reacciones locales como por ejemplo dolor y tromboflebitis en el lugar<br />
<strong>de</strong> inyección.
Posología:<br />
• en inyección intravenosa durante 5 m in o en perfusión intravenosa: 500 m g/8 h,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
123<br />
duplicando la dosis en la neumonía nosocomial, peritonitis, septicemia e infecciones<br />
<strong>de</strong> los pacientes con neutropenia<br />
• niños <strong>de</strong> 3 meses a 12 años [no autorizada en las infecciones con neutropenia]: 10-<br />
20 mg/kg/8 h.<br />
o neutropenia febril: 20 mg/kg/8 h<br />
• niños con más <strong>de</strong> 50 kg: dosis <strong>de</strong>l adulto. Meningitis: 2 g/8 h<br />
• Exacerbaciones <strong>de</strong> i nfecciones r espiratorias c rónicas ba jas en la f ibrosis quística:<br />
hasta 2 g/8 h [40 mg/kg/8 h]; niños <strong>de</strong> 4 a 18 años: 25-40 mg/kg/8 h.<br />
3. ERTAPENEM<br />
1g polvo para inyección I.M. o I.V. frasco <strong>de</strong> 10 mL<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones a bdominales; i nfecciones ginecológicas a gudas; ne umonía adquirida e n l a<br />
comunidad.<br />
Precauciones:<br />
Sensibilidad a los antibacterianos β-lactámicos (evitar si hay antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> reacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad inmediatas); ins uficiencia r enal ( apéndice 4 ); em barazo (apéndice 2 );<br />
interacciones: apéndice 1 (Ertapenem).<br />
Contraindicaciones:<br />
Lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
diarrea, ná useas, vóm itos, c efalea, r eacciones e n e l l ugar <strong>de</strong> i nyección, e rupción, pr urito,<br />
elevación <strong>de</strong> las plaquetas; con menos frecuencia, sequedad <strong>de</strong> boca, alteraciones <strong>de</strong>l gusto,
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
124<br />
dispepsia, dol or abdominal, a norexia, e streñimiento, m elena, colitis a sociada a l os<br />
antibióticos, hi potensión, dol or t orácico, e <strong>de</strong>ma, m olestias f aríngeas, disnea, m areos,<br />
trastornos <strong>de</strong> l s ueño, confusión, a stenia, c onvulsiones, va ginitis, a umento <strong>de</strong> l a glucosa;<br />
hemorragia punt iforme; rara vez, disfagia, colecistitis, trastornos hepáticos ( incluido l a<br />
ictericia), arritmia, aumento <strong>de</strong> la pr esión arterial, síncope, congestión nasal, tos,<br />
sibilancias, ansiedad, <strong>de</strong>presión, agitación, temblor, peritonitis pélvica, insuficiencia renal,<br />
calambres m usculares, trastornos <strong>de</strong> l a es clerótica, t rastornos he máticos ( incluyendo,<br />
neutropenia, t rombopenia, he morragia), hi poglucemia, t rastornos e lectrolíticos;<br />
excepcionalmente, alucinaciones.<br />
Posología:<br />
• En perfusión intravenosa: adultos y ADOLESCENTES mayores <strong>de</strong> 13 años: 1 g<br />
una vez al día<br />
• NIÑOS <strong>de</strong> 3 meses a 13 años: 15 mg/kg/12 h (1 g/día como máx).<br />
d. AMINOGLUCOSIDOS<br />
Entre éstos se encuentran la Amikacina, la Gentamicina, la Neomicina, la Netilmicina, la<br />
Estreptomicina y la Tobramicina. Todos ej ercen efecto bactericida y poseen a ctividad<br />
frente a algunos microorganismos gram positivos y muchos gram negativos. La Amikacina,<br />
la Gentamicina y l a Tobramicina también presentan act ividad cont ra Pseudomonas<br />
aeruginosa; la es treptomicina es act iva f rente a Mycobacterium tuberculosis y ho y s e<br />
reserva casi exclusivamente para la tuberculosis.<br />
Los aminoglucósidos no se absorben en el intestino (aunque cabe el riesgo <strong>de</strong> su absorción<br />
en la enf ermedad inflamatoria i ntestinal y en la i nsuficiencia he pática), por l o que <strong>de</strong> ben<br />
administrarse en inyección para tratar las infecciones sistémicas.<br />
Se excretan principalmente por los riñones y se acumulan en caso <strong>de</strong> insuficiencia renal.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los efectos adversos <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> los antibióticos <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dosis, por lo<br />
que requiere cuidado con la posología y se recomienda no administrarlos durante más <strong>de</strong> 7
días. Los efectos adversos más importantes son ototoxicidad y nefrotoxicidad que afectan,<br />
más a menudo, a los ancianos y pacientes con insuficiencia renal.<br />
Cuando existen alteraciones <strong>de</strong> la función renal (o una concentración sérica elevada antes<br />
<strong>de</strong> la dosis), se <strong>de</strong>be aumentar el intervalo posológico; si la insuficiencia renal es grave, se<br />
reducirá también la dosis.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
125<br />
Los a minoglucósidos pue <strong>de</strong>n a lterar l a t ransmisión ne uromuscular y no s e <strong>de</strong> ben<br />
administrar a pa cientes con miastenia grave; las dosis altas aplicadas durante la cirugía se<br />
han a sociado con un s índrome m iasténico t ransitorio e ntre pa cientes con una f unción<br />
neuromuscular normal.<br />
Los a minoglucósidos no <strong>de</strong> bieran a dministrarse j unto c on di uréticos pot encialmente<br />
ototóxicos ( p. e j., f urosemida); c uando r esulte i nevitable e l us o c oncomitante, l a<br />
administración <strong>de</strong>l aminoglucósido se separará lo más posible <strong>de</strong> la <strong>de</strong>l diurético.<br />
CONCENTRACIONES S ÉRICAS. La vi gilancia <strong>de</strong> la concentración sérica evita l as<br />
concentraciones excesivas y sub terapéuticas e i mpi<strong>de</strong> la toxicidad a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> asegurar la<br />
eficacia. Entre l os pa cientes con una f unción r enal cons ervada ha y que m edir l as<br />
concentraciones <strong>de</strong> aminoglucósidos <strong>de</strong> spués d e aplicar 3 o 4 dos is <strong>de</strong> una pa uta di aria<br />
múltiple; l os pa cientes con insuficiencia r enal pr ecisan mediciones más t empranas y<br />
frecuentes <strong>de</strong> la concentración <strong>de</strong> los aminoglucósidos.<br />
En las pa utas <strong>de</strong> dos ificación diaria m últiple, las m uestras <strong>de</strong> s angre s e t omarán<br />
aproximadamente 1 h <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l a a dministración i ntramuscular o i ntravenosa<br />
(concentración «máxima» o «pico») así como inmediatamente antes <strong>de</strong> aplicar la siguiente<br />
dosis ( concentración «mínima» o «valle»). Para la s pa utas <strong>de</strong> dos is diarias múl tiples,<br />
consúltese la normativa local sobre el control <strong>de</strong> las concentraciones séricas.<br />
Las concentraciones séricas <strong>de</strong> los aminoglucósidos <strong>de</strong>bieran medirse en todos los casos y<br />
resultan obligadas entre los lactantes, ancianos, obesos, pacientes con fibrosis quística o<br />
cuando se administran dosis altas o cuando existe insuficiencia renal.<br />
DOSIS única DIARIA. Aunque los aminoglucósidos suelen administrarse en 2-3 tomas al<br />
día, resulta más cómoda la administración <strong>de</strong> una sola toma diaria (siempre y cuando se
obtengan concentraciones plasmáticas suficientes). No obstante, se consultará la normativa<br />
sobre dosificación y concentraciones séricas.<br />
ENDOCARDITIS. La Gentamicina se ut iliza junto c on ot ros a ntibióticos pa ra t ratar l a<br />
endocarditis bacteriana. La concentración sérica <strong>de</strong> Gentamicina <strong>de</strong>be <strong>de</strong>terminarse 2 veces<br />
por semana (o más en caso <strong>de</strong> insuficiencia renal).<br />
La estreptomicina es una al ternativa en la e ndocarditis en terocócica r esistente a l a<br />
Gentamicina.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
126<br />
La Gentamicina es el aminoglucósido <strong>de</strong> primera elección en el Reino Unido ampliamente<br />
utilizado para t ratar l as i nfecciones graves. Muestra un amplio espectro pero no posee<br />
actividad frente a los anaerobios y su actividad frente a los estreptococos hemolíticos y los<br />
neumococos es reducida. Si se emplea para el tratamiento «a ciegas» <strong>de</strong> infecciones graves<br />
no di agnosticadas, s uele c ombinarse c on una p enicilina o c on e l Metronidazol ( o c on<br />
ambos). La Gentamicina se emplea junto con otro antibiótico para tratar la endocarditis.<br />
Las dos is <strong>de</strong> s aturación y mantenimiento <strong>de</strong> l a Gentamicina se pue <strong>de</strong>n calcular s egún el<br />
peso y la función renal <strong>de</strong>l paciente (p. ej., con un nomograma); luego, se efectúan ajustes<br />
en f unción <strong>de</strong> l a c oncentración sérica <strong>de</strong> Gentamicina. Las dos is al tas pue <strong>de</strong>n estar<br />
indicadas pa ra l as i nfecciones graves, en p articular <strong>de</strong> l os ne onatos o <strong>de</strong> l os pa cientes<br />
inmuno<strong>de</strong>primidos. En la medida <strong>de</strong> lo posible, el tratamiento no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 7 días.<br />
La Amikacina es m ás es table a l a i nactivación enzimática que l a Gentamicina. La<br />
Amikacina se utiliza para tratar las infecciones graves causadas por bacilos gram negativos<br />
resistentes a la Gentamicina.<br />
La Netilmicina tiene u na act ividad parecida a l a Gentamicina, pe ro produce m enos<br />
ototoxicidad entre los que requieren tratamiento durante más <strong>de</strong> 10 días. La Netilmicina es<br />
activa f rente a una s erie <strong>de</strong> ba cilos g ram negativos r esistentes a l a Gentamicina pero s u<br />
actividad frente a P. aeruginosa es menor que la <strong>de</strong> la Gentamicina o la <strong>de</strong> la Tobramicina.<br />
La Tobramicina tiene una actividad parecida a la Gentamicina y es ligeramente más eficaz<br />
contra P. aeruginosa, pero no tanto contra otras bacterias gram negativas. La Tobramicina<br />
se pue<strong>de</strong> administrar con un nebulizador <strong>de</strong> forma cíclica (28 días <strong>de</strong> Tobramicina seguidos<br />
<strong>de</strong> una p ausa s in Tobramicina <strong>de</strong> 28 dí as) c omo t ratamiento <strong>de</strong> l a i nfección pul monar
crónica por P. aeruginosa en la fibrosis quística; no obstante, pue<strong>de</strong>n aparecer resistencias<br />
y algunos pacientes no respon<strong>de</strong>n al tratamiento.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
127<br />
La Neomicina es <strong>de</strong> masiado tóxica pa ra s u administración parenteral y sólo se pue <strong>de</strong><br />
emplear en infecciones <strong>de</strong> la piel o <strong>de</strong> las mucosas o para reducir la población bacteriana<br />
<strong>de</strong>l col on antes <strong>de</strong> l a ci rugía i ntestinal o en caso <strong>de</strong> i nsuficiencia he pática. Su<br />
administración oral caus a m alabsorción. Los pa cientes con insuficiencia hepática pue <strong>de</strong>n<br />
absorber p equeñas c antida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Neomicina por e l i ntestino y, como e stos pa cientes<br />
también sufren uremia, la Neomicina se acumula pudiendo causar ototoxicidad.<br />
1. GENTAMICINA<br />
Indicaciones:<br />
Septicemia, incluida la neonatal; meningitis y o tras infecciones <strong>de</strong>l SNC; infecciones d el<br />
árbol biliar, pielonefritis o pr ostatitis agudas, endocarditis (v. notas anteriores); neumonía<br />
<strong>de</strong> pa cientes hos pitalizados, tratamiento c ombinado <strong>de</strong> la me ningitis por lis teria;<br />
infecciones oculares; otitis.<br />
Precauciones:<br />
embarazo (apéndice 2), insuficiencia renal, neonatos, lactantes y ancianos (ajustar la dosis y<br />
vigilar la función renal, auditiva y vestibular, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> medir la concentración sérica <strong>de</strong><br />
Gentamicina); evitar el uso prolongado; trastornos caracterizados por <strong>de</strong>bilidad muscular;<br />
obesidad (utilizar el pe so i<strong>de</strong>al pa ra c alcular l a dos is, vigilar estrechamente l as<br />
concentraciones séricas <strong>de</strong> Gentamicina); véanse notas anteriores; interacciones: apéndice<br />
1 (Aminoglucósidos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Miastenia grave.<br />
Efectos adversos:
Lesión vestibular y acústica, nefrotoxicidad; raramente, hipomagnesemia con el tratamiento<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
128<br />
prolongado, colitis asociada a los antibióticos, estomatitis; a<strong>de</strong>más se han <strong>de</strong>scrito náuseas,<br />
vómitos, erupción, trastornos hemáticos; véanse también notas anteriores.<br />
Posología:<br />
• en inyección intramuscular o en inyección intravenosa lenta durante al menos 3 min<br />
o en perfusión intravenosa: 3-5 mg/kg/día ( repartidos e n varias administraciones<br />
cada 8 h); véanse también notas anteriores<br />
• neonatos <strong>de</strong> hasta 2 semanas: 3 mg/kg/12 h;<br />
• niños <strong>de</strong> 2 semanas a 12 años: 2 mg/kg/8 h. Endocarditis.<br />
• adultos: 1 mg/kg/8 h. Profilaxis <strong>de</strong> la endocarditis.<br />
• En inyección intratecal: solicite el consejo <strong>de</strong>l especialista, 1 mg/día (aumentando,<br />
en caso <strong>de</strong> necesidad, hasta 5 mg/día).<br />
NOTA. En p autas <strong>de</strong> dosificación di aria m últiple, l a c oncentración al c abo d e 1 h<br />
(«máxima») <strong>de</strong> bería s er <strong>de</strong> l 5 -10 m g/l ( 3-5 m g/l pa ra l a endocarditis); l a c oncentración<br />
antes <strong>de</strong> la dosificación («mínima») <strong>de</strong>bería ser menor <strong>de</strong> 2 mg/l (menos <strong>de</strong> 1 mg/l para la<br />
endocarditis).<br />
En pautas <strong>de</strong> dosificación una vez al día, en perfusión intravenosa: empezar con 5-7 mg/kg,<br />
ajustar posteriormente <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> las concentraciones séricas <strong>de</strong> Gentamicina.<br />
Meningitis por Listeria<br />
Amoxicilina (1) + Gentamicina.<br />
Tratar durante 10-14 días.<br />
2. AMIKACINA<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones graves por gérmenes gram negativos resistentes a la Gentamicina.<br />
Precauciones:
Véase Gentamicina.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase Gentamicina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Gentamicina.<br />
Posología:<br />
• en inyección intramuscular o intravenosa lenta o en perfusión: 15 mg/kg/día<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
129<br />
repartidos en 2 administraciones, aumentando hasta 22,5 mg/kg/día, repartidos en 3<br />
administraciones; s i l a i nfección es grave: 1,5 g/ día c omo m áximo ha sta 10 dí as<br />
(dosis acumulativas <strong>de</strong> 15 g como máximo).<br />
• niños: 15 mg/kg/día, repartidos en 2 administraciones<br />
• neonatos: dos is <strong>de</strong> s aturación <strong>de</strong> 10 m g/kg y l uego 15 m g/kg/día, r epartidos e n 2<br />
administraciones.<br />
NOTA. La con centración sérica al cabo <strong>de</strong> un a hor a («pico») no <strong>de</strong>bería ex ce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 30<br />
mg/l; la concentración antes <strong>de</strong> la dosificación («valle») <strong>de</strong>bería ser menor <strong>de</strong> 10 mg/l.<br />
e. MACRÓLIDOS Y ANALOGOS<br />
La Eritromicina posee un e spectro a ntibacteriano s imilar, pe ro no i déntico, a l <strong>de</strong> l a<br />
penicilina; por eso, representa una alternativa a los pacientes con alergia a la penicilina.<br />
Las i ndicaciones <strong>de</strong> l a Eritromicina son las i nfecciones r espiratorias, la t os f erina, la<br />
enfermedad <strong>de</strong> l l egionario y l a e nteritis por Campylobacter. Tiene a ctividad frente a<br />
muchos e stafilococos r esistentes a la pe nicilina pe ro a lgunos ta mbién manifiestan hoy<br />
resistencia a l a Eritromicina; pos ee po ca actividad frente a Haemophilus influenzae. La<br />
Eritromicina también presenta actividad contra clamidias y Micoplasma.<br />
La Eritromicina produce ná useas, vóm itos y di arrea en a lgunos p acientes; é sta s e pue <strong>de</strong><br />
evitar en las infecciones leves o mo<strong>de</strong>radas administrando una dosis más baja (250 mg 4
veces al día), pero si la infección es más grave, por ejemplo una neumonía por Legionella,<br />
se requieren dosis más altas.<br />
La Azitromicina es un macrólido con una actividad ligeramente menor que la Eritromicina<br />
frente a l as ba cterias gram positivas pe ro m ayor c ontra algunos m icroorganismos g ram<br />
negativos, entre ellos H. influenzae. Las con centraciones plasmáticas son muy bajas pero<br />
las t isulares r esultan muy s uperiores. P osee una pr olongada s emivida t isular y s e<br />
recomienda una sola toma diaria. Para el tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> Lyme véase La<br />
Azitromicina también se utiliza para el tratamiento <strong>de</strong>l tracoma [indicación no autorizada]<br />
La Claritromicina es un <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la Eritromicina con una actividad ligeramente mayor<br />
que e l c ompuesto pr ecursor. Las c oncentraciones t isulares s on mayores que l as <strong>de</strong> l a<br />
Eritromicina. Se administra dos veces al día.<br />
La Azitromicina y l a Claritromicina producen menos e fectos a dversos g astrointestinales<br />
que la Eritromicina.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
130<br />
INFECCIONES O RALES. La Eritromicina es una al ternativa pa ra el t ratamiento <strong>de</strong> l as<br />
infecciones or ales <strong>de</strong> los pa cientes con alergia a l a pe nicilina o caus adas por<br />
microorganismos productores <strong>de</strong> β-lactamasas. N o obs tante, m uchos microorganismos<br />
actualmente s on resistentes a l a Eritromicina o e stán <strong>de</strong> sarrollando r ápidamente<br />
resistencias; por eso, su uso <strong>de</strong>be limitarse a ciclos cortos..<br />
Para la profilaxis <strong>de</strong> la endocarditis infecciosa <strong>de</strong> los pacientes alérgicos a la penicilina se<br />
utiliza una s ola dos is <strong>de</strong> Clindamicina por ví a o ral; La Azitromicina en dos is úni cas s e<br />
emplea e n l a pr ofilaxis <strong>de</strong> l a e ndocarditis d e l os pa cientes que no pue <strong>de</strong>n t omar<br />
Clindamicina [indicación no autorizada].<br />
1. CLARITROMICINA<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones respiratorias, infecciones leves o mo<strong>de</strong>radas <strong>de</strong> la piel y tejidos blandos, otitis<br />
media; erradicación <strong>de</strong>l Helicobacter pylori
Precauciones:<br />
Véase Eritromicina; insuficiencia r enal ( apéndice 4); em barazo (apéndice 1); l actancia<br />
(apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Macrólidos).<br />
ARRITMIAS. Evite la administración concomitante <strong>de</strong> Pimozida [ otras i nteracciones,<br />
apéndice 1].<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Eritromicina; a simismo, dispepsia, <strong>de</strong>coloración <strong>de</strong> los di entes y <strong>de</strong> la le ngua,<br />
alteraciones <strong>de</strong> l ol fato y <strong>de</strong> l g usto, estomatitis, glositis y c efalea; con menos frecuencia,<br />
hepatitis, artralgia y mia lgia, raramente, acufenos; muy raramente, pancreatitis, mareos,<br />
insomnio, pesadillas,<br />
Ansiedad, confusión, psicosis, parestesias, convulsiones, hipoglucemia, insuficiencia renal,<br />
leucopenia y trombopenia; molestias locales, flebitis con la perfusión intravenosa.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: 250 m g/12 h dur ante 7 dí as que s e pue <strong>de</strong> i ncrementar e n l as<br />
infecciones graves hasta 500 mg/12 h durante 14 días, como máximo<br />
• niños <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 8 kg: 7,5 mg/kg 2 veces al día; <strong>de</strong> 8 a 11 kg (1-2 años): 62,5 mg<br />
2 veces al día; <strong>de</strong> 12 a 19 kg (3-6 años): 125 mg 2 veces al día; <strong>de</strong> 20 a 29 kg (7-9<br />
años): 187,5 mg 2 veces al día; <strong>de</strong> 30 a 40 kg (10-12 años): 250 mg 2 veces al día<br />
• NIÑOS <strong>de</strong> 1 a 12 años: 7,5 mg/kg/12 h, dosis máx 500 mg/12 h, durante 5-10 días.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
131<br />
• En perfusión intravenosa en una vena proximal <strong>de</strong> calibre grueso: 500 mg 2 veces al<br />
día; niños: no se ha establecido su eficacia y seguridad.<br />
• Helicobacter Pylori: Ver tabla 6.1<br />
Tabla 6.1<br />
Pautas terapéuticas recomendadas para la erradicación <strong>de</strong>l Helicobacter pylori<br />
Antibiótico<br />
Antiácido<br />
Amoxicilina Claritromicina Metronidazol<br />
Esomeprazol 20 m g<br />
2 veces al día<br />
1 g cada 12 horas<br />
500 m g c ada 12<br />
horas<br />
400 m g c ada 12<br />
horas<br />
Lansoprazol 30 m g<br />
2 veces al día<br />
1 g cada 12 horas<br />
500 m g c ada 12<br />
horas<br />
400 m g c ada 12<br />
horas<br />
Omeprazol 20 m g 1 g cada 12 horas 500 m g c ada 12 400 m g c ada 12
dos veces al día horas horas<br />
Pantoprazol 40 m<br />
dos veces al día<br />
g<br />
1 g cada 12 horas<br />
500 m g c ada 12<br />
horas<br />
400 m g c ada 12<br />
horas<br />
Ranitidina 300 m g 2<br />
veces al día<br />
1 g cada 12 horas<br />
500 m g c ada 12<br />
horas<br />
400 m g c ada 12<br />
horas<br />
2. AZITROMICINA<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones r espiratorias; ot itis me dia; inf ecciones <strong>de</strong> pi el y t ejidos bl andos; inf ecciones<br />
genitales no c omplicadas por c lamidia y ur etritis no g onocócica; f iebre t ifoi<strong>de</strong>a l eve o<br />
mo<strong>de</strong>rada por microorganismos multirresistentes [ indicación no a utorizada]; profilaxis <strong>de</strong><br />
la endocarditis pediátrica [indicación no autorizada].<br />
Precauciones:<br />
Véase E ritromicina; embarazo (apéndice 2) y lactancia ( apéndice 3); interacciones:<br />
apéndice 1 (Macrólidos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Insuficiencia hepática.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
132<br />
Efectos adversos:<br />
Véase E ritromicina; a norexia, dispepsia, flatulencia, estreñimiento, pancreatitis, hepatitis,<br />
síncope; m areos, c efalea, s omnolencia, a gitación, a nsiedad, hi peractividad, a stenia,<br />
parestesias, convulsiones y neutropenia leve, trombopenia, nefritis intersticial, insuficiencia<br />
renal aguda, artralgia, foto sensibilidad; raramente, disgeusia, <strong>de</strong>coloración <strong>de</strong> la lengua e<br />
insuficiencia hepática.<br />
Posología:<br />
• 500 mg 1 vez al día durante 3 días; niños mayores <strong>de</strong> 6 meses: 10 mg/Kg. 1 vez al<br />
día durante 3 días; o con 15-25 Kg. <strong>de</strong> peso: 200 mg 1 vez al día durante 3 días; con<br />
26-35 Kg. <strong>de</strong> peso: 300 mg 1 vez al día durante 3 días; con 36-45 Kg. <strong>de</strong> peso: 400<br />
mg 1 vez al día durante 3 días.<br />
• Infecciones genitales no complicadas por clamidia y uretritis no gonocócica: 1 g en<br />
dosis únicas.<br />
• Fiebre tifoi<strong>de</strong>a [indicación no autorizada]: 500 mg 1 vez al día, durante 7 días.<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> t ransmisión s exual or iginadas por Chlamydia trachomatis o<br />
Neisseria gonorrhoeae sensible: adultos: 1 g en dosis única. Infección por complejo
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
133<br />
Mycobacterium avium en pacientes con sida avanzado: profilaxis: adultos: 1.200 mg<br />
1 vez a la semana. niños: 20 mg/Kg. 1 vez por semana, o 5 mg/Kg./día; dosis máx.<br />
250 mg/día.<br />
• En inyección intravenosa: adultos: ne umonía adquirida e n l a c omunidad: 50 0<br />
mg/día e n dos is úni ca, dur ante 2 dí as m ínimo; continuar c on 500 m g/día por vía<br />
oral durante 5-8 días más. Niños: no se ha establecido su eficacia y seguridad.<br />
• Enfermedad inflamatoria pélvica: adultos: 500 mg/día en una dosis durante 1-2 días,<br />
y luego 250 mg/día por vía oral durante 1 semana.<br />
3. CLINDAMICINA<br />
Indicaciones:<br />
La Clindamicina posee eficacia contra los cocos gram positivos, incluidos los estafilococos<br />
resistentes a la penicilina y contra muchos anaerobios, en particular Bacteroi<strong>de</strong>s fragilis. Se<br />
concentra mucho en los huesos y se excreta en la bilis y en la orina.<br />
La C lindamicina s e r ecomienda pa ra l as i nfecciones osteoarticulares p or es tafilococos,<br />
como la osteomielitis, y para la septicemia intraabdominal.<br />
La Clindamicina se emplea para la profilaxis <strong>de</strong> la endocarditis <strong>de</strong> los pacientes con alergia<br />
a la penicilina.<br />
INFECCIONES O RALES. La C lindamicina n o <strong>de</strong> be a dministrarse rutinariamente pa ra<br />
tratar las infecciones orales, porque no posee más eficacia que las penicilinas frente a los<br />
anaerobios y pue<strong>de</strong> haber resistencias cruzadas entre bacterias resistentes a la Eritromicina.<br />
La C lindamicina pue <strong>de</strong> utilizarse e n el t ratamiento <strong>de</strong> l a bsceso <strong>de</strong> ntoalveolar qu e no ha<br />
respondido a la penicilina ni al Metronidazol.<br />
Precauciones<br />
Suspen<strong>de</strong>r d e i nmediato s i apa rece di arrea o co litis; i nsuficiencia he pática (apéndice 5 );<br />
insuficiencia renal (apéndice 4); vigilar la función hepática y renal durante el tratamiento<br />
prolongado así como <strong>de</strong> neonatos y lactantes; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice<br />
3); evitar la administración intravenosa rápida; evitar en la Porfiria; interacciones: apéndice<br />
1 (Clindamicina).<br />
Contraindicaciones<br />
Estados <strong>de</strong> diarrea; evitar las inyecciones que contienen alcohol bencílico a los neonatos.<br />
Efectos adversos
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
134<br />
Diarrea ( suspen<strong>de</strong>r e l t ratamiento), m olestias a bdominales, e sofagitis, n áuseas, vóm itos,<br />
colitis a sociada a los a ntibióticos; ic tericia; le ucopenia; eosinofilia y tr ombopenia;<br />
erupción, p rurito, ur ticaria, reacciones a nafilactoi<strong>de</strong>s, s índrome d e Stevens-Johnson,<br />
eritema mul tiforme, <strong>de</strong>rmatitis e xfoliativa y ve siculobullosa; dol or, induración y a bsceso<br />
tras la inyección intramuscular; tromboflebitis tras la inyección intravenosa.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: 150-300 mg/6 h; hasta 450 mg/6 h si la infección es grave; niños: 3-6<br />
mg/kg/6 h.<br />
ADVERTENCIA. En caso <strong>de</strong> di arrea s e s uspen<strong>de</strong>rá i nmediatamente el t ratamiento y s e<br />
consultará a un médico; las cápsulas se tragarán con un vaso <strong>de</strong> agua.<br />
• En inyección intramuscular profunda o en perfusión intravenosa: 0,6-2,7 g/día (en<br />
2-4 administraciones); i nfecciones pot encialmente mor tales: ha sta 4,8 g/día; la s<br />
dosis úni cas m ayores <strong>de</strong> 600 m g s ólo s e a dministrarán m ediante pe rfusión<br />
intravenosa; las dosis ún icas mediante perfusión intravenosa no d eben exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
1,2 g. niños m ayores <strong>de</strong> 1 m es: 15 -40 m g/kg/día, en 3 -4 a dministraciones;<br />
infecciones graves: 300 mg/día como mínimo, con in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l peso.<br />
• Cervicitis por Chlamydia trachomatis: adultos: 450 mg/6 h, durante 10-14 días. En<br />
inyección intramuscular o intravenosa: adultos: en infecciones mo<strong>de</strong>radas: 1,2-1,8<br />
g/día en 3-4 administraciones i guales; e n i nfecciones gr aves: 2,4 -2,7 g/día e n 2 -4<br />
administraciones i guales; i nfecciones m uy graves: ha sta 4,8 g /día por vía<br />
intravenosa. ni ños m ayores <strong>de</strong> 1 m es: 20 -40 m g/kg/día en 3-4 a dministraciones;<br />
menores d e 1 mes: 15 -20 mg/kg/día en 3-4 adm inistraciones; pr ematuros <strong>de</strong> b ajo<br />
peso: pue<strong>de</strong>n aplicarse dosis menores.<br />
• Enfermedad inflamatoria pélvica aguda en pacientes hospitalizados: a dultos: en<br />
inyección intravenosa: como mínimo tras 48 h <strong>de</strong> la mejoría <strong>de</strong>l paciente: 900 mg/8<br />
h con antibiótico frente a gram negativos aerobios, durante 4 dí as mínimo, y luego<br />
450 mg/6 h por vía oral hasta 10-14 días <strong>de</strong> tratamiento.<br />
• Encefalitis por toxoplasma: a dultos: por vía oral, en inyección muscular o<br />
intravenosa: 600-1.200 mg/6 h, durante 2 semanas y luego 300-600 mg/6 h por vía<br />
oral, durante otras 6-8 semanas, con 25-75 mg/día por vía oral.<br />
• Neumonía por Pneumocystis carinii: adultos: 300-450 mg/6 h por vía oral, 600-<br />
900 m g/6 h o 900 mg/8 h en inyección intramuscular o intravenosa, durante 3<br />
semanas, con 15-30 mg/día <strong>de</strong> Primaquina por vía oral.<br />
4. ERITROMICINA
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
135<br />
Indicaciones:<br />
Alternativa a l a p enicilina pa ra l os p acientes con hipersensibilidad; i nfecciones o rales ;<br />
enteritis por Campylobacter, sífilis, ur etritis no g onocócica, i nfecciones <strong>de</strong> l as ví as<br />
respiratorias (incluida l a enf ermedad <strong>de</strong>l l egionario), infecciones d érmicas; p rostatitis<br />
crónica; difteria y profilaxis <strong>de</strong> la tos ferina ; acné vulgar y rosácea .<br />
Precauciones:<br />
Neonatos <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 2 semanas (riesgo <strong>de</strong> estenosis pilórica hipertrófica); predisposición<br />
a la prolongación <strong>de</strong>l intervalo QT (incluidos trastornos electrolíticos, uso concomitante <strong>de</strong><br />
fármacos que al argan el i ntervalo QT); evi tar e n caso <strong>de</strong> P orfiria; i nsuficiencia he pática;<br />
insuficiencia renal; embarazo (no se conoce si es perjudicial) y lactancia (se elimina sólo en<br />
pequeñas cantida<strong>de</strong>s en la leche); interacción: apéndice 1.<br />
ARRITMIAS. Evite la administración concomitante <strong>de</strong> P imozida [ otras int eracciones,<br />
apéndice 1].<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, vómitos, molestias abdominales, diarrea (colitis asociada a los antibióticos); con<br />
menos frecuencia, urticaria, rash y ot ras r eacciones al érgicas; pé rdida <strong>de</strong> audi ción<br />
reversible con dosis altas; ictericia colestásica, pancreatitis, efectos cardíacos (como dolor<br />
torácico y a rritmias), s índrome m iasténico, s índrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson y ne crólisis<br />
epidérmica tóxica.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 8 a ños: 250-500 mg/6 h o 0,5-1 g/12 h;<br />
hasta 4 g /día e n i nfecciones graves; ni ños <strong>de</strong> ha sta 2 a ños: 125 mg/6 h; <strong>de</strong> 2 a 8<br />
años: 250 mg/6 h; el doble <strong>de</strong> dosis en infecciones graves.<br />
• Sífilis precoz: 500 mg 4 veces al día durante 14 días.<br />
• Uretritis no g onocócica no c omplicada por c lamidias: 500 m g 2 ve ces a l dí a,<br />
durante 14 días.<br />
• En perfusión intravenosa: adultos y niños con infecciones graves: 50 mg/kg/día en<br />
perfusión continua o en varias administraciones (cada 6 h); infecciones leves (si no<br />
es pos ible e l t ratamiento por ví a or al): 25 m g/kg/día; n eonatos: 30 -45 mg /kg/día<br />
repartidos en 3 administraciones.<br />
• Fiebre reumática: profilaxis: adultos: 250-500 mg/12 h.<br />
• Endocarditis bacteriana:profilaxis: adultos: 1 g , 1 h a ntes <strong>de</strong> la intervención, y 500<br />
mg/6 h, en 8 dosis.<br />
• Sífilis primaria: adultos: 30-40 g en dosis fraccionadas durante 10-15 días.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
136<br />
• Disentería amebiana: adultos: 250 mg/6 h durante 10-14 días. Disentería bacteriana:<br />
niños: 30-60 mg/kg/día durante 10-14 días.<br />
• Enfermedad <strong>de</strong>l legionario: adultos: 1-4 g/día, dividido en varias dosis, durante 2-3<br />
semanas.<br />
f. TETRACICLINAS<br />
Las tetraciclinas son antibióticos <strong>de</strong> amplio espectro, cuyo valor ha disminuido <strong>de</strong>bido al<br />
incremento <strong>de</strong> las resistencias bacterianas. No obstante, siguen constituyendo el tratamiento<br />
<strong>de</strong> el ección para l as i nfecciones caus adas por clamidias ( tracoma, psitacosis, salpingitis,<br />
uretritis y linf ogranuloma ve néreo), rickettsias ( entre ot ras, la f iebre Q ), br ucela<br />
(Doxiciclina má s e streptomicina o Rifampicina) y la e spiroqueta Borrelia burgdorferi<br />
(enfermedad <strong>de</strong> Lyme). T ambién se em plean frente a l as i nfecciones r espiratorias y<br />
genitales por Micoplasma, el acné, la enfermedad periodontal <strong>de</strong>structiva (refractaria), las<br />
reagudizaciones <strong>de</strong> la bronquitis crónica (por su actividad frente a Haemophilus influenzae)<br />
y l a L eptospirosis en c aso <strong>de</strong> hi persensibilidad a l as p enicilinas ( como alternativa a l a<br />
Eritromicina).<br />
Des<strong>de</strong> e l punt o <strong>de</strong> vi sta m icrobiológico, no ha y m uchas a lternativas e ntre l as di stintas<br />
tetraciclinas y l a úni ca e xcepción es l a Minociclina, que pos ee un e spectro m ás a mplio;<br />
presenta a ctividad contra Neisseria meningitidis y s e ha ut ilizado en la pr ofilaxis <strong>de</strong> la<br />
enfermedad meningocócica pero ya no se recomienda porque entre sus efectos adversos se<br />
encuentran los mareos y los vértigos, con las recomendaciones actuales<br />
INFECCIONES ORALES. Las tetraciclinas son eficaces contra los anaerobios orales <strong>de</strong> los<br />
adultos, pe ro l a a parición <strong>de</strong> r esistencias ( sobre t odo, e ntre l os e streptococos or ales) ha<br />
reducido su valor en el tratamiento <strong>de</strong> l as i nfecciones orales a gudas; aún se utilizan para<br />
tratar l as f ormas d estructivas ( refractarias) en la enf ermedad periodontal. La D oxiciclina<br />
posee una dur ación m ayor <strong>de</strong> s us efectos que la t etraciclina o l a Oxitetraciclina y s ólo<br />
necesita adm inistrarse una ve z al dí a; al pa recer, muestra m ás a ctividad frente a l os<br />
anaerobios que algunas otras tetraciclinas.<br />
.<br />
PRECAUCIONES. Las tetraciclinas <strong>de</strong> ben em plearse con pr ecaución ante pa cientes con<br />
insuficiencia hepática (apéndice 5) o tratadas con fármacos potencialmente hepatotóxicos.<br />
Las t etraciclinas pue <strong>de</strong>n aum entar l a d ebilidad muscular <strong>de</strong> l os enf ermos con miastenia<br />
grave y ex acerbar el l upus eritematoso sistémico. Los ant iácidos y l as s ales <strong>de</strong> al uminio,<br />
calcio, hierro, magnesio y cinc reducen la absorción <strong>de</strong> las tetraciclinas; la leche también<br />
disminuye l a a bsorción <strong>de</strong> l a Demeclociclina, Oxitetraciclina y te traciclina. Otras<br />
interacciones: apéndice 1 (Tetraciclinas).
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
137<br />
CONTRAINDICACIONES. El <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> tetraciclinas en los huesos y dientes en fase <strong>de</strong><br />
crecimiento (por la unión al calcio) <strong>de</strong>termina una tinción y, a veces, hipoplasia <strong>de</strong>ntal, por<br />
lo que no <strong>de</strong>ben a plicarse a l os ni ños m enores <strong>de</strong> 12 a ños ni a l as m ujeres e mbarazadas<br />
(apéndice 2) o madres lactantes (apéndice 3).<br />
Con excepción <strong>de</strong> la Doxiciclina y <strong>de</strong> la Minociclina, las tetraciclinas pue<strong>de</strong>n exacerbar la<br />
insuficiencia r enal y no <strong>de</strong>ben adm inistrarse a l os pa cientes con enf ermeda<strong>de</strong>s d el r iñón<br />
(apéndice 4).<br />
1. DOXICICLINA<br />
Indicaciones:<br />
Prostatitis c rónica; s inusitis, sífilis, enfermedad pélvica inf lamatoria; tr atamiento y<br />
profilaxis <strong>de</strong> l c arbunco; tr atamiento y p rofilaxis <strong>de</strong> l pa ludismo; u lceración aftosa<br />
recidivante, complemento <strong>de</strong>l r aspado gingival y a lisado <strong>de</strong> la raíz e n la pe riodontitis; o<br />
herpes simple oral; rosácea, acné vulgar.<br />
Precauciones:<br />
Se pue <strong>de</strong> ut ilizar e n l a insuficiencia r enal c on pr ecaución; a lcoholismo; f otosensibilidad<br />
(evítese la exposición a la luz solar o lámparas solares); evítese en la Porfiria.<br />
Contraindicaciones:<br />
El <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> tetraciclinas en los huesos y dientes en fase <strong>de</strong> crecimiento (por la unión al<br />
calcio) <strong>de</strong>termina una tinción y, a veces, hipoplasia <strong>de</strong>ntal, por lo que no <strong>de</strong>ben aplicarse a<br />
los niños menores <strong>de</strong> 12 años ni a las mujeres embarazadas (apéndice 2) o madres lactantes<br />
(apéndice 3). No obstante, la Doxiciclina la pue<strong>de</strong>n utilizar los niños para el tratamiento y<br />
profilaxis <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l a e xposición a l c arbunco, s i no e xiste n inguna ot ra a lternativa<br />
antibacteriana [ indicación no autorizada]. Con ex cepción <strong>de</strong> l a D oxiciclina y d e l a<br />
Minociclina, las te traciclinas pu e<strong>de</strong>n exacerbar l a i nsuficiencia r enal y no <strong>de</strong> ben<br />
administrarse a los pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l riñón (apéndice 4).<br />
Efectos adversos:<br />
Los e fectos adversos <strong>de</strong> l as t etraciclinas consisten e n ná useas, vóm itos, di arrea ( colitis<br />
asociada a los antibióticos <strong>de</strong> forma ocasional), disfagia e irritación esofágica. Otros efectos<br />
adversos raros s on he patotoxicidad, pa ncreatitis, t rastornos he máticos, f otosensibilidad<br />
(sobre t odo c on l a Demeclociclina) y reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad ( entre e llas, r ash,<br />
<strong>de</strong>rmatitis e xfoliativa, síndrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson, urticaria, an gioe<strong>de</strong>ma, anafilaxia,<br />
pericarditis). La cefalea y l os t rastornos vi suales pue <strong>de</strong>n i ndicar una hi pertensión
intracraneal be nigna ( suspen<strong>de</strong>r el t ratamiento); s e ha <strong>de</strong> scrito la pr ominencia <strong>de</strong> l as<br />
fontanelas entre los lactantes; a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> anorexia, rubefacción y acufenos.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
138<br />
Posología:<br />
• 200 mg en el primer día seguido <strong>de</strong> 100 m g/día; infecciones graves (incluidas las<br />
infecciones urinarias refractarias): 200 mg/día.<br />
• Sífilis temprana: 100 mg 2 ve ces al día, durante 14 días; sífilis latente tardía: 200<br />
mg 2 veces al día, durante 28 días.<br />
• Uretritis no gonocócica no complicada por clamidia: 100 m g 2 ve ces a l dí a,<br />
durante 7 días (14 días en la enfermedad pélvica inflamatoria).<br />
• Carbunco (tratamiento o pr ofilaxis <strong>de</strong> spués d e l a e xposición): 100 m g 2 veces a l<br />
día; ADVERTENCIA. Las cápsulas <strong>de</strong>ben tragarse enteras con abundante líquido<br />
durante las comidas, en posición erecta (sentado o <strong>de</strong> pie).<br />
• Por vía oral o en inyección intravenosa: adultos y adol escentes mayores <strong>de</strong> 16<br />
años: ini cialmente, 100 mg/12 h el p rimer dí a; mantenimiento: 100 -200 m g/día;<br />
duración: hasta 1-2 días tras <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> síntomas.<br />
• Infecciones por rickettsias: adultos y adolescentes mayores <strong>de</strong> 16 años: 100 mg/12<br />
h, durante 5-15 días<br />
• tifus epidémico: dosis única <strong>de</strong> 100-200 mg.<br />
• Cólera: adultos y adolescentes mayores <strong>de</strong> 16 años: dosis única <strong>de</strong> 300 mg.<br />
• Mayores <strong>de</strong> 16 años: por piojos: dosis única <strong>de</strong> 100 mg; por garrapatas: 100 mg/12<br />
h, durante 1 semanas<br />
• Enfermedad <strong>de</strong> Lyme, e stadios pr imero y s egundo: por vía oral: adultos y<br />
adolescentes mayores <strong>de</strong> 16 años: 100 mg 2 veces al día, durante 10-60 días.<br />
• Malaria: profilaxis: <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1-2 días antes <strong>de</strong>l viaje hasta 4 semanas <strong>de</strong>spués. adultos:<br />
100 mg/día. niños mayores <strong>de</strong> 8 años: 2 m g/kg en dosis única; dosis máxima 100<br />
mg/día. Malaria por Plasmodium falciparum resistente a la Cloroquina: adultos y<br />
adolescentes.<br />
• mayores <strong>de</strong> 16 a ños: t ratamiento: 200 m g/día, j unto c on a ntipalúdico <strong>de</strong> acción<br />
rápida, durante 1 semana mínimo.<br />
• Brucelosis: a dultos y a dolescentes m ayores <strong>de</strong> 16 a ños: 100 m g/12 h dur ante 6<br />
semanas, junto con estreptomicina en inyección intramuscular durante 2-3 semanas.<br />
• Carbunco cutáneo, intestinal o pulmonar: dur ación 60 dí as; c utáneo s in<br />
compromiso sistémico: 7-10 días. Carbunco pulmonar (valorar el uso asociado <strong>de</strong> 2<br />
antibióticos): adultos: 100 mg/12 h en inyección intravenosa y luego igual dosis por<br />
vía oral. N iños m ayores <strong>de</strong> 8 a ños y con m enos <strong>de</strong> 45 k g: 2,2 m g/kg /12 h en<br />
inyección intravenosa y luego igual dosis por vía oral.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
139<br />
• Bacillus anthracis: profilaxis postexposición: duración 60 días: adultos: 100 mg/12<br />
h en inyección intravenosa y l uego i gual dos is por vía oral. N iños m ayores <strong>de</strong> 8<br />
años y m enos <strong>de</strong> 45 k g: 2,2 m g/kg / 12 h en inyección intravenosa y l uego igual<br />
dosis por vía oral.<br />
• Uretritis, cervicitis y proctitis no gonocócicas no complicadas: a dultos y<br />
adolescentes mayores <strong>de</strong> 16 años: 100 mg/12 h, durante 1 semana mínimo.<br />
• Linfogranuloma venéreo: adultos y adolescentes: mayores <strong>de</strong> 16 años: 100 mg/12 h,<br />
durante 3 semanas mínimo<br />
• Granuloma inguinal: a dultos y a dolescentes m ayores <strong>de</strong> 16 a ños: 100 mg/12 h,<br />
durante 3 semanas mínimo.<br />
• Enfermedad pélvica inflamatoria: adultos y adolescentes mayores <strong>de</strong> 16 años: 100<br />
mg/12 h j unto con una Cefalosporina en inyección intravenosa, durante 2 s emanas<br />
mínimo.<br />
• Orquiepididimitis aguda: a dultos y a dolescentes mayores <strong>de</strong> 16 a ños: 100 m g/día<br />
durante 10 días, junto con dosis única <strong>de</strong> Cefalosporina apropiada.<br />
g. Otros Antibióticos sin Especificar<br />
1. VANCOMICINA<br />
Indicaciones:<br />
La Vancomicina se ut iliza por vía intravenosa para la p rofilaxis y tr atamiento <strong>de</strong> la<br />
endocarditis y otras infecciones graves producidas por cocos gram positivos.<br />
La Vancomicina (añadida al líquido <strong>de</strong> diálisis) también se emplea para tratar la peritonitis<br />
asociada con la diálisis peritoneal.<br />
La Vancomicina, por vía oral, resulta útil en la colitis asociada a los antibióticos (colitis<br />
pseudomembranosa); se consi<strong>de</strong>ra suficiente una dosis <strong>de</strong> 125 m g/6 h du rante 7 a 10 dí as<br />
(se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar una dosis mayor si la infección no r espon<strong>de</strong> o s i es grave). No <strong>de</strong>be<br />
administrarse Vancomicina por vía oral para tratar las infecciones sistémicas, puesto que no<br />
se absorbe en grado significativo.<br />
Precauciones:<br />
Evitar l a pe rfusión r ápida ( riesgo <strong>de</strong> r eacciones a nafilactoi<strong>de</strong>s; a lternar l os punt os <strong>de</strong><br />
perfusión; i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ; an cianos; evi tar s i ant ece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> s or<strong>de</strong>ra;<br />
todos los pacientes precisan una vigilancia <strong>de</strong> la Vancomicina plasmática (al cabo <strong>de</strong> 3 o 4<br />
dosis si la función renal es normal o antes si hay insuficiencia renal); hemograma, análisis<br />
<strong>de</strong> or ina y pr uebas <strong>de</strong> f unción r enal; vi gilar l a f unción a uditiva <strong>de</strong> l os a ncianos o <strong>de</strong>
aquellos con insuficiencia r enal; em barazo (apéndice 2) y l actancia ( apéndice 3 ); t ras l a<br />
administración por ví a oral s e pue <strong>de</strong> pr oducir una a bsorción s istémica, e specialmente<br />
cuando hay trastornos inflamatorios o cuando se administran dosis múltiples;<br />
Interacciones: apéndice 1 (Vancomicina).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
140<br />
Efectos adversos:<br />
Administración parenteral: ne frotoxicidad, incluida la ins uficiencia renal y n efritis<br />
intersticial; ototoxicidad (suspen<strong>de</strong>r en caso <strong>de</strong> acufenos); trastornos hemáticos, incluida la<br />
neutropenia (en general, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 1 s emanas o tras una dosis acumulativa <strong>de</strong> 25 g), rara<br />
vez agranulocitosis y trombopenia; náuseas; escalofríos, fiebre; eosinofilia, anafilaxia, rash<br />
(entre ot ras, <strong>de</strong>rmatitis e xfoliativa, síndrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson, ne crólisis e pidérmica<br />
tóxica y vasculitis); flebitis (irrita los tejidos); hipotensión intensa (incluidos el shock y la<br />
parada cardíaca), sibilancias, disnea, urticaria, prurito, rubefacción <strong>de</strong> la parte superior <strong>de</strong>l<br />
tronco ( síndrome d el «hombre r ojo»), dol or y espasmo <strong>de</strong> l a m usculatura <strong>de</strong> l dor so y el<br />
tórax con la perfusión rápida.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral en la colitis asociada a los antibióticos: 125 mg/6 h durante 7-10 días;<br />
niños: 5 mg/kg/6 h; niños mayores <strong>de</strong> 5 años: la mitad <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong>l adulto.<br />
• En perfusión intravenosa: 500 mg/6 h o 1 g/12 h; ancianos mayores <strong>de</strong> 65 años: 500<br />
mg/12 h o 1 g 1 vez al día; neonatos menores <strong>de</strong> 1 semana: dosis inicial 15 mg/kg y<br />
luego 10 mg/kg/12 h; lactantes <strong>de</strong> 1 a 4 semanas: dosis inicial 15 mg/kg y luego 10<br />
mg/kg/8 h; niños mayores <strong>de</strong> 1 mes: 10 mg/kg/6 h.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong> la endocarditis (en pr ocedimientos con anestesia general), por<br />
infusión intravenosa, ADULTOS 1 g durante 100 minutos como mínimo, <strong>de</strong>spués<br />
Gentamicina 120 mg en la inducción o 15 minutos antes <strong>de</strong> la intervención<br />
NOTA. S e d ebe m onitorizar l a con centración plasmática; l a concentración antes <strong>de</strong> l a<br />
dosificación («valle») <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> 5-10 mg/l (10-15 mg/l para la endocarditis).<br />
2. ANFOTERICINA (Anfotericina B)<br />
La Anfotericina B es un a ntibiótico poliénico l ipofílico; e s f ungistático sobre un<br />
amplio e spectro <strong>de</strong> hongos pa tógenos, como C andida s pp., A spergillus s pp.,<br />
Cryptococcus n eoformans, H istoplasma c apsulatum, B lastomyces <strong>de</strong> rmatitidis,<br />
Coccidioi<strong>de</strong>s immitis, Paracoccidioi<strong>de</strong>s brasiliensis, Mucor, Absidia y Phicopes<br />
spp.; e s a ctivo sobre a lgas Prototheca s pp. y s obre Leishmania pr otozoa. E stá<br />
indicado para el tratamiento empírico <strong>de</strong> infecciones fúngicas graves, y se administra
en combinación con flucitosina para el tratamiento <strong>de</strong> la meningitis criptocócica y<br />
la candidiasis sistémica.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
141<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones f úngicas g raves, c omo hi stoplasmosis, coccidioidomicosis,<br />
paracoccidioidomicosis, bl astomicosis, a spergilosis, criptococosis, muc ormicosis,<br />
esporotricosis y candidiasis; leishmaniasis<br />
Precauciones:<br />
Cuando se adm inistra por ví a pa renteral es frecuente l a t oxicidad (se pr ecisa una<br />
supervisión médica es trecha y un a dos is d e pr ueba); i nsuficiencia r enal (apéndice 4) ; s e<br />
precisa vi gilancia <strong>de</strong> l a función hepática y renal, hemograma y el ectrolitos pl asmáticos<br />
(incluso la conc entración plasmática <strong>de</strong> pot asio y m agnesio); cor ticosteroi<strong>de</strong>s ( evitar<br />
excepto cuando haya que tratar las reacciones); embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice<br />
3); evitar la perfusión rápida (riesgo <strong>de</strong> arritmias); interacciones: apéndice 1 (.<br />
Anafilaxia; s e r ecomienda l a aplicación <strong>de</strong> un a dos is <strong>de</strong> p rueba ant es <strong>de</strong> l a p rimera<br />
perfusión; hay que vigilar cuidadosamente al paciente durante al menos 30 min. Después <strong>de</strong><br />
administrar l a dos is d e pr ueba. Los a ntipiréticos o l a hi drocortisona s ólo <strong>de</strong> ben<br />
administrarse <strong>de</strong> f orma profiláctica a l os p acientes que ha yan experimentado reacciones<br />
adversas agudas con anterioridad (siempre que el tratamiento continuado con Anfotericina<br />
resulte imprescindible).<br />
Efectos adversos:<br />
La administración parenteral pue<strong>de</strong> seguirse <strong>de</strong> anorexia, náuseas y vómitos, diarrea, dolor<br />
epigástrico; r eacciones f ebriles, cefalea, artromialgias; ane mia; al teraciones <strong>de</strong> l a f unción<br />
renal ( como, hipopotasemia e hi pomagnesemia) y toxicidad renal. A simismo, toxicidad<br />
cardiovascular ( incluidas l as a rritmias), t rastornos he máticos, t rastornos ne urológicos<br />
(como l a hi poacusia, di plopía, c onvulsiones, ne uropatía pe riférica), alteraciones <strong>de</strong> l a<br />
función hepática (suspen<strong>de</strong>r el tratamiento), rash, reacciones anafilactoi<strong>de</strong>s (v. Anafilaxia<br />
más arriba); dolor y tromboflebitis en el lugar <strong>de</strong> inyección.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: candidiasis intestinal: 100-200 mg/6 h; lactantes y niños: 100 mg 4<br />
veces al día.<br />
• Profilaxis en neonatos: 100 mg 1 vez al día.<br />
• En perfusión intravenosa: infección generalizada: dosis <strong>de</strong> prueba: 1 mg en 20-30<br />
min. D espués 250 µ /Kg. / 24 h, a umentando g radualmente ha sta 1 m g/Kg./24 h;<br />
dosis máx. (en infección grave) 1,5/Kg./24 h o en días alternos.
NOTA. Generalmente es necesario tratamiento prolongado; en caso <strong>de</strong> que se interrumpa<br />
durante m ás d e s iete días, r ecomenzar c on l a dos is <strong>de</strong> 250 µ /Kg./día y aumentar<br />
gradualmente.<br />
3. CLORANFENICOL<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
142<br />
Indicaciones:<br />
El c loranfenicol es un a ntibiótico pot ente <strong>de</strong> a mplio e spectro, pe ro s e asocia c on e fectos<br />
adversos h ematológicos graves cuando s e administra por ví a s istémica, por l o que <strong>de</strong> be<br />
reservarse para el tratamiento <strong>de</strong> infecciones que pue<strong>de</strong>n comprometer la vida, sobre todo<br />
causadas por Haemophilus influenzae y también para la fiebre tifoi<strong>de</strong>a.<br />
Se dispone también <strong>de</strong> colirio <strong>de</strong> cloranfenicol y <strong>de</strong> gotas óticas <strong>de</strong> cloranfenicol.<br />
Precauciones:<br />
Evitar los ciclos repetidos y el tratamiento prolongado; reducir la dosis en la insuficiencia<br />
hepática (apéndice 5 ); i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ; vi gilar el h emograma antes y d e<br />
forma periódica durante el tratamiento; vigilar la concentración plasmática <strong>de</strong> cloranfenicol<br />
<strong>de</strong> los neonatos (v. más a<strong>de</strong>lante); interacciones: apéndice 1 (Cloranfenicol).<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3), Porfiria.<br />
Efectos adversos:<br />
Trastornos hemáticos, entre otros anemia aplásica reversible e irreversible (se ha notificado<br />
leucemia), neuritis pe riférica, neuritis ópt ica, cefalea, <strong>de</strong>presión, urticaria, eritema<br />
multiforme, ná useas, vómitos, di arrea, e stomatitis, g lositis, s equedad <strong>de</strong> boca;<br />
hemoglobinuria noc turna; s índrome g ris ( distensión a bdominal, c ianosis pá lida, c olapso<br />
circulatorio) por l a a dministración <strong>de</strong> dos is e xcesivas a ne onatos c on un m etabolismo<br />
hepático inmaduro.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral o inyección intravenosa o en perfusión intravenosa: 50 mg/kg/día<br />
repartidos en 4 tomas (excepcionalmente se pue<strong>de</strong> duplicar la dosis para infecciones<br />
graves como septicemia o meningitis, siempre y cuando se reduzcan las altas dosis<br />
lo antes posible);<br />
• niños : e piglotitis por Haemophilus y me ningitis pi ógena: 50 -100 m g/kg/día<br />
repartidos en varias tomas (las dosis altas se reducirán cuanto antes);
• neonatos menores <strong>de</strong> 2 sem: 25 m g/kg/día ( repartidas en 4 t omas); lactantes <strong>de</strong> 2<br />
sem-1 año: 50 mg/kg/día (repartidos en 4 tomas).<br />
NOTA. Se <strong>de</strong>ben monitorizar las concentraciones plasmáticas <strong>de</strong> los neonatos y también <strong>de</strong><br />
los m enores d e 4 años, <strong>de</strong> l os ancianos y <strong>de</strong> a quellos c on i nsuficiencia he pática; l a<br />
concentración plasmática m áxima r ecomendada ( aprox. 1 h <strong>de</strong>spués d e l a i nyección o<br />
perfusión intravenosas) <strong>de</strong> 15-25 mg/l; la concentración previa a la dosificación («pico») no<br />
<strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 15 mg/l.<br />
h. QUINOLONAS<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción:<br />
Las Quinolonas i nhiben una e nzima t opoisomerasa IV y l a A DN girasa <strong>de</strong> l as ba cterias<br />
susceptibles. E stas t opoisomerasas i ntroducen en e l A DN pl iegues s uper he licoidales d e<br />
doble ca<strong>de</strong> na, facilitando el <strong>de</strong> senrollado <strong>de</strong> l as ca<strong>de</strong> nas. La A DN girasa t iene dos<br />
subunida<strong>de</strong>s codi ficadas por el g en gyrA, y po r s u acción, se l iberan las ca<strong>de</strong> nas <strong>de</strong> l<br />
cromosoma ba cteriano para l a r eplicación <strong>de</strong>l m aterial genético. Las Q uinolonas i nhiben<br />
estas s ubunida<strong>de</strong>s i mpidiendo l a r eplicación y l a t ranscripción <strong>de</strong> l A DN ba cteriano. Las<br />
células humanas y <strong>de</strong> los mamíferos contienen una topoisomerasa que actúa <strong>de</strong> una forma<br />
parecida a l a A DN-girasa ba cteriana, pero esta enz ima no es af ectada por l as<br />
concentraciones <strong>de</strong> las Quinolonas.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
143<br />
El Acido Nalidíxico y e l Norfloxacino son eficaces en las i nfecciones ur inarias no<br />
complicadas.<br />
El Ciprofloxacino actúa f rente a l as ba cterias g ram positivas y g ram negativas y, en<br />
particular f rente a l as gr am negativas, entre ot ras Salmonella, Shigella, Campylobacter,<br />
Neisseria y Pseudomonas. El Ciprofloxacino sólo ejerce una actividad mo<strong>de</strong>rada contra las<br />
bacterias gram positivas <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> Streptococcus pneumoniae y Enterococcus faecalis; no<br />
<strong>de</strong>be us arse p ara l a ne umonía ne umocócica. Actúa f rente a l as clamidias y algunas<br />
micobacterias. Sin embargo, l a m ayoría <strong>de</strong> l os m icroorganismos a naerobios no s on<br />
sensibles. Los us os d el Ciprofloxacino i ncluyen l as i nfecciones r espiratorias ( pero no l a<br />
neumonía neumocócica) y urinarias, las <strong>de</strong>l tubo digestivo (incluida la fiebre tifoi<strong>de</strong>a) así<br />
como la gonorrea y la septicemia causadas por microorganismos sensibles.<br />
El Ofloxacino se utiliza para las infecciones urinarias, las infecciones respiratorias bajas, la<br />
gonorrea y la uretritis y cervicitis no gonocócicas.<br />
El Levofloxacino posee act ividad frente a l os microorganismos gr am positivos y g ram<br />
negativos. P resenta un m ayor e fecto c ontra l os ne umococos que e l C iprofloxacino. E l
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
144<br />
Levofloxacino está aut orizado para el t ratamiento <strong>de</strong> l a n eumonía adquirida en la<br />
comunidad, aunque se consi<strong>de</strong>ra un tratamiento <strong>de</strong> segunda línea para esta indicación.<br />
Aunque el Ciprofloxacino, el Levofloxacino y el Ofloxacino están autorizados para tratar<br />
las infecciones <strong>de</strong> la piel y <strong>de</strong> los tejidos blandos, muchos estafilococos ofrecen resistencia<br />
a las Quinolonas y su uso <strong>de</strong>be evitarse en las infecciones por SARM.<br />
El Moxifloxacino <strong>de</strong>be adm inistrarse pa ra com batir l as ex acerbaciones <strong>de</strong> l a br onquitis<br />
crónica, sólo si es tá con traindicado el t ratamiento convencional y com o tratamiento <strong>de</strong><br />
segunda línea <strong>de</strong> l a ne umonía a dquirida en l a c omunidad. E l M oxifloxacino pos ee<br />
actividad frente a los microorganismos gram positivos y gram negativos. Es más activo que<br />
el Ciprofloxacino contra los microorganismos gram positivos, entre ellos los neumococos.<br />
El M oxifloxacino no a ctúa f rente a Pseudomonas aeruginosa ni Staphylococcus aureus<br />
resistentes a meticilina (SARM).<br />
PRECAUCIONES. Las Quinolonas <strong>de</strong> ben a dministrarse con c autela a l os pa cientes c on<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> epilepsia o c on t rastornos qu e predisponen a l as crisis c onvulsivas, c on<br />
<strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> G 6PD, miastenia g rave ( riesgo <strong>de</strong> ex acerbación) o insuficiencia r enal<br />
(apéndice 4) ; du rante el em barazo (apéndice 2 ) o la l actancia (apéndice 3) y en ni ños o<br />
adolescentes (se ha <strong>de</strong>scrito una artropatía en las articulaciones con carga <strong>de</strong> los animales<br />
jóvenes). H ay que e vitar l a e xposición a l a luz s olar ex cesiva ( suspen<strong>de</strong>r s i oc urre<br />
fotosensibilidad). S e ha a lertado s obre l a pos ible i nducción, c on l as Q uinolonas, <strong>de</strong><br />
convulsiones entre pa cientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> convul siones o s in ellas; l a t oma <strong>de</strong><br />
AINE pu e<strong>de</strong> i nducirlas t ambién e n cualquier m omento. O tras interacciones: apéndice 1<br />
(Quinolonas).<br />
USO PEDIÁTRICO. Las Quinolonas producen artropatía <strong>de</strong> las articulaciones en animales<br />
en crecimiento y, por eso, no suelen recomendarse para los niños y adolescentes en fase <strong>de</strong><br />
crecimiento. Sin embargo, se i gnora l a r epercusión <strong>de</strong> e ste e fecto en hum anos y, en<br />
<strong>de</strong>terminadas condiciones, l a a dministración a c orto pl azo <strong>de</strong> Q uinolonas pue <strong>de</strong> estar<br />
justificada en niños. El ácido Nalidíxico se utiliza para tratar las infecciones urinarias en los<br />
niños m ayores <strong>de</strong> 3 m eses. E l C iprofloxacino e stá a utorizado pa ra e l t ratamiento <strong>de</strong> l as<br />
infecciones por Pseudomonas en la fibrosis quística (<strong>de</strong> los niños mayores <strong>de</strong> 5 años) y para<br />
el tratamiento y profilaxis <strong>de</strong>l carbunco por inhalación.<br />
Advertencia (lesión t endinosa). La lesión tendinosa (incluida la rotura) se ha notificado<br />
raramente entre pacientes tratados con Quinolonas. La rotura tendinosa pue<strong>de</strong> suce<strong>de</strong>r a las<br />
48 h <strong>de</strong> iniciar el tratamiento.<br />
• Las Q uinolonas e stán contraindicadas pa ra l os pa cientes c on antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> l esiones<br />
tendinosas relacionadas con el uso <strong>de</strong> Quinolonas.<br />
• Los pacientes ancianos son más propensos a las tendinitis.<br />
• El riesgo <strong>de</strong> rotura tendinosa aumenta con el uso concomitante <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong>s.
• Si se sospecha una tendinitis, hay que suspen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> inmediato la quinolona.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
145<br />
EFECTOS A DVERSOS. Los e fectos a dversos <strong>de</strong> l as Q uinolonas compren<strong>de</strong>n n áuseas,<br />
vómitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea (raramente, colitis asociada a los antibióticos),<br />
cefalea, mareos, trastornos <strong>de</strong>l sueño, erupción (raramente, síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson y<br />
necrólisis e pidérmica t óxica) y prurito. Otros efectos a dversos m enos f recuentes s on<br />
anorexia, aumento <strong>de</strong> la urea y creatinina en sangre; mareos, agitación, astenia, <strong>de</strong>presión,<br />
confusión, alucinaciones, convulsiones, temblor, parestesia e hipoestesia; fotosensibilidad,<br />
reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad como fiebre, urticaria, angioe<strong>de</strong>ma, artralgias, mialgias y<br />
anafilaxia; trastornos hemáticos (como eosinofilia, leucopenia, trombopenia); alteraciones<br />
<strong>de</strong> l a vi sión, <strong>de</strong> l gusto, <strong>de</strong> l a a udición y <strong>de</strong> l ol fato. A simismo, s e ha n notificado c asos<br />
aislados <strong>de</strong> inflamación y lesiones tendinosas (sobre todo, entre ancianos o sujetos tratados<br />
con corticosteroi<strong>de</strong>s). Otros efectos adversos comunicados incluyen la anemia hemolítica,<br />
la insuficiencia renal, la nefritis intersticial y la disfunción hepática (incluyendo, hepatitis e<br />
ictericia col estásica). Hay que suspen<strong>de</strong>r el f ármaco si oc urren reacciones ps iquiátricas,<br />
neurológicas o <strong>de</strong> hipersensibilidad (entre ellas, la erupción grave).<br />
1. CIPROFLOXACINO<br />
Indicaciones:<br />
El Ciprofloxacino actúa f rente a l as ba cterias g rampositivas y gramnegativas y, en<br />
particular f rente a l as gramnegativas, entre ot ras Salmonella, Shigella, Campylobacter,<br />
Neisseria y Pseudomonas. El Ciprofloxacino sólo ejerce una actividad mo<strong>de</strong>rada contra las<br />
bacterias grampositivas <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> Streptococcus pneumoniae y Enterococcus faecalis; no<br />
<strong>de</strong>be us arse p ara l a ne umonía ne umocócica. Actúa f rente a l as clamidias y algunas<br />
micobacterias. S in e mbargo, l a m ayoría <strong>de</strong> l os m icroorganismos a naerobios no s on<br />
sensibles. Los us os d el Ciprofloxacino i ncluyen l as i nfecciones r espiratorias ( pero no l a<br />
neumonía neumocócica) y urinarias, las <strong>de</strong>l tubo digestivo (incluida la fiebre tifoi<strong>de</strong>a) así<br />
como la g onorrea y l a septicemia caus adas por m icroorganismos s ensibles, infecciones<br />
oculares.<br />
Precauciones:<br />
Véanse not as ant eriores sobre Q uinolonas; evi tar l a al calinización excesiva <strong>de</strong> l a or ina y<br />
asegurar un aporte suficiente <strong>de</strong> líquidos (riesgo <strong>de</strong> cristaluria); interacciones: apéndice 1<br />
(Quinolonas).
CONDUCCIÓN. Pue<strong>de</strong> af ectar l a c apacidad <strong>de</strong> r ealizar t areas especializadas ( p. ej.,<br />
conducción); el alcohol incrementa este efecto.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
146<br />
Efectos adversos:<br />
Véanse not as a nteriores s obre Q uinolonas, a <strong>de</strong>más, f latulencia, disfagia, pancreatitis,<br />
taquicardia, hipotensión, e<strong>de</strong>ma, sofocos, sudoración, trastornos <strong>de</strong>l movimiento, acufenos,<br />
vasculitis, t enosinovitis, e ritema nudos o, a mpollas he morrágicas, pe tequias e<br />
hiperglucemia; dolor y flebitis en el lugar <strong>de</strong> inyección.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: infecciones respiratorias: 250-750 mg 2 veces al día.<br />
• Infecciones urinarias: 250-500 mg 2 ve ces al día (100 mg [250 mg] 2 ve ces al día<br />
durante 3 días en cistitis agudas no complicadas en mujeres).<br />
• Prostatitis crónica: 500 mg 2 veces al día, durante 28 días.<br />
• Gonorrea: 500 mg [250 mg] en una sola dosis.<br />
• Infección respiratoria baja por Pseudomonas en la fibrosis quística: 750 mg 2 veces<br />
al día; niños <strong>de</strong> 5 a 17 años (v. Precauciones): hasta 20 m g/kg 2 ve ces al día (1,5<br />
g/día como máximo).<br />
• Para la mayoría <strong>de</strong> las <strong>de</strong>más infecciones: 500-750 mg 2 veces al día.<br />
• Profilaxis quirúrgica: 750 mg <strong>de</strong> 60 a 90 min antes <strong>de</strong> la intervención.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong> la meningitis meningocócica, en perfusión intravenosa (durante 30-60<br />
min; 400 mg durante 60 min): 200-400 mg 2 veces al día.<br />
• Carbunco (tratamiento y profilaxis <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición, por vía oral: 500 mg 2<br />
veces al día; niños : 30 mg/kg/día repartidos en 2 tomas (1 g/día como máximo).<br />
2. LEVOFLOXACINO<br />
Indicaciones.<br />
Infecciones respiratorias: ne umonía a dquirida en l a comunidad, exacerbación <strong>de</strong> l a<br />
bronquitis crónica, sinusitis aguda.<br />
Infecciones <strong>de</strong> l t racto ur inario no c omplicadas o c omplicadas, i ncluyendo pi elonefritis.<br />
Infecciones <strong>de</strong> la piel y tejidos blandos.<br />
Generalmente l as Q uinolonas s e r eservan como segundo escalón terapéutico en caso <strong>de</strong><br />
intolerancia, alergia o resistencia a otros antibióticos, como los beta-lactámicos, Macrólidos<br />
o aminoglucósidos.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
147<br />
Precauciones<br />
-Prolongación <strong>de</strong>l intervalo QT: Levofloxacino pue <strong>de</strong> pr olongar e l i ntervalo Q T y<br />
provocar arritmia en pacientes con bradicardia o hipopotasemia.<br />
- Diabetes mellitus: Levofloxacino pue<strong>de</strong> <strong>de</strong> scompensar l a di abetes en pacientes t ratados<br />
con antidiabéticos orales o insulina.<br />
- Fotosensibilidad: aunque el riesgo es menor que con Ciprofloxacino, se recomienda evitar<br />
la e xposición pr olongada a l a l uz s olar o los r ayos U V dur ante e l tr atamiento.<br />
-Deficiencia <strong>de</strong> glucosa-6-fostato <strong>de</strong>shidrogenasa: e stos pa cientes s on más pr opensos a<br />
pa<strong>de</strong>cer anemia hemolítica.<br />
- Miastenia gravis: Levofloxacino pue<strong>de</strong> ex acerbar o enmascarar l os s íntomas.<br />
-Embarazo: categoría C <strong>de</strong> la FDA (apéndice 2). Se ha observado artropatía y <strong>de</strong>generación<br />
<strong>de</strong>l cartílago en animales inmaduros asociado a Quinolonas vía sistémica. E sto no s e ha<br />
<strong>de</strong>tectado en humanos, pero s e recomienda evitar es tos m edicamentos <strong>de</strong> bido a l a<br />
naturaleza irreversible <strong>de</strong> la lesión.<br />
- Lactancia: Levofloxacino se excreta en la leche materna (apéndice 3). Las Quinolonas vía<br />
sistémica <strong>de</strong>ben evitarse durante la lactancia o bien la lactancia <strong>de</strong>be suspen<strong>de</strong>rse, <strong>de</strong>bido al<br />
riesgo <strong>de</strong> artropatía en los niños.<br />
- Pediatría: no se r ecomienda su uso en menores <strong>de</strong> 15 años po r el riesgo d e a rtropatía,<br />
excepto en el t ratamiento <strong>de</strong> f iebre t ifoi<strong>de</strong>a pe rsistente o infecciones p or Pseudomonas<br />
aeruginosa en niños con fibrosis quística, porque en estos casos la relación riesgo/beneficio<br />
pue<strong>de</strong> ser favorable.<br />
Efectos adversos<br />
-Gastrointestinales: son los más frecuentes (5% <strong>de</strong> pacientes). Náuseas, diarrea, vómitos,<br />
dolor abdominal, dispepsia, anorexia. Generalmente son leves y no obligan a suspen<strong>de</strong>r el<br />
tratamiento. La c olitis p seudomembranosa por Clostridium di fficile e s m uy rara por que<br />
levofloxacino es poc o activa f rente a l a f lora a naerobia i ntestinal, pero <strong>de</strong> be t enerse en<br />
cuenta si aparece diarrea persistente.<br />
-Sistema nervioso: cefalea, m areo, vé rtigo, t emblores, i nsomnio o a nsiedad.<br />
Ocasionalmente parestesia y neuropatía periférica. Raramente convulsiones, alucinaciones<br />
y trastornos psicóticos a dosis altas. Las crisis convulsivas afectan sobre todo a pacientes <strong>de</strong><br />
edad avanzada, epi lépticos o con traumatismos <strong>de</strong> l S NC.<br />
-Hipersensibilidad: eosinofilia, e rupción c utánea, f iebre, pr urito, ur ticaria, g eneralmente<br />
leves. En casos graves an gioe<strong>de</strong>ma y v asculitis. Se ha n <strong>de</strong>scrito cuadros m uy graves<br />
potencialmente fatales. El m edicamento <strong>de</strong> be r etirarse i nmediatamente s i apa rece algún<br />
signo <strong>de</strong> hipersensibilidad. Todas las Quinolonas producen fotosensibilidad <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong><br />
la dosis, pero Levofloxacino sólo raramente.
-Hepáticos: aumento transitorio <strong>de</strong> t ransaminasas he páticas y fosfatasa a lcalina (2-3% <strong>de</strong><br />
pacientes). S e h an not ificado casos <strong>de</strong> i ctericia, colestasis y he patitis.<br />
-Musculoesqueléticos: raramente mialgias y artralgias. Se ha notificado casos <strong>de</strong> tendinitis<br />
y daños e n l os t endones, e n oc asiones c on r otura, que a fecta e specialmente a l t endón <strong>de</strong><br />
Aquiles. Si apa rece cu alquier s íntoma el t ratamiento <strong>de</strong>be s uspen<strong>de</strong>rse inmediatamente.<br />
-Otros: raramente hi perglucemia, alteraciones v isuales, arritmia ca rdiaca y p rolongación<br />
<strong>de</strong>l i ntervalo Q T, a nemia, l eucopenia, a umento t ransitorio <strong>de</strong> c reatinina s érica o B UN,<br />
excepcionalmente cristaluria o nefritis intersticial.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
148<br />
Posología:<br />
• Sinusitis bacteriana aguda: 500 mg, 1 vez/día oral, 10-14 días.<br />
• Exacerbación bacteriana aguda <strong>de</strong> bronquitis crónica: 250-500 mg, 1 vez/día oral, 7-<br />
10 días.<br />
• Neumonía a dquirida e n la c omunidad: 500 m g, 1 ó 2 ve ces/día, 7 -14 dí as or al o<br />
perfusión. IV lenta (mín. 30 min para 250 mg y 60 min para 500 mg).<br />
• Prostatitis bacteriana crónica: 500 mg, 1 vez/día, 28 días oral o perfusión. IV lenta.<br />
Infecciones urinarias complicadas (pielonefritis): 250 mg, 1 vez/día, 7-10 días oral o<br />
perfusión. IV lenta.<br />
• Infecciones urinarias no complicadas: 250 mg, 1vez/día oral, 3 días.<br />
• Infecciones <strong>de</strong> piel y tejido blando: 250-500 mg, 1 vez/día o 500 mg, 2 veces/día, 7-<br />
14 días oral o 500 mg, 2 veces/día perfusión. IV lenta.<br />
i. SULFONAMIDAS<br />
Las s ulfonamidas fueron las pr imeras dr ogas eficaces empleadas pa ra el t ratamiento<br />
sistémico <strong>de</strong> infecciones bacterianas en el ser humano.<br />
Les caracteriza com partir una es tructura quí mica s imilar al áci do para-amino-benzoico<br />
(PABA).<br />
La evolución e n l a i nvestigación, c on l a a parición <strong>de</strong> nue vos a gentes, l imitó s u us o.<br />
Actualmente el cotrimoxazol aumenta su interés clínico. Este es una combinación a dosis<br />
fijas <strong>de</strong> sulfametoxazol (SMX) con trimetoprim (TMP). Inicialmente aprobado por la Food<br />
and D rug A dministration ( FDA) pa ra s u us o e n: i nfección ur inaria, ne umonía por<br />
Pneumocystis carinii, shigelosis y otitis media, posteriormente se le asignó otros usos.<br />
El com puesto base <strong>de</strong> l as s ulfonamidas es l a s ulfanilamida, cuya es tructura es s imilar al<br />
PABA, factor requerido por las bacterias para la síntesis <strong>de</strong>l ácido fólico. Importa el grupo<br />
amino libre en posición 4 pues se relaciona con su actividad. Las sustituciones a nivel <strong>de</strong>l<br />
radical s ulfonilo modifican las c aracterísticas farmacocinéticas, pe ro no la actividad
antibacteriana. Las sustituciones en el grupo amino en posición 4 dan compuestos <strong>de</strong> menor<br />
absorción intestinal.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
149<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción<br />
Las sulfonamidas son an álogos estructurales y antagonistas d el PABA (ácido para amino<br />
benzoico) e impi<strong>de</strong>n la utilización <strong>de</strong> este compuesto para la síntesis <strong>de</strong> ácido fólico. Este a<br />
su vez act úa en l a s íntesis <strong>de</strong> t imina y pur ina. Esta acci ón se ej erce co mpitiendo por l a<br />
acción <strong>de</strong> una enz ima bacteriana r esponsable <strong>de</strong> l a i ncorporación <strong>de</strong> P ABA al á cido<br />
dihidropteroico, precursor <strong>de</strong>l ácido fólico.<br />
Las c élulas <strong>de</strong> l os m amíferos r equieren á cido f ólico pr eformado ya que no pue <strong>de</strong>n<br />
sintetizarlo y por lo tanto no son atacadas.<br />
El ef ecto sinérgico <strong>de</strong> l as s ulfonamidas as ociadas a t rimetoprim s e <strong>de</strong> be a l a i nhibición<br />
secuencial <strong>de</strong> esta vía metabólica.<br />
Actividad antimicrobiana<br />
In vitro ejercen actividad inhibitoria frente a un gran número <strong>de</strong> bacterias grampositivas y<br />
gramnegativas y ta mbién Actinomyces, Plasmodium, Nocardia, S. maltophilia y<br />
Toxoplasma.<br />
Mecanismos <strong>de</strong> resistencia<br />
La r esistencia a l as s ulfonamidas es tá m uy extendida, tanto para gérmenes com unitarios<br />
como nosocomiales.<br />
Los microorganismos <strong>de</strong>sarrollan resistencia por mecanismos que pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> naturaleza<br />
cromosómica o extracromosómica.<br />
- Cromosómica: A través <strong>de</strong> mutaciones que producen un cambio en las enzimas <strong>de</strong> lo que<br />
resulta una disminución <strong>de</strong> afinidad por las sulfas, o aumentando la producción <strong>de</strong> PABA lo<br />
que neutraliza la competencia <strong>de</strong> las sulfas.<br />
- Extracromosómica: La producción <strong>de</strong> una enzima dihidripteroato sintetasa alterada, que es<br />
1.000 veces m enos s ensible a l a dr oga, es el pr incipal m ecanismo <strong>de</strong> r esistencia a<br />
sulfonamidas.<br />
Efectos tóxicos y secundarios<br />
a) Reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad: A ni vel cutáne o se obs ervan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> er itemas l eves a<br />
<strong>de</strong>rmatitis necrotizante, eritema multiforme, sindrome <strong>de</strong> Steven Johnson. Otras reacciones<br />
son: vasculitis y reacciones sistémicas <strong>de</strong> tipo anafilaxia severa.<br />
b) Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, diarrea.<br />
c) Alteraciones hematológicas: ane mia he molítica en pacientes con dé ficit <strong>de</strong> glucosa-6fosfato<br />
<strong>de</strong>shidrogenasa., anemia megaloblástica (por su acción antifólica), aplasia medular.<br />
d) Trastornos hepáticos: <strong>de</strong>s<strong>de</strong> alteraciones leves a necrosis hepatocítica.
e) Alteraciones renales: obstrucción <strong>de</strong> la vía urinaria<br />
f) No <strong>de</strong>ben usarse en el último mes <strong>de</strong> embarazo, por el riesgo <strong>de</strong> kernícterus.<br />
Contraindicaciones<br />
Último trimestre <strong>de</strong> embarazo (apéndice 2). Pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar kernícterus al competir<br />
con la bilirrubina por su unión a la albúmina plasmática.<br />
Durante la lactancia (apéndice 3).<br />
Primeros meses <strong>de</strong> vida.<br />
Alteraciones h epatocíticas ( apéndice 5) , renales ( apéndice 4) , discracias s anguíneas,<br />
sindrome <strong>de</strong> mala absorción (contraindicaciones relativas)<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
150<br />
Usos clínicos<br />
Las s ulfonamidas t ienen actualmente es casa apl icación clínica. Por es o se ha rá<br />
especialmente referencia al uso <strong>de</strong> la asociación TMP/SMX o cotrimoxazol.<br />
• Infecciones urinarias no complicadas producidas por gérmenes sensibles.<br />
El éx ito en el tratamiento se relaciona a l a alta concentración <strong>de</strong> la d roga en orina y<br />
tejido renal, la erradicación <strong>de</strong> los gérmenes <strong>de</strong>l reservorio vaginal y la reducción <strong>de</strong> la<br />
adherencia bacteriana mismo en bajas concentraciones.<br />
• Prostatitis bacterianas agudas o crónicas, por gérnenes sensibles.<br />
• Bronquitis crónica por gérmenes que probaron ser sensibles.<br />
• Lo mismo para sinusitis y otitis agudas<br />
• Es <strong>de</strong> elección para tratar y prevenir la pneumocistosis en SIDA<br />
• También lo es en infecciones intestinales por Isopora bellis y Cyclospora<br />
• Infecciones gastrointestinales. Salmonella spp. es aun sensible en nuestro medio. En<br />
cambio Shigella ha mostrado una resistencia en aumento a esta droga por lo que se<br />
seleccionan las fluorquinolonas para tratamiento empírico.<br />
• Es una alternativa para la diarrea <strong>de</strong>l viajero<br />
• Pue<strong>de</strong> estar indicado en casos seleccionados <strong>de</strong> meningitis<br />
• Infecciones por S. maltophilia (aun sensible en nuestro medio)<br />
La s ulfonamida es el t ratamiento clásico <strong>de</strong> i nfecciones po r Nocardia spp. A sociada a<br />
pirimetamina c onstituye e l pl an <strong>de</strong> e lección para tr atar la tox oplasmosis y ma laria<br />
cloroquinoresistente. Pue<strong>de</strong> ser una alternativa para tratar infecciones intestinales.<br />
No se recomienda el uso <strong>de</strong> estos agentes para tratar faringitis estreptocócicas o infecciones<br />
por e nterococos. P ara el t ratamiento t ópico <strong>de</strong> i nfecciones <strong>de</strong> pi el y t ejidos bl andos<br />
ocasionadas por estreptococos o estafilococos existen opciones más fiables y eficaces.
1. SULFADIAZINA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
151<br />
Indicaciones:<br />
Prevención <strong>de</strong> l as r ecidivas <strong>de</strong> l a f iebre r eumática, toxoplasmosis [no autorizada]; l a<br />
mayoría <strong>de</strong> las infecciones producida por Toxoplasma gondii son autolimitadas y no precisa<br />
tratamiento. Entre l as ex cepciones s e enc uentran los pa cientes con lesión ocular<br />
(coriorretinitis t oxoplásmica) o c on i nmuno<strong>de</strong>presión. La e ncefalitis t oxoplásmica e s una<br />
complicación frecuente <strong>de</strong>l sida. El tratamiento <strong>de</strong> elección se basa en una combinación <strong>de</strong><br />
pirimetamina y s ulfadiazina adm inistradas dur ante va rias s emanas (es imprescindible el<br />
asesoramiento <strong>de</strong> un experto). La pi rimetamina es un a ntagonista <strong>de</strong> l á cido f ólico y s on<br />
relativamente comunes las reacciones adversas a esta asociación (se requieren suplementos<br />
<strong>de</strong> ácido fólico y hemogramas semanales)<br />
Precauciones:<br />
Mantener un a porte a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> l íquidos; e vitar e n l os t rastornos he máticos ( salvo que<br />
exija supervisión <strong>de</strong>l especialista); monitorizar el hemograma en el tratamiento prolongado<br />
y suspen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> i nmediato s i a parecen t rastornos he máticos o r ash; pr edisposición a l a<br />
<strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> á cido f ólico o hi popotasemia; a ncianos; a sma; dé ficit <strong>de</strong> G 6PD; e vitar e n<br />
lactantes m enores <strong>de</strong> 6 semanas ( excepto para t ratar o prevenir l a ne umonía por<br />
Pneumocystis); i nsuficiencia he pática ( evitar s i es grave , apendice5); i nsuficiencia renal<br />
(evitar si es gr ave; a péndice 4) ; em barazo (apéndice 2 ); l actancia ( apéndice 3) ;<br />
interacciones: apéndice 1 (Trimetoprima, Sulfametoxazol).<br />
Contraindicaciones:<br />
Porfiria<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, diarrea; cefalea; rash (muy raramente, entre otros, síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson,<br />
necrólisis e pidérmica t óxica, f otosensibilidad): s uspen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> i nmediato; c on m enos<br />
frecuencia, vóm itos, muy raramente, glositis, e stomatitis, a norexia, da ño he pático ( p. ej.,<br />
ictericia y ne crosis he pática), pancreatitis, colitis a sociada a los a ntibióticos, miocarditis,<br />
tos y di snea, i nfiltrados pul monares, m eningitis a séptica, <strong>de</strong> presión, c onvulsiones,<br />
neuropatía pe riférica, ataxia, acufenos, vértigo, alucinaciones, hipoglucemia, alteraciones<br />
sanguíneas ( incluida l a l eucopenia, t rombocitopenia, a nemia m egaloblástica, e osinofilia),<br />
hiperpotasemia, hiponatremia, enfermeda<strong>de</strong>s d el r iñón, como la ne fritis int ersticial,<br />
artralgia, mialgia, vasculitis y lupus eritematoso sistémico.<br />
Posología:
Por vía oral: prevención <strong>de</strong> la fiebre reumática: 1 g/día (500 mg/día para los pacientes <strong>de</strong><br />
menos <strong>de</strong> 30 k g). [ ADULTOS: 2 -4 g i nicialmente, s eguido <strong>de</strong> 0,5 -1 g/6 h. N IÑOS: 75<br />
mg/kg inicialmente, seguido <strong>de</strong> 37,5 mg/kg/6 h.]<br />
2. TRIMETOPRIMA CON SULFAMETOXAZOLE<br />
Mezcla <strong>de</strong> trimetoprima y sulfametoxazol en una proporción <strong>de</strong> 1 a 5.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
152<br />
Indicaciones:<br />
El co -trimoxazol <strong>de</strong> be l imitarse ex clusivamente com o fármaco <strong>de</strong> el ección para l a<br />
neumonía por Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci); también e stá i ndicado en l a<br />
toxoplasmosis y nocardiasis. H oy s ólo s e pl antea s u us o e n l as exacerbaciones <strong>de</strong> la<br />
bronquitis crónica y en las infecciones urinarias, si hay signos bacteriológicos suficientes<br />
<strong>de</strong> la sensibilidad al co-trimoxazol y razones a<strong>de</strong>cuadas para preferir esta combinación a un<br />
solo antibacteriano; <strong>de</strong> la misma manera, sólo <strong>de</strong>be emplearse en las otitis medias agudas<br />
<strong>de</strong> los niños cuando haya buenas razones para preferirlas.<br />
Precauciones:<br />
Mantener un a porte a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> l íquidos; e vitar e n l os t rastornos he máticos ( salvo que<br />
exija supervisión <strong>de</strong>l especialista); monitorizar el hemograma en el tratamiento prolongado<br />
y suspen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> i nmediato s i a parecen t rastornos he máticos o r ash; pr edisposición a l a<br />
<strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> ácido fólico o hipopotasemia; anc ianos; as ma; dé ficit <strong>de</strong> G6PD, evitar en<br />
lactantes menores <strong>de</strong> 6 sem (excepto para tratar o prevenir la neumonía por Pneumocystis);<br />
insuficiencia hepática (evitar si es grave; apendice 5); insuficiencia renal (evitar si es grave;<br />
apéndice 4) ; embarazo (apéndice 2) ; l actancia ( apéndice 3) ; interacciones: apéndice<br />
1(Trimetoprima, Sulfametoxazol).<br />
Contraindicaciones:<br />
Porfiria<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, diarrea; cefalea; rash (muy raramente, entre otros, síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson,<br />
necrólisis e pidérmica t óxica, f otosensibilidad): s uspen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> i nmediato; c on m enos<br />
frecuencia, vóm itos, muy raramente, glositis, e stomatitis, a norexia, da ño he pático (p. e j.,<br />
ictericia y ne crosis he pática), pancreatitis, colitis a sociada a los a ntibióticos, miocarditis,<br />
tos y di snea, i nfiltrados pul monares, m eningitis a séptica, <strong>de</strong> presión, c onvulsiones,<br />
neuropatía pe riférica, a taxia, a cufenos, vé rtigo, alucinaciones, hi poglucemia, alteraciones
sanguíneas ( incluida l a l eucopenia, t rombocitopenia, a nemia m egaloblástica, e osinofilia),<br />
hiperpotasemia, hiponatremia, enfermeda<strong>de</strong>s d el r iñón, como la ne fritis int ersticial,<br />
artralgia, mialgia, vasculitis y lupus eritematoso sistémico.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: 960 mg/12 h; niños: cada 12 h; <strong>de</strong> 6 s em a 5 m eses: 120 m g; <strong>de</strong> 6<br />
meses a 5 años: 240 mg; <strong>de</strong> 6 a 12 años: 480 mg.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
153<br />
• En perfusión intravenosa: 960 m g/12 h, qu e s e a umentan a 1,44 g/12 h s i l a<br />
infección es grave; ni ños: 36 m g/kg/día r epartidos e n 2 a dministraciones, que s e<br />
aumentan hasta 54 mg/kg/día si la infección es grave.<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> l as i nfecciones por Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci)<br />
(administrar s i s e pue <strong>de</strong> r ealizar una es trecha m onitorización): por vía oral o en<br />
perfusión intravenosa; adultos y niños mayores <strong>de</strong> 4 sem: 120 mg/kg/día repartidos<br />
en 2-4 tomas, durante 14 días. Profilaxis <strong>de</strong> las infecciones por Pneumocystis carinii<br />
(Pneumocystis jiroveci) por vía oral: 960 mg 1 vez al día (se pue<strong>de</strong> reducir a 480<br />
mg 1 vez al día para mejorar la tolerancia) o 960 mg en días alternos (3 veces por<br />
semana) o 960 mg 2 veces al día en días alternos (3 veces por semana); niños <strong>de</strong> 6<br />
sem a 5 meses: 120 mg 2 veces al día en 3 días consecutivos o alternos a la semana<br />
o 7 días por semana; <strong>de</strong> 6 meses a 5 años: 240 mg; <strong>de</strong> 6 a 12 años: 480 mg.<br />
• Por vía oral: infecciones <strong>de</strong>l aparato respiratorio: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12<br />
años: 960 m g/12 h, 14 dí as. Niños <strong>de</strong> 2 m eses a 12 años: 18 m g/kg/12 h, 14 dí as.<br />
Neumonía por Pneumocystis carinii: adultos: 30 mg/kg/6 h, 14 días. Niños <strong>de</strong> 8 kg:<br />
240 mg/6 h; <strong>de</strong> 16 kg: 480 mg/6 h; <strong>de</strong> 24 kg: 720 mg/ 6 h; <strong>de</strong> 32 kg: 960 mg/6 h.<br />
• Infecciones urinarias, infecciones gastrointestinales y otitis media aguda en niños:<br />
adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 años: 960 mg/12 h durante 10-14 días en infecciones<br />
urinarias ( <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> l a g ravedad) y 5 días en las g astrointestinales. Niños <strong>de</strong> 2<br />
meses a 12 a ños: 18 m g/kg/12 h, 10 dí as e n i nfecciones ur inarias y ot itis m edia<br />
aguda, 5 días en las gastrointestinales.<br />
• Gonorrea: no complicada: 1.920 m g/12 h, 2 dí as o 2.400 m g y 2.400 m g 8 h<br />
<strong>de</strong>spués. En inyección intramuscular o perfusión intravenosa: adultos: 960 mg /12-<br />
24 h.<br />
• niños <strong>de</strong> 6-12 años: 480 mg/12-24 h.
NOTA. 480 m g <strong>de</strong> co-trimoxazol correspon<strong>de</strong>n a 400 m g <strong>de</strong> sulfametoxazol y 80 mg <strong>de</strong><br />
trimetoprima.<br />
j. Antisépticos <strong>de</strong>l Tracto Urinario<br />
1. NITROFURANTOÍNA<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones urinarias.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
154<br />
Precauciones:<br />
Anemia; diabetes mellitus; alteraciones electrolíticas; <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> vitamina B y <strong>de</strong> ácido<br />
fólico; e nfermedad pul monar; i nsuficiencia h epática; c ontrolar l a f unción pul monar y<br />
hepática dur ante e l t ratamiento pr olongado, s obre t odo <strong>de</strong> l os a ncianos ( suspen<strong>de</strong>r, s i<br />
empeora l a f unción pu lmonar); s usceptibilidad a l a ne uropatía p eriférica; glucosuria<br />
falsamente pos itiva ( si s e ana lizan las s ustancias r eductoras); l a or ina s e pue <strong>de</strong> t eñir <strong>de</strong><br />
color amarillo o marrón; interacciones: apéndice 1 (Nitrofurantoína).<br />
Contraindicaciones:<br />
Insuficiencia r enal ( apéndice 4) , lactantes m enores <strong>de</strong> 3 meses, <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> G 6PD<br />
(incluido el embarazo a término y la lactancia <strong>de</strong> los neonatos afectados, apéndices 3 y 5),<br />
porfiria.<br />
Efectos adversos:<br />
Anorexia, ná useas, vóm itos y di arrea; r eacciones pul monares ag udas y crónicas ( se ha<br />
<strong>de</strong>scrito f ibrosis pul monar; pos ible a sociación c on e l s índrome l úpico); ne uropatía<br />
periférica; a<strong>de</strong> más, reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad (como angioe<strong>de</strong>ma, anafilaxia,<br />
siala<strong>de</strong>nitis, urticaria, rash y prurito); raramente, ictericia colestásica, hepatitis, <strong>de</strong>rmatitis<br />
exfoliativa, eritema mul tiforme, pancreatitis, artralgias, trastornos hemáticos (incluidos la<br />
agranulocitosis, la trombopenia y la anemia aplásica), hipertensión intracraneal benigna y<br />
alopecia transitoria.<br />
Posología:<br />
• Infección aguda no complicada: 50 mg/6 h, con los alimentos durante 7 días; niños<br />
mayores <strong>de</strong> 3 meses: 3 mg/kg/día repartidos en 4 tomas.<br />
• Infecciones crónicas, recidivantes y graves: 100 mg/6 h, con los alimentos durante 7<br />
días (la dosis se pue<strong>de</strong> reducir o suspen<strong>de</strong>r en caso <strong>de</strong> náuseas intensas).
• Profilaxis (no obstante, v. Precauciones): 50-100 mg al acostarse; niños mayores <strong>de</strong><br />
3 meses: 1 mg/kg al acostarse.<br />
B. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LAS INFECCIONES<br />
FÚNGICAS<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
155<br />
La m ayoría d e l as m icosis l ocalizadas s e t ratan con especialida<strong>de</strong>s d e us o tópico. El<br />
tratamiento sistémico se r equiere en las i nfecciones un gueales o <strong>de</strong>l c uero cabelludo o<br />
cuando las infecciones cutáneas se extien<strong>de</strong>n, diseminan o no respon<strong>de</strong>n al tratamiento. Los<br />
raspados <strong>de</strong> la piel se analizarán cuando se contemple el tratamiento por vía sistémica o se<br />
tengan dudas acerca <strong>de</strong>l diagnóstico.<br />
ANTIFÚNGICOS P OLIÉNICOS. Los a ntifúngicos pol iénicos compren<strong>de</strong>n l a<br />
amfotericina y la nistatina; ninguno <strong>de</strong> ellos se absorbe por vía oral. Se utilizan para tratar<br />
las infecciones orales, orofaríngeas y periorales mediante aplicación tópica en la boca.<br />
La amfotericina en perfusión intravenosa s e emplea en el t ratamiento <strong>de</strong> l as i nfecciones<br />
fúngicas generalizadas y muestra actividad contra la mayoría <strong>de</strong> los hongos y levaduras. Se<br />
une m ucho a l as pr oteínas y pe netra m al e n l os líquidos y t ejidos c orporales. C uando s e<br />
administra por vía parenteral, la amfotericina resulta tóxica y produce efectos adversos. Las<br />
formulaciones lip ídicas <strong>de</strong> am fotericina s on significativamente m enos t óxicas y s e<br />
recomiendan cuando está cont raindicada l a f ormulación convencional <strong>de</strong> am fotericina<br />
<strong>de</strong>bido a l os e fectos t óxicos, e n pa rticular l a ne frotoxicidad o s i l a r espuesta a l a<br />
amfotericina convencional es ina<strong>de</strong>cuada; las formulaciones lipídicas son más caras.<br />
La nistatina se us a p rincipalmente en las i nfecciones <strong>de</strong> l a pi el y m ucosas por Candida<br />
albicans, entre otras la candidiasis esofágica e intestinal.<br />
ANTIFÚNGICOS IMIDAZÓLICOS. Entre los antifúngicos imidazólicos se encuentran el<br />
clotrimazol, el econazol, el ketoconazol, el sulconazol y el tioconazol. Se emplean en el<br />
tratamiento local <strong>de</strong> la candidiasis vaginal y <strong>de</strong> las <strong>de</strong>rmatofitosis.<br />
El ketoconazol se a bsorbe m ejor por ví a or al q ue ot ros i midazoles. Se ha as ociado con<br />
hepatotoxicidad m ortal; va lorar l os b eneficios <strong>de</strong> l k etoconazol f rente a l r iesgo d e<br />
hepatopatía y vigilar cuidadosamente a los pacientes, tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico<br />
como bioquímico. No <strong>de</strong>be administrarse por vía oral para tratar las infecciones fúngicas<br />
superficiales.
El miconazol se pue <strong>de</strong> em plear <strong>de</strong> f orma l ocal en l as i nfecciones or ales; t ambién es<br />
efectivo en las intestinales. El miconazol pue<strong>de</strong> absorberse por vía sistémica <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su<br />
aplicación por vía oral en gel, ocasionando interacciones farmacológicas importantes.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
156<br />
ANTIFÚNGICOS T RIAZÓLICOS. El fluconazol se a bsorbe e n un e levado por centaje<br />
<strong>de</strong>spués d e s u administración oral. A<strong>de</strong>más, pe netra a<strong>de</strong>cuadamente en el l íquido<br />
cefalorraquí<strong>de</strong>o y permite tratar la meningitis fúngica.<br />
El itraconazol presenta a ctividad c ontra m ultitud <strong>de</strong> <strong>de</strong> rmatofitos. E l i traconazol e n<br />
cápsulas precisa <strong>de</strong>l medio ácido <strong>de</strong>l estómago para su absorción óptima.<br />
El itraconazol se ha asociado con lesiones hepáticas y <strong>de</strong>be evitarse o usarse con precaución<br />
en pacientes con hepatopatías; el fluconazol se asocia menos veces con hepatotoxicidad.<br />
El voriconazol es un antifúngico <strong>de</strong> a mplio espectro, autorizado pa ra s u us o e n l as<br />
infecciones potencialmente mortales.<br />
OTROS ANT IFÚNGICOS. La caspofungina presenta actividad frente a es pecies d e<br />
Aspergillus y <strong>de</strong> Candida. Se administra en perfusión intravenosa para tratar las infecciones<br />
invasivas. La flucitosina suele combinarse con la amfotericina, <strong>de</strong>bido a su sinergia. Pue<strong>de</strong><br />
ocurrir una mielo<strong>de</strong>presión que limite su uso, sobre todo entre los pacientes con sida. Si se<br />
administra <strong>de</strong> forma prolongada se requiere un hemograma semanal. Durante el tratamiento<br />
pue<strong>de</strong> ocurrir resistencia a la flucitosina; el antibiograma resulta esencial antes y durante el<br />
tratamiento.<br />
La griseofulvina es ef ectiva en las <strong>de</strong> rmatofitosis ext endidas o i ntratables, pe ro ha s ido<br />
sustituida por los antifúngicos más recientes, sobre todo en las infecciones ungueales. Es el<br />
fármaco elegido para t ratar l as i nfecciones por Trichophyton en ni ños. La dur ación <strong>de</strong> l<br />
tratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l foco <strong>de</strong> infección aunque a veces se requieran varios meses.<br />
La terbinafina constituye el fármaco <strong>de</strong> elección para tratar las onicomicosis y también se<br />
utiliza en las tiñas si se consi<strong>de</strong>ra necesario el tratamiento por vía oral.<br />
1. NISTATINA<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones fúngicas o rales y p eriorales. La nistatina se us a pr incipalmente en l as<br />
infecciones <strong>de</strong> la piel y mucosas por Candida albicans, entre otras la candidiasis esofágica<br />
e intestinal.<br />
Efectos adversos:<br />
Irritación y sensibilización oral, se han <strong>de</strong>scrito náuseas.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
157<br />
Posología<br />
• Tratamiento: a dultos y niños: 100.000 U 4 ve ces a l dí a <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l as c omidas,<br />
habitualmente durante 7 días (se continúa durante 48 h <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que remitan las<br />
lesiones).<br />
NOTA. No autorizada para el tratamiento <strong>de</strong> la candidiasis <strong>de</strong> recién nacidos menores <strong>de</strong> 1<br />
mes.<br />
• Los adultos y niños mayores <strong>de</strong> 1 mes, que sufren inmuno<strong>de</strong>presión, precisan dosis<br />
más altas (p. ej., 500.000 U, 4 veces al día).<br />
• Profilaxis. Recién nacidos: 100.000 U, 1 vez al día.<br />
• Por vía oral: candidiasis orofaríngea: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 1 año: 2,5-5 ml/6-<br />
12 h. lactantes: 2,5 ml/6 h. neonatos y lactantes <strong>de</strong> bajo peso al nacer: 1 ml/6 h. Por<br />
vía tópica: adultos y niños: 3-4 toques/día en la mucosa oral.<br />
2. KETOCONAZOL<br />
Indicaciones:<br />
Micosis s istémicas, candidiasis m ucocutánea cr ónica, grave y resistente; m icosis<br />
gastrointestinales graves y resistentes, candidiasis va ginal c rónica y r esistente,<br />
<strong>de</strong>rmatofitosis r esistentes <strong>de</strong> l a pi el o uña s <strong>de</strong> l a m ano ( no <strong>de</strong> l os pi es); pr ofilaxis <strong>de</strong> l a<br />
micosis <strong>de</strong> los pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos.<br />
Precauciones:<br />
Vigilar la función hepática <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico y bioquímico; si el tratamiento<br />
dura m ás <strong>de</strong> 14 días, efectuar p ruebas d e l a f unción hepática antes <strong>de</strong> empezar, 14 días<br />
<strong>de</strong>spués y l uego e n intervalos m ensuales, S e ha a sociado c on he patotoxicidad m ortal;<br />
valorar l os pos ibles be neficios <strong>de</strong> l ke toconazol f rente a l r iesgo <strong>de</strong> he patopatía y vi gilar<br />
cuidadosamente a los pacientes, tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico como bioquímico. No<br />
<strong>de</strong>be administrarse por vía oral para tratar las infecciones fúngicas superficiales. Evitar en<br />
la Porfiria, interacciones: apéndice 1<br />
Contraindicaciones:<br />
Insuficiencia hepática; embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, vómitos, dolor abdominal; cefalea; rash, urticaria, prurito; rara vez, angioe<strong>de</strong>ma,<br />
trombopenia, pa restesias, f otofobia, m areos, a lopecia, ginecomastia y ol igospermia; da ño<br />
hepático mortal: v éase t ambién Precauciones, el r iesgo <strong>de</strong> he patitis aum enta si se<br />
administra durante más <strong>de</strong> 14 días.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
158<br />
Posología:<br />
• 200 mg 1 v ez al día, con las comidas, habitualmente durante 14 dí as; si se observa<br />
una r espuesta i nsuficiente a l os 14 dí as, c ontinuar ha sta po r l o m enos 1 s emana<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que hayan <strong>de</strong>saparecido los síntomas y se haya negativizado los cultivos;<br />
400 mg como máximo al día.<br />
• Ancianos: 200 mg. niños: 3 mg/kg/día [NIÑOS <strong>de</strong> 15 a 30 kg: 100 mg/día]<br />
• .Candidiasis vaginal crónica resistente: 400 mg 1 vez al día con las comidas durante<br />
5 días.<br />
• Profilaxis y tr atamiento <strong>de</strong> ma ntenimiento <strong>de</strong> l os pa cientes inm uno<strong>de</strong>primidos:<br />
200[400] mg/día.<br />
• NIÑOS <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 15 kg: 4-8 mg/kg 1 vez al día con la comida.<br />
3. FLUCONAZOL<br />
Indicaciones:<br />
El fluconazol se a bsorbe e n un e levado por centaje <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> s u administración or al.<br />
A<strong>de</strong>más, penetra a<strong>de</strong>cuadamente en el líquido cefalorraquí<strong>de</strong>o y permite tratar la meningitis<br />
fúngica. C andidiasis v aginal, candidiasis vul vovaginal <strong>de</strong> r epetición, y balanitis por<br />
Candida, candidiasis <strong>de</strong> l as m ucosas, candidiasis or ofaríngea, i nfecciones i nvasivas por<br />
Candida (incluida l a candi <strong>de</strong>mia y l a candi diasis di seminada) e i nfecciones cr iptocócica<br />
(incluida l a m eningitis), c occidiomicosis, pa racoccidiomicosis, e sporotricosis,<br />
histoplasmosis.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); vigilar la<br />
función hepática: suspen<strong>de</strong>r si aparecen signos o síntomas <strong>de</strong> enfermedad hepática (riesgo<br />
<strong>de</strong> necrosis hepática); susceptibilidad <strong>de</strong> que se prolongue el intervalo QT; interacciones:<br />
apéndice 1.<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, molestias abd ominales, diarrea, flatulencia, cefalea, erupción (suspen<strong>de</strong>r el<br />
tratamiento o vigilar es trechamente en caso <strong>de</strong> i nfección invasiva o s istémica); m ás<br />
raramente di spepsia, vóm itos, a lteraciones <strong>de</strong> l g usto, t rastornos he páticos, r eacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad, a nafilaxia, m areos, c risis c onvulsivas, a lopecia, pr urito, ne crólisis<br />
epidérmica t óxica, síndrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson (las r eacciones cut áneas g raves af ectan<br />
más a los pacientes con sida), hiperlipi<strong>de</strong>mia, leucopenia, trombopenia e hipopotasemia.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
159<br />
Posología:<br />
• Candidiasis vaginal (candidiasis vulvovaginal <strong>de</strong> repetición, y balanitis por<br />
Candida), por vía oral: dosis única <strong>de</strong> 150 mg.<br />
• Candidiasis <strong>de</strong> las mucosas (excepto los genitales) por vía oral: 50 m g/día ( 100<br />
mg/día p ara inf ecciones inus itadamente resistentes), administrados du rante 7 -14<br />
días e n l a candidiasis orofaríngea ( 14 dí as, c omo m áximo, e xcepto pa cientes<br />
gravemente i nmuno<strong>de</strong>primidos); dur ante 14 días en la candi diasis or al at rófica<br />
asociada con prótesis d entales; dur ante 14 -30 días en otras i nfecciones <strong>de</strong> l as<br />
mucosas (p. ej., esofagitis, candiduria, infecciones broncopulmonares no invasivas);<br />
niños: por vía oral o en perfusión intravenosa: 3-6 mg/kg en el primer día y luego 3<br />
mg/kg/día (cada 72 h en neonatos <strong>de</strong> hasta 2 semanas; cada 48 h en neonatos <strong>de</strong> 2-4<br />
semanas).<br />
• Tiña <strong>de</strong>l pie, cuerpo, ingle, pitiriasis versicolor y candidiasis dérmica, por vía oral:<br />
50 m g/día dur ante 2 -4 semanas (hasta 6 semanas en l a t iña <strong>de</strong> l pi e); dur ación<br />
máxima <strong>de</strong>l tratamiento: 6 semanas.<br />
• Infecciones invasivas por Candida (incluida la c andi<strong>de</strong>mia y la candidiasis<br />
diseminada) e infecciones criptocócicas (incluida la meningitis): por vía oral o e n<br />
perfusión i ntravenosa: 400 m g/día ( 400 m g a l i nicio y l uego 200 mg/día e n<br />
infecciones i nvasivas po r Candida, aumentando e n c aso <strong>de</strong> ne cesidad ha sta 400<br />
mg/día); e l tr atamiento se c ontinúa s egún la r espuesta ( como mínimo, 8 semanas<br />
para la me ningitis c riptocócica); ni ños : 6 -12 m g/día ( cada 72 h si s e t rata <strong>de</strong><br />
neonatos <strong>de</strong> hasta 2 semanas; cada 48 h si se trata <strong>de</strong> neonatos <strong>de</strong> 2-4 semanas); 400<br />
mg/día como máxima.<br />
• Prevención <strong>de</strong> las recaídas <strong>de</strong> la meningitis criptocócica <strong>de</strong> p acientes con sida<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> f inalizar el t ratamiento primario: por ví a or al: 200 m g/día; o en<br />
perfusión intravenosa: 100-200 mg/día.<br />
• Prevención <strong>de</strong> las micosis <strong>de</strong> los pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos: por ví a or al o e n<br />
perfusión intravenosa: 50-400 mg/día, ajustados según el riesgo; 400 mg/día si hay<br />
un alto riesgo <strong>de</strong> infección sistémica, por ejemplo tras el trasplante <strong>de</strong> médula ósea;<br />
iniciar el tratamiento antes <strong>de</strong> que empiece la neutropenia y continuarlo durante 7<br />
días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que el recuento <strong>de</strong> neutrófilos llegue al intervalo <strong>de</strong>seable; niños: en<br />
función <strong>de</strong>l grado y duración <strong>de</strong> la neutropenia, 3-12 mg/kg/día (cada 72 h si se trata<br />
<strong>de</strong> ne onatos <strong>de</strong> m enos <strong>de</strong> 2 s emanas, c ada 48 h s i e l ne onatos t iene <strong>de</strong> 2 a 4<br />
semanas); 400 mg/día como máx.<br />
• Micosis endémicas profundas: 200 -400 m g/día; dur ación <strong>de</strong> l t ratamiento:<br />
coccidiomicosis: 11-24 meses; paracoccidiomicosis: 2-17 meses; esporotricosis: 1-<br />
16 meses
4. VORICONAZOL<br />
Indicaciones:<br />
Aspergilosis i nvasiva; i nfecciones graves por especies d e Scedosporium, Fusarium o<br />
Candida invasivas y resistentes al fluconazol (entre otras, C. krusei) candi<strong>de</strong>mia.<br />
Precauciones:<br />
Vigilar la función hepática antes y du rante e l tr atamiento; ne oplasias he matológicas<br />
malignas (aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> reacciones hepáticas); insuficiencia hepática (apéndice 5);<br />
vigilar l a f unción renal; i nsuficiencia renal ( apéndice 4 ); em barazo (asegurar l a<br />
anticoncepción eficaz dur ante el t ratamiento, apéndice 2 ); t rastornos electrolíticos,<br />
miocardiopatía, br adicardia, a rritmias s intomáticas, a ntece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> p rolongación <strong>de</strong> l<br />
intervalo QT, uso concomitantes <strong>de</strong> otros fármacos que prolongan el intervalo QT; evitar la<br />
exposición a la luz solar; interacciones: apéndice 1 (Antifúngicos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Lactancia (apéndice 3).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
160<br />
Efectos adversos:<br />
Trastornos ga strointestinales ( entre e llos, ná useas, vóm itos, do lor a bdominal, di arrea),<br />
ictericia; e<strong>de</strong>ma hipotensión, dolor torácico; síndrome <strong>de</strong> dificultad respiratoria, sinusitis,<br />
cefalea, m areos, astenia, a nsiedad, d epresión, c onfusión, a gitación, a lucinaciones,<br />
parestesia, t emblor; s íntomas ps eudogripales; hi poglucemia; he maturia; t rastornos<br />
hemáticos (entre ellos, anemia, trombopenia, leucopenia, pancitopenia), insuficiencia renal<br />
aguda, hipopotasemia; a lteraciones vi suales, entre l as que s e i ncluyen trastornos <strong>de</strong> l a<br />
percepción, vi sión bor rosa y f otofobia; r ash, pr urito, f otosensibilidad, a lopecia, qu eilitis,<br />
reacciones en el l ugar <strong>de</strong> i nyección; mas raramente, alteraciones <strong>de</strong>l g usto, gingivitis,<br />
glositis, di spepsia, duo<strong>de</strong> nitis, e streñimiento, c olecistitis, pancreatitis, hepatitis,<br />
estreñimiento, a rritmias ( como, pr olongación <strong>de</strong> l i ntervalo Q T), s íncope,<br />
hipercolesterolemia, reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad (entre ellas, rubefacción), ataxia,<br />
nistagmo, di plopía, e <strong>de</strong>ma c erebral, hi poestesia, i nsuficiencia d e l a cor teza s uprarrenal,<br />
artritis, blefaritis, neuritis ópt ica, escleritis, glositis, gingivitis, psoriasis y s índrome <strong>de</strong><br />
Stevens-Johnson; rara vez, colitis ps eudomembranosa, a lteraciones <strong>de</strong> l s ueño, a cufenos,<br />
alteraciones auditivas, efectos extrapiramidales, hipertonía, hipotiroidismo, hipertiroidismo,<br />
lupus e ritematoso discoi<strong>de</strong>, necrólisis e pidérmica tóx ica, hemorragia r etiniana y a trofia<br />
óptica.<br />
Posología:
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
161<br />
• Por vía oral: adultos y adolescentes m ayores <strong>de</strong> 12 a ños, <strong>de</strong> m ás <strong>de</strong> 40 kg : 400<br />
mg/12 h ha sta completar 2 dos is y l uego 20 0 m g/12 h, a umentando s i f uera<br />
necesario hasta 300 mg/12 h; <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 40 k g: 200 m g/12 h h asta completar 2<br />
dosis y luego 100 m g/12 h, a umentando en caso <strong>de</strong> necesidad hasta 150 m g/12 h;<br />
niños <strong>de</strong> 2 a 12 años: (se recomienda la solución oral) 200 mg/12 h.<br />
• En perfusión intravenosa: 6 m g/kg/12 h ha sta c ompletar 2 dos is y l uego, 4<br />
mg/kg/12 h (reducir la dosis a 3 mg/kg/12 h, si no se tolera) durante un máximo <strong>de</strong><br />
6 meses; NIÑOS <strong>de</strong> 2 a 12 años, 7 mg/kg cada 12 h (reducir a 4 mg/kg cada 12 h, si<br />
no se tolera).<br />
5. CASPOFUNGINA<br />
Indicaciones:<br />
Aspergilosis i nvasiva s in respuesta a l a am fotericina y al i traconazol o <strong>de</strong> pa cientes con<br />
intolerancia a la amfotericina o al itraconazol; candidiasis invasiva, tratamiento «a ciegas»<br />
<strong>de</strong> las infecciones fúngicas sistémicas <strong>de</strong> los pacientes con neutropenia.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia he pática ( apéndice 5) ; embarazo (apéndice 2) ; interacciones: apéndice 1<br />
(Caspofungina).<br />
Contraindicaciones:<br />
Lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, vóm itos, dol or a bdominal, di arrea, t aquicardia, r ubefacción, di snea; f iebre,<br />
cefalea; rash, prurito, sudoración, reacciones en el lugar <strong>de</strong> inyección; anemia, disminución<br />
<strong>de</strong>l pot asio sérico, hi pomagnesemia; m ás raramente, hipercalcemia; t ambién se han<br />
notificado di sfunción he pática, e <strong>de</strong>ma, s índrome <strong>de</strong> di ficultad r espiratoria <strong>de</strong> l a dulto,<br />
reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad (incluida la anafilaxia).<br />
Posología:<br />
En perfusión intravenosa: adultos mayores <strong>de</strong> 18 años: 70 m g en el primer día y luego 50<br />
mg 1 vez al día (70 mg 1 vez al día, si el peso es mayor <strong>de</strong> 80 kg).
6. GRISEOFULVINA<br />
Indicaciones:<br />
Dermatofitosis <strong>de</strong> la piel, cuero cabelludo, pelo y uñas si ha fracasado el tratamiento tópico<br />
o no resulta a<strong>de</strong>cuado.<br />
Precauciones:<br />
Interacciones: apéndice 1 (Griseofulvina).<br />
CONDUCCIÓN. Pue<strong>de</strong> af ectar l a c apacidad <strong>de</strong> r ealizar t areas especializadas ( p. ej.,<br />
conducción); el alcohol refuerza los efectos.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hepatopatía grave; l upus er itematoso sistémica ( riesgo <strong>de</strong> exacerbación); por firia;<br />
embarazo (evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta 1 mes <strong>de</strong>spués; los varones,<br />
durante 6 meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento); lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, vóm itos, di arrea; c efalea; m ás raramente, he patotoxicidad, m areos, confusión,<br />
fatiga, trastornos <strong>de</strong>l sueño, alteración en la coordinación, neuropatía periférica, leucopenia;<br />
lupus eritematoso sistémico, rash (incluidas, en ocasiones, eritema mul tiforme, necrólisis<br />
epidérmica tóxica).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
162<br />
Posología:<br />
500 mg/día repartidos en varias o en una sola toma; se pue<strong>de</strong> duplicar en caso <strong>de</strong> infección<br />
grave o reducir cuando aparezca la respuesta; niños: 10 mg/kg/día repartidos en varias o en<br />
una toma.<br />
7. TERBINAFINA<br />
Indicaciones:<br />
Antifúngico d el grupo <strong>de</strong> l as a lilaminas. T iene a cción f ungicida, i nhibe l a s íntesis <strong>de</strong><br />
ergosterol en la membrana celular <strong>de</strong> los hongos. Es útil en <strong>de</strong>rmatomicosis por ser muy<br />
activo frente a <strong>de</strong>rmatofitos y en menor medida frente a Candida. Micosis cutáneas.
- Vía oral: tiña <strong>de</strong> diversas localizaciones (pie, mano, cuerpo, ingle, cuero cabelludo, uñas).<br />
- Vía tópica: tiña <strong>de</strong> diversas localizaciones, candidiasis cutánea, pitiriasis versicolor.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
163<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia hepática: se r ecomienda ut ilizar la mita d <strong>de</strong> dos is en pa cientes con<br />
insuficiencia he pática g rave. La f unción hepática <strong>de</strong> be va lorarse antes <strong>de</strong> i niciar<br />
tratamiento.<br />
- Psoriasis: pue<strong>de</strong> pr ovocar o exacerbar l a ps oriasis y d ebe evi tarse en es tos pa cientes.<br />
- Embarazo: categoría B <strong>de</strong> la FDA. No hay información en humanos pero tampoco se han<br />
<strong>de</strong>scrito malformaciones en animales. Se acepta su uso sólo si no existe una alternativa más<br />
segura. (Apéndice 2).<br />
- Lactancia: se ex creta en la l eche m aterna. Aunque s e <strong>de</strong> sconocen los efectos en el s e<br />
recomienda evitar (apendice3).<br />
- Pediatría: no se recomienda su uso en menores <strong>de</strong> 5 años por falta <strong>de</strong> experiencia.<br />
Efectos adversos:<br />
Generalmente son leves y transitorios.<br />
- Digestivos: ocasionalmente pue <strong>de</strong> pr oducir dol or a bdominal, a norexia, di arrea o<br />
alteración <strong>de</strong>l gusto. Raramente i nsuficiencia he pática, m alestar, f atiga, alopecia o<br />
necrolisis epi dérmica t óxica. El tratamiento <strong>de</strong>be s uspen<strong>de</strong>rse i nmediatamente s i s e<br />
manifiesta hepatotoxicidad.<br />
- Piel: reacción <strong>de</strong> hi persensibilidad ( erupción, urticaria). E n e stos c asos, e l t ratamiento<br />
<strong>de</strong>be s uspen<strong>de</strong>rse i nmediatamente por que s e h an <strong>de</strong> scrito casos <strong>de</strong> n ecrolisis epi dérmica<br />
tóxica. Por vía tópica p ue<strong>de</strong> producir enrojecimiento <strong>de</strong> la piel, qu e no <strong>de</strong>be confundirse<br />
con hi persensibilidad. E n g eneral, e l us o pr olongado <strong>de</strong> a ntifúngicos t ópicos pue <strong>de</strong><br />
sensibilizar la piel y causar reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad. Eritema, picor o escozor; rara<br />
vez, reacciones alérgicas (suspen<strong>de</strong>r).<br />
- Otros: cefalea, raramente malestar, fatiga, alopecia.<br />
Posología:<br />
Vía oral.<br />
- Dosis habitual: 250 mg/24h en adultos y niños mayores <strong>de</strong> 5 años y 40 kg <strong>de</strong> peso, o 125<br />
mg/24h en caso <strong>de</strong> insuficiencia hepática o renal grave y niños mayores <strong>de</strong> 5 años y 20-40<br />
kg.<br />
- Duración <strong>de</strong>l tratamiento: 2-6 semanas (tiña <strong>de</strong>l pie), 4 semanas (tiña <strong>de</strong>l cuerpo o cuero<br />
cabelludo), 2 -4 semanas ( tiña <strong>de</strong> l a i ngle y zona p erianal), 6 semanas-3 meses<br />
(onicomicosis <strong>de</strong> m anos) o 6 m eses o m ás (onicomicosis <strong>de</strong> l pi e).<br />
Vía t ópica.<br />
- Una apl icación cada 12-24 h, dur ante 1 s emana ( tiña, c andida) o 2 s emanas ( pitiriasis
versicolor). No <strong>de</strong>be usarse con vendajes oclusivos porque pue<strong>de</strong> inducirse el crecimiento<br />
<strong>de</strong> levaduras. En caso <strong>de</strong> infeciones intertriginosas se pue<strong>de</strong> cubrir con una gasa.<br />
Niños: no recomendado.<br />
8. ITRACONAZOL<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
164<br />
Indicaciones:<br />
Candidiasis buc ofaríngea, c andidiasis vul vovaginal, pi tiriasis ve rsicolor, t iña c orporal y<br />
crural, tiña <strong>de</strong> l pi e y <strong>de</strong> la ma no, onicomicosis, histoplasmosis, aspergilosis s istémica,<br />
candidiasis y criptococosis, incluida la me ningitis c riptocócica, si ot ros a ntifúngicos no<br />
resultan a<strong>de</strong>cuados o no son efectivos. Profilaxis para los pacientes con neoplasias malignas<br />
hematológicas o s ometidos a trasplante <strong>de</strong> médula ósea. Queratitis fúngica, esporotricosis,<br />
paracoccidioidomicosis, cromomicosis, blastomicosis.<br />
Precauciones:<br />
La a bsorción di sminuye e n e l s ida y en c aso <strong>de</strong> ne utropenia ( vigilar la c oncentración<br />
plasmática <strong>de</strong> itr aconazol y aumentar la dos is, si e s n ecesario); s usceptibilidad <strong>de</strong><br />
insuficiencia cardíaca congestiva insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2) y<br />
lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1.<br />
Hepatoxosicidad. Muy raramente s e ha <strong>de</strong> scrito una he patotoxicidad pot encialmente<br />
mortal. Vigilar la función hepática: interrumpir si hay signos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la hepatitis;<br />
evitar o utilizar con precaución si hay antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hepatotoxicidad con otros fármacos<br />
o en enfermedad hepática a ctiva ( apéndice 5) ; utilizar con precaución en pacientes que<br />
reciban otros fármacos hepatotóxicos.<br />
Recomendación. Se <strong>de</strong>be informar a los pacientes sobre la forma <strong>de</strong> reconocer los síntomas<br />
<strong>de</strong>l trastorno hepático y recomendarles qu e busquen <strong>de</strong> inmediato asistencia médica si se<br />
<strong>de</strong>sarrollan s íntomas c omo a norexia, ná useas, vóm itos, f atiga, dol or a bdominal u orina<br />
oscura.<br />
Tras al gunas not ificaciones r aras <strong>de</strong> i nsuficiencia car díaca, se r ecomienda pr ecaución<br />
cuando se pr escriba itraconazol a pa cientes con alto riesgo <strong>de</strong> insuficiencia cardíaca. Los<br />
pacientes <strong>de</strong> riesgo son:<br />
-Los pacientes tratados con dosis altas o ciclos <strong>de</strong> tratamiento más largos.<br />
-Los pacientes mayores y con cardiopatía.<br />
-Los que reciben tratamiento con preparados inotrópicos negativos, como los antagonistas<br />
<strong>de</strong> calcio.<br />
Efectos adversos:
Muy raramente, náuseas, vóm itos, di spepsia, dolor a bdominal, di arrea, e streñimiento,<br />
ictericia, hepatitis ( v. también Hepatotoxicidad, anteriormente), insuficiencia ca rdíaca ,<br />
e<strong>de</strong>ma pul monar, cefalea, mareos, neuropatía pe riférica ( interrumpir el t ratamiento),<br />
trastornos menstruales, hipopotasemia, erupciones, prurito, síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson y<br />
alopecia; con inyección intravenosa, muy raramente, hipertensión e hiperglucemia.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: cápsulas: en la candidiasis bucofaríngea: 100 mg/día (200 mg/día en el<br />
sida o e n caso <strong>de</strong> neutropenia) durante 15 dí as; véase también Sporanox, solución<br />
oral, más a<strong>de</strong>lante.<br />
• Candidiasis vulvovaginal: 200 mg 2 veces al día, durante 1 día.<br />
• Pitiriasis versicolor: 200 mg/día durante 7 días.<br />
• Tiña corporal y crural: o bien 100 mg/día durante 15 dí as o 200 mg/día durante 7<br />
días.<br />
• Tiña <strong>de</strong>l pie y <strong>de</strong> la mano: o bien 100 mg/día durante 30 días o 200 mg, 2 veces al<br />
día, durante 7 días.<br />
• Onicomicosis: 200 mg/día durante 3 meses o ciclo («pulsos») <strong>de</strong> 200 mg 2 veces al<br />
día, durante 7 dí as, repitiendo los ciclos posteriores <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un i ntervalo <strong>de</strong> 21<br />
días; uñas <strong>de</strong> la mano: 2 ciclos; uñas <strong>de</strong>l pie: 3 ciclos.<br />
• Histoplasmosis: 200 mg 1-2 veces al día.<br />
• Aspergilosis s istémica, candidiasis y criptococosis, incluida la meningitis<br />
criptocócica, si otros antifúngicos no resultan a<strong>de</strong>cuados o no son efectivos: 200 mg<br />
1 vez al día (candidiasis: 100-200 mg 1 vez al día), que se aumentan hasta 200 mg 2<br />
veces al dí a, en caso <strong>de</strong> enf ermedad i nvasiva o di seminada o <strong>de</strong> m eningitis<br />
criptocócica.<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong> los pacientes con sida para prevenir las recaídas<br />
<strong>de</strong> l as m icosis s ubyacentes y como pr ofilaxis e n c aso <strong>de</strong> ne utropenia c uando e l<br />
tratamiento habitual no es a<strong>de</strong> cuado: 2 00 mg 1 vez al día, que se aumentan hasta<br />
200 mg 2 veces al día, si las concentraciones plasmáticas <strong>de</strong> itraconazol son bajas<br />
(v. Precauciones).<br />
• Profilaxis para los pacientes con neoplasias malignas hematológicas o sometidos a<br />
trasplante <strong>de</strong> médula ósea: véase más a<strong>de</strong>lante.<br />
• En perfusión intravenosa para la aspergilosis sistémica, candidiasis y criptococosis,<br />
incluida la meningitis criptocócica, cuando no resulten a<strong>de</strong>cuados o sean inefectivos<br />
otros a ntifúngicos, así c omo e n l a hi stoplasmosis: 200 m g/12 h dur ante 2 dí as y<br />
luego 200 mg 1 v ez al día, durante 12 dí as como máximo; niños y ancianos: no s e<br />
ha establecido su eficacia y seguridad.<br />
• ADULTOS: queratitis fúngica: 200 m g/24 h, 21 dí as. Esporotricosis: 100 m g/24 h,<br />
3 m eses. P aracoccidioidomicosis: 100 m g/24 h, 6 m eses. C romomicosis: 100 -200<br />
mg/24 h, 6 meses. Blastomicosis: 100 mg/24 h o 200 mg/12 h, 6 meses.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
165
C. ANTIPALUDICOS<br />
El antipalúdico hidroxicloroquina se emplea en el tratamiento <strong>de</strong> la artritis reumatoi<strong>de</strong> con<br />
una actividad inflamatoria mo<strong>de</strong>rada; la cloroquina también está autorizada para tratar las<br />
enfermeda<strong>de</strong>s i nflamatorias, aunque s e ut iliza co n menos f recuencia y, en general, suele<br />
reservarse p ara l os casos en que ot ros fármacos ha n resultado ineficaces. Son eficaces<br />
frente al lupus eritematoso sistémico leve, sobre todo si cursa con manifestaciones cutáneas<br />
articulares. La cloroquina y la hidroxicloroquina no <strong>de</strong>ben utilizarse en la artritis psoriásica.<br />
La c loroquina y l a hi droxicloroquina s e t oleran m ejor que e l or o y l a penicilamina. S e<br />
presenta retinopatía ( v. a c ontinuación) r ara ve z, s i no s e s obrepasan l as dos is<br />
recomendadas; a veces, en los ancianos resulta difícil diferenciar la retinopatía inducida por<br />
la medicación <strong>de</strong> las alteraciones propias <strong>de</strong> la edad.<br />
La mepacrina se utiliza en ocasiones en el tratamiento <strong>de</strong>l lupus eritematoso discoi<strong>de</strong> [no<br />
comercializada en España].<br />
PRECAUCIONES.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
166<br />
La cloroquina y l a hidroxicloroquina <strong>de</strong> ben a dministrarse c on p recaución e n l a<br />
insuficiencia hepática (apéndice 5: v. fármacos pertinentes) y renal (apéndice 4: v. fármacos<br />
pertinentes). Los laboratorios recomiendan una exploración oftálmica periódica, aunque su<br />
utilidad pr áctica no s e ha <strong>de</strong> mostrado ( v. R ecomendación <strong>de</strong> l R oyal C ollege of<br />
Ophthalmologists <strong>de</strong> l R eino U nido, m ás a <strong>de</strong>lante). N o e s ne cesario s uspen<strong>de</strong>r e l<br />
antipalúdico durante el embarazo (apéndice 2: v. fármacos pe rtinentes) s i l a enf ermedad<br />
reumática se controla bien. La cloroquina y la hidroxicloroquina están presentes en la leche<br />
materna, por l o que s e <strong>de</strong>saconseja l a l actancia ( apéndice 3: v. fármacos pe rtinentes) s i<br />
estos f ármacos s e em plean para t ratar l as enfermeda<strong>de</strong>s reumáticas; no obstante, la<br />
cloroquina se pue<strong>de</strong> utilizar para combatir el paludismo durante el embarazo y la lactancia.<br />
Ambos f ármacos d eben a dministrarse c on c uidado e n l os t rastornos n eurológicos ( en<br />
especial, a pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> epilepsia), los trastornos gastrointestinales graves,
la <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> G6PD, la porfiria y en los ancianos (v. también antes). La cloroquina y la<br />
hidroxicloroquina pue <strong>de</strong>n exacerbar l a ps oriasis y empeorar l a m iastenia g rave. Debe<br />
evitarse el us o concomitante <strong>de</strong> fármacos he patotóxicos; ot ras interacciones: apéndice 1<br />
(Cloroquina e hidroxicloroquina).<br />
Exploración <strong>de</strong> la toxicidad ocular<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
167<br />
Un gr upo <strong>de</strong> r evisión c onvocado por e l R oyal College o f O phthalmologists <strong>de</strong> l R eino<br />
Unido ha actualizado las directrices <strong>de</strong> la exploración para prevenir la toxicidad ocular en<br />
un tratamiento <strong>de</strong> larga duración con cloroquina, hidroxicloroquina y mepacrina (Toxicidad<br />
ocular con hidroxicloroquina: directrices para la exploración 2004). La cloroquina <strong>de</strong>be<br />
consi<strong>de</strong>rarse ( para t ratar enf ermeda<strong>de</strong>s i nflamatorias cr ónicas) sólo si ha n f allado ot ros<br />
fármacos. Debe examinarse oftalmológicamente <strong>de</strong> los pacientes que toman cloroquina <strong>de</strong><br />
acuerdo a un pr otocolo establecido l ocalmente entre e l pr escriptor y e l oftalmólogo. La<br />
mepacrina t iene po ca t oxicidad ocular. Las recomendaciones s iguientes se r efieren a l a<br />
hidroxicloroquina, que raramente se asocia con toxicidad.<br />
Antes <strong>de</strong>l tratamiento:<br />
• Evaluar la función renal y hepática (ajustar la dosis si se encuentra alterada).<br />
• P reguntar a l pa ciente por pr oblemas vi suales ( no c orregidos con gafas). S i s e a precian<br />
alteraciones o existe al guna enf ermedad ocular, se recomienda l a e valuación por un<br />
optometrista; si éste <strong>de</strong>scubre cualquier anomalía, remitirá el caso a un oftalmólogo.<br />
• R egistrar l a a gu<strong>de</strong>za visual pr óxima <strong>de</strong> c ada oj o ( con ga fas, s i pr oce<strong>de</strong>) con unos<br />
optotipos normalizados.<br />
• Iniciar e l t ratamiento c on hi droxicloroquina s i no s e <strong>de</strong> tecta ni nguna a nomalía ( en una<br />
dosis que no supere los 6,5 mg/kg/día <strong>de</strong> sulfato <strong>de</strong> hidroxicloroquina).<br />
Durante el tratamiento:<br />
• Preguntar al paciente por los síntomas visuales y vigilar cada año la agu<strong>de</strong>za visual con un<br />
cuadro normalizado <strong>de</strong> optotipos.<br />
• R emitir a l of talmólogo s i s e obs ervan c ambios e n l a a gu<strong>de</strong>za vi sual o a parece vi sión<br />
borrosa, y advertir al paciente para que suspenda el tratamiento y acuda al médico.
• Todo niño con artritis juvenil en tratamiento se someterá a una exploración sistemática<br />
con lámpara <strong>de</strong> hendidura para <strong>de</strong>scartar uveítis.<br />
• Si se precisa tratamiento prolongado (más <strong>de</strong> 5 años), el protocolo individual se acordará<br />
con el oftalmólogo local.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
168<br />
NOTA. Para evitar l a dos ificación excesiva <strong>de</strong> l os pa cientes obe sos, las dos is d e<br />
hidroxicloroquina y <strong>de</strong> cloroquina s e ba sarán en e l pe so c orporal m agro. La t oxicidad<br />
ocular r esulta i mprobable c on f osfato <strong>de</strong> c loroquina s i no s e a dministran m ás <strong>de</strong> 4<br />
mg/kg/día (equivalente a unos 2,5 mg <strong>de</strong> la base <strong>de</strong> cloroquina por kg <strong>de</strong> peso y día).<br />
EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos <strong>de</strong> la cloroquina y <strong>de</strong> la hidroxicloroquina<br />
compren<strong>de</strong>n trastornos gastrointestinales, cefalea y reacciones cutáneas (erupción, prurito);<br />
son menos frecuentes los cambios <strong>de</strong>l ECG, las convulsiones, las alteraciones visuales, la<br />
lesión <strong>de</strong> la retina (v. antes), la queratopatía, la ototoxicidad, la <strong>de</strong>spigmentación <strong>de</strong>l pelo,<br />
la caída <strong>de</strong>l pelo y el cambio <strong>de</strong> coloración <strong>de</strong> piel, uñas y mucosas. Efectos adversos más<br />
raros s on: t rastornos he máticos ( entre ot ros, t rombocitopenia, agranulocitosis y a nemia<br />
aplásica), alteraciones d e l a conc iencia ( incluidos t rastornos em ocionales y ps icosis),<br />
miopatía ( incluidas la mioc ardiopatía y la ne uromiopatía), pustulosis e xantemática<br />
generalizada aguda, <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong>scamativa, síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson, fotosensibilidad<br />
y lesiones hepáticas.<br />
1. PRIMAQUINA<br />
Comprimidos, primaquina (como fosfato) 7,5 mg, 15 mg<br />
PRIMAQUINA (como fosfato) Base 15 mg tableta<br />
PRIMAQUINA (como fosfato) Base 5 mg tableta<br />
Indicaciones: eliminación <strong>de</strong> las formas intrahepáticas <strong>de</strong> P. vivax y P. ovale<br />
(<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un tratamiento estándar con cloroquina); eliminación<br />
<strong>de</strong> gametocitos <strong>de</strong> P. falciparum (<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un tratamiento habitual con un<br />
esquizonticida hemático)<br />
Contraindicaciones: gestación (el tratamiento con primaquina se <strong>de</strong>be retrasar<br />
hasta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l parto; Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); enfermeda<strong>de</strong>s<br />
que predisponen a la granulocitopenia (como artritis reumatoi<strong>de</strong> activa y<br />
lupus eritematoso)<br />
Precauciones: se recomienda vigilar el recuento <strong>de</strong> células hemáticas; en cas o <strong>de</strong>
metahemoglobinemia o hemólisis, hay que retirar el tratamiento<br />
y consultar a un médico; déficit <strong>de</strong> G6PD (se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartar antes <strong>de</strong> un<br />
tratamiento radical por P. vivax y P. ovale, pero no antes <strong>de</strong> una sola dosis <strong>de</strong><br />
tratamiento gametocitocida, embarazo (apéndice 4 ) y l actancia; interacciones:<br />
apéndice 1 (Primaquina).<br />
Posología:<br />
NOTA. Todas las dosis se refieren a la base<br />
• Tratamiento radical <strong>de</strong>l paludismo por P. vivax y P. ovale (<strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> tratamiento estándar con cloroquina), por vía oral, ADULTOS<br />
250 microgramos/kg al día (o 15 mg al día) durante 14 días; NIÑOS<br />
250 microgramos/kg al día durante 14 días; en caso <strong>de</strong> déficit por<br />
G6PD, ADULTOS 750 microgramos/kg una vez a la semana durante 8<br />
semanas; NIÑOS 500-750 microgramos/kg una vez a la semana durante 8<br />
semanas.<br />
• Tratamiento gametocitocida <strong>de</strong> P. falciparum (<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un<br />
tratamiento e squizonticida sanguíneo habitual), por vía oral,<br />
ADULTOS y NIÑOS<br />
500-750 microgramos/kg en dosis única<br />
Efectos adversos: anorexia, náusea y vómitos, dolor abdominal; anemia<br />
hemolítica aguda (con frecuencia en déficit <strong>de</strong> G6PD); raramente,<br />
metahemoglobinemia, hemoglobinuria, agranulocitosis, granulocitopenia y<br />
leucopenia.<br />
2. CLOROQUINA, SALES<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
169<br />
Comprimidos, sulfato <strong>de</strong> cloroquina 200 mg; fosfato <strong>de</strong> cloroquina 250 mg.<br />
NOTA. La cloroquina base 150 mg es aproximadamente equivalente al sulfato <strong>de</strong><br />
cloroquina 200 mg o fosfato <strong>de</strong> cloroquina 250 mg.<br />
Comprimidos, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 100 mg, 150 mg.<br />
Jarabe oral, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 50 mg/5 ml.<br />
Inyección (Solución para inyección), cloroquina base (como fosfato o sulfato) 40<br />
mg/ml, ampolla 5 ml.<br />
CLOROQUINA (como fosfato o sulfato) Base 150 mg tableta
Indicaciones: artritis reumatoi<strong>de</strong> (incluida la artritis juvenil)lupus e ritematoso,<br />
quimioprofilaxis y tratamiento <strong>de</strong>l paludismo agudo por P. malariae y P. falciparum<br />
sensible; P. vivax y P. ovale (seguida por primaquina para e liminar las formas<br />
intrahepáticas); profilaxis <strong>de</strong>l paludismo en mujeres gestantes y personas no inmunes<br />
con riesgo<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
170<br />
Contraindicaciones: artritis psoriásica Hipersensibilidad a cloroquina, alergia conocida al<br />
grupo 4-aminoquinolinas, ó a lgún componente <strong>de</strong> la formulación. - Cambios en el campo<br />
visual o retina.<br />
Precauciones: si persiste el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l paciente tras la cloroquina hay que sospechar<br />
resistencia y administrar quinina por vía intravenosa como medida urgente; se<br />
recomienda vigilar la agu<strong>de</strong>za visual durante el tratamiento; hay que aconsejar<br />
al paciente que notifique <strong>de</strong> manera i nmediata cualquier alteración visual<br />
inexplicable; alteración hepática; al teración renal (Apéndice 4); embarazo (sin<br />
embargo, en el paludismo, los beneficios superan al riesgo, v. a péndice 2, A ntipalúdicos),<br />
gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); trastornos neurológicos como la epilepsia;<br />
trastornos gastrointestinales graves; déficit <strong>de</strong> G6PD; edad avanzada; pue<strong>de</strong> exacerbar<br />
la psoriasis y a gravar una miastenia gravis; porfiria; pue<strong>de</strong> exacerbar l a ps oriasis,<br />
trastornos ne urológicos ( evitar l a pr ofilaxis s i ha y antece<strong>de</strong>ntes d e epilepsia, pue<strong>de</strong><br />
empeorar la miastenia grave, enfermeda<strong>de</strong>s gastrointestinales graves, <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> G6PD,<br />
evitar el tratamiento asociado con fármacos hepatotóxicos; interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Debe ser tomado con alimentos, para disminuir la sintomatología a nivel gastrointestinal.<br />
En el caso <strong>de</strong> niños, las tabletas pue<strong>de</strong>n ser amargas, se recomienda triturar y mezclar con<br />
jarabe <strong>de</strong> chocolate y administrar inmediatamente.<br />
Tratamiento <strong>de</strong> la malaria<br />
Malaria no complicada producida por Plamodium vivax o Plasmodium ovale:<br />
• Dosis pediátrica: dosis recomendada en pediatría (nunca <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r la dosis<br />
<strong>de</strong> adultos) <strong>de</strong> las siguientes drogas antimaláricas:<br />
Fosfato <strong>de</strong> cloroquina más fosfato <strong>de</strong> primaquina:<br />
1- Fosfato <strong>de</strong> cloroquina: 10 mg <strong>de</strong> cloroquina base /kg vía oral en forma inmediata,<br />
seguida <strong>de</strong> 5mg <strong>de</strong> cloroquina base /kg vía oral a las 6 horas, 24 horas (Segundo día)<br />
y 48 horas (Tercer día). Dosis total <strong>de</strong> tratamiento: 25 mg/kg.
2- Fosfato <strong>de</strong> primaquina: 0.5 m g <strong>de</strong> primaquina base/kg vía oral cada d ía por 14<br />
días.<br />
Tabla 6.2<br />
• Dosis adulto<br />
Malaria no complicada producida por plasmodium vivax o plasmodium ovale<br />
Dosis recomendada en adultos <strong>de</strong> las siguientes drogas antimaláricas:<br />
Fosfato <strong>de</strong> cloroquina más fosfato <strong>de</strong> primaquina:<br />
a. Fosfato <strong>de</strong> cloroquina: 600 m g <strong>de</strong> cloroquina base vía oral en forma inmediata, seguida<br />
<strong>de</strong> 300 m g <strong>de</strong> cloroquina base vía or al a las 6 hor as, 24 hor as (Segundo día) y 48 hor as<br />
(Tercer día). Dosis total <strong>de</strong> tratamiento: 1500 mg.<br />
b. Fosfato <strong>de</strong> primaquina: 30 mg <strong>de</strong> primaquina base vía oral cada día por 14 días.<br />
Tabla 6.3<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
171
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
172<br />
• Dosis mujeres embarazadas<br />
Malaria no complicada producida por plasmodium vivax o plasmodiumovale<br />
Dosis reco mendada en mujeres e mbarazadas d e l a s iguiente d roga<br />
antimalárica:<br />
a. Las mujeres embarazadas <strong>de</strong>ben ser mantenidas con profilaxis con cloroquina por<br />
el tiempo <strong>de</strong>l embarazo. La dosis quimiprofiláctica <strong>de</strong> cloroquina base es <strong>de</strong> 300<br />
mg (dos tabletas <strong>de</strong> 150 mg) vía oral una vez por semana. Después <strong>de</strong>l parto, las<br />
pacientes embarazadas con malaria por P. vivax ó P. ovale que no tienen<br />
<strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> G6PD <strong>de</strong>ben ser tratadas con primaquina.<br />
Durante el embarazo está totalmente contraindicado el uso <strong>de</strong>l fosfato <strong>de</strong> primaquina.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong>l paludismo, por vía oral, adultos: 1 semana antes <strong>de</strong>l viaje 600 mg<br />
en dos t omas 1 dí a o en 2 dí as c onsecutivos. M antenimiento: 300 m g 1 ve z por<br />
semana, tomados el mismo día <strong>de</strong> cada semana. Niños: 10 mg/kg 1 semana antes <strong>de</strong>l<br />
viaje o en 2 días s ucesivos a l ini cio <strong>de</strong> l mis mo. Mantenimiento: 5 mg/kg 1<br />
vez/semana.<br />
NOTA. Profilaxis antipalúdica: a una dosis <strong>de</strong> 2 comp/sem, el producto no <strong>de</strong>berá tomarse<br />
durante más <strong>de</strong> 6 años. La profilaxis <strong>de</strong>berá continuarse con una sustancia que no contenga<br />
cloroquina.
NOTA. Según las recomendaciones <strong>de</strong> l a OMS, la dos is t otal acum ulada en el adul to no<br />
<strong>de</strong>be superar los 100 g <strong>de</strong> cloroquina base.<br />
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que advertir a los viajeros sobre la importancia<br />
<strong>de</strong> evitar las picaduras <strong>de</strong> mosquito, realizar la profilaxis <strong>de</strong> manera regular, y <strong>de</strong><br />
consultar <strong>de</strong> manera inmediata a un médico en caso <strong>de</strong> enfermar durante el<br />
primer año y sobre todo durante los 3 primeros meses <strong>de</strong> la exposición potencial<br />
DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante.<br />
Hay que evitar la administración parenteral rápida (riesgo <strong>de</strong> concentraciones<br />
plasmáticas tóxicas y colapso cardiovascular mortal)<br />
Efectos adversos:<br />
Cardiacos: cardiomiopatía, cambios en EKG, hipotensión, aumenta riesgo <strong>de</strong> prolongación<br />
QT y torsa<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pointes.<br />
- Dermatológico: Erupciones en la piel, prurito.<br />
- Gastrointestinales: náusea, vómito y diarrea.<br />
- Hematológico, en raras ocasiones: anemia aplásica, agranulocitosis reversible,<br />
trombocitopenia y neutropenia.<br />
- Neuromuscular: Miopatía, neuromiopatía.<br />
- Ocular: Trastornos visuales (visión borrosa, dificultad para enfocar).<br />
- Ótico: Pérdida <strong>de</strong> audición, tinitus.<br />
- Sistema N ervioso c entral: Cefalea, c onfusión, c onvulsiones, <strong>de</strong> presión, c ambios<br />
neuropsiquiátricos.<br />
• Propieda<strong>de</strong>s farmacológicas / farmacocinéticas:<br />
- Excreción: Orina.<br />
- Metabolismo: Parcialmente hepático.<br />
- Tiempo concentración pico: 1 – 2 horas.<br />
Vida media terminal: 1 – 2 meses.<br />
• Hemodiálisis: Mínima remoción por hemodiálisis<br />
3. PIRIMETAMINA<br />
PIRIMETAMINA 25 mg tableta ranurada (uso exclusivo en tratamiento d e<br />
toxoplasmosis)<br />
Indicaciones: paludismo ( no obs tante, s ólo s e utiliza e n e specialida<strong>de</strong>s c ompuestas que<br />
incluyen la sulfadoxina);<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
173
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
174<br />
toxoplasmosis: L a m ayoría <strong>de</strong> l as i nfecciones pr oducida po r Toxoplasma gondii son<br />
autolimitadas y no precisa t ratamiento. Entre l as ex cepciones s e enc uentran los pa cientes<br />
con l esión oc ular ( coriorretinitis t oxoplásmica) o c on i nmuno<strong>de</strong>presión. La e ncefalitis<br />
toxoplásmica es una complicación frecuente <strong>de</strong>l sida. El tratamiento <strong>de</strong> elección se basa en<br />
una combinación <strong>de</strong> pirimetamina y sulfadiazina administradas durante varias semanas (es<br />
imprescindible el as esoramiento <strong>de</strong> un experto). La pi rimetamina es un ant agonista <strong>de</strong> l<br />
ácido fólico y s on relativamente com unes l as reacciones adversas a es ta as ociación (se<br />
requieren suplementos <strong>de</strong> ácido fólico y hemogramas semanales). Otras pautas compren<strong>de</strong>n<br />
las as ociaciones <strong>de</strong> pi rimetamina m ás cl indamicina o claritromicina o azitromicina. Se<br />
precisa un a profilaxis secundaria p rolongada d espués <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> la toxoplasmosis<br />
<strong>de</strong>l sida.<br />
Si l a t oxoplasmosis s e cont rae durante el em barazo, la i nfección transplacentaria pue <strong>de</strong><br />
ocasionar un a grave en fermedad fetal. La es piramicina pue<strong>de</strong> r educir l a t ransmisión<br />
materna al feto.<br />
Precauciones: insuficiencia renal o hepática, embarazo (apéndice 2); l actancia (apéndice<br />
3); se requieren hemogramas para el tratamiento prolongado; antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> convulsiones:<br />
evitar gran<strong>de</strong>s dosis <strong>de</strong> saturación; interacciones: apéndice 1 (Pirimetamina).<br />
Posología: paludismo: no s e c ita ni nguna dos is por que no s e r ecomienda s ola.<br />
Toxoplasmosis ver anotaciones anteriores<br />
Efectos adversos: <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> la hematopoyesis con las dosis altas, rash, insomnio.<br />
4. HIDROXICLOROQUINA, SULFATO DE<br />
Indicaciones: artritis reumatoi<strong>de</strong> activa (incluida la artritis juvenil), lupus eritematoso sistémico y<br />
discoi<strong>de</strong>; trastornos cutáneos causados o agravados por la luz solar.<br />
Precauciones: véanse notas anteriores<br />
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cloroquina, alergia conocida al grupo 4-aminoquinolinas, ó<br />
algún componente <strong>de</strong> la formulación.<br />
- Cambios en el campo visual o retina.<br />
• Advertencias especiales y consi<strong>de</strong>raciones para su uso:<br />
- Precaución en pacientes con enfermedad hepática, <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> G 6PD, psoriasis, Porfiria,<br />
problemas visuales, enfermedad neurológica.
Posología: Se recomienda administrar el medicamento con alimentos o leche.<br />
Dosis adultos:<br />
Con base en hidroxicloroquina sulfato:<br />
Tratamiento <strong>de</strong> Lupus Eritematoso Sistémico:<br />
- 400 mg (310 mg base) vía oral 1 ó 2 veces al día, por varias semanas o meses <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la<br />
respuesta. Dosis <strong>de</strong> mantenimiento 200-400 mg vía oral una vez al día.<br />
Tratamiento <strong>de</strong> artritis reumatoi<strong>de</strong>:<br />
- Inicial 400 -600 mg día, vía oral, hasta alcanzar respuesta, <strong>de</strong>spués disminuir a 200 - 400 mg día.<br />
Efectos adversos:<br />
-Cardiovascular: cambios en EKG, en raras ocasiones cardiomiopatía.<br />
- Dermatológico: Erupciones en la piel, prurito.<br />
- Gastrointestinales: náusea, vómito y diarrea.<br />
- Hematológico, en raras ocasiones: anemia aplásica, agranulocitosis reversible, trombocitopenia y<br />
neutropenia.<br />
- Neuromuscular: Miopatía, neuromiopatía, generalmente con tratamiento prolongado.<br />
- Ocular: Trastornos visuales (visión borrosa, dificultad para enfocar). Menos frecuentes que con<br />
hidroxicloroquina que con cloroquina.<br />
- Ótico: Pérdida <strong>de</strong> audición, asociada con altas dosis.<br />
- Sistema Nervioso central: Cefalea, c onfusión, convulsiones, <strong>de</strong> presión, cambios<br />
neuropsiquiátricos, convulsiones.<br />
• Propieda<strong>de</strong>s farmacológicas / farmacocinéticas:<br />
- Metabolismo: Parcialmente, hepático<br />
- Vida media terminal: 50 días en sangre y 32 días en plasma.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
175
D. Antivirales<br />
1. ACICLOVIR<br />
El aciclovir es un fármaco activo sobre virus <strong>de</strong>l herpes simple y varicela-zoster<br />
representativo. Hay varios fármacos alternativos.<br />
Comprimidos, aciclovir 200 mg<br />
Suspensión oral, aciclovir 200 mg/5 ml<br />
Infusión (Polvo para solución para infusión), aciclovir (como sal sódica) vial 250<br />
Mg<br />
ACICLOVIR 3 % ungüento oftálmico tubo 4.5 g<br />
Indicaciones: tratamiento <strong>de</strong>l herpes genital primario; varicela-zoster<br />
diseminada en pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos; encefalitis por herpes simple,<br />
Queratitis por herpes simple, infecciones oculares<br />
Precauciones: hay que mantener una hidratación a<strong>de</strong>cuada; alteración r enal<br />
(Apéndice 4); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3)<br />
Posología:<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l herpes genital primario, por vía oral, ADULTOS 200 mg<br />
5 veces al día durante 7-10 días o bien 400 mg 3 veces al día durante 7-<br />
10 días<br />
Prevención <strong>de</strong> las recurrencias <strong>de</strong>l herpes genital, por vía oral, ADULTOS<br />
400 mg dos veces al día<br />
Varicela-zoster diseminada en pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos, por infusión<br />
intravenosa, ADULTOS 10 mg/kg 3 veces al día durante 7 días<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
176
Encefalitis por herpes simple, por infusión intravenosa, ADULTOS 10<br />
mg/kg 3 veces al día durante 10 días<br />
Queratitis p or h erpes simple por O ftálmica. Adultos: apli car 5 v eces al día, a<br />
intervalos <strong>de</strong> una hora. No aplicar en la noche.<br />
Efectos adversos: náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, fatiga,<br />
erupción, urticaria, prurito, fotosensibilidad; raramente hepatitis, i ctericia, disnea,<br />
angioe<strong>de</strong>ma, anafilaxia; reacciones neurológicas (como m areo, confusión,<br />
alucinaciones, somnolencia), insuficiencia renal aguda; disminución <strong>de</strong> los<br />
índices hematológicos; con la infusión intravenosa, inflamación local grave (a<br />
veces con ulceración), fiebre, a gitación, temblor, psicosis y convulsiones, Ardor<br />
ocular leve, blefaritis, conjuntivitis, queratitis punctata<br />
2. INTERFERÓN ALFA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
177<br />
El interferón al fa posee c ierta a ctividad antitumoral f rente a <strong>de</strong> terminados linf omas y<br />
tumores s ólidos. Las pr eparaciones <strong>de</strong> int erferón alfa s e ut ilizan asimismo para tr atar la<br />
hepatitis B crónica y la hepatitis C crónica, si es posible combinado con la ribavirina. Los<br />
efectos adversos <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la dosis pero suelen consistir en anorexia, náuseas, síntomas<br />
pseudogripales y l etargia. S e ha n c omunicado t ambién e fectos a dversos oc ulares y<br />
<strong>de</strong>presión (incluida la conducta suicida). Pue<strong>de</strong> ocurrir mielo<strong>de</strong>presión, sobre todo <strong>de</strong> los<br />
granulocitos. Los pr oblemas c ardiovasculares (hipotensión, hi pertensión y a rritmias), l a<br />
nefrotoxicidad y la hepatotoxicidad son otras complicaciones. Se han observado casos <strong>de</strong><br />
hipertrigliceri<strong>de</strong>mia, a v eces graves; se recomienda vigilar la concentración <strong>de</strong> los lípidos.<br />
Otros e fectos a dversos c ompren<strong>de</strong>n r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad, a nomalías t iroi<strong>de</strong>as,<br />
hiperglucemia, alopecia, e rupción ps oriasiforme, c onfusión, coma y convulsiones ( en<br />
general, <strong>de</strong> ancianos tratados con dosis altas).<br />
Existen <strong>de</strong> rivados <strong>de</strong> l i nterferón alfa (peginterferón al fa-2a y p eginterferón al fa-2b)<br />
conjugados con el pol ietilenglicol ( «pegilado»); l a pe gilación aumenta l a persistencia d el<br />
interferón en la s angre. Los pe ginterferones es tán autorizados pa ra el t ratamiento <strong>de</strong> l a<br />
hepatitis C crónica, si es posible combinados con la ribavirina.<br />
Efectos Adversos:<br />
Los efectos adversos <strong>de</strong> este medicamento son, en general, frecuentes y algunos pue<strong>de</strong>n ser<br />
importantes. Los m ás f recuentes s on: s íntomas gr ipales, ná useas, vóm itos, pé rdida <strong>de</strong><br />
apetito, diarrea o estreñimiento, ardor d e estómago, caída transitoria <strong>de</strong>l cabello, mareos,
dolor <strong>de</strong> cabeza, malestar, <strong>de</strong>bilidad, aumento <strong>de</strong> los valores <strong>de</strong> las transaminasas hepáticas<br />
y reacciones en el punto <strong>de</strong> inyección.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
178<br />
En alguna ocasión pue<strong>de</strong> producir: alteraciones en la glándula tiroi<strong>de</strong>s, trastornos <strong>de</strong>l sueño,<br />
<strong>de</strong>presión, retención <strong>de</strong> líquidos, hormigueos, disminución <strong>de</strong> los glóbulos rojos, leucocitos<br />
y plaquetas en la sangre, dificultad para respirar, úlceras bucales y confusión.<br />
Indicaciones:<br />
3. RIBAVIRINA<br />
Bronquiolitis grave por el virus respiratorio sincitial en lactantes y niños; en combinación<br />
con el peginterferón o el interferón alfa en la hepatitis C crónica no tratada previamente, si<br />
el paciente no tiene <strong>de</strong>scompensación hepática o en caso <strong>de</strong> recaída <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la respuesta<br />
previa al interferón alfa.<br />
Precauciones<br />
PRECAUCIONES E SPECÍFICAS P ARA E L T RATAMIENTO E N INHALACIÓN.<br />
Mantener el t ratamiento ha bitual <strong>de</strong> s oporte respiratorio y d e r eposición <strong>de</strong> f luidos;<br />
estrechamente vigilar los electrolitos; vigilar si hay precipitación en el aparato; las mujeres<br />
embarazadas (o las qu e <strong>de</strong> seen quedarse em barazadas) d eben evitar l a ex posición al<br />
aerosol.<br />
PRECAUCIONES E SPECÍFICAS P ARA E L T RATAMIENTO P OR V ÍA OR AL.<br />
Descartar el em barazo antes <strong>de</strong> l t ratamiento; l a ant iconcepción eficaz resulta es encial<br />
durante el t ratamiento y ha sta 6 m eses <strong>de</strong> spués t anto para l as m ujeres com o para l os<br />
varones; s e recomienda ef ectuar p ruebas m ensuales <strong>de</strong> embarazo; h ay que ut ilizar<br />
preservativos si la pareja <strong>de</strong>l paciente varón está embarazada (la ribavirina se elimina por el<br />
semen); insuficiencia renal (apéndice 4); cardiopatía (se recomienda efectuar un ECG antes<br />
y durante el t ratamiento: s uspen<strong>de</strong>r en caso <strong>de</strong> <strong>de</strong> terioro); g ota; m edir el he mograma<br />
completo, las plaquetas, los electrolitos, la creatinina sérica, las pruebas <strong>de</strong> función hepática<br />
y el ácido úrico antes <strong>de</strong> empezar el tratamiento y <strong>de</strong>spués en la segunda y cuarta semanas<br />
<strong>de</strong>l mismo, según la indicación clínica: ajustar la dosis si aparecen reacciones adversas o<br />
anomalías <strong>de</strong> l aboratorio ; c omprobar l a f unción t iroi<strong>de</strong>a a ntes <strong>de</strong> l t ratamiento y<br />
posteriormente cada 3 meses en los niños.<br />
Interacciones: apéndice 1.
Contraindicaciones:<br />
Embarazo; riesgo teratogénico importante; véanse apéndice 2; lactancia (apendice3).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
179<br />
CONTRAINDICACIONES E SPECÍFICAS DE L T RATAMIENTO P OR V ÍA OR AL.<br />
Cardiopatía gr ave, i ncluida t oda e nfermedad i nestable o <strong>de</strong> scontrolada e n l os úl timos 6<br />
meses; he moglobinopatías; t rastornos m édicos i ncapacitantes g raves; di sfunción he pática<br />
grave o cirrosis <strong>de</strong> scompensada ( apéndice 5) ; enf ermedad autoinmunitaria ( incluida l a<br />
hepatitis a utoinmunitaria); t rastorno ps iquiátrico g rave d escontrolado; antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> l<br />
trastorno psiquiátrico grave en niños.<br />
Efectos adversos<br />
EFECTOS A DVERSOS ES PECÍFICOS D EL TR ATAMIENTO EN I NHALACIÓN.<br />
Empeoramiento respiratorio, neumonía ba cteriana y n eumotórax; r ara ve z, anemia<br />
inespecífica y hemólisis.<br />
EFECTOS ADVERSOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO POR VÍA ORAL. Anemia<br />
hemolítica ( la ane mia p ue<strong>de</strong> m ejorar con la epoetina); a<strong>de</strong> más (en combinación c on e l<br />
peginterferón a lfa o e l i nterferón alfa) ná useas, vómitos, s equedad <strong>de</strong> b oca, e stomatitis,<br />
glositis, di spepsia, dol or a bdominal, ga stritis, úl cera p éptica, f latulencia, di arrea,<br />
estreñimiento, pa ncreatitis, a norexia, pé rdida <strong>de</strong> pe so; dol or t orácico, taquicardia,<br />
palpitaciones, s íncope, e<strong>de</strong>ma pe riférico, rubefacción; di snea, t os, r initis, f aringitis,<br />
neumonitis i ntersticial; al teraciones d el s ueño, astenia, alteraciones d e l a concentración y<br />
memoria, i rritabilidad, a gresión, a nsiedad, <strong>de</strong> presión, i<strong>de</strong>ación suicida ( más f recuente en<br />
niños), m areos, t emblor, hi pertonía, m ialgias, a rtralgias, pa restesia, n europatía pe riférica,<br />
síntomas ps eudogripales, cefalea; t rastornos t iroi<strong>de</strong>os, alteraciones m enstruales,<br />
disminución <strong>de</strong> la libi do, impotencia; a lteraciones e n l a m icción, rash, p rurito, ur ticaria,<br />
fotosensibilidad, alopecia, sequedad <strong>de</strong> piel, aumento <strong>de</strong> sudoración; alteraciones <strong>de</strong>l gusto,<br />
alteraciones vi suales, i ncluida l a vi sión bo rrosa, a cufenos; n eutropenia, t rombopenia,<br />
anemia apl ásica, linfa<strong>de</strong>nopatía, hiperuricemia; en niños a<strong>de</strong> más r etraso <strong>de</strong> l cr ecimiento,<br />
enfermedad <strong>de</strong> R aynaud, hipertrigliceri<strong>de</strong>mia, hipercinesia, dol or te sticular, virilismo y<br />
<strong>de</strong>coloración <strong>de</strong> la piel.<br />
Posología:<br />
• Hepatitis c c rónica ( en c ombinación c on i nterferón a lfa o pe ginterferón alfa):<br />
adultos mayores <strong>de</strong> 18 años y <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 75 kg: 400 mg por la mañana y 600 mg<br />
por la noche; <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 75 kg: 600 mg 2 veces al día.<br />
• Bronquiolitis: por vía inhalatoria o n ebulización (mediante generador <strong>de</strong> pequeñas<br />
partículas) o sol <strong>de</strong> 20 mg/ml durante 12-18 h durante al menos 3 días; máx 7 días.
4. VALACICLOVIR<br />
El valaciclovir es un profármaco <strong>de</strong>l aciclovir.<br />
Indicaciones:<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l herpes zoster; tratamiento <strong>de</strong>l herpes simple <strong>de</strong> la piel y mucosas, inicial y<br />
supresión <strong>de</strong> l os cas os r ecidivantes, entre el los el he rpes genital i nicial y r ecidivante;<br />
prevención <strong>de</strong> la enfermedad por citomegalovirus <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l trasplante renal.<br />
Precauciones:<br />
Mantener una buena hidratación (sobre todo con la perfusión o dos is altas), insuficiencia<br />
hepática ( apéndice 5) ; i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) , embarazo (apéndice 2) : l actancia<br />
(apéndice 3)<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
180<br />
Náuseas, vóm itos, dol or abdominal, di arrea, c efalea, fatiga, erupción, u rticaria, p rurito,<br />
fotosensibilidad; rara vez, hepatitis, ictericia, disnea, reacciones ne urológicas (como<br />
mareos, confusión, alucinaciones, convulsiones y somnolencia), insuficiencia renal aguda,<br />
anemia, trombocitopenia y leucopenia; en perfusión intravenosa inflamación local grave (a<br />
veces, produce ulceración), y muy raramente agitación, temblores, psicosis y fiebre.<br />
Posología:<br />
Herpes zoster: 1 g 3 veces al día, durante 7 días. Herpes simple, primer episodio: 500 mg 2<br />
veces al día, durante 5 días (prolongar si aparecen lesiones nuevas durante el tratamiento o<br />
si no se ha completado la curación); infección recidivante: 500 mg 2 veces al día, durante 5<br />
días. Herpes simple, supresión: 500 mg/día repartidos en 1-2 tomas (500 mg 2 veces al día)<br />
en i nmuno<strong>de</strong>primidos. Prevención d e l a e nfermedad por c itomegalovirosis <strong>de</strong> spués <strong>de</strong>l<br />
trasplante renal (empezar, preferiblemente, en las primeras 72 h <strong>de</strong>l trasplante): 2 g 4 veces<br />
al día, habitualmente durante 90 días.<br />
Niños: no recomendado.
E. ANTITUBERCULOSOS<br />
La tuberculosis se trata en dos etapas, la fase inicial con al menos tres fármacos, la fase <strong>de</strong><br />
continuación, con dos f ármacos s i e l m icroorganismo e s s ensible. E l t ratamiento <strong>de</strong> be<br />
efectuarlo un especialista, sobre t odo si l a enf ermedad está causada por m icroorganismo<br />
resistente o afecto a órganos extrarrespiratorios.<br />
Se pue<strong>de</strong> utilizar la pauta sin supervisión o la s upervisada qu e s e <strong>de</strong> scribe m ás a<strong>de</strong> lante;<br />
ambas no pue<strong>de</strong>n utilizarse al mismo tiempo.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
181<br />
FASE INICIAL. La utilización simultánea <strong>de</strong> tres fármacos en la fase inicial se emplea para<br />
reducir lo antes posible la población bacteriana y evitar la aparición <strong>de</strong> bacterias resistentes<br />
a l a m edicación. Es pr eferible adm inistrar as ociaciones t erapéuticas, excepto que no se<br />
pueda utilizar alguno <strong>de</strong> los principios activos por resistencia o intolerancia. El tratamiento<br />
<strong>de</strong> el ección para l a f ase i nicial cons iste en la ad ministración diaria <strong>de</strong> is oniazida,<br />
rifampicina, y pirazinamida. La estreptomicina se utiliza pocas veces, pero se pue<strong>de</strong> incluir<br />
en la fase inicial <strong>de</strong>l tratamiento si se tiene constancia <strong>de</strong> la resistencia a la isoniazida antes<br />
<strong>de</strong> empezar el tratamiento. Los fármacos <strong>de</strong> la fase 2 se mantendrán durante 2 meses.<br />
FASE D E C ONTINUACIÓN. D espués d e l a fase i nicial, se m antiene el t ratamiento<br />
durante 4 m eses m ás c on i soniazida y r ifampicina ( preferiblemente, e n una a sociación<br />
terapéutica). Se r equiere un tratamiento m ás pr olongado <strong>de</strong> l a m eningitis y <strong>de</strong> l as<br />
infecciones por microorganismos resistentes, que también pue<strong>de</strong>n requerir modificación <strong>de</strong><br />
la pauta.<br />
TRATAMIENTO S UPERVISADO. La adm inistración farmacológica r equiere una<br />
supervisión com pleta (tratamiento c on obs ervación directa) <strong>de</strong> l os p acientes qu e no<br />
puedan cumplir <strong>de</strong> manera fiable la pauta terapéutica.<br />
MONITORIZACIÓN. D ebido a que l a i soniazida, r ifampicina y pi razinamida s e a socian<br />
con toxicidad hepática ( v. apéndice 5) , se <strong>de</strong> be ve rificar l a función hepática antes <strong>de</strong><br />
administrar t ratamiento con e stos fármacos. Los s ujetos c on h epatopatía o alcoholismo<br />
previos r equieren revisiones f recuentes, s obre t odo e n l os pr imeros 2 meses. S i no ha y<br />
signos <strong>de</strong> hepatopatía (y la función hepática previa al tratamiento es normal), las revisiones<br />
posteriores sólo se precisan si el paciente presenta fiebre, malestar, vómitos, ictericia o un<br />
<strong>de</strong>terioro inexplicable durante el tratamiento. Dada la necesidad <strong>de</strong> cumplir íntegramente el<br />
tratamiento antituberculoso, por un lado, y <strong>de</strong> evitar el daño hepático grave, por el otro, hay<br />
que informar cuidadosamente a los pacientes y a sus cuidadores sobre la manera <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar
los signos <strong>de</strong> alteración hepática y recomendarles la interrupción <strong>de</strong>l tratamiento así como<br />
la solicitud <strong>de</strong> asistencia médica inmediata si aparecen síntomas <strong>de</strong> hepatopatía.<br />
La función renal se <strong>de</strong>be controlar antes <strong>de</strong>l tratamiento con los antituberculosos y obliga a<br />
efectuar aj ustes pos ológicos. La es treptomicina y el etambutol <strong>de</strong> berían evitarse, si es<br />
posible, e ntre l os pa cientes c on i nsuficiencia r enal pe ro, c uando s e ut ilicen, l a dos is s e<br />
reducirá y se vigilarán las concentraciones plasmáticas <strong>de</strong> estos fármacos.<br />
Antes <strong>de</strong> usar el etambutol hay que medir la agu<strong>de</strong>za visual (v. más a<strong>de</strong>lante).<br />
Las c ausas pr incipales d e f racaso terapéutico son la pr escripción incorrecta por pa rte <strong>de</strong> l<br />
médico y el c umplimiento i na<strong>de</strong>cuado por pa rte <strong>de</strong> l enfermo. E l recuento m ensual d e<br />
comprimidos y el análisis <strong>de</strong> orina (la rifampicina da un color rojo anaranjado) pue<strong>de</strong>n ser<br />
indicadores út iles <strong>de</strong>l c umplimiento t erapéutico. E vitar l a pos ología excesiva o, por el<br />
contrario, insuficiente. El tratamiento <strong>de</strong>bería supervisarlo un especialista.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
182<br />
La isoniazida es ba rata y m uy e ficaz. Como la rifampicina, <strong>de</strong>be i ncluirse en toda pa uta<br />
antituberculosa, s alvo que ex ista una cont raindicación específica. Su único efecto<br />
secundario habitual es la neuropatía periférica, más común cuando concurran otros factores<br />
previos <strong>de</strong> r iesgo como di abetes, a lcoholismo, i nsuficiencia r enal c rónica, <strong>de</strong> snutrición o<br />
infección por el VIH. En estas circunstancias, hay que administrar <strong>de</strong> forma profiláctica 10<br />
mg <strong>de</strong> pi ridoxina a l dí a ( o 20 m g/día s i no s e di spone <strong>de</strong> l pr oducto i dóneo) <strong>de</strong> s<strong>de</strong> el<br />
comienzo <strong>de</strong>l tratamiento. Los <strong>de</strong>más efectos adversos, como la hepatitis (nota importante:<br />
v. Monitorización, anteriormente) y la psicosis, son raros.<br />
La rifampicina, una r ifamicina, e s un c omponente f undamental <strong>de</strong> t odo t ratamiento<br />
antituberculoso. Al igual que la isoniazida, <strong>de</strong>be incluirse siempre, excepto que exista una<br />
contraindicación específica.<br />
Durante l os pr imeros 2 meses ( «fase i nicial») <strong>de</strong> adm inistración <strong>de</strong> r ifampicina s on<br />
frecuentes l as al teraciones t ransitorias <strong>de</strong> l a f unción hepática, con elevación <strong>de</strong> l as<br />
transaminasas séricas, que no suelen requerir a la interrupción <strong>de</strong>l tratamiento. A veces, la<br />
hepatotoxicidad más i ntensa exige un a m odificación <strong>de</strong>l t ratamiento, s obre t odo entre<br />
aquellos con hepatopatía previa (nota importante: v. Monitorización, anteriormente).<br />
Durante el tr atamiento int ermitente s e ha n <strong>de</strong>scrito seis s índromes <strong>de</strong> tox icidad:<br />
pseudogripal, a bdominal, s íntomas r espiratorios, s hock, i nsuficiencia r enal y púr pura<br />
trombocitopénica; pue<strong>de</strong>n afectar <strong>de</strong>l 20 al 30 % <strong>de</strong> los pacientes.<br />
La rifampicina induce las enzimas hepáticas y acelera el metabolismo <strong>de</strong> algunos fármacos,<br />
como l os e strógenos, l os c orticosteroi<strong>de</strong>s, l a f enitoína, l as s ulfonilureas y l os<br />
anticoagulantes; interacciones: apéndice 1 (Rifamicinas). Nota importante: la eficacia <strong>de</strong><br />
los a nticonceptivos ho rmonales di sminuye y h ay que of recer ot ras m edidas a lternativas<br />
para la planificación familiar.
La pirazinamida es un fármaco bactericida que sólo muestra actividad frente a las formas<br />
replicativas i ntracelulares <strong>de</strong> Mycobacterium tuberculosis; ejerce s u ef ecto principal<br />
únicamente en l os p rimeros 2 o 3 m eses. E s m uy út il contra l a m eningitis t uberculosa,<br />
porque penetra bien en las meninges. No presenta actividad frente a M. bovis. Pue<strong>de</strong> ocurrir<br />
una hepatotoxicidad grave.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
183<br />
El etambutol se i ncluye en la pa uta <strong>de</strong> t ratamiento si s e s ospecha una r esistencia a l a<br />
isoniazida; se pue<strong>de</strong> omitir si el riesgo <strong>de</strong> resistencia es bajo.<br />
Los efectos adversos <strong>de</strong>l etambutol se limitan básicamente a alteraciones visuales, en forma<br />
<strong>de</strong> pé rdida d e l a a gu<strong>de</strong>za, ceguera p ara l os col ores y restricción <strong>de</strong> l os cam pos vi suales.<br />
Estos ef ectos t óxicos s e acent úan cuando se emplean dosis ex cesivas o se enc uentra<br />
reducida l a f unción r enal <strong>de</strong> l pa ciente. Los pr imeros s ignos <strong>de</strong> t oxicidad oc ular s on <strong>de</strong><br />
naturaleza subjetiva y hay que indicar al paciente que suspenda <strong>de</strong> inmediato el tratamiento<br />
si observa un d eterioro <strong>de</strong> la visión, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> solicitar la asistencia médica. La retirada<br />
inmediata <strong>de</strong> la medicación suele seguirse <strong>de</strong> una recuperación <strong>de</strong> la visión. Los pacientes<br />
que no entiendan las advertencias acerca <strong>de</strong> los efectos adversos visuales <strong>de</strong>berían recibir,<br />
en la medida <strong>de</strong> lo posible, otro fármaco. En concreto, el etambutol <strong>de</strong>biera administrarse<br />
con c autela a l os ni ños ha sta que a lcanzaran u na e dad m ínima <strong>de</strong> 5 a ños y pudi eran<br />
comunicar con exactitud las alteraciones visuales sintomáticas.<br />
La a gu<strong>de</strong>za vi sual s e examinará c on l os opt otipos <strong>de</strong> S nellen antes <strong>de</strong> em pezar el<br />
tratamiento con etambutol.<br />
La estreptomicina se ut iliza poc as ve ces, excepto frente a l os microorganismos<br />
resistentes. Se administra por vía intramuscular en dosis <strong>de</strong> 15 m g/kg (1 g c omo máx) al<br />
día; esta dosis se reduce entre los sujetos con menos <strong>de</strong> 50 k g, los mayores <strong>de</strong> 40 años o<br />
aquellos con insuficiencia r enal. Hay que m edir la conc entración plasmática <strong>de</strong> l f ármaco<br />
entre l os pa cientes con i nsuficiencia r enal, pues l a es treptomicina <strong>de</strong> be ut ilizarse con<br />
mucho c uidado e n e stos c asos. Los ef ectos ad versos aum entan tras a plicar una dos is<br />
acumulativa <strong>de</strong> 100 g, que sólo <strong>de</strong>bería superarse en circunstancias excepcionales.<br />
La tuberculosis multirresistente requiere tratamiento por un especialista con experiencia en<br />
estos cas os y en un centro que di sponga <strong>de</strong> un l ugar a<strong>de</strong>cuado p ara e l c ontrol d e e sta<br />
infección. Entre l os fármacos <strong>de</strong> s egunda l ínea di sponibles pa ra l as infecciones por<br />
microorganismos r esistentes o para aque llas en l as que l os f ármacos <strong>de</strong> pr imera l ínea<br />
ocasionan efectos adve rsos i nadmisibles s e enc uentran la am ikacina, la capr eomicina, la<br />
cicloserina, l os m acrólidos m ás nue vos ( p. ej., a zitromicina y claritromicina), l a<br />
monofloxacina.<br />
1. ESTREPTOMICINA<br />
Antibiótico a minoglucósido c on a cción ba ctericida. Inhibe l a s íntesis d e pr oteínas por<br />
unirse a l a s ubunidad 3 0S <strong>de</strong> l os r ibosomas ba cterianos. E s a ctivo pr incipalmente s obre
acilos Gram-negativos aerobios y anaerobios facultativos. Destaca por su actividad sobre<br />
Mycobacterium tuberculosis.<br />
Indicaciones:<br />
Tuberculosis, e n c ombinación c on ot ros f ármacos; e n a sociación con doxiciclina e n l a<br />
brucelosis; endocarditis enterocócica.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
184<br />
Precauciones:<br />
Los aminoglucósidos no se absorben en el intestino (aunque cabe el riesgo <strong>de</strong> su absorción<br />
en la enf ermedad inflamatoria i ntestinal y en la i nsuficiencia he pática), por l o que <strong>de</strong> ben<br />
administrarse en inyección para t ratar l as i nfecciones s istémicas. Se ex cretan<br />
principalmente por los riñones y se acumulan en caso <strong>de</strong> insuficiencia renal.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los efectos adversos <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> los antibióticos <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dosis, por lo<br />
que requiere cuidado con la posología.<br />
Cuando existen alteraciones <strong>de</strong> la función renal (o una concentración sérica elevada antes<br />
<strong>de</strong> la dosis), se <strong>de</strong>be aumentar el intervalo posológico; si la insuficiencia renal es grave, se<br />
reducirá también la dosis.<br />
Los a minoglucósidos pue <strong>de</strong>n a lterar l a t ransmisión ne uromuscular y no s e <strong>de</strong> ben<br />
administrar a pa cientes con miastenia grave; las dosis altas aplicadas durante la cirugía se<br />
han a sociado con un s índrome m iasténico t ransitorio e ntre pa cientes con una f unción<br />
neuromuscular normal.<br />
Los a minoglucósidos no <strong>de</strong> bieran a dministrarse j unto c on di uréticos pot encialmente<br />
ototóxicos ( p. e j., f urosemida); c uando r esulte i nevitable e l us o c oncomitante, l a<br />
administración <strong>de</strong>l aminoglucósido se separará lo más posible <strong>de</strong> la <strong>de</strong>l diurético.<br />
interacciones: apéndice 1 (Aminoglucósidos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a aminoglucósidos.<br />
Efectos adversos:<br />
Los efectos adversos más importantes son ototoxicidad y nefrotoxicidad que afectan, más a<br />
menudo, a l os ancianos y pacientes con insuficiencia r enal.; a<strong>de</strong> más, reacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad, parestesias orales.<br />
- Ototoxicidad: pérdida <strong>de</strong> audición, vértigo, tinnitus, sensación <strong>de</strong> taponamiento auditivo.<br />
Es más frecuente que con otros aminoglucósidos. Generalmente es irreversible, presentan<br />
más riesgo los pacientes con insuficiencia renal o que reciben dosis altas<br />
- Neurotoxicidad: a dosis altas neuropatías periféricas, neuritis óptica, escotomas, parálisis<br />
muscular, cefalea temblores, e incluso parálisis respiratoria por bloqueo neuromuscular.<br />
- Nefrotoxicidad: raramente aumento <strong>de</strong> creatinina sérica, proteinuria, oliguria,
insuficiencia renal. Generalmente es reversible. Los pacientes <strong>de</strong>ben mantenerse bien<br />
hidratados durante el tratamiento y es preciso vigilar la función renal (apéndice 4).<br />
- Digestivos: ocasionalmente náuseas y vómitos. Raramente aumento <strong>de</strong> transaminasas<br />
hepáticas y bilirrubina.<br />
- Hipersensibilidad: erupción cutánea, <strong>de</strong>rmatitis exfoliativa, raramente anafilaxia.<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
185<br />
En inyección intramuscular profunda para la tuberculosis:<br />
Adultos Tuberculosis: 1 g /24h o bi en 20-25 m g/kg 2 ve ces por s emana.<br />
- Endocarditis bacteriana por St. viridans: 1 g/12h durante 1 semana, seguido <strong>de</strong> 0,5 g/12h<br />
durante otra semana, siempre asociado a bencilpenicilina.<br />
- Endocarditis bacteriana por St. faecalis: 1 g/12h durante 2 semanas, seguido <strong>de</strong> 0,5 g/12h<br />
durante otras 2 semanas, siempre asociado a bencilpenicilina.<br />
- Peste: 1-2 g/12h o bien 0,5-1 g/6h hasta 3 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> la fiebre.<br />
- Tularemia: 0,5-1 g/12h o bien 0,25-0,5 g/6h durante 7-10 días.<br />
Niños Tuberculosis: 20-40 mg/kg/24h. Dosis máxima 1 g/día.<br />
- Otras infecciones graves: 10-20 mg/kg/12h o bien 5-10 mg/kg/6h Ancianos limitar a una<br />
dosis máxima <strong>de</strong> 2 g/día.<br />
- Tuberculosis: 0,5-0,75 g/día.<br />
- Endocarditis bacteriana por St. viridans: 0,5 g/12h durante 2 semanas, asociado a<br />
bencilpenicilina.<br />
Insuficiencia renal - Dosis <strong>de</strong> 7,5 mg/kg. El intervalo <strong>de</strong> dosificación aumenta según el<br />
aclaramiento <strong>de</strong> creatinina: 36 horas (ClCr 50-40 ml/min), 48 horas (40-30 ml/min): 60<br />
horas (30-20 ml/min), 72 horas (20-10 ml/min) o 84-96 horas (
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
186<br />
Insuficiencia hepática (apéndice 5; v. también más a<strong>de</strong>lante); insuficiencia renal (apéndice<br />
4); es tado <strong>de</strong> acet ilador l ento (aumenta el r iesgo <strong>de</strong> ef ectos adve rsos); epi lepsia;<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> ps icosis; e tilismo, <strong>de</strong> snutrición, diabetes me llitus, infección por e l V IH<br />
(riesgo <strong>de</strong> n euritis pe riférica); em barazo (apéndice 2) y l actancia (apéndice 3) ; por firia;<br />
interacciones: apéndice 1 (Isoniazida).<br />
TRASTORNOS HEPÁTICOS. Hay que indicar a los pacientes o a sus cuidadores la forma<br />
<strong>de</strong> reconocer los signos <strong>de</strong> hepatopatía y señalarles que suspendan el tratamiento y soliciten<br />
la a tención m édica i nmediata s i oc urren s íntomas c omo ná useas pe rsistentes, vóm itos,<br />
malestar general o ictericia.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hepatopatía inducida por fármacos. Insuficiencia hepática grave.<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad <strong>de</strong> boca; neuritis periférica con las dosis altas<br />
(profilaxis c on pi ridoxina), ne uritis ópt ica, c onvulsiones, e pisodios <strong>de</strong> p sicosis, vé rtigo;<br />
reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad c omo f iebre, e ritema mul tiforme, púrpura; tr astornos<br />
hemáticos como agranulocitosis, anemia hemolítica, anemia aplásica; hepatitis (sobre todo,<br />
entre pe rsonas m ayores <strong>de</strong> 35 a ños); s índrome a fín a l l upus e ritematoso g eneralizado,<br />
pelagra, hiperreflexia, dificulta<strong>de</strong>s miccionales, hiperglucemia y ginecomastia.<br />
Posología:<br />
Por vía oral o en inyección intramuscular o intravenosa: véanse en el apa rtado<br />
antituberculosos.<br />
Adultos - Profilaxis: 300 mg 1 vez al día. Tratamiento: 5 mg/kg/día. Dosis máxima:<br />
300 mg/día. Tratamiento intermitente: 15 mg/kg 3 veces por semana. Dosis máxima: 900<br />
mg/ toma.<br />
Niños - Profilaxis: 10 mg/kg/día.<br />
- Tratamiento: 10-20 mg/kg/día (máximo 300 mg). Tratamiento intermitente: 20-40 mg/kg<br />
3 veces por semana (máximo 900 mg por toma).<br />
Insuficiencia renal - Insuficiencia grave (ClCr
Fármaco antuberculoso con acción bacteriostática. Interfiere l a s íntesis <strong>de</strong> l a pa red<br />
bacteriana. Es activo sobre Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas.<br />
Indicaciones:<br />
Tuberculosis, e n c ombinación c on ot ros f ármacos. Infecciones por micobacterianas<br />
atípicas.<br />
Precauciones:<br />
Reducir la dosis en la insuficiencia renal y si el aclaramiento <strong>de</strong> creatinina es inferior a 30<br />
ml/min; vi gilar, asimismo, la c oncentración plasmática <strong>de</strong> e tambutol ( apéndice 4) ;<br />
ancianos;<br />
-Controles oftalmológicos: Prueba <strong>de</strong> agu<strong>de</strong>za visual antes <strong>de</strong>l tratamiento con advertencia<br />
a los pacientes para que notifiquen las alteraciones visuales, niños pequeños se recomienda<br />
una vigilancia oftálmica sistemática.<br />
Controles oftlamologicos se recomiendan antes <strong>de</strong> iniciar el tratamiento y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> forma<br />
periódica (mensualmente), especialmente en pacientes que toman dosis superiores a 15<br />
mg/kg/día.<br />
-Realizar controles periódicos hematológicos y <strong>de</strong> la función hepática y renal.<br />
-Embarazo: categoría B <strong>de</strong> la FDA. Se utiliza habitualmente en el tratamiento <strong>de</strong> la<br />
tuberculosis en embarazadas (apéndice 2).<br />
-Lactancia: se excreta en la leche materna. La Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Pediatría lo<br />
consi<strong>de</strong>ra compatible aunque se recomienda precaución (apéndice 3).<br />
-Pediatría: no se ha establecido su seguridad y eficacia en menores <strong>de</strong> 13 años.<br />
Generalmente se acepta su uso sólo en niños en los que pueda evaluarse la agu<strong>de</strong>za visual.<br />
Contraindicaciones:<br />
Neuritis óptica, hipersensibilidad al etambutol, retinopatía diabética.<br />
Efectos adversos:<br />
-Oculares: el m ás i mportante es l a ne uritis ópt ica con disminución <strong>de</strong> l a ag u<strong>de</strong>za y el<br />
campo visual y pérdida <strong>de</strong> la capacidad para distinguir el color ver<strong>de</strong>. Es dosis <strong>de</strong>pendiente<br />
y reversible al cabo <strong>de</strong> va rias s emanas o meses d e s uspen<strong>de</strong>r el t ratamiento.<br />
-Hepáticos: aumento t ransitorio <strong>de</strong> enz imas he páticas, raramente i ctericia.<br />
-Hipersensiblidad: <strong>de</strong>rmatitis, prurito, fiebre y d olor a rticular.<br />
-Otros: náuseas, vómitos, dolor abdominal, neuropatía periférica, hiperuricemia (raramente<br />
ataques <strong>de</strong> gota), cefaleas, malestar general. Se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> nefritis intersticial.<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
187
Vía oral, preferiblemente con las comidas para minimizar la irritación digestiva.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
188<br />
Adultos Tratamiento pr imario: 15 m g/kg/24h. T ratamiento <strong>de</strong> r ecidivas: 25<br />
mg/kg/24h dur ante 2 meses, l uego 15 m g/kg/24h. D osis m áxima 1,5 g /día ( tratamiento<br />
primario) o 2,5 g/día (tratamiento <strong>de</strong> recidivas). Se pue<strong>de</strong> utilizar un régimen <strong>de</strong> 50 mg/kg 2<br />
veces por semana o 25-30 mg/kg 3 veces por semana.<br />
Niños No está recomendado en menores <strong>de</strong> 13 años. En caso <strong>de</strong> que se consi<strong>de</strong>re necesario<br />
el tratamiento, se recomienda 15-25 mg/kg/24h. Dosis máxima 1,5 g/día.<br />
Insuficiencia renal Debe ajustarse la dosis.<br />
- Aclaramiento <strong>de</strong> creatinina 10-50 ml/min: 10-15 mg/kg/día.<br />
- Aclaramiento <strong>de</strong> creatinina
excreción renal <strong>de</strong> ácido úrico.<br />
- DIABETES MELLITUS: la pirazinamida pue<strong>de</strong> alterar el control glucémico <strong>de</strong> estos<br />
pacientes.<br />
- FOTOSENSIBILIDAD: <strong>de</strong>be evitarse la exposición excesiva a la luz solar durante el<br />
tratamiento.<br />
- EMBARAZO: categoría C <strong>de</strong> la FDA (apéndice 2) Se acepta su uso en caso <strong>de</strong> resistencia<br />
al tratamiento <strong>de</strong> primera línea en estas pacientes (isoniazida, rifampicina y etambutol).<br />
- LACTANCIA: se excreta en bajas cantida<strong>de</strong>s en la leche materna. La OMS lo consi<strong>de</strong>ra<br />
compatible en caso <strong>de</strong> resistencia a otros antituberculosos siempre que se vigile la aparición<br />
<strong>de</strong> signos <strong>de</strong> hepatotoxicidad en el lactante.(apéndice 3).<br />
Contraindicaciones<br />
-Alergia al medicamento (hipersensibilidad cruzada con isoniazida).<br />
-Insuficiencia hepática grave.<br />
-Porfiria.<br />
Efectos adversos<br />
-Hepáticos: la hepatotoxicidad es su efecto más grave y limitante <strong>de</strong> su uso.<br />
Frecuentemente aumento <strong>de</strong> transaminasas, ocasionalmente ictericia y hepatitis que pue<strong>de</strong><br />
ser fatal. El tratamiento <strong>de</strong>be suspen<strong>de</strong>rse inmediatamente si aparece algún signo <strong>de</strong><br />
toxicidad.<br />
-Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos.<br />
-Metabólicos: es muy frecuente la hiperuricemia y como consecuencia los ataques agudos<br />
<strong>de</strong> gota, especialmente con la pauta diaria.<br />
-Osteomusculares: frecuentemente artralgias que no suelen obligar a suspen<strong>de</strong>r el<br />
tratamiento.<br />
- Cutáneos: raramente reacciones alérgicas con erupción exantemática, foto<strong>de</strong>rmatitis,<br />
prurito, fiebre o urticaria.<br />
- Otros: anemia si<strong>de</strong>roblástica, disuria.<br />
Posologia.<br />
Via oral, preferiblemente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas.<br />
Pauta general en adultos<br />
Pauta según peso<br />
-Dosis por kg 25-35 mg/kg; diaria; (máximo 2,5g ), 3veces por semana; 35-50 mg/kg<br />
(máximo 3 g), 2 veces por semana; 50-75 mg/kg (máximo 3,5 g)<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
189
-Dosis estándar si 50 kg; 2g (diaria) 2,5g (3 veces por semana) 3,5g ( 2 ve ces por<br />
semana)<br />
Insuficiencia renal 15 mg/kg/día en pacientes con aclaramiento <strong>de</strong> creatinina 30-50<br />
ml/min. No se recomienda en caso <strong>de</strong> insuficiencia grave (ClCr
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
191<br />
NOTA. S i el t ratamiento s e i nterrumpe, r eanudarlo c on dos is ba jas y aumentarlo poc o a<br />
poco; suspen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> inmediato si aparecen efectos secundarios graves.<br />
TRASTORNOS HEPÁTICOS. Hay que enseñar al paciente o a sus cuidadores a reconocer<br />
los s ignos <strong>de</strong> he patopatía y r ecomendarles qu e s uspendan e l t ratamiento y s oliciten<br />
asistencia mé dica inm ediata s i a parecen síntomas c omo náuseas pe rsistentes, vómitos,<br />
malestar general o ictericia.<br />
Efectos adversos:<br />
Síntomas gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos, diarrea (se ha <strong>de</strong>scrito colitis<br />
asociada a los antibióticos); cefalea, somnolencia; los que más ocurren con el tratamiento<br />
intermitente c onsisten en síntomas ps eudogripales ( como es calofríos, fiebre, m areos,<br />
dolores ós eos), s íntomas r espiratorios ( incluida l a di snea), c olapso y s hock, a nemia<br />
hemolítica, insuficiencia r enal a guda y púrpura t rombocitopénica; al teraciones <strong>de</strong> l a<br />
función hepática, ictericia; rubefacción, urticaria y rash; otros efectos adversos notificados<br />
son e<strong>de</strong>ma, <strong>de</strong>bilidad muscular y miopa tía, <strong>de</strong>rmatitis e xfoliativa, necrólisis e pidérmica<br />
tóxica, r eacciones pe nfigoi<strong>de</strong>s; l eucopenia, e osinofilia, t rastornos m enstruales; c olor r ojo<br />
anaranjado <strong>de</strong> l a or ina, saliva y otras s ecreciones c orporales; s i l a pe rfusión s e pr olonga<br />
pue<strong>de</strong> producir tromboflebitis.<br />
Posología<br />
Vía or al, c on e l e stómago va cío, a l m enos 30 m inutos a ntes <strong>de</strong> l as c omidas o 2 hor as<br />
<strong>de</strong>spués.<br />
Adultos;<br />
Tuberculosis: 10 mg/kg/24 h, hasta 600 mg/24 h como máximo. Dosis diaria habitual, en<br />
pacientes <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 50 kg: 450 mg/24 h; pacientes <strong>de</strong> 50 kg o más: 600 mg/24h.<br />
Profilaxis meningococo: 600 mg/12h 2 días consecutivos.<br />
Brucelosis: 600-900 mg/día asociada a doxiciclina.<br />
Otras infecciones: 450-600 mg/día, en casos graves 900-1200 mg/día repartido en 2 dosis.<br />
Niños;<br />
Pauta general: 10-20 mg/kg/día en 1-2 tomas. En recién nacidos hasta 1 mes 10<br />
mg/kg/24h. No sobrepasar los 600 mg/día.<br />
Profilaxis meningococo: 10 mg/kg/12h durante 2 días. En niños menores <strong>de</strong> 1 mes 5<br />
mg/kg/12h durante 2 días.<br />
Insuficiencia renal;<br />
Aclaramiento creatinina >50 ml/mi: 100% <strong>de</strong> la dosis.<br />
Aclaramiento creatinina 50-10 ml/mi: 50-100% <strong>de</strong> la dosis habitual.<br />
Aclaramiento creatinina
Insuficiencia hepática; Reducir l a dos is en pacientes con insuficiencia grave o ictericia<br />
obstructiva.<br />
F. RETROVIRALES<br />
1. ZIDOVUDINA:<br />
Azidotimidina, AZT, ZDV<br />
Cápsulas, zidovudina 100 mg, 300 mg , Jarabe (Solución oral), zidovudina 50 mg/5 ml<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
192<br />
Indicaciones: infección por V IH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales<br />
como m ínimo; monoterapia pa ra l a pr evención <strong>de</strong> l a transmisión materno-fetal <strong>de</strong>l<br />
VIH<br />
Contraindicaciones: recuento <strong>de</strong> neutrófilos o <strong>de</strong> hemoglobina<br />
anormalmente bajo; neonatos con hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento distinto a<br />
la fototerapia o con transaminasas elevadas, porfiria, lactancia materna<br />
Precauciones: toxicidad he matológica pa rticularmente con enfermedad avanzada y con<br />
altas dosis; dé ficit <strong>de</strong> vitamina B 12 (aumenta el riesgo <strong>de</strong> ne utropenia); ha y que<br />
reducir la dosis o interrumpir el tratamiento según los documentos <strong>de</strong>l producto en<br />
caso <strong>de</strong> anemia o mielosupresión; alteración renal; alteración hepática; riesgo <strong>de</strong> acidosis<br />
láctica; eda d ava nzada; g estación y l actancia ( véanse l as no tas ant eriores);<br />
interacciones: Apéndice 1<br />
ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha <strong>de</strong>scrito acidosis láctica potencialmente mortal y<br />
hepatomegalia con esteatosis grave⎯precaución en enfermedad hepática, anomalías<br />
<strong>de</strong> enz imas he páticas o f actores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> enf ermedad hepática ( sobre t odo en<br />
mujeres obe sas); s uspenda o interrumpa el t ratamiento en cas o <strong>de</strong> d eterioro <strong>de</strong> l as<br />
pruebas <strong>de</strong> función hepática, esteatosis h epática, hepatomegalia progresiva o acidosis<br />
láctica inexplicable<br />
Posología:<br />
Infección por V IH (en c ombinación c on ot ros f ármacos a ntirretrovirales), por ví a or al,<br />
ADULTOS 500-600 mg al día distribuidos en 2-3 tomas; LACTANTES menores <strong>de</strong> 4<br />
semanas, 4 mg/kg dos veces al día; NIÑOS 4 semanas-13 años 180 mg/m2 dos veces al día<br />
Pacientes que no pue <strong>de</strong>n tomar zidovudina por vía oral <strong>de</strong> forma temporal, por i nfusión<br />
intravenosa durante 1 hora, ADULTOS 1-2 mg/kg cada 4 horas (acercándose a 1,5-
3 mg/kg cada 4 horas por vía oral) 6 horas acercándose a 180 mg/m2 cada 6 horas<br />
por vía oral) habitualmente durante no m ás <strong>de</strong> 2 semanas; NIÑOS 80-160 mg/m2 c ada 6<br />
horas acercándose a 180 mg/m 2 cada 6 horas por vía oral)<br />
Prevención <strong>de</strong> l a t ransmisión materno-fetal d el V IH, véanse l as no tas anteriores en<br />
Gestación<br />
ADMINISTRACIÓN Y DILUCIÓN. Según las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
193<br />
Efectos adversos: anemia (pue<strong>de</strong> requerir transfusión), neutropenia y leucopenia (más<br />
frecuentes a dos is altas y en enfermedad avanzada); también náusea y vóm itos,<br />
dolor abdominal, dispepsia, diarrea, flatulencia, alteraciones <strong>de</strong>l gusto, pancreatitis,<br />
alteraciones he páticas c omo al teración g rasa y aum ento <strong>de</strong> bi lirrubina y enzimas<br />
hepáticas (véase enfermedad hepática, antes); dolor torácico, disnea, tos; síntomas similares<br />
a l a gripe, ce falea, f iebre, pa restesia, n europatía, c onvulsiones, m areo, s omnolencia,<br />
insomnio, ansiedad, <strong>de</strong>presión, pérdida <strong>de</strong> agilidad mental, m alestar, a norexia, a stenia,<br />
miopatía, m ialgia; pa ncitopenia, trombocitopenia; g inecomastia; f recuencia ur inaria;<br />
erupción, prurito, pigmentación <strong>de</strong> uñas, piel y mucosa oral.<br />
2. LAMIVUDINA (3TC)<br />
Comprimidos, lamivudina 150 mg y Solución oral <strong>de</strong> 50 mg/5 ml<br />
Indicaciones: infección por V IH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales<br />
como mínimo<br />
Precauciones: al teración r enal ( Apéndice 4) ; enfermedad hepática ( véase <strong>de</strong> spués);<br />
gestación y lactancia (véanse las notas anteriores); interacciones: Apéndice 1.<br />
ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha <strong>de</strong>scrito acidosis láctica potencialmente mortal y<br />
hepatomegalia con esteatosis grave⎯precaución en enfermedad hepática, anomalías<br />
<strong>de</strong> enz imas he páticas o factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> enf ermedad hepática (sobre t odo en<br />
mujeres obe sas); ha y que s uspen<strong>de</strong>r o interrumpir en caso <strong>de</strong> d eterioro <strong>de</strong> l as<br />
pruebas <strong>de</strong> función hepática, esteatosis hepática, hepatomegalia progresiva o acidosis<br />
láctica ine xplicable. A l int erumpir la la mivudina s e pue <strong>de</strong> pr oducir he patitis<br />
recurrente en pacientes con hepatitis crónica B<br />
Posología:
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
194<br />
Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al,<br />
ADULTOS 150 mg dos veces al día o 300 mg una vez al día; LACTANTES menores <strong>de</strong> 1<br />
mes, 2 mg/kg dos veces al día; NIÑOS 1 mes o mayores, 4 mg/kg dos veces al día (máximo<br />
300 mg al día)<br />
Efectos a dversos: ná usea, vóm itos, di arrea, dolor a bdominal; t os; c efalea, f atiga,<br />
insomnio; m alestar, f iebre, e rupción, a lopecia, e nfermeda<strong>de</strong>s musculares; síntomas<br />
nasales; ne uropatía pe riférica <strong>de</strong> scrita; r aramente he patitis ( hay que r etirar);<br />
neutropenia, anemia, trombocitopenia y aplasia <strong>de</strong> células rojas; acidosis láctica; se<br />
ha <strong>de</strong>scrito aumento <strong>de</strong> enzimas hepáticas y <strong>de</strong> amilasas séricas.<br />
3. ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA 150 mg/300 mg tableta<br />
Para ve r l as pr ecauciones, contraindicaciones y efectos adve rsos v éase l as dr ogas<br />
individuales.<br />
Posología: Adultos y niños con peso por arriba <strong>de</strong> 30 kg, 1 tableta 2 veces al día, Niños con<br />
peso entre 14-21 kg media tableta dos veces al día.<br />
4. DIDANOSINA (ddI, DDI)<br />
Comprimidos m asticables, di danosina ( con a ntiácidos <strong>de</strong> calcio y m agnesio) 25 m g, 50<br />
mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg<br />
Solución oral (Polvo para solución oral), didanosina (con antiácidos <strong>de</strong> calcio y magnesio)<br />
100 mg/sobre, 167 mg/sobre, 250 mg/sobre<br />
Cápsulas <strong>de</strong> recubrimiento entérico ( cápsulas gastrorresistentes), didanosina 125 m g, 200<br />
mg, 250 mg, 400 mg<br />
NOTA. Los a ntiácidos e n formulación pu e<strong>de</strong>n afectar la absorción <strong>de</strong> ot ros<br />
fármacos⎯véase interacciones: Apéndice 1 (antiácidos)<br />
Indicaciones: infección por V IH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales<br />
como mínimo<br />
Precauciones: antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> pancreatitis (es preferible evitarla, en caso contrario extrema<br />
precaución, vé ase t ambién m ás a<strong>de</strong> lante); ne uropatía pe riférica o hi peruricemia<br />
(véase Efectos adversos); ant ece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> enfermedad hepática (véase <strong>de</strong>spués);<br />
alteración renal y h epática (Apéndices 4 y 5); gestación y lactancia (véanse las notas
anteriores); se recomiendan exámenes <strong>de</strong> r etina (sobre todo en niños) c ada 6 m eses o e n<br />
caso <strong>de</strong> alteraciones visuales; interacciones: Apéndice 1<br />
PANCREATITIS. En caso <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> pancreatitis o si las amilasas<br />
y lipasas séricas aumentan (incluso asintomático) hay que suspen<strong>de</strong>r el tratamiento hasta<br />
que s e e xcluya e l d iagnóstico <strong>de</strong> pa ncreatitis; c uando l os valores vue lven a l a<br />
normalidad, sólo se r einiciará el t ratamiento si es es encial ( con dosis ba jas y aum entos<br />
graduales s i e s a <strong>de</strong>cuado). S iempre que s ea po sible ha y que e vitar e l t ratamiento<br />
concomitante con otros f ármacos que pue <strong>de</strong>n producir t oxicidad p ancreática (por<br />
ejemplo, el i setionato <strong>de</strong> pe ntamidina i ntravenosa); vi gilancia estrecha s i el<br />
tratamiento c oncomitante e s i nevitable. D ado que e levaciones i mportantes <strong>de</strong><br />
triglicéridos pue<strong>de</strong>n causar pancreatitis, vigilancia estrecha si se elevan<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
195<br />
ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha <strong>de</strong>scrito acidosis láctica potencialmente mortal y<br />
hepatomegalia con esteatosis grave⎯precaución en enfermedad hepática, ingesta<br />
excesiva <strong>de</strong> alcohol, anomalías <strong>de</strong> enzimas hepáticas o factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> enfermedad<br />
hepática (sobre todo en mujeres obesas); suspenda o interrumpa en caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong><br />
las pr uebas <strong>de</strong> función hepática, esteatosis hepática, hepatomegalia progresiva o acidosis<br />
láctica inexplicable<br />
Contraindicaciones: Lactancia materna<br />
Posología:<br />
Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al,<br />
ADULTOS <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 60 kg, 250 mg al día distribuidos en 1-2 tomas, peso superior a<br />
60 kg 400 mg al día distribuidos en 1-2 tomas; NIÑOS menores <strong>de</strong> 3 meses, 50 mg/m2<br />
dos veces al día; 3 meses- 13 años, 90 mg/m2 dos veces al día o 240 mg/m2 una vez al día<br />
CONSEJO A L P ACIENTE. P ara a segurar s uficiente a ntiácido <strong>de</strong> l os c omprimidos que<br />
contienen antiácido, cada dosis se <strong>de</strong>be tomar en dos comprimidos (NIÑOS menores <strong>de</strong> 1<br />
año 1 c omprimido) m asticado c uidadosamente, t riturado o di sperso e n a gua; l os<br />
comprimidos se <strong>de</strong>ben tomar por lo menos 1 hora antes <strong>de</strong> comer o con el estómago vacío<br />
Efectos adversos: pancreatitis (véase t ambién Precauciones); neuropatía periférica sobre<br />
todo en infección por VIH avanzada suspensión (se pue<strong>de</strong>n tolerar dosis menores cuando<br />
los s íntomas r emiten); hi peruricemia (suspenda e l tr atamiento en caso <strong>de</strong> a umento<br />
significativo); di arrea ( ocasionalmente grave); t ambién s e ha <strong>de</strong> scrito náusea,<br />
vómitos, s equedad d e bo ca, as tenia, cefalea, reacciones <strong>de</strong> h ipersensibilidad,<br />
cambios en nervio óptico y retina (sobre todo en niños), diabetes mellitus, aumento <strong>de</strong><br />
enzimas hepáticas (véase también Precauciones), insuficiencia hepática
5. ESTAVUDINA (d4T)<br />
Cápsulas, estavudina 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg<br />
Solución oral (Polvo para solución oral), estavudina 5 mg/5 ml<br />
Indicaciones: infección por V IH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales<br />
como mínimo.<br />
Contraindicaciones: lactancia materna<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
196<br />
Precauciones: ant ece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> ne uropatía pe riférica ( véase m ás a<strong>de</strong> lante); antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong><br />
pancreatitis o us o c oncomitante c on ot ros f ármacos a sociados a pa ncreatitis;<br />
enfermedad hepática ( véase <strong>de</strong> spués); al teración renal (Apéndice 4) ; gestación y<br />
lactancia; interacciones: Apéndice 1<br />
NEUROPATÍA P ERIFÉRICA. S e <strong>de</strong> be s uspen<strong>de</strong>r en c aso <strong>de</strong> n europatía<br />
periférica caracterizada por ad ormecimiento, hor migueo o dol or e n pies o m anos; si<br />
los s íntomas s e r esuelven e spontáneamente con la r etirada, y h ay que p roseguir c on l a<br />
estavudina, se pue<strong>de</strong> reanudar el tratamiento a la mitad <strong>de</strong> la dosis previa<br />
ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha <strong>de</strong>scrito acidosis láctica potencialmente mortal y<br />
hepatomegalia con esteatosis grave, precaución en en fermedad hepática, anomalías<br />
<strong>de</strong> enz imas he páticas o factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> enf ermedad hepática (sobre t odo en<br />
mujeres ob esas); s e d ebe s uspen<strong>de</strong>r o i nterrumpir en cas o <strong>de</strong> d eterioro d e l as<br />
pruebas <strong>de</strong> función hepática, esteatosis h epática, hepatomegalia progresiva o acidosis<br />
láctica inexplicable<br />
Posología:<br />
Infección por V IH (en c ombinación c on ot ros f ármacos a ntirretrovirales), por ví a or al,<br />
ADULTOS <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 60 kg, 30 mg dos veces al día preferiblemente 1 hora antes<br />
<strong>de</strong> l as c omidas c omo m ínimo; pe so s uperior a 60 kg , 40 m g dos ve ces a l dí a; N IÑOS<br />
mayores <strong>de</strong> 3 meses, <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 30 kg , 1 m g/kg dos veces al día; peso superior a<br />
30 kg, 30 mg dos veces al día<br />
Efectos adversos: neuropatía periférica (relacionada con la dosis); pancreatitis; náusea,<br />
vómitos, di arrea, e streñimiento, a norexia, m alestar a bdominal; dol or t orácico; di snea;<br />
cefalea, mareo, insomnio, cambios <strong>de</strong> humor; astenia, dolor musculoesquelético; síntomas<br />
similares a l a gripe, er upción y ot ras r eacciones al érgicas; l infa<strong>de</strong>nopatía; ne oplasias;<br />
aumento <strong>de</strong> enz imas h epáticas ( véase enf ermedad hepática, anteriormente) y amilasas<br />
séricas; neutropenia, trombocitopenia, sueños anormales y disfunción cognitiva.
6. ABACAVIR (ABC)<br />
Comprimidos, abacavir (como sulfato) 300 mg, Solución oral, abacavir (como sulfato) 100<br />
mg/5 ml<br />
Indicaciones: i nfección por V IH e n c ombinación c on ot ros dos f ármaco a ntirretrovirales<br />
como mínimo<br />
Precauciones: alteración he pática ( véase el Apéndice 5) ; alteración renal (Apéndice<br />
4); gestación (Apéndice 2); lactancia (véanse las notas anteriores)<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
197<br />
REACCIONES D E HIPERSENSIBILIDAD. S e ha n <strong>de</strong> scrito r eacciones d e<br />
hipersensibilidad gr aves caracterizadas po r f iebre o e rupción y pos iblemente náusea,<br />
vómitos, diarrea, dolor abdominal, letargia, malestar, cefalea, mialgia e insuficiencia renal;<br />
con menor frecuencia, úlceras bucales, e<strong>de</strong>ma, hipotensión, disnea, dolor <strong>de</strong> garganta, tos,<br />
parestesia, artralgia, conjuntivitis, linfa<strong>de</strong>nopatía, linfocitopenia y analfilaxia ( se ha n<br />
i<strong>de</strong>ntificado r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad que s e m anifiestan por dol or <strong>de</strong> g arganta,<br />
enfermedad similar a la g ripe, tos y di ficultad <strong>de</strong> r espiración); raramente miól isis;<br />
alteraciones an alíticas com o aumento <strong>de</strong> enz imas he páticas y creatina qui nasa; l os<br />
síntomas suelen aparecer durante l as p rimeras 6 semanas, pero pue<strong>de</strong>n ocurrir<br />
en cualquier momento; vigile los síntomas cada 2 semanas durante 2 meses; retirada<br />
inmediata a nte cualquier s íntoma <strong>de</strong> hi persensibilidad y no s e d ebe r eintroducir<br />
(riesgo <strong>de</strong> reacción <strong>de</strong> hipersensibilidad más grave; retirada si la hipersensibilidad no<br />
se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar, incluso cuando hay otro diagnóstico posible si la reexposición es<br />
necesaria, se <strong>de</strong>be realizar en un hospital; si el abacavir se interrumpe por cualquier<br />
motivo diferente <strong>de</strong> la hipersensibilidad, hay que excluir la reacción <strong>de</strong> hipersensibilidad<br />
como causante y reintroducirlo sólo si se dispone <strong>de</strong> asistencia m édica rápida; la atención<br />
es necesaria con el uso concomitante <strong>de</strong> fármacos que producen toxicidad cutánea.<br />
CONSEJO A L P ACIENTE. Los p acientes <strong>de</strong> ben es tar i nformados s obre l a<br />
importancia <strong>de</strong> un a d osis r egular ( el t ratamiento intermitente pue <strong>de</strong> aum entar l a<br />
sensibilización), cómo reconocer los signos <strong>de</strong> hipersensibilidad y aconsejar que soliciten<br />
atención médica inmediata si aparecen síntomas o antes <strong>de</strong> reiniciar el tratamiento<br />
ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha <strong>de</strong>scrito acidosis láctica potencialmente mortal y<br />
hepatomegalia con esteatosis grave, precaución en enfermedad hepática, anomalías<br />
<strong>de</strong> enz imas he páticas o factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> enf ermedad hepática (sobre t odo en<br />
mujeres obesas); suspenda o interrumpa en caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> las pruebas <strong>de</strong> función<br />
hepática, esteatosis hepática, hepatomegalia progresiva o acidosis láctica inexplicable
Posología:<br />
Infección por V IH (en c ombinación c on ot ros f ármacos a ntirretrovirales), por ví a or al,<br />
ADULTOS 300 m g dos veces al día; NIÑOS 3 meses-16 años, 8 mg/kg dos veces al<br />
día (máximo 600 mg al día)<br />
Efectos a dversos: r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad ( véase a ntes), náusea, vóm itos,<br />
diarrea, ano rexia, letargia, fatiga, fiebre, cefalea, p ancreatitis, acidosis láctica (véase<br />
antes enf ermedad hepática); er upción y t rastornos g astrointestinales m ás f recuentes en<br />
niños, algunas veces Stevens- Johnson y necrosis epidérmica toxica.<br />
7. LOPINAVIR CON RITONAVIR (LPV/r)<br />
Cápsulas, l opinavir 133,3 m g y ritonavir 33,3 mg Solución or al, l opinavir 400 m g y<br />
ritonavir 100 mg/5 ml<br />
NOTA. 5 ml <strong>de</strong> solución oral = 3 cápsulas; cuando sea conveniente, las cápsulas pue<strong>de</strong>n ser<br />
utilizadas e n l ugar <strong>de</strong> la s olución or al; l os e xcipientes <strong>de</strong> l a s olución or al i ncluyen<br />
propilenglicol y alcohol al 42%<br />
Indicaciones: infección por VIH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales<br />
NOTA. E l r itonavir a umenta e l e fecto <strong>de</strong> l opinavir; dos is ba jas e n c ombinación no t iene<br />
actividad antivírica intrínseca<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
198<br />
Precauciones: S i s e u san c oncomitantemente dr ogas que pr olongan e l i ntervalo Q T,<br />
alteración hepática, evítese s i es grave ( Apéndice 5) ; alteración renal ( Apéndice 4) ;<br />
hemofilia; gestación ( Apéndice 2) ; la ctancia ( el A péndice 3) ; di abetesmellitus; la<br />
solución oral contiene propilenglicol, evítese en caso <strong>de</strong> alteración hepática y renal, y<br />
en l a gestación, en m etabolizadores l entos a umenta e l riesgo <strong>de</strong> t oxicidad por<br />
propilenglicol; interacciones: Apéndice 1<br />
PANCREATITIS. H ay que e valuar s ignos y s íntomas s ugestivos <strong>de</strong> pa ncreatitis ( como<br />
aumento <strong>de</strong> amilasas y lipasas séricas)⎯y suspen<strong>de</strong>r si se diagnostica pancreatitis<br />
Posología:<br />
Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al,<br />
ADULTOS y ADOLESCENTES con una superficie corporal <strong>de</strong> 1,3 m2 o más, 3 cápsulas<br />
o 5 ml dos veces al día (lopinavir 400 mg y ritonavir 100 mg dos veces al día); NIÑOS<br />
6 meses-13 años, lopinavir 225 mg/m2 y ritonavir 57,5 mg/m2 dos veces al día (o
peso 7 -15 k g l opinavir 12 m g/kg y r itonavir 3 m g/kg dos ve ces a l dí a, pe so 15 -40 k g<br />
lopinavir 10 mg/kg y ritonavir 5 mg/kg dos veces al día)<br />
NOTA. Hay que aumentar la dosis en un 33% si se administra con efavirenz o nevirapina<br />
CONSEJO AL PACIENTE. Cada toma se <strong>de</strong>be administrar con alimento<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
199<br />
Efectos a dversos: di arrea, ná usea, vóm itos, c olitis, ma lestar a bdominal, astenia,<br />
cefalea, i nsomnio; e rupción; c on m enor f recuencia, s equedad <strong>de</strong> bo ca, di sfunción<br />
hepática, pa ncreatitis ( véase t ambién P recauciones), dispepsia, di sfagia, es ofagitis,<br />
síndrome s imilar a l a gripe, c ambios <strong>de</strong>l a petito; hi pertensión, pa lpitaciones,<br />
tromboflebitis, va sculitis, dol or t orácico, disnea, a gitación, a nsiedad, a taxia,<br />
hipertonía, c onfusión, <strong>de</strong> presión, m areo, d iscinesia, pa restesia, n euritis pe riférica,<br />
somnolencia; síndrome <strong>de</strong> Cushing, h ipotiroidismo, di sfunción sexual, anemia,<br />
leucopenia, <strong>de</strong> shidratación, e<strong>de</strong>ma, acidosis l áctica; artralgia, m ialgia, visión anormal,<br />
otitis m edia, t rastornos <strong>de</strong> l gusto, t innitus; a cné, alopecia, pi el seca, pr urito,<br />
<strong>de</strong>coloración cutánea, alteraciones <strong>de</strong> las uñas, sudoración; lipodistrofia y efectos<br />
metabólicos (véanse las notas anteriores); también se ha <strong>de</strong>scrito en niños aumento<br />
<strong>de</strong> bilirrubina y reducción <strong>de</strong> sodio, reducción <strong>de</strong> las cifras <strong>de</strong> plaquetas y neutrófilos.<br />
8. NELFINAVIR (NFV)<br />
Comprimidos, 250 mg <strong>de</strong> nelfinavir (como mesilato), Polvo oral, 50 mg/g<br />
Indicaciones: infección por VIH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales<br />
Precauciones: alteración hepática y r enal; di abetes me llitus; he mofilia; gestación y<br />
lactancia ; interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al,<br />
ADULTOS 1,25 g dos veces al día o bien 750 mg 3 veces al día; NIÑOS menores <strong>de</strong> 1 año,<br />
40-50 mg/kg 3 ve ces al día o bi en 65-75 mg/kg dos veces al día; 1-13 años, 55-65 mg/kg<br />
dos veces al día<br />
CONSEJO A L P ACIENTE. Se d ebe adm inistrar con l as com idas o d espués; el<br />
polvo s e pue <strong>de</strong> m ezclar c on a gua, l eche, f órmulas <strong>de</strong> a limentación o postre; no <strong>de</strong> be<br />
mezclarse con alimentos o zumos ácidos a causa <strong>de</strong> su sabor<br />
Efectos adversos: diarrea, náusea, vómitos, flatulencia, dolor abdominal; erupción; c asos<br />
<strong>de</strong> aum ento <strong>de</strong> cr eatina qui nasa, he patitis, pa ncreatitis, ne utropenia, r eacciones <strong>de</strong>
hipersensibilidad c omo broncospasmo, f iebre, pr urito y e<strong>de</strong>ma facial, l ipodistrofia y<br />
efectos metabólicos, véanse las notas anteriores<br />
9. INDINAVIR (IDV)<br />
Cápsulas, indinavir (como sulfato) 200 mg, 333 mg, 400 mg<br />
Indicaciones: infección por VIH en combinación con dos inhibidores nucleósidos <strong>de</strong><br />
la transcriptasa inversa y a menudo con dosis bajas <strong>de</strong> ritonavir potenciador<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
200<br />
Precauciones: al teración he pática (Apéndice 5) ; ha y que a segurar una hi dratación<br />
a<strong>de</strong>cuada para reducir el riesgo <strong>de</strong> nefrolitiasis; diabetes mellitus; hemofilia; gestación<br />
(Apéndice 2); lactancia; inhibe la metabolización <strong>de</strong> muchos fármacos si se administran<br />
<strong>de</strong> manera concomitante; evítese en las porfirias; interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Infección por VIH ( en c ombinación con i nhibidores nuc leósidos d e la transcriptasa<br />
inversa y dosis bajas <strong>de</strong> ritonavir potenciador), por vía oral, ADULTOS indinavir 800 mg y<br />
ritonavir 100 m g, dos v eces al dí a l os dos Infección po r V IH ( en c ombinación c on<br />
inhibidores nucleósidos <strong>de</strong> la transcriptasa inversa pero sin ritonavir potenciador),<br />
por vía oral,<br />
ADULTOS 800 m g cada 8 hor as; N IÑOS y ADO LESCENTES 4 -17 a ños, 50 0<br />
mg/m2 cada 8 horas (máximo 800 mg cada 8 horas); NIÑOS menores <strong>de</strong> 4 años, no se ha<br />
establecido su seguridad y eficacia<br />
CONSEJO A L P ACIENTE. S e d ebe administrar 1 hor a antes o 2 hor as <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> un a<br />
comida; se pue<strong>de</strong> administrar con una comida ligera, baja en grasas; cuando se administra<br />
con comprimidos <strong>de</strong> didanosina, hay que <strong>de</strong>jar 1 hor a entre los fármacos (antiácidos<br />
con didanosina reducen la absorción <strong>de</strong> indinavir)<br />
Efectos adversos: ná usea, v ómitos, di arrea, m alestar a bdominal, di spepsia,<br />
flatulencia, pancreatitis, s equedad <strong>de</strong> boc a, alteraciones <strong>de</strong> l gusto; cef alea, m areo,<br />
insomnio; mia lgia, mios isits, r abdomiólisis, astenia, hipoestesia, parestesia;<br />
hiperglucemia; reacciones an afilactoi<strong>de</strong>s, e rupción (con s índrome <strong>de</strong> S tevens-<br />
Johnson), pr urito, pi el s eca, hi perpigmentación, a lopecia, pa roniquia; ne fritis<br />
intersticial, nefrolitiasis, disuria, cristaluria, piuria, pielonefritis y ( pue<strong>de</strong> r equerir<br />
interrupción o s uspensión; m ás frecuente en ni ños), disuria, he maturia, c ristaluria,
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
201<br />
proteinuria, pi uria ( en ni ños); he patitis, hiperbilirrubinemia tr ansitoria; a lteraciones<br />
hematológicas como neutropenia, anemia he molítica; lipodi strofia y efectos<br />
metabólicos, véanse las notas anteriores<br />
10. RITONAVIR (r, RTV)<br />
Cápsulas, ritonavir 100 mg, Solución oral, ritonavir 400 mg/5 ml<br />
Indicaciones: i nfección por V IH, c omo un pot enciador pa ra a umentar e l e fecto <strong>de</strong><br />
indinavir, l opinavir o saquinavir y e n combinación c on ot ros dos f ármacos<br />
antirretrovirales<br />
Contraindicaciones: alteración hepática grave<br />
Precauciones: a lteración he pática; di abetes me llitus; he mofilia; g estación; por firia; y<br />
lactancia; interacciones: Apéndice 1<br />
PANCREATITIS. H ay que e valuar s ignos y s íntomas s ugestivos <strong>de</strong> pa ncreatitis ( como<br />
aumento <strong>de</strong> amilasas y lipasas séricas)⎯y suspen<strong>de</strong>r si se diagnostica pancreatitis<br />
Posología:<br />
Infección por VIH (como potenciador con otros fármacos antirretrovirales), por vía oral,<br />
ADULTOS 100 mg dos veces al día; NIÑOS 6 meses-13 años 57,5 mg/m2 dos veces<br />
al día (o 3-5 mg/kg dos veces al día) (máximo 100 mg dos veces al día)<br />
Efectos adversos: náusea, vómitos, diarrea (pue<strong>de</strong> a lterar l a absorción, se requiere<br />
vigilancia estrecha), dolor abdominal, alteraciones <strong>de</strong>l gusto, di spepsia, anorexia,<br />
irritación <strong>de</strong> garganta; vasodilatación; c efalea, pa restesia perioral y pe riférica,<br />
hiperestesia, mareo, trastornos <strong>de</strong> l s ueño, a stenia, e rupción, reacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad, l eucopenia; a umento <strong>de</strong> e nzimas he páticas, bi lirrubina y ácido úr ico;<br />
ocasionalmente f latulencia, a erofagia, s equedad <strong>de</strong> boc a y ul ceración, t os, a nsiedad,<br />
fiebre, dol or, m ialgia, pé rdida <strong>de</strong> pe so, r educción <strong>de</strong> t iroxina, s udoración,<br />
prurito, t rastornos e lectrolíticos, a nemia, n eutropenia, aumento <strong>de</strong>l t iempo <strong>de</strong><br />
protrombina; pa ncreatitis (véase ta mbién Pancreatitis, antes); lipodi strofia y efectos<br />
metabólicos.
11. ATAZANAVIR<br />
Cápsulas, atazanavir (como sulfato) 100 mg, 150 mg y 200 mg<br />
Indicaciones: infección por VIH en c ombinación c on ot ros fármacos antirretrovirales en<br />
pacientes previamente.<br />
Precauciones: U so concomitante <strong>de</strong> m edicamentos que prolongan e l i ntervalo P R;<br />
trastornos <strong>de</strong> conducción c ardiaca; p redisposición a p rolongación d el i ntervalo Q T<br />
(incluyendo trastornos hidroelectroliticos, y medicamentos que afecten el QT) interacciones<br />
véase A péndice 1, Embarazo (apendice2), lactancia ( apéndice 3) , insuficiencia he pática<br />
(apéndice 5)<br />
Efectos adversos: Síntomas neurológicos periféricos, menos comúnmente ulceración en la<br />
boca, hipertensión, sincope, dolor torácico, disnea, sueños anormales, <strong>de</strong>presión, ansiedad,<br />
cambios <strong>de</strong> pe so, aumento <strong>de</strong> l apetito, ginecomastia, nefrolitiasis, urgencia ur inaria,<br />
hematuria, proteinuria, altralgia y al opecia; r aramente h epatoesplenomegalia, e<strong>de</strong>ma,<br />
palpitaciones y marcha anormal.<br />
Posología:<br />
Con bajas dosis <strong>de</strong> ritonavir y alimentos, ADULTOS mas <strong>de</strong> 18 años, 300 mg diariamente<br />
con ritonavir 100 mg una vez al dia<br />
12. EFAVIRENZ (EFV, EFZ)<br />
Cápsulas, efavirenz 50 mg, 100 mg, 200 mg, 600 mg tableta recubierta, Solución oral 150<br />
mg/5 ml<br />
Indicaciones: infección por V IH en combinación con otros dos fármacos ant irretrovirales<br />
como mínimo<br />
Contraindicaciones: gestación (Apéndice 2; hay que sustituir el efavirenz por la nevirapina<br />
en mujeres gestantes o en mujeres en las que no se pue <strong>de</strong> as egurar u na cont racepción<br />
eficaz; porfiria y lactancia materna.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
202<br />
Precauciones: alteración hepática (evítese si es grave; Apéndice 5); alteración renal<br />
grave ( Apéndice 4) ; l actancia; edad avanzada; antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> enfermedad mental,<br />
convulsiones o abuso <strong>de</strong> sustancias; interacciones: Apéndice 1
ERUPCIÓN. La e rupción, con frecuencia du rante l as 2 primeras s emanas, es el efecto<br />
adverso m ás frecuente; s e d ebe s uspen<strong>de</strong>r si ha y erupción grave c on ampollas,<br />
<strong>de</strong>scamación, afectación mucosa o fiebre; si la erupción es leve o mo<strong>de</strong>rada, se pue<strong>de</strong><br />
continuar sin interrupción la erupción suele remitir en 1 mes<br />
TRASTORNOS P SIQUIATRICOS. Los f amiliares d e l os pa cientes <strong>de</strong> ben <strong>de</strong> s er<br />
aconsejados a bus car at ención médica r ápidamente s i apa recen síntomas como <strong>de</strong>presión<br />
severa, psicosis o i<strong>de</strong>ación suicida.<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
203<br />
Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos antirretrovirales), por ví a or al,<br />
ADULTOS 600 mg una vez al día; NIÑOS mayores <strong>de</strong> 3 años, peso 10-15 kg, 200 mg<br />
una vez al día; peso 15-19 kg, 250 mg una vez al día; peso 20-24 kg, 300 mg una vez al día;<br />
peso 25-32 kg, 350 mg una vez al día; peso 33-39 kg, 400 mg una vez al día; peso 40 kg o<br />
más, dosis <strong>de</strong> adulto<br />
Efectos a dversos: e rupción y s índrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson; m areo, cefalea,<br />
insomnio, somnolencia, sueños anormales, fatiga, falta <strong>de</strong> concentración (la administración<br />
a la hora <strong>de</strong> acostarse sobre todo en las primeras 2-4 semanas reduce los efectos sobre el<br />
SNC); ná usea; con m enor f recuencia v ómitos, di arrea, he patitis, <strong>de</strong> presión,<br />
ansiedad, psicosis, amnesia, ataxia, estupor, vértigo; también se ha d escrito a umento<br />
<strong>de</strong>l colesterol s érico, a umento d e e nzimas he páticas (sobre t odo s i s on<br />
seropositivos para la hepatitis B o C), pancreatitis, ginecomastia y fotosencibilidad.<br />
13. NEVIRAPINA (NVP)<br />
Comprimidos 200 mg Suspensión oral 50 mg/5 ml<br />
Indicaciones: infección por V IH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales<br />
como mínimo; prevención <strong>de</strong> la transmisión materno- fetal en pacientes infectados por<br />
el VIH (pero véanse las notas anteriores en Gestación)<br />
Contraindicaciones: P orfiria, l actancia m aterna, da ño he pático s evero, pr ofilaxis pos t<br />
exposición.<br />
Precauciones: alteración hepática (véase m ás a<strong>de</strong> lante y el Apéndice 5); antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong><br />
hepatitis crónica (mayor riesgo <strong>de</strong> efectos adversos hepáticos); gestación y lactancia;<br />
en las mujeres con conteo CD4 mayor <strong>de</strong> 250 celulas/mm3 y en hombres con CD4 mayor<br />
<strong>de</strong> 400 celulas/mm3 a menos que el beneficio potencial sobrepase el riesgo.
Interacciones: Apéndice 1<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
204<br />
ENFERMEDAD HEPÁTICA. Hepatotoxicidad potencialmente grave con hepatitis<br />
fulminante mor tal <strong>de</strong> scrita ha bitualmente d urante la s primeras 8 semanas; ha y<br />
que vigilar la función hepática antes <strong>de</strong> un tratamiento prolongado, <strong>de</strong>spués cada<br />
2 semanas durante 2 meses, <strong>de</strong>spués al cabo <strong>de</strong> un mes y <strong>de</strong>spués cada 3-6 meses;<br />
retirada permanente si las pruebas hepáticas alteradas se acompañan <strong>de</strong> una reacción <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad (erupción, fiebre, artralgia, mialgia, linfa<strong>de</strong>nopatía, hepatitis, alteración<br />
renal, eosinofilia, granulocitopenia); se <strong>de</strong>be suspen<strong>de</strong>r en caso <strong>de</strong> alteración grave <strong>de</strong> las<br />
pruebas hepáticas pe ro sin r eacción <strong>de</strong> hi persensibilidad, retirada pe rmanente si la<br />
alteración significativa <strong>de</strong> las pruebas hepáticas recurre; vigilancia estrecha <strong>de</strong>l paciente en<br />
caso <strong>de</strong> anomalías d e l as pr uebas he páticas l eves o mo<strong>de</strong>radas s in reacción <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad<br />
ERUPCIÓN. La e rupción, c on frecuencia en las 6 pr imeras semanas, es el efecto<br />
adverso más frecuente; l a i nci<strong>de</strong>ncia se r educe si s e introduce a dosis bajas y se<br />
aumenta la dosis <strong>de</strong> manera gradual; suspensión permanente en caso <strong>de</strong> erupción grave o<br />
si l a er upción s e a compaña <strong>de</strong> a mpollas, l esiones or ales, c onjuntivitis, hi nchazón,<br />
malestar general o reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad; s i l a erupción es l eve o mo<strong>de</strong>rada, se<br />
pue<strong>de</strong> s eguir s in i nterrupción pe ro l a dos is no d ebe a umentarse ha sta que l a e rupción s e<br />
resuelva<br />
CONSEJO A L P ACIENTE. H ay que i nformar a l os pa cientes s obre c ómo<br />
reconocer l as r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad y acons ejar que s oliciten atención médica<br />
inmediata si presentan síntomas<br />
Posología:<br />
Infección por V IH ( en combinación con ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al,<br />
ADULTOS 200 mg una vez al día durante los primeros 14 días, <strong>de</strong>spués (luego, si no ha y<br />
erupción) 200 m g dos ve ces a l dí a; LACTANTES 15 -30 dí as, 5 m g/kg una ve z a l dí a<br />
durante 14 días, <strong>de</strong>spués (si no hay erupción) 120 mg/m2 dos veces al día durante 14<br />
días, <strong>de</strong>spués 200 mg/m2 dos veces al día; NIÑOS 1 mes-13 años, 120 mg/m2 dos veces<br />
al día durante los primeros 14 dí as, <strong>de</strong>spués (si no hay erupción) 150 m g/m2 dos veces al<br />
día<br />
Prevención <strong>de</strong> l a transmisión ma terno-fetal <strong>de</strong> l V IH ( véanse t ambién l as not as<br />
anteriores en Gestación), por vía oral, ADULTOS 200 mg en dosis única al principio <strong>de</strong>l<br />
parto; NEONATOS 2 mg/kg en dosis única en las 72 horas <strong>de</strong>l nacimiento<br />
NOTA. Si el tratamiento se interrumpe durante más <strong>de</strong> 7 días, se <strong>de</strong>be reintroducir<br />
a 200 mg al día (LACTANTES 15-30 días, 5 mg/kg; NIÑOS mayores <strong>de</strong> 1 mes, 120<br />
mg/m2) y aumentar la dosis con precaución
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
205<br />
Efectos adversos: e rupción, s índrome d e S tevens-Johnson y raramente, necrólisis<br />
epidérmica tóxica (véase también Precauciones); cefalea;hepatitis o ictericia (véase<br />
también Precauciones, antes); náusea, menos comúnmente vómitos, dolor abdominal,<br />
diarrea, somnolencia, f atiga, f iebre; reacciones <strong>de</strong> h ipersensibilidad (pue<strong>de</strong>n i ncluir<br />
reacciones h epáticas y erupción, véase P recauciones ant es); t ambién se ha <strong>de</strong> scrito<br />
anafilaxia, angioe<strong>de</strong>ma, urticaria y muy raramente reacciones neurosiquiatricas.<br />
14. ENFUVIRTIDA<br />
Polvo para reconstitución 108 mg en frasco<br />
Indicaciones: E n i nfecciones por H IV e n c ombinación c on ot ras dr ogas a ntirretrovirales,<br />
sobre t odo en infecciones r esistentes o en pacientes con i ntolerancia a otros r egímenes<br />
antirretrovirales.<br />
Precauciones: en la hepatitis B o C (gran posibilidad <strong>de</strong> efectos adversos hepáticos); daño<br />
hepático (apéndice 2); lactancia (apéndice 4).<br />
Reacciones d e hi persensibilidad: es tas r eacciones i ncluyen erupciones cutáneas, fiebre,<br />
nausea, vomito, escalofríos, rigi<strong>de</strong>z, baja presión sanguínea, distress respiratorio, glomérulo<br />
nefritis y elevación <strong>de</strong> l as enz imas h epáticas; <strong>de</strong> be <strong>de</strong> scontinuarse i nmediatamente s i<br />
aparecen cualquiera <strong>de</strong> los síntomas o signos <strong>de</strong> hipersensibilidad y no vuelva a introducir<br />
el medicamento.<br />
Consejos al paciente:<br />
Se <strong>de</strong>be instruir a los pacientes como reconocer signos y síntomas <strong>de</strong> hipersensibilidad, y<br />
aconsejar la <strong>de</strong>scontinuación inmediata <strong>de</strong>l tratamiento y la búsqueda <strong>de</strong> ayuda médica tan<br />
pronto como sea posible.<br />
Contraindicaciones: lactancia materna.<br />
Efectos A dversos: r eacciones en el s itio <strong>de</strong> l a i nyección, pancreatitis, reflujo<br />
gastroesofágico, anorexia, pérdida <strong>de</strong> pe so; h ipergliceri<strong>de</strong>mia; n europatía pe riférica,<br />
astenia, t emblor, ansiedad, pe sadillas, i rritabilidad, di sminución <strong>de</strong> l a c oncentración,<br />
vértigo, neumonía, sinusitis, síntomas <strong>de</strong> influenza; diabetes mellitus; hematuria; cálculos<br />
renales, l infa<strong>de</strong>nopatia, mialgia, conjuntivitis, piel s eca, acné, er itema y pa pilomas en l a<br />
piel; menos frecuentemente se presentan reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad.
Posología<br />
Por inyección subcutánea, adultos y adolecentes <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 16 años, 90 mg dos veces al día;<br />
niños entre 6-15 años, 2 mg dos veces al día (máximo 90 mg dos veces al día.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
206
Sección 7<br />
ANTIMIGRAÑOSOS<br />
A. Ergotamina 208<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
207
ERGOTAMINA ( tartrato) + CA FEINA + A CETAMINOFENO 1 mg+ 40 mg + 450<br />
mg respectivamente tableta.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
208<br />
La ut ilidad <strong>de</strong> la ergotamina en la j aqueca s e enc uentra l imitada por l os pr oblemas <strong>de</strong><br />
absorción así como por los efectos adversos, en particular las náuseas, los vómitos, el dolor<br />
abdominal y los calambres musculares; lo mejor es evitarla. Las dosis recomendadas <strong>de</strong> las<br />
especialida<strong>de</strong>s er gotamínicas no <strong>de</strong>ben exce<strong>de</strong>rse y el t ratamiento no <strong>de</strong>be r epetirse en<br />
intervalos menores <strong>de</strong> 4 días.<br />
Para evitar la habituación, la frecuencia <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> la ergotamina <strong>de</strong>be limitarse a<br />
no más <strong>de</strong> 2 veces al mes. Jamás se prescribirá <strong>de</strong> forma profiláctica, si bien a veces se<br />
aplica durante 1 a 2 sem [indicación no autorizada] para tratar la cefalea en racimos en una<br />
dosis baja (p. ej., 1 mg <strong>de</strong> ergotamina por la noche durante 6 <strong>de</strong> cada 7 noches).<br />
Indicaciones: tratamiento <strong>de</strong> l a m igraña a guda y d e l as va riantes m igrañosas que no<br />
respon<strong>de</strong>n a los analgésicos.<br />
Precauciones: riesgo d e va soespasmo p eriférico ( v. R ecomendación a c ontinuación);<br />
ancianos; <strong>de</strong> pen<strong>de</strong>ncia, no <strong>de</strong>be ut ilizarse pa ra pr evenir l a m igraña; interacciones:<br />
apéndice 1 (Alcaloi<strong>de</strong>s ergotamínicos) y Sumatriptán.<br />
vasoespasmo periférico. Advertir a los pacientes que suspendan <strong>de</strong> inmediato el tratamiento<br />
si se observa acorchamiento u hormigueos en las extremida<strong>de</strong>s y que avisen al médico.<br />
Contraindicaciones: enfermedad vascular pe riférica, enfermedad coronaria, trastorno<br />
vascular obl iterativo y síndrome <strong>de</strong> R aynaud, arteritis t emporal, i nsuficiencia h epática<br />
(apéndice 5) , insuficiencia r enal ( apéndice 4) , s epticemia, hi pertensión g rave o no<br />
a<strong>de</strong>cuadamente controlada, hipertiroidismo, embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3),<br />
Porfiria<br />
Posología: adultos: en pleno acceso: 1-2 comprimidos, que pue<strong>de</strong>n repetirse a l as 1-2 h s i<br />
no ha c esado l a c risis o 1 s upositorio, q ue p ue<strong>de</strong> r epetirse cad a hor a; dos is m áx: 6<br />
comprimidos/día o 3 supositorios/día.<br />
Efectos ad versos: náuseas, vóm itos, vé rtigo, dol or a bdominal, di arrea, c alambres<br />
musculares y, a veces, cefalea provocada (casi siempre por una dosis excesiva y prolongada<br />
o la retirada brusca); dolor precordial, isquemia miocárdica e intestinal; rara vez, infarto <strong>de</strong><br />
miocardio; las dosis altas y repetidas pue<strong>de</strong>n causar ergotismo con gangrena y confusión:<br />
fibrosis pl eural, peritoneal y <strong>de</strong> l as vá lvulas cardíacas con el us o excesivo; e stenosis o
ulceraciones r ectal o a nal y fístula r ectovaginal c on l a a dministración pr olongada d e<br />
supositorios.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
209
Sección 8 ONCOLOGIA<br />
A. Inmunomoduladores 211<br />
B. Alquilantes 217<br />
C. Antimetabolitos 222<br />
D. Anticuerpos Monoclonales 228<br />
E. Antibióticos Antineoplásicos 233<br />
F. Alcaloi<strong>de</strong>s vegetales, glucósidos y enzimas antineoplásicos 237<br />
G. Citotóxicos Complementarios 240<br />
H. Otros Antineoplásicos 241<br />
I. antagonistas hormonales 252<br />
J. Fármacos adyuvantes en terapia anticancerosa:<br />
antieméticos, restauradores <strong>de</strong> medula ósea 257<br />
K. Fármacos estimulantes <strong>de</strong> colonias <strong>de</strong> granulocitos<br />
y o monocitos 258<br />
L. Bifosfanatos 222<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
210
A. Inmunomoduladores<br />
1. AZATIOPRINA<br />
La azatioprina es un fármaco complementario para la artritis reumatoi<strong>de</strong><br />
Comprimidos, azatioprina 50 mg y 25 mg<br />
Indicaciones:<br />
Artritis r eumatoi<strong>de</strong> e n los c asos <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> r espuesta a l a cl oroquina o l a<br />
penicilamina; a rtritis psoriásica; rechazo d el tr asplante; e nfermedad inflamatoria<br />
intestinal y otras <strong>de</strong> tipo autoinmune.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a la azatioprina o a la mercaptopurina, lactancia.<br />
Precauciones:<br />
hay que s upervisar el t ratamiento con la r ealización <strong>de</strong> r ecuentos <strong>de</strong> cél ulas s anguíneas<br />
semanalmente ( o i ncluso m ás s eguido s i s e us an a ltas dos is o ha y di sfunción he pática o<br />
renal) du rante 4 semanas, aunque el f abricante r ecomienda hasta por 8 semanas, s in<br />
embargo en la práctica clínica esto no ha probado ser beneficioso, <strong>de</strong> allí en a<strong>de</strong>lante cada 3<br />
meses; al teración hepática ( Apéndice 5) ; alteración renal ( Apéndice 4) ; eda d avanzada<br />
(reduzca l a dos is); ge stación ( Apéndice 2 ); l actancia ( Apéndice 3) ; interacciones:<br />
Apéndice 1<br />
DEPRESIÓN D E M ÉDULA Ó SEA. H ay qu e a dvertir a l os pa cientes q ue not ifiquen <strong>de</strong><br />
manera inmediata cualquier signo o síntoma <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> médula ósea, por ejemplo una<br />
hemorragia o hematoma, púrpura, infección, dolor <strong>de</strong> garganta <strong>de</strong> causa inexplicable<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
211<br />
Vía oral, o por vía intravenosa (la solución iv es muy irritante y <strong>de</strong>be administrarse durante<br />
1 minuto al menos seguido por una infusión <strong>de</strong> 50 ml <strong>de</strong> SSN) en condiciones autoinmunes:<br />
1-3 mg/kg al día, y se ajusta <strong>de</strong> acuerdo a la respuesta (consi<strong>de</strong>rar la suspensión si no hay<br />
mejoría <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> t res m eses); s upresión <strong>de</strong> r echazo <strong>de</strong> t rasplante i nicialmente ha sta 5<br />
mg/kg, luego 1-4 mg/kg al día <strong>de</strong> acuerdo con la respuesta.<br />
Nota: la infusión intravenosa es muy alcalina y muy irritante para los tejidos, por lo tanto la<br />
ruta intravenosa solo <strong>de</strong>be usarse si la ruta vía oral no está disponible.
Artritis reumatoi<strong>de</strong>, por vía oral, inicialmente, 1.5-2.5 mg/kg al día distribuidos en varias<br />
tomas, a justados s egún l a r espuesta; dos is <strong>de</strong> ma ntenimiento 1-3 m g/kg a l dí a; ha y qu e<br />
consi<strong>de</strong>rar la retirada si no se observa mejoría en 3 meses<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
212<br />
reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad que r equieren l a r etirada i nmediata y pe rmanente, c omo<br />
malestar, mareo, vómitos, diarrea, fiebre, rigi<strong>de</strong>z, mialgia, artralgia, erupción, hipotensión y<br />
nefritis i ntersticial; <strong>de</strong> presión <strong>de</strong> l a m édula ós ea r elacionada con la dosis; al teración<br />
hepática, ictericia col estásica; pé rdida <strong>de</strong> cab ello y aum ento <strong>de</strong> l a s ensibilidad a<br />
infecciones y colitis en pacientes que reciben también corticoi<strong>de</strong>s; náusea; raramente<br />
pancreatitis y ne umonitis, e nfermedad ve no-oclusiva he pática; t ambién i nfección por<br />
herpes zoster<br />
2. MICOFENOLATO MOFETILO<br />
Capsulas, micofenolato mofetilo 250 mg, Tabletas <strong>de</strong> 500 mg, Suspensión oral 1gr/5ml en<br />
frasco <strong>de</strong> 175 ml, Polvo para solución inyectable 500 mg vial.<br />
Indicaciones:<br />
Profilaxis <strong>de</strong> r echazo <strong>de</strong> t rasplante r enal, he pático, c ardiaco ( en c ombinación c on<br />
ciclosporina y corticoesteroi<strong>de</strong>s)<br />
Precauciones:<br />
Recuento completo <strong>de</strong> células sanguíneas semanalmente por 4 semanas luego dos veces al<br />
mes por 2 meses, luego una vez al mes durante el primer año (interrumpa el tratamiento si<br />
se <strong>de</strong> sarrolla n eutropenia); anc ianos ( riesgo a umentado d e i nfección, he morragia<br />
gastrointestinal y e<strong>de</strong>ma pulmonar); niños (<strong>de</strong>bido a la alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos adversos<br />
pue<strong>de</strong> ser necesaria una interrupción temporal <strong>de</strong> la dosis o su interrupción); enfermeda<strong>de</strong>s<br />
gastrointestinales activas y severas (riesgo <strong>de</strong> hemorragia perforación y ulceración); retraso<br />
en el funcionamiento <strong>de</strong>l injerto; aumento <strong>de</strong> la susceptibilidad <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> piel (evítese la<br />
exposición a la luz solar fuerte); interacciones apéndice 1<br />
Supresión <strong>de</strong> la medula ósea: los pacientes <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> ser advertidos <strong>de</strong> que <strong>de</strong>ben reportar<br />
inmediatamente cualquier s igno o s íntoma <strong>de</strong> supresión <strong>de</strong> l a m edula ós ea c omo s er:<br />
infecciones, sangrados y moretes inexplicables.
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (exclúyase a ntes <strong>de</strong> i niciar l a t erapia en mujeres y evítese por 6 semanas<br />
posterior a su suspensión) apéndice 2; lactancia apéndice 3.<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
213<br />
Trasplante renal, ví a or al, 1 gr dos ve ces a l d ía i niciando <strong>de</strong> ntro <strong>de</strong> l as 72 hor as <strong>de</strong> l<br />
trasplante, o por infusión intravenosa, 1 gr dos veces al día iniciando <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 24 horas<br />
posteriores al t rasplante por un m áximo <strong>de</strong> 14 días ( luego p ase a l a ví a or al); ni ños y<br />
adolecentes 2-18 años, por vía oral 600 mg/m 2 dos veces al día (Max. 2 gr al día)<br />
Trasplante hepático: por infusión intravenosa, 1 gr dos veces al día iniciando <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las<br />
24 horas posteriores al trasplante por 4 dí as (hasta un m áximo <strong>de</strong> 14 d ías), luego vía oral<br />
1.5 gr dos veces al día tan pronto como sea tolerado.<br />
Trasplante cardiaco, vía oral, 1.5 g r dos veces al día empezando <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los primeros 5<br />
días <strong>de</strong>l trasplante.<br />
Nota: las tabletas y capsulas no son lo i<strong>de</strong>al para la a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> la dosis en niños con área<br />
<strong>de</strong> superficie corporal menor <strong>de</strong> 1.25 m 2<br />
Efectos A dversos: di sturbios g astrointestinales i ncluyendo di arrea, vóm itos, y dol or<br />
abdominal, ul ceración gastrointestinal y s angrado, pr uebas <strong>de</strong> función r enal a normales,<br />
hepatitis, ictericia, p ancreatitis; e <strong>de</strong>ma, ta quicardia, hi pertensión, hipotensión,<br />
vasodilatación; tos, disnea; insomnio, agitación, temblor, vértigo, c efalea; síntomas como<br />
los <strong>de</strong> l a i nfluenza, infecciones; hi perglucemia; da ño renal; aum ento <strong>de</strong>l r iesgo <strong>de</strong><br />
neoplasias, particularmente <strong>de</strong> l a pi el; t rastornos s anguíneos ( leucopenia, anemia,<br />
trombocitopenia, pancitopenia); trastornos <strong>de</strong> los electrolitos y <strong>de</strong> los lípidos sanguíneos;<br />
artralgias; alopecia, acné y rash.<br />
3. CICLOSPORINA<br />
Cápsulas, ciclosporina 25 mg, Concentrado para infusión 50 mg/ml, ampolla 1 ml<br />
Indicaciones:<br />
Rechazo en t rasplante d e r iñón, hí gado, corazón o m édula ós ea; e nfermedad <strong>de</strong> l i njerto<br />
contra el huésped<br />
Precauciones:
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214<br />
hay que vigilar la función renal (un aumento <strong>de</strong> la urea y creatinina séricas que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
la dosis durante las primeras semanas pue<strong>de</strong> requerir reducción <strong>de</strong> la dosis, excluya rechazo<br />
en caso <strong>de</strong> trasplante renal, también Apéndice 4); hay que vigilar la función hepática (ajuste<br />
la dos is s egún la bi lirrubina y e nzimas he páticas, también Apéndice 5 ); vi gilancia d e la<br />
presión a rterial ( hay qu e s uspen<strong>de</strong>r en c aso <strong>de</strong> hi pertensión que no s e c ompensa c on<br />
antihipertensivos); vi gilancia <strong>de</strong> l pot asio s érico, s obre t odo e n c aso <strong>de</strong> a lteración r enal<br />
notable (riesgo <strong>de</strong> hiperpotasemia); vigile magnesio en suero; hiperuricemia; <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> l ípidos pl asmáticos antes y dur ante el t ratamiento; eví tese en la p orfiria; ge stación<br />
(Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Cuando l a c iclosporina s e a dministra c on ot ros i nmunosupresores, s e ne cesitan dos is<br />
inferiores.<br />
• Trasplante <strong>de</strong> órganos, por vía oral, ADULTOS y NIÑOS mayores <strong>de</strong> 3 meses 10-<br />
15 mg/kg 4 -12 ho ras antes <strong>de</strong> la cirugía, <strong>de</strong>spués 10-15 mg/kg al día du rante 1-2<br />
semanas, que s e r educen a 2 -6 mg/kg a l dí a p ara ma ntenimiento (ajuste <strong>de</strong> dos is<br />
según la concentración plasmática y la función renal)<br />
• Trasplante d e ór ganos, por i nfusión i ntravenosa dur ante 2 -6 hor as, A DULTOS y<br />
NIÑOS un tercio <strong>de</strong> la dosis correspondiente por vía oral<br />
• Trasplante <strong>de</strong> médula ósea, enfermedad <strong>de</strong>l injerto contra el huésped, por vía oral,<br />
ADULTOS y NIÑOS mayores <strong>de</strong> 3 meses 12,5-15 mg/kg al día durante 2 semanas,<br />
empezando un dí a a ntes <strong>de</strong> l a c irugía, s eguidos <strong>de</strong> 12,5 m g/kg al dí a dur ante 3 -6<br />
meses, <strong>de</strong>spués disminuya gradualmente (pue<strong>de</strong> continuar hasta 1 a ño <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
trasplante)<br />
• Trasplante <strong>de</strong> médula ósea, enfermedad <strong>de</strong>l injerto contra el huésped, por infusión<br />
intravenosa dur ante 2 -6 hor as, A DULTOS Y N IÑOS mayores <strong>de</strong> 3 meses 3-5<br />
mg/kg al día durante 2 semanas, empezando el día antes <strong>de</strong> la cirugía, seguidos <strong>de</strong><br />
mantenimiento por vía oral<br />
DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante<br />
NOTA. E l c oncentrado para i nfusión c ontiene a ceite <strong>de</strong> r icino pol ietoxilado, que s e ha<br />
relacionado con a nafilaxia; ha y que obs ervar a l paciente dur ante 30 m inutos <strong>de</strong> spués <strong>de</strong><br />
iniciar la infusión, y <strong>de</strong>spués a intervalos frecuentes<br />
Efectos adversos:<br />
incrementos <strong>de</strong> l a u rea y la c reatinina s éricas r eversibles, <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> l a dos is y no<br />
relacionados con r echazo t isular; s ensación <strong>de</strong> quemazón e n m anos y pies dur ante e l
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215<br />
tratamiento inicial; tr astornos e lectrolíticos c omo hi perpotasemia, h ipomagnesemia;<br />
disfunción he pática; hiperuricemia; hi percolesterolemia; hi perglucemia, hipertensión<br />
(sobre todo en pacientes con trasplante <strong>de</strong> corazón); aumento <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> neoplasias<br />
y enfermeda<strong>de</strong>s l infoproliferativas; s usceptibilidad aumentada a l as i nfecciones por<br />
inmuno<strong>de</strong>presión; a lteraciones g astrointestinales; hiperplasia gingival; hirsutismo; fatiga;<br />
reacciones a lérgicas; t rombocitopenia ( a ve ces c on s índrome he molítico ur émico);<br />
también anemia le ve, temblor, convulsiones, neuropatía; di smenorrea o a menorrea;<br />
pancreatitis, miopatía o <strong>de</strong>bilidad muscular; calambres; gota; e<strong>de</strong>ma; cefalea<br />
4. TACROLIMUS<br />
Capsulas <strong>de</strong> 0.5, 1.0, Y 5.0 mg,<br />
Indicaciones:<br />
Inmuno<strong>de</strong>presión primaria <strong>de</strong> l os r eceptores d e a loinjertos <strong>de</strong> hí gado y d e r iñón y<br />
tratamiento <strong>de</strong>l r echazo <strong>de</strong>l al oinjerto resistente a l as pa utas i nmuno<strong>de</strong>presoras<br />
convencionales, vé anse notas a nteriores; e ccema a tópico m o<strong>de</strong>rado o intenso ( sección<br />
13.5.3).<br />
Precauciones:<br />
Véase Ciclosporina; a <strong>de</strong>más, vigilar e l E CG ( nota impor tante: ta mbién ecocardiografía),<br />
función vi sual, g lucemia, pa rámetros he matológicos y ne urológicos; i nteracciones:<br />
apéndice 1 (Tacrolimús).<br />
CONDUCCIÓN. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.<br />
ej., conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a los macrólidos; embarazo (<strong>de</strong>scartar antes <strong>de</strong> iniciar el tratamiento; si se<br />
precisa ant iconcepción, s e em plearán métodos no hormonales, apéndice 2) , lactancia<br />
(apéndice 3); evitar la administración concomitante <strong>de</strong> ciclosporina (cuidado si el paciente<br />
ha tomado ciclosporina con anterioridad).<br />
Posología: Trasplante hepático, comenzando 6 h <strong>de</strong> spués <strong>de</strong>l trasplante: por vía oral: 100-<br />
200 µg/kg/día, fraccionados en 2 t omas, o en perfusión intravenosa <strong>de</strong> 24 h: 10-50 µg/kg;<br />
NIÑOS: por vía oral: 300 µg/kg/día, repartidos en 2 tomas, o perfusión intravenosa <strong>de</strong> 24 h:
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216<br />
50 µ g/kg. T rasplante r enal, e mpezando en l as p rimeras 24 h <strong>de</strong> l t rasplante: por ví a or al:<br />
150-300 [200] µg/kg/día, fraccionados en 2 tomas, o en perfusión intravenosa <strong>de</strong> 24 h: 50-<br />
100 µg/kg; NIÑOS: por vía oral: 300 [200] µg/kg/día, repartidos en 2 tomas, o en perfusión<br />
intravenosa <strong>de</strong> 24 h: 100 µg/kg.<br />
Tratamiento <strong>de</strong> mantenimiento: la dosis se ajustará según la respuesta.<br />
Efectos adversos:<br />
alteraciones gastrointestinales <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> dispepsia y trastornos inflamatorios y ulcerativos;<br />
disfunción hepática, ictericia, anomalías <strong>de</strong> la vía biliar y <strong>de</strong> la vesícula; hipertensión (con<br />
menos f recuencia, hi potensión), t aquicardia, a ngina <strong>de</strong> pe cho, a rritmias, e pisodios <strong>de</strong><br />
tromboembolismo e i squemia, r ara ve z hi pertrofia m iocárdica, m iocardiopatía; di snea,<br />
<strong>de</strong>rrame pl eural, t emblor, c efalea, i nsomnio, pa restesias, c onfusión, <strong>de</strong> presión, m areos,<br />
ansiedad, convulsiones, falta <strong>de</strong> coordinación, encefalopatía, psicosis; anomalías visuales y<br />
auditivas; ef ectos h ematológicos como anemia, leucocitosis, leucocitopenia,<br />
trombocitopenia, alteraciones <strong>de</strong> la coagulación; alteraciones <strong>de</strong>l equilibrio ácido básico y<br />
<strong>de</strong>l me tabolismo en la glucosa, alteraciones <strong>de</strong> l equilibrio electrolítico como<br />
hiperpotasemia ( con m enos f recuencia, hi popotasemia); a lteraciones d e la f unción r enal<br />
como aumento <strong>de</strong> l a creatinina s érica; hi pofosfatemia, hipercalcemia, hiperuricemia;<br />
calambres m usculares, ar tralgias; prurito, a lopecia, erupción, s udoración, a cné,<br />
fotosensibilidad; t en<strong>de</strong>ncia a l l infoma y ot ras ne oplasias m alignas, s obre t odo <strong>de</strong> l a pi el;<br />
más raramente ascitis, pancreatitis, atelectasia, daño renal e i nsuficiencia renal, miastenia,<br />
hirsutismo, rara vez síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson.<br />
ADVERTENCIA: S e h an <strong>de</strong> scrito m iocardiopatías e ntre ni ños t ratados c on t acrolimús<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> l t rasplante. H ay qu e vi gilar cui dadosamente a l os p acientes m ediante<br />
ecocardiografía para <strong>de</strong>scartar cualquier alteración hipertrófica; en estos casos, se plantea<br />
una disminución <strong>de</strong> la dosis o su retirada <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
5. SIROLIMUS<br />
Presentación<br />
GRAGEA. Cada gragea contiene: Sirolimus 1 mg.<br />
Generalida<strong>de</strong>s
Es una lactona macrocíclica que tiene un mecanismo <strong>de</strong> acción mediante el cual inhibe la<br />
activación, proliferación y diferenciación <strong>de</strong> los linfocitos T y B. Interfiere con la segunda<br />
fase <strong>de</strong> activación <strong>de</strong> las células T.<br />
Indicaciones<br />
Inmunosupresor auxiliar en el trasplante <strong>de</strong> riñón.<br />
Efectos Adversos<br />
Hiperlipi<strong>de</strong>mia, trombocitopenia.<br />
Contraindicaciones<br />
Hipersensibilidad al fármaco.<br />
Vía <strong>de</strong> Administración y Dosis<br />
Oral; Adultos: dosis <strong>de</strong> carga, 6 mg <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l trasplante, tan pronto sea posible; dosis <strong>de</strong><br />
mantenimiento, 2 mg / día.<br />
6. TALIDOMIDA<br />
Talidomida e s un f ármaco i nmunomodulador c on pr opieda<strong>de</strong>s a ntineoplasicas, a ntiangiogenicas<br />
y proeritropoyeticas.<br />
B. Alquilantes<br />
Existe una gran experiencia con estos fármacos, que se encuentran entre los más utilizados<br />
<strong>de</strong> l a qui mioterapia anticancerosa. D añan el A DN e i nterfieren en la r eplicación celular.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> l os e fectos adve rsos c omunes a muchos c itotóxicos, s u us o pr olongado<br />
comporta dos problemas. En primer lugar, la gametogénesis suele dañarse gravemente. En<br />
segundo lugar, su uso prolongado, sobre todo si se combina con una radiación extensa, se<br />
asocia con un aumento notable en la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> leucemias agudas no linfocíticas.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
217<br />
La ifosfamida está estructuralemente relacionada con la ciclofosfamida y se administra por<br />
vía i ntravenosa; el m esna s e com bina s istemáticamente con ella pa ra r educir l a t oxicidad<br />
urotelial.
Precauciones:<br />
Insuficiencia renal; interacciones: apéndice 1.<br />
1. MELFALAN<br />
Tableta <strong>de</strong> 2 mg, Polvo para inyección 50 mg en vial.<br />
Indicaciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
218<br />
Para el t ratamiento <strong>de</strong> mieloma m últiple, a<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> ova rio ava nzado, cáncer <strong>de</strong><br />
mama a vanzado, ne uroblastoma e n ni ños, pol icitemia ve ra, a <strong>de</strong>más s e pue <strong>de</strong> us ar pa ra<br />
perfusión arterial regional en melanoma maligno localizado <strong>de</strong> las extremida<strong>de</strong>s y sarcoma<br />
localizado <strong>de</strong> tejidos blandos en las extremida<strong>de</strong>s. Pue<strong>de</strong> producir neumonitis intersticial y<br />
fibrosis pulmonar avanzada.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo y lactancia.<br />
Precauciones:<br />
en pacientes con función renal disminuida; interacciones: apéndice 1<br />
Posología:<br />
• Vía Oral: Para mieloma múltiple, la dosis varía <strong>de</strong> acuerdo con el régimen; la dosis<br />
típica es <strong>de</strong> 150 microgramos/kg/día por 4 días, y se repite cada 6 semanas.<br />
• A<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> o vario: 200 m icrogramos/kg di ariamente por 5 dí as, r epetir<br />
cada 4-8 semanas.<br />
• Cáncer d e m ama a vanzado, 150 m icrogramos/kg di ariamente por 5 dí as, r epetir<br />
cada 6 semanas.<br />
• Policitemia vera, inicialmente, 6-10 mg al diariamente reduciendo la dosis <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> 5 -7 días a 2 -4 mg h asta l a r espuesta s atisfactoria l uego reducir 2 -6 m g por<br />
semana.<br />
Efectos Adversos:<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los efectos adversos propios <strong>de</strong> los citotóxico alquilantes se ha observado que<br />
pue<strong>de</strong> producir neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar avanzada.
2. CICLOFOSFAMIDA.<br />
La ciclofosfamida es un citotóxico complementario<br />
Comprimidos, ciclofosfamida 25 mg, Polvo para solución para inyección, ciclofosfamida<br />
vial 500 mg y 1 gr<br />
Indicaciones:<br />
linfomas malignos como linfoma no hodgkiniano, linfoma linfocítico, linfoma <strong>de</strong> Burkitt;<br />
mieloma múl tiple; leucemias, micosis fungoi<strong>de</strong>; ne uroblastoma; a <strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong><br />
ovario; retinoblastoma; cáncer <strong>de</strong> mama, artritis reumatoi<strong>de</strong>.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
219<br />
Se administra por vía oral o intravenosa, y se muestra inactiva hasta que se metaboliza en el<br />
hígado. Un metabolito urinario <strong>de</strong> la ciclofosfamida, la acroleína, pue<strong>de</strong> ocasionar cistitis<br />
hemorrágica, complicación rara, pero gravísima.<br />
Contraindicaciones:<br />
Gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3), cistitis hemorrágica.<br />
Precauciones:<br />
Cistitis hemorrágica; para evitar esta complicación se recomienda aumentar la ingestión <strong>de</strong><br />
líquidos durante 24-48 h <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la inyección intravenosa. Cuando se aplica tratamiento<br />
en dosis altas (p. ej., más <strong>de</strong> 2 g por vía intravenosa) o cuando el paciente muestra un alto<br />
riesgo <strong>de</strong> cistitis (p. ej., radiación pélvica previa), el mesna (administrado inicialmente por<br />
vía i ntravenosa y l uego por ví a o ral) ayuda a e vitar esta c omplicación; i nsuficiencia<br />
hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); evitar en la porfiria ; interacciones:<br />
apéndice 1<br />
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada para cada indicación<br />
Efectos adversos:<br />
Sus principales e fectos tóxicos s on m ielosupresión, a lopecia, ná usea y vóm itos.<br />
También pue<strong>de</strong> producir cistitis hemorrágica; una ingesta elevada <strong>de</strong> líquidos durante 24 a<br />
48 horas pue<strong>de</strong> evitar esta complicación. Cardiotoxicidad a altas dosis, fibrosis intersticial
pulmonar, secreción inapropiada <strong>de</strong> hormona antidiuretica, disturbios en el metabolismo <strong>de</strong><br />
carbohidratos, pigmentación <strong>de</strong> palmas, plantas y uñas.<br />
3. ESTRAMUSTINA<br />
Presentación Estramustina (fosfato) 140 mg capsulas.<br />
Indicaciones:<br />
cáncer <strong>de</strong> próstata.<br />
Precauciones:<br />
en enfermeda<strong>de</strong>s hepáticas (apéndice 5) y renales (apéndice 4)<br />
Contraindicaciones:<br />
Ulcera péptica, enfermedad cardiaca.<br />
Posología:<br />
Diariamente 0.14-1.4 gramos en dosis divididas (dosis usual <strong>de</strong> inicio 560 mg al día)<br />
Consejos a l pa ciente: cada dos is <strong>de</strong> bería <strong>de</strong> t omarse al m enos 1 hor a a ntes ó 2 hor as<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas.<br />
Efectos ad versos: g inecomastia, alteración <strong>de</strong> l a f unción hepática, trastornos<br />
cardiovasculares (angina y algunos reportes <strong>de</strong> infarto <strong>de</strong> miocardio)<br />
4. IFOSFAMIDA<br />
Frasco con Polvo para inyección <strong>de</strong> 1gr y 2 gr.<br />
Indicaciones:<br />
Cáncer testicular <strong>de</strong> células germinales, sarcomas <strong>de</strong> tejidos blandos y huesos.<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
220
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
221<br />
Asegurarse <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada función renal y balance hidroelectrolitico antes <strong>de</strong> cada<br />
administración (existe riesgo <strong>de</strong> disfunción tubular, síndrome <strong>de</strong> Fanconi o diabetes insípida si no<br />
se trata la toxicidad a tiempo); daño renal (evite la administración si la creatinina sérica es mayor<br />
<strong>de</strong> 120 micro mol/litro; interacciones: apéndice 1<br />
Contraindicaciones: mielosupresion; obstrucción <strong>de</strong>l tracto urinario; infecciones agudas<br />
(incluyendo infección urinaria); daño urotelial; daño hepático; embarazo; lactancia materna.<br />
Efectos Adversos: La gametogénesis es afectada severamente, el uso prolongado combinado con<br />
radiación extensa se asocia a un incremento marcado <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> leucemia no-linfocitica.<br />
A<strong>de</strong>más mareos, confusión, <strong>de</strong>sorientación, inquietud, psicosis; toxicidad urotelial, toxicidad renal.<br />
5. DACARBAZINA<br />
Indicaciones:<br />
La dacarbazina se emplea para tratar el melanoma metastásico y, en combinación, frente a<br />
los sarcomas <strong>de</strong> tejidos blandos. Asimismo, integra una combinación muy utilizada en la<br />
enfermedad <strong>de</strong> Hodgkin (ABVD: doxorubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina. Se<br />
administra por vía intravenosa.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia r enal ( apéndice 4) ; i nsuficiencia he pática ( apéndice 5) ; m anipular con<br />
precaución.<br />
Recomendaciones para manipular los citotóxicos:<br />
1. Los citotóxicos <strong>de</strong>ben ser manipulados por personas formadas específicamente.<br />
2. La manipulación se efectuará en las zonas <strong>de</strong>signadas a tal efecto.<br />
3. Se utilizarán medidas <strong>de</strong> protección individual (incluidos los guantes).<br />
4. Se protegerán los ojos y se especificarán las medidas <strong>de</strong> primeros auxilios.<br />
5. Las mujeres embarazadas no <strong>de</strong>ben manipular los citotóxicos.<br />
6. Se tomarán las precauciones pertinentes para <strong>de</strong>sechar los residuos, entre ellos jeringas,<br />
recipientes y material absorbente.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (apéndice 2); lactancia.<br />
Efectos adversos:
Los efectos a dversos p redominantes c onsisten e n m ielo<strong>de</strong>presión y náuseas y vómitos<br />
intensos; rara vez, necrosis hepática por trombosis <strong>de</strong> las venas hepáticas; irritante cutáneo<br />
y tisular.<br />
6. TEMOZOLOMIDA<br />
Mecanismo <strong>de</strong> Acción<br />
Derivado imidoazotetrazínico <strong>de</strong>l ag ente alquilante da carbazina. Presenta a ctividad<br />
antineoplásica, <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la dosis, al interferir con la replicación <strong>de</strong>l ADN.<br />
Indicaciones<br />
Glioblastoma m ultiforme, r ecurrente o pr ogresivo. A strocitoma a naplásico. M elanoma<br />
metastásico avanzado.<br />
Efectos Adversos<br />
Náusea, vómito, fatigabilidad, constipación, cefalea, anorexia, rash, diarrea, fiebre, astenia,<br />
somnolencia.<br />
Contraindicaciones<br />
Hipersensibilidad a cualquiera <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong> la fórmula farmacéutica. Embarazo<br />
(apéndice 2). Estado <strong>de</strong> mielosupresión severa.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
222<br />
Vía <strong>de</strong> Administración y Dosis<br />
Oral. A dultos y ni ños m ayores <strong>de</strong> 3 a ños: 20 0 m g / m 2 <strong>de</strong> s uperficie c orporal / dí a,<br />
durante 5 días; repetir el tratamiento cada 28 días. En pacientes con quimioterapia previa,<br />
disminuir l a dos is a 15 0 m g / m 2 <strong>de</strong> s uperficie c orporal / cada 24 ho ras, e n e l pr imer<br />
tratamiento; en el segundo incrementar la dosis, <strong>de</strong> acuerdo a las condiciones clínicas y <strong>de</strong><br />
laboratorio <strong>de</strong>l paciente.<br />
C. Antimetabolitos<br />
1. FLUOROURACILO (5-fluorouracilo, 5FU)<br />
El fluorouracilo es un citotóxico complementario
Solución pa ra i nyección, f luorouracilo 50 m g/ml, a mpolla 5 m l, y 1 0 m l; 25mg/ml<br />
solución inyectable (500mg) Frasco 20 ml y <strong>de</strong> 10 ml<br />
Indicaciones:<br />
carcinomas <strong>de</strong> c olon y r ecto, m ama, estómago, pá ncreas, cérvix, pr óstata, ova rio y<br />
endometrio; tumores h epáticos; t umores <strong>de</strong> cabeza y cuello; queratosis actínica y otras<br />
lesiones malignas y pre malignas <strong>de</strong> la piel.<br />
Contraindicaciones:<br />
véanse la s not as anteriores r elacionadas a los a ntimetabolitos y consulte la bi bliografía<br />
especializada; gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3)<br />
Precauciones:<br />
Alteración hepática (Apéndice 5); m anéjese con cuidado porque es irritante a l os tejidos;<br />
véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; interacciones: Apéndice<br />
1<br />
Posología:<br />
Vía oral: mantenimiento 15 mg/kg semanalmente. Máximo en 1 día 1 gramo.<br />
Para infusión intravenosa o i nfusión intra-arterial consulte la literatura es pecífica d e cad a<br />
indicación.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
223<br />
Efectos ad versos: la toxicidad es inusual pero pue<strong>de</strong> incluir mielosupresion, mucositis, y<br />
raramente s índrome cerebelar, a<strong>de</strong> más <strong>de</strong> i rritación local con l as pr eparaciones t ópicas;<br />
cuando se administrar en forma prolongada pue<strong>de</strong>n ocurrir síndromes <strong>de</strong> <strong>de</strong>scamación <strong>de</strong><br />
manos y pies. Adicionalmente vé anse l as no tas ant eriores r eferentes a l os efectos<br />
adversos <strong>de</strong> los Antimetabolitos.<br />
2. METOTREXATO<br />
El me totrexato es un fármaco citotóxico complementario usado también para la artritis<br />
reumatoi<strong>de</strong> y psoriais.<br />
Comprimidos, m etotrexato 2,5 m g, Inyección ( Solución pa ra i nyección), m etotrexato<br />
(como sal sódica) 25 mg/ml, vial 2 ml.
Indicaciones:<br />
Carcinoma <strong>de</strong> m ama, cabeza y cu ello, y pu lmón; t umores t rofoblásticos; l eucemia<br />
linfoblástica a guda, l eucemia m eníngea; l infomas no hod gkinianos; casos <strong>de</strong> m icosis<br />
fungoi<strong>de</strong>s avanzadas; osteosarcoma no metastásico; artritis reumatoi<strong>de</strong> grave<br />
Contraindicaciones:<br />
Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3), síndromes <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia; <strong>de</strong>rrame pleural<br />
importante o ascitis ya que se acumula en estos líquidos.<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
224<br />
se r ecomienda r ealizar análisis he matológicos c ompletos y pr uebas <strong>de</strong> función renal y<br />
hepática durante todo el tratamiento; alteración renal (no usar si el cleareance <strong>de</strong> creatinina<br />
es menor <strong>de</strong> 20ml/hora) y hepática (evítese en caso <strong>de</strong> afectación grave, véanse también los<br />
Apéndices 4 y 5 ); ha y que r educir l a dos is e n caso <strong>de</strong> i nfección a guda; e n hom bres o<br />
mujeres, contracepción durante el t ratamiento y com o mínimo 6 meses <strong>de</strong> spués; úl cera<br />
péptica, colitis ulcerosa, diarrea, estomatitis ulcerativa; se aconseja al paciente que evite la<br />
automedicación con salicilatos u otros AINE; hay que advertir al paciente con artritis<br />
reumatoi<strong>de</strong> que notifique si presenta tos o disnea; interacciones: Apéndice 1<br />
DEPRESIÓN D E M ÉDULA Ó SEA. H ay qu e a dvertir a l os pa cientes q ue not ifiquen <strong>de</strong><br />
manera inmediata cualquier signo o síntoma <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> médula ósea, por ejemplo una<br />
hemorragia o hematoma, púrpura, infección, dolor <strong>de</strong> garganta <strong>de</strong> causa inexplicable<br />
Posología:<br />
Se aconseja administrar con consejo <strong>de</strong> un especialista oncológico o reumatológico.<br />
Para l as dos is en onc ología ha y qu e consultar l a bi bliografía es pecializada pa ra c ada<br />
neoplasia.<br />
Artritis reumatoi<strong>de</strong>, por vía oral, ADULTOS 7,5 mg una vez a la semana (en dosis única<br />
o r epartida e n 3 dos is <strong>de</strong> 2,5 m g administrados a intervalos <strong>de</strong> 12 horas), ajustados<br />
según l a r espuesta; dos is m áxima t otal <strong>de</strong> 15 mg (ocasionalmente 20 mg) una v ez a l a<br />
semana<br />
IMPORTANTE. Las dosis son semanales y hay que estar atento para a segurar que se<br />
prescribe y se dispensa la dosis correcta.<br />
Efectos adve rsos: al teraciones he matológicas ( <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> l a m édula ós ea), alteración<br />
hepática, toxicidad pulmonar; trastornos gastrointestinales, en caso <strong>de</strong> estomatitis o diarrea,<br />
hay que i nterrumpir el t ratamiento; i nsuficiencia r enal, reacciones cutáneas, alopecia,<br />
osteoporosis, artralgia, mialgia, irritación ocular, precipitación <strong>de</strong> diabetes.
3. CITARABINA<br />
Polvo pa ra s olución para in yección, citarabina 2 0 mg/ml vi al <strong>de</strong> 5 ml, 25 m l. Y <strong>de</strong> 100<br />
mg/ml vial <strong>de</strong> 1 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Leucemia linfoblástica a guda; le ucemia mie loi<strong>de</strong> c rónica; le ucemia me níngea;<br />
eritroleucemia; l infomas no hod gkinianos, s u u so pr edomínate es en l a i nducción <strong>de</strong><br />
remisión <strong>de</strong> la leucemia mieloblastica aguda<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2)<br />
y lactancia (Apéndice 3)<br />
Precauciones:<br />
Es un pot ente m ielosupresor así que <strong>de</strong> ben <strong>de</strong> monitorearse c uidadosamente l os va lores<br />
hematológicos durante el tratamiento; véanse l as not as anteriores y consulte la<br />
bibliografía especializada; alteración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada sobre cada indicación en especifico<br />
Efectos adversos:<br />
Principalmente mielosupresion a <strong>de</strong>más vé anse l as not as a nteriores s obre l os<br />
antimetabolitos y consulte la bibliografía especializada<br />
4. GEMCITABINA<br />
Polvo para inyección <strong>de</strong> gemcitabina (hidrocloruro) 200 mg y 1 gramo en vial.<br />
Indicaciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
225
se us a c omo m onoterapia o j unto al c isplatino como pr imera l ínea <strong>de</strong> tratamiento pa ra<br />
cáncer pul monar d e células no pequeñas av anzado localmente o metastásico. También es<br />
usado en el t ratamiento <strong>de</strong> cánc er <strong>de</strong> p áncreas ava nzado localmente o metastásico.<br />
Combinado con cisplatino también se ha us ado pa ra el t ratamiento <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> ve jiga.<br />
Combinado con paclitaxel, la gemcitabina pue<strong>de</strong> ser usado para el tratamiento <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong><br />
mama metastásico que ha sufrido un relapso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> quimioterapias previas incluyendo<br />
una antraciclina.<br />
Precauciones:<br />
En pacientes con función renal o hepática disminuida.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo y lactancia.<br />
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada para cada indicación <strong>de</strong> medicamento.<br />
Efectos Adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
226<br />
Generalmente es bien tolerada pero pue<strong>de</strong> causar efectos adversos gastrointestinales leves y<br />
erupciones cutáneas; se han reportado también daño renal, toxicidad pulmonar y síntomas<br />
<strong>de</strong> influenza. Se ha reportado raras veces síndrome urémico hemolítico por lo que <strong>de</strong>bería<br />
ser <strong>de</strong>scontinuada si aparecen síntomas <strong>de</strong> anemia hemolítica microangiopática.<br />
5. CAPECITABINA<br />
Este medicamento es metabolizado a fluorouracilo<br />
Tabletas <strong>de</strong> 150 mg y 500 mg<br />
Indicaciones:<br />
Como monoterapia pa ra cán cer colorectal m etastásico; a<strong>de</strong> más t iene l icencia p ara<br />
tratamiento adyuvante <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> colon avanzado posterior a la cirugía. También pue<strong>de</strong><br />
ser us ado como segunda l ínea <strong>de</strong> t ratamiento <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> m ama av anzado localmente o<br />
metastásico ya sea en combinación con docetaxel (habiendo sido tratado previamente con<br />
una antraciclina) o solo (<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la falla <strong>de</strong> un régimen <strong>de</strong> un taxano y una antraciclina,<br />
o si m as t ratamientos co n antraciclicvos es tán contraindicados). La c apecitabina t ambién
tiene l icencia com o primera l ínea <strong>de</strong> t ratamiento en cáncer d e es tomago avanzado en<br />
combinación con un régimen basado en platino.<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
227<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> en fermedad vascular s ignificativa, arritmias; m onitoree l as<br />
concentraciones pl asmáticas <strong>de</strong> calcio, diabetes me llitus, f alla r enal ( no lo use s i e l<br />
clearence <strong>de</strong> c reatinina es m enor <strong>de</strong> 30 ml/minuto); i nteracciones A péndice 1<br />
(fluorouracilo).<br />
Contraindicaciones:<br />
Falla hepático, embarazo, lactancia.<br />
Posología:<br />
• Estadio 3 <strong>de</strong> Cáncer <strong>de</strong> Colon: adultos <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 18 años 1.25 g/m2 dos veces al día<br />
por 14 dí as, s eguido po r un i ntervalo <strong>de</strong> 7 dí as, s e a dministra c omo c iclos <strong>de</strong> 3<br />
semanas en un total <strong>de</strong> 8 ciclos.<br />
• Cáncer colorectal metastásico y c áncer <strong>de</strong> mama: adultos <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 18 años 1.25<br />
g/m2 dos veces al día por 14 dí as seguido por un i ntervalo libre <strong>de</strong> 7 dí as antes <strong>de</strong><br />
ciclos subsecuentes.<br />
• Cáncer <strong>de</strong> estomago avanzado: adultos <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 18 a ños 1 g/m2 dos veces al día<br />
por 14 días seguido por un intervalo libre <strong>de</strong> 7 días antes <strong>de</strong> ciclos subsecuentes.<br />
Notas: l a pr imera dos is <strong>de</strong>be <strong>de</strong> s er t omada en la t ar<strong>de</strong> <strong>de</strong> l dí a 1 y l a ul tima dos is en la<br />
mañana <strong>de</strong>l día 15; la dosis difiere si se usa en combinación con epirubicina.<br />
Efectos Adversos:<br />
Adicionales a los efectos adversos <strong>de</strong> los antimetabolitos y los propios <strong>de</strong>l fluorouracilo se<br />
han reportado síndrome <strong>de</strong>scamativo <strong>de</strong> las manos y los pies y diarrea.<br />
6. HIDROXIUREA (hidroxicarbamida)<br />
Capsulas <strong>de</strong> 100 mg y 500 mg<br />
Indicaciones:<br />
Leucemia M ieloi<strong>de</strong> cr ónica, cáncer <strong>de</strong> c érvix en conjunto con radioterapia y<br />
ocasionalmente para policitemia.
Precauciones:<br />
Principalmente con daño renal; interacciones apéndice 1<br />
Contraindicaciones: embarazo y lactancia.<br />
Posología: 20-30 mg por día o alternativamente 80 mg cada 3 días<br />
Efectos Adversos:<br />
Mielosupresion, na useas, vóm itos y r eacciones c utáneas s on l os e fectos a dversos más<br />
frecuentes<br />
D. Anticuerpos Monoclonales<br />
1. RITUXIMAB<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
228<br />
Indicaciones:<br />
El r ituximab, un a nticuerpo m onoclonal, que p roduce l a l isis <strong>de</strong> l os l infocitos B , e stá<br />
autorizado para t ratar l os l infomas foliculares avanzados, resistentes a l a qui mioterapia y<br />
los l infomas no hodg kinianos di fusos <strong>de</strong> l infocitos B gran<strong>de</strong>s, en c ombinación c on ot ros<br />
fármacos qui mioterápicos. Recientemente s e ha autorizado el us o <strong>de</strong> r ituximab para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> l l infoma f olicular a vanzado no t ratado a nteriormente e n combinación c on<br />
otra quimioterapia.<br />
Precauciones:<br />
Hay qu e di sponer <strong>de</strong> e quipamiento pa ra l a r eanimación y, c omo oc urre c on t odos l os<br />
citotóxicos, el t ratamiento se i niciará ba jo la s upervisión estrecha <strong>de</strong> un especialista.;<br />
embarazo (apéndice 2).<br />
El r ituximab se apl icará con precaución a l os pa cientes qu e r eciban quimioterapia<br />
cardiotóxica o que refieran antece<strong>de</strong>ntes c ardiovasculares, <strong>de</strong>bido a l a agudización <strong>de</strong> l a<br />
angina <strong>de</strong> pecho, arritmias e insuficiencia cardíaca. A menudo se observa una hipotensión<br />
temporal durante la perfusión y, en ocasiones hay que suspen<strong>de</strong>r los antihipertensivos con<br />
12 h <strong>de</strong> anterioridad.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo, lactancia (apéndice 2 y 3). Hipersensibilidad a rituximab o a proteínas murinas.<br />
En artritis reumatoi<strong>de</strong>: infecciones graves y activas; insuficiencia cardiaca grave (categoría<br />
IV <strong>de</strong> NYHA) o enfermeda<strong>de</strong>s cardiacas <strong>de</strong>scontroladas graves.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
229<br />
Efectos adversos:<br />
Con el rituximab suelen notificarse efectos adversos relacionados con la perfusión (incluido<br />
el síndrome <strong>de</strong> liberación <strong>de</strong> citocinas) que aparecen fundamentalmente durante la primera<br />
perfusión; consisten en fiebre y es calofríos, náuseas y vóm itos, reacciones al érgicas ( <strong>de</strong>l<br />
tipo <strong>de</strong> e rupción, pr urito, a ngioe<strong>de</strong>ma, br oncoespasmo y disnea), r ubefacción y dol or<br />
tumoral. Hay que administrar a los pacientes analgésicos y antihistamínicos antes <strong>de</strong> cada<br />
dosis <strong>de</strong> rituximab para reducir estos efectos. Asimismo, se planteará la premedicación con<br />
un corticosteroi<strong>de</strong>. La infusión se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tener <strong>de</strong> forma temporal para tratar los efectos<br />
adversos. Hay que buscar signos <strong>de</strong> infiltración pulmonar y las características <strong>de</strong>l síndrome<br />
<strong>de</strong> lisis tumoral si aparecen efectos relacionados con la infusión.<br />
De 1 a 2 h <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> la infusión <strong>de</strong> rituximab se han <strong>de</strong>scrito muertes secundarias a un<br />
síndrome grave <strong>de</strong> liberación citocínica (caracterizados por disnea intensa), que se asocian<br />
con las m anifestaciones <strong>de</strong> l s índrome <strong>de</strong> l isis t umoral. Los pa cientes co n una g ran carga<br />
tumoral y aquellos con insuficiencia o infiltración pulmonares corren más riesgo y precisan<br />
una vigilancia muy estrecha (así como una velocidad <strong>de</strong> infusión más lenta).<br />
Posologia:<br />
Adultos y a ncianos.: pr emedicación <strong>de</strong> a ntipirético y a ntihistamínico (paracetamol y<br />
difenhidramina) y un glucocorticoi<strong>de</strong>.<br />
- Linfoma folicular estadio III-IV quimiorresistente, o que están en su 2ª o<br />
subsiguiente recaída tras quimioterapia: 375 m g/m 2 en perfusion IV una vez por<br />
semana por 4 sem.<br />
- En c ombinación c on qui mioterapia C VP pa ra t ratamiento. <strong>de</strong> linfoma folicular<br />
estadio III-IV sin tratar: 375 m g/m 2 , 8 c iclos, administrada 1 er día <strong>de</strong>l ciclo tras<br />
administración IV <strong>de</strong>l componente glucocorticosteroi<strong>de</strong> <strong>de</strong> CVP.<br />
- Retratamiento tras recaída en el linfoma no Hodgkin: respon<strong>de</strong>n inicialmente y se<br />
tratan <strong>de</strong> nuevo con 375 mg/m 2 en perfusion IV una vez por semana, 4 sem.<br />
- Tratamiento. <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong> linfoma folicular en recaída o refractario que<br />
responda a l a t erapia d e i nducción c on qui mioterapia e n c ombinación o no: 375<br />
mg/m 2 1 vez cada 3 meses hasta progresión <strong>de</strong> enfermedad. o un periodo máximo. 2<br />
años.<br />
- En combinación con quimioterapia CHOP para tratamiento <strong>de</strong> linfoma no Hodgkin<br />
difuso <strong>de</strong> células B gran<strong>de</strong>s CD20 +: 375 mg/m 2 , administrada 1 er día <strong>de</strong> cada ciclo<br />
tras la administración IV <strong>de</strong>l componente glucocorticosteroi<strong>de</strong> <strong>de</strong>l CHOP, 8 ciclos.<br />
- En c ombinación con m etotrexato pa ra t ratamiento <strong>de</strong> artritis reumatoi<strong>de</strong> activa<br />
severa: dos is r ecomendada: 1.000 m g e n perfusión. IV s eguida, 2 s emanas más<br />
tar<strong>de</strong>, <strong>de</strong> una 2ª perfusión. IV d e 1.000 m g. A dministrar 100 m g <strong>de</strong><br />
metilprednisolona IV 30 m in a ntes <strong>de</strong> l a perfusión <strong>de</strong> r ituximab. 1ª perfusión <strong>de</strong><br />
cada ciclo: v elocidad inicial recomendada 50 mg/h; <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 1 os 30 min se<br />
incrementa a r azón <strong>de</strong> 50 m g/h cada 30 m in; m áx. 400 m g/h. P osteriores
perfusiones: velocidad inicial 100 mg/h, aumentar 100 mg/h a intervalos <strong>de</strong> 30 min,<br />
máx. 400 mg/h. No administrar en perfusión rápida o bolo IV.<br />
2. TRASTUZUMAB<br />
Polvo para solución inyectable 440 mg, frasco <strong>de</strong> 20 ml<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
230<br />
Indicaciones: t ratamiento <strong>de</strong> cán cer <strong>de</strong> m ama en etapa t emprana que t enga ex presión<br />
aumentada d e r eceptores t ipo 2 <strong>de</strong>l f actor <strong>de</strong> crecimiento epidérmico humano ( HER2)<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cirugía, quimioterapia o radioterapia; tratamiento en combinación con paclitaxel<br />
o docetaxel, <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> mama metastásico en pacientes con HER2 positivo que no ha n<br />
recibido quimioterapia y las cuales el tratamiento con antracíclicos es inapropiado; también<br />
tiene l icencia pa ra t ratamiento junto a un inhibidor <strong>de</strong> a romatasa pa ra cáncer <strong>de</strong> m ama<br />
metastásico en pacientes postmenopausicas con receptores <strong>de</strong> hormonas positivos y HER2<br />
positivos que no hayan sido previamente tratados con trastuzumab.<br />
También pue<strong>de</strong> us arse como monoterapia pa ra c áncer <strong>de</strong> m ama m etastásico en pacientes<br />
con sobre expresión <strong>de</strong> HER2 los cuales ya h ayan recibido al menos 2 ciclos previos <strong>de</strong><br />
quimioterapia, que hayan incluido en lo medida <strong>de</strong> lo posible un antracíclico y un taxano;<br />
en l as m ujeres con t umores c on r eceptores <strong>de</strong> estrógeno pos itivos, e stas <strong>de</strong> berían ha ber<br />
recibido terapia hormonal.<br />
Precauciones: el uso concomitante con antracíclicos es tá asociado con cardiotoxicidad, el<br />
uso <strong>de</strong> antracíclicos aun <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber suspendido el trastuzumab pue<strong>de</strong> incrementar el<br />
riesgo <strong>de</strong> cardiotoxicidad y si es posible <strong>de</strong>bería ser evitado hasta por 24 semanas . S i un<br />
antracíclicos necesita ser usado <strong>de</strong>bería monitorearse cuidadosamente la función cardiaca.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>be tenerse precauciones en la insuficiencia cardiaca sintomática, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
hipertensión arterial, enfermedad coronaria, arritmias sin control, embarazo, interacciones:<br />
Apéndice 1<br />
Monitoreo <strong>de</strong> la Cardiotoxicidad: se <strong>de</strong>be monitorear la función cardiaca antes y durante el<br />
tratamiento, para más <strong>de</strong>talles consulte la información <strong>de</strong>l producto<br />
Contraindicaciones: disnea severa en reposo; lactancia materna.<br />
Posología: consulte la literatura especializada para cada indicación.<br />
Efectos A dversos: ef ectos adve rsos r elacionados c on l a i nfusión: f iebre, e scalofríos y<br />
reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad como anafilaxia, urticaria y angioe<strong>de</strong>ma; s íntomas<br />
gastrointestinales; c ardiotoxicidad, dol or t orácico, hi potensión; e ventos pul monares ( <strong>de</strong>
inicio retardado), cefalea, trastornos d el gusto, a nsiedad, m alestar general, <strong>de</strong> presión,<br />
insomnio y m areos, p arestesias, t emblores a stenia, ne uropatía p eriférica, hi pertonía;<br />
mastitis, i nfecciones <strong>de</strong> l t racto ur inario, l eucopenia, e quimosis, e <strong>de</strong>ma, perdida d e pe so,<br />
artralgias, mialgias, ar tritis y dol or ós eo,, c alambres e n l as pi ernas, eritema, pr urito,<br />
sudoración, piel seca, alopecia, acné, trastornos en las uñas.<br />
3. BASILIXIMAB<br />
Indicaciones:<br />
El basiliximab y el daclizumab son anticuerpos monoclonales que impi<strong>de</strong>n la proliferación<br />
<strong>de</strong> los linfocitos T y se utilizan en la profilaxis <strong>de</strong>l rechazo agudo <strong>de</strong>l trasplante alogénico<br />
renal. Se administran con pautas <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>presión con ciclosporina y corticosteroi<strong>de</strong>s;<br />
su uso <strong>de</strong>be reservarse a los centros especializados.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (apéndice 2) y lactancia.<br />
Efectos adversos:<br />
Rara vez, reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad g raves; t ambién s e ha not ificado s índrome <strong>de</strong><br />
liberación <strong>de</strong> ci tocinas s obre efectos adve rsos <strong>de</strong> es te régimen, véanse C iclosporina (más<br />
a<strong>de</strong>lante) y prednisolona .<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
231<br />
Posología:<br />
En inyección intravenosa o perfusión intravenosa: 20 mg en las 2 h previas a la cirugía <strong>de</strong>l<br />
trasplante, y 20 mg, 4 días <strong>de</strong>spués; niños y adolescentes con menos <strong>de</strong> 35 Kg. <strong>de</strong> peso: 10<br />
mg en las 2 h pr evias a la cirugía <strong>de</strong>l trasplante, y 10 m g, 4 dí as <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l trasplante;<br />
suspen<strong>de</strong>r la segunda dosis si aparece hipersensibilidad grave o se pier<strong>de</strong> el injerto.<br />
4. BEVACIZUMAB<br />
Indicaciones:<br />
El bevacizumab es un i nhibidor <strong>de</strong> l f actor <strong>de</strong> c recimiento e ndotelial va scular. E stá<br />
autorizado para el tratamiento <strong>de</strong> primera línea <strong>de</strong>l cáncer metastásico <strong>de</strong> colon y recto en<br />
combinación con el fluorouracilo y el ácido folínico o con el fluorouracilo, el ácido folínico<br />
y el irinotecán. El bevacizumab se administra por perfusión intravenosa.
Precauciones:<br />
Inflamación i ntraabdominal ( riesgo <strong>de</strong> p erforación gastrointestinal); s uspen<strong>de</strong>r e l<br />
tratamiento e n l a c irugía pr ogramada y e vitar a l m enos dur ante 28 dí as <strong>de</strong> spués d e una<br />
operación mayor o hasta que l a h erida h aya cicatrizado totalmente; antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
hipertensión (aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> proteinuria; suspen<strong>de</strong>r si aparece síndrome nefrótico);<br />
hipertensión <strong>de</strong>scontrolada; vigilar l a tensión arterial durante el tratamiento; antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> tromboembolismo arterial; ancianos (aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> episodios cardiovasculares).<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3); metástasis <strong>de</strong>l SNC no tratada.<br />
Efectos adversos:<br />
Hemorragia m ucocutánea; pe rforación gastrointestinal; al teraciones <strong>de</strong> l a ci catrización <strong>de</strong><br />
las heridas; tromboembolismo arterial; hipertensión (v. también Precauciones); proteinuria.<br />
5. BORTEZOMIB<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
232<br />
Indicaciones:<br />
El bortezomib, un inhibidor <strong>de</strong> las proteasas, está autorizado para el mieloma múltiple, que<br />
ha progresado a pesar <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>, como mínimo, un tratamiento y en los pacientes a los que<br />
ya s e l es h a pr acticado un transplante d e m édula ós ea o no se l es p ue<strong>de</strong> r ealizar. Se<br />
administra e n inyección intravenosa. La ne uropatía pe riférica, l a t rombocitopenia, l as<br />
alteraciones gastrointestinales, la febrícula, la hipotensión postural y la fatiga son algunos<br />
<strong>de</strong> los efectos adversos más habituales.<br />
Precauciones:<br />
La qui mioterapia ( o el t ratamiento farmacológico) <strong>de</strong> l c áncer es com pleja y d ebe es tar<br />
reservado a l os es pecialistas en oncología. Los ci totóxicos ej ercen una act ividad<br />
anticancerígena pe ro t ambién pue <strong>de</strong>n d añar l os t ejidos s anos. La qui mioterapia s e pue <strong>de</strong><br />
administrar c on i ntención c urativa, pa ra pr olongar l a vi da o pa ra p aliar <strong>de</strong> terminados<br />
síntomas. La quimioterapia se combina, cada vez más, con la radioterapia o con la cirugía,<br />
o bien se apl ica como tratamiento neoadyuvante ( quimioterapia i nicial pa ra r educir e l<br />
tamaño <strong>de</strong>l tum or pr imario y ha cer qu e e l tr atamiento local r esulte me nos le sivo o más<br />
eficaz) o como tratamiento adyuvante (sigue, en este caso, al tratamiento <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> la<br />
enfermedad primaria, cuando el r iesgo <strong>de</strong> enfermedad metastásica s ubclínica r esulta<br />
elevado). T odos l os f ármacos qui mioterapéuticos pr oducen e fectos adversos y hay que<br />
sopesar bien los posibles efectos beneficiosos frente a la toxicidad aceptable.<br />
Las com binaciones <strong>de</strong> f ármacos ci totóxicos s uelen resultar m ás t óxicas que l os f ármacos<br />
aislados pe ro br indan v entajas f rente a a lgunos t umores, c omo pue <strong>de</strong>n s er una m ayor
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
233<br />
respuesta, una di sminución <strong>de</strong> l as r esistencias f armacológicas y una pr olongación <strong>de</strong> l a<br />
supervivencia. No obstante, la quimioterapia en monoterapia continúa siendo el tratamiento<br />
<strong>de</strong> primera elección para algunos tumores.<br />
Insuficiencia h epática ( evitar s i es grave; apé ndice 5) , insuficiencia r enal ( apéndice 4) ;<br />
embarazo (apéndice 3); vigilar la glucemia con los antidiabéticos orales.<br />
Contraindicaciones:<br />
Lactancia.<br />
E. Antibióticos Antineoplásicos<br />
1. BLEOMICINA<br />
La bleomicina es un citotóxico complementario<br />
Polvo para solución para inyección), bleomicina (como sulfato) vial 15.000 unida<strong>de</strong>s (15<br />
UI)<br />
Indicaciones:<br />
Adyuvante a la cirugía y la radioterapia en el tratamiento paliativo <strong>de</strong> los linfomas<br />
<strong>de</strong> Hodgkin y no hodgkinianos; linfoma y sarcoma <strong>de</strong> células reticulares; carcinomas <strong>de</strong><br />
la cabeza, cuello, laringe, cerviz, pene, piel, vulva, testículos y también carcinoma <strong>de</strong><br />
células embrionarias, coriocarcinoma y teratoma; efusiones malignas<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2)<br />
y lactancia (Apéndice 3).<br />
Precauciones:<br />
En pacientes con función pulmonar disminuida, en ancianos, si durante la terapia ocurren<br />
crepitaciones pulmonares basales o radiografías <strong>de</strong> tórax sospechosas hay que suspen<strong>de</strong>r el<br />
tratamiento, los pacientes que han recibido tratamientos extensos con bleomicina( más <strong>de</strong><br />
100,000 unida<strong>de</strong>s) tienen riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar falla respiratoria si reciben anestesia general<br />
con concentraciones <strong>de</strong> oxigeno inspirado altas y los anestesistas <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> estar informados<br />
<strong>de</strong>l usos <strong>de</strong> este medicamento; alteración renal (Apéndice 4); interacciones: Apéndice 1
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada para cada una <strong>de</strong> las indicaciones.<br />
NOTA. Las dosis <strong>de</strong> bleomicina se expresan en unida<strong>de</strong>s internacionales. Una unidad<br />
<strong>de</strong> bleomicina en la USP equivale a 1.000 unida<strong>de</strong>s internacionales<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
234<br />
Pue<strong>de</strong> caus ar s upresión leve <strong>de</strong> l a m edula ósea, l a toxicidad <strong>de</strong>rmatológica es c omún y<br />
aumenta d e la pi gmentación particularmente en los pliegues <strong>de</strong> flexión a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> que<br />
pue<strong>de</strong>n aparecer pl acas escleróticas subcutáneas, la muc ositis e s ta mbién relativamente<br />
común y se ha reportado también asociación con el fenómeno <strong>de</strong> Raynaud; las reacciones<br />
<strong>de</strong> hi persensibilidad s e m anifiestan por f iebre y e scalofríos y oc urren u nas poc as hor as<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> la droga y pue<strong>de</strong>n prevenirse mediante la administración<br />
simultanea <strong>de</strong> corticoesteroi<strong>de</strong>s intravenosos. El principal problema asociado con el uso <strong>de</strong><br />
la Bleomicina es la fibrosis pulmonar progresiva. Esta es relacionada a la dosis y ocurre con<br />
dosis acumulativas mayores a las 300,000 unida<strong>de</strong>s (300 UI) y en la vejes; a<strong>de</strong>más consulte<br />
la bibliografía especializada<br />
NOTA. Irritante para los tejidos, por lo que se <strong>de</strong>be manejar con cuidado.<br />
2. DACTINOMICINA ó ACTINOMICINA D<br />
La dactinomicina es un citotóxico complementario<br />
Polvo para solución para inyección, dactinomicina vial 500 microgramos<br />
Indicaciones:<br />
Tumores trofoblásticos, tumor <strong>de</strong> W ilm, s arcoma <strong>de</strong> E wing, rabdomiosarcoma, s us us os<br />
principales son en pediatría.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2)<br />
y lactancia (Apéndice 3)<br />
Precauciones:<br />
Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; interacciones:<br />
Apéndice 1
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada para cada indicación.<br />
Efectos adversos:<br />
Similares a l os <strong>de</strong> l a do xirubicina c on e xcepción <strong>de</strong> que l a t oxicidad c ardiaca no e s un<br />
problema; pa ra m ás i nformación vé anse l as no tas a nteriores y consulte l a bi bliografía<br />
especializada<br />
NOTA. Irritante para los tejidos y su extravasación podría causar hasta necrosis.<br />
3. DOXORRUBICINA, CLORHIDRATO<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
235<br />
Polvo para solución para inyección, clorhidrato <strong>de</strong> dox orrubicina vial 10 m g, vial 50 m g<br />
Indicaciones: l eucemias ag udas; ca rcinoma <strong>de</strong> m ama, ve jiga, ov ario y t iroi<strong>de</strong>s;<br />
neuroblastoma; tumor <strong>de</strong> Wilm; linfomas <strong>de</strong> Hodgkin y no hodgkinianos; sarcomas <strong>de</strong><br />
tejidos blandos, osteosarcoma.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2)<br />
y lactancia (Apéndice 3)<br />
Precauciones:<br />
Este medicamento se excreta mayormente a través <strong>de</strong> la bilis así que la acumulación <strong>de</strong> esta<br />
es una indicación <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> la dosis, como es cardiotóxico se <strong>de</strong>be tener precaución<br />
en enfermeda<strong>de</strong>s cardiacas, hipertensión, vejez, y en aquellos que han recibido irradiación<br />
miocardica, adicionalmente cons ulte l a bi bliografía especializada; al teración hepática<br />
(Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada<br />
Efectos adversos:<br />
Su extravasación pue<strong>de</strong> caus ar ne crosis s evera en los t ejidos, la t aquicardia s upra<br />
ventricular es un efecto adverso relacionado con la dosis, dosis acumulativas gran<strong>de</strong>s están<br />
relacionadas con cardiomiopatía y es us ual limita r la dos is a 450 mg/m 2 porque l a f alla<br />
cardiaca pot encialmente f atal es com ún en dosis s uperiores. A<strong>de</strong>más cons ulte l a<br />
bibliografía especializada <strong>de</strong>l producto.
NOTA. Irritante para los tejidos<br />
4. DOXORRUBICINA LIPOSOMAL PEGILADA<br />
Concentrado para infusión intravenosa 2 mg/ml frasco <strong>de</strong> 10 ml<br />
Indicaciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
236<br />
Sarcoma <strong>de</strong> kaposy en pacientes VIH positivos con conteos CD4 muy bajos y enfermedad<br />
mucocutanea o viceral extensa, para cáncer <strong>de</strong> ova rio avanzado cuando ha f allado la<br />
quimioterapia basada en platino y como monoterapia en el cáncer <strong>de</strong> mama metastásico con<br />
riesgo cardiaco aumentado.<br />
Precauciones:<br />
Para evitar el s índrome <strong>de</strong> pi es y m anos s e <strong>de</strong> ben mantener h eladas l as m anos y pi es<br />
evitando l os c alcetines, g uantes o r opas a justadas dur ante 4 -7 dí as pos teriores a l<br />
tratamiento.<br />
Contraindicaciones:<br />
Daño hepático severo, insuficiencia m iocárdica s evera, infarto <strong>de</strong>l m iocardio reciente,<br />
arritmias s everas, tratamientos pr evios c on la s dos is a cumulativas má ximas <strong>de</strong><br />
doxorubicina u ot ros a ntraciclicos, us o i ntravesical e n i nfecciones ur inarias y estenosis<br />
uretral, embarazo y lactancia.<br />
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada para cada indicación.<br />
Efectos adversos:<br />
Los m ismos que l a do xorubina, pe ro pue <strong>de</strong> di sminuir l a i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> c ardiotoxicidad y<br />
disminuir el potencial <strong>de</strong> necrosis local, sin embargo son más comunes las reacciones a la<br />
infusión, a lgunas veces severas. También es m ás com ún el s índrome d e m anos y pi es<br />
(erupciones dolorosas enrojecidas en piel <strong>de</strong> manos y pies)
F. ALCALOIDES VE GETALES, GLUCOSIDOS Y ENZIMAS<br />
ANTINEOPLASICOS<br />
1. VINCRISTINA, (sulfato)<br />
Polvo para solución para inyección, sulfato <strong>de</strong> vincristina vial 1 mg, vial 5 mg<br />
Indicaciones:<br />
Leucemia linfoblástica aguda; neuroblastoma, tumor <strong>de</strong> Wilm, linfomas <strong>de</strong> Hodgkin y no<br />
hodgkinianos; rabdomiosarcoma, sarcoma <strong>de</strong> Ewing; micosis fungoi<strong>de</strong>s<br />
Contraindicaciones:<br />
Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)<br />
IMPORTANTE. La inyección por vía intratecal está contraindicada<br />
Precauciones:<br />
Véanse las not as ant eriores y cons ulte l a bi bliografía especializada; al teración hepática<br />
(Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada<br />
NOTA. La vincristina sólo se administra por vía intravenosa. La inyección intratecal<br />
se asocia a neurotoxicidad grave que suele ser mortal<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
237<br />
La ne urotoxicidad, que se pr esenta us ualmente como ne uropatía pe riférica o autonómica<br />
que s e m anifiesta por pa restesias, pe rdida <strong>de</strong> l os r eflejos t endinosos profundos, dol or<br />
abdominal y constipación; t ambién s e ha r eportado ot otoxicidad y paresia. La<br />
mielosupresion es un efecto adverso común <strong>de</strong> los alcaloi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Vinca. Alopesia reversible.<br />
A<strong>de</strong>más consulte la bibliografía especializada.<br />
NOTA. Irritante para los tejidos.
2. ETOPÓSIDO<br />
Cápsulas, Etopósido 100 mg y Concentrado para solución para infusión <strong>de</strong> 20 mg/ml, vial 5<br />
ml.<br />
Indicaciones:<br />
Tumores testiculares refractarios; cáncer <strong>de</strong> pulmón <strong>de</strong> células pequeñas, linfoma<br />
Contraindicaciones:<br />
Consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3)<br />
Precauciones:<br />
Se administra en cursos <strong>de</strong> 3-5 días, pero no <strong>de</strong>bería <strong>de</strong> darse a intervalos menores <strong>de</strong> 21<br />
días; alteración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Vía or al: 120 -240 mg/m 2 diariamente por 5 d ías. V ía i nfusión i ntravenosa: c onsulte l a<br />
literatura <strong>de</strong>l producto.<br />
Efectos adversos:<br />
Alopecia, mielosupresion, nauseas y vómitos. Toxicidad neurológica.<br />
NOTA. Irritante para los tejidos<br />
3. VINBLASTINA, (sulfato)<br />
Polvo para solución para inyección, sulfato <strong>de</strong> vinblastina vial 10 mg<br />
Indicaciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
238<br />
Linfoma <strong>de</strong> H odgkin y no hodg kiniano di seminado; c arcinoma t esticular a vanzado,<br />
carcinoma <strong>de</strong> mama; tratamiento paliativo <strong>de</strong>l sarcoma <strong>de</strong> Kaposi; tumores trofoblásticos;<br />
enfermedad <strong>de</strong> Letterer- Siwe<br />
Contraindicaciones:
Véanse las not as anteriores y consulte l a bi bliografía es pecializada; gestación y l actancia<br />
(Apéndices 2 y 3)<br />
IMPORTANTE. La inyección por vía intratecal está contraindicada<br />
Precauciones:<br />
Alteración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada sobre cada indicación.<br />
NOTA. La vinblastina sólo se administra por vía intravenosa. La inyección intratecal<br />
se asocia a neurotoxicidad grave que suele ser mortal<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
239<br />
La ne urotoxicidad, que se presenta us ualmente como neuropatía pe riférica o autonómica<br />
que s e m anifiesta por pa restesias, pe rdida <strong>de</strong> l os r eflejos t endinosos profundos, dol or<br />
abdominal y constipación; t ambién s e ha r eportado ot otoxicidad y paresia. La<br />
mielosupresion es un efecto adverso común <strong>de</strong> los alcaloi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Vinca. Alopecia reversible.<br />
NOTA. Irritante para los tejidos<br />
4. EPIRUBICINA, HIDROCLORURO DE<br />
La da unorubicina, l a dox orubicina, l a e pirubicina y l a i darubicina son a ntibióticos<br />
antraciclínicos.<br />
Indicaciones:<br />
Leucemia l infoblástica y m ieloblástica a guda. Linfoma <strong>de</strong> H odgkin y no H odgkin.<br />
Neuroblastoma. Sarcoma <strong>de</strong> tejidos blandos y hueso. Cáncer <strong>de</strong> mama, o vario, tiroi<strong>de</strong>s y<br />
vejiga.<br />
La epirubicina tiene una es tructura pa recida a l a doxorubicina y , <strong>de</strong> a cuerdo c on los<br />
ensayos clínicos, posee la misma eficacia frente al cáncer <strong>de</strong> mama.<br />
La instilación <strong>de</strong> epirubicina se utiliza para el tratamiento y profilaxis <strong>de</strong> algunas formas<br />
<strong>de</strong> cáncer superficial <strong>de</strong> la vejiga;<br />
Precauciones<br />
Deben tomarse las precauciones generales a todos los fármacos citotoxicos
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
240<br />
Se acons eja administrar una dos is acum ulativa m áxima <strong>de</strong> 0,9 -1 g/m2 para e vitar la<br />
cardiotoxicidad. Como la doxorubicina, se administra por vía intravenosa y en instilación<br />
vesical. I nsuficiencia h epática ( apéndice 5 ); m anipular con precaución, irritante t isular;<br />
interacciones: apéndice 1 (Epirubicina).<br />
Efectos adversos<br />
Anorexia, náusea, vómito, estomatitis, diarrea, conjuntivitis, <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> la médula ósea,<br />
miocardiopatía, arritmias, alopecia, necrosis t isular por ex travasación, reacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad inmediata.<br />
Contraindicaciones<br />
Embarazo, lactancia (apéndice 2 y 3). Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia cardiaca<br />
y / o hepática (apéndice 5).<br />
Vía <strong>de</strong> Administración y Dosis<br />
Intravenosa. Adultos: Diluir en una solución <strong>de</strong> cloruro <strong>de</strong> sodio y administrar a razón <strong>de</strong><br />
90 a 110 mg / m2 <strong>de</strong> superficie corporal, en un período <strong>de</strong> 3 a 5 minutos, cada tres semanas;<br />
vigilando la recuperación <strong>de</strong> la médula ósea. La dosis acumulada no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 700<br />
mg / m2 <strong>de</strong> superficie corporal.<br />
G. Citotóxicos Complementarios<br />
1. L.ASPARAGINASA<br />
Indicaciones<br />
Leucemia linfoblástica aguda. La asparaginasa es un citotóxico complementario<br />
Contraindicaciones<br />
Gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3)<br />
Precauciones<br />
Su perfil <strong>de</strong> toxicidad es amplio y se <strong>de</strong>be administrar con precaución a causa <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong><br />
anafilaxia. Interacciones: Apéndice 1<br />
Posología<br />
Consulte la bibliografía especializada<br />
Efectos adversos
Urticaria, anafilaxia, alteraciones neurologicas, alteración <strong>de</strong> la funcion hepatica (apéndice<br />
5), disminuye en forma significativa la concentración plasmática <strong>de</strong> casi todas las proteínas<br />
e inhibidores <strong>de</strong> la coagulación<br />
2. MITOMICINA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
241<br />
Indicaciones:<br />
La mitomicina se emplea por vía intravenosa frente a los cánceres <strong>de</strong>l tramo superior <strong>de</strong>l<br />
tubo di gestivo y e n cáncer d e m ama, y en i nstilación ve sical f rente a l os t umores<br />
superficiales d e vejiga. Las instilaciones v esicales <strong>de</strong> mitomicina se usan en los tumores<br />
superficiales recidivantes <strong>de</strong> l a ve jiga. Estas i nstilaciones r educen los efectos adversos<br />
sistémicos; pue <strong>de</strong>n ocurrir ef ectos adv ersos ve sicales ( p. ej., trastornos m iccionales y<br />
disminución <strong>de</strong> la capacidad vesical).<br />
Precauciones:<br />
Los ci totóxicos ej ercen una act ividad a nticancerígena p ero t ambién p ue<strong>de</strong>n da ñar l os<br />
tejidos sanos.<br />
Produce mielotoxicidad tardía y, por eso, suele administrarse en intervalos <strong>de</strong> 6 sem. El uso<br />
prolongado pue <strong>de</strong> oc asionar m ielo<strong>de</strong>presión pe rmanente. M anipular c on pr ecaución,<br />
irritante tisular.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (apéndice 2); lactancia (Apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Causa fibrosis pulmonar y lesión renal.<br />
H. Otros Antineoplásicos<br />
1. PACLITAXEL<br />
Indicaciones:<br />
Cáncer d e ova rio (enfermedad avanzada o residual <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l a laparotomía), en<br />
combinación con cisplatino; cánc er m etastásico <strong>de</strong> ova rio si f racasa el tratamiento con<br />
platino; cánc er d e m ama l ocalmente av anzado o metastásico (en com binación con ot ros<br />
citotóxicos, o solo s i o tros c itotóxicos ha n r esultado i neficaces o no s on c onvenientes);<br />
tratamiento adyuvante d el cán cer d e m ama d e nódulos pos itivos t ras el t ratamiento con<br />
antraciclina y ciclofosfamida; cánc er <strong>de</strong> pul món no microcítico (en combinación con el
cisplatino) si no resulta a<strong>de</strong>cuada la cirugía ni la radioterapia; sarcoma <strong>de</strong> Kaposi asociado<br />
a sida en estado avanzado, cuando la terapia con antraciclina liposómica fracasa.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
242<br />
Precauciones:<br />
Se acons eja l a p remedicación sistemática con un corticosteroi<strong>de</strong>, un antihistamínico y<br />
antagonista <strong>de</strong> l os r eceptores H 2 <strong>de</strong> l a hi stamina pa ra evitar l as r eacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad graves; las reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad ocurren raramente, a pesar <strong>de</strong><br />
la premedicación, aunque son más frecuentes la bradicardia o la hipotensión asintomática.;<br />
interacciones: apéndice 1.<br />
Contraindicaciones:<br />
Insuficiencia hepática grave; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Consisten en mielo<strong>de</strong>presión, neuropatía periférica y alteraciones <strong>de</strong> la conducción cardíaca<br />
con arritmias ( casi s iempre, asintomáticas). A <strong>de</strong>más, produce alopecia y m ialgia; l as<br />
náuseas y los vómitos son leves o mo<strong>de</strong>rados.<br />
2. PEMETREXED<br />
Indicaciones:<br />
El pe metrexed inhibe l a transferasa <strong>de</strong> t imidilato y ot ras en cimas <strong>de</strong> pendientes <strong>de</strong> folato.<br />
Está a utorizado para s er ut ilizado con el c isplatino en el tr atamiento <strong>de</strong>l me sotelioma<br />
pleural m aligno no r esecable que no s e ha t ratado pr eviamente c on q uimioterapia; s e<br />
administra por perfusión intravenosa. El pemetrexed utilizado en monoterapia también está<br />
autorizado en el tratamiento <strong>de</strong>l cáncer no m icrocítico <strong>de</strong> pulmón avanzado localmente o<br />
con metástasis, y tratado previamente con quimioterapia.<br />
Precauciones:<br />
Es ne cesario un suplemento <strong>de</strong> á cido f ólico pr ofiláctico y <strong>de</strong> vi tamina B 12 (consúltese l a<br />
ficha técnica <strong>de</strong>l producto).<br />
Pemetrexed pue<strong>de</strong> s uprimir l a f unción <strong>de</strong> l a m édula ós ea l o que s e m anifiesta com o<br />
neutropenia, t rombocitopenia y anemia ( o pa ncitopenia). La m ielosupresión es,<br />
normalmente, la toxicidad limitante <strong>de</strong> la dosis. Durante el tratamiento con pemetrexed se<br />
<strong>de</strong>be vigilar la mielosupresión <strong>de</strong> los pacientes y no se <strong>de</strong>be administrar pemetrexed a los<br />
pacientes h asta qu e el r ecuento absoluto <strong>de</strong> ne utrófilos ( ANC) vue lva a ser<br />
≥ 1.500 células/mm 3 y el r ecuento <strong>de</strong> pl aquetas vuelva a s er ≥ 100.000 células/mm 3 . Las
educciones <strong>de</strong> dosis para ciclos posteriores se b asan en el nadir <strong>de</strong> ANC, el recuento <strong>de</strong><br />
plaquetas y la toxicidad máxima no hematológica observada en ciclos anteriores.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
243<br />
Se han comunicado reacciones cutáneas en p acientes que no ha n recibido un t ratamiento<br />
previo c on un c orticosteroi<strong>de</strong>. E l t ratamiento pr evio c on <strong>de</strong> xametasona ( o e quivalente)<br />
pue<strong>de</strong> reducir la inci<strong>de</strong>ncia y la gravedad <strong>de</strong> reacciones cutáneas.<br />
Los pacientes que presenten insuficiencia renal leve a mo<strong>de</strong>rada (aclaramiento <strong>de</strong> creatinina<br />
<strong>de</strong> 45 a 79 ml/min) <strong>de</strong> ben evitar tom ar a ntiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os ( AINEs) c omo<br />
ibuprofeno y ácido acetilsalicílico (> 1,3 g diarios) durante dos días antes, el mismo día y<br />
dos días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> pemetrexed . Todos los pacientes candidatos a ser<br />
tratados con pemetrexed , <strong>de</strong>ben evitar l a administración <strong>de</strong> A INEs con semividas<br />
prolongadas dur ante a l m enos c inco dí as a ntes, e l m ismo dí a y dos dí as <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l a<br />
administración <strong>de</strong> pemetrexed .<br />
Insuficiencia renal (apendice 4).<br />
Se <strong>de</strong> sconoce el e fecto <strong>de</strong> l a pr esencia d e l íquido en tercer espacio, tal com o <strong>de</strong>rrame<br />
pleural o ascitis, en el tratamiento con pemetrexed. En pacientes con líquido en tercer<br />
espacio en cantidad clínicamente significativa, se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar drenar el <strong>de</strong>rrame antes<br />
<strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> pemetrexed.<br />
Se ha observado <strong>de</strong>shidratación severa a c ausa <strong>de</strong> la toxicidad gastrointestinal asociada al<br />
tratamiento con pemetrexed en combinación con cisplatino. Por tanto, los pacientes <strong>de</strong>ben<br />
recibir t ratamiento antiemético a<strong>de</strong>cuado e hi dratación apropiada antes <strong>de</strong> r ecibir el<br />
tratamiento, <strong>de</strong>spués o en ambas ocasiones.<br />
Durante l os e nsayos c línicos c on pe metrexed s e ha n c omunicado c on poca f recuencia<br />
acontecimientos c ardiovasculares g raves, i ncluyendo i nfarto <strong>de</strong> m iocardio, y<br />
acontecimientos c erebrovasculares, nor malmente c uando s e a dministraba e n c ombinación<br />
con otro agente citotóxico. La mayoría <strong>de</strong> los pacientes en los que se han observado estos<br />
efectos tenían factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular previos.<br />
El e stado <strong>de</strong> i nmuno<strong>de</strong>presión e s ha bitual e n l os pa cientes onc ológicos. Por t anto, no s e<br />
recomienda el uso concomitante <strong>de</strong> vacunas con microorganismos vivos atenuados<br />
El pemetrexed pue<strong>de</strong> ser genotóxico, por ello se advierte a l os pacientes varones en edad<br />
fértil que no e ngendren hi jos dur ante e l t ratamiento y h asta 6 m eses <strong>de</strong> spués y s e<br />
recomienda el uso <strong>de</strong> medidas anticonceptivas a<strong>de</strong>cuadas o abstinencia sexual durante este<br />
periodo. Debido a la posibilidad <strong>de</strong> que el tratamiento con pemetrexed produzca infertilidad<br />
irreversible, se a conseja que l os pa cientes v arones s oliciten asesoramiento sobre l a<br />
posibilidad <strong>de</strong> acudir a un banco <strong>de</strong> esperma antes <strong>de</strong> comenzar el tratamiento.<br />
Se recomienda que las mujeres fértiles empleen métodos anticonceptivos efectivos durante<br />
el tratamiento con pemetrexed.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
244<br />
Se han notificado casos <strong>de</strong> neumonitis por irradiación en pacientes tratados con radioterapia<br />
previa, concomitante o posterior a su tratamiento con pemetrexed. Se <strong>de</strong>be prestar especial<br />
atención a e stos pa cientes, y t ener pr ecaución c uando s e ut ilicen ot ros a gentes<br />
radiosensibilizantes.<br />
Se han notificado casos <strong>de</strong> toxicidad cutánea tardía en pacientes sometidos a r adioterapia<br />
semanas o años antes.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Los efectos adversos habituales incluyen la mielo<strong>de</strong>presión, la toxicidad gastrointestinal y<br />
los trastornos <strong>de</strong> la piel (exantema, alopecia).<br />
Trastornos oc ulares, t rastornos ga strointestinales, t rastornos <strong>de</strong> l m etabolismo y <strong>de</strong> l a<br />
nutrición, neuropatía sensorial, alteración <strong>de</strong>l gusto, trastornos renales y urinarios<br />
Posología:<br />
Debe s er a dministrado ba jo l a s upervisión d e un m édico cualificado e n e l us o <strong>de</strong><br />
quimioterapia antineoplásica.<br />
En combinación con cisplatino: la dosis recomendada es 500 mg/m 2 <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> superficie<br />
corporal (ASC) administrados por perfusión intravenosa durante 10 m inutos el primer día<br />
<strong>de</strong> cada ci clo <strong>de</strong> 21 -días. La dos is r ecomendada <strong>de</strong> c isplatino e s <strong>de</strong> 75 mg/m 2 (ASC)<br />
administrados e n pe rfusión dur ante dos hor as, aproximadamente 30 m inutos <strong>de</strong> spués <strong>de</strong><br />
completar la perfusión <strong>de</strong> pemetrexed durante el primer día <strong>de</strong> cada ciclo <strong>de</strong> 21-días. Los<br />
pacientes <strong>de</strong>ben recibir un tratamiento antiemético a<strong>de</strong>cuado e hidratación apropiada antes<br />
<strong>de</strong> recibir cisplatino, <strong>de</strong>spués o en ambas ocasiones.<br />
En monoterapia: En pacientes con cáncer <strong>de</strong> pulmón no m icrocítico que han sido tratados<br />
previamente c on qui mioterapia, l a dos is r ecomendada es <strong>de</strong> 50 0 mg/m 2 (ASC)<br />
administrados c omo una pe rfusión i ntravenosa d urante 10 m inutos e l pr imer dí a <strong>de</strong> c ada<br />
ciclo <strong>de</strong> 21-días.<br />
3. CISPLATINO<br />
Polvo para solución para inyección, cisplatino vial 10 mg, vial 50 mg, vial 100 mg<br />
Indicaciones: tumores testiculares metastásicos, tumores ováricos metastásicos, carcinoma<br />
avanzado <strong>de</strong> vejiga, cáncer <strong>de</strong> pulmón, cervical, cabeza y cuello
Contraindicaciones: i nsuficiencia renal; gestación (Apéndice 2 ) y l actancia ( Apéndice 3) ,<br />
a<strong>de</strong>más consulte la bibliografía especializada.<br />
Precauciones: r equiere h idratación intravenosa i ntensiva, a<strong>de</strong>más cons ulte l a bi bliografía<br />
especializada; alteración renal (Apéndice 4); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología: Consulte la bibliografía especializada<br />
Efectos a dversos: na useas y vóm itos s everos, nefrotoxicidad, ot otoxicidad, ne uropatía<br />
periférica, hipomagnesemia y mielosupresion, y también produce alopecia ligera ,<br />
a<strong>de</strong>más consulte la bibliografía especializada.<br />
4. CARBOPLATINO<br />
Polvo para inyección 10 mg/ml vial 5 ml, 15 ml, 45 ml, 60 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Es ampliamente us ado para el t ratamiento <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> ova rio avanzado y cán cer <strong>de</strong><br />
pulmón (especialmente el <strong>de</strong> células pequeñas).<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
245<br />
La dosis es <strong>de</strong>termina mas por la función renal que por la superficie corporal, por lo que<br />
<strong>de</strong>be usarse con precaución si la función renal está <strong>de</strong>teriorada (no usar si el clearance <strong>de</strong><br />
creatinina e s m enor <strong>de</strong> 20 m l/minuto); a <strong>de</strong>más pr oduce m as m ielosupresion que el<br />
cisplatino. Interacciones apéndice 1<br />
Contraindicaciones:<br />
Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)<br />
Posología:<br />
Consulte la literatura especializada para cada indicación.<br />
Efectos adversos:<br />
nauseas y vómitos, ne frotoxicidad, ne urotoxicidad, ot otoxicidad, mielosupresion, y ot ros<br />
similares a los <strong>de</strong>más citotóxicos como grupo que pue<strong>de</strong>n verse en las notas anteriores.
5. OXALIPLATINO<br />
Polvo para solución para inyección, vial <strong>de</strong> 50mg y 100 mg<br />
Indicaciones:<br />
Cáncer <strong>de</strong> c olon m etastásico e n c ombinación c on f luorouracilo y acido f olínico; c omo<br />
tratamiento adyuvante <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la resección primaria <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> colon.<br />
Precauciones:<br />
El fabricante aconseja monitorear la función renal; véase la sección <strong>de</strong> efectos adversos <strong>de</strong><br />
los citotóxico, interacciones Apéndice 1 (sección <strong>de</strong> compuestos <strong>de</strong> platino)<br />
Contraindicaciones:<br />
Neuropatía periférica con <strong>de</strong>terioro funcional; <strong>de</strong> terioro renal ( evítese s i el cl earance <strong>de</strong><br />
creatinina es menor <strong>de</strong> 30 ml/minuto), gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)<br />
Posología:<br />
Consulte la bibliografía especializada para cada indicación.<br />
Efectos Adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
246<br />
La neurotoxicidad (incluyendo neuropatía sensorial periférica) es el principal limitante <strong>de</strong><br />
la dos is, ot ros e fectos a dversos i ncluyen di sturbios g astrointestinales, ot otoxicidad y<br />
mielosupresion, a<strong>de</strong>más véase notas sobre los efectos adversos citotóxico.<br />
6. DOCETAXEL<br />
Polvo para infusión intravenosa, 40 mg/ml vial <strong>de</strong> 0.5 ml, 2 ml y vial <strong>de</strong> 20mg en 10 ml.<br />
Indicaciones:<br />
tratamiento adyuvante d el cáncer <strong>de</strong> mama operable, en combinación con doxorubicina y<br />
ciclofosfamida; con doxorubicina pa ra l a qui mioterapia i nicial <strong>de</strong> cánc er <strong>de</strong> m ama<br />
metastásico avanzado; solo o con capecitabina para cáncer <strong>de</strong> mama metastásico avanzado<br />
si ha fallado la quimioterapia con antraciclinas o drogas alquilantes; con trastazumab para<br />
quimioterapia inicial <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> mama metastásico; para cáncer <strong>de</strong> pulmón <strong>de</strong> células no
pequeñas cuando la primera línea <strong>de</strong> quimioterapia a fallado; con cisplastino para cáncer <strong>de</strong><br />
pulmón a vanzado no r esecable; c on pr ednisolona pa ra cáncer <strong>de</strong> pr óstata m etastásico<br />
refractario a la terapia hormonal; con cisplatino y 5 fluorouracilo para tratamiento inicial <strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma gástrico metastásico, incluyendo el a<strong>de</strong> nocarcinoma <strong>de</strong> l a uni ón<br />
gastroesofágica, y como t ratamiento <strong>de</strong> i nducción para cán cer <strong>de</strong> células es camosas <strong>de</strong><br />
cabeza y cuello, avanzado local mente e inoperable.<br />
Precauciones:<br />
Disfunción hepática; interacciones Apéndice 1<br />
Contraindicaciones:<br />
Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)<br />
Posología:<br />
Véase la literatura especializada para cada indicación<br />
Efectos Adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
247<br />
Sus efectos son similares a los <strong>de</strong>l paclitaxel pero la retención persistente <strong>de</strong> fluidos pue<strong>de</strong><br />
ser r esistente a l t ratamiento; t ambién pue <strong>de</strong>n oc urrir r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad. S e<br />
recomienda adm inistrar <strong>de</strong>xametasona ví a o ral p ara reducir l a retención <strong>de</strong> f luidos y l as<br />
reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad.<br />
7. MESNA<br />
Solución inyectable, mesna 100 mg/mL ampolla <strong>de</strong> 4 ml, Tabletas, mesna 400 mg y 600m<br />
mg<br />
Indicaciones:<br />
La toxicidad urotelial c omúnmente s e ma nifiesta c on cistitis he morrágica, la c ual s e<br />
presenta m ás c omúnmente c on ox azafosforinas, c iclofosfamida e i fosfamida. M esna e s<br />
usado e n f orma r utinaria e n pa cientes r ecibiendo i fosfamida y en pa cientes r ecibiendo<br />
ciclofosfamida por vía i ntravenosa a a ltas dos is o e n qui enes e xperimentaron t oxicidad<br />
urotelial al administrárseles ciclofosfamida previamente.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a productos que contengan tiol.
Efectos Adversos:<br />
Nauseas, vóm itos, c ólicos, diarrea, fatiga, cefalea, dolor en articulaciones y piernas,<br />
<strong>de</strong>presión, i rritabilidad, erupciones, hi potensión y t aquicardia; raramente r eacciones d e<br />
hipersensibilidad (más comunes en pacientes con <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nes autoinmunes).<br />
Posología:<br />
La dosis se calcula <strong>de</strong> acuerdo con la oxazafosforina (ciclofosfamida o ifosfamida)<br />
Por vía oral, la dosis se administra 2 hor as antes <strong>de</strong>l tratamiento con oxazafosforina y se<br />
repite 2 a 6 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
Por inyección intravenosa, la dosis se administra simultáneamente con el tratamiento con<br />
oxazafosforina y se repite 4 a 8 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
8. FOLINATO CÁLCICO O ACIDO FOLINICO<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
248<br />
Comprimidos, ácido folínico (como folinato cálcico) 15 m g, Solución pa ra i nyección 3<br />
mg/ml, ampollas <strong>de</strong> 1 ml y 10 ml; 7.5 mg/ml ampolla <strong>de</strong> 2 ml; 10 mg/ml ampollas <strong>de</strong> 5, 10,<br />
30 y 35 ml.<br />
Indicaciones:<br />
tratamiento con metotrexato a dosis altas ("rescate con folato"); sobredosis acci<strong>de</strong>ntal<br />
<strong>de</strong> m etotrexato; con fluorouracilo en el t ratamiento paliativo <strong>de</strong>l c áncer col orrectal<br />
avanzado<br />
Precauciones:<br />
Evite la adm inistración simultanea con metotrexate; no se r ecomienda en la ane mia<br />
perniciosa u otras anemias m egaloblásticas por dé ficit <strong>de</strong> vi tamina B12; ge stación<br />
(Apéndice 2); lactancia; interacciones: Apéndice 1<br />
Contraindicaciones:<br />
Inyección intratecal<br />
Posología:<br />
Antídoto <strong>de</strong>l metotrexato (habitualmente se inicia 24 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l metotrexato),<br />
por i nyección intramuscular o intravenosa o por infusión intravenosa, ADULTOS y<br />
NIÑOS hasta 120 mg distribuidos e n v arias administraciones du rante 12 -24 hor as,
<strong>de</strong>spués 12-15 mg por inyección intramuscular o bi en 15 m g por vía oral cada 6<br />
horas durante 48-72 horas<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
249<br />
Sobredosis <strong>de</strong> m etotrexato ( iniciado l o a ntes pos ible, pr eferiblemente dur ante l a<br />
primera hor a <strong>de</strong> l m etotrexato), por i nyección o i nfusión intravenosa, A DULTOS y<br />
NIÑOS, dosis igual o superior a la <strong>de</strong> metotrexato, a una velocidad que no supere<br />
160 mg/minuto<br />
Junto con fluorouracilo en el cáncer colorrectal, consulte la bibliografía especializada<br />
RECONSTITUCIÓN Y ADM INISTRACIÓN. S egún l as r ecomendaciones <strong>de</strong> l<br />
fabricante<br />
NOTA. La inyección intratecal <strong>de</strong> folinato cálcico está contraindicada<br />
Efectos adversos: reacciones alérgicas; pirexia tras la administración parenteral.<br />
Véase también pagina 266, 485<br />
9. IMATINIB<br />
Tabletas, imatinib (como mesilato) 100 mg, 400 mg.<br />
Indicaciones:<br />
Tratamiento <strong>de</strong> leucemia mieloi<strong>de</strong> crónica <strong>de</strong> reciente diagnostico, don<strong>de</strong> el trasplante <strong>de</strong><br />
medula ósea no es consi<strong>de</strong>rado como primera línea <strong>de</strong> tratamiento; también en la leucemia<br />
mieloi<strong>de</strong> cr ónica en la f ase cr ónica <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> la f alla <strong>de</strong> l i nterferón alfa, o en la f ase<br />
acelerada, o en l as c risis bl ástica. También tiene l icencia pa ra t umores m alignos d el<br />
estroma gastrointestinal inoperables o metastásicos que sean c-kit (CD117) positivos.<br />
También pue<strong>de</strong> us arse para el t ratamiento <strong>de</strong> l eucemia l infoblástica a guda <strong>de</strong> r eciente<br />
diagnostico e n c ombinación c on ot ro qui mioterapéutico, y como m onoterapia pa ra<br />
leucemia l infoblástica aguda r efractaria o relapsante. También tiene l icencia pa ra<br />
tratamiento <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rmatofibrosarcoma inoperable ya sea recurrente o metastásico.<br />
Recientemente es te m edicamento ha adqui rido licencia pa ra t ratamiento <strong>de</strong> enf ermeda<strong>de</strong>s<br />
mielodisplásicas o mieloproliferativas as ociadas con el gen anormal <strong>de</strong> l f actor <strong>de</strong><br />
crecimiento plaquetario, y para el tratamiento <strong>de</strong>l síndrome hipereosinofílico avanzado y la<br />
leucemia eosinofílica crónica.
Precauciones:<br />
Enfermedad cardiaca; monitorear l a f unción hepática y l os s íntomas <strong>de</strong> r etención <strong>de</strong><br />
fluidos; disfunción hepática; interacciones: Apéndice 1.<br />
Contraindicaciones:<br />
Gestación (Apéndice 2); lactancia<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
250<br />
• Fase crónica <strong>de</strong> l a l eucemia m ieloi<strong>de</strong> c rónica, adultos 400 m g un a ve z a l di a,<br />
incrementar si es necesario hasta 800 mg al día ( en dos dosis divididas); niños (fase<br />
crónica y av anzada) 2 -18 a ños 340 m g/m 2 (max 800 m g) a l dí a e n 1 -2 dosis, s e<br />
pue<strong>de</strong> incrementar hasta 570 mg/m 2 (max 800 mg) al día si es necesario.<br />
• En la fase acelerada y en las fases blasticas <strong>de</strong> la leucemia mieloi<strong>de</strong> crónica, adultos<br />
600 mg al día, incrementar si es necesario hasta 800 mg al día en 2 dosis divididas.<br />
• Tumores <strong>de</strong>l estroma gastrointestinal, adultos 400 mg al día<br />
• Leucemia linfoblástica aguda, adultos 600 mg una vez al día<br />
• Protuberancias <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatofibrosarcoma, adultos 800 mg al día dividido en 2 dosis.<br />
• Síndrome hipereosinofilico avanzado y leucemia eosinofílica crónica, adultos 100-<br />
400 mg una vez al día.<br />
Efectos Adversos:<br />
dolor a bdominal, a norexia, c onstipación, di arrea, f latulencia, r eflujo gastroesofágico,<br />
disturbios <strong>de</strong>l gusto; e<strong>de</strong>ma (e<strong>de</strong>ma pulmonar, <strong>de</strong>rrame pleural y ascitis); disnea, mareos,<br />
cefalea, insomnio, parestesias, síntomas <strong>de</strong> influenza, calambres, artralgias, inflamación <strong>de</strong><br />
las articulaciones; trastornos visuales, epistaxis, piel seca, sudoración, erupciones cutáneas,<br />
prurito; m enos c omúnmente pi el s eca, ul cera gástrica, pancreatitis, ictericia, ictericia,<br />
hepatitis, i nsuficiencia c ardiaca, he morragia, t aquicardia, s incope, hi pertensión,<br />
hipotensión, e nrojecimiento, , f rialdad di stal, t os, f alla r espiratoria a guda, <strong>de</strong> presión,<br />
vértigo, a nsiedad, ne uropatía pe riférica, m igraña, di sfunción <strong>de</strong> l a m emoria, di sminución<br />
<strong>de</strong>l libi do, ginecomastia, menorragia, trastornos e lectrolíticos y falla r enal, frecuencia<br />
urinaria, gota, t initus; r aramente obs trucción o pe rforación gastrointestinal, c olitis,<br />
divertriculitis, ne crosis he pática, t romboembolismo, f ibrosis pul monar, ne umonitis<br />
intersticial, a umento <strong>de</strong> l a pr esión i ntracraneal, c onvulsiones, c onfusión, ne crosis ós ea<br />
aséptica, angioe<strong>de</strong>ma, f otosensibilidad, pigmentación <strong>de</strong> la pi el, <strong>de</strong>rmatitis e xfoliativa,<br />
síndrome <strong>de</strong> Steven Johnson.
10. IRINOTECAN<br />
Solución inyectable, irinotecan (como clorhidrato) 20 mg/ml frasco <strong>de</strong> 2 ml y 5 ml<br />
Indicaciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
251<br />
Tiene licencia pa ra t ratamiento <strong>de</strong> cánc er <strong>de</strong> col on metastásico en combinación con<br />
fluorouracilo y a cido f olínico o c omo m onoterapia c uando un t ratamiento c onteniendo<br />
fluorouracilo a f allado. A<strong>de</strong>más pue <strong>de</strong> ut ilizarse e n c ombinación c on cetuximab pa ra el<br />
tratamiento <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> colon metastásico que exprese receptores <strong>de</strong> factor <strong>de</strong> crecimiento<br />
epidérmico d espués que l a qui mioterapia con i rinotecan s olo a f allado. A <strong>de</strong>más t iene<br />
licencia com o tratamiento <strong>de</strong> pr imera l ínea pa ra cánc er m etastásico <strong>de</strong> colon o recto en<br />
combinación con 5-fluorouracilo, acido folínico y bevacizumab.<br />
Precauciones:<br />
Pue<strong>de</strong> aumentar las concentraciones plasmáticas <strong>de</strong> bilirrubina<br />
Contraindicaciones:<br />
Enfermedad intestinal inf lamatoria c rónica, obstrucción intestinal; c oncentraciones<br />
plasmáticas <strong>de</strong> bilirrubina mayores a tres veces el limite normal <strong>de</strong> referencia; disfunción<br />
renal; gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones, apéndice 1<br />
Posología:<br />
Consulte la literatura especializada para cada indicación.<br />
Efectos Adversos:<br />
Síndrome colinérgico agudo (con di arrea t emprana) y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> di arrea ( consulte l a<br />
literatura <strong>de</strong>l producto), enfermedad pulmonar intersticial.<br />
I. ANTAGONISTAS HORMONALES<br />
1. TAMOXIFENO<br />
Tableta, tamoxifeno (como citrato) 10 m g, 20 mg, 40 m g. Solución oral 10 mg/5ml vial<br />
150 ml.
Indicaciones:<br />
Cáncer <strong>de</strong> mama, infertilidad anovulatoria, mastalgia (indicación sin licencia)<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
252<br />
• ocasionalmente pr oduce i nflamación <strong>de</strong> l os qui stes <strong>de</strong> ova rio e n m ujeres pr e<br />
menopáusicas; incrementa el riesgo <strong>de</strong> eventos tromboembólicos cuando se usa en<br />
forma c onjunta con citotóxicos; la ctancia; c ambios e ndometriales; Porfiria;<br />
interacciones apéndice 1.<br />
• Cambios e ndometriales: t ien<strong>de</strong> a pr oducir c ambios e ndometriales, i ncluyendo<br />
hiperplasia, pól ipos, y algunos r eportes <strong>de</strong> s arcoma ut erino; s e <strong>de</strong> be i nvestigar<br />
prontamente si se presenta sangrado vaginal anormal o irregularida<strong>de</strong>s menstruales,<br />
secreción vaginal, dolor pé lvico o pesa<strong>de</strong>z en l as pa cientes qu e r eciben este<br />
medicamento.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (excluir s u pos ibilidad) y a consejar el us o <strong>de</strong> un m étodo a nticonceptivo no<br />
hormonal.<br />
Posología:<br />
Cáncer <strong>de</strong> mama: 20 mg al día, infertilidad anovulatoria: 20 mg al día en los días 2, 3, 4 y 5<br />
<strong>de</strong>l ciclo menstrual; si es necesario, la dosis diaria pue<strong>de</strong> ser aumentada a 40 mg y luego<br />
incluso a 80 mg para cursos sucesivos; si el ciclo es irregular, comenzar el curso inicial en<br />
cualquier día, con el siguiente curso empezando en 45 días <strong>de</strong>spués, o en el día 2 <strong>de</strong>l ciclo<br />
si ocurre la menstruación.<br />
Efectos Adversos:<br />
sofocos; cambios endometriales (síntomas como hemorragia vaginal y otras irregularida<strong>de</strong>s<br />
menstruales, flujo va ginal, dol or pé lvico que r equiere e studio i nmediato); a umento <strong>de</strong> l<br />
dolor e hi percalcemia en pa cientes con m etástasis ós eas; exacerbación tumoral; ná usea y<br />
vómitos; enz imas he páticas al teradas ( raramente col estasis, hepatitis, necrosis he pática);<br />
hipertrigliceri<strong>de</strong>mia ( a ve ces c on pancreatitis); a contecimientos tr omboembólicos;<br />
reducción <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> plaquetas; e<strong>de</strong>ma; alopecia; erupción; cefalea; trastornos visuales<br />
como cambios co rneales, cataratas, retinopatía; r aramente ne umonitis i ntersticial,<br />
reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad c omo a ngioe<strong>de</strong>ma, s índrome <strong>de</strong> S tevens-Johnson,<br />
penfigoi<strong>de</strong> ampolloso.
2. MEGESTROL<br />
Tabletas r anuradas, megestrol ( acetato) 160 mg; y suspensión or al 40 m g/ml Frasco.<br />
240ml<br />
Indicaciones: cáncer endometrial; y su uso en cáncer <strong>de</strong> mama y cáncer <strong>de</strong> células renales<br />
ha disminuido. Raramente es usado para tratar cáncer <strong>de</strong> próstata.<br />
Precauciones: c ondiciones que pue <strong>de</strong>n empeorar c on l a r etención <strong>de</strong> fluidos: e pilepsia,<br />
hipertensión, m igraña, a sma, disfunción c ardiaca o r enal y en a quellos s usceptibles a<br />
trombo embolismo; a<strong>de</strong>más en disfunción hepática especialmente si es severa <strong>de</strong>be evitarse<br />
este producto; antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión. Los progestágenos pue<strong>de</strong>n disminuir la tolerancia<br />
a la glucosa en los diabéticos. Lactancia<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
253<br />
Contraindicaciones: <strong>de</strong> be <strong>de</strong> s er evi tado en pacientes con ant ece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> t umores<br />
hepáticos, y en disfunción hepática severa. También está contraindicado en pacientes con<br />
enfermedad arterial s evera, sangrado va ginal no diagnosticado y porfiria, no <strong>de</strong>be d e s er<br />
usado e n pa cientes c on antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> i ctericia i diopática, pr urito s evero o pe nfigoi<strong>de</strong><br />
gestacional. Embarazo.<br />
Posología: C áncer d e m ama, 160 m g a l dí a e n una s olo a t oma o e n dos dos is. C áncer<br />
endometrial: 40-320 mg al día en dosis divididas<br />
Efectos Adversos: a las dosis usualmente utilizadas por vía oral los efectos adversos son<br />
leves pero pue<strong>de</strong>n incluir nausea, vomito, retención <strong>de</strong> fluidos y ganancia <strong>de</strong> peso.<br />
3. ANASTROZOL<br />
Tabletas, anastrazol 1 mg<br />
Indicaciones:<br />
Como tratamiento adyuvante <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> mama con receptores <strong>de</strong> estrógeno positivos en<br />
etapa temprana.<br />
Precauciones:<br />
Cuando las pr uebas l aboratoriales que c onfirmen l a m enopausia e stén dudos as;<br />
susceptibilidad a osteoporosis (evaluar la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> mineralización ósea antes <strong>de</strong> iniciar<br />
el tratamiento y a intervalos regulares)
Contraindicaciones:<br />
Embarazo y lactancia; enfermedad hepática mo<strong>de</strong>rada o severa; disfunción renal mo<strong>de</strong>rada<br />
o severa; mujeres pre menopáusicas.<br />
Posología:<br />
1 mg por día.<br />
Efectos Adversos:<br />
Oleadas <strong>de</strong> calor, sequedad vaginal, sangrado vaginal, a<strong>de</strong>lgazamiento <strong>de</strong>l pelo, anorexia,<br />
nausea, vómitos, diarrea, cefalea, artralgia, fracturas óseas, erupciones cutáneas incluyendo<br />
síndrome <strong>de</strong> S teven J ohnson; a stenia, m areos, p ue<strong>de</strong> i nicialmente a fectar l a ha bilidad <strong>de</strong><br />
conducir u operar maquinarias; se ha reportado ligero aumento en los niveles <strong>de</strong> colesterol;<br />
muy raramente reacciones alérgicas incluyendo angioe<strong>de</strong>ma y anafilaxias.<br />
4. EXEMESTANO<br />
Tabletas, exemestano 25mg.<br />
Indicaciones:<br />
como tratamiento adyuvante <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> mama con receptores <strong>de</strong> estrógeno positivos en<br />
etapa temprana, en mujeres posmenopáusicas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber recibido 2-3 años <strong>de</strong> terapia<br />
con tamoxifeno; cánc er <strong>de</strong> m ama avanzado en mujeres pos menopáusicas en quienes l a<br />
terapia anti estrógeno ha fallado.<br />
Precauciones:<br />
Daño hepático, daño renal, interacciones apéndice 1<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo y lactancia (apéndice 2 y 3); mujeres pre menopáusicas.<br />
Posología: 25 mg al día.<br />
Efectos Adversos:<br />
Nauseas, vóm itos, dol or a bdominal, di spepsia, c onstipación, a norexia, m areos, f atiga,<br />
cefalea, d epresión, i nsomnio, sudoración, ol eadas <strong>de</strong> calor, alopecia, r ash; m enos<br />
comúnmente vértigo, astenia, e<strong>de</strong>ma periférico; raramente trombocitopenia, leucopenia.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
254
5. GOSERELINA<br />
Solución inyectable, goserelina (como acetato) 3.6 mg y 10.8 mg en jeringa pre llenada.<br />
Indicaciones:<br />
Cáncer <strong>de</strong> pr óstata; cáncer d e m ama avanzado; cánc er <strong>de</strong> m ama en et apa t emprana con<br />
receptores <strong>de</strong> estrógeno positivos; endometriosis; pubertad precoz, infertilidad, anemia por<br />
fibromiomas uterinos (junto al hierro)<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
255<br />
En hombres con susceptibilidad <strong>de</strong> rápido crecimiento tumoral este medicamento <strong>de</strong>be <strong>de</strong><br />
ser m onitoreado frecuentemente dur ante el pr imer m es ya que pue <strong>de</strong> aum entar el<br />
crecimiento tumoral durante las primeras semanas empeorándolos síntomas ya ex istentes.<br />
Se r equiere pr ecaución en los pa cientes con enfermedad metabólica ós ea ya qu e pue <strong>de</strong><br />
reducir l a d ensidad mineral en los hu esos. El s itio <strong>de</strong> l a i nyección <strong>de</strong>be d e r otarse.<br />
Lactancia.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (apéndice 2); sangrado vaginal sin un diagnostico claro.<br />
Posología:<br />
Cáncer <strong>de</strong> mama y próstata 3.6 mg vía inyección subcutánea en la pared abdominal cada 28<br />
días, en cáncer <strong>de</strong> próstata 10.8 mg subcutáneos cada 12 semanas.<br />
Efectos Adversos:<br />
Son similares a l a menopausia e n l as m ujeres y a la or quitectomia e n l os hom bres e<br />
incluyen: oleadas <strong>de</strong> calor y sudoración, disfunción sexual, sequedad vaginal o s angrado;<br />
ginecomastia o cambios en el t amaño <strong>de</strong> l a m ama. Los s ignos y s íntomas <strong>de</strong> l cánc er <strong>de</strong><br />
mama o próstata pu e<strong>de</strong>n inicialmente agravarse. Otros efectos i ncluyen reacciones d e<br />
hipersensibilidad (rash, prurito, asma, raras veces anafilaxias), reacciones en el sitio <strong>de</strong> la<br />
inyección, cefalea, cambios vi suales, vértigo, artralgias y pos ibles m ialgias, perdida <strong>de</strong> l<br />
pelo, e<strong>de</strong>ma periférico, trastornos gastrointestinales, cambios <strong>de</strong> peso, problemas <strong>de</strong>l sueño<br />
y cambios <strong>de</strong> hum or. C ambios t ransitorios e n l a pr esión a rterial, pa restesia, r aramente<br />
hipocalcemia.
6. BICALUTAMIDA<br />
Tabletas, bicalutamida 50 mg y 150 mg.<br />
Indicaciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
256<br />
Cáncer <strong>de</strong> próstata avanzado localmente con alto riesgo <strong>de</strong> progresión <strong>de</strong> la enfermedad, ya<br />
sea s olo o como terapia ad yuvante d e pr ostatectomia o radioterapia; e n el cán cer d e<br />
próstata ava nzado localmente y no metastásico cua ndo la cas tración quirúrgica o el<br />
tratamiento m édico no s on a propiados; cáncer d e pr óstata a vanzado e n combinación c on<br />
análogos <strong>de</strong> gonadorelina o castración quirúrgica.<br />
Precauciones:<br />
Disfunción hepática (apéndice 5 ), consi<strong>de</strong>re pr uebas <strong>de</strong> f unción renal p eriódicas,<br />
interacciones apéndice 1<br />
Posología:<br />
• Cáncer <strong>de</strong> próstata avanzado localmente con alto riesgo <strong>de</strong> progresión, 150 mg una<br />
vez al dia.<br />
• Cáncer <strong>de</strong> p róstata avanzado localmente y no metastásico cuando la c astración<br />
quirúrgica o el tratamiento médico no son apropiados, 150 mg al día.<br />
• Cáncer <strong>de</strong> p róstata a vanzado e n c ombinación c on a nálogos <strong>de</strong> gonadorelina o<br />
castración quirúrgica, 50 mg una ve z al dí a ( empezar al m ismo tiempo <strong>de</strong> l a<br />
castración qui rúrgica o a l m enos 3 dí as a ntes <strong>de</strong> l a t erapia con análogos <strong>de</strong><br />
gonadorelina).<br />
Efectos adversos:<br />
Nauseas, vómitos, diarrea, astenia, ginecomastia, dolor en l as m amas, oleadas <strong>de</strong> cal or,<br />
prurito, pi el s eca, a lopecia, hi rsutismo, di sminución <strong>de</strong> l l ibido, i mpotencia, ga nancia <strong>de</strong><br />
peso; m enos c omúnmente r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad i ncluyendo e <strong>de</strong>ma<br />
angioneurótico y urticaria, enfermedad pulmonar intersticial; raramente dol or abdominal,<br />
trastornos ca rdiovasculares (angina, insuficiencia c ardiaca y arritmias), <strong>de</strong>presión,<br />
dispepsia, hematuria, colestasis, ictericia, trombocitopenia.
J. FARMACOS AD YUVANTES E N T ERAPIA ANT ICANCEROSA:<br />
ANTIEMETICOS, RESTAURADORES DE MEDULA OSEA<br />
ANTIEMETICOS EN TERAPIA DEL CANCER<br />
1. GRANISETRON<br />
Tabletas, granisetron (como hi drocloruro) 1m g, 2m g, S olución i nyectable pa ra di lución<br />
1mg/ml viales <strong>de</strong> 1ml y 3 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Tratamiento o prevención <strong>de</strong> nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia o radioterapia,<br />
tratamiento <strong>de</strong> nauseas y vómitos postoperatorios.<br />
Precauciones:<br />
Embarazo y lactancia (apéndice 2 y 3).<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
257<br />
Nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia: por vía oral, 1-2 mg <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la primera<br />
hora antes <strong>de</strong> empezar el tratamiento, luego 2 mg al día en 1 o dos dosis divididas durante<br />
el tr atamiento; c uando se ut iliza la inf usión int ravenosa e n forma a dicional, la má xima<br />
dosis combinada es 9 mg en 24 horas; en los niños 20 microgramos/kg (máx. 1 mg) <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> la primera hora antes <strong>de</strong> iniciar el tratamiento, luego 20 microgramos /kg (máx. 1mg)<br />
dos veces al día por hasta 5 días durante el tratamiento.<br />
Por inyección intravenosa (diluido en 15 ml <strong>de</strong> solución salina 0.9% y administrada en no<br />
menos <strong>de</strong> 30 s egundos) o por infusión intravenosa (más <strong>de</strong> 5 m inutos); prevención, 3m g<br />
antes <strong>de</strong> iniciar la quimioterapia (hasta 2 dosis adicionales <strong>de</strong> 3 mg pue<strong>de</strong>n administrarse en<br />
24 hor as); t ratamiento, c omo pa ra p revención ( las dos dos is a dicionales no <strong>de</strong> ben d e s er<br />
administradas en menos <strong>de</strong> 10 minutos <strong>de</strong> intervalo); máximo 9 mg en 24 horas; niños, por<br />
infusión intravenosa, (que dure más <strong>de</strong> 5 minutos); prevención, 40 microgramos/kg (max 3<br />
mg) a ntes d e ini ciar la qui mioterapia; tr atamiento, como para pr evención –una dos is<br />
adicional <strong>de</strong> 4 0 microgramos/kg (máx. 3mg) pu e<strong>de</strong> administrarse d entro <strong>de</strong> 24 ho ras (no<br />
menos <strong>de</strong> 10 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la dosis inicial)
Nauseas y vómitos postoperatorios, inyección intravenosa (diluido con 5 ml y administrado<br />
a l o l argo <strong>de</strong> 30 s egundos), pr evención, 1 m g a ntes <strong>de</strong> l a i nducción <strong>de</strong> l a a nestesia;<br />
tratamiento, 1mg, dado como prevención; máx. 2 mg en un día; niños no se recomienda.<br />
Efectos Adversos:<br />
Constipación, cefalea, r ash; r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad; r aramente t rastornos <strong>de</strong> l<br />
movimiento.<br />
K. FARMACOS ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS Y O<br />
MONOCITOS<br />
1. FILGRASTIM<br />
Inyección, filgrastim, 30 millones <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s (300 microgramos)/ml vial <strong>de</strong> 1 ml, jeringa<br />
pre llenada d e 60 m illones <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s (600 microgramos)/ml en jeringa <strong>de</strong> 0.5 m l y 96<br />
millones <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s (960 microgramos)/ml en jeringa <strong>de</strong> 0.5 ml<br />
Indicaciones:<br />
disminuir l a dur ación <strong>de</strong> l a ne utropenia y l a i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ne utropenia f ebril e n l os<br />
pacientes recibiendo quimioterapia (excepto en aquellos con leucemia mieloi<strong>de</strong> crónica o<br />
síndromes mielodisplásicos); disminución <strong>de</strong> la duración <strong>de</strong> la neutropenia (y sus secuelas)<br />
en la t erapia m ieloablativa que s igue al t rasplante <strong>de</strong> m edula ós ea; m ovilización <strong>de</strong> l as<br />
células progenitoras sanguíneas periféricas para su captura para posterior infusión autóloga<br />
o a logenénica; ne utropenia c ongénita s evera, ne utropenia c íclica, ne utropenia i diopática<br />
con antece<strong>de</strong>ntes d e i nfecciones s everas o recurrentes ( pr evia exclusión cuidadosa <strong>de</strong><br />
trastornos he matológicos ne oplásicos) ne utropenia pe rsistente e n pa cientes c on VIH c on<br />
infección avanzada.<br />
Precauciones:<br />
pue<strong>de</strong> llegar a r educir los precursores medulares; se <strong>de</strong>be realizar una revisión regular <strong>de</strong><br />
los pa rámetros m orfológicos y ci togenéticos d e l a m edula ós ea en los pa cientes con<br />
neutropenia severa congénita <strong>de</strong>bido al riesgo <strong>de</strong> síndromes mielodisplásicas o <strong>de</strong> leucemia;<br />
se pue <strong>de</strong>n producir en forma s ecundaria una l eucemia m ieloi<strong>de</strong> o ane mia <strong>de</strong> cél ulas<br />
falciformes; <strong>de</strong> be m onitorearse el t amaño <strong>de</strong> ba zo por el r iesgo <strong>de</strong> r uptura es plénica;<br />
osteoporosis ( <strong>de</strong>nsitometrias ós eas r egulares s i s e a dministra más <strong>de</strong> 6 meses);<br />
Interacciones apéndice 1<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
258
Contraindicaciones:<br />
Neutropenia congénita severa con anormalida<strong>de</strong>s citogenéticas (síndrome <strong>de</strong> Kostmann)<br />
Efectos Adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
259<br />
Agrandamiento esplénico, hepatomegalia, hipotensión transitoria, epistaxis, anormalida<strong>de</strong>s<br />
urinarias ( disuria, pr oteinuria y he maturia), os teoporosis, e xacerbaciones <strong>de</strong> a rtritis<br />
reumatoi<strong>de</strong>, va sculitis c utáneas, t rombocitopenia, a nemia, di sminución t ransitoria <strong>de</strong> l a<br />
glicemia, aumento <strong>de</strong>l acido úrico.<br />
Posología:<br />
• Neutropenia inducida por quimioterapia, <strong>de</strong> preferencia por inyección subcutánea o<br />
infusión i ntravenosa a l o l argo <strong>de</strong> 30 m inutos, A dultos y N iños, 500,000<br />
unida<strong>de</strong>s/kg al dí a e mpezando a l m enos 24 ho ras <strong>de</strong> spués d e l a qui mioterapia<br />
citotóxica, se <strong>de</strong> be cont inuar ha sta que el co nteo <strong>de</strong> ne utrófilos e ste e n r ango<br />
normal, us ualmente ha sta por 14 dí as ( hasta 38 dí as e n l as l eucemias m ieloi<strong>de</strong>s<br />
agudas)<br />
• En la t erapia m ieloablativa <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l t rasplante <strong>de</strong> m edula ós ea, vía infusión<br />
intravenosa a lo largo <strong>de</strong> 30 minutos o por infusión subcutánea lo largo <strong>de</strong> 24 horas,<br />
1 m illón <strong>de</strong> uni da<strong>de</strong>s po r k g a l dí a empezando al m enos 24 ho ras d espués <strong>de</strong> l a<br />
quimioterapia c itotóxica y d entro <strong>de</strong> l as pr imeras 24 hor as <strong>de</strong> l a i nfusión <strong>de</strong> l a<br />
medula ósea, luego se ajusta <strong>de</strong> acuerdo con el conteo <strong>de</strong> neutrófilos.<br />
• Movilización <strong>de</strong> células progenitoras sanguíneas para infusión autóloga, usado solo,<br />
vía inyección o infusión subcutánea a lo largo <strong>de</strong> 24 horas, 1 millón <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s/kg<br />
al dí a 5 -7 dí as; us ado d espués <strong>de</strong> l a qui mioterapia m ielosupresiva a dyuvante, por<br />
inyección s ubcutánea, 500, 000 uni da<strong>de</strong>s/kg a l dí a, e mpezando e l dí a <strong>de</strong> spués <strong>de</strong><br />
completar la quimioterapia y continuando hasta que el conteo <strong>de</strong> neutrófilos este en<br />
rango normal.<br />
• Movilización <strong>de</strong> c élulas pr ogenitoras s anguíneas e n dona ntes nor males pa ra<br />
infusión a logénica, ví a inyección s ubcutánea, adultos <strong>de</strong> m enos <strong>de</strong> 60 a ños y<br />
adolece4ntes <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 16 años, 1 m illón <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s/kg al día 4-5 días; para la<br />
programación <strong>de</strong> la leucoforesis consulte la literatura <strong>de</strong>l producto.<br />
• Neutropenia crónica s evera, ví a i nyección s ubcutánea, a dultos y ni ños, e n<br />
neutropenia congénita s evera, i nicialmente 1.2 millones <strong>de</strong> uni da<strong>de</strong>s/kg a l dí a e n<br />
una s ola a dministración o di vididas ( inicialmente 500,000 uni da<strong>de</strong>s/kg al dí a e n<br />
neutropenia cíclica o idiopática), se ajusta <strong>de</strong> acuerdo con la respuesta.<br />
• Neutropenia pe rsistente e n i nfecciones por VIH, ví a i nyección s ubcutánea,<br />
inicialmente 100,000 un ida<strong>de</strong>s/kg al dí a, e i ncrementar t anto c omo s ea necesario<br />
hasta que el conteo <strong>de</strong> neutrófilos sea normal (usualmente 400,000 uni da<strong>de</strong>s/kg al<br />
día), luego ajustar para mantener el conteo <strong>de</strong> neutrófilos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l rango normal.
L. BIFOSFANATOS EN ONCOLOGÍA<br />
1. ACIDO ZOLEDRONICO<br />
Solución para inyección IV <strong>de</strong> 5mg en 100 ml, y <strong>de</strong> 4mg en 5 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Véase Posología.<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
260<br />
controlar los electrolitos, calcio, fosfato y magnesio séricos; evaluar la función renal antes<br />
<strong>de</strong> cada dos is; ga rantizar una hi dratación a<strong>de</strong>cuada; i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) ;<br />
insuficiencia he pática grave (apéndice 5) ; cardiopatía ( evitar l a s obrecarga d e l íquidos);<br />
interacciones: apéndice 1 (Bifosfonatos).<br />
OSTEONECROSIS D E LA M ANDÍBULA. Se ha not ificado os teonecrosis <strong>de</strong> l a<br />
mandíbula e n p acientes con c áncer t ratados con bi fosfonatos, po r c onsiguiente, a ntes <strong>de</strong><br />
iniciar s u administración, evalúese l a ne cesidad <strong>de</strong> r ealizar exámenes <strong>de</strong> ntales y un<br />
tratamiento preventivo; evitar los procedimientos <strong>de</strong>ntales invasivos durante el tratamiento.<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).<br />
Posología:<br />
• disminución <strong>de</strong> las lesiones óseas en las neoplasias malignas avanzadas que afectan<br />
al hueso (más suplementos <strong>de</strong> calcio y vitamina D): en infusión intravenosa: 4 m g<br />
cada 3-4 semanas.<br />
• Hipercalcemia as ociada a ne oplasia: en infusión i ntravenosa: 4 mg en una s ola<br />
dosis.<br />
• Niños: no recomendado.<br />
Efectos Adversos:<br />
Hipofosfatemia, anemia, síntomas pseudo-gripales, dolor óseo; mialgias, artralgias, fiebre y<br />
escalofríos; al teraciones g astrointestinales; cefalea, conjuntivitis, insuficiencia r enal ( rara<br />
vez, insuficiencia renal aguda); con menos frecuencia, alteraciones <strong>de</strong>l gusto, sequedad <strong>de</strong><br />
boca, e stomatitis, dol or t orácico, hi pertensión, d isnea, t os, m areos, pa restesias, t emblor,<br />
ansiedad, t rastornos d el s ueño, vi sión bor rosa, a umento d e pe so, pr urito, e rupción,
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
261<br />
sudoración, calambres musculares, hematuria, proteinuria, reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad<br />
(incluido e n a ngioe<strong>de</strong>ma), a stenia, e <strong>de</strong>ma pe riférico, t rombopenia, l eucopenia,<br />
hipomagnesemia, hipopotasemia, a<strong>de</strong>más, reacciones en el lugar <strong>de</strong> inyección; raramente,<br />
bradicardia, c onfusión, hiperpotasemia, hi pernatremia, pa ncitopenia, os teonecrosis d e l a<br />
mandíbula ( v. también P recauciones, anteriormente); excepcionalmente, uveítis y<br />
epiescleritis.
Sección 9<br />
Antiparkinsonianos<br />
Amantadina 263
AMANTADINA, HIDROCLORURO DE<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
263<br />
Indicaciones:<br />
Enfermedad <strong>de</strong> P arkinson ( pero no s íntomas e xtrapiramidales i nducidos por l os<br />
medicamentos); c omo antivírico la amantadina está aut orizada pa ra l a pr ofilaxis y<br />
tratamiento <strong>de</strong> la gripe A, pero ya no se recomienda. Se <strong>de</strong>saconseja la amantadina para la<br />
profilaxis <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición, la profilaxis estacional o el tratamiento <strong>de</strong> la gripe.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia h epática o r enal ( apéndice 4 ); i nsuficiencia cardiaca congestiva (pue<strong>de</strong><br />
exacerbar el e<strong>de</strong>ma), estados <strong>de</strong> confusión o alucinación, ancianos; evitar la retirada brusca<br />
en la enfermedad <strong>de</strong> Parkinson; interacciones: apéndice 1 (Amantadina).<br />
Conducción; Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej.,<br />
conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Epilepsia, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> úlcera gástrica; insuficiencia renal grave; embarazo (apéndice 2),<br />
lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Anorexia, ná useas, ne rviosismo, i ncapacidad <strong>de</strong> c oncentración, i nsomnio, m areos,<br />
convulsiones, a lucinaciones o s ensación <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconexión, vi sión bor rosa, t rastornos<br />
digestivos, livedo reticular y e<strong>de</strong>ma periférico; rara vez, leucocitopenia, erupción.<br />
Posología:<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Parkinson: 100 mg/día que se aumentan al cabo <strong>de</strong> 1 semana hasta 100 mg<br />
2 ve ces a l dí a, generalmente e n c ombinación con ot ro t ratamiento; a lgunos pa cientes<br />
precisan dosis mayores; 400 mg/día como máx.<br />
Ancianos <strong>de</strong> 65 años o más: 100 mg/día, ajustando la dosis a la respuesta.<br />
Neuralgia postherpética: 100 mg 2 veces al día durante 14 días, continuando durante 14<br />
días más, si proce<strong>de</strong>.
Sección 10<br />
Hematología<br />
A. Anti anémicos 265<br />
B. Fármacos que alteran la coagulación. 269<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
264
A. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LAS ANEMIAS<br />
a. Anemia Megaloblastica<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
265<br />
La mayoría <strong>de</strong> las anemias megaloblásticas se <strong>de</strong>ben a la falta <strong>de</strong> vitamina B12 o <strong>de</strong> ácido<br />
fólico; es primordial establecer el origen en cada caso. En urgencias a v eces es necesario<br />
administrar ambas sustancias <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> examinar la médula ósea y mientras se esperan los<br />
resultados <strong>de</strong> las <strong>de</strong>terminaciones plasmáticas, pues la <strong>de</strong>mora podría resultar peligrosa. Sin<br />
embargo, normalmente el tratamiento a<strong>de</strong>cuado sólo se <strong>de</strong>be instaurar una vez conocidos<br />
los resultados analíticos.<br />
En el Reino Unido, una causa <strong>de</strong> anemia megaloblástica es la anemia perniciosa, en la que<br />
la aus encia <strong>de</strong> l f actor intrínseco gá strico, c onsecuencia <strong>de</strong> una gastritis a utoinmunitaria,<br />
produce una malabsorción <strong>de</strong> vitamina B12.<br />
La vi tamina B 12 también se r equiere p ara t ratar l a m egaloblastosis causada por una<br />
anestesia prolongada con óxido nitroso, que in activa la vi tamina, y el r aro s índrome d e<br />
déficit congénito <strong>de</strong> transcobalamina II. Vease Tambien Vitamina B12 en la s ección <strong>de</strong><br />
vitaminas<br />
La vi tamina B 12 se <strong>de</strong> be a dministrar c omo profilaxis tr as la gastrectomía total o la<br />
resección total <strong>de</strong>l íleon (o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la gastrectomía parcial si se aprecia malabsorción<br />
<strong>de</strong> vitamina B12 en la prueba <strong>de</strong> absorción <strong>de</strong> dicha vitamina).<br />
Aparte <strong>de</strong> la ingesta <strong>de</strong>ficiente, todas las <strong>de</strong>más causas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> vitamina B12 son<br />
imputables a la malabsorción. Apenas se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r el uso oral <strong>de</strong> la vitamina B12 en<br />
dosis ba jas y no h ay ni nguna j ustificación pa ra a dministrar c omplejos <strong>de</strong> vi tamina B 12 y<br />
factor intrínseco por vía oral. La vitamina B12, a dosis mayores <strong>de</strong> 1-2 mg/día por vía oral<br />
[no autorizadas] pue<strong>de</strong> ser eficaz.<br />
La hidroxicobalamina ha r eemplazado por co mpleto a l a cianocobalamina com o forma<br />
preferida <strong>de</strong> vitamina B12 para uso terapéutico; permanece en el organismo más tiempo que<br />
la ci anocobalamina y s e pue <strong>de</strong> ad ministrar en i ntervalos <strong>de</strong> ha sta 3 m eses pa ra el<br />
tratamiento <strong>de</strong> ma ntenimiento. En general, el t ratamiento se ini cia con la a dministración<br />
frecuente d e i nyecciones i ntramusculares pa ra rellenar l os <strong>de</strong> pósitos o rgánicos va cíos.<br />
Luego, se pue<strong>de</strong> instaurar tratamiento <strong>de</strong> mantenimiento, casi siempre <strong>de</strong> por vida. No hay<br />
pruebas <strong>de</strong> que dosis superiores a las recomendadas proporcionen ventajas adicionales en la<br />
neuropatía por carencia <strong>de</strong> vitamina B12.<br />
El ácido fólico tiene pocas indicaciones como tratamiento prolongado pues la mayoría <strong>de</strong><br />
los dé ficit <strong>de</strong> f olato r emite e spontáneamente o c on un c iclo <strong>de</strong> t ratamiento br eve. N o<br />
<strong>de</strong>bería administrarse en la ane mia m egaloblástica no diagnosticada, salvo que s e<br />
administre simultáneamente vitamina B12, pues podría precipitar una neuropatía<br />
El tratamiento habitual <strong>de</strong> las anemias megaloblásticas por déficit <strong>de</strong> ácido fólico (p. ej.,<br />
por m ala nut rición, e mbarazo o us o <strong>de</strong> a ntiepilépticos), c onsiste en i nducir una r emisión
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
266<br />
hematológica y rellenar los <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong>l organismo mediante la administración oral <strong>de</strong> 5<br />
mg <strong>de</strong> ácido fólico al día a lo largo <strong>de</strong> 4 meses; a veces se precisan hasta 15 mg/día en los<br />
estados <strong>de</strong> malabsorción. El empleo <strong>de</strong> 5 mg al día <strong>de</strong> ácido fólico durante el embarazo se<br />
continúa hasta el término.<br />
Para la profilaxis <strong>de</strong> los estados hemolíticos crónicos o en la diálisis renal basta con 5 mg<br />
<strong>de</strong> ácido fólico al día o incluso por semana, en función <strong>de</strong> la alimentación y <strong>de</strong>l ritmo <strong>de</strong><br />
hemólisis.<br />
La dos is <strong>de</strong> áci do fólico pa ra l a profilaxis durante la gestación es <strong>de</strong> 200-500 µg/día (v.<br />
hierro y á cido f ólico. Véase t ambién P revención <strong>de</strong> l os <strong>de</strong> fectos <strong>de</strong> l tubo ne ural, m ás<br />
a<strong>de</strong>lante. Vease Seccion 24 Acido Folico<br />
El ácido f olínico también es ef ectivo en el t ratamiento <strong>de</strong> l a ane mia m egaloblástica por<br />
déficit <strong>de</strong> f olato, pero en general s e as ocia a f ármacos ci totóxicos; s e adm inistra como<br />
folinato cálcico. Véase tambien pagina 248, 440<br />
Prevención <strong>de</strong> l os <strong>de</strong> fectos <strong>de</strong> l t ubo ne ural. Las recomendaciones <strong>de</strong> un grupo a sesor <strong>de</strong><br />
expertos <strong>de</strong>l Departamento Británico <strong>de</strong> Salud compren<strong>de</strong>n:<br />
Para prevenir las recidivas <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l tubo neural (<strong>de</strong> hijos <strong>de</strong> varones o mujeres<br />
con espina bífida o cuando existen antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> un <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong>l tubo neural <strong>de</strong> otro hijo<br />
anterior), <strong>de</strong>be r ecomendarse a l as m ujeres qu e <strong>de</strong> seen quedarse em barazadas ( o con<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hacerlo) la toma <strong>de</strong> suplementos <strong>de</strong> ácido fólico en dosis <strong>de</strong> 5 m g/día (se<br />
reducirá ha sta 4 m g/día si s e di spone <strong>de</strong> una e specialidad i dónea); e stos s uplementos s e<br />
mantendrán h asta l a 12. a semana d e gestación. Las m ujeres que t omen antiepilépticos<br />
precisan asesoramiento individual <strong>de</strong> su médico antes <strong>de</strong> empezar con el ácido fólico.<br />
Para prevenir la aparición <strong>de</strong> un <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong>l tubo neural, se recomendará a las mujeres que<br />
<strong>de</strong>seen quedarse em barazadas l a t oma <strong>de</strong> ácido fólico como suplemento medicinal o<br />
alimentario en dosis <strong>de</strong> 400 µg/día antes <strong>de</strong> la concepción y durante las primeras 12 sem <strong>de</strong><br />
gestación. Las m ujeres que no t omen s uplementos y que c rean estar e mbarazadas<br />
empezarán a t omar áci do fólico <strong>de</strong> i nmediato y continuarán así hasta la 12. a sem d e<br />
gestación.<br />
No hay ninguna justificación para prescribir especialida<strong>de</strong>s multivitamínicas que contengan<br />
vitamina B12 o ácido fólico.<br />
1. ACIDO FOLICO
Tabletas <strong>de</strong> 1 y 5 mg<br />
Indicaciones:<br />
Véanse notas anteriores.<br />
Precauciones:<br />
nunca administrarse sin vitamina B 12 aislada ante una anemia perniciosa u otros estados<br />
con <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> vitamina B12 (pue<strong>de</strong> precipitarse una <strong>de</strong>generación combinada subaguda<br />
<strong>de</strong> la médula espinal); interacciones: apéndice 1 (Folatos).<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: empezar con 5 mg al día durante 4 meses (v. notas anteriores);<br />
mantenimiento: 5 mg cada 1-7 días, según la enfermedad <strong>de</strong> base;<br />
• niños menores <strong>de</strong> 1 año: 500 µg/kg/día<br />
• <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 1 año: dosis idéntica a la <strong>de</strong> los adultos. Prevención <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l<br />
tubo neural: véanse notas anteriores.<br />
b. Anemia Ferropenica<br />
El tratamiento con un pr eparado <strong>de</strong> hi erro sólo se j ustifica s i exi ste una car encia<br />
comprobada <strong>de</strong> éste. Antes <strong>de</strong> iniciar el tratamiento hay que <strong>de</strong>scartar otras causas graves<br />
<strong>de</strong> anemia (p. ej., erosión gástrica, cáncer gastrointestinal).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
267<br />
La profilaxis con un preparado <strong>de</strong> hierro se justifica cuando existen factores adicionales <strong>de</strong><br />
riesgo para la ferropenia (p. ej., dieta ina<strong>de</strong>cuada). La profilaxis también está indicada en<br />
casos <strong>de</strong> m alabsorción, m enorragia, e mbarazo, t ras l a g astrectomía s ubtotal o t otal, en<br />
pacientes h emodializados y en l os l actantes <strong>de</strong> ba jo pe so al na cer, como l os ne onatos<br />
prematuros.<br />
1. HIERRO<br />
Hierro como fumarato 200 mg
Como Sulfato 125 mg/mL<br />
Las sales <strong>de</strong> hierro se <strong>de</strong>ben administrar por vía oral, a menos que existan razones fundadas<br />
para emplear otras vías.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
268<br />
Las sales ferrosas presentan mínimas diferencias entre ellas, en cuanto a la eficiencia en la<br />
absorción <strong>de</strong>l hi erro, pero las s ales férricas s e absorben m ucho p eor. La ve locidad d e<br />
regeneración <strong>de</strong> la hemoglobina apenas se altera con el tipo <strong>de</strong> sal utilizada, siempre que se<br />
administre suficiente hierro; la velocidad <strong>de</strong> respuesta no resulta crítica en la mayoría <strong>de</strong> los<br />
casos. Por eso, la elección <strong>de</strong> l a es pecialidad suele <strong>de</strong> pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> l a i nci<strong>de</strong>ncia d e e fectos<br />
adversos y <strong>de</strong>l coste.<br />
La dosis <strong>de</strong> hierro elemental para corregir la <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> 100 a 200 mg por vía<br />
oral y día. Se suele administrar en forma <strong>de</strong> sulfato ferroso <strong>de</strong>secado, en dosis <strong>de</strong> 200 mg<br />
(; 65 mg hierro elemental) 3 veces al día; la dosis <strong>de</strong> sulfato ferroso <strong>de</strong> 200 mg, aplicada 1 o<br />
2 veces al día, pue<strong>de</strong> ser útil en la profilaxis o e n la ferropenia leve. La administración <strong>de</strong><br />
200-300 mg <strong>de</strong> sulfato ferroso, 3 ve ces al día, pue<strong>de</strong> ser suficiente para que los pacientes<br />
con insuficiencia renal crónica y ferropenia alcancen una respuesta óptima a la epoetina.<br />
Sal <strong>de</strong> hierro<br />
Contenido <strong>de</strong> hierro <strong>de</strong> las diferentes sales<br />
Cantidad (mg) Contenido <strong>de</strong> hierro ferroso (mg)<br />
Fumarato ferroso 200 65<br />
Gluconato ferroso 300 35<br />
Sulfato ferroso 300 60<br />
Sulfato ferroso, <strong>de</strong>secado 200 65<br />
RESPUESTA TERAPÉUTICA<br />
La concentración <strong>de</strong> hemoglobina <strong>de</strong>bería elevarse aproximadamente 100 a 200 mg/100 ml<br />
(1-2 g/l) a l dí a o 2 g/100 m l ( 20 g /l) dur ante 3 -4 s em. C uando l a he moglobina s e s itúa<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l intervalo normal, el tratamiento se continúa durante 3 meses más para rellenar<br />
los <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> hi erro. En general, las lesiones epiteliales, como la glositis atrófica y la<br />
coiloniquia, mejoran pero la respuesta suele ser lenta.<br />
EFECTOS ADVERSOS
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
269<br />
Las s ales <strong>de</strong> hi erro p ue<strong>de</strong>n pr oducir i rritación g astrointestinal. Las ná useas y l a<br />
epigastralgia <strong>de</strong> pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> l a dos is, pero la r elación entre es ta úl tima y l a al teración <strong>de</strong>l<br />
ritmo intestinal (estreñimiento o diarrea) no está tan clara. La administración oral <strong>de</strong> hierro,<br />
en particular m ediante especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> liberación modificada, pue<strong>de</strong> agudizar la diarrea<br />
en l os pa cientes c on enfermedad i nflamatoria intestinal; <strong>de</strong> be pr oce<strong>de</strong>rse t ambién c on<br />
pru<strong>de</strong>ncia en pacientes con estenosis y diverticulosis.<br />
Las e specialida<strong>de</strong>s d e hi erro por ví a or al pue <strong>de</strong>n c ausar e streñimiento, sobre t odo a l os<br />
pacientes mayores y, a veces, fecaloma.<br />
Si aparecen efectos adversos, se pue<strong>de</strong> reducir la dosis; otra posibilidad es emplear otra sal<br />
<strong>de</strong> hi erro, pe ro l a t olerancia pue <strong>de</strong> m ejorar s implemente com o consecuencia d el m enor<br />
contenido <strong>de</strong> hierro elemental. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos adversos <strong>de</strong>l sulfato ferroso no e s<br />
mayor que con otras sales <strong>de</strong> hierro, si se compara sobre la base <strong>de</strong> cantida<strong>de</strong>s equivalentes<br />
<strong>de</strong> hierro elemental.<br />
Los pr eparados <strong>de</strong> hi erro c onstituyen una c ausa ha bitual <strong>de</strong> s obredosis acci<strong>de</strong>ntal e n l a<br />
infancia. Para el tratamiento <strong>de</strong> la sobredosis <strong>de</strong> hierro, véase Tratamiento <strong>de</strong> urgencia <strong>de</strong><br />
las intoxicaciones, pagina 80<br />
ESPECIALIDADES COMPUESTAS<br />
Algunas especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> uso oral contienen ácido ascórbico para mejorar la absorción <strong>de</strong>l<br />
hierro pero la mejora terapéutica es mínima y el coste pue<strong>de</strong> aumentar.<br />
No hay ninguna justificación para incluir otros componentes, como las vitaminas <strong>de</strong>l grupo<br />
B (salvo el ácido fólico para las mujeres embarazadas;<br />
Especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> liberación modificada. Las especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> liberación modificada están<br />
autorizadas para la administración <strong>de</strong> una dosis diaria, aunque no of recen ninguna ventaja<br />
terapéutica y no <strong>de</strong>ben utilizarse. Estas es pecialida<strong>de</strong>s s e f ormulan para l iberar<br />
gradualmente el hi erro; l a ba ja i nci<strong>de</strong>ncia d e ef ectos adve rsos pue <strong>de</strong> r eflejar l a pe queña<br />
cantidad <strong>de</strong> hierro disponible tras la absorción, ya que el hierro se transporta más allá <strong>de</strong> la<br />
primera parte <strong>de</strong>l duo<strong>de</strong>no, hacia lugares <strong>de</strong>l intestino don<strong>de</strong> la absorción es peor.<br />
B. Fármacos que alteran la coagulación<br />
Vitamina K
La vi tamina K s e ne cesita pa ra pr oducir l os f actores <strong>de</strong> coagulación y las pr oteínas<br />
necesarias para la calcificación normal <strong>de</strong>l hueso.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
270<br />
Como la vitamina K es liposoluble, los pacientes con malabsorción <strong>de</strong> grasas, sobre todo<br />
con obstrucción bi liar o hepatopatía, pue <strong>de</strong>n presentar <strong>de</strong> ficiencia. P ara p revenir l a<br />
<strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> vi tamina K e n l os s índromes <strong>de</strong> m alabsorción s e <strong>de</strong> be e mplear una<br />
especialidad hidrosoluble para uso oral, el fosfato sódico <strong>de</strong> menadiol; la dosis habitual se<br />
aproxima a 10 mg/día.<br />
Los anticoagulantes orales cumarínicos interfieren en el metabolismo <strong>de</strong> la vitamina K en<br />
las cél ulas he páticas y sus ef ectos s e antagonizan administrando vi tamina K ; s obre l as<br />
normas <strong>de</strong> la Sociedad Británica <strong>de</strong> Hematología,<br />
Sangrado POR C ARENCIA DE V ITAMINA K. Los ne onatos pr esentan una car encia<br />
relativa <strong>de</strong> vi tamina K y s i no reciben s uplementos <strong>de</strong> vi tamina K corren r iesgo d e<br />
hemorragia grave, incluida la hemorragia intracraneal. El Chief Medical Officer y el Chief<br />
Nursing O fficer ( máx aut orida<strong>de</strong>s br itánicas en m ateria <strong>de</strong> m edicina y enf ermería) ha n<br />
recomendado la administración <strong>de</strong> vitamina K a todos los recién nacidos para prevenir la<br />
hemorragia por carencia <strong>de</strong> vitamina K (enfermedad hemorrágica neonatal). Debe elegirse<br />
un régimen idóneo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> comentarlo a los padres en el período prenatal.<br />
La vi tamina K (en forma <strong>de</strong> fitomenadiona) s e pue <strong>de</strong> adm inistrar en i nyección<br />
intramuscular c omo dos is ún ica <strong>de</strong> 1 mg al na cer; es ta dos is evi ta l a hemorragia por<br />
carencia <strong>de</strong> vitamina K <strong>de</strong> casi todos los bebés.<br />
Otra pos ibilidad c onsiste e n a dministrar vi tamina K por ví a o ral y ha y que di sponer l as<br />
medidas ne cesarias pa ra adm inistrar el r égimen idóneo. En la p rimera s emana s e<br />
administrarán 2 dosis <strong>de</strong> una especialidad coloidal con 2 mg <strong>de</strong> fitomenadiona. Si el bebé es<br />
alimentado con leche m aterna, se aplicará una t ercera dos is <strong>de</strong> 2 mg d e f itomenadiona<br />
cuando cumpla 1 m es. Esta t ercera dos is s e pu e<strong>de</strong> om itir s i el bebé t oma f órmulas pa ra<br />
lactantes, porque éstas contienen vitamina K.<br />
Véase Seccion <strong>de</strong> Vitaminas Fitomenadiona<br />
Fitomenadiona<br />
Comprimidos, fitomenadiona 10 mg Vease T ambien S eccion d e V itaminas<br />
Fitomenadiona Pagina 512
Sección 11<br />
Productos S anguíneos, s ustitutos <strong>de</strong> l p lasma y N utrición<br />
Parenteral.<br />
A. medicamentos que regulan el equilibrio electrolitico, calorico y acuoso 272<br />
B. hidratos <strong>de</strong> carbono en solucion 275<br />
C. Rehidratacion 277<br />
D. excipientes (solubilizantes) 280<br />
E. aminoacidos, proteinas y electrolitos en solucion 281<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
271
A. MEDICAMENTOS Q UE REGULAN EL EQ UILIBRIO ELECTROLITICO,<br />
CALORICO Y ACUOSO<br />
1. CLORURO POTÁSICO<br />
POTASIO (cloruro) 2 meq/ml. Inyectable amp. 10 ml.<br />
Polvo para solución oral, cloruro potásico 1,5 g (potasio 20 mmol, cloruro 20<br />
mmol)<br />
Indicaciones: prevención y tratamiento <strong>de</strong> la hipopotasemia, balance electrolitico.<br />
Contraindicaciones: alteración renal grave; concentración plasmática <strong>de</strong> pot asio<br />
superior a 5 mmol/litro<br />
Precauciones: edad avanzada, alteración renal leve o mo<strong>de</strong>rada (se requiere<br />
vigilancia estrecha, Apéndice 4), antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> úlcera péptica; importante: riesgo<br />
especial si se administra con fármacos que pue<strong>de</strong>n aumentar las concentraciones<br />
plasmáticas <strong>de</strong> potasio como los diuréticos a horradores <strong>de</strong> potasio, IECA o<br />
ciclosporina, para otras interacciones: Apéndice 1<br />
Por infusión intravenosos la concentración <strong>de</strong> la solución no <strong>de</strong> be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 3 g<br />
(40mmol)/litro; consejo <strong>de</strong> los especialistas y supervisión <strong>de</strong> ECG.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
272<br />
El cloruro d e p otasio y e l c loruro d e s odio en pe rfusión i ntravenosa c onstituyen el<br />
tratamiento inicial <strong>de</strong> la hipopotasemia intensa y <strong>de</strong> los estados en los que resulta imposible<br />
proporcionar s uficiente potasio por ví a o ral. D eben ut ilizarse s oluciones pa ra pe rfusión<br />
previamente me zcladas, s i e s pos ible; la o tra pos ibilidad consiste e n mezclar<br />
minuciosamente un concentrado <strong>de</strong> cloruro <strong>de</strong> potasio en ampollas, que contiene 1,5 g (20<br />
mmol <strong>de</strong> K + ) en 10 ml con 500 ml <strong>de</strong> cloruro <strong>de</strong> sodio al 0,9 % para perfusión intravenosa y<br />
administrarlo l entamente dur ante 2 a 3 h, ba jo el a sesoramiento <strong>de</strong> un e specialista y l a<br />
monitorización <strong>de</strong>l ECG en casos complicados. Las concentraciones más altas <strong>de</strong> cloruro <strong>de</strong><br />
potasio s e pue <strong>de</strong>n administrar s i l a di sminución e s m uy grave, p ero r equieren el<br />
asesoramiento <strong>de</strong> un especialista.<br />
Hay que controlar la concentración plasmática <strong>de</strong> potasio periódicamente para averiguar si<br />
se precisan nuevas perfusiones y para evitar que surja hiperpotasemia, lo que resulta muy<br />
probable encaso <strong>de</strong> insuficiencia renal.<br />
El tr atamiento inicial <strong>de</strong> r eposición <strong>de</strong> pot asio no <strong>de</strong>be i ncluir pe rfusiones <strong>de</strong> g lucosa,<br />
porque esta última pue<strong>de</strong> reducir aún más la concentración plasmática <strong>de</strong> potasio.<br />
Posología:<br />
Prevención <strong>de</strong> la hipopotasemia por vía oral, ADULTOS 20-50 mmol al día <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>
las comidas.<br />
Depleción <strong>de</strong> potasio, por vía oral, AD ULTOS 40-100 mmol al día<br />
distribuido en varias tomas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> l as comidas: se ajusta la dosis según la<br />
gravedad <strong>de</strong>l déficit y las pérdidas continúas <strong>de</strong> potasio<br />
RECONSTITUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones <strong>de</strong>l<br />
fabricante.<br />
Por i nfusión i ntravenosa l enta, <strong>de</strong> pendiendo <strong>de</strong> l dé ficit o <strong>de</strong> l os requisitos <strong>de</strong><br />
mantenimiento diarios.<br />
Efectos adversos: náusea y vómitos, irritación gastrointestinal, pequeñas ulceraciones <strong>de</strong><br />
esófago y en intestino <strong>de</strong>lgado infusión rápida toxica para el corazón.<br />
2. SODIO (cloruro) 0.9%<br />
El sodio es el catión más importante <strong>de</strong>l líquido extracelular, en combinación con el<br />
cloro mantiene la presión osmótica, el equilibro ácido base y el balance hídrico.<br />
SODIO (cloruro) 0.9% solución inyectable isotónica Bolsa 1,000 ml<br />
SODIO (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotonica Bolsa 500 ml<br />
SODIO (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotonica Bolsa 250 ml<br />
SODIO (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotonica Bolsa 100 ml (exclusivo <strong>de</strong> UCI<br />
SODIO (bicarbonato) 7.5% solucion inyectable Fco 50 ml.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
273<br />
Indicaciones: Deshidratación hipotónica con hiponatremia real. Para recuperar o mantener el<br />
balance hidroelectrolítico, diluyente nebulizador; oftalmología; higiene bucal; irrigación <strong>de</strong><br />
heridas.<br />
Contraindicaciones: Hipernatremia. Retención <strong>de</strong> líquidos. Hipervolemia<br />
Precauciones: Riesgo A en el embarazo, restringir la ingesta si se altera la función renal o<br />
hay i nsuficiencia c ardíaca, hi pertensión, e <strong>de</strong>ma pe riférico y pul monar, o t oxemia <strong>de</strong> l<br />
embarazo<br />
Posología: Intravenosa. Adultos y niños: El volumen se <strong>de</strong>be ajustar <strong>de</strong> acuerdo a edad, peso<br />
corporal, condiciones cardiovasculares o renales <strong>de</strong>l paciente.
Efectos a dversos: L a administración <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s dosis pue<strong>de</strong> seguirse <strong>de</strong> un acúmulo <strong>de</strong><br />
sodio, e<strong>de</strong>ma y acidosis hiperclorémica.<br />
SODIO (bicarbonato) 7.5%<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
274<br />
La solución en medio acuoso se disocia en iones <strong>de</strong> sodio y bicarbonato, El bicarbonato es un<br />
ión no rmal d el or ganismo q ue acepta protones. S u d eficiencia p roduce acidosis m etabólica<br />
(disminución <strong>de</strong>l pH sanguíneo, por aumento en la concentración <strong>de</strong> hidrogeniones).<br />
El bicarbonato <strong>de</strong> sodio se utiliza para controlar la acidosis metabólica grave (como en la<br />
insuficiencia r enal). C omo e ste e stado s uele a compañarse d e una di sminución <strong>de</strong> s odio,<br />
parece r azonable corregirlo pr imero c on una s olución i sotónica <strong>de</strong> c loruro <strong>de</strong> s odio pa ra<br />
perfusión intravenosa, siempre y cuando el riñón no s ea el órgano principal afectado y el<br />
grado <strong>de</strong> a cidosis no resulte t an i ntenso c omo para alterar l a función renal. E n estas<br />
circunstancias, e l c loruro <strong>de</strong> s odio i sotónico po r s í m ismo s uele s er s uficiente da do que<br />
restablece la capacidad <strong>de</strong> los riñones para generar bicarbonato. En la acidosis renal o en la<br />
acidosis m etabólica grave, <strong>de</strong> c ualquier e tiología ( p. ej., pH s anguíneo < 7,1) , s e pue <strong>de</strong><br />
perfundir bi carbonato <strong>de</strong> s odio ( al 1,26 % ) c on cloruro <strong>de</strong> s odio i sotónico s i l a a cidosis<br />
sigue s in r espon<strong>de</strong>r a l a cor rección <strong>de</strong> la a noxia o a l a reposición d e l íquidos; a lgunos<br />
adultos precisan volúmenes <strong>de</strong> hasta 6 l (4 l <strong>de</strong> cloruro <strong>de</strong> sodio y 2 l <strong>de</strong> bicarbonato <strong>de</strong><br />
sodio). La acidosis m etabólica pue <strong>de</strong> s urgir en l os e stados <strong>de</strong> s hock grave, <strong>de</strong> bidos por<br />
ejemplo a una parada cardíaca, sin ninguna disminución <strong>de</strong> sodio; en estas circunstancias,<br />
lo mejor es administrar carbonato sódico en un p equeño volumen <strong>de</strong> solución hipertónica,<br />
por ejemplo 50 m l <strong>de</strong> una solución al 8,4 % por vía intravenosa; hay que controlar el pH<br />
plasmático.<br />
El us o <strong>de</strong>l lactato s ódico en pe rfusión i ntravenosa r esulta obs oleto e n l a a cidosis<br />
metabólica y conl leva el r iesgo <strong>de</strong> pr oducir aci dosis l áctica, sobre t odo en los pa cientes<br />
graves con perfusión tisular <strong>de</strong>ficiente o alteraciones <strong>de</strong> la función hepática.<br />
SODIO (bicarbonato) 7.5% solucion inyectable Fco 50 ml.<br />
Indicaciones: Acidosis metabólica con pH igual o menor a 7.1. Auxiliar en el paro cardiaco.<br />
Alcalinización <strong>de</strong> anestésicos locales.<br />
Contraindicaciones: Vigilar los valores, <strong>de</strong> pH y CO2. El CO2 total pue<strong>de</strong> estar b ajo en l a<br />
alcalosis respiratoria. La administración d e b icarbonato o acetato em peora l a alcalosis. N o<br />
mezclar con sales <strong>de</strong> calcio para su administración. No usar en hipocalcemia. Tener precaución<br />
en pa cientes c on a nuria, o liguria, h ipertensión a rterial, e <strong>de</strong>ma. En n eonatos y lactantes s u<br />
aplicación rápida induce hemorragia intracraneana.<br />
Precauciones: Riesgo B en el embarazo<br />
Posología: Intravenosa. Adultos y niños mayores <strong>de</strong> 2 años: La dosis <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> los valores<br />
sanguíneos d e C O2, p H y condiciones <strong>de</strong>l p aciente. P aro cardiaco: 1 m Eq / k g <strong>de</strong> peso
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
275<br />
corporal; s i el p aro continúa, 0. 5 m Eq / kg d e p eso corporal, cada 10 m in. E n inyección<br />
intravenosa lenta, una solución concentrada (hasta 8,4 %) o en perfusión intravenosa continua,<br />
una solución menos concentrada (habitualmente, 1,26 %), en cantida<strong>de</strong>s a<strong>de</strong>cuadas en función<br />
<strong>de</strong>l déficit <strong>de</strong> base.<br />
Efectos ad versos: A d osis elevadas, h ipernatremia, al calosis m etabólica e h ipolemia. Las<br />
dosis ex cesivas o la a dministración r ápida ca usan resequedad d e boca, sed, ca nsancio, dol or<br />
muscular, pulso irregular, inquietud, distensión abdominal, hiperirritabilidad.<br />
B. HIDRATOS DE CARBONO EN SOLUCION<br />
1. GLUCOSA (MONOHIDRATO DE DEXTROSA)<br />
Las s oluciones <strong>de</strong> glucosa (al 5 %) s e ut ilizan sobre t odo para r eponer l a <strong>de</strong> ficiencia <strong>de</strong><br />
agua y <strong>de</strong>ben a dministrarse s olas s i no h ay un a pé rdida i mportante <strong>de</strong> e lectrolitos. Los<br />
requerimientos medios <strong>de</strong> agua <strong>de</strong> un a dulto sano son <strong>de</strong> 1,5-2,5 l/día, cantidad necesaria<br />
para equilibrar las pérdidas inevitables <strong>de</strong> agua a través <strong>de</strong> la piel y <strong>de</strong> los pulmones y para<br />
aportar agua suficiente para la excreción urinaria. La disminución <strong>de</strong> agua (<strong>de</strong>shidratación)<br />
suele pr oducirse cuando e stas p érdidas no s e c ompensan c on un a porte s imilar, c omo<br />
suce<strong>de</strong> en el coma o en la disfagia, o en personas ancianas o apáticas que quizá no beban<br />
suficiente agua por iniciativa propia.<br />
La pérdida excesiva <strong>de</strong> agua, sin pérdida <strong>de</strong> electrolitos es muy poco frecuente; se produce<br />
en casos <strong>de</strong> fiebre, hipertiroidismo y en estados poco habituales con pérdida renal <strong>de</strong> agua<br />
como l a di abetes i nsípida o l a hi percalcemia. E l vol umen <strong>de</strong> s olución glucosada qu e s e<br />
precisa para reponer la <strong>de</strong>ficiencia varía según la intensidad <strong>de</strong>l trastorno, pero suele oscilar<br />
entre 2 y 6 l.<br />
Las sol uciones glucosadas t ambién se adm inistran en regímenes que incluyen calcio e<br />
insulina en el tratamiento urgente <strong>de</strong> la hiperpotasemia (v. pág. ?). A<strong>de</strong>más, se aplican, una<br />
vez corregida la hiperglucemia, durante el tratamiento <strong>de</strong> la cetoacidosis diabética, en cuyo<br />
caso <strong>de</strong>ben acompañarse <strong>de</strong> una perfusión continua <strong>de</strong> insulina.<br />
DEXTROSA 50% solución inyectable Fco. 50 ml.<br />
DEXTROSA 10% solución inyectable Bolsa 500 ml.<br />
DEXTROSA 10% solución inyectable Bolsa 250 ml.<br />
DEXTROSA 5% solución inyectable Bolsa 1000 ml
DEXTROSA 5% solución inyectable Bolsa 500 ml.<br />
DEXTROSA 5% solución inyectable Bolsa 250 ml.<br />
Indicaciones: Aporte c alórico. D eshidratación hi pertónica. D eficiencia <strong>de</strong> a gua.<br />
Complemento energético. Hipoglucemia inducida por insulina o hipoglucemiantes orales,<br />
Contraindicaciones. Hiperglucemia. Coma diabético.<br />
Posología: Intravenosa. A dultos y ni ños: S egún l os requerimientos <strong>de</strong> l pa ciente, pe so<br />
corporal, e dad, c ondición c ardiovascular, r enal y grado <strong>de</strong> <strong>de</strong> shidratación. Fuente<br />
energética: 1-3 l/día <strong>de</strong> una solución al 20-50 %.<br />
Efectos Adversos: Irritación venosa local, hiperglucemia, glucosuria, las inyecciones <strong>de</strong> la<br />
glucosa especialmente s i es hi pertónica pue <strong>de</strong>n t ener un pH ba jo y p ue<strong>de</strong>n causar l a<br />
irritación y el tromboplebitis venosos<br />
DEXTROSA + CLORURO DE SODIO 5% + 0.9% respectivamente<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
276<br />
Solución estéril que contiene cloruro <strong>de</strong> sodio y glucosa. Un gramo <strong>de</strong> cloruro <strong>de</strong> sodio<br />
proporciona 17.1 mEq <strong>de</strong> ambos iones; cada gramo <strong>de</strong> glucosa aporta 4 calorías y ayuda a<br />
disminuir la pérdida excesiva <strong>de</strong> nitrógeno y la producción <strong>de</strong> cuerpos cetónicos.<br />
DEXTROSA + CL ORURO DE S ODIO 5 % + 0. 9% r espectivamente, s olución<br />
inyectable bolsa 1000 ml.<br />
DEXTROSA + CL ORURO DE S ODIO 5 % + 0. 9% r espectivamente, s olución<br />
inyectable bolsa 500 ml.<br />
DEXTROSA + CL ORURO DE S ODIO 5 %+ 0 .9% r espectivamente, solución<br />
inyectable bolsa 250 ml.<br />
DEXTROSA 5 % +CLORURO DE SODIO 0.45 % solución inyectable Bolsa 1000<br />
ml.<br />
DEXTROSA 5 % +C LORURO D E S ODIO 0.45 % solución inyectable B olsa 500<br />
ml.<br />
Indicaciones: Alteraciones <strong>de</strong>l estado hidroelectrolítico y satisfacción <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s calóricas.<br />
Contraindicaciones: Coma hiperglucémico. Sobrehidratación. Acidosis hiperclorémica.<br />
Precauciones: Riesgo A en el Embarazo:<br />
Posología: Intravenosa. Adultos y niños: S egún l as n ecesida<strong>de</strong>s d el paciente, edad, p eso<br />
corporal, condiciones cardiovasculares y renales.
Efectos adversos: Hiperosmolaridad, acidosis hiperclorémica, hipernatremia, e<strong>de</strong>ma.<br />
C. REHIDRATACIÓN<br />
La diarrea aguda en niños siempre <strong>de</strong>be tratarse con una solución <strong>de</strong> rehidratación<br />
oral, según se especifica en el plan A, B o C. Los pacientes gravemente <strong>de</strong>shidratados<br />
<strong>de</strong>ben tratarse inicialmente con líquidos intravenosos hasta que puedan tomar<br />
líquidos por vía oral. Para la rehidratación oral, es importante administrar la<br />
solución en pequeñas cantida<strong>de</strong>s a intervalos regulares como se indica más a<strong>de</strong>lante.<br />
Tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>shidratación: recomendaciones <strong>de</strong> la OMS Según el grado <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>shidratación, se aconseja a los profesionales <strong>de</strong> la salud que sigan uno <strong>de</strong> los 3<br />
planes siguientes.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
277<br />
Plan A: sin <strong>de</strong>shidratación. El consejo nutricional y el aumento <strong>de</strong> la ingesta <strong>de</strong><br />
líquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso ag ua). En lactantes<br />
menores <strong>de</strong> 6 meses que todavía no han empezado a t omar sólidos, la solución <strong>de</strong><br />
rehidratación oral se <strong>de</strong>be administrar antes d e la leche. Deben tomar la leche<br />
materna o <strong>de</strong> vaca en polvo sin restricciones concretas. En caso <strong>de</strong><br />
alimentación mixta con leche materna/artificial, hay que aumentar la proporción <strong>de</strong><br />
lactancia materna.<br />
Plan B: <strong>de</strong>shidratación mo<strong>de</strong>rada. Cualquiera que sea la edad <strong>de</strong>l niño, se aplica un<br />
plan <strong>de</strong> tratamiento cada 4 horas para evitar los problemas a corto plazo. Inicialmente,<br />
no está prevista la alimentación. Se recomienda que los padres sepan cómo<br />
administrar aproximadamente 75 ml/kg <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> rehidratación oral con una<br />
cuchara durante un período <strong>de</strong> 4 horas y se sugiere que los padres vigilen para ver la<br />
tolerancia al principio <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
Se pue<strong>de</strong> administrar una mayor cantidad <strong>de</strong> solución si el niño sigue presentando<br />
<strong>de</strong>fecaciones frecuentes. En caso <strong>de</strong> vómitos, se <strong>de</strong>be suspen<strong>de</strong>r la rehidratación<br />
durante 10 minutos y <strong>de</strong>spués reanudar a una velocidad más lenta (una cucharita cada<br />
2 minutos). Se <strong>de</strong>be reevaluar el es tado <strong>de</strong>l niño a las 4 horas para <strong>de</strong>cidir el<br />
tratamiento posterior más a<strong>de</strong>cuado. Una vez se haya corregido la <strong>de</strong>shidratación, se<br />
<strong>de</strong>be seguir ofreciendo la solución <strong>de</strong> rehidratación oral durante el tiempo que el niño<br />
siga presentando diarrea.<br />
Plan C: <strong>de</strong>shidratación grave. Es necesaria la hospitalización, pero la prioridad más<br />
urgente es iniciar la rehidratación. En el hospital (o en otro cen tro), si el niño pue<strong>de</strong><br />
beber, la solución <strong>de</strong> rehidratación oral se <strong>de</strong>be a dministrar mientras se espera, e<br />
incluso durante, la infusión intravenosa ( 20 ml/kg cada hora por vía oral antes <strong>de</strong> la<br />
infusión, <strong>de</strong>spués 5 ml/kg cada hora por vía oral durante la rehidratación intravenosa).<br />
Para el suplemento intravenoso, se recomienda una solución compuesta <strong>de</strong> lactato<br />
sódico (véase la sección 26.2) administrada a una velocidad adaptada a la edad <strong>de</strong>l
niño (lactante menor <strong>de</strong> 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora <strong>de</strong>spués 70 ml/kg durante 5<br />
horas; niños mayores <strong>de</strong> 12 meses: las mismas cantida<strong>de</strong>s dur ante 30 minutos y 2,5<br />
horas respectivamente). Si no es posible la vía in travenosa, también se pue<strong>de</strong><br />
administrar la solución <strong>de</strong> rehidratación oral a través <strong>de</strong> una sonda nasogástrica, a una<br />
velocidad <strong>de</strong> 20 ml/kg cada hora.<br />
Si el niño vomita, hay que reducir la velocidad <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> la solución oral.<br />
1. SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
278<br />
SALES PARA HIDRATACION ORAL (para 1 litro). Cloruro <strong>de</strong> sodio 2.6 g + citrato<br />
<strong>de</strong> sodio 2.9 g.+ cloruro <strong>de</strong> potasio 1.5 g.+ glucosa anhidra 13.5 g. polvo para solución<br />
oral sobre.<br />
Solución glucosalina<br />
cloruro sódico 2,6 g/litro <strong>de</strong> agua<br />
limpia citrato sódico 2,9 g/litro <strong>de</strong> agua<br />
limpia cloruro potásico 1,5 g/litro <strong>de</strong> agua<br />
limpia glucosa (anhidra) 13,5 g/litro <strong>de</strong> agua<br />
limpia<br />
Cuando no se dispone <strong>de</strong> glucosa ni citrato sódico, se pue<strong>de</strong>n sustituir por<br />
sucrosa (azúcar normal) 27 g/litro <strong>de</strong> agua limpia<br />
bicarbonato sódico 2,5 g/litro <strong>de</strong> agua limpia<br />
NOTA. La solución se pue<strong>de</strong> preparar con mezclas <strong>de</strong> azúcar/sal empaquetados o <strong>de</strong><br />
sustancias a granel y agua. Las soluciones <strong>de</strong>ben ser recién preparadas,<br />
preferiblemente con agua recién hervida y enfriada. Es importante medir y<br />
mezclar cuidadosamente los ingredientes <strong>de</strong> la disolución en el volumen correcto d e<br />
agua limpia. La administración <strong>de</strong> soluciones más concentradas pue<strong>de</strong> dar lugar a<br />
hipernatremia<br />
COLERA. En casos <strong>de</strong> cólera, pue<strong>de</strong>n ser necesarias las sales <strong>de</strong> rehidratación oral<br />
con elevadas concentraciones <strong>de</strong> sodio para prevenir la hiponatremia
Indicaciones: <strong>de</strong>shidratación por diarrea aguda<br />
Precauciones: alteración renal<br />
Posología:<br />
Pérdida <strong>de</strong> líquidos y electrolitos en diarrea aguda, por vía oral,<br />
ADULTOS 200-400 ml <strong>de</strong> solución <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada evacuación;<br />
LACTANTES y NIÑOS según el Plan A, B o C (véanse las notas<br />
anteriores)<br />
Efectos adversos: vómitos pue<strong>de</strong>n indicar una a dministración d emasiado rápida;<br />
hipernatremia e hiperpotasemia pue<strong>de</strong>n ser co nsecuencia <strong>de</strong><br />
sobredosis en alteración renal o administración <strong>de</strong> una s olución <strong>de</strong>masiado<br />
concentrada.<br />
2. LACTATO RINGER O S UERO HARTMAN S olucion Inyectable Bolsa 1000<br />
ml.<br />
LACTATO RINGER O SUERO HARTMAN Solucion Inyectable Bolsa 500 ml.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
279<br />
Indicaciones: Deshidratación, i sotónica y acidosis m o<strong>de</strong>rada por vóm ito, di arrea, fístulas,<br />
exudados, t raumatismos, quemaduras, estado d e choque, c irugía. M antenimiento d el balance<br />
electrolítico.<br />
Contraindicaciones: Alcalosis grave e hipercalcemia.<br />
Posología: Intravenosa. Adultos y niños: S egún l as n ecesida<strong>de</strong>s d el paciente, edad, p eso<br />
corporal y condiciones <strong>de</strong> funcionamiento renal y cardiovascular.<br />
Efectos adversos: Su ex ceso p roduce ed ema p ulmonar en pacientes c on en fermeda<strong>de</strong>s<br />
cardiovasculares y renales.<br />
Nutrición Parenteral
D. EXCIPIENTES (SOLUBILIZANTES)<br />
1. AGUA DESTILADA ESTERIL PARA INYECCIÓN Fco. 50 ml.<br />
AGUA DESTILADA ESTERIL PARA INYECCION Fco. o Bolsa 500 ml<br />
AGUA DESTILADA ESTERIL Fco.o Bolsa 2000 ml<br />
Líquido transparente, inodoro, libre <strong>de</strong> agentes antimicrobianos y <strong>de</strong> pirógenos.<br />
Indicaciones: Diluyente <strong>de</strong> medicamentos. Cuando se requiere bajar la tonicidad <strong>de</strong> soluciones<br />
por usarse. Para realizar procesos <strong>de</strong> irrigación (aseos y curaciones quirúrgicas, etc).<br />
Contraindicaciones: Administración intravenosa directa.<br />
Precauciones: Riesgo A en el Embarazo:<br />
Posología: Intravenosa, como di luyente. A dulto: P revia agregación <strong>de</strong> l os s olutos<br />
convenientes para hacerla isotónica.<br />
Efectos adversos: No produce reacciones adversas.<br />
E. AMINOACIDOS, PROTEINAS Y ELECTROLITOS EN SOLUCION<br />
Indicaciones<br />
1. AMINOACIDOS CON ELECTROLITOS 8.5%<br />
Componente proteico <strong>de</strong> la fórmula <strong>de</strong> nutrición parenteral para pacientes imposibilitados,<br />
para usar la vía enteral.<br />
Vía <strong>de</strong> Administración y Dosis<br />
Intravenosa, preferentemente central. Adultos y niños: Dosis a criterio <strong>de</strong>l especialista.<br />
Generalida<strong>de</strong>s<br />
Nutrimentos que s e a dministran a pa cientes i ncapacitados pa ra l a i ngesta o absorción<br />
a<strong>de</strong>cuada (calidad-cantidad), para satisfacer sus requerimientos nutricios y propiciar síntesis<br />
celular.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
280
Efectos Adversos<br />
Hiperglucemia, coma hi perosmolar, e nfermedad m etabólica ós ea (con uso pr olongado),<br />
colestasis, e<strong>de</strong>ma.<br />
Contraindicaciones<br />
Hipersensibilidad a l os componentes <strong>de</strong> l a f órmula. E rrores i nnatos <strong>de</strong> l metabolismo <strong>de</strong><br />
aminoácidos.<br />
2. AMINOACIDO S IN E LECTROLITO 8.5% solucion i nyectable F co. 500<br />
ml. + Dextrosa 50 % Fco. 500 ml. (Uso Intrahospitalario)<br />
INDICACIONES P ara el s oporte nut ricional d el r ecién na cido a t érmino o pr ematuro,<br />
eutrófico o hipotrófico, <strong>de</strong>l lactante o <strong>de</strong>l niño. Ayuda a prevenir la pérdida <strong>de</strong> nitrógeno y<br />
como tratamiento <strong>de</strong>l balance negativo <strong>de</strong> nitrógeno en aquellos pacientes en don<strong>de</strong> no s e<br />
<strong>de</strong>ba o no se pue da ut ilizar e l tr acto gastrointestinal por ví a or al, gastrostomía o<br />
yeyunostomía; en casos <strong>de</strong> alteraciones <strong>de</strong> absorción <strong>de</strong> proteínas; cuando se incrementan<br />
sustancialmente l os r equerimientos m etabólicos <strong>de</strong> pr oteínas, como es el cas o <strong>de</strong><br />
quemaduras extensas.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
281<br />
Administración p or ve na central: Se d ebe consi<strong>de</strong>rar l a adm inistración por una v ena<br />
central, c uando s e m ezclan s oluciones <strong>de</strong> a minoácidos c on s oluciones <strong>de</strong> <strong>de</strong> xtrosa<br />
hipertónicas pa ra pr omover l a s íntesis <strong>de</strong> l as pr oteínas e n l os p acientes pe diátricos<br />
hipertónicos, <strong>de</strong>snutridos o en aquellos que requieren alimentación parenteral por periodos<br />
prolongados.<br />
Administración p or ve na periférica: Para p acientes en los cuales no esté i ndicada l a<br />
administración por una vena c entral, l as s oluciones <strong>de</strong> a minoácidos y d extrosa <strong>de</strong> ba jas<br />
concentraciones y las emulsiones <strong>de</strong> lípidos pue<strong>de</strong>n administrarse por vena periférica.<br />
Conservación d e p roteínas: Pue<strong>de</strong>n us arse soluciones di luidas <strong>de</strong> a minoácidos pa ra<br />
administración periférica en pacientes que p resentan una d esnutrición proteica no<br />
significativa c línicamente. El pr opósito <strong>de</strong> la solución es r eemplazar la pé rdida d e<br />
proteínas, la cual oc urre en relación a un fenómeno interferente qu e s e cono ce o se<br />
sospeche que produzca la pérdida <strong>de</strong> proteínas por un periodo corto o mo<strong>de</strong>rado. La terapia<br />
<strong>de</strong> c onservación <strong>de</strong> pr oteínas pue <strong>de</strong> a plicarse a dministrando e n f orma pe riférica l as<br />
soluciones <strong>de</strong> aminoácidos con o sin <strong>de</strong>xtrosa
Contraindicaciones: Las s oluciones i nyectables <strong>de</strong> es tán cont raindicadas en casos d e<br />
trastornos congénitos <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong> uno o varios aminoácidos, anuria o insuficiencia<br />
renal, insuficiencia h epática s evera o com a h epático, <strong>de</strong>sequilibrio hidroelectrolítico y /o<br />
ácido-base severo.<br />
Precauciones: Debe tenerse precaución cuando se mezclan estas soluciones inyectables.<br />
Se ha <strong>de</strong> mostrado e n di versos e studios que l as m ezclas <strong>de</strong> s oluciones <strong>de</strong> a minoácidos<br />
cristalinos con emulsiones <strong>de</strong> aceite <strong>de</strong> soya al 10% y con soluciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>xtrosa <strong>de</strong> alta<br />
concentración (10 a 70%) son estables durante periodos limitados. Estas soluciones <strong>de</strong>ben<br />
usarse i nmediatamente <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> s u mezclado. Cualquier al macenaje <strong>de</strong>be ha cerse en<br />
refrigeración y por periodos cortos, <strong>de</strong> preferencia menores <strong>de</strong> 24 horas.<br />
Para un a adm inistración apr opiada d e es tas s oluciones i nyectables s e r equiere conocer el<br />
balance <strong>de</strong> líquidos y electrólitos, el estado nutricional <strong>de</strong>l paciente, y <strong>de</strong> experiencia clínica<br />
en el reconocimiento y tratamiento <strong>de</strong> las complicaciones que puedan ocurrir.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
282<br />
Es necesario hacer evaluaciones clínicas frecuentes y <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> laboratorio para<br />
tener un control a<strong>de</strong>cuado durante la administración. Los estudios <strong>de</strong>ben incluir glucosa en<br />
sangre, proteínas séricas, pruebas <strong>de</strong> funcionamiento <strong>de</strong> riñón e hígado, electrólitos séricos,<br />
biometría he mática, bi óxido <strong>de</strong> c arbono l ibre y t otal, os molaridad s érica, he mocultivos y<br />
niveles <strong>de</strong> amoniaco (ion amonio en sangre).<br />
La administración <strong>de</strong> soluciones <strong>de</strong> aminoácidos a un pa ciente con insuficiencia hepática,<br />
pue<strong>de</strong> ocasionar <strong>de</strong>sequilibrio <strong>de</strong> aminoácidos en el suero, hiperamonemia, estupor y coma.<br />
La hi peramonemia es <strong>de</strong> i mportancia e special e n ni ños. P or l o que e s i ndispensable<br />
controlar la concentración <strong>de</strong> amonio en sangre.<br />
En caso <strong>de</strong> que el p aciente pr esente s íntomas <strong>de</strong> hi peramonemia, se d eberá s uspen<strong>de</strong>r l a<br />
administración y revalorar su estado clínico.<br />
La adm inistración <strong>de</strong> s oluciones <strong>de</strong> am inoácidos en pacientes con i nsuficiencia r enal<br />
presenta un problema especial, asociado con la retención <strong>de</strong> electrólitos.<br />
Estas soluciones inyectables no <strong>de</strong>ben administrarse simultáneamente co n sangre a t ravés<br />
<strong>de</strong>l mismo equipo <strong>de</strong> administración ya que existe la posibilidad <strong>de</strong> pseudoaglutinación.<br />
Es indispensable proporcionar en forma conjunta con las soluciones, la cantidad a<strong>de</strong>cuada<br />
<strong>de</strong> energía para que los aminoácidos administrados por vía parenteral sean utilizados para la<br />
síntesis <strong>de</strong> pr oteínas. Los r equerimientos en ergéticos s e <strong>de</strong> ben satisfacer em pleando<br />
soluciones <strong>de</strong> hidratos <strong>de</strong> carbono y emulsiones <strong>de</strong> lípidos.
La a dministración <strong>de</strong> estas s oluciones i nyectables e n c ombinación c on s oluciones <strong>de</strong><br />
glucosa <strong>de</strong> concentración alta 50%, pue<strong>de</strong> ocasionar hiperglucemia, glucosuria o síndrome<br />
hiperosmolar. Se <strong>de</strong> be v igilar l a concentración <strong>de</strong> glucosa en sangre y o rina com o rutina<br />
básica en pacientes que estén recibiendo esta terapia.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
283<br />
El c ese repentino e n l a a dministración <strong>de</strong> una solución c oncentrada d e g lucosa podr ía<br />
ocasionar hi poglucemia <strong>de</strong>bido a una e levada pr oducción c ontinua <strong>de</strong> i nsulina e ndógena.<br />
Las mezclas para alimentación por vía parenteral <strong>de</strong>berán retirarse lentamente. Se pue<strong>de</strong>n<br />
agregar electrólitos a e stas s oluciones i nyectables <strong>de</strong> acuerdo con l os r equerimientos <strong>de</strong> l<br />
paciente. Las cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l ani ón ac etato y <strong>de</strong> l os am inoácidos en es tas s oluciones<br />
inyectables s e cal cularon para mini mizar o evitar la hi peramonemia y la a cidosis<br />
metabólica hi perclorémica. Sin embargo <strong>de</strong> be tenerse pr esente qu e, a unque c on poc a<br />
frecuencia, pue<strong>de</strong>n ocurrir.<br />
Las soluciones hipertónicas para alimentación parenteral <strong>de</strong>ben administrarse a través <strong>de</strong> un<br />
catéter v enoso central. Se <strong>de</strong> be t ener cui dado para evi tar un exceso en la r etención <strong>de</strong><br />
líquidos, particularmente en pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s renales, insuficiencia pulmonar o<br />
enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l corazón.<br />
Durante l a al imentación parenteral en s angre, consecuencia <strong>de</strong> un apor te acum ulación <strong>de</strong><br />
cuerpos cetónicos en sangre, consecuencia <strong>de</strong> un aporte insuficiente <strong>de</strong> hidratos <strong>de</strong> carbono.<br />
Esta al teración se pue <strong>de</strong> cor regir administrando las cant ida<strong>de</strong>s r equeridas <strong>de</strong> hi dratos <strong>de</strong><br />
carbono.<br />
La terapia <strong>de</strong> conservación <strong>de</strong> proteínas es útil por periodos <strong>de</strong> hasta 10 a 12 días.<br />
Si los pacientes requieren un a poyo nutricional ulterior, <strong>de</strong>be instalarse la vía oral u ot ro<br />
tratamiento con soluciones pa renterales que em plean componentes ene rgéticos<br />
coproteínicos en cantidad a<strong>de</strong>cuada.<br />
Antes <strong>de</strong> la adición <strong>de</strong> cualquier aditivo se <strong>de</strong>be confirmar su estabilidad y compatibilidad<br />
con los <strong>de</strong>más componentes <strong>de</strong> la mezcla. Almacene las mezclas que contengan aditivos <strong>de</strong><br />
acuerdo con las condiciones reportadas en la literatura.<br />
Precauciones es peciales: La a dministración d e s oluciones <strong>de</strong> a minoácidos y otros<br />
nutrimientos con catéteres a t ravés <strong>de</strong> ve nas ce ntrales o periféricas, pue<strong>de</strong> as ociarse a<br />
complicaciones que s e p ue<strong>de</strong>n e vitar o r educir a l m ínimo, br indando a tención e special a<br />
todos los a spectos <strong>de</strong> l procedimiento. E sto i ncluye l a pr eparación <strong>de</strong> l a s olución, s u<br />
administración y la vigilancia <strong>de</strong>l paciente.
Es es encial qu e s e s iga un protocolo basado en las pr ácticas m édicas ac tuales y por un<br />
equipo experimentado.<br />
Aunque no e s posible hacer una discusión <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong> las complicaciones, a continuación<br />
se cita una lista resumida basada en la literatura actual.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
284<br />
Técnicas: La col ocación <strong>de</strong> un catéter ve noso central <strong>de</strong> be cons i<strong>de</strong>rarse com o un<br />
procedimiento qui rúrgico. E l m édico <strong>de</strong> be e star pe rfectamente f amiliarizado con las<br />
diferentes técnicas para inserción <strong>de</strong>l catéter, así como con el reconocimiento y tratamiento<br />
<strong>de</strong> las complicaciones que puedan presentarse.<br />
Para <strong>de</strong>talles <strong>de</strong> técnicas y sitios para la colocación, consulte la literatura médica. Los rayos<br />
X son el mejor medio para verificar la colocación <strong>de</strong>l catéter. Las complicaciones que se<br />
conocen pue <strong>de</strong>n oc urrir con l a colocación s on: h emotórax, hi drotórax, punc ión a rterial y<br />
transección <strong>de</strong>l catéter, daño en el plexo braquial, mala posición <strong>de</strong>l catéter, formación <strong>de</strong><br />
fístulas arteriovenosas, flebitis, trombósis, arritmia cardiaca y embolia <strong>de</strong>l catéter.<br />
Sépticas: Durante l a ad ministración <strong>de</strong> es ta s olución se pr esenta el r iesgo constante <strong>de</strong><br />
contaminación. E n vi sta <strong>de</strong> qu e l as s oluciones y los c atéteres cont aminados s on fuentes<br />
potenciales <strong>de</strong> infección, es imperativo que la preparación <strong>de</strong> la solución, la colocación y el<br />
cuidado <strong>de</strong> los catéteres se realicen bajo condiciones asépticas controladas.<br />
Las soluciones <strong>de</strong>ben prepararse <strong>de</strong> preferencia en la farmacia <strong>de</strong>l hospital bajo la campana<br />
<strong>de</strong> f lujo l aminar. E l f actor c lave p ara l a p reparación e s e l s eguimiento c uidadoso <strong>de</strong> una<br />
técnica as éptica pa ra evi tar t ocar i nadvertidamente al gún contaminante dur ante l a m ezcla<br />
<strong>de</strong> las soluciones y al agregar otros nutrimientos.<br />
Metabólicas: Se ha n reportado las s iguientes com plicaciones: aci dosis m etabólica,<br />
hipofosfatemia, a lcalosis, hipoglucemia y g lucosuria, diuresis osmótica y d eshidratación,<br />
hipo e hipervitaminosis, <strong>de</strong>sequilibrio electrolítico e hiperamonemia. Durante la terapia, se<br />
requiere <strong>de</strong> la evaluación clínica y metabólica constante para evitar o disminuir al mínimo<br />
estas complicaciones.<br />
POSOLOGIA: Dosis: <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l peso, edad y el catabolismo <strong>de</strong> proteínas <strong>de</strong>l niño. De<br />
1.5 a 3.5 g <strong>de</strong> aminoácidos por kg/24 horas, i.e. 0.23 a 53 g <strong>de</strong> nitrógeno por kg por 24<br />
horas, o 30 a 70 ml <strong>de</strong> aminoacido sin electrolito por kg/24 horas.<br />
Método <strong>de</strong> administración: Con cualquier forma <strong>de</strong> infusión intravenosa, la aplicación <strong>de</strong><br />
la infusión <strong>de</strong>be cumplir con las condiciones <strong>de</strong> higiene más estrictas posibles y el sitio <strong>de</strong><br />
inyección <strong>de</strong>be ser inspeccionado regularmente.
Antes <strong>de</strong> us ar asegúrese que l a s olución esté cl ara y qu e l a bot ella no presente ni nguna<br />
fisura o golpe; <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> abrir la botella <strong>de</strong>be ser usada inmediatamente y nunca <strong>de</strong>be ser<br />
almacenada para uso posterior. La velocidad <strong>de</strong> administración <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la posología, <strong>de</strong><br />
la solución infundida, <strong>de</strong>l volumen total administrado por 24 horas y <strong>de</strong> la duración <strong>de</strong>seada<br />
<strong>de</strong> la infusión.<br />
Neonatos e infantes: Por 24 horas continuas <strong>de</strong> infusión.<br />
Niños: Por 24 horas continuas <strong>de</strong> infusión o por infusión cíclica 8 a 12 horas por día.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
285<br />
REACCIONES ADVE RSAS: Se pue<strong>de</strong>n presentar reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad a uno<br />
o más aminoácidos, tromboflebitis, el uso prolongado pue<strong>de</strong> causar <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> áci dos<br />
grasos esenciales, así como <strong>de</strong> zinc y cobre, hipercloremia, hiperamonemia, hiperazoemia,<br />
hepatitis tóxica en caso <strong>de</strong> dosis elevadas y coma hiperosmolar.<br />
La a dministración <strong>de</strong> cualquier s olución hi pertónica pue <strong>de</strong> d ar como r esultado r eacción<br />
inflamatoria local. Deben establecerse sistemas y procedimientos para el reconocimiento y<br />
manejo <strong>de</strong> estas reacciones.
Sección 12:<br />
Fármacos en Patología cardiovascular<br />
A. Betabloqueadores 287<br />
sobredosis <strong>de</strong> betabloqueadores 293<br />
B. Cardiovascular 294<br />
a. Glucosidos Cardiacos 294<br />
b. Antiarritmicos 299<br />
c. Antianginosos 303<br />
d. Antagonistas <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio 306<br />
e. Inhibidores <strong>de</strong> la Enzima Convertidora <strong>de</strong> Angiotensina 313<br />
f. Antagonitas <strong>de</strong> los receptores Angiotensina II 318<br />
g. Vasodilatadores Perifericos y simpaticolíticos centrales 320<br />
h. Anticoagulantes, Antitromboticos, Fibrinoliticos 325<br />
i. Antilipemicos 340<br />
j. Vasodilatadores Centrales 347<br />
k. Antivaricosos, Antihemorroidal 349
A. BETABLOQUEADORES<br />
1. LABETALOL, HIDROCLORURO DE<br />
Indicaciones:<br />
Hipertensión (incluida la hipertensión <strong>de</strong>l embarazo, la hipertensión acompañada <strong>de</strong> angina<br />
<strong>de</strong> pe cho y l a hi pertensión que s igue al i nfarto agudo d e m iocardio); c risis hi pertensiva;<br />
hipertensión controlada en la anestesia.<br />
Precauciones:<br />
Evitar l a r etirada b rusca, s obre t odo e n l a c ardiopatía i squémica; bl oqueo A V d e pr imer<br />
grado; hi pertensión po rtal ( riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong> terioro <strong>de</strong> l a función h epática); di abetes;<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfermedad obstructiva r espiratoria ( empezar con cuidado y vi gilar l a<br />
función pul monar; v. t ambién B roncoespasmo, m ás a <strong>de</strong>lante); m iastenia gr ave; l os<br />
síntomas <strong>de</strong> hi poglucemia y t irotoxicosis pue <strong>de</strong>n e star e nmascarados; a ntece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad, pue<strong>de</strong> aumentar la sensibilidad a los alergenos y ocasionar una respuesta<br />
<strong>de</strong> hi persensibilidad más g rave; as imismo pue<strong>de</strong> r educir l a r espuesta a l a epi nefrina<br />
(adrenalina);en la i nsuficiencia h epática (apéndice 5) ; i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) ;<br />
embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (β-bloqueantes),<br />
nota importante: interacción con el verapamilo.<br />
Interfiere l os an álisis <strong>de</strong> l aboratorio <strong>de</strong> l as cat ecolaminas; l esión hepática (v. a<br />
continuación).<br />
LESIÓN HEPÁTICA. Se ha <strong>de</strong>scrito lesión hepatocelular intensa tras el tratamiento corto o<br />
a l argo pl azo. S e r equieren l os a nálisis c orrespondientes <strong>de</strong> l aboratorio a nte el pr imer<br />
síntoma <strong>de</strong> disfunción hepática; si ha y signos <strong>de</strong> laboratorio <strong>de</strong> lesión (o <strong>de</strong> ictericia), se<br />
suspen<strong>de</strong>rá el labetalol y no se reanudará el tratamiento.<br />
Contraindicaciones:<br />
Asma (v. a continuación, Broncoespasmo), insuficiencia cardíaca no controlada, angina <strong>de</strong><br />
Prinzmetal, bradicardia i ntensa, hipotensión, enfermedad <strong>de</strong>l nódulo sinusal, bloqueo AV<br />
<strong>de</strong> s egundo o t ercer grado, s hock c ardiogénico, a cidosis m etabólica, e nfermedad arterial<br />
periférica grave; f eocromocitoma ( aparte <strong>de</strong> l uso específico con antagonistas d e l os<br />
receptores α-adrenérgicos).<br />
BRONCOESPASMO. S e ha <strong>de</strong> saconsejado l os β-bloqueantes, i ncluso l os c onsi<strong>de</strong>rados<br />
cardioselectivos, en los pa cientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> as ma o br oncoespasmo. E n<br />
situaciones excepcionales, cuando no existe ninguna alternativa, se podrá administrar un βbloqueante<br />
c ardioselectivo a e stos pa cientes, c on m ucho c uidado y ba jo l a vi gilancia <strong>de</strong> l<br />
especialista.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
288<br />
Efectos adversos:<br />
Trastornos di gestivos, br adicardia, i nsuficiencia c ardíaca, hi potensión, trastornos <strong>de</strong> l a<br />
conducción, vasoconstricción periférica (incluida l a exacerbación <strong>de</strong> l a cl audicación<br />
intermitente y el s índrome <strong>de</strong> R aynaud), b roncospasmo, di snea; cefaleas, f atiga,<br />
alteraciones <strong>de</strong> l s ueño, parestesias, m areo, v értigo, ps icosis; di sfunción s exual; púr pura,<br />
trombocitopenia; al teraciones vi suales; ex acerbación <strong>de</strong> l a ps oriasis, alopecia; raramente,<br />
exantema y sequedad ocular (revierten con la retirada <strong>de</strong>l tratamiento).<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: hipertensión: e mpezar con 80 m g 2 ve ces al dí a, aumentando e n<br />
intervalos semanales si f uese necesario; dosis <strong>de</strong> mantenimiento: 160-320 mg/día.<br />
Hipertensión portal: empezar con 40 mg, 2 veces al día, aumentado hasta 80 mg, 2<br />
veces al día, según la frecuencia cardíaca; 160 mg, 2 veces al día, como máximo.<br />
• Feocromocitoma ( sólo con a ntagonistas <strong>de</strong> l os r eceptores α -adrenérgicos): 60<br />
•<br />
mg/día durante 3 días antes <strong>de</strong> la cirugía o 30 mg/día si el paciente no pue<strong>de</strong> optar a<br />
la ci rugía. Angina <strong>de</strong> pecho: em pezar con 40 mg 2 -3 ve ces a l dí a; dos is <strong>de</strong><br />
mantenimiento: 120-240 mg/día.<br />
Arritmias, c ardiomiopatía obs tructiva hi pertrófica, t aquicardia por a nsiedad y<br />
tirotoxicosis ( tratamiento adyuvante): 10 -40 m g 3 -4 veces al dí a. Ansiedad con<br />
síntomas ta les c omo palpitación, sudoración, temblor: 40 m<br />
aumentando hasta 40 mg 3 veces al día, si proce<strong>de</strong>.<br />
g 1 ve z a l dí a,<br />
• Profilaxis <strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong> miocardio: 40 m g, 4 ve ces al día durante 2-3 días y luego<br />
80 m g, 2 v eces a l dí a, empezando 5 -21 dí as d espués <strong>de</strong> l i nfarto. P rofilaxis <strong>de</strong> l a<br />
migraña y d el t emblor es encial: em pezar c on 40 mg, 2-3 veces al dí a;<br />
mantenimiento: 80-160 mg/día.<br />
• En inyección intravenosa: arritmias y crisis tirotóxicas: 1 mg durante 1 minuto; si<br />
fuese necesario, repetir en intervalos <strong>de</strong> 2 m in; 10 mg como máximo (5 mg en la<br />
anestesia).<br />
• A<strong>de</strong>más: por ví a or al: adul tos: ar ritmias, taquicardia as ociada a ansiedad,<br />
miocardiopatía hipertrófica obstructiva y tirotoxicosis: 10-40 mg/6-8 h; dosis máx<br />
240 m g/día ( arritmias). ni ños: hi pertensión: 0,125 -1 mg/kg/6 h. Arritmias,<br />
feocromocitoma, tirotoxicosis: 0,25-0,5 mg/kg/6-8 h. Migraña: niños menores <strong>de</strong> 12<br />
años: 20 mg/8-12 h; mayores <strong>de</strong> 12 años: dosis similares a las <strong>de</strong>l adulto.<br />
• En inyección intravenosa: arritmias cardíacas: 0,025-0,05 mg/kg, repitiendo en caso<br />
necesario la misma dosis cada 6-8 h.<br />
NOTA. La bradicardia excesiva se pue<strong>de</strong> contrarrestar con la inyección intravenosa <strong>de</strong> 0,6-<br />
2,4 mg <strong>de</strong> sulfato <strong>de</strong> atropina, en dosis fraccionadas <strong>de</strong> 600 µg.
2. PROPRANOLOL<br />
Indicaciones:<br />
Véase Posología, más a<strong>de</strong>lante.<br />
Precauciones:<br />
evitar l a r etirada b rusca, s obre t odo en l a cardiopatía i squémica; bl oqueo AV d e pr imer<br />
grado; hi pertensión po rtal ( riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong> terioro <strong>de</strong> l a función h epática); di abetes;<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfermedad obstructiva respiratoria ( empezar con cuidado y vi gilar l a<br />
función pul monar; v. t ambién B roncoespasmo, m ás a <strong>de</strong>lante); m iastenia gr ave; l os<br />
síntomas <strong>de</strong> hi poglucemia y t irotoxicosis pue <strong>de</strong>n e star e nmascarados; a ntece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad, pue<strong>de</strong> aumentar la sensibilidad a los alergenos y ocasionar una respuesta<br />
<strong>de</strong> hi persensibilidad más g rave; as imismo pue<strong>de</strong> r educir l a r espuesta a l a epi nefrina<br />
(adrenalina); r educir l a dosis <strong>de</strong> pr opranolol po r ví a or al en l a i nsuficiencia he pática;<br />
insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); e mbarazo (apéndice 2); l actancia ( apéndice 3);<br />
interacciones: apéndice 1 (β-bloqueantes), nota importante: interacción con el<br />
verapamilo.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
289<br />
Contraindicaciones:<br />
asma ( nota importante: v. a c ontinuación, B roncoespasmo), i nsuficiencia c ardíaca no<br />
controlada, angina <strong>de</strong> Prinzmetal, bradicardia intensa, hipotensión, enfermedad <strong>de</strong>l nódulo<br />
sinusal, bloqueo AV <strong>de</strong> segundo o t ercer grado, shock cardiogénico, acidosis metabólica,<br />
enfermedad arterial pe riférica grave; f eocromocitoma ( aparte d el us o específico con<br />
antagonistas <strong>de</strong> los receptores α-adrenérgicos.<br />
BRONCOESPASMO. El C SM <strong>de</strong> l Reino U nido ha <strong>de</strong> saconsejado l os β-bloqueantes,<br />
incluso l os c onsi<strong>de</strong>rados c ardioselectivos, e n l os pa cientes c on antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> a sma o<br />
broncoespasmo. E n s ituaciones e xcepcionales, c uando no e xiste n inguna a lternativa, s e<br />
podrá administrar un β-bloqueante cardioselectivo a estos pacientes, con mucho cuidado y<br />
bajo la vigilancia <strong>de</strong>l especialista.<br />
Efectos adversos:
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
290<br />
trastornos di gestivos, br adicardia, i nsuficiencia c ardíaca, hi potensión, t rastornos <strong>de</strong> l a<br />
conducción, vasoconstricción periférica (incluida l a exacerbación <strong>de</strong> l a cl audicación<br />
intermitente y el s índrome <strong>de</strong> R aynaud), b roncospasmo, di snea; cefaleas, f atiga,<br />
alteraciones <strong>de</strong> l s ueño, parestesias, m areo, v értigo, ps icosis; di sfunción s exual; púr pura,<br />
trombocitopenia; al teraciones vi suales; ex acerbación <strong>de</strong> l a ps oriasis, alopecia; raramente,<br />
exantema y sequedad ocular (revierten con la retirada <strong>de</strong>l tratamiento).<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: hipertensión: e mpezar con 80 m g 2 ve ces al dí a, aumentando e n<br />
intervalos semanales si f uese necesario; dosis <strong>de</strong> mantenimiento: 160-320 mg/día.<br />
Hipertensión portal: empezar con 40 mg, 2 veces al día, aumentado hasta 80 mg, 2<br />
veces al día, según la frecuencia cardíaca; 160 mg, 2 veces al día, como máximo.<br />
• Feocromocitoma ( sólo c on a ntagonistas <strong>de</strong> l os r eceptores α-adrenérgicos): 60<br />
mg/día durante 3 días antes <strong>de</strong> la cirugía o 30 mg/día si el paciente no pue<strong>de</strong> optar a<br />
la cirugía.<br />
• Angina <strong>de</strong> pecho: empezar con 40 mg 2-3 veces al día; dosis d e mantenimiento:<br />
120-240 mg/día.<br />
• Arritmias, cardiomiopatía obs tructiva hi pertrófica, t aquicardia por a nsiedad y<br />
tirotoxicosis (tratamiento adyuvante): 10-40 mg 3-4 veces al día.<br />
• Ansiedad con síntomas tales como palpitación, sudoración, temblor: 40 mg 1 vez al<br />
día, aumentando hasta 40 mg 3 veces al día, si proce<strong>de</strong>.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong> miocardio: 40 m g, 4 ve ces al día durante 2-3 días y luego<br />
80 mg, 2 veces al día, empezando 5-21 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l infarto.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong> la migraña y <strong>de</strong>l temblor es encial: empezar con 40 mg, 2-3 veces al<br />
día; mantenimiento: 80-160 mg/día.<br />
• En inyección intravenosa: arritmias y crisis tirotóxicas: 1 mg durante 1 minuto; si<br />
fuese necesario, repetir en intervalos <strong>de</strong> 2 m in; 10 mg como máximo (5 mg en la<br />
anestesia).<br />
NOTA. La bradicardia excesiva se pue<strong>de</strong> contrarrestar con la inyección intravenosa <strong>de</strong> 0,6-<br />
2,4 m g d e s ulfato <strong>de</strong> a tropina, e n dos is f raccionadas <strong>de</strong> 600 µ g; e n c aso <strong>de</strong> sobredosis<br />
véase Tratamiento <strong>de</strong> urgencias <strong>de</strong> las intoxicaciones, β-Bloqueantes.
3. ATENOLOL<br />
Indicaciones:<br />
Véase Posología, más a<strong>de</strong>lante.<br />
Precauciones:<br />
Véase Propranolol, hidrocloruro <strong>de</strong>.<br />
CONDUCCIÓN. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.<br />
ej., conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase Propranolol, hidrocloruro <strong>de</strong>.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Propranolol, hidrocloruro <strong>de</strong>.<br />
Posología:<br />
• por vía oral: hipertensión: 25 -50 [100] mg/día ( rara v ez s e pr ecisan dosis m ás<br />
altas).<br />
• Angina: 100 mg/día en una o dos tomas.<br />
• Arritmias: 50-100 mg/día.<br />
• En inyección intravenosa: arritmias: 2,5 m g a razón <strong>de</strong> 1 mg/min, repetidos e n<br />
intervalos <strong>de</strong> 5 min hasta un máximo <strong>de</strong> 10 mg.<br />
NOTA. La bradicardia excesiva se pue<strong>de</strong> contrarrestar con la inyección intravenosa <strong>de</strong> 0,6-<br />
2,4 m g d e s ulfato <strong>de</strong> a tropina, e n dos is f raccionadas <strong>de</strong> 600 µ g; e n c aso <strong>de</strong> sobredosis<br />
véase Tratamiento <strong>de</strong> urgencias <strong>de</strong> las intoxicaciones, β-Bloqueantes.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
291<br />
• En perfusión intravenosa: arritmias: 150 μg/kg durante 20 min, repetidos cada 12 h<br />
si es necesario.<br />
• Intervención pr ecoz e n las pr imeras 12 h t ras un i nfarto <strong>de</strong> m iocardio ( sección<br />
2.10.1), mediante inyección intravenosa <strong>de</strong> 5 mg dur ante 5 m in [5-10 mg a 1
mg/min] , seguida <strong>de</strong> 50 mg por vía oral a los 15 min y 50 mg a las 12 h, pasando<br />
<strong>de</strong>spués a 100 mg/día.<br />
4. CARVEDILOL<br />
Indicaciones:<br />
Hipertensión; a ngina; a dyuvante <strong>de</strong> l os di uréticos, di goxina o I ECA e n la i nsuficiencia<br />
cardíaca crónica sintomática.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
292<br />
Precauciones:<br />
Véase Propranolol, hidrocloruro <strong>de</strong>; antes <strong>de</strong> incrementar la dosis verificar que la función<br />
renal y la insuficiencia cardíaca no se <strong>de</strong>terioran; insuficiencia cardíaca grave, evitar en la<br />
insuficiencia cardíaca aguda o <strong>de</strong>scompensada con necesidad <strong>de</strong> preparados inotrópicos por<br />
vía intravenosa.<br />
CONDUCCIÓN. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.<br />
ej., conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase Propranolol, hi drocloruro <strong>de</strong> ; i nsuficiencia car díaca cr ónica g rave; i nsuficiencia<br />
hepática (apéndice 5).<br />
Efectos adversos:<br />
hipotensión pos tural, m areos, c efalea, f atiga, alteraciones di gestivas, br adicardia; e n<br />
ocasiones, disminución <strong>de</strong> l a ci rculación periférica, e<strong>de</strong>ma pe riférico y dol or en las<br />
extremida<strong>de</strong>s, xerostomía, xeroftalmía, irritación ocular o alteraciones visuales, impotencia,<br />
alteraciones m iccionales, s íntomas s eudogripales; r ara v ez, a ngina, bl oqueo A V,<br />
agudización <strong>de</strong> l a cl audicación intermitente, s índrome <strong>de</strong> R aynaud; <strong>de</strong>rmorreacciones<br />
alérgicas, exacerbación <strong>de</strong> la psoriasis, congestión nasal, sibilancias, <strong>de</strong>presión <strong>de</strong>l estado<br />
<strong>de</strong> áni mo, alteraciones <strong>de</strong> l s ueño, parestesias, insuficiencia ca rdíaca, alteraciones <strong>de</strong> l as<br />
enzimas hepáticas, trombocitopenia, leucocitopenia.
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
293<br />
• hipertensión: empezar con 12,5 mg, 1 vez al día, que se aumenta a los 2 días hasta la<br />
dosis ha bitual <strong>de</strong> 25 m g, 1 v ez a l dí a ; s i es necesario, s e pu e<strong>de</strong> aumentar e n<br />
intervalos <strong>de</strong> al menos 2 sem hasta 50 m g/día , como máximo, aplicados en una o<br />
varias tomas;<br />
• ANCIANOS: la dos is inicial <strong>de</strong> 12,5 m g/día pue <strong>de</strong> pr oporcionar u n c ontrol<br />
satisfactorio.<br />
• Angina <strong>de</strong> pecho: empezar con 12,5 mg 2 veces al día, que se aumentan a los 2 días<br />
hasta 25 mg 2 veces al día.<br />
• Tratamiento adyuvante <strong>de</strong> la insuficiencia cardíaca: empezar con 3,125 mg 2 veces<br />
al dí a ( con las com idas); l a dos is s e pue <strong>de</strong> aum entar en intervalos <strong>de</strong> al m enos 2<br />
semanas hasta 6,25 mg 2 veces al día; 12,5 mg 2 veces al día; 25 mg 2 veces al día o<br />
hasta l a dos is m áxima tolerada c on un m áximo <strong>de</strong> 25 m g 2 ve ces a l día e n l os<br />
pacientes con insuficiencia cardíaca grave o con un peso corporal inferior a 85 kg y<br />
hasta 50 mg 2 veces al día en aquellos cuyo peso sobrepase los 85 kg.<br />
SOBREDOSIS DE BETABLOQUEADORES<br />
Las s obredosis <strong>de</strong> b -bloqueantes pue <strong>de</strong> causar obnubi lación, m areo y a ve ces s íncope<br />
<strong>de</strong>bido a bradicardia e hipotensión; pue<strong>de</strong>n precipitar o a gravar una insuficiencia cardíaca.<br />
Estas com plicaciones s on más f recuentes en pacientes con trastornos <strong>de</strong> l s istema d e<br />
conducción cardíaca o alteración <strong>de</strong> l a f unción miocárdica. La br adicardia es l a ar ritmia<br />
más f recuente i nducida por l os b -bloqueantes, a unque e l s otalol t ambién oc asiona<br />
taquiarritmias ve ntriculares ( algunas v eces, taquicardia he licoidal [torsa<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pointes]).<br />
Los e fectos <strong>de</strong> un a s obredosis m asiva va rían <strong>de</strong> un b -bloqueante a ot ro; e n pa rticular, l a<br />
sobredosis <strong>de</strong> propranolol causa coma y convulsiones.<br />
La sobredosis masiva aguda <strong>de</strong>be t ratarse en el hos pital y ha y que cont ar con el<br />
asesoramiento <strong>de</strong> un especialista. Hay que m antener l a ví a aérea p ermeable y un a<br />
ventilación pul monar a<strong>de</strong>cuada. La br adicardia y la hi potensión s e t ratan c on atropina<br />
intravenosa (3 mg a los adultos, 40 m icrogramos/kg a los niños). Probablemente, el mejor<br />
tratamiento <strong>de</strong>l s hock cardiogénico r efractario a l a at ropina s ea l a adm inistración<br />
intravenosa <strong>de</strong> 2 -10 m g ( niños: 50 -150 µ g/kg) d e glucagón [ indicación y dos is no
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
294<br />
autorizadas] en suero glucosado al 5 % (teniendo la pr ecaución <strong>de</strong> m antener l a ví a aér ea<br />
permeable si se producen vómitos), seguida <strong>de</strong> una dosis <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong> 50 µg/kg/h.<br />
Si no se dispone <strong>de</strong> glucagón, se pue<strong>de</strong> administrar isoprenalina por vía intravenosa [sólo<br />
con prescripción especial]. Se pue <strong>de</strong> colocar u n marcapasos c ardíaco para aumentar l a<br />
frecuencia cardíaca.<br />
A. CARDIOVASCULAR<br />
a. GLUCOSIDOS CARDIACOS<br />
Glucósidos cardiotónicos<br />
Los glucósidos cardiotónicos aumentan la fuerza <strong>de</strong> contracción <strong>de</strong>l miocardio y reducen la<br />
conductividad <strong>de</strong> ntro <strong>de</strong> l nódul o a uriculoventricular (AV). L a digoxina es e l g lucósido<br />
cardiotónico más utilizado.<br />
Los glucósidos c ardiotónicos s e ut ilizan s obre t odo pa ra t ratar las t aquicardias<br />
supraventriculares, en particular p ara cont rolar la r espuesta ve ntricular en la fibrilación<br />
auricular persistente.<br />
La dos is <strong>de</strong> m antenimiento <strong>de</strong> l g lucósido c ardiotónico pa ra tratar l a f ibrilación auricular<br />
suele e stablecerse por l a f recuencia ve ntricular e n r eposo, que no <strong>de</strong> biera <strong>de</strong> scen<strong>de</strong>r po r<br />
<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 60 lat./min, salvo en circunstancias excepcionales, como cuando se administra al<br />
mismo tiempo un β-bloqueante.<br />
Actualmente l a di goxina ape nas s e em plea p ara el cont rol r ápido <strong>de</strong> l a f recuencia<br />
cardíaca.La respuesta pue <strong>de</strong> t ardar m uchas horas, incluso con la adm inistración<br />
intravenosa; por e so, l a persistencia <strong>de</strong> l a t aquicardia no c onstituye una indicación pa ra<br />
sobrepasar la dosis recomendada. No se recomienda la vía intramuscular.<br />
Los pacientes con insuficiencia cardíaca leve no precisan ninguna dosis <strong>de</strong> saturación, y se<br />
pue<strong>de</strong> alcanzar una concentración plasmática satisfactoria <strong>de</strong> digoxina durante un período<br />
aproximado <strong>de</strong> una semana con una dosis <strong>de</strong> 125-250 µg <strong>de</strong> digoxina, 2 ve ces al día, que<br />
luego se reduce.
La di goxina pos ee una s emivida <strong>de</strong> e liminación pr olongada, por l o que l as dos is <strong>de</strong><br />
mantenimiento se al canzan con una adm inistración al dí a ( aunque l as do sis m ás al tas s e<br />
reparten pa ra e vitar l as ná useas). La di gitoxina t ambién cuenta c on una s emivida<br />
prolongada, y las dosis <strong>de</strong> mantenimiento se alcanzan con una administración al día o en<br />
días a lternos. La función r enal c onstituye e l <strong>de</strong>terminante p rincipal <strong>de</strong> l a pos ología<br />
digoxínica, mientras que la eliminación <strong>de</strong>l fármaco <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> su metabolismo hepático.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
295<br />
Los efectos no <strong>de</strong>seados se relacionan tanto con la concentración <strong>de</strong>l glucósido cardiotónico<br />
en plasma como con la sensibilidad <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> conducción o <strong>de</strong>l miocardio, que suelen<br />
aumentar en caso <strong>de</strong> cardiopatía. En ocasiones pue<strong>de</strong> resultar complicado distinguir entre<br />
efectos tóx icos y <strong>de</strong>terioro clínico, ya qu e la s intomatología e s s imilar. A<strong>de</strong>más, la<br />
concentración pl asmática a islada no i ndique l a t oxicidad <strong>de</strong> m odo f iable, a unque l a<br />
probabilidad <strong>de</strong> que la toxicidad tienda a aumentar progresivamente en el intervalo <strong>de</strong> 1,5-3<br />
µg/l <strong>de</strong> digoxina. Los glucósidos cardiotónicos <strong>de</strong>ben administrarse con especial cautela a<br />
los ancianos, por su especial vulnerabilidad frente a la intoxicación digitálica.<br />
Salvo que haya indicios <strong>de</strong> problemas, no es necesaria una monitorización periódica <strong>de</strong> las<br />
concentraciones pl asmáticas <strong>de</strong> di goxina dur ante el t ratamiento <strong>de</strong> m antenimiento. La<br />
hipopotasemia predispone al paciente a la intoxicación digitálica; se controla administrando<br />
un diurético ahorrador <strong>de</strong> potasio o, en caso necesario, suplementos <strong>de</strong> potasio.<br />
La intoxicación suele tratarse retirando la digoxina; si proce<strong>de</strong>; las manifestaciones graves<br />
requieren tratamiento urgente por el especialista. Se dispone <strong>de</strong> fragmentos <strong>de</strong> anticuerpos<br />
específicos cont ra l a di goxina que r evierten l as s obredosificaciones pot encialmente<br />
mortales (v. más a<strong>de</strong>lante).<br />
NIÑOS. La dos is <strong>de</strong> pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> l pe so c orporal; l os ni ños pr ecisan una dos is <strong>de</strong> di goxina<br />
relativamente mayor que los adultos.<br />
1. DIGOXINA<br />
Acción<br />
Glucósido digitálico que se obtiene <strong>de</strong> la planta Digitalis lanata. Bloquea la ATP-asa sodiopotasio<br />
<strong>de</strong> la membrana <strong>de</strong> las células miocárdicas, causando una reducción <strong>de</strong> potasio y un<br />
aumento <strong>de</strong>l sodio intracelular, lo que a su vez favorece la entrada <strong>de</strong> calcio en la célula por<br />
intercambio c on e l s odio. E l a umento <strong>de</strong> c alcio i ntracelular pr oduce do s e fectos a ni vel<br />
cardiaco:<br />
- Efecto inotrópico positivo: aumenta la fuerza contráctil <strong>de</strong>l corazón y el volumen minuto.<br />
- Efecto cronotrópico negativo: reduce la frecuencia cardiaca.
La di goxina s e excreta por ví a r enal ( 70-80%), he pática ( 10-20%) y bi liar. La s emivida<br />
biológica es <strong>de</strong> 1,5-2 días.<br />
Indicaciones<br />
- Insuficiencia cardiaca, especialmente cuando se asocia a fibrilación auricular.<br />
- Arritmias supraventrivulares, especialmente aleteo y fibrilación auricular.<br />
Precauciones<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
296<br />
• Insuficiencia renal: e l riñón es la pr incipal ví a <strong>de</strong> e liminación. Se r ecomienda<br />
reducir l a dos is o aumentar el intervalo pos ológico en f unción <strong>de</strong> l os ni veles<br />
plasmáticos (apendice 4).<br />
• Hipopotasemia: la hipotasemia que se produce en estados <strong>de</strong> <strong>de</strong>snutrición, diarrea,<br />
vómitos, diálisis o uso conjunto <strong>de</strong> otros medicamentos (ver interacciones apendice<br />
1) aum enta el riesgo <strong>de</strong> t oxicidad porque aum enta l a ex citabilidad cardiaca y l a<br />
fijación <strong>de</strong> digoxina al miocardio.<br />
• Enfermedad tiroi<strong>de</strong>a: afecta a la excreción renal <strong>de</strong> digoxina. El riesgo <strong>de</strong> toxicidad<br />
es m ayor e n el hi potiroidismo por que di sminuye l a e xcreción y m enor e n el<br />
hipertiroidismo porque la aumenta.<br />
• Otras situaciones con riesgo <strong>de</strong> toxicidad: hipercalcemia, hipomagnesemia, acidosis<br />
asociada a enfermedad pulmonar grave, cardiomegalia.<br />
• Embarazo: categoría C <strong>de</strong> la FDA. Atraviesa la placenta en cantida<strong>de</strong>s apreciables.<br />
En embarazadas t ratadas con digoxina, la m isma dos is que ant es <strong>de</strong> l em barazo<br />
pue<strong>de</strong> or iginar ni veles plasmáticos s ubterapéuticos <strong>de</strong> m edicamento d ebido a l<br />
aumento <strong>de</strong>l volumen <strong>de</strong> distribución, por lo que se recomienda monitorizar estos<br />
niveles. E l r iesgo <strong>de</strong> t oxicidad fetal no es muy elevado s i l a concentración<br />
plasmática m aterna s e m antiene <strong>de</strong> ntro <strong>de</strong>l m argen terapéutico, ya que l a<br />
concentración plasmática fetal es similar y el feto suele tolerar concentraciones más<br />
altas. La di goxina s e ut iliza en ocasiones en el tratamiento <strong>de</strong> di versas arritmias<br />
fetales sin que se haya <strong>de</strong>tectado efecto teratógeno (apendice 2).<br />
• Lactancia: s e ex creta en l a l eche m aterna aunqu e en una cantidad que n o parece<br />
representar r iesgo para el l actante. La A ca<strong>de</strong>mia A mericana <strong>de</strong> P ediatría l o<br />
consi<strong>de</strong>ra compatible (apendice 3).<br />
• Geriatría: l os a ncianos s on m ás pr opensos a l a i ntoxicación di gitálica <strong>de</strong> bida a<br />
reducción <strong>de</strong> la función renal, hipokalemia o hi povolemia. Se recomienda utilizar<br />
inicialmente dos is m ás ba jas y d eterminar l a c oncentración plasmática <strong>de</strong> f orma<br />
regular.<br />
Contraindicaciones
• Taquicardia o fibrilación ventricular, síndrome <strong>de</strong> Wolf-Parkinson-White.<br />
• Bloqueo cardiaco.<br />
• Insuficiencia coronaria (infarto <strong>de</strong> miocardio o angina).<br />
• Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.<br />
• Pericarditis obstructiva.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
297<br />
Efectos adversos<br />
Generalmente son síntomas relacionados con una sobredosificación.<br />
• Digestivos: son los más frecuentes, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal.<br />
• Cardiacos: br adicardia, t aquicardia auricular. En ocasiones pue <strong>de</strong> s er di fícil<br />
distinguir cuando se trata <strong>de</strong> ineficacia terapéutica o exceso <strong>de</strong> dosis.<br />
• Sistema nervioso: cefaleas, neuralgia, parestesia, <strong>de</strong>sorientación, <strong>de</strong>presión.<br />
• Visuales: visión borrosa amarillenta o verdosa o con halos.<br />
• Otros: raramente signos <strong>de</strong> hiperestrogenismo (ginecomastia, galactorrea), erupción<br />
cutánea, trombocitopenia.<br />
Posología<br />
• Digitalización rápida: p or ví a or al: 1 -1,5 m g/24 h r epartidos e n va rias dos is;<br />
digitalización m enos ur gente: 250 -500μg/día ( las dos is m ás al tas s e pue <strong>de</strong>n<br />
fraccionar).<br />
• Mantenimiento: por ví a or al: 62,5 -500μg/día ( las dos is m ás al tas s e pue <strong>de</strong>n<br />
fraccionar) s egún l a función r enal y, en c aso <strong>de</strong> f ibrilación auricular, s egún l a<br />
respuesta <strong>de</strong> la frecuencia cardíaca; intervalo habitual: 125-250μg/día (las dosis más<br />
bajas pue<strong>de</strong>n resultar a<strong>de</strong>cuadas para los ancianos).<br />
• En c aso <strong>de</strong> ur gencia, do sis <strong>de</strong> c arga e n p erfusión i ntravenosa (pero no suele s er<br />
necesario): 0,75-1 mg durante al menos 2 h (v. también Precauciones, antes) y luego<br />
dosis <strong>de</strong> mantenimiento por vía oral al día siguiente.<br />
•<br />
NOTA. Las dos is a nteriores s e pue <strong>de</strong>n r educir si s e ha a dministrado d igoxina ( u ot ro<br />
glucósido cardiotónico) en las 2 sem previas. Las dosis <strong>de</strong> digoxina <strong>de</strong>l BNF pue<strong>de</strong>n diferir<br />
<strong>de</strong> l as i ndicadas en la f icha t écnica <strong>de</strong> l pr oducto. Para m onitorizar l a conc entración<br />
plasmática, lo i<strong>de</strong>al es extraer la sangre como mínimo 6 h <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong><br />
la dosis.<br />
• Neonatos pretérmino <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 1,5 kg: 25 µ/kg/día; pretérmino <strong>de</strong> 1,5 a 2 kg: 30<br />
µg/kg/día.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
298<br />
• Lactantes menores <strong>de</strong> 2 a ños: 45 µ g/kg/día.niños<strong>de</strong> 2 a 5 a ños: 35 µ g/k/día; <strong>de</strong> 5 a<br />
10 años: 25 µg/kg/día.<br />
• En perfusión intravenosa <strong>de</strong> emergencia: 500-1.000 µg en varias tomas; realizar la<br />
perfusión en 10-20 min.<br />
• Dosis <strong>de</strong> mantenimiento: neonatos pretérmino: 20 % <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> carga <strong>de</strong> 24 h.<br />
Niños menores <strong>de</strong> 10 años: 25 % <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> carga <strong>de</strong> 24 h.<br />
Sobredosificación<br />
Signos clínicos:<br />
• La i ntoxicación digitálica s e m anifiesta ha bitualmente cua ndo la conc entración<br />
plasmática es mayor <strong>de</strong> 2 ng/ml. En caso <strong>de</strong> hipokalemia, la excitabilidad cardiaca<br />
es mayor y la intoxicación pue<strong>de</strong> manifestarse por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> este nivel.<br />
• Signos <strong>de</strong> toxicidad: a norexia, ná useas, vóm itos, vértigo, c efaleas, vi sión bor rosa<br />
y/o c oloreada, br adicardia s inusal, bl oqueo a uriculoventricular, t aquicardia<br />
ventricular.<br />
• En ocasiones es difícil establecer si la arritmia cardiaca es un signo <strong>de</strong> toxicidad o<br />
<strong>de</strong> falta <strong>de</strong> respuesta terapéutica.<br />
Tratamiento:<br />
• Administrar potasio para <strong>de</strong>splazar el fármaco <strong>de</strong> sus receptores cardiacos.<br />
• Pue<strong>de</strong> f orzarse l a e liminación <strong>de</strong> di goxina c on a dsorbentes que i mpi<strong>de</strong>n su<br />
reabsorción en el intestino (carbón activo, resincolestiramina).<br />
• La arritmia se trata con lidocaína o fenitoína.<br />
• En c aso <strong>de</strong> bl oqueo, e xiste un t ratamiento e specífico <strong>de</strong> l a i ntoxicación, l os<br />
anticuerpos antidigoxina, que se administra a nivel hospitalario.<br />
Parámetros <strong>de</strong> seguimiento<br />
Se recomienda efectuar controles periódicos <strong>de</strong>:<br />
• Concentración plasmática: en aquellos pacientes con mayor riesgo <strong>de</strong> intoxicación<br />
digitálica ( mayores <strong>de</strong> 7 5 a ños, i nsuficiencia r enal o pol imedicados) o c uando s e<br />
sospecha incumplimiento terapéutico.<br />
• Potasio sérico.<br />
• Creatinina sérica.
. ANTIARITMICOS<br />
1. AMIODARONA<br />
Acción<br />
Fármaco a ntiarrítmico <strong>de</strong> l g rupo III. P rolonga l a dur ación <strong>de</strong> l pot encial <strong>de</strong> a cción <strong>de</strong> l as<br />
células cardiacas ( intervalo Q T) y <strong>de</strong> l pe ríodo r efractario efectivo. T ambién pr oduce<br />
vasodilatación coronaria y periférica con disminución <strong>de</strong> la resistencia vascular periférica.<br />
Es muy liposoluble, por lo que tien<strong>de</strong> a acumularse en el tejido adiposo y en consecuencia<br />
su efecto farmacológico s e m antiene dur ante v arias s emanas <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> s uspen<strong>de</strong>r el<br />
tratamiento.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
299<br />
Indicaciones<br />
• Fibrilación auricular.<br />
• Síndrome <strong>de</strong> Wolff-Parkinson-White.<br />
• Taquicardia paroxística supraventricular, nodal y ventricular (vía intravenosa).<br />
La amiodarona se ut iliza pa ra t ratar l as a rritmias graves, sobre t odo cuando los <strong>de</strong> más<br />
fármacos resultan ineficaces o están contraindicados. Pue<strong>de</strong> emplearse en las taquicardias<br />
paroxísticas supraventriculares, nodales y ventriculares, la fibrilación y el aleteo auricular,<br />
y la fibrilación ventricular. También pue<strong>de</strong> a dministrarse e n caso <strong>de</strong> ta quiarritmias<br />
relacionadas con el s índrome <strong>de</strong> W olff-Parkinson-White. S ólo <strong>de</strong> be a dministrarse ba jo<br />
supervisión hos pitalaria <strong>de</strong> l e specialista. La amiodarona pue <strong>de</strong> aplicarse e n pe rfusión<br />
intravenosa y por ví a o ral, y of rece l a ve ntaja <strong>de</strong> pr ovocar un a <strong>de</strong> presión m iocárdica<br />
mínima o nul a. A diferencia <strong>de</strong> lo que ocurre cuando se utiliza la vía oral, la amiodarona<br />
administrada por vía intravenosa actúa con bastante rapi<strong>de</strong>z.<br />
La inyección intravenosa <strong>de</strong> amiodarona pue<strong>de</strong> utilizarse en la reanimación cardiopulmonar<br />
tras fibrilación ventricular o taquicardia sin pulsos y sin respuesta a otras medidas.<br />
Precauciones<br />
• Pruebas <strong>de</strong> función tiroi<strong>de</strong>a: pue<strong>de</strong> interferir <strong>de</strong>bido a su contenido en yodo, tanto<br />
aumentando el resultado como disminuyéndolo.<br />
• Exposición solar: <strong>de</strong>be evitarse durante el tratamiento y varias semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
suspen<strong>de</strong>rlo, <strong>de</strong>bido al riesgo <strong>de</strong> fotosensibilidad.<br />
• Embarazo: atraviesa l a placenta y s e ha n <strong>de</strong> scrito efectos t eratógenos y t óxicos<br />
(bradicardia) y mixe<strong>de</strong>ma congénito <strong>de</strong>bido a su contenido en yodo (categoría D <strong>de</strong><br />
la FDA). Vease apendice 2.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
300<br />
• Lactancia: está contraindicado porque se excreta en leche materna y existe riesgo <strong>de</strong><br />
acumulación e n e l l actante e hi potiroidismo <strong>de</strong>bido a s u c ontenido e n yodo<br />
(apendice 3).<br />
• Geriatría: l os pa cientes <strong>de</strong> edad pr esentan mayor r iesgo <strong>de</strong> alteración tiroi<strong>de</strong>a y<br />
ataxia.<br />
Contraindicaciones<br />
Bradicardia sinusal, bloqueo <strong>de</strong> la conducción sinusal; evitar ante alteraciones graves <strong>de</strong> la<br />
conducción o e nfermedad <strong>de</strong>l nódulo sinusal, si no se implanta un m arcapasos; disfunción<br />
tiroi<strong>de</strong>a; hi persensibilidad al yodo; e vitar la vía intravenosa en casos <strong>de</strong> i nsuficiencia<br />
respiratoria grave, colapso circulatorio (salvo paro cardíaco) hi potensión arterial grave;<br />
evitar la inyección en bolo en la insuficiencia cardíaca congestiva o en la miocardiopatía;<br />
embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos<br />
La inci<strong>de</strong>ncia en tratamientos prolongados (más <strong>de</strong> 6 meses) es elevada.<br />
• Oculares: visión borrosa y halos por la formación <strong>de</strong> micro<strong>de</strong>pósitos corneales.<br />
• Neurológicos: ne uropatía pe riférica, miopatías r eversibles, ataxia, mareo, temblor,<br />
alteraciones <strong>de</strong>l sueño.<br />
• Cutáneos: f otosensibilidad, eritemas, <strong>de</strong>rmatitis e xfoliativa, pigmentación gris<br />
azulada que <strong>de</strong>saparece varios meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> suspen<strong>de</strong>r el tratamiento.<br />
• Endocrinos: alteración <strong>de</strong> la función tiroi<strong>de</strong>a (hipo o hi pertiroidismo) por interferir<br />
en la conversión <strong>de</strong> T3 en T4 en tejidos periféricos <strong>de</strong>bido a su contenido en yodo.<br />
• Cardiacos: bradicardia, bloqueo AV.<br />
• Respiratorios: t oxicidad pul monar c on n eumonitis y f ibrosis pul monar gr ave y<br />
potencialmente mortal.<br />
• Otros: ná useas, vóm itos, alteración <strong>de</strong> l g usto, e streñimiento, a umento <strong>de</strong><br />
transaminasas hepáticas (hepatotoxicidad en casos graves), trombocitopenia.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: 200 mg 3 veces al día durante una semana, que se reducen hasta 200<br />
mg 2 veces al día durante otra semana; mantenimiento: habitualmente, 200 mg/día o<br />
la dosis mínima necesaria para controlar la arritmia.<br />
• En perfusión intravenosa: mediante un catéter venoso central. Empezar con 5 mg/kg<br />
durante 20 -120 m in c on m onitorización <strong>de</strong> l E CG; pe rfusión pos terior, s i pr oce<strong>de</strong>,<br />
según l a respuesta, ha sta un m áximo <strong>de</strong> 1,2 g e n 24 h; [ mantenimiento: 10 -20<br />
mg/kg/día durante varios días. Tomar el relevo por la vía oral].
• Fibrilación auricular o t aquicardia ventricular sin pulsos: en inyección intravenosa<br />
durante al menos 3 min: 300 mg [5 mg/kg].<br />
Parámetros <strong>de</strong> seguimiento<br />
Se r ecomienda e fectuar c ontroles f recuentes <strong>de</strong> f unción pul monar, t iroi<strong>de</strong>a, hepática y<br />
ocular.<br />
2. ADENOSINA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
301<br />
Indicaciones:<br />
Reversión rápida a r itmo «sinusal» <strong>de</strong> l as t aquicardias pa roxísticas s upraventriculares,<br />
incluidas aque llas asociadas con vías a ccesorias ( p. ej., síndrome d e Wolff-Parkinson-<br />
White); m edio auxiliar pa ra el di agnóstico <strong>de</strong> l as t aquicardias s upraventriculares <strong>de</strong><br />
complejo estrecho.<br />
Precauciones:<br />
Fibrilación o aleteo auricular con vía accesoria (pue<strong>de</strong> aumentar la conducción por la vía<br />
anómala); trasplante cardíaco (v. más a<strong>de</strong>lante); interacciones: apéndice 1 (A<strong>de</strong>nosina).<br />
Contraindicaciones:<br />
Bloqueo A V d e s egundo o t ercer grado y di sfunción <strong>de</strong> l nódul o s inusal ( salvo que s e<br />
implante un marcapasos); asma.<br />
Efectos adversos:<br />
Rubefacción facial p asajera, dol or t orácico, disnea, b roncoespasmo, s ensación <strong>de</strong> a hogo,<br />
náuseas, aturdimiento; s e ha <strong>de</strong> scrito bradicardia i ntensa ( requiere un marcapasos<br />
temporal); en el ECG se observan a veces trastornos <strong>de</strong>l ritmo pasajeros.<br />
Posología:<br />
• En i nyección i ntravenosa r ápida por una ve na central o periférica gr an<strong>de</strong>: 3 mg<br />
durante 2 s con monitorización cardíaca; se pue<strong>de</strong> seguir, si proce<strong>de</strong>, con 6 m g al<br />
cabo <strong>de</strong> 1 -2 m in, y l uego, 12 m g a l c abo d e 1 -2 m in; no <strong>de</strong> ben i ncrementarse s i<br />
aparece en algún momento un bloqueo AV intenso a una dosis concreta.<br />
• A<strong>de</strong>más: en inyección intravenosa: Niños: dosis eficaces entre 0,0375-0,25 mg/kg.<br />
NOTA. La dosis <strong>de</strong> 3 mg no es eficaz para una serie <strong>de</strong> pacientes; por eso, a veces se utiliza<br />
una dos is i nicial más al ta, pero los pa cientes s ometidos a t rasplante car díaco son muy<br />
sensibles a los efectos <strong>de</strong> la a<strong>de</strong>nosina y no <strong>de</strong>ben recibir una dosis inicial alta.
• A<strong>de</strong>más, c uando resulte i mprescindible a dministrarla c on di piridamol, la dos is<br />
inicial se reducirá hasta 0,5-1 mg.<br />
3. PROPAFENONA, HIDROCLORURO DE<br />
Indicaciones:<br />
Arritmias ventriculares; taquiarritmias paroxísticas supraventriculares, que incluye aleteo o<br />
fibrilación paroxística auricular y taquicardia paroxística por reentrada que afecta al nódulo<br />
AV o a l a ví a accesoria, cuando el t ratamiento convencional no s urte ef ecto o está<br />
contraindicado.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia cardíaca, ancianos, pacientes con marcapasos, extremar la precaución en la<br />
enfermedad obstructiva respiratoria por la actividad β-bloqueante ( contraindicada s i e s<br />
grave); i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) ; em barazo (apéndice 2) ; l actancia ( apéndice 3) ;<br />
interacciones: apéndice 1 (Propafenona).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
302<br />
Contraindicaciones:<br />
Insuficiencia cardíaca congestiva <strong>de</strong>scontrolada, shock cardiogénico (salvo el inducido por<br />
arritmia), bradicardia grave, alteraciones el ectrolíticas, enfermedad pulmonar obs tructiva<br />
grave, hi potensión not able; m iastenia grave; e vitarlo e n l a disfunción <strong>de</strong> l nódul o s inusal,<br />
<strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> conducción auricular, bloqueo AV <strong>de</strong> segundo grado o mayor, bloqueo <strong>de</strong> rama<br />
o bloqueo distal, siempre y cuando el ritmo sea el a<strong>de</strong>cuado.<br />
Efectos adversos:<br />
Los ef ectos ant imuscarínicos cons isten en estreñimiento, vi sión bor rosa y s equedad <strong>de</strong><br />
boca; m areos, náuseas y vómitos, fatiga, sabor am argo, diarrea, cefalea y reacciones<br />
cutáneas alérgicas; hi potensión pos tural, s obre todo e n a ncianos; b radicardia, bl oqueo<br />
sinusal, auricular o intraventricular; efecto arritmógeno (proarrítmico); rara vez, reacciones<br />
<strong>de</strong> hi persensibilidad ( colestasis, t rastornos he máticos, s índrome l úpico), c onvulsiones;<br />
también se ha <strong>de</strong>scrito mioclonía.<br />
Posología:<br />
Peso corporal <strong>de</strong> 70 kg o más: empezar con 150 mg 3 veces al día <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas<br />
bajo s upervisión hos pitalaria di recta c on m onitorización m ediante E CG y c ontrol d e l a<br />
presión a rterial ( si e l i ntervalo Q RS s e pr olonga m ás <strong>de</strong> un 20 %, r educir l a dos is o<br />
suspen<strong>de</strong>r el tratamiento hasta que el ECG se normalice); pue<strong>de</strong> incrementarse en intervalos<br />
<strong>de</strong> 3 días, como mínimo, hasta 300 mg 2 veces al día y, si proce<strong>de</strong>, hasta un máximo <strong>de</strong> 300
mg, 3 ve ces al dí a; pe so c orporal i nferior a 70 kg : r educir l a dos is; a ncianos: pue <strong>de</strong>n<br />
respon<strong>de</strong>r a dosis más bajas.<br />
En inyección intravenosa (inyección directa): 1 -2 m g/kg/día, dur ante 3 -5 m in.<br />
En perfusión: 0,5-1 mg/min durante unas 3 h.<br />
c. ANTIANGINOSOS<br />
1. ISOSORBIDE (MONONITRATO)<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
303<br />
Acción<br />
Nitrato orgánico con acción vasodilatadora periférica. Reduce la precarga y la postcarga y<br />
mejora el flujo <strong>de</strong> sangre al miocardio.<br />
Indicaciones<br />
Tratamiento y profilaxis <strong>de</strong> la angina <strong>de</strong> pecho.<br />
No es a<strong>de</strong>cuado para el tratamiento <strong>de</strong> los ataques agudos <strong>de</strong> angina <strong>de</strong> pecho.<br />
Precauciones<br />
• Hipotensión: pue<strong>de</strong> agravarse la hipotensión, sobre todo cuando existe <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong><br />
volumen y la presión sistólica es inferior a 90 mmHg.<br />
• Miocardiopatía obs tructiva: aum enta el r iesgo <strong>de</strong> an gina, especialmente s i es tá<br />
asociada a estenosis valvular o pericarditis.<br />
• Glaucoma: pue <strong>de</strong> aumentar l a pr esión i ntraocular e n pa cientes c on glaucoma <strong>de</strong><br />
ángulo estrecho.<br />
• Retirada <strong>de</strong> l t ratamiento: en caso necesario, el t ratamiento <strong>de</strong>be r etirarse<br />
gradualmente.<br />
• Tolerancia: el t ratamiento continuado c on ni tratos pue <strong>de</strong> i nducir l a aparición <strong>de</strong><br />
tolerancia e n algunos pa cientes y l a pé rdida <strong>de</strong> su e fecto a ntianginoso. En e stos<br />
casos sería n ecesario aumentar la dosis para mantener la eficacia. Para evitar este<br />
efecto, se recomienda tomar las dosis a las 9 y 16 horas para mantener un período<br />
sin nitrato <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 12 horas.<br />
• Embarazo: cat egoría C <strong>de</strong> l a FDA. S u uso se acepta úni camente s i no existe una<br />
alternativa terapéutica más segura (apéndice 2).<br />
• Lactancia: se <strong>de</strong>sconoce si se excreta en leche materna y si ello afecta al lactante. Se<br />
recomienda precaución (apéndice 3).
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
304<br />
• Geriatría: l os a ncianos son m ás pr opensos a l a hi potensión, e specialmente s i s e<br />
asocia insuficiencia renal o hepática (apéndice 4 y 5). Si es necesario <strong>de</strong>be adaptarse<br />
la dosis.<br />
• Interacciones (apéndice 1).<br />
Contraindicaciones<br />
• Hipersensibilidad a los nitratos.<br />
• Infarto <strong>de</strong> miocardio reciente.<br />
• Shock cardiogénico.<br />
• Pericarditis obstructiva.<br />
• Hipotensión pronunciada.<br />
• Anemia marcada.<br />
• Hipertensión intracraneal por t raumatismo craneoencefálico o hemorragia<br />
subaracnoi<strong>de</strong>a.<br />
• Tratamiento con sil<strong>de</strong>nafilo para la disfunción erectil.<br />
Efectos adversos<br />
Son frecuentes pe ro generalmente l eves y t ransitorios, la m ayoría r elacionados con su<br />
acción vasodilatadora. Generalmente l os ni tratos or ales s on pe or tolerados qu e l os<br />
transdérmicos.<br />
• Cefalea: es el más común, sobre todo el comienzo <strong>de</strong>l tratamiento. Pue<strong>de</strong> llegar a<br />
ser grave y persistente.<br />
• Cardiovasculares: hi potensión or tostática, d ebilidad, m areos, br adicardia,<br />
taquicardia refleja. En general, estos efectos se contrarrestan cuando el paciente se<br />
coloca en <strong>de</strong>cúbito supino porque se favorece el retorno venoso.<br />
• Otros: r aramente ná useas, vóm itos, dol or a bdominal, r ubor f acial, e rupciones<br />
cutáneas.<br />
Posología<br />
Vía oral.<br />
• Formas <strong>de</strong> liberación rápida: dosis inicial 10 m g/12h y aumentar progresivamente<br />
hasta 20 m g 2 ve ces al día, administradas con una separación <strong>de</strong> 7 hor as. En caso<br />
necesario pue<strong>de</strong> aumentarse hasta 40 mg 2 veces al día. La pauta más habitual es <strong>de</strong><br />
2 dosis administradas a las 9 y 16 horas para evitar la tolerancia a nitratos.<br />
• Formas r etard ( incluyendo C ardionil): 40 -120 m g e n una s ola dos is di aria,<br />
preferiblemente por l a m añana, o bi en por l a noc he s i l as c risis <strong>de</strong> a ngina s e<br />
presentan principalmente por la noche.<br />
Los pacientes en tratamiento con <strong>de</strong>rivados nitrados pue<strong>de</strong>n ser trasferidos directamente a<br />
dosis terapéuticas <strong>de</strong> mononitrato <strong>de</strong> isosorbida.
Retirada <strong>de</strong>l tratamiento. Los tratamientos prolongados <strong>de</strong>ben retirarse gradualmente.<br />
2. NITROGLICERINA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
305<br />
Indicaciones:<br />
Profilaxis y tratamiento <strong>de</strong> la angina d e p echo; i nsuficiencia ventricular i zquierda; fisura<br />
anal. La nitroglicerina por vía sublingual es u no <strong>de</strong> l os f ármacos m ás ef icaces pa ra el<br />
alivio rápido <strong>de</strong> los síntomas anginosos, pero su efecto sólo dura 20-30 min. En general,<br />
está indicado un comprimido <strong>de</strong> 300 µg cuando la nitroglicerina se utiliza por primera vez.<br />
El aerosol constituye u na a lternativa pa ra el a livio inmediato <strong>de</strong> los síntomas e n los<br />
pacientes c on di ficulta<strong>de</strong>s pa ra di solver l os pr eparados s ublinguales. La dur ación <strong>de</strong> l os<br />
efectos pue<strong>de</strong> prolongarse con los preparados <strong>de</strong> liberación retardada o transdérmicos (si<br />
bien pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar tolerancia).<br />
Precauciones:<br />
Hipotiroidismo, malnutrición o hipotermia; tr aumatismo craneal, hemorragia cerebral;<br />
antece<strong>de</strong>ntes recientes <strong>de</strong> infarto <strong>de</strong> miocardio; hipoxemia u otros trastornos <strong>de</strong> ventilación<br />
y perfusión; s usceptibilidad <strong>de</strong> pa <strong>de</strong>cer glaucoma <strong>de</strong> á ngulo e strecho; l os s istemas<br />
transdérmicos que cont ienen metales <strong>de</strong> ben retirarse ant es <strong>de</strong> l a car dioversión o <strong>de</strong> l a<br />
diatermina; evitar la retirada brusca, tolerancia, insuficiencia hepática grave (apéndice 5),<br />
insuficiencia r enal grave ( apéndice 4), embarazo (apéndice 2), lactancia ( apéndice 3) ;<br />
interacción: apéndice 1 (Nitroglicerina).<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a l os ni tratos; t rastornos c on hi potensión e hi povolemia;<br />
hipermiocardiopatía obs tructiva hi pertrófica, e stenosis a órtica, t aponamiento c ardíaco,<br />
pericarditis constrictiva, estenosis mitral; anemia intensa.<br />
Efectos adversos:<br />
Hipotensión pos tural, t aquicardia ( no obs tante, se ha not ificado br adicardia pa radójica);<br />
cefalea pul sátil, mareos, raramente náuseas, vóm itos, que mazón, r ubefacción, hi poxemia<br />
temporal; erupción; reacciones locales don<strong>de</strong> se ha colocado el apósito transdérmico; muy<br />
raramente, glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho.<br />
INYECCIÓN. Los efectos adversos específicos <strong>de</strong> la inyección (sobre todo, si se administra<br />
con una rapi<strong>de</strong>z excesiva) compren<strong>de</strong>n hipotensión grave, sudoración, aprensión, inquietud,<br />
fasciculaciones, m olestia r etrosternal, p alpitaciones, dol or a bdominal, s íncope; l a<br />
administración prolongada se ha asociado con metahemoglobinemia.
TOLERANCIA. M uchos pa cientes qu e t oman ni tratos <strong>de</strong> a cción pr olongada o<br />
transdérmicos manifiestan en seguida tolerancia (disminución <strong>de</strong> los efectos terapéuticos).<br />
En general, si s e r educen l as c oncentraciones s anguíneas <strong>de</strong> l ni trato ha sta va lores ba jos<br />
durante 4 a 8 h al día, se logra mantener la eficacia terapéutica en la mayoría <strong>de</strong> los casos.<br />
Si s e s ospecha t olerancia dur ante el us o <strong>de</strong> l os pa rches t ransdérmicos, s e <strong>de</strong> ben retirar<br />
durante varias horas consecutivas al día.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
306<br />
Posología:<br />
• Por vía sublingual: 0,3-1 m g, repetidos s egún l a n ecesidad.<br />
En perfusión intravenosa: 10-200 µg/min.<br />
• En aplicación transdérmica: adultos: un parche <strong>de</strong> ‘5’/24 h, con aumento posterior<br />
<strong>de</strong> l a dos is s egún l a respuesta cl ínica. E l t ratamiento pue<strong>de</strong> emplearse <strong>de</strong> f orma<br />
continua o intermitente (se aplicará 1 parche durante 12 h, tras las cuales se retirará<br />
para <strong>de</strong>jar un tiempo aproximado <strong>de</strong> 8-12 h libre <strong>de</strong> nitratos).<br />
d. ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO<br />
1. VERAPAMILO<br />
Como clorhidrato Base Tableta <strong>de</strong> 240 mg y Solución Inyectable 5 mg ampoya <strong>de</strong> 2 mL<br />
Indicaciones:<br />
Véase Posología, más a<strong>de</strong>lante.<br />
Precauciones:<br />
bloqueo A V <strong>de</strong> pr imer grado; f ase aguda <strong>de</strong> l i nfarto <strong>de</strong> m iocardio ( evitar e n c aso <strong>de</strong><br />
bradicardia, hi potensión, i nsuficiencia ve ntricular i zquierda); pa cientes tratados c on βbloqueantes<br />
( nota importante: v. a co ntinuación); al teraciones <strong>de</strong> l a función hepática<br />
(apéndice 5 ); ni ños, s ólo c on e l a sesoramiento <strong>de</strong> l e specialista; e mbarazo ( apéndice 2 ) y<br />
lactancia ( apéndice 3 ); e vitar e l z umo <strong>de</strong> p omelo (pue<strong>de</strong> a fectar al me tabolismo);<br />
interacciones: apéndice 1 (Antagonistas <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio).<br />
VERAPAMILO Y Β-BLOQUEANTES. No <strong>de</strong> be adm inistrarse u na i nyección <strong>de</strong><br />
verapamilo a pa cientes r ecién tratados con β-bloqueantes por e l r iesgo <strong>de</strong> hi potensión y
asistolia. No se ha confirmado que el intervalo propuesto <strong>de</strong> 30 min antes <strong>de</strong> aplicar un β-<br />
bloqueante r esulte s uficiente s i s e ha adm inistrado antes ve rapamilo inyectable. A<strong>de</strong>más,<br />
pue<strong>de</strong> r esultar p eligrosa la a dministración c onjunta <strong>de</strong> ve rapamilo y un β-bloqueante por<br />
vía oral (sólo <strong>de</strong>be contemplarse si la función miocárdica está bien conservada).<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipotensión, bradicardia, bloquea AV <strong>de</strong> segundo y tercer grado, enfermedad <strong>de</strong>l nódulo<br />
sinusal, shock cardiogénico, bloqueo sinoauricular; antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> insuficiencia cardíaca o<br />
alteración s ignificativa <strong>de</strong> l a función ve ntricular i zquierda, aunque s e c ontrole con e l<br />
tratamiento; a leteo o f ibrilación a uriculares qu e c ompliquen un s índrome <strong>de</strong> W olff-<br />
Parkinson-White; porfiria.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
307<br />
Efectos adversos:<br />
estreñimiento; c on m enos f recuencia, ná useas, vóm itos, r ubefacción, c efalea, m areos,<br />
fatiga, e<strong>de</strong>ma m aleolar; r ara ve z, reacciones al érgicas ( eritema, prurito, urticaria,<br />
angioe<strong>de</strong>ma, síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson); mialgias, artralgias, parestesia, eritromelalgia;<br />
aumento <strong>de</strong> l a conc entración <strong>de</strong> pr olactina; r ara vez, ginecomastia e hi perplasia gingival<br />
tras el tratamiento prolongado; <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración intravenosa o <strong>de</strong> dosis altas:<br />
hipotensión, insuficiencia cardíaca, bradicardia, bloqueo cardíaco y asistolia.<br />
Posología:<br />
• por vía oral: arritmias s upraventriculares ( no obs tante, v. t ambién<br />
•<br />
Contraindicaciones, antes): 40-120 mg, 3 veces al día.<br />
Angina <strong>de</strong> pecho: 80-120 mg, 3 veces al día. Hipertensión: 240-480 mg/día, en 2-3<br />
tomas.<br />
En inyección intravenosa lenta: durante 2 m in ( ancianos: 3 m in), 5 -10 m g<br />
•<br />
(preferiblemente con monitorización <strong>de</strong>l ECG); en las taquiarritmias paroxísticas se<br />
pue<strong>de</strong>n administrar 5 mg más, si proce<strong>de</strong>, a los 5-10 min.<br />
niños: dosis máx 10 mg/kg/día en varias tomas.<br />
• En inyección intravenosa lenta: adultos: inicialmente, 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg)<br />
en no m enos <strong>de</strong> 2 m in (3 min en ancianos); en caso necesario, administrar 10 m g<br />
(0,15 m g/kg) 30 m in <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> l a p rimera dosis. niños menores d e 1 año:
inicialmente 0,1-0,2 mg/kg (0,75-2 mg) como dosis única, en caso necesario, repetir<br />
la misma dosis a los 30 min; 1 a 15 años: inicialmente 0,1-0,3 mg/kg en dosis única<br />
al menos durante 2 min; máx 5 mg; en caso necesario, repetir la dosis a los 30 min.<br />
2. NIFEDIPINA<br />
Tableta <strong>de</strong> 20 mg<br />
Indicaciones:<br />
Profilaxis <strong>de</strong> la a ngina <strong>de</strong> pe cho; hi pertensión ( preparados <strong>de</strong> l iberación r etardada);<br />
síndrome <strong>de</strong> Raynaud (preparados <strong>de</strong> liberación rápida).<br />
Precauciones:<br />
retirar si aparece dolor isquémico o empeora el dolor existente poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> empezar el<br />
tratamiento; r eservas cardíacas r educidas; i nsuficiencia c ardíaca o al teración significativa<br />
<strong>de</strong> la función ventricular izquierda (se ha observado <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la insuficiencia cardíaca);<br />
hipotensión intensa; reducir la dosis en caso <strong>de</strong> insuficiencia hepática (apéndice 5); diabetes<br />
mellitus; pue <strong>de</strong> inhi bir e l pa rto; e mbarazo (apéndice 2); l actancia ( apéndice 3 ); e vitar e l<br />
zumo <strong>de</strong> pomelo (pue<strong>de</strong> afectar al metabolismo); interacciones: apéndice 1 (Antagonistas<br />
<strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
308<br />
Contraindicaciones:<br />
Shock cardiogénico; estenosis aórtica avanzada; primer mes tras un infarto <strong>de</strong> miocardio;<br />
crisis inestables o agudas <strong>de</strong> angina <strong>de</strong> pecho; porfiria<br />
Efectos adversos:<br />
cefalea, rubefacción, mareos, letargia; taquicardia, palpitaciones; los preparados <strong>de</strong> acción<br />
corta pu e<strong>de</strong>n inducir un a c aída exagerada <strong>de</strong> l a pr esión arterial y t aquicardia r efleja qu e<br />
conduzca a una i squemia m iocárdica o cerebrovascular; e<strong>de</strong>ma gravitatorio, erupción<br />
(eritema multiforme), prurito, urticaria, náuseas, estreñimiento o diarrea, polaquiuria, dolor
ocular, alteraciones vi suales, hiperplasia gingival, astenia, parestesias, mialgia, temblor,<br />
impotencia, ginecomastia; <strong>de</strong>presión, telangiectasia, colestasis, ictericia.<br />
Posología:<br />
Por vía oral: angina <strong>de</strong> pecho y síndrome <strong>de</strong> Raynaud:<br />
Adultos: 5 mg/8 h [10 m g/8 h] , en caso necesario pue<strong>de</strong> aum entarse p aulatinamente l a<br />
dosis hasta un máximo <strong>de</strong> 20 mg/8 h.<br />
3. AMLODIPINA<br />
Como besilato, tableta <strong>de</strong> 5 mg<br />
Indicaciones:<br />
Hipertensión, profilaxis <strong>de</strong> la angina <strong>de</strong> pecho.<br />
Precauciones:<br />
Alteración hepática (apéndice 5); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1<br />
(Antagonistas <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio).<br />
CONDUCCIÓN. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.<br />
ej., conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Shock cardiogénico, angina inestable, estenosis aórtica significativa; lactancia (apéndice 5).<br />
Efectos adversos:<br />
dolor a bdominal, ná useas, pa lpitaciones, r ubefacción, e <strong>de</strong>ma; c efalea, m areos, t rastornos<br />
<strong>de</strong>l sueño, fatiga; más raramente trastornos gastrointestinales, sequedad <strong>de</strong> boca, trastornos<br />
<strong>de</strong>l s abor, hi potensión, síncope, dol or t orácico, di snea, r initis, c ambios en el es tado <strong>de</strong>l<br />
ánimo, t emblor, pa restesia, a umento <strong>de</strong> l a f recuencia ur inaria, i mpotencia, g inecomastia,<br />
cambios <strong>de</strong> peso, mialgia, alteraciones visuales, acufenos, prurito, erupciones (incluyendo<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
309
casos ai slados d e er itema m ultiforme), alopecia, púr pura, y <strong>de</strong>coloración <strong>de</strong> l a pi el; muy<br />
raramente gastritis, pancreatitis, ictericia, hepatitis, colestasis, hiperplasia gingival, infarto<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
310<br />
<strong>de</strong> m iocardio, arritmias, va sculitis, t os, hi perglucemia, t rombocitopenia, a ngio<strong>de</strong>rma y<br />
urticaria.<br />
Posología:<br />
Hipertensión o angina: empezar con 5 mg 1 vez al día; 10 mg 1 vez al día como máximo.<br />
NOTA. Los comprimidos <strong>de</strong> algunos laboratorios contienen distintas sales (p. ej., besilato<br />
<strong>de</strong> a mlodipino, m aleato <strong>de</strong> a mlodipino y m esilato <strong>de</strong> a mlodipino) pe ro l a pot encia s e<br />
expresa en términos <strong>de</strong> amlodipino (base); los comprimidos que contienen distintas sales se<br />
consi<strong>de</strong>ran intercambiables.<br />
4. NICARDIPINA<br />
Acción<br />
Antagonista <strong>de</strong>l calcio perteneciente al grupo <strong>de</strong> las dihidropiridinas, reduce la entrada <strong>de</strong><br />
calcio en las células <strong>de</strong>l miocardio y vasos sanguíneos por bloquear los canales <strong>de</strong> calcio<br />
<strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> l vol taje. Actúa p redominantemente s obre l a circulación periférica<br />
relajando l a m usculatura l isa va scular y produciendo va sodilatación a rterial pe riférica y<br />
coronaria.<br />
También a ctúa s obre e l m iocardio di sminuyendo l a c ontractilidad c ardiaca, aunque en<br />
mucha menor medida que otros antagonistas <strong>de</strong>l calcio, como diltiazem o verapamilo.<br />
Indicaciones<br />
• Hipertensión arterial.<br />
• Angina <strong>de</strong> pecho estable.<br />
• Prevención y tratamiento <strong>de</strong> la isquemia por infarto cerebral y sus secuelas.<br />
• Prevención <strong>de</strong> l <strong>de</strong> terioro ne urológico por va soespasmo c erebral s ecundario a<br />
hemorragia subaracnoi<strong>de</strong>a.<br />
Contraindicaciones<br />
Hipersensibilidad a las dihidropiridinas.<br />
Efectos adversos
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
311<br />
• Vasculares: s on frecuentes y se r elacionan con un exceso <strong>de</strong> v asodilatación<br />
periférica (e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> miembros inferiores, mareos, cefalea, sofocos, rubor facial).<br />
• Cardiacos: oc asionalmente pa lpitaciones, raramente t aquicardia, insuficiencia<br />
cardiaca, exacerbación <strong>de</strong> l a an gina d e pe cho (cuando se ut iliza pa ra es ta<br />
indicación) e i nfarto <strong>de</strong> m iocardio. E stán r elacionados c on un s igno r eflejo <strong>de</strong> l<br />
sistema simpático en respuesta a la caída <strong>de</strong> la resistencia periférica.<br />
• Digestivos: oc asionalmente ná useas ( 2%), sequedad <strong>de</strong> bo ca, e streñimiento,<br />
dispepsia, dolor abdominal. Raramente vómitos.<br />
• Sistema nervioso: ansiedad, alteraciones <strong>de</strong>l sueño, astenia, parestesia.<br />
• Otros: <strong>de</strong>rmatitis, poliuria, disnea, congestión nasal, artralgia.<br />
Precauciones<br />
• Estenosis aórtica grave: por el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong> insuficiencia cardiaca cuando se inicia<br />
el tratamiento, <strong>de</strong>bido a la impedancia fija al flujo a través <strong>de</strong> la válvula aórtica<br />
• Hipotensión sistólica (PAS
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
312<br />
Crisis hipertensivas agudas: infusión IV, dosis ef icaz: 3 -15 m g/h, máx.: 15 m g/h.<br />
Respuesta inmediata: dosis inicial: 10 m g/h si en 5 m in no ha y disminución en un 15 % ,<br />
incrementar a 12,5 m g/h durante 5 m in y a 15 mg/h durante 15 m in, alcanzado el efecto<br />
<strong>de</strong>seado r educir a 3 m g/h. R espuesta g radual: dos is ini cial: 5 mg /h si e n 15 min no ha y<br />
reducción incrementar en 2,5 mg/h cada 15 min hasta reducción.<br />
5. NIMODIPINA<br />
Indicaciones<br />
Prevención y tratamiento <strong>de</strong> los déficit neurológicos isquémicos que siguen a la hemorragia<br />
subaracnoi<strong>de</strong>a por aneurisma.<br />
Precauciones<br />
E<strong>de</strong>ma cer ebral o elevación intensa <strong>de</strong> l a pr esión intracraneal; hi potensión; evi tar l a<br />
administración c oncomitante <strong>de</strong> ni modipino e n c omprimidos y e n perfusión, ot ros<br />
antagonistas <strong>de</strong> l os canales <strong>de</strong> calcio o β-bloqueantes; us o c oncomitante <strong>de</strong> f ármacos<br />
nefrotóxicos; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); evitar el<br />
zumo <strong>de</strong> pom elo (pue<strong>de</strong> af ectar al m etabolismo); em barazo (apéndice 2) ; i nteracciones:<br />
apéndice 1 (Antagonistas <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio, Alcohol [sólo en perfusión]) .<br />
Conducción. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej.,<br />
conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Contraindicaciones<br />
Primer mes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong> miocardio; angina inestable.<br />
Efectos adversos<br />
Hipotensión, variación <strong>de</strong> la frecuencia cardíaca, rubefacción, cefalea, trastornos digestivos,<br />
náuseas, sudoración y sensación <strong>de</strong> calor; trombocitopenia e íleo.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: profilaxis: 60 mg cada 4 h, empezando 4 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la hemorragia<br />
subaracnoi<strong>de</strong>a por aneurisma y continuando durante 21 días.<br />
• En pe rfusión i ntravenosa c on un c atéter central: e mpezar con 1 m g/h ( hasta 500<br />
µg/h si el pe so corporal es i nferior a 70 kg o l a pr esión arterial s e enc uentra<br />
inestable), aumentando a las 2 h hasta 2 mg/h si no hay ningún <strong>de</strong>scenso importante<br />
<strong>de</strong> la presión arterial; continuar durante al menos 5 días (14 días como máximo); si
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
313<br />
se produce una intervención quirúrgica durante el tratamiento, continuar hasta por lo<br />
menos 5 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía; duración total máxima <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> nimodipino: 21<br />
días.<br />
• En i nstilación i ntracisternal: he morragia s ubaracnoi<strong>de</strong>a por r otura <strong>de</strong> a neurisma:<br />
durante l a c irugía, a dministrar 0,2 m g di luidos e n 19 m l <strong>de</strong> s olución R inger,<br />
calentada a la temperatura <strong>de</strong> la sangre; continuar con el tratamiento oral.<br />
e. Inhibidores <strong>de</strong> la Enzima Convertidora <strong>de</strong> Angiotensina<br />
Los inhibidores <strong>de</strong> la enzima convertidora <strong>de</strong> la angiotensina (IECA) impi<strong>de</strong>n la conversión<br />
<strong>de</strong> l a a ngiotensina I e n angiotensina II. S on a ntihipertensivos e ficaces y s uelen t olerarse<br />
bien. Seguidamente se ofrecen las indicaciones principales <strong>de</strong> los IECA.<br />
INSUFICIENCIA CARDÍACA. Los IECA s e ut ilizan en la i nsuficiencia c ardíaca <strong>de</strong><br />
cualquier grado y s uelen c ombinarse c on un di urético. Los s uplementos <strong>de</strong> pot asio y l os<br />
diuréticos a horradores <strong>de</strong> pot asio s e s uspen<strong>de</strong>rán a ntes <strong>de</strong> i ntroducir e l IECA, <strong>de</strong> bido a l<br />
riesgo <strong>de</strong> hiperpotasemia. No obstante, la insuficiencia cardíaca grave pue<strong>de</strong> mejorar con<br />
una dosis baja <strong>de</strong> espironolactona, que se pue<strong>de</strong> combinar con un IECA, siempre y cuando<br />
se vigile con atención el potasio sérico. Cuando se introduce un IECA en el tratamiento <strong>de</strong><br />
pacientes con insuficiencia cardíaca que están tomando ya una dosis alta <strong>de</strong> un diurético <strong>de</strong>l<br />
asa (p. ej., 80 mg/día o más <strong>de</strong> furosemida) pue<strong>de</strong> aparecer una hipotensión profunda con la<br />
primera dos is. La r etirada pa sajera <strong>de</strong> l di urético <strong>de</strong>l as a r educe el riesgo pe ro pue <strong>de</strong> i r<br />
seguido <strong>de</strong> un e <strong>de</strong>ma p ulmonar grave d e r ebote. P or e so, a v eces e l t ratamiento c on un<br />
IECA <strong>de</strong> l os pa cientes que r eciben dos is al tas <strong>de</strong> di uréticos <strong>de</strong> l asa d ebe i niciarlo un<br />
especialista ( v. más a<strong>de</strong> lante). El IECA s e pue <strong>de</strong> adm inistrar <strong>de</strong> forma a mbulatoria a los<br />
pacientes que r eciban d osis ba jas <strong>de</strong> un di urético o que no c orran, por l o <strong>de</strong> más, ni ngún<br />
riesgo <strong>de</strong> hipotensión grave; no obstante, se requiere cautela y empezar con una dosis muy<br />
baja <strong>de</strong>l IECA.<br />
HIPERTENSIÓN. Un IECA pue <strong>de</strong> s er el f ármaco inicial m ás i dóneo para t ratar l a<br />
hipertensión en los pacientes jóvenes <strong>de</strong> origen caucásico; los pacientes afrocaribeños y los<br />
mayores <strong>de</strong> 55 a ños r espon<strong>de</strong>n pe or. E n pa rticular, l os IECA están i ndicados f rente a l a<br />
hipertensión en l os di abéticos i nsulino<strong>de</strong>pendientes c on ne fropatía. P ue<strong>de</strong>n i nducir<br />
<strong>de</strong>scensos muy bruscos <strong>de</strong> la presión arterial en algunos pacientes, sobre todo los tratados<br />
con di uréticos ( v. P recauciones, m ás a <strong>de</strong>lante); l a pr imera dos is s e a dministrará, a s er<br />
posible, al acostarse.
NEFROPATÍA DIABÉTICA Los IECA pue<strong>de</strong>n potenciar el efecto hipoglucemiante <strong>de</strong> la<br />
insulina o los antidiabéticos orales; este efecto es más probable en las primeras semanas <strong>de</strong><br />
tratamiento combinado y entre los pacientes con insuficiencia renal.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
314<br />
PROFILAXIS DE LOS P ROBLEMAS C ARDIOVASCULARES. Los IECA s e ut ilizan<br />
para el tratamiento precoz y a largo plazo <strong>de</strong> los pacientes que han sufrido un i nfarto <strong>de</strong><br />
miocardio. El IECA pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeñar, a<strong>de</strong>más, una función profiláctica <strong>de</strong> los trastornos<br />
cardiovasculares y <strong>de</strong>l ictus en las personas con riesgo <strong>de</strong>bido a una enfermedad coronaria<br />
estable.<br />
COMIENZO DE L T RATAMIENTO B AJO LA S UPERVISIÓN DE L ESPECIALISTA.<br />
Un especialista <strong>de</strong> be s upervisar e l ini cio <strong>de</strong> l tr atamiento con IECA y vi gilar<br />
cuidadosamente a los pacientes con insuficiencia cardíaca grave o que reúnan las siguientes<br />
características:<br />
• T ratamiento c on dos is m últiples o e levadas <strong>de</strong> di uréticos ( p. e j., m ás <strong>de</strong> 80 m g/día <strong>de</strong><br />
furosemida o su equivalente).<br />
• Hipovolemia.<br />
• Hiponatremia (concentración plasmática <strong>de</strong> sodio < 130 mmol/l).<br />
• Hipotensión previa (presión sistólica < 90 mm Hg).<br />
• Insuficiencia cardíaca inestable.<br />
• Insuficiencia renal (concentración plasmática <strong>de</strong> creatinina > 150 mmol/l).<br />
• Tratamiento con dosis altas <strong>de</strong> vasodilatadores.<br />
• Edad <strong>de</strong> 70 años o más.<br />
EFECTOS RENALES. Los IECA r educen o s uprimen l a f iltración glomerular en l os<br />
pacientes con estenosis bilateral grave <strong>de</strong> la arteria renal (o estenosis grave <strong>de</strong> la arteria que<br />
perfun<strong>de</strong> el único riñón funcionante) y tien<strong>de</strong>n a producir una insuficiencia renal grave y<br />
progresiva. Por ello están contraindicados en los pacientes con alguna <strong>de</strong> estas formas <strong>de</strong><br />
nefropatía vascular crítica.<br />
No parece pr obable que el t ratamiento con IECA ej erza ef ectos adve rsos pa ra l a función<br />
renal general <strong>de</strong> los pacientes con estenosis unilateral grave <strong>de</strong> la arteria renal y un r iñón<br />
contralateral s ano, aunque e s pr obable qu e l a f iltración glomerular di sminuya (o i ncluso<br />
<strong>de</strong>saparezca) en el riñón afectado y, a<strong>de</strong>más, se ignoran las consecuencias a largo plazo.<br />
Por l o c omún, <strong>de</strong> ben evitarse l os IECA e n pacientes con nefropatía va scular cono cida o<br />
sospechada, s alvo que n o s e pue da c ontrolar l a presión a rterial c on l os <strong>de</strong> más f ármacos.<br />
Cuando se empleen en estas circunstancias, hay que vigilar la función renal.
Los IECA también se utilizarán con especial cautela en pacientes que sufran una nefropatía<br />
vascular no diagnosticada y clínicamente silente. Esta categoría engloba a los pacientes con<br />
enfermedad vascular periférica o con ateroesclerosis generalizada y grave.<br />
La función renal y los e lectrolitos s e mo nitorizarán antes <strong>de</strong> empezar el t ratamiento con<br />
IECA y se supervisarán durante aquél (con mayor frecuencia si están presentes algunas <strong>de</strong><br />
las ca racterísticas m encionadas anteriormente). Aunque l os IECA t engan hoy un a<br />
indicación especial en algunas va riantes <strong>de</strong> l a enf ermedad renal, a v eces causan una<br />
alteración <strong>de</strong> l a f unción renal que pr ogresa y s e intensifica en ciertas ci rcunstancias ( los<br />
ancianos corren especial riesgo).<br />
El tratamiento concomitante con AINE aumenta el riesgo <strong>de</strong> lesión renal y los diuréticos<br />
ahorradores <strong>de</strong> pot asio (o l os s ucedáneos <strong>de</strong> l a s al que c ontienen pot asio) e ntrañan un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> hiperpotasemia.<br />
PRECAUCIONES.<br />
Es importante empezar cuidadosamente el tratamiento con IECA en pacientes que reciban<br />
diuréticos; las primeras dosis pue<strong>de</strong>n inducir hipotensión, sobre todo en pacientes tratados<br />
con dos is a ltas <strong>de</strong> di uréticos, di eta pobr e e n s odio, di álisis, <strong>de</strong> shidratados o c on<br />
insuficiencia cardíaca. Asimismo, <strong>de</strong>berán emplearse con cautela en la enfermedad vascular<br />
periférica o en la ateroesclerosis generalizada por el riesgo <strong>de</strong> que aparezca una nefropatía<br />
vascular clínicamente asintomática (v. también antes). La función renal se controlará antes<br />
y durante el t ratamiento y se r educirá l a dos is en la i nsuficiencia renal ( apéndice 4) .<br />
Probablemente, el riesgo <strong>de</strong> a granulocitosis au mente en las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l t ejido<br />
conjuntivo (se recomienda un he mograma). Los IECA <strong>de</strong>ben administrarse con cuidado a<br />
los pa cientes c on e stenosis a órtica g rave o s intomática ( riesgo <strong>de</strong> hi potensión) y e n l a<br />
cardiomiopatía hi pertrófica obs tructiva. S e <strong>de</strong> ben a dministrar c on c autela ( o e vitar) e n<br />
aquellos con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> angioe<strong>de</strong>ma idiopático hereditario. Hay que utilizar los IECA<br />
con pru<strong>de</strong>ncia durante la lactancia (apéndice 3:. Interacciones: apéndice 1 (IECA).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
315<br />
REACCIONES ANAFILÁCTICAS. Para pr evenir l as r eacciones ana filactoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ben<br />
evitarse los IECA dur ante la di álisis c on membranas <strong>de</strong> pol iacrilonitrilo <strong>de</strong> a lto flujo y<br />
durante l a a féresis <strong>de</strong> l ipoproteínas <strong>de</strong> ba ja <strong>de</strong> nsidad c on s ulfato <strong>de</strong> <strong>de</strong> xtrano; a simismo,<br />
<strong>de</strong>be suspen<strong>de</strong>rse su administración antes <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sensibilización con veneno <strong>de</strong> avispas o<br />
abejas.<br />
Uso concomitante <strong>de</strong> diuréticos.<br />
Los IECA pue<strong>de</strong>n reducir muy rápidamente la presión arterial <strong>de</strong> los pacientes con volemia<br />
baja; por eso, hay que iniciar el tratamiento con dosis muy bajas. Si la dosis <strong>de</strong>l diurético es<br />
mayor <strong>de</strong> 80 m g d e f urosemida o s u e quivalente, e l IECA s e a dministrará c on una
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
316<br />
vigilancia estrecha; en algunos casos, <strong>de</strong>berá reducirse la dosis <strong>de</strong>l diurético o suspen<strong>de</strong>rse<br />
la a dministración como mínimo 24 h a ntes. Si no s e pue <strong>de</strong> s uspen<strong>de</strong>r l a dos is a lta <strong>de</strong> l<br />
diurético, s e r ecomienda una vi gilancia r igurosa dur ante a l m enos 2 h <strong>de</strong> spués <strong>de</strong><br />
administrar la primera dosis <strong>de</strong>l IECA o hasta que se estabilice la presión arterial.<br />
CONTRAINDICACIONES. Los IECA e stán c ontraindicados e n l os pa cientes c on<br />
hipersensibilidad a estos pr eparados (incluido e l a ngioe<strong>de</strong>ma) o c on n efropatía va scular<br />
conocida o s ospechada ( v. t ambién a ntes). Los IECA no <strong>de</strong> ben a dministrarse dur ante e l<br />
embarazo (apéndice 2).<br />
EFECTOS ADVERSOS. Los IECA pu e<strong>de</strong>n oc asionar hi potensión pr ofunda ( v.<br />
Precauciones, antes) e i nsuficiencia r enal ( v. E fectos r enales, ant es), as í com o tos s eca<br />
persistente. A<strong>de</strong>más, pue<strong>de</strong>n causar an gioe<strong>de</strong>ma ( el i nicio a ve ces s e <strong>de</strong> mora), exantema<br />
(que pue<strong>de</strong> asociarse con prurito y urticaria), pancreatitis y síntomas respiratorios altos <strong>de</strong>l<br />
tipo <strong>de</strong> s inusitis, r initis y faringitis. Los e fectos di gestivos not ificados c on l os IECA<br />
compren<strong>de</strong>n náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento y dolor abdominal. Se han<br />
<strong>de</strong>scrito alteraciones <strong>de</strong> la función hepática, ictericia colestásica y hepatitis. También se han<br />
notificado hi perpotasemia, hi poglucemia y t rastornos h emáticos <strong>de</strong> l t ipo <strong>de</strong><br />
trombocitopenia, leucocitopenia, neutropenia y anemia hemolítica. Otros efectos adversos<br />
abarcan cefalea, mareos, f atiga, malestar general, disgeusia, parestesias, broncoespasmo,<br />
fiebre, serositis, vasculitis, mialgias, artralgias, pr esencia d e ant icuerpos ant inucleares,<br />
aumento <strong>de</strong> la velocidad <strong>de</strong> sedimentación, eosinofilia, leucocitosis y fotosensibilidad.<br />
ESPECIALIDADES COMPUESTAS. Los p roductos que i ncorporan u n IECA m ás un<br />
diurético tiazídico se ut ilizan para tr atar la hi pertensión. El us o <strong>de</strong> estas e specialida<strong>de</strong>s<br />
compuestas <strong>de</strong>be reservarse para los pacientes cuya presión arterial no haya respondido a<br />
un diurético tiazídico o a un IECA por separado.<br />
Asimismo, hay especialida<strong>de</strong>s que combinan un IECA más un antagonista <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong><br />
calcio para t ratar l a hi pertensión. Este t ipo <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s compuestas <strong>de</strong> be s opesarse<br />
únicamente si el paciente se encuentra estabilizado con cada uno d e los componentes y en<br />
las mismas proporciones.<br />
1. ENALAPRILO<br />
Tabletas <strong>de</strong> 5 y 20 mg, ampoya <strong>de</strong> 1.25 mg/mL (Enalaprilato)<br />
Indicaciones:<br />
Hipertensión; insuficiencia cardíaca sintomática (tratamiento adyuvante); prevención <strong>de</strong> la<br />
insuficiencia cardíaca sintomática en pacientes con disfunción ventricular izquierda.
Precauciones:<br />
Véanse notas anteriores; insuficiencia hepática (apéndice 5).<br />
CONDUCCIÓN. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.<br />
ej., conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse notas anteriores.<br />
Efectos adversos:<br />
véanse notas a nteriores; a <strong>de</strong>más, di snea; <strong>de</strong> presión, a stenia; vi sión bor rosa; con menos<br />
frecuencia, sequedad bucal, úlcera pé ptica, anorexia, íleo; ar ritmias, palpitaciones,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
317<br />
rubefacción; c onfusión, ne rviosismo, s omnolencia, i nsomnio, vé rtigo; i mpotencia;<br />
calambres m usculares; acu fenos; a lopecia, s udoración; hi ponatremia; raramente,<br />
estomatitis, glositis, insuficiencia hepática, síndrome <strong>de</strong> Raynaud, infiltrados pulmonares,<br />
alveolitis a lérgica, t rastornos <strong>de</strong> l s ueño, ginecomastia, s índrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson,<br />
necrólisis e pidérmica tó xica, <strong>de</strong>rmatitis exfoliativa, pénfigo; muy raramente, angioe<strong>de</strong>ma<br />
gastrointestinal.<br />
Posología:<br />
• Hipertensión: s i s e ut iliza s olo, e mpezar c on 5 mg 1 ve z a l dí a; s i s e aña<strong>de</strong> a un<br />
diurético (v. notas anteriores) o se trata la insuficiencia renal: pue<strong>de</strong>n ser necesarias<br />
dosis iniciales más bajas; dosis habitual <strong>de</strong> mantenimiento: 20 mg 1 vez al día; 40<br />
mg 1 vez al día como máximo.<br />
• Insuficiencia cardíaca (tratamiento a dyuvante), di sfunción ve ntricular i zquierda<br />
asintomática: e mpezar con 2,5 m g/día c on s upervisión m édica e strecha (v. notas<br />
anteriores); aumentar a l as 2-4 sem la dosis habitual <strong>de</strong> mantenimiento: 20 mg/día<br />
repartidos en 1-2 tomas; 40 mg/día como máximo.
f. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
318<br />
El can<strong>de</strong>sartán, el eprosartrán, el irbesartán, el losartán, el olmesartán, el telmisartán<br />
y e l valsartán son antagonistas es pecíficos d e l os r eceptores <strong>de</strong> an giotensina II y<br />
comparten muchas propieda<strong>de</strong>s con los IECA. No obstante, a diferencia <strong>de</strong> los IECA, no<br />
inhiben l a <strong>de</strong> gradación <strong>de</strong> l a b radicinina y ot ras c ininas y, por eso, pr obablemente no<br />
causan la t os s eca pe rsistente que s uele com plicar el t ratamiento con IECA. Así pue s,<br />
suponen una alternativa valiosa para los pacientes que <strong>de</strong>ben suspen<strong>de</strong>r un IECA a causa <strong>de</strong><br />
la tos persistente.<br />
Los antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> la angiotensina II se pue<strong>de</strong>n utilizar como alternativa<br />
a los IECA en el tratamiento <strong>de</strong> la insuficiencia cardíaca o <strong>de</strong> la nefropatía diabética.<br />
PRECAUCIONES. Los ant agonistas <strong>de</strong> l os r eceptores d e l a an giotensina II s e <strong>de</strong> ben<br />
administrar con cuidado en la estenosis <strong>de</strong> la arteria renal (v. también Efectos renales en<br />
IECA. Se recomienda vigilar las concentraciones plasmáticas <strong>de</strong> potasio, sobre todo <strong>de</strong> los<br />
ancianos y <strong>de</strong> l os pa cientes con insuficiencia r enal; s e r ecomiendan dosis i niciales m ás<br />
bajas para estos pacientes. Los antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> angiotensina II se <strong>de</strong>ben<br />
administrar con cautela en la es tenosis va lvular aór tica o mitral y en la m iocardiopatía<br />
hipertrófica obs tructiva. Los pa cientes a frocaribeños, e n e special a quellos c on hi pertrofia<br />
ventricular i zquierda, pu e<strong>de</strong>n no b eneficiarse d e un a ntagonista <strong>de</strong> l os receptores <strong>de</strong> l a<br />
angiotensina I I. Interacciones: apéndice 1 (Antagonistas <strong>de</strong> l os r eceptores <strong>de</strong> l a<br />
angiotensina II).<br />
CONTRAINDICACIONES. Los antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> la angiotensina II, como<br />
los IECA, también <strong>de</strong>ben evitarse en el embarazo (v. también apéndice 2).<br />
EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos suelen ser leves. Pue<strong>de</strong> aparecer hipotensión<br />
sintomática con mareos, sobre todo en pacientes con disminución <strong>de</strong>l volumen intravascular<br />
(p. e j., t ratados c on dos is a ltas <strong>de</strong> di uréticos). A ve ces s e obs erva hi perpotasemia; s e h a<br />
<strong>de</strong>scrito también angioe<strong>de</strong>ma con algunos antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> la angiotensina<br />
II.<br />
1. CARDESARTAN<br />
Tableta <strong>de</strong> 16 mg<br />
Indicaciones:<br />
Hipertensión, i nsuficiencia c ardíaca c on t rastorno <strong>de</strong> l a f unción s istólica <strong>de</strong> l ve ntrículo<br />
izquierdo.
Precauciones:<br />
Véanse notas anteriores; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice<br />
4).<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse notas anteriores; lactancia (apéndice 3), colestasis.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
319<br />
Efectos adversos:<br />
Véanse notas anteriores; a<strong>de</strong>más, vértigo, cefalea; raramente náuseas; hepatitis, trastornos<br />
hemáticos, hiponatremia, dolor <strong>de</strong> espalda, artralgias, mialgias, erupción, urticaria, prurito.<br />
Posología:<br />
Hipertensión: em pezar con 8 mg ( alteración hepática: 2 mg; i nsuficiencia r enal o<br />
disminución <strong>de</strong> l vol umen i ntravascular: 4 m g) 1 ve z a l dí a, a umentar s i e s ne cesario e n<br />
intervalos <strong>de</strong> 4 sem a un máximo <strong>de</strong> 32 mg/día; dosis habitual <strong>de</strong> mantenimiento: 8 mg 1<br />
vez al día. Insuficiencia cardíaca: empezar con 4 mg 1 vez al día, aumentar en intervalos <strong>de</strong><br />
un mínimo <strong>de</strong> 2 sem a la dosis «final» <strong>de</strong> 32 mg 1 vez al día o a la dosis máxima tolerada.<br />
2. IRBESARTAN<br />
Tableta <strong>de</strong> 300 mg<br />
Indicaciones:<br />
Hipertensión; nefropatía <strong>de</strong> la diabetes mellitus <strong>de</strong> tipo 2 con hipertensión (v. también notas<br />
anteriores).<br />
Precauciones:<br />
Véanse notas anteriores.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse notas anteriores; lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Véanse notas anteriores; también náuseas, vómitos, fatiga, dolor osteomuscular; con menos<br />
frecuencia, diarrea, di spepsia, r ubefacción, t aquicardia, dol or t orácico, t os y di sfunción
sexual; rara vez, erupción, urticaria; muy rara vez, cefalea, mialgias, artralgias, acufenos,<br />
disgeusia, hepatitis, disfunción renal y vasculitis.<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
320<br />
• hipertensión: empezar con 150 mg 1 vez al día y aumentar si es necesario a 300 mg<br />
1 vez al día (en hemodiálisis o e n ANCIANOS mayores <strong>de</strong> 75 a ños, pue<strong>de</strong> usarse<br />
una dosis inicial <strong>de</strong> 75 mg 1 vez al día).<br />
• NIÑOS: no recomendado.<br />
• Nefropatía <strong>de</strong> la diabetes <strong>de</strong> tipo 2 c on hipertensión: empezar con 150 m g 1 ve z al<br />
día y aumentar h asta 3 00 mg 1 vez al dí a s i s e ha t olerado (hemodiálisis o<br />
ANCIANOS)<br />
• mayores <strong>de</strong> 75 años: considérese una dosis inicial <strong>de</strong> 75 mg 1 vez al día.<br />
g. VASODILATADORES PERIFERICOS Y SIMPATICOLITICOS CENTRALES<br />
Se trata <strong>de</strong> fármacos potentes, sobre todo si se combinan con un β-bloqueante y una tiazida.<br />
Nota importante: Hay riesgo importante por el <strong>de</strong>scenso muy rápido <strong>de</strong> la presión arterial<br />
El diazóxido se ha ut ilizado en inyección i ntravenosa pa ra com batir l as u rgencias<br />
hipertensivas.<br />
La hidralazina, administrada por ví a oral, es un complemento v alioso <strong>de</strong> ot ros<br />
tratamientos, pero si se utiliza sola produce taquicardia y retención hídrica. La inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> los efectos adversos pue<strong>de</strong> disminuirse si la dosis se mantiene por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 100 mg/día;<br />
no obs tante, se s ospechará un lupus er itematoso sistémico ante un a<strong>de</strong> lgazamiento<br />
inexplicable, artritis o cualquier otra anomalía poco clara.<br />
El nitroprusiato s ódico se da e n pe rfusión i ntravenosa pa ra c ontrolar l as c risis<br />
hipertensivas graves en las raras ocasiones en que se requiere tratamiento parenteral.<br />
El minoxidilo <strong>de</strong>be r eservarse pa ra t ratar l a hi pertensión grave, resistente a l os <strong>de</strong> más<br />
fármacos. La va sodilatación se acom paña <strong>de</strong> un aumento <strong>de</strong>l g asto cardíaco y <strong>de</strong><br />
taquicardia y los pacientes muestran retención <strong>de</strong> líquidos. Por este motivo, hay que agregar
siempre un β-bloqueante y un di urético ( en general, f urosemida e n dosis a ltas). La<br />
hipertricosis resulta problemática y convierte este medicamento en muy poco idóneo para<br />
las mujeres.<br />
La pr azosina, l a dox azosina y la t erazosina poseen pr opieda<strong>de</strong>s a ntagonistas <strong>de</strong> l os<br />
receptores α-adrenérgicos y vasodilatadoras.<br />
El bosentán, el epoprostenol, el iloprost y e l sil<strong>de</strong>nafilo están autorizados pa ra t ratar<br />
<strong>de</strong>terminados tipos <strong>de</strong> hipertensión pulmonar y <strong>de</strong>ben administrarse bajo la supervisión <strong>de</strong>l<br />
especialista<br />
1. NITROPRUSIATO DE SODIO<br />
Base 25 mg/mL solución inyectable frasco 2 mL<br />
Indicaciones:<br />
Crisis hipertensivas; hi potensión controlada dur ante l a an estesia; i nsuficiencia cardíaca<br />
aguda o crónica.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
321<br />
Precauciones:<br />
hipotiroidismo, hiponatremia, cardiopatía isquémica, alteraciones <strong>de</strong> la circulación cerebral,<br />
ancianos; hipotermia; vigilancia <strong>de</strong> la presión arterial y <strong>de</strong> la concentración sanguínea <strong>de</strong><br />
cianuros y, si el tratamiento supera los 3 dí as, también <strong>de</strong> la concentración sanguínea <strong>de</strong><br />
tiocianatos; e vitar l a retirada br usca; s uspen<strong>de</strong>r l a p erfusión dur ante 15 -30 m in;<br />
insuficiencia hepática (apendice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2)<br />
y lactancia; interacciones: apéndice 1 (Nitroprusiato).<br />
Contraindicaciones:<br />
Carencia grave <strong>de</strong> vitamina B12; atrofia óptica <strong>de</strong> Leber; hipertensión compensatoria.<br />
Efectos adversos:<br />
Asociados con un <strong>de</strong> scenso excesivamente r ápido <strong>de</strong> l a pr esión arterial ( reducir l a<br />
velocidad <strong>de</strong> perfusión): cefalea, mareos, náuseas, eructos, dolor abdominal, transpiración,<br />
palpitación, a prensión, molestias r etrosternales; a veces, disminución <strong>de</strong> l núm ero <strong>de</strong><br />
plaquetas, flebitis aguda pasajera.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
322<br />
CIANURO. Los efectos adve rsos caus ados por l a conc entración plasmática ex cesiva <strong>de</strong> l<br />
metabolito <strong>de</strong> c ianuro compren<strong>de</strong>n t aquicardia, s udoración, hi perventilación, a rritmias,<br />
acidosis metabólica llamativa (suspen<strong>de</strong>r y administrar un antídoto.<br />
Posología:<br />
• Crisis hipertensiva (perfusión intravenosa): iniciar el tratamiento con 0,5-1,5<br />
µg/kg/min y continuar en etapas <strong>de</strong> 500 ng /kg/min cada 5 m in <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un i ntervalo <strong>de</strong><br />
0,5-8 µg/kg/min (reducir la dosis si el paciente ya está recibiendo otros antihipertensivos);<br />
suspen<strong>de</strong>r si no hay una respuesta satisfactoria a la dosis máx a los 10 min.<br />
• NOTA. Se ha utilizado una dosis inicial más baja <strong>de</strong> 300 ng/kg/min.<br />
• Mantenimiento <strong>de</strong> la presión arterial en un 30-40 % menos que la cifra diastólica<br />
previa al tratamiento: 20-400 µg/min (dosis más bajas para los pacientes tratados con<br />
otros antihipertensivos).<br />
• Hipotensión controlada en la cirugía (perfusión intravenosa): 1,5 µg/kg/min como<br />
máximo.<br />
• Insuficiencia cardíaca (perfusión intravenosa): comenzar con 10-15 µg/min,<br />
aumentando cada 5-10 min si fuese necesario; intervalo habitual: 10-200 µg/min, en<br />
condiciones normales, durante 3 días como máximo.<br />
2. HIDRALAZINA<br />
Tableta 25 mg, base 20 mg polvo inyección frasco <strong>de</strong> 5 mL<br />
Indicaciones:<br />
• Hipertensión mo<strong>de</strong>rada o grave (tratamiento adyuvante);<br />
• insuficiencia cardíaca (con nitratos <strong>de</strong> acción prolongada);<br />
• crisis hipertensivas (incluso durante el embarazo)<br />
Precauciones:<br />
alteraciones hepáticas (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice 4); enfermedad coronaria<br />
(pue<strong>de</strong> ocasionar angina, evitar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un infarto <strong>de</strong> miocardio hasta que el enfermo se<br />
encuentre estable), enfermedad cerebrovascular; a veces, <strong>de</strong>scenso excesivamente rápido <strong>de</strong><br />
la pr esión arterial, aun con dosis pa renterales bajas; em barazo (apéndice 2 ), lactancia<br />
(apéndice 3); el laboratorio aconseja analizar el factor antinuclear y la p roteinuria cad a 6<br />
meses y verificar el estado <strong>de</strong> acetilación antes <strong>de</strong> incrementar la dosis por encima <strong>de</strong> 100
mg/día, pero las pr uebas <strong>de</strong> s u ut ilidad clínica no son s atisfactorias; interacciones:<br />
apéndice 1 (Hidralazina).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
323<br />
Contraindicaciones:<br />
Lupus eritematoso sistémico idiopático, taquicardia int ensa, insuficiencia c ardíaca c on<br />
gasto alto, i nsuficiencia miocárdica po r obs trucción m ecánica, c or pul monale, a neurisma<br />
aórtico disecante; porfiria.<br />
Efectos adversos:<br />
taquicardia, pa lpitaciones, r ubefacción, hi potensión, r etención <strong>de</strong> l íquidos, a lteraciones<br />
digestivas; cefalea, mareos; síndrome lúpico tras el tratamiento prolongado con más <strong>de</strong> 100<br />
mg/día (o menos en el caso <strong>de</strong> las mujeres y <strong>de</strong> los acetiladores lentos) (v. también notas<br />
anteriores); r ara ve z, exantema, fiebre, neuritis pe riférica, polineuritis, parestesias,<br />
artralgias, m ialgias, a umento <strong>de</strong> l l agrimeo, congestión na sal, di snea, agitación, a nsiedad,<br />
anorexia; t rastornos he máticos ( incluidos l a l eucocitopenia, t rombocitopenia, a nemia<br />
hemolítica), anomalías <strong>de</strong> l a f unción hepática, ictericia, elevación <strong>de</strong> l a cr eatinina<br />
plasmática, proteinuria y hematuria.<br />
Posología:<br />
• por vía oral: hipertensión: 25 mg 2 veces al día, con incremento hasta la dosis máx<br />
habitual <strong>de</strong> 50 mg 2 veces al día (v. notas anteriores).<br />
• Insuficiencia c ardíaca (comienzo e n el hos pital): 25 m g 3 -4 veces al dí a,<br />
aumentando cada 2 días, si es necesario; dosis habitual <strong>de</strong> mantenimiento: 50-75 mg<br />
4 veces al día.<br />
• En inyección intravenosa lenta: hipertensión más complicaciones renales y crisis<br />
hipertensiva: 5 -10 m g diluidos c on 10 m l <strong>de</strong> c loruro s ódico al 0,9 %; pue <strong>de</strong><br />
repetirse a los 20-30 min (v. Precauciones, antes).<br />
• En perfusión intravenosa: hipertensión más com plicaciones r enales y cr isis<br />
hipertensiva: e mpezar c on 200 -300 µ g/min; dos is ha bitual <strong>de</strong> m antenimiento: 50 -<br />
150 µg/min.<br />
ANTIHIPERTENSIVO DE ACCIÓN CENTRAL<br />
La metildopa es un antihipertensivo <strong>de</strong> acción central que pue<strong>de</strong> utilizarse para combatir la<br />
hipertensión <strong>de</strong>l embarazo. Los efectos adversos se minimizan si la dosis diaria se mantiene<br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 1 g.
La clonidina posee e l i nconveniente d e que s u r etirada br usca pue <strong>de</strong> i nducir una crisis<br />
hipertensiva.<br />
La moxonidina, un fármaco <strong>de</strong> acción central, está autorizada para la hipertensión esencial<br />
leve o m o<strong>de</strong>rada. Pue<strong>de</strong> utilizarse cuando l as tiazidas, los β-bloqueantes, los IECA o l os<br />
antagonistas <strong>de</strong> l os c anales <strong>de</strong> c alcio no r esulten a <strong>de</strong>cuados o no c ontrolen l a pr esión<br />
arterial.<br />
3. METILDOPA<br />
Tableta <strong>de</strong> 500 mg<br />
Indicaciones:<br />
Hipertensión.<br />
Precauciones:<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> al teración hepática ( apéndice 5 ); i nsuficiencia r enal ( apéndice 4 ); s e<br />
recomiendan hemogramas y p ruebas d e l a f unción hepática; ant ece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>de</strong> presión;<br />
prueba <strong>de</strong> Coombs directa positiva hasta en un 20 % <strong>de</strong> los pacientes (pue<strong>de</strong> afectar a l as<br />
pruebas cruzadas); interferencia con los análisis <strong>de</strong> laboratorio; interacciones: apéndice 1<br />
(Metildopa).<br />
CONDUCCIÓN. La s omnolencia pue <strong>de</strong> a fectar a l as t areas que exigen pericia ( p. ej.,<br />
conducción); a veces se potencian los efectos <strong>de</strong>l alcohol.<br />
Contraindicaciones:<br />
Depresión, hepatopatía activa, feocromocitoma; porfiria.<br />
Efectos adversos:<br />
alteraciones di gestivas, s equedad <strong>de</strong> boc a, es tomatitis, siala<strong>de</strong>nitis; br adicardia,<br />
exacerbación <strong>de</strong> l a a ngina <strong>de</strong> pe cho, hi potensión pos tural, e <strong>de</strong>ma; s edación, cefalea,<br />
mareos, astenia, mialgias, artralgias, parestesias, pesadillas, psicosis l eve, <strong>de</strong>presión,<br />
alteración <strong>de</strong> la agu<strong>de</strong>za mental, parkinsonismo, parálisis <strong>de</strong> Bell; anomalías <strong>de</strong> la función<br />
hepática, hepatitis, ictericia; pa ncreatitis; a nemia he molítica; m ielo<strong>de</strong>presión,<br />
leucocitopenia, t rombocitopenia, e osinofilia; r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad <strong>de</strong> l t ipo <strong>de</strong> l<br />
síndrome lúpi co, fiebre me dicamentosa, miocarditis, pericarditis; e xantema ( incluida la<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
324
necrólisis epi dérmica t óxica); conge stión nasal, falta d e e yaculación, i mpotencia,<br />
disminución <strong>de</strong> la libido, ginecomastia, hiperprolactinemia, amenorrea.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
325<br />
Posología:<br />
• empezar con 250 mg 2-3 veces al día, aumentando gradualmente en intervalos <strong>de</strong> al<br />
menos 2 días hasta un máximo <strong>de</strong> 3 g/día;<br />
• ANCIANOS: empezar con 125 mg 2 veces al día, aumentando poco a poco hasta un<br />
máximo <strong>de</strong> 2 g/día.<br />
• En España, a<strong>de</strong>más: niños: inicialmente, 10 m g/kg/día, di vididos e n 2 -4 t omas<br />
(dosis máx 65 mg/kg/día o 3 g/día).<br />
h. ANTICOAGULANTES, ANTITROMBOLITICOS, FIBRINOLITICOS<br />
ANTICOAGULANTES<br />
Los anticoagulantes orales antagonizan los efectos <strong>de</strong> la vitamina K y tardan como mínimo<br />
48-72 h en mostrar completamente todos sus efectos anticoagulantes; cuando se precisa un<br />
efecto inmediato, <strong>de</strong>be administrarse heparina al mismo tiempo.<br />
USOS.<br />
La indicación principal <strong>de</strong> los anticoagulantes orales es la trombosis venosa profunda. Los<br />
pacientes con embolia pulmonar también requieren tratamiento, al igual que aquellos con<br />
fibrilación auricular y riesgo <strong>de</strong> embolización o l os s ujetos c on prótesis valvulares<br />
cardíacas <strong>de</strong> naturaleza mecánica (para evitar la aparición <strong>de</strong> trombos sobre las válvulas);<br />
estos pacientes también pue<strong>de</strong>n tomar un antiagregante plaquetario.<br />
El medicamento más referido en la literatura médica es la warfarina.<br />
Los ant icoagulantes no <strong>de</strong> ben administrarse en la t rombosis ar terial cer ebral ni en la<br />
oclusión <strong>de</strong> arterias periféricas como tratamiento <strong>de</strong> primera línea; el ácido acetilsalicílico<br />
es más apropiado para disminuir el riesgo <strong>de</strong> presentar un a cci<strong>de</strong>nte isquémico transitorio.<br />
En general se prefiere una heparina o una heparina <strong>de</strong> bajo peso molecular en la profilaxis<br />
<strong>de</strong>l tromboembolismo venoso en pacientes que van a someterse a cirugía.
POSOLOGÍA.<br />
En la medida <strong>de</strong> lo posible, se analizará el tiempo inicial <strong>de</strong> protrombina, aunque la primera<br />
dosis no <strong>de</strong>be ser retrasada en espera <strong>de</strong>l resultado.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
326<br />
La dosis habitual <strong>de</strong> inducción <strong>de</strong> la warfarina para los adultos es <strong>de</strong> 10 mg/día durante 2<br />
días (ya no se recomiendan dosis superiores). La dosis posterior <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>l t iempo <strong>de</strong> pr otrombina, not ificado c omo INR ( índice i nternacional nor malizado). La<br />
dosis di aria <strong>de</strong> m antenimiento <strong>de</strong> l a w arfarina s uele s er d e 3 a 9 mg (<strong>de</strong>be t omarse a la<br />
misma h ora cada dí a). Las s iguientes i ndicaciones y va lores INR t ienen en cuenta l as<br />
recomendaciones <strong>de</strong> la British Society for Haematology:<br />
• INR <strong>de</strong> 2,5 p ara e l t ratamiento <strong>de</strong> l a t rombosis venosa p rofunda y d e l a e mbolia<br />
pulmonar (o para las recidivas <strong>de</strong> los pacientes que ya han <strong>de</strong>jado la warfarina), para<br />
el tratamiento <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar asociada al<br />
síndrome antifosfolipídico, para fibrilación auricular, cardioversión (se pue<strong>de</strong>n usar<br />
valores m ayores, como un INR d e 3, a ntes d el pr ocedimiento), m iocardiopatía<br />
dilatada, t rombos m urales <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l i nfarto <strong>de</strong> m iocardio y h emoglobinuria<br />
paroxística nocturna;<br />
• INR <strong>de</strong> 3,5 para la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar recidivantes (en<br />
pacientes que tomen en ese momento warfarina y muestren un INR mayor <strong>de</strong> 2).<br />
Para l os pa cientes con pr ótesis va lvulares c ardíacas m ecánicas, el INR r ecomendado<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tipo y ubicación <strong>de</strong> la válvula. En general se recomienda un INR <strong>de</strong> 3 para las<br />
válvulas aórticas mecánicas, y <strong>de</strong> 3,5 para las válvulas mitrales mecánicas.<br />
CONTROL.<br />
Es esencial medir el INR todos los días o en días alternos al iniciar el tratamiento; luego se<br />
alarga el intervalo (según la respuesta), que pue<strong>de</strong> llegar hasta 12 semanas.<br />
HEMORRAGIA.<br />
El e fecto a dverso pr incipal <strong>de</strong> t odos l os a nticoagulantes or ales es l a he morragia. E s<br />
imprescindible ve rificar e l INR o bi en om itir l a dos is c uando p roceda; s i e s ne cesario<br />
suspen<strong>de</strong>r el ant icoagulante s in revertir s us acci ones, el INR s e m edirá 2-3 dí as <strong>de</strong> spués<br />
para comprobar qu e e stá di sminuyendo. Las r ecomendaciones s iguientes ( que t ienen en<br />
cuenta las recomendaciones <strong>de</strong> la British Society for Haematology) se basan en el resultado<br />
<strong>de</strong>l INR y en la presencia <strong>de</strong> una hemorragia importante o leve; estas recomendaciones se<br />
aplican a los pacientes que toman warfarina:
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
327<br />
• Hemorragia impor tante: s uspen<strong>de</strong>r la w arfarina; a dministrar f itomenadiona<br />
(vitamina K1), 5-10 mg en inyección intravenosa lenta; administrar un concentrado<br />
<strong>de</strong>l c omplejo pr otrombínico ( factores II, V II, IX y X ), 30-50 U /kg o (si no s e<br />
dispone <strong>de</strong> concentrado) 15 ml/kg <strong>de</strong> plasma fresco congelado.<br />
• INR > 8,0, s in hemorragia o con hemorragia l eve: s uspen<strong>de</strong>r l a warfarina,<br />
reanudarla cu ando INR < 5,0; s i apa recen otros f actores <strong>de</strong> r iesgo pa ra l a<br />
hemorragia, administrar f itomenadiona ( vitamina K 1), 500 µ g e n i nyección<br />
intravenosa l enta o 5 m g por ví a or al ( para l a r eversión parcial <strong>de</strong> l a<br />
anticoagulación, administrar dos is m ás ba jas <strong>de</strong> fitomenadiona por ví a o ral, p.e j.,<br />
0,5-2,0 mg, empleando por vía oral el preparado <strong>de</strong> uso intravenoso); repetir la dosis<br />
<strong>de</strong> fitomenadiona si el INR sigue excesivamente elevado a las 24 h.<br />
• INR <strong>de</strong> 6,0 -8,0, s in he morragia o c on he morragia l eve: s uspen<strong>de</strong>r l a w arfarina y<br />
reanudarla cuando el INR < 5,0.<br />
• INR < 6,0 pero más <strong>de</strong> 0,5 UI por encima <strong>de</strong>l valor recomendado: reducir la dosis o<br />
suspen<strong>de</strong>r la warfarina y reanudarla cuando el INR < 5,0.<br />
• Hemorragia inesperada con cifras terapéuticas: investigar siempre la posibilidad <strong>de</strong><br />
una causa subyacente, por ejemplo una enfermedad renal o digestiva no sospechada.<br />
EMBARAZO. Los anticoagulantes orales son teratógenos y no <strong>de</strong> ben administrarse en el<br />
primer trimestre <strong>de</strong>l embarazo. Hay que prevenir <strong>de</strong>l riesgo a las mujeres que puedan estar<br />
embarazadas, puesto que si se suspen<strong>de</strong> la warfarina antes <strong>de</strong> la sexta semana <strong>de</strong> gestación<br />
se pue<strong>de</strong> evitar en gran medida el riesgo <strong>de</strong> anomalías fetales. Los anticoagulantes orales<br />
atraviesan la placenta y pue<strong>de</strong>n ocasionar una hemorragia placentaria fetal, sobre todo en<br />
las últimas semanas <strong>de</strong>l embarazo y durante el parto. Así pues, los anticoagulantes orales<br />
<strong>de</strong>ben evitarse, e n l a m edida <strong>de</strong> l o pos ible, dur ante e l e mbarazo, s obre t odo dur ante el<br />
primer y tercer trimestres. La <strong>de</strong>cisión no siempre resulta fácil, sobre todo ante una mujer<br />
con una pr ótesis va lvular c ardíaca, fibrilación auricular o con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> t rombosis<br />
venosa o <strong>de</strong> embolia pulmonar recidivantes.<br />
1. WARFARINA<br />
Tableta 5 mg<br />
Indicaciones:
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
328<br />
Profilaxis <strong>de</strong>l embolismo en la cardiopatía reumática y fibrilación auricular; profilaxis tras<br />
la c olocación <strong>de</strong> una vá lvula c ardíaca pr otésica; pr ofilaxis y t ratamiento <strong>de</strong> l a t rombosis<br />
venosa y <strong>de</strong> la embolia pulmonar; acci<strong>de</strong>ntes isquémicos transitorios.<br />
Precauciones:<br />
Véanse notas a nteriores; a<strong>de</strong> más, cirugía r eciente; i nsuficiencia he pática ( apéndice 5 );<br />
insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); la ctancia ( apéndice 3 ); evitar el z umo <strong>de</strong> pom elo;<br />
interacciones: apéndice 1 (Cumarínicos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Úlcera péptica, hipertensión grave, endocarditis; bacteriana embarazo.<br />
Efectos adversos:<br />
Hemorragia: vé anse notas ant eriores; ot ros e fectos a dversos notificados s on:<br />
hipersensibilidad, e rupción, a lopecia, di arrea, c aída i nexplicable <strong>de</strong> l h ematócrito, «<strong>de</strong>dos<br />
<strong>de</strong>l pi e <strong>de</strong> c olor púrpura», necrosis cut ánea, ictericia, disfunción hepática; as imismo,<br />
náuseas, vómitos y pancreatitis.<br />
Posología:<br />
Véanse notas anteriores.<br />
Ancianos y pacientes <strong>de</strong>bilitados o con respuesta a la warfarina superior a la esperada: dosis<br />
iniciales bajas.<br />
2. HEPARINA<br />
Base 5000 UI/ml, solución inyectable frasco 5 mL<br />
La heparina inicia rápidamente la anticoagulación, pero sus efectos son <strong>de</strong> corta duración.<br />
Hoy suele <strong>de</strong>nominarse heparina convencional o no fraccionada para diferenciarla <strong>de</strong> las<br />
heparinas d e b ajo p eso m olecular (v. Heparinas <strong>de</strong> ba jo peso molecular), cuya ac ción<br />
dura más. La heparina se prefiere a la heparina <strong>de</strong> bajo peso molecular en los pacientes con<br />
alto riesgo d e hemorragia, porque su e fecto s e p ue<strong>de</strong> abortar en s eguida suspendiendo la<br />
perfusión.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
329<br />
TRATAMIENTO.<br />
• La heparina se administra en una dosis <strong>de</strong> saturación por vía intravenosa, seguida<br />
<strong>de</strong> perfusión intravenosa continua (con una bo mba <strong>de</strong> pe rfusión) o en inyección<br />
subcutánea intermitente para el tratamiento inicial <strong>de</strong> la trombosis venosa<br />
profunda y <strong>de</strong> la embolia pulmonar; ya no se recomienda la inyección intravenosa<br />
intermitente.<br />
• Otra pos ibilidad e s a dministrar una he parina <strong>de</strong> ba jo pe so m olecular pa ra e l<br />
tratamiento inicial <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda y <strong>de</strong> la embolia pulmonar. La<br />
anticoagulación oral ( casi s iempre con warfarina, véase ant es) s e ini cia a l mis mo<br />
tiempo que el t ratamiento heparínico (hay que mantener l a h eparina d urante al<br />
menos 5 días y hasta que el INR permanezca en el intervalo terapéutico durante 2<br />
días consecutivos).<br />
• La vi gilancia <strong>de</strong> l aboratorio es es encial; l a t écnica m ás em pleada co nsiste en<br />
analizar el tiempo <strong>de</strong> tromboplastina parcial activada (TTPA), preferiblemente todos<br />
los días.<br />
• La he parina ta mbién se ut iliza e n los regímenes <strong>de</strong> tr atamiento <strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong><br />
miocardio para pr evenir l a r eoclusión c oronaria <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> una t rombosis, o e n<br />
pacientes <strong>de</strong> alto riesgo, como los que han sufrido embolia pulmonar.<br />
• También se utiliza en el tratamiento <strong>de</strong> la angina inestable y la obstrucción arterial<br />
periférica aguda.<br />
PROFILAXIS.<br />
La heparina en dosis bajas, en inyección subcutánea, se aconseja ampliamente en cirugía<br />
general para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar postoperatorias<br />
en pacientes <strong>de</strong> «alto riesgo» (es <strong>de</strong>cir, aquellos con obesidad, neoplasias, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
trombosis ve nosa pr ofunda o e mbolia pul monar, m ayores <strong>de</strong> 40 años, con un t rastorno<br />
trombofílico c onocido o que s e s ometen a procedimientos qui rúrgicos a mplios o<br />
complicados); no se pr ecisa l a vi gilancia <strong>de</strong> l aboratorio con este régimen profiláctico<br />
convencional.<br />
Para combatir el riesgo elevado <strong>de</strong> la cirugía ortopédica mayor se pue<strong>de</strong> utilizar una pauta<br />
con dosis ajustadas (y vigilancia <strong>de</strong> l os pa rámetros <strong>de</strong> l aboratorio) o heparinas <strong>de</strong> bajo<br />
peso molecular (v. Heparinas <strong>de</strong> bajo peso molecular).<br />
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA.<br />
La heparina también se utiliza para mantener la circulación extracorpórea en los casos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>rivación cardiopulmonar y <strong>de</strong> hemodiálisis.<br />
HEMORRAGIA.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
330<br />
Cuando s e pr oduce una he morragia, ba sta en general con r etirar l a he parina, pe ro s i s e<br />
precisa una r eversión rápida <strong>de</strong> s us ef ectos, el ant ídoto específico es el s ulfato <strong>de</strong><br />
protamina) ( sin embargo, sólo revierte pa rcialmente l os ef ectos <strong>de</strong> l as he parinas <strong>de</strong> bajo<br />
peso molecular).<br />
Indicaciones:<br />
Véase Posología, más a<strong>de</strong>lante.<br />
Precauciones:<br />
Ancianos; insuficiencia he pática ( apéndice 5 ); insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); em barazo<br />
(apéndice 2 ); hi persensibilidad a he parinas <strong>de</strong> ba jo pe so m olecular; interacciones:<br />
apéndice 1 (Heparinas).<br />
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR LA HEPARINA.<br />
La trombocitopenia clínica inducida por la heparina tiene un m ecanismo inmunitario y no<br />
suele aparecer hasta los 6-10 días; se pue<strong>de</strong> complicar con una trombosis. Se aconseja un<br />
recuento <strong>de</strong> plaquetas en los pacientes tratados con heparina (incluso con heparina <strong>de</strong> bajo<br />
peso m olecular) dur ante m ás <strong>de</strong> 5 dí as (la he parina <strong>de</strong> be s uspen<strong>de</strong>rse <strong>de</strong> i nmediato y no<br />
reanudarse s i e l p aciente s ufre t rombocitopenia o un <strong>de</strong> scenso <strong>de</strong> l 50 % e n e l recuento<br />
plaquetario). A l os pa cientes que r equieran a nticoagulación c ontinuada s e adm inistrará,<br />
preferiblemente, lepirudina o un heparinoi<strong>de</strong>, como danaparoid.<br />
HIPERPOTASEMIA.<br />
La inhibición <strong>de</strong> la secreción aldosterónica por la heparina (incluidas las heparinas <strong>de</strong> bajo<br />
peso molecular) pu e<strong>de</strong> ocasionar hi perpotasemia; al pa recer, l os pa cientes con diabetes<br />
mellitus, i nsuficiencia r enal c rónica, a cidosis, a umento <strong>de</strong> l pot asio pl asmático o t ratados<br />
con fármacos ahorradores <strong>de</strong> potasio corren un riesgo mayor. Esta probabilidad se acentúa<br />
con la duración <strong>de</strong>l tratamiento, por lo que el CSM <strong>de</strong>l Reino Unido ha recomendado medir<br />
el pot asio plasmático <strong>de</strong> l os pa cientes con riesgo antes <strong>de</strong> em pezar con la he parina y<br />
continuar c on una m onitorización pe riódica <strong>de</strong> spués, s obre t odo s i s e pi ensa m antener l a<br />
heparina durante más <strong>de</strong> 7 días.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hemofilia y otros trastornos hemorrágicos, trombocitopenia (incluidos los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
trombocitopenia i nducida por l a he parina), úl cera pé ptica, he morragia cerebral r eciente,<br />
hipertensión grave, hepatopatía grave ( incluidas l as va rices esofágicas), traumatismos<br />
importantes o cirugía reciente <strong>de</strong>l ojo o <strong>de</strong>l sistema nervioso; endocarditis bacterial aguda;
anestesia r aquí<strong>de</strong>a o epidural con dosis t erapéuticas <strong>de</strong> he parina; hi persensibilidad a l a<br />
heparina.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
331<br />
Efectos adversos:<br />
Hemorragias (v. notas anteriores), ne crosis cutánea, t rombocitopenia ( v. P recauciones,<br />
antes), hiperpotasemia (v. Precauciones, antes), reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad (entre ellas,<br />
urticaria, angioe<strong>de</strong>ma y anafilaxia); osteoporosis <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l uso prolongado (y raramente<br />
alopecia).<br />
Posología:<br />
• En inyección intravenosa: t ratamiento <strong>de</strong> l a t rombosis ve nosa pr ofunda y <strong>de</strong> l a<br />
embolia pul monar, dos is <strong>de</strong> s aturación <strong>de</strong> 5.000 U I ( 75 U I/kg) s eguida <strong>de</strong> l a<br />
perfusión continua <strong>de</strong> 18 UI/kg/h; ot ra a lternativa pa ra e l tr atamiento <strong>de</strong> la<br />
trombosis ve nosa pr ofunda: 15.000 U I e n inyección subcutánea cada 12 h (la<br />
vigilancia <strong>de</strong> l os pa rámetros <strong>de</strong> l aboratorio es i mprescindible; pr eferiblemente,<br />
diaria y ajustada según la posología);<br />
• adultos <strong>de</strong> peso reducido o niños: carga menor y luego 15-25 UI/kg/h en perfusión<br />
intravenosa o 250 UI/kg cada 12 h en inyección subcutánea.<br />
• Angina ine stable, obs trucción arterial pe riférica a guda: e l mis mo régimen<br />
intravenoso s eñalado pa ra e l t ratamiento <strong>de</strong> l a trombosis ve nosa pr ofunda y l a<br />
embolia pulmonar.<br />
• Profilaxis en la cirugía ortopédica: véanse notas anteriores.<br />
• Profilaxis en la cirugía general (v. notas anteriores), inyección subcutánea <strong>de</strong> 5.000<br />
UI 2 h antes <strong>de</strong> la cirugía y luego cada 8-12 h durante 7 días o hasta que el paciente<br />
<strong>de</strong>ambule (no s e precisa vi gilancia d e los p arámetros <strong>de</strong> la boratorio); durante el<br />
embarazo (con vigilancia <strong>de</strong> los parámetros <strong>de</strong> laboratorio): 5.000-10.000 UI cada<br />
12 h ( nota importante: con esta dosis no s e preten<strong>de</strong> prevenir la trombosis <strong>de</strong> las<br />
prótesis valvulares cardíacas durante el embarazo, que requieren tratamiento distinto<br />
establecido por el especialista).<br />
• Infarto <strong>de</strong> miocardio: véanse notas anteriores.<br />
• Prevención <strong>de</strong> l a c oagulación <strong>de</strong> l os c ircuitos extracorpóreos: c onsulte l a f icha<br />
técnica <strong>de</strong>l producto.<br />
Nota. Las d osis ant eriores r eflejan las di rectrices <strong>de</strong> l a B ritish Society for H aematology.<br />
Véanse más a<strong>de</strong>lante las dosis <strong>de</strong> las heparinas <strong>de</strong> bajo peso molecular.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
332<br />
La bemiparina, la dalteparina, la enoxaparina, la reviparina y l a tinzaparina son<br />
heparinas <strong>de</strong> bajo peso molecular, cuya eficacia y seguridad se correspon<strong>de</strong>n con las <strong>de</strong> la<br />
heparina no fraccionada a l a hor a <strong>de</strong> prevenir la t romboembolia ve nosa; pr obablemente,<br />
resulten incluso más eficaces en ortopedia. Sus efectos duran más que los <strong>de</strong> la heparina no<br />
fraccionada; s e pu e<strong>de</strong>n adm inistrar por vía subcutánea 1 vez al día, por l o que s u<br />
administración r esulta c ómoda. E l r égimen pr ofiláctico ha bitual no r equiere c ontrol <strong>de</strong><br />
laboratorio.<br />
Algunas he parinas <strong>de</strong> b ajo peso molecular s e u tilizan para tratar la t rombosis ve nosa<br />
profunda, l a e mbolia p ulmonar, l a enfermedad c oronaria y estable, y pa ra pr evenir l a<br />
coagulación <strong>de</strong> l os ci rcuitos ex tracorpóreos. Normalmente no es n ecesario realizar<br />
controles regulares <strong>de</strong>l efecto anticoagulante <strong>de</strong>l régimen <strong>de</strong> tratamiento, si bien sí pue<strong>de</strong><br />
serlo en pacientes con un riesgo aumentado <strong>de</strong> sufrir hemorragias (p. ej., en la insuficiencia<br />
renal y las que tienen sobrepeso o un peso insuficiente).<br />
3. ENOXAPARINA<br />
2000 U/0.2 mL jeringa prellenada para uso profiláctico<br />
8000 U/0.8 mL jeringa prellenada para uso <strong>terapeutico</strong><br />
Indicaciones:<br />
Trombosis venosa p rofunda, a ngina i nestable, i nfarto agudo d e m iocardio s in onda Q;<br />
prevención <strong>de</strong> coágulos durante la hemodiálisis; profilaxis <strong>de</strong> enfermedad tromboembólica<br />
en pacientes quirúrgicos o encamados.<br />
Precauciones:<br />
Véanse notas anteriores y Heparina; bajo peso corporal (riesgo <strong>de</strong> hemorragia aumentado).<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase Heparina; lactancia (apéndice 5).<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Heparina.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
333<br />
Posología:<br />
• prevención <strong>de</strong> los coágulos en el sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis: en<br />
pacientes sometidos a sesiones repetidas, la prevención <strong>de</strong> la coagulación se obtiene<br />
con una dos is <strong>de</strong> 0,6 -1 mg/kg ( 60-100 U I/kg) en l a l ínea arterial <strong>de</strong> l circuito <strong>de</strong><br />
diálisis, a l c omienzo <strong>de</strong> l a s esión ( 0,8-1 mg/kg; 80 -100 U I/kg) p ara l os c asos <strong>de</strong><br />
flujo bajo, unipunción o diálisis superiores a 4 h.<br />
• tratamiento <strong>de</strong> la trombosis venosa profunda establecida: 1,5 m g (150 UI)/kg/24 h<br />
o bien 1 mg (100 UI)/kg/12 h.<br />
• angina inestable e infarto <strong>de</strong> miocardio sin onda Q: 1 mg/kg/12 h (100 UI/kg/12 h)<br />
o 1,5 mg/kg/24 h, administrada junto con 100-325 mg/24 h <strong>de</strong> ácido acetilsalicílico<br />
(oral).<br />
ANTIPLAQUETARIOS<br />
Los fármacos antiagregantes pl aquetarios r educen la a gregación plaquetaria y pue<strong>de</strong>n<br />
impedir l a f ormación d el t rombo e n l a c irculación a rterial, don<strong>de</strong> l os a nticoagulantes<br />
muestran un efecto mínimo.<br />
Se <strong>de</strong>be administrar cuanto antes una dosis única <strong>de</strong> 150-300 mg <strong>de</strong> ácido acetilsalicílico<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> l episodio <strong>de</strong> i squemia, s i e s pos ible di suelta e n agua o m asticada. La dos is<br />
inicial <strong>de</strong>be ir seguida <strong>de</strong> un t ratamiento prolongado <strong>de</strong> 75 m g/día <strong>de</strong> ácido acetilsalicílico<br />
para prevenir nuevos episodios <strong>de</strong> enfermedad cardiovascular.<br />
La administración prolongada <strong>de</strong> una dosis <strong>de</strong> 75 mg/día <strong>de</strong> ácido acetilsalicílico también<br />
resulta beneficiosa para los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, pacientes<br />
con r iesgo e stimado <strong>de</strong> e nfermedad c ardiovascular <strong>de</strong> l 20% o más a los 10 a ños (1) y<br />
mayores <strong>de</strong> 50 a ños, pacientes <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 50 a ños <strong>de</strong> edad con diabetes o que han tenido<br />
diabetes dur ante m ás <strong>de</strong> 10 a ños, y pa cientes c on di abetes en tatamiento con<br />
antihipertensivos.<br />
Las dos is <strong>de</strong> ácido acetilsalicílico <strong>de</strong> 75 mg/día ta mbién se a dministran <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
cirugía <strong>de</strong> revascularización coronaria.<br />
Si el paciente corre un alto riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer hemorragia gastrointestinal, se pue<strong>de</strong> añadir<br />
un inhibidor <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong> protones.<br />
El clopidogrel está autorizado pa ra pr evenir l os e pisodios <strong>de</strong> i squemia en pa cientes con<br />
antece<strong>de</strong>ntes d e c ardiopatía i squémica s intomática. La combinación <strong>de</strong> clopidogrel m ás<br />
ácido acetilsalicílico en dosis bajas también está autorizada en el síndrome coronario agudo
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
334<br />
sin elevación <strong>de</strong> l s egmento S T; e sta a sociación se <strong>de</strong> be administrar dur ante a l m enos un<br />
mes en estos casos, pero no suele p rolongarse m ás <strong>de</strong> 9 -12 meses. El uso <strong>de</strong> clopidogrel<br />
más ácido acetilsalicílico aumenta el riesgo <strong>de</strong> sangrado y no hay pruebas convincentes <strong>de</strong><br />
su ut ilidad t ras m ás <strong>de</strong> 12 m eses <strong>de</strong> l úl timo e pisodio <strong>de</strong> s índrome c oronario a gudo s in<br />
elevación <strong>de</strong>l segmento ST.<br />
El S cottish M edicines Consortium ha r ecomendado ( febrero d e 2004) que s e a cepte e l<br />
clopidogrel pa ra s u us o r estringido e n e l t ratamiento <strong>de</strong> l síndrome c oronario a gudo<br />
confirmado ( sin elevación <strong>de</strong> l s egmento S T), combinado c on á cido a cetilsalicílico. E l<br />
tratamiento con clopidogrel sólo <strong>de</strong>be iniciarse en régimen hospitalario.<br />
Directriz d e N ICE (clopidogrel en el t ratamiento <strong>de</strong>l s índrome co ronario agu do s in<br />
elevación <strong>de</strong>l segmento ST)<br />
NICE h a r ecomendado (julio <strong>de</strong> 2004) a dministrar clopidogrel j unto c on dos is ba jas <strong>de</strong><br />
ácido acetilsalicílico para tratar el síndrome coronario agudo sin elevación <strong>de</strong>l segmento ST<br />
en a quellos pa cientes con un r iesgo m o<strong>de</strong>rado o a lto <strong>de</strong> i nfarto <strong>de</strong> m iocardio o<br />
fallecimiento.<br />
El c lopidogrel pue <strong>de</strong> administrarse c oncominantemente c on dos is ba jas <strong>de</strong> á cido<br />
acetilsalicílico durante un máximo <strong>de</strong> 12 m eses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l último episodio <strong>de</strong> síndrome<br />
coronario agudo sin elevación <strong>de</strong>l segmento ST.<br />
4. ACIDO ACETIL SALICILICO<br />
Tableta <strong>de</strong> 75 mg y tableta <strong>de</strong> 325 mg.<br />
Indicaciones:<br />
Profilaxis <strong>de</strong> la enfermedad cerebrovascular o <strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong> miocardio (v. notas anteriores.)<br />
Precauciones:<br />
Asma; hipertensión <strong>de</strong>scontrolada; antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> úlcera péptica (no obstante, en la ficha<br />
técnica <strong>de</strong> l l aboratorio qui zá r ecomien<strong>de</strong> qu e s e evi ten las dos is ba jas <strong>de</strong> áci do<br />
acetilsalicílico en estos cas os); i nsuficiencia h epática (apéndice 5 ); i nsuficiencia renal<br />
(apéndice 4); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Acetilsalicílico, ácido).<br />
Contraindicaciones:
No usar c omo a ntiagregante pl aquetario e n ni ños y a dolescentes m enores <strong>de</strong> 16 a ños<br />
(síndrome <strong>de</strong> R eye); úl cera p éptica a ctiva; he mofilia y ot ros tr astornos he morrágicos;<br />
lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Broncoespasmo; hemorragia digestiva (a veces, grave), también otras hemorragias (p. ej.,<br />
subconjuntivales).<br />
Posología:<br />
Véanse notas anteriores.<br />
5. CLOPIDOGREL<br />
Tableta <strong>de</strong> 75 mg<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
335<br />
Indicaciones:<br />
véanse notas ant eriores sobre l as r ecomendaciones <strong>de</strong> l S cottish M edicines C onsortium;<br />
prevención <strong>de</strong> los episodios ateroscleróticos en la enfermedad arterial periférica, en los 35<br />
días siguientes al infarto <strong>de</strong> miocardio o en los 6 meses siguientes al ictus isquémico o (en<br />
combinación con el ácido acetilsalicílico; v. notas anteriores) en el síndrome coronario sin<br />
elevación <strong>de</strong>l segmento ST; infarto <strong>de</strong> miocardio agudo con elevación <strong>de</strong>l segmento ST, en<br />
combinación con el áci do acetilsalicílico en pacientes t ratados con fármacos <strong>de</strong> pr imera<br />
línea en terapia trombolítica.<br />
Precauciones:<br />
Pacientes con riesgo <strong>de</strong> hemorragia por traumatismo, cirugía u otras anomalías patológicas;<br />
uso c oncomitante <strong>de</strong> m edicamentos que a umentan e l r iesgo <strong>de</strong> he morragia; s uspen<strong>de</strong>r 7<br />
días ant es <strong>de</strong> l a ci rugía pr ogramada s i no se d esea un ef ecto antiagregante pl aquetario;<br />
alteraciones <strong>de</strong> la función hepática (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo<br />
(apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Clopidogrel).<br />
Contraindicaciones:<br />
Sangrado activo, lactancia (apéndice 5).
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
336<br />
Efectos adversos:<br />
dispepsia, dol or a bdominal, di arrea; t rastornos hemorrágicos ( incluidos l os di gestivos e<br />
intracraneales); más raramente, náuseas, vóm itos, g astritis, f latulencia, e streñimiento,<br />
úlceras gástricas y du o<strong>de</strong>nales, cefalea, mareos, parestesias, vértigo, l eucocitopenia,<br />
disminución <strong>de</strong> las plaquetas (muy raramente, trombocitopenia grave), eosinofilia, erupción<br />
y pr urito; raramente, vértigo; muy raramente, colitis, pancreatitis, hepatitis, insuficiencia<br />
hepática a guda, vasculitis, confusión, a lucinaciones, di sgeusia, n eumonitis i ntersticial,<br />
alteraciones he máticas (incluidas la púr pura tr ombocitopénica, la granulocitosis y la<br />
pancitopenia) y r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad ( entre ot ras, f iebre, glomerulonefritis,<br />
artralgia, síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, liquen plano).<br />
Posología:<br />
75 m g, 1 ve z a l dí a. S índrome c oronario agudo: e mpezar con 300 m g y seguir con 75<br />
mg/día ( con ácido acetilsalicílico; no obstante, v. notas ant eriores). Infarto <strong>de</strong> m iocardio<br />
agudo con elevación <strong>de</strong>l segmento ST: dosis única <strong>de</strong> 75 m g/día, empezando con dosis <strong>de</strong><br />
carga en combinación con el ácido acetilsalicílico y con o sin trombolíticos.<br />
ANTAGONISTA RECEPTOR GLUCOPROTEINA DE PLAQUETAS IIb/IIIa.<br />
Los inhibidores <strong>de</strong> la glucoproteína IIb/IIIa evitan la agregación plaquetaria al bloquear la<br />
unión <strong>de</strong> l f ibrinógeno a s us r eceptores pl aquetarios. E l abciximab es un a nticuerpo<br />
monoclonal que s e un e a l os receptores <strong>de</strong> l a g lucoproteína IIb/IIIa y a ot ros l ugares<br />
relacionados; está aut orizado como tratamiento adyuvante d e l a he parina y d el áci do<br />
acetilsalicílico para pr evenir l as com plicaciones i squémicas en pacientes <strong>de</strong> al to riesgo<br />
sometidos a una i ntervención c oronaria t ransluminal pe rcutánea. E l abciximab sólo <strong>de</strong> be<br />
utilizarse una vez (para evitar el riesgo añadido <strong>de</strong> trombocitopenia). La eptifibatida y e l<br />
tirofibán también inhiben los receptores <strong>de</strong> la glucoproteína IIb/IIIa; su uso está autorizado<br />
junto con la he parina y el ácido acetilsalicílico pa ra pr evenir e l i nfarto <strong>de</strong> m iocardio<br />
temprano e n p acientes c on a ngina i nestable o e l i nfarto <strong>de</strong> m iocardio s in e levación <strong>de</strong> l<br />
segmento ST. La a bciximab, la e ptifibatida y e l tir ofibán sólo <strong>de</strong>ben utilizarlos lo s<br />
especialistas<br />
Directriz <strong>de</strong> NICE (inhibidores <strong>de</strong> la glucoproteína IIb/IIIa en el síndrome coronario<br />
agudo). NICE ha recomendado ( septiembre d e 2002) qu e s e c onsi<strong>de</strong>re e l us o <strong>de</strong> un<br />
inhibidor <strong>de</strong> la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida y tir ofibán) pa ra tr atar la<br />
angina inestable o el infarto <strong>de</strong> miocardio sin elevación <strong>de</strong>l segmento ST.
Los inhibidores <strong>de</strong> la glucoproteína IIb/IIIa se recomiendan en pacientes con alto riesgo <strong>de</strong><br />
infarto <strong>de</strong> m iocardio o <strong>de</strong> m uerte en situaciones en las que resulta acons ejable un a<br />
intervención coronaria p ercutánea r ápida pe ro no pue<strong>de</strong> ef ectuarse <strong>de</strong> i nmediato; a<strong>de</strong> más<br />
<strong>de</strong>l tratamiento farmacológico pertinente se recomienda eptifibatida o tirofibán.<br />
Los i nhibidores <strong>de</strong> l a g lucoproteína IIb/IIIa s e a consejan c omo c omplemento <strong>de</strong> l a<br />
intervención coronaria percutánea:<br />
• Cuando está indicada una intervención coronaria percutánea rápida pero se <strong>de</strong>mora.<br />
• Cuando el paciente es diabético.<br />
• Cuando el procedimiento es complejo.<br />
NOTA. Sólo el abciximab está autorizado como tratamiento adyuvante <strong>de</strong> la intervención<br />
coronaria percutánea.<br />
6. TIROFIBAN<br />
Indicaciones:<br />
Prevención <strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong> miocardio precoz en pacientes con angina inestable o infarto <strong>de</strong><br />
miocardio sin elevación <strong>de</strong>l segmento ST, cuyo último episodio <strong>de</strong> dolor torácico hubiera<br />
ocurrido en las últimas 12 h anteriores (uso bajo la supervisión <strong>de</strong>l especialista).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
337<br />
Precauciones:<br />
Alteraciones <strong>de</strong> la función hepática (evitar si son intensas; apéndice 5); insuficiencia renal<br />
(apéndice 4); cirugía mayor o traumatismo grave en los 3 últimos meses (evitar si ocurre en<br />
las 6 primeras s emanas); r eanimación c ardiopulmonar t raumática o pr olongada, bi opsia<br />
orgánica o litotricia en las 2 últimas semanas; riesgo <strong>de</strong> sangrado, incluso <strong>de</strong> úlcera péptica<br />
activa, e n l os 3 úl timos m eses; pe ricarditis a guda, di sección a órtica,retinopatía<br />
hemorrágica, va sculitis, he maturia, sangre o culta en heces; i nsuficiencia car díaca grave,<br />
shock c ardiogénico, a nemia; punc ión <strong>de</strong> va so n o c ompresible e n l as 2 4 h pr evias; us o<br />
concomitante <strong>de</strong> fármacos que aumentan el riesgo <strong>de</strong> hemorragia (incluidas las primeras 48<br />
h <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> administrar un trombolítico); vigilar el recuento plaquetario, la hemoglobina y<br />
el hematócrito antes d el tratamiento, 2-6 h d espués <strong>de</strong>l inicio y luego 1 vez al día como<br />
mínimo; suspen<strong>de</strong>r si se precisa tratamiento trombolítico, balón <strong>de</strong> contrapulsación aórtica<br />
o cirugía cardíaca urgente; suspen<strong>de</strong>r en seguida si la hemorragia grave no se controla con<br />
la compresión; embarazo (apéndice 2).
Contraindicaciones:<br />
Sangrado anómalo en los últimos 30 dí as, ictus en los últimos 30 dí as o antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
ictus he morrágico, enfermedad i ntracraneal ( aneurisma, neoplasia o malformación<br />
arteriovenosa), hi pertensión g rave, di átesis he morrágica, pr olongación <strong>de</strong> l t iempo <strong>de</strong><br />
protrombina o INR, trombocitopenia; lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
Manifestaciones hemorrágicas; trombocitopenia reversible.<br />
Posología<br />
En pe rfusión i ntravenosa: e mpezar c on 400 n g/kg/min dur ante 30 m in y l uego 100<br />
ng/kg/min dur ante a l m enos 48 h ( continuar d urante y ha sta 12 -24 h <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l a<br />
intervención coronaria percutánea); duración máxima <strong>de</strong>l tratamiento: 108 h.<br />
FIBRINOLITICOS<br />
Los f ibrinolíticos a ctúan c omo t rombolíticos, pu es a ctivan e l pl asminógeno pa ra que s e<br />
forme la plasmina, que <strong>de</strong>scompone la fibrina y, con ello, los trombos.<br />
La utilidad <strong>de</strong> los trombolíticos en el tratamiento <strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong> miocardio está <strong>de</strong>mostrada.<br />
Los trombolíticos están indicados ante todo paciente con infarto agudo <strong>de</strong> miocardio, si el<br />
beneficio <strong>de</strong>l tratamiento supera, en principio, el riesgo. En los ensayos se ha comprobado<br />
que el efecto beneficioso es mayor p ara aquellos con cambios <strong>de</strong>l ECG que consisten en<br />
elevación <strong>de</strong>l segmento ST (sobre todo, en el infarto <strong>de</strong> la cara anterior) y en pacientes con<br />
bloqueo <strong>de</strong> rama. No hay que negar el tratamiento trombolítico sólo por razones <strong>de</strong> edad,<br />
puesto que la mortalidad <strong>de</strong> este grupo es alta y el <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> la mortalidad es el mismo<br />
que en los pacientes más jóvenes.<br />
7. ESTREPTOCINASA<br />
Indicaciones:<br />
Infarto agudo <strong>de</strong> miocardio; trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, tromboembolia<br />
arterial aguda y trombosis venosa o arterial centrales <strong>de</strong> la retina; uso tópico.<br />
La estreptoquinasa <strong>de</strong>ben administrarse en las primeras 12 h <strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong> miocardio, a ser<br />
posible en la primera hora; el uso a partir <strong>de</strong> las 12 h exige la consulta con el especialista<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
338
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
339<br />
Precauciones<br />
Riesgo d e s angrado, e ntre ot ros c on l a ve nopunción o l os p rocedimientos i nvasivos, e l<br />
masaje torácico externo, el embarazo (apéndice 2), los aneurismas abdominales o trastornos<br />
en l os que l a t rombólisis pudi era or iginar complicaciones em bólicas, como aumento <strong>de</strong><br />
tamaño <strong>de</strong> la aurícula izquierda con fibrilación auricular (riesgo <strong>de</strong> disolución <strong>de</strong>l coágulo y<br />
embolización posterior), r etinopatía di abética ( riesgo ba jísimo <strong>de</strong> he morragia r etiniana),<br />
tratamiento anticoagulante reciente o asociado.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hemorragia reciente, traumatismo o cirugía (incluida la extracción <strong>de</strong>ntal), <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> la<br />
coagulación, diátesis he morrágica, disección <strong>de</strong> aorta, coma, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enf ermedad<br />
cerebrovascular, s obre t odo e pisodios recientes o c on di scapacidad residual, s íntomas<br />
recientes d e pos ible ul ceración péptica, hemorragia va ginal i ntensa, hipertensión grave,<br />
enfermedad pulmonar activa con cavitación, pancreatitis aguda, hepatopatía grave, varices<br />
esofágicas; a<strong>de</strong> más, en el cas o <strong>de</strong> es treptoquinasa, reacciones al érgicas pr evias a l a<br />
estreptoquinasa o a la anistreplasa (ya se ha retirado <strong>de</strong>l mercado).<br />
La pe rsistencia p rolongada <strong>de</strong> a nticuerpos c ontra l a e streptoquinasa y l a anistreplasa ( ya<br />
retirada) pue<strong>de</strong> mermar la eficacia <strong>de</strong>l tratamiento posterior, por lo que no <strong>de</strong>be repetirse la<br />
administración <strong>de</strong> e streptoquinasa pa sados 4 dí as <strong>de</strong> s<strong>de</strong> s u a dministración i nicial o <strong>de</strong> l a<br />
anistreplasa. Pue<strong>de</strong>n aparecer ant icuerpos t ras el us o tópico <strong>de</strong> l a es treptoquinasa en<br />
heridas.<br />
Efectos adversos:<br />
Los e fectos a dversos d e l os t rombolíticos c onsisten s obre t odo e n ná useas, vóm itos y<br />
hemorragia. Cuando se utilicen trombolíticos en el infarto <strong>de</strong> miocardio, pue<strong>de</strong>n aparecer<br />
arritmias por r eperfusión. T ambién pue <strong>de</strong> aparecer hi potensión, qu e s uele c ontrolarse<br />
elevando l as e xtremida<strong>de</strong>s i nferiores, r educiendo l a ve locidad <strong>de</strong> pe rfusión o<br />
suspendiéndola <strong>de</strong> f orma pa sajera. S e h a <strong>de</strong> scrito dol or <strong>de</strong> e spalda. La hemorragia s uele<br />
limitarse al l ugar <strong>de</strong> i nyección, aunque pu e<strong>de</strong>n aparecer he morragias i ntracerebrales o en<br />
otras localizaciones. La hemorragia grave obliga a retirar el trombolítico y pue<strong>de</strong> exigir la<br />
administración <strong>de</strong> f actores <strong>de</strong> la c oagulación y fármacos a ntifibrinolíticos ( aprotinina o<br />
ácido tranexámico). La estreptoquinasa pue<strong>de</strong> ocasionar reacciones alérgicas (<strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong><br />
erupción, rubefacción y uveítis) y se ha <strong>de</strong>scrito anafilaxia (si <strong>de</strong>sea conocer los <strong>de</strong>talles <strong>de</strong>l<br />
tratamiento). Rara vez se ha notificado síndrome <strong>de</strong> Guillain-Barré tras el tratamiento con<br />
estreptoquinasa.<br />
Posología:<br />
• Infarto <strong>de</strong> miocardio: 1.500.000 UI durante 60 min.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
340<br />
• Trombosis ve nosa pr ofunda, e mbolia pul monar, t romboembolia a rterial a guda,<br />
trombosis venosa o arterial centrales <strong>de</strong> la retina: perfusión intravenosa <strong>de</strong> 250.000<br />
UI dur ante 30 m in y l uego 100.000 UI/h h asta 12 -72h s egún l a r espuesta y con<br />
control <strong>de</strong> los parámetros <strong>de</strong> la coagulación.<br />
i. ANTILIPEMICOS<br />
Deben tomarse medidas para prevenir las enfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares en los individuos<br />
con un alto riesgo <strong>de</strong> at eroesclerosis, es d ecir l os que ya pa <strong>de</strong>cen enfermedad<br />
ateroesclerótica o los mayores <strong>de</strong> 40 años con diabetes.<br />
También <strong>de</strong> ben t omarse m edidas e n aquellos q ue c orran un a lto r iesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong> sarrollar<br />
enfermedad cardiovascular at eroesclerótica; l a probabilidad se ev alúa atendiendo a l a<br />
concentración l ipídica y a ot ros factores <strong>de</strong> r iesgo, como t abaquismo, tensión a rterial,<br />
alteraciones en la t olerancia a la glucosa, s er va rón, e dad, m enopausia pr ecoz, e tnia,<br />
obesidad, concentración <strong>de</strong> t riglicéridos y a ntece<strong>de</strong>ntes f amiliares <strong>de</strong> enf ermedad<br />
cardiovascular precoz. Los pacientes con un riesgo <strong>de</strong> enfermedad cardiovascular <strong>de</strong>l 20%<br />
o más a los 10 años mejoran con el tratamiento farmacológico.<br />
El <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> la concentración <strong>de</strong> colesterol <strong>de</strong> las lipoproteínas <strong>de</strong> baja <strong>de</strong>nsidad (LDL) y<br />
el aumento <strong>de</strong> colesterol <strong>de</strong> las lipoproteínas <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>nsidad (HDL) frenan la progresión<br />
<strong>de</strong> la ateroesclerosis e incluso pue<strong>de</strong>n inducir una regresión. Los cambios en los hábitos y la<br />
dieta pue <strong>de</strong>n s er b eneficiosos. La f armacoterapia r eguladora <strong>de</strong> l os l ípidos ha d e<br />
combinarse con recomendaciones sobre dieta y hábitos <strong>de</strong> vida saludable, la reducción <strong>de</strong> la<br />
presión arterial al ta, el u so <strong>de</strong> ácido acetilsalicílico en dosis bajas y el t ratamiento <strong>de</strong> la<br />
diabetes.<br />
Las estatinas resultan eficaces pa ra r educir el r iesgo <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> enf ermedad<br />
cardiovascular, i n<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> l grado <strong>de</strong> di slipi<strong>de</strong>mia. C onstituye e l f ármaco d e<br />
primera el ección para e l tr atamiento <strong>de</strong> la hi percolesterolemia y la hi pertrigliceri<strong>de</strong>mia<br />
mo<strong>de</strong>rada. La hiperlipi<strong>de</strong>mia grave no controlada convenientemente con una dosis máxima<br />
<strong>de</strong> una estatina suele requerir el uso adicional <strong>de</strong> un fármaco regulador <strong>de</strong> los lípidos, como<br />
ezetimiba o colestiramina; es te t ratamiento generalmente <strong>de</strong> be s upervisarlo un<br />
especialista.<br />
Hay una serie <strong>de</strong> trastornos, algunos familiares, caracterizados por una concentración muy<br />
alta <strong>de</strong> colesterol LDL, por una concentración alta <strong>de</strong> triglicéridos o <strong>de</strong> ambos. Se aña<strong>de</strong> un<br />
fibrato al tr atamiento con estatinas s i los tr iglicéridos pe rmanecen elevados, incluso<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber reducido convenientemente la concentración <strong>de</strong> colesterol LDL; también
se pue<strong>de</strong> utilizar el ácido nicotínico para reducir aún más la concentración <strong>de</strong> triglicéridos o<br />
<strong>de</strong> colesterol LDL.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
341<br />
La combinación <strong>de</strong> una estatina con un fibrato o ácido nicotínico entraña mayor riesgo <strong>de</strong><br />
efectos adversos (incluida la rabdomiólisis; v. R ecomendación <strong>de</strong>l CSM <strong>de</strong>l Reino Unido,<br />
más a<strong>de</strong> lante) y <strong>de</strong> be e fectuarse ba jo la s upervisión <strong>de</strong> un especialista; a<strong>de</strong> más <strong>de</strong> be<br />
plantearse el cont rol <strong>de</strong> l a f unción hepática y <strong>de</strong> l a cr eatina-cinasa. La adm inistración<br />
concomitante <strong>de</strong> gemfibrozil más una estatina pue<strong>de</strong> aumentar consi<strong>de</strong>rablemente el riesgo<br />
<strong>de</strong> rabdomiólisis; no <strong>de</strong>be emplearse esta combinación.<br />
Para prevenir los episodios <strong>de</strong> enfermedad cardiovascular en los individuos con alto riesgo<br />
<strong>de</strong> pa <strong>de</strong>cerlos, l a f armacoterapia r eguladora <strong>de</strong> l os l ípidos <strong>de</strong> be a justarse a f in <strong>de</strong> qu e l a<br />
concentración total <strong>de</strong> colesterol resulte inferior a 4 mmol/l (o una reducción <strong>de</strong>l 25% si se<br />
obtiene una concentración menor) y la concentración <strong>de</strong> colesterol LDL, inferior a 2 mmol/l<br />
(o un <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l 30% si se obtiene una concentración menor).<br />
Los pacientes con hipotiroidismo requieren un tratamiento a<strong>de</strong>cuado para regular la función<br />
<strong>de</strong> r estitución tiroi<strong>de</strong>a a ntes <strong>de</strong> ex aminar l a ne cesidad <strong>de</strong>l t ratamiento regulador <strong>de</strong> l os<br />
lípidos, pue sto que c orregir e l hi potiroidismo pue <strong>de</strong> r esolver, por s í m ismo, l a a nomalía<br />
lipídica. E l hi potiroidismo no t ratado a umenta e l r iesgo <strong>de</strong> mios itis con los f ármacos<br />
reguladores <strong>de</strong> los lípidos.<br />
FIBRATOS<br />
El bezafibrato, el cipofibrato, el fenofibrato y e l gemfibrozilo actúan s obre t odo<br />
reduciendo l os t riglicéridos <strong>de</strong> l s uero; i nducen e fectos va riables s obre e l c olesterol LDL.<br />
Aunque un f ibrato pue <strong>de</strong> r educir e l r iesgo <strong>de</strong> s ufrir e nfermeda<strong>de</strong>s c oronarias e n a quellos<br />
pacientes c on un c olesterol H DL bajo o c on t riglicéridos elevados, pr imero d ebe<br />
administrarse una estatina. Los fibratos pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rarse como terapia principal en los<br />
pacientes cuya concentración sérica <strong>de</strong> triglicéridos sea superior a 10 mmol/l.<br />
Los fibratos pue<strong>de</strong>n ocasionar un s índrome similar a la miositis, sobre todo si la función<br />
renal es tá al terada. A<strong>de</strong>más, la com binación <strong>de</strong> un fibrato más una estatina aum enta el<br />
riesgo <strong>de</strong> efectos musculares (en particular, rabdomiólisis) y <strong>de</strong>be emplearse con cautela,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> be cons i<strong>de</strong>rarse el cont rol <strong>de</strong> l a f unción hepática y d e l a cr eatina-cinasa; el<br />
gemfibrozilo y las estatinas no <strong>de</strong>ben administrarse concomitantemente.
1. CIPOFIBRATO<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
342<br />
Indicaciones:<br />
Hiperlipi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> t ipo IIa, IIb, III y IV d e pa cientes que no h ayan r espondido<br />
a<strong>de</strong>cuadamente a la dieta.<br />
Precauciones:<br />
Corrección <strong>de</strong>l hi potiroidismo antes <strong>de</strong> e mpezar e l tr atamiento; ins uficiencia he pática<br />
(apéndice 5 ); ins uficiencia r enal ( apéndice 4 ; v. t ambién, a c ontinuación, M iotoxicidad);<br />
interacciones: apéndice 1 (Fibratos).<br />
MIOTOXICIDAD. Se requiere especial caut ela pa ra l os pacientes co n enfermeda<strong>de</strong>s<br />
renales, puesto que podría ocasionar miotoxicidad (rabdomiólisis) cuando la concentración<br />
sérica <strong>de</strong> creatinina au menta <strong>de</strong> m anera pr ogresiva o no se s iguen l as di rectrices<br />
posológicas; s uspen<strong>de</strong>r s i s e s ospecha m iotoxicidad o l a c oncentración <strong>de</strong> cr eatinquinasa<br />
aumenta <strong>de</strong> forma significativa.<br />
Contraindicaciones:<br />
Alteración grave <strong>de</strong> la función hepática y renal, hipoalbuminemia, cirrosis biliar primaria,<br />
enfermedad <strong>de</strong> l a v esícula bi liar, s índrome ne frótico, e mbarazo ( apéndice 2 ); l actancia<br />
(apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
trastornos di gestivos; e rupción, pr urito; con menos frecuencia cefalea, f atiga, mareos,<br />
insomnio; raramente colelitiasis, hepatomegalia, colestasis, hipoglucemia, impotencia,<br />
anemia, leucopenia, t rombocitopenia, aumento <strong>de</strong>l r iesgo <strong>de</strong> h emorragia, al opecia,<br />
reacciones <strong>de</strong> f otosensibilidad; el evación <strong>de</strong> l a creatinina s érica ( no relacionada con la<br />
insuficiencia r enal), miot oxicidad (con miastenia o mialgias) c on particular r iesgo en la<br />
insuficiencia renal (v. Precauciones, antes).<br />
Posología:<br />
100 mg/día.<br />
ESTATINAS<br />
Las estatinas ( atorvastatina, f luvastatina, pravastatina, r osuvastatina y simvastatina)<br />
inhiben <strong>de</strong> m anera competitiva l a 3 -hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A ( HMG-CoA)
eductasa, e nzima que i nterviene e n l a s íntesis <strong>de</strong>l c olesterol, s obre t odo e n e l hí gado.<br />
Reducen la concentración <strong>de</strong> col esterol LDL con más e ficacia que ot ros f ármacos<br />
reguladores <strong>de</strong> l os l ípidos pl asmáticos, pe ro s on m enos e fectivas que l os f ibratos e n l a<br />
reducción <strong>de</strong> l a con centración <strong>de</strong> t riglicéridos. S in embargo las es tatinas r educen los<br />
episodios <strong>de</strong> e nfermedad c ardiovascular y l a m ortalidad t otal, i n<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> l a<br />
concentración inicial <strong>de</strong> colesterol.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
343<br />
Las e statinas <strong>de</strong> ben s er c onsi<strong>de</strong>radas pa ra t odos l os pa cientes, i ncluso a ncianos, c on<br />
enfermedad cardiovascular s intomática, como aquellos con enf ermedad coronaria ( se<br />
incluyen aquí l os a ntece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> a ngina o <strong>de</strong> i nfarto agudo d e m iocardio), e nfermedad<br />
arterial obstructiva (incluida la enf ermedad vascular periférica, el ictus n o hemorrágico y<br />
los acci<strong>de</strong>ntes isquémicos transitorios).<br />
En pacientes con diabetes mellitus, el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar enfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> d e l a dur ación y complicaciones <strong>de</strong> l a diabetes, la edad y l os f actores d e riesgo<br />
concominantes. Debe co nsi<strong>de</strong>rarse el t ratamiento con estatinas pa ra todos los pa cientes<br />
mayores <strong>de</strong> 40 a ños con diabetes mellitus (<strong>de</strong> tipos 1 y 2). En pacientes más jóvenes con<br />
diabetes, se pl anteará el t ratamiento con una estatina s i ex iste l esión orgánica, cont rol<br />
glucémico <strong>de</strong>ficiente (HbA1c mayor a 9%), colesterol HDL bajo y concentración triglicérica<br />
alta, hipertensión o atece<strong>de</strong>ntes familiares <strong>de</strong> enfermedad cardiovascular precoz.<br />
Las estatinas t ambién se ut ilizan para l a pr evención <strong>de</strong> l os epi sodios <strong>de</strong> enf ermedad<br />
cardiovascular en individuos asintomáticos con un riesgo aumentado. Los individuos con<br />
un r iesgo <strong>de</strong> e nfermedad c ardiovascular <strong>de</strong> l 20 % o m ás a l os 10 a ños m ejoran con el<br />
tratamiento con estatinas, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> l a conc entración <strong>de</strong> col esterol. Las<br />
estatinas <strong>de</strong> ben e mplearse e n c ombinación con m edidas <strong>de</strong> há bitos <strong>de</strong> vi da y ot ras<br />
intervenciones que reduzcan el r iesgo c ardiovascular. A simismo se cons i<strong>de</strong>rará el<br />
tratamiento con es tatinas s i l a r elación <strong>de</strong> l a con centración <strong>de</strong> col esterol total r especto a<br />
colesterol HDL es superior a 6.<br />
PRECAUCIONES.<br />
Las estatinas se <strong>de</strong>ben administrar con cautela a los sujetos con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hepatopatía<br />
o con un c onsumo elevado <strong>de</strong> alcohol (hay que evitar el uso en la hepatopatía activa). El<br />
hipotiroidismo se <strong>de</strong> be cont rolar ad ecuadamente ant es <strong>de</strong> i niciar el t ratamiento c on una<br />
estatina. Las pruebas <strong>de</strong> función hepática <strong>de</strong>ben realizarse antes y al cabo <strong>de</strong> 1-3 meses <strong>de</strong><br />
tratamiento y l uego en i ntervalos s emestrales durante 1 año, salvo que s ea n ecesario<br />
efectuarlo antes por signos y síntomas compatibles con hepatotoxicidad. El tratamiento se<br />
suspen<strong>de</strong>rá si la concentración sérica <strong>de</strong> transaminasas se eleva y persiste hasta un nivel tres<br />
veces s uperior al i ntervalo <strong>de</strong> r eferencia. Las e statinas <strong>de</strong> ben usarse co n precaución en<br />
pacientes con factores <strong>de</strong> riesgo para pa<strong>de</strong>cer miopatía o rabdomiólisis; hay que advertir a
los pa cientes <strong>de</strong> que notifiquen c ualquier do lor m uscular i nexplicable ( v. E fectos<br />
musculares, más a<strong>de</strong>lante). Las estatinas <strong>de</strong>ben evitarse en caso <strong>de</strong> porfiria, aunque se cree<br />
que la rosuvastatina es segura. Interacciones: apéndice 1 (Estatinas).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
344<br />
CONTRAINDICACIONES.<br />
Las estatinas están contraindicadas en la hepatopatía aguda (o ante una anomalía persistente<br />
<strong>de</strong> l as p ruebas <strong>de</strong> función he pática), e n e l embarazo ( apéndice 2) (se r equiere una<br />
anticoncepción a<strong>de</strong>cuada dur ante el t ratamiento y h asta 1 mes <strong>de</strong> spués) y l a l actancia<br />
(apéndice 3).<br />
EFECTOS ADVERSOS.<br />
La m iositis r eversible r epresenta un efecto adverso raro pero importante <strong>de</strong> l as es tatinas.<br />
Las es tatinas t ambién producen cefalea, anomalías <strong>de</strong> l a función hepática (rara ve z,<br />
hepatitis), parestesias y complicaciones digestivas <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> dolor abdominal, flatulencia,<br />
estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos. Las r eacciones <strong>de</strong> erupción e hipersensibilidad<br />
(incluso el angioe<strong>de</strong>ma y la anafilaxia) se han <strong>de</strong>scrito raramente.<br />
EFECTOS MUSCULARES.<br />
Se han notificado mialgias, miositis y miopatía con las estatinas; cuando se sospeche una<br />
miopatía y s e el eve m ucho la cr eatina-cinasa ( más <strong>de</strong> 5 veces el l ímite s uperior <strong>de</strong> l a<br />
normalidad), o los síntomas musculares son graves se suspen<strong>de</strong>rá el tratamiento; no se <strong>de</strong>be<br />
iniciar el tratamiento con una estatina en pacientes con alto riesgo <strong>de</strong> efectos musculares si<br />
la creatina-cinasa está elevada. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> miopatías aumenta cuando las estatinas se<br />
utilizan en gran<strong>de</strong>s dosis o s i se combinan con un fibrato, con dosis hipolipi<strong>de</strong>miantes <strong>de</strong><br />
ácido nicotínico o c on inmunosupresores como la ciclosporina; los pacientes tratados con<br />
estos f ármacos pr ecisan una es trecha vi gilancia <strong>de</strong> l a función hepática y, si aparecen<br />
síntomas, <strong>de</strong> l a c reatinquinasa. S e ha n <strong>de</strong> scrito c asos <strong>de</strong> r abdomiólisis con i nsuficiencia<br />
renal aguda secundaria a mioglobinuria.<br />
RECOMENDACIÓN.<br />
Advertir al paciente <strong>de</strong> que notifique <strong>de</strong> inmediato cualquier dolor muscular inexplicable,<br />
molestia o <strong>de</strong>bilidad.<br />
2. ROSUVASTATINA<br />
Tableta <strong>de</strong> 10 mg
Indicaciones:<br />
Hipercolesterolemia primaria ( tipo IIa, incluida la hi percolesterolemia f amiliar<br />
heterocigótica), dislipi<strong>de</strong>mia mix ta (tipo IIb) o h ipercolesterolemia familiar homocigótica<br />
<strong>de</strong> pacientes que no respon<strong>de</strong>n a<strong>de</strong>cuadamente a la dieta y a otras medidas a<strong>de</strong>cuadas.<br />
Precauciones:<br />
Véanse notas anteriores; pacientes <strong>de</strong> raza asiática (v. Posología, más a<strong>de</strong>lante); dosis máx:<br />
20 m g e n p acientes con f actores <strong>de</strong> r iesgo d e m iopatía o r abdomiólisis ( incluyendo<br />
antece<strong>de</strong>ntes familiares o personales <strong>de</strong> trastornos musculares o toxicidad).<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse notas anteriores; insuficiencia renal (apéndice 3).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
345<br />
Efectos adversos:<br />
Véanse notas ant eriores; a<strong>de</strong> más, mareos y as tenia; pr oteinuria; raramente, pancreatitis,<br />
ictericia, artralgia y polineuropatía; muy raramente, hematuria.<br />
Posología:<br />
• empezar con 5-10 mg, 1 vez al día, incrementando si es necesario hasta 20 mg, 1<br />
vez al día, en intervalos <strong>de</strong> al menos 4 sem y, <strong>de</strong> nuevo, hasta 40 mg/día, al cabo <strong>de</strong><br />
4 s em m ás, s ólo s i e xiste hi per c olesterolemia g rave j unto a un a lto r iesgo<br />
cardiovascular y bajo la supervisión <strong>de</strong> un especialista;<br />
• ANCIANOS: empezar con 5 mg una vez al día; pacientes <strong>de</strong> raza asiática: empezar<br />
con 5 mg una vez al día, aumentar si es necesario a un máx <strong>de</strong> 20 mg/día.<br />
• NOTA. Empezar c on 5 mg/día s i s e a dministran fibratos c oncomitantemente,<br />
aumenar a un máx <strong>de</strong> 20 mg/día si es necesario.<br />
3. LIPIDOS DE CADE NA L ARGA O DE CADE NA ME DIANA Y<br />
LARGA 20%.<br />
Presentacion<br />
Lipidos intravenosos; <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>na mediana y larga al 20%. Emulsion inyectable. Cada 1000<br />
mililitros contienen: aceite <strong>de</strong> soya 100 g, triglicéridos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>na mediana 100 g. Cada ml.<br />
proporciona 1.9 Kcal. Un envase con 500 mililitros.<br />
Generalida<strong>de</strong>s<br />
Lípidos <strong>de</strong> cad ena l arga y m ediana pa ra nutrición i ntravenosa. F uente no pr oteíca <strong>de</strong><br />
calorías, en pacientes con nutrición parenteral total.
Indicaciones<br />
Prevención y t ratamiento <strong>de</strong> l a <strong>de</strong> ficiencia d e ácidos grasos es enciales. Pacientes con<br />
nutrición parenteral total.<br />
Vía <strong>de</strong> Administración y Dosis<br />
Intravenosa (preferentemente central). Adultos y niños: Dosis a criterio <strong>de</strong>l especialista en<br />
nutrición.<br />
Precauciones<br />
Embarazo (apéndice 2).<br />
Efectos Adversos<br />
Hiperlipi<strong>de</strong>mia, r eacciones a lérgicas, hi percoagulabilidad, ná usea, vómito, c efalea,<br />
colestasis, disnea, cianosis, hipertermia.<br />
Contraindicaciones<br />
Diabetes i nsulino<strong>de</strong>pendiente. E stados hi perlipidémicos. D año he pático. D iscrasias<br />
sanguíneas. Niños con ictericia. Prematuros.<br />
4. COLESTIRAMINA<br />
Mecanismo <strong>de</strong> accion<br />
La colestiramina y el colestipol son resinas <strong>de</strong> intercambio aniónico utilizadas para tratar<br />
la hipercolesterolemia. Actúan uniéndose a los ácidos biliares e impidiendo su reabsorción;<br />
se f omenta as í l a t ransformación <strong>de</strong>l col esterol he pático en ácidos bi liares; la ma yor<br />
actividad resultante <strong>de</strong> los receptores LDL <strong>de</strong> los hepatocitos incrementa la eliminación <strong>de</strong>l<br />
colesterol LDL plasmático. En consecuencia, estos dos compuestos reducen eficazmente el<br />
colesterol LDL, pero pue<strong>de</strong>n empeorar la hipertrigliceri<strong>de</strong>mia.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
346<br />
Indicaciones:<br />
Hiperlipi<strong>de</strong>mia, s obre t odo <strong>de</strong> t ipo IIa, en pa cientes qu e no ha n r espondido<br />
satisfactoriamente a l a di eta y a ot ras m edidas; pr evención primaria d e l a enf ermedad<br />
coronaria e n va rones d e 35 -59 a ños c on hi percolesterolemia pr imaria que no ha yan<br />
respondido a la dieta y a otras medidas; prurito asociado con obstrucción biliar parcial y<br />
cirrosis biliar primaria; trastornos diarreicos.
Precauciones:<br />
Las resinas <strong>de</strong> intercambio aniónico dificultan la absorción <strong>de</strong> las vitaminas liposolubles; a<br />
veces se precisan suplementos <strong>de</strong> las vitaminas A, D y K si se prolonga el tratamiento.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
347<br />
Efectos adversos<br />
Como l a c olestiramina y el c olestipol no s e a bsorben, pr edominan l os efectos adversos<br />
digestivos. Es frecuente el estreñimiento, pero también aparece diarrea, náuseas, vómitos y<br />
molestias g astrointestinales. La hi pertrigliceri<strong>de</strong>mia pue <strong>de</strong> empeorar. Se ha <strong>de</strong> scrito una<br />
mayor ten<strong>de</strong>ncia hemorrágica <strong>de</strong>bida a la hipoprotrombinemia asociada con la carencia <strong>de</strong><br />
vitamina K. Se ha <strong>de</strong>scrito acidosis hiperclorémica con el uso prolongado.<br />
RECOMENDACIÓN. El resto <strong>de</strong> fármacos se <strong>de</strong>ben tomar al menos 1 h (en el caso <strong>de</strong> la<br />
ezetimiba, como mínimo, 2 h) antes o 4 -6 h d espués <strong>de</strong> la colestiramina o <strong>de</strong> l colestipol<br />
para reducir la posible interferencia con su absorción.<br />
Contraindicaciones:<br />
Obstrucción biliar completa (no parece eficaz).<br />
Posología:<br />
Reducción lipídica (tras la introducción inicial durante 3-4 sem): 12-24 [8-24] g/día en agua<br />
(u ot ro l íquido a <strong>de</strong>cuado) e n una s ola t oma o r epartida h asta e n 4 t omas; s e pu e<strong>de</strong>n<br />
administrar, si fuese necesario, hasta 36 [32] g/día. Prurito: Trastornos diarreicos: niños <strong>de</strong><br />
6-12 años: véase la ficha técnica <strong>de</strong>l producto.<br />
j. VASODILATADORES CENTRALES<br />
1. PENTOXIFILINA<br />
Acción<br />
Derivado d e l as x antinas ( similar a t eofilina o t eobromina). S u uni ón a los e ritrocitos l e<br />
confiere una acción hemorreológica, reduce la viscosidad <strong>de</strong> la sangre y aumenta su flui<strong>de</strong>z<br />
porque facilita la <strong>de</strong>formabilidad <strong>de</strong> la membrana <strong>de</strong> los eritrocitos y posee cierta actividad<br />
antiagregante. Como consecuencia, mejora el f lujo sanguíneo periférico y retrasa l a<br />
aparición <strong>de</strong> l dol or i squémico e n c aso <strong>de</strong> obs trucción c irculatoria. S in e mbargo, s u<br />
efectividad en la práctica es controvertida.<br />
Indicaciones<br />
• Claudicación intermitente asociada a insuficiencia vascular periférica.
• Alteraciones oculares o auditivas <strong>de</strong> origen vascular (vértigos, acúfenos, etc.).<br />
• Úlceras venosas <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
348<br />
Precauciones<br />
• Insuficiencia co ronaria ( angor, infarto <strong>de</strong> m iocardio reciente): existe el r iesgo <strong>de</strong><br />
provocar nuevos episodios.<br />
• Embarazo: categoría C <strong>de</strong> la FDA. No existe información a<strong>de</strong>cuada en humanos. Se<br />
recomienda utilizar sólo cuando es estrictamente necesario.<br />
• Lactancia: se excreta en la leche materna. Se ha <strong>de</strong>tectado tumorigenicidad en ratas,<br />
aunque se ha cuestionado su importancia. Se recomienda suspen<strong>de</strong>r la lactancia o<br />
evitar el medicamento (apéndice 3).<br />
• Geriatría: los ancianos son más sensibles a l a hipotensión y a la insuficiencia renal<br />
<strong>de</strong>be utilizarse con precaución.<br />
• Conducción. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia<br />
(p. ej., conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
• Insuficiencia renal (apéndice 4), insuficiencia hepática grave (apéndice 5); evitar en<br />
la porfiria.<br />
Contraindicaciones<br />
• Alergia a pentoxifilina y en general a las xantinas (cafeína, teofilina).<br />
• Hemorragia grave (cerebral, retiniana extensa).<br />
• Lactancia (apéndice 3).<br />
• Menores <strong>de</strong> 18 años, por falta <strong>de</strong> experiencia.<br />
• Infarto agudo <strong>de</strong> miocardio<br />
Efectos adversos<br />
• Digestivos ( los má s frecuentes): ná useas, vóm itos, di spepsia, dol or a bdominal,<br />
diarrea.<br />
• Sistema nervioso: mareos, cefalea, temblor, agitación.<br />
• Cardiovasculares: sofocos, hipotensión, angor, palpitaciones y arritmia cardiaca.<br />
Posología<br />
Vía oral, preferiblemente con alimentos para minimizar las molestias gastrointestinales.<br />
En claudicación intermitente, la dosis usual es <strong>de</strong> 400 m g/8h al menos durante 8 semanas.<br />
En caso <strong>de</strong> molestias gastrointestinales o <strong>de</strong> l sistema nervioso central se pue<strong>de</strong> reducir la<br />
dosis a 400 mg/12h.<br />
2. NIMODIPINA
Vease Antes Nimodipina<br />
k. ANTIVARICOSOS FLEVODINAMICOS, ANTIHEMORROIDAL<br />
BIOFLAVONOIDES<br />
Los bioflavonoi<strong>de</strong>s son antioxidantes naturales que se encuentran ampliamente distribuidos<br />
en l as pl antas. S e c onsi<strong>de</strong>ra que l os pr eparados que c ontienen f lavonoi<strong>de</strong>s na turales o<br />
semisintéticos mejoran la función capilar, pues reducen las roturas anormales <strong>de</strong> éstos. Se<br />
administran para evitar el <strong>de</strong> terioro capilar y l a insuficiencia ve nosa <strong>de</strong> las ex tremida<strong>de</strong>s<br />
inferiores, y para el tratamiento <strong>de</strong> las hemorroi<strong>de</strong>s.<br />
Se ha obs ervado que l os f lavonoi<strong>de</strong>s pr esentes en <strong>de</strong> terminados a limentos c omo f rutas,<br />
vegetales, té y vino tino, previenen la aparición <strong>de</strong> la ateroesclerosis.<br />
1. DIOSMINA MAS HESPERIDINA<br />
Principios Activos:<br />
Fracción flavónica purificada, bajo forma micronizada 500 mg. conteniendo:<br />
. Diosmina 90% 450 mg.<br />
. Flavonoi<strong>de</strong>s expresados en Hesperidina 10% 50 mg.<br />
Alivio a c orto pl azo ( durante dos -tres m eses) <strong>de</strong> l e<strong>de</strong> ma y s íntomas r elacionados con la<br />
insuficiencia venosa crónica.<br />
Posología y forma <strong>de</strong> administración:<br />
La dos is t erapéutica us ual es l a d e 2 comprimidos al dí a, repartidos e n dos t omas, un<br />
comprimido al medio día y otro por la noche, con las comidas.<br />
Contraindicaciones:<br />
DAFLON 500 e stá contraindicado e n pacientes c on hi persensibilidad c onocida a l os<br />
flavonoi<strong>de</strong>s o a cualquiera <strong>de</strong> sus excipientes.<br />
Advertencias y precauciones especiales <strong>de</strong> empleo:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
349
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
350<br />
• Advertencia sobre excipientes: La administración <strong>de</strong> este medicamento por contener<br />
glicerol entre sus excipientes pue<strong>de</strong> ser el causante <strong>de</strong> dolor <strong>de</strong> cabeza, molestias <strong>de</strong><br />
estómago y diarreas, para personas sensibles a dosis elevadas.<br />
• Embarazo Y Lactancia: se <strong>de</strong>saconseja su uso ya que no s e dispone <strong>de</strong> datos que<br />
vali<strong>de</strong>n o no su uso en estos periodos.<br />
Interacción con otros medicamentos y otras formas <strong>de</strong> interacción:<br />
No se han realizado estudios específicos sobre las posibles interacciones farmacocinéticas<br />
y/o farmacodinámicas <strong>de</strong> diosmina con otros medicamentos o con alimentos. Sin embargo,<br />
y a un consi<strong>de</strong>rando la extensa experiencia post comercialización con el producto, hasta la<br />
fecha no se ha notificado ninguna interacción con otros fármacos.<br />
Reacciones adversas:<br />
Frecuentes: Trastornos gastrointestinales leves: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia.<br />
Raras: Trastornos neurovegetativos: dolor <strong>de</strong> cabeza, malestar, vértigo.<br />
Trastornos cutáneos: erupción, prurito, urticaria.<br />
2. ANTIHEMORROIDAL<br />
Antihemorroidal compuesto con Corticoi<strong>de</strong><br />
Los corticosteroi<strong>de</strong>s s e suelen combinar con an estésicos l ocales y agentes cal mantes en<br />
especialida<strong>de</strong>s a ntihemorroidales. E stán i ndicados pa ra us o br eve y oc asional, u na v ez<br />
<strong>de</strong>scartada l a p resencia <strong>de</strong> i nfección, como el herpes s imple; el us o prolongado pue<strong>de</strong><br />
causar atrofia <strong>de</strong> la piel anal.<br />
NIÑOS. Las he morroi<strong>de</strong>s s on m uy poc o frecuentes e ntre l os ni ños. El t ratamiento e s<br />
habitualmente sintomático con aplicación local <strong>de</strong> una crema durante períodos cortos; sin<br />
embargo, los anestésicos l ocales pu e<strong>de</strong>n caus ar i nicialmente es cozor, lo que pu e<strong>de</strong><br />
aumentar el temor <strong>de</strong>l niño a la <strong>de</strong>fecación.<br />
Posología:<br />
adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 años: 1 aplic 2-3 veces al día, con una cantidad aproximada<br />
<strong>de</strong> 2 cm, aplicados en la zona anorectal directamente en hemorroi<strong>de</strong>s externas y por medio<br />
<strong>de</strong> la cánula en hemorroi<strong>de</strong>s internas.
Remitidos los síntomas continuar con 1 a plic/día durante 1 sem, preferentemente <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación, previo lavado <strong>de</strong> la zona.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
351
Sección 13<br />
Fármacos en Dermatología (tópicos)<br />
A. Antibioticos 353<br />
B. Antifungicos Dermatologicos 356<br />
C. Antiinflamatorios Dermatologicos 358<br />
D. Astringentes y Detergentes Dermatologicos 359<br />
E. Queratoliticos y Queratoplasticos 360<br />
F. Parasiticidas Externos 361<br />
G. Otros Dermatologicos 362<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
352
A. ANTIBIOTICOS<br />
1. SULFADIACINA<br />
Crema, sulfadiacina argéntica al 1%<br />
SULFADIAZINA DE PLATA 1% (10 mg/g) crema tópica tarro 400 g.<br />
Indicaciones:<br />
Profilaxis y tratamiento <strong>de</strong> las infecciones <strong>de</strong> las quemaduras; coadyuvante al tratamiento<br />
<strong>de</strong> cor ta dur ación <strong>de</strong> l as i nfecciones <strong>de</strong> l as úl ceras en los m iembros i nferiores y d e l as<br />
úlceras por <strong>de</strong>cúbito; coadyuvante en la profilaxis <strong>de</strong> las infecciones en las zonas donantes<br />
<strong>de</strong> injertos <strong>de</strong> piel y en las abrasiones extensas; tratamiento conservador <strong>de</strong> las lesiones <strong>de</strong><br />
las yemas digitales<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a las sulfonamidas; gestación (Apéndice 2); neonatos<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
353<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia hepática y renal; <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> G6PD; embarazo y lactancia (evitar en la fase<br />
final <strong>de</strong>l embarazo y en los neonatos; pue<strong>de</strong> inactivar los <strong>de</strong>sbridantes enzimáticos: el uso<br />
concomitante no resulta a<strong>de</strong>cuado; para gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s, véase también interacciones:<br />
apéndice 1 (Sulfamidas).<br />
GRANDES SUPERFICIES.<br />
Si s e t ratan gran<strong>de</strong>s s uperficies <strong>de</strong> pi el, las conc entraciones pl asmáticas <strong>de</strong> s ulfadiazina<br />
pue<strong>de</strong>n acercarse a l os ni veles t erapéuticos y seguirse <strong>de</strong> l os efectos adversos y l as<br />
interacciones propias <strong>de</strong> l as s ulfamidas. Debido a l a a sociación e ntre l as s ulfamidas y<br />
algunos t rastornos graves <strong>de</strong> l a s angre y <strong>de</strong> l a pi el, el t ratamiento se s uspen<strong>de</strong>rá d e<br />
inmediato si apa recen al teraciones he matológicas o exantema; n o obstante, la<br />
leucocitopenia que ocurre <strong>de</strong> 2 a 3 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> empezar el tratamiento <strong>de</strong> los pacientes<br />
quemados s uele dur ar poco t iempo y nor malmente, no e s ne cesario s uspen<strong>de</strong>r l a<br />
sulfadiazina ar géntica s i s e vi gila cui dadosamente el he mograma pa ra com probar el<br />
retorno a l a nor malidad unos dí as m ás t ar<strong>de</strong>. A<strong>de</strong>más, pue<strong>de</strong> o currir argiria s i s e t ratan<br />
superficies extensas <strong>de</strong> la piel (o si se aplica durante mucho tiempo).<br />
CONTRAINDICACIONES:<br />
Embarazo (apéndice 2) y lactancia ( apéndice 3) ; s ensibilización a l as s ulfamidas; no se<br />
recomienda en los neonatos
Posología: 1 aplic 1-2 veces al día; en caso <strong>de</strong> heridas muy contaminadas 1 aplic cada 4-6h.<br />
Efectos adversos<br />
Reacciones alérgicas i ncluyendo ardor, pi cor y erupción cutánea; s e ha n otificado argiria<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> s u us o pr olongado; s e h a d escrito l eucocitopenia (vigilar l as c oncentraciones<br />
sanguíneas)<br />
2. ACIDO FUSIDICO<br />
ACIDO FUSIDICO 2 % crema tópica tubo 15 g<br />
Indicaciones: infecciones estafilocócicas <strong>de</strong> la piel; infecciones estafilocócicas resistentes<br />
a la penicilina; infecciones estafilocócicas oculares<br />
Precauciones: A pesar <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> antibacterianos <strong>de</strong> uso tópico disponibles algunos<br />
pue<strong>de</strong>n resultar peligrosos y, si se aplican medidas a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> higiene, muchas veces se<br />
pue<strong>de</strong> prescindir <strong>de</strong> su uso. Es más, no todas las alteraciones <strong>de</strong> la piel que exudan, forman<br />
costras o se caracterizan por pústulas están verda<strong>de</strong>ramente infectadas. Hay que evitar los<br />
antibacterianos <strong>de</strong> uso tópico en las úlceras <strong>de</strong>l miembro inferior, salvo que se utilicen en<br />
ciclos cor tos pa ra i nfecciones con cretas; en general, no resulta co rrecto tratar l a<br />
colonización bacteriana.; evitar el contacto ocular.<br />
Posología: aplicar 3-4 veces al día [durante 7 días]<br />
Efectos adversos: rara vez, reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad.<br />
3. FUSIDATO SÓDICO<br />
FUSIDATO (sodico) 2 % gaza impregnada 10 x 10 cm<br />
Indicaciones: infección estafilocócica r esistente a la p enicilina, incluida la os teomielitis;<br />
endocarditis estafilocócica en combinación con otros antibacterianos<br />
Precauciones: A pesar <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> antibacterianos <strong>de</strong> uso tópico disponibles algunos<br />
pue<strong>de</strong>n resultar peligrosos y, si se aplican medidas a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> higiene, muchas veces se<br />
pue<strong>de</strong> prescindir <strong>de</strong> su uso. Es más, no todas las alteraciones <strong>de</strong> la piel que exudan, forman<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
354
costras o se caracterizan por pústulas están verda<strong>de</strong>ramente infectadas. Hay que evitar los<br />
antibacterianos <strong>de</strong> uso tópico en las úlceras <strong>de</strong>l miembro inferior, salvo que se utilicen en<br />
ciclos cor tos pa ra i nfecciones con cretas; en general, no resulta co rrecto tratar l a<br />
colonización bacteriana.; evitar el contacto ocular<br />
Posología: aplicar 3-4 veces al día<br />
Efectos adversos: rara vez, reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad<br />
4. ACETATO DE ALUMINIO<br />
El acetato <strong>de</strong> aluminio es un astringente tópico utilizado como antiséptico<br />
en diversas enfermeda<strong>de</strong>s cutáneas como las heridas superficiales supurativas y<br />
úlceras tropicales, y las lesiones producidas por pénfigo e impétigo.<br />
Solución para dilución (Concentrado para solución cutánea), acetato <strong>de</strong> aluminio<br />
al 13%<br />
ALUMINIO (acetato) Fórmula <strong>de</strong> polvo 2-3 g para solución, sobre.<br />
Indicaciones:<br />
Vendajes húmedos para estimular la curación <strong>de</strong> heridas superficiales supurativas,<br />
úlceras tropicales y lesiones cutáneas ecc ematosas;<br />
<strong>de</strong>sprendimiento <strong>de</strong> costras adheridas, inflamación <strong>de</strong> la otitis externa<br />
Precauciones:<br />
hay que evitar el uso <strong>de</strong> vendajes oclusivos <strong>de</strong> goma o plástico.<br />
Administración:<br />
• Heridas superficiales supurativas y úlceras tropicales, aplíquense vendajes<br />
empapados en una solución al 0,65% durante 30-120 minutos al día,<br />
cambiando los vendajes cada 5-15 minutos; las úlceras tropicales<br />
también requieren tratamiento con bencilpenicilina procaína durante 2-4<br />
semanas .<br />
• Pénfigo, aplíquense vendajes empapados en solución al 5% cada 4 horas<br />
• Impétigo, aplíquense vendajes empapados en solución al 0,65% hasta que se<br />
puedan <strong>de</strong>spren<strong>de</strong>r las costras superficiales<br />
DILUCIÓN DE LA SOLUCIÓN DE ACETATO DE ALUMINIO AL 13%.<br />
Diluya 1:20 con agua para solución al 0,65%; diluya 1:2,6 con agua para<br />
solución al 5%<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
355
Inflamación <strong>de</strong> la otitis externa: Introducir en el conducto o aplicar con un trozo <strong>de</strong> gasa<br />
o una torunda <strong>de</strong> algodón, impregnado en el colirio ótico.<br />
B. ANTIFUNGICOS DERMATOLOGICOS<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
356<br />
La m ayoría d e l as m icosis l ocalizadas s e t ratan con especialida<strong>de</strong>s d e us o tópico. El<br />
tratamiento sistémico s e r equiere en las i nfecciones ung ueales o <strong>de</strong>l cu ero cabelludo o<br />
cuando las infecciones cutáneas se extien<strong>de</strong>n, diseminan o no respon<strong>de</strong>n al tratamiento. Los<br />
raspados <strong>de</strong> la piel se analizarán cuando se contemple el tratamiento por vía sistémica o se<br />
tengan dudas acerca <strong>de</strong>l diagnóstico.<br />
DERMATOFITOSIS.<br />
La tiña pue<strong>de</strong> afectar al cuero cabelludo (tiña <strong>de</strong> la cab eza), cuerpo (tiña corporal), ingle<br />
(tiña crural), mano (tiña <strong>de</strong> la mano), pie (tiña <strong>de</strong>l pie, pie <strong>de</strong> atleta) o uñas (tiña ungueal).<br />
La infección <strong>de</strong>l cuero cabelludo precisa tratamiento por vía sistémica; la aplicación tópica<br />
adicional <strong>de</strong> un a ntifúngico pue<strong>de</strong> reducir el riesgo <strong>de</strong> contagio. Casi toda las <strong>de</strong>más tiñas<br />
respon<strong>de</strong>n <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada a los antifúngicos <strong>de</strong> uso tópico (incluidos los champús). Los<br />
antifúngicos imida zólicos clotrimazol, e conazol, k etoconazol, m iconazol y sulconazol<br />
son t odos e ficaces. La terbinafina en crema t ambién es ef icaz pe ro es m ás car a. Otros<br />
antifúngicos d e us o t ópico s on l a amorolfina, gr iseofulvina y l os un<strong>de</strong>cenoatos. La<br />
pomada c ombinada d e ác ido b enzoico (pomada <strong>de</strong> Whitfield) se utiliza en la tiña pero<br />
resulta m enos es tética que l as es pecialida<strong>de</strong>s aut orizadas. Existen especialida<strong>de</strong>s<br />
farmacéuticas publicitarias <strong>de</strong> uso tópico para el pie <strong>de</strong>l atleta que contienen tolnaftato.<br />
Los polvos antifúngicos poseen muy poco valor terapéutico frente a las micosis cutáneas y<br />
pue<strong>de</strong>n irritar la piel; podrían ser útiles para evitar la reinfección.<br />
La t iña un gueal s e s uele t ratar po r ví a s istémica; l a aplicación t ópica <strong>de</strong> amorolfina o<br />
tioconazol pue<strong>de</strong> ser eficaz en el tratamiento <strong>de</strong> la onicomicosis incipiente si la afectación<br />
se limita a una lesión distal leve <strong>de</strong> 2 uñas, como máximo.<br />
PITIRIASIS VERSICOLOR.<br />
La pi tiriasis ( tiña) ve rsicolor s e pue <strong>de</strong> t ratar c on un c hampú <strong>de</strong> ketoconazol.<br />
Alternativamente, el champú <strong>de</strong> sulfuro <strong>de</strong> s elenio [indicación no autorizada] s e pue <strong>de</strong><br />
utilizar c omo l oción ( diluido e n a gua pa ra di sminuir l a i rritación) que se <strong>de</strong> ja a ctuar<br />
durante, al menos, 30 m in o por la noche; se aplica <strong>de</strong> 2 a 7 ve ces en una quincena y se<br />
repite el ciclo, si es necesario.
Los a ntifúngicos i midazólicos <strong>de</strong> us o t ópico clotrimazol, e conazol, k etoconazol,<br />
miconazol y sulconazol y l a terbinafina por ví a t ópica r epresentan otras al ternativas,<br />
aunque se precisan gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s.<br />
Si f racasa el t ratamiento tópico o si l a i nfección se enc uentra ex tendida, la pi tiriasis<br />
versicolor se trata por vía sistémica con un antifúngico azólico. Son frecuentes las recaídas,<br />
sobre todo en los pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
357<br />
Candidiasis. Las i nfecciones c utáneas por Candida se pue <strong>de</strong>n t ratar con a ntifúngicos<br />
imidazólicos <strong>de</strong> uso tópico clotrimazol, econazol, ketoconazol, miconazol y sulconazol;<br />
la t erbinafina po r ví a t ópica s upone una alternativa. La a plicación t ópica <strong>de</strong> nistatina<br />
también es eficaz f rente a l a candidiasis, pero ineficaz contra l a <strong>de</strong> rmatofitosis. La<br />
candidiasis refractaria requiere tratamiento por vía sistémica, generalmente con un <strong>de</strong>rivado<br />
triazólico, como el fluconazol; el tratamiento con terbinafina por vía sistémica no resulta<br />
apropiado para la candidiasis refractaria.<br />
QUEILITIS ANGULAR.<br />
La ni statina en pomada s e apl ica s obre l as f isuras <strong>de</strong> l a que ilitis ang ular as ociadas a<br />
Candida.<br />
ESPECIALIDADES COMPUESTAS DE USO TÓPICO.<br />
La a sociación <strong>de</strong> un i midazol y un c orticosteroi<strong>de</strong> s uave ( como hi drocortisona a l 1 % )<br />
pue<strong>de</strong> ser útil en el tratamiento <strong>de</strong>l intertrigo eccematoso y, sólo durante los primeros días,<br />
<strong>de</strong> l as pl acas <strong>de</strong> t iña m uy i nflamadas. La a sociación <strong>de</strong> un c orticosteroi<strong>de</strong> s uave c on un<br />
imidazol o la nistatina pue<strong>de</strong> ser útil en el intertrigo asociado a cándida.<br />
PRECAUCIONES.<br />
Evitar el contacto con los ojos y mucosas.<br />
EFECTOS ADVERSOS.<br />
Las reacciones o casionales <strong>de</strong> i rritación local e hi persensibilidad incluyen sensación <strong>de</strong><br />
quemazón leve, eritema y pr urito. Hay que s uspen<strong>de</strong>r el t ratamiento si l a r eacción es<br />
intensa.
1. CLOTRIMAZOL<br />
CLOTRIMAZOL 1%, crema cutánea tubo 20-30 g<br />
Indicaciones:<br />
Micosis cutáneas; candidiasis vaginal, otitis externa<br />
Precauciones:<br />
Véanse notas anteriores.<br />
Efectos adversos:<br />
Véanse notas anteriores.<br />
Posología:<br />
Crema: 1 aplic 2-3 veces al día.<br />
C. ANTIINFLAMATORIOS DERMATOLOGICOS<br />
2. BETAMETASONA<br />
La betametasona (como valerato) al 0,1% es un corticoi<strong>de</strong> tópico potente<br />
representativo. Hay varios fármacos alternativos<br />
Crema, betametasona (como valerato) al 0,1%<br />
Pomada, betametasona (como valerato) al 0,1%<br />
BETAMETAZONA (valerato) Base 0.1% crema cutanea tubo 20 - 30 g.<br />
Indicaciones:<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s inflamatorias intensas <strong>de</strong> la piel como <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong> contacto,<br />
<strong>de</strong>rmatitis atópica (eccema), <strong>de</strong>rmatitis seborreica, liquen plano, psoriasis <strong>de</strong>l<br />
cuero cabelludo, manos y pies, y prurito intratable<br />
Contraindicaciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
358
Infecciones cutáneas no tratadas o piel erosionada, rosácea, acné, <strong>de</strong>rmatitis<br />
perioral<br />
Precauciones:<br />
Niños (hay que evitar el uso prolongado); supresión adrenal<br />
si se utiliza en áreas extensas <strong>de</strong>l cuerpo o durante mucho tiempo, sobre t odo en<br />
vendajes oclusivos o sobre piel erosionada; hay que evitar el uso e n la cara durante<br />
más <strong>de</strong> 7 días; la infección secundaria requiere tratamiento con un antimicrobiano<br />
a<strong>de</strong>cuado<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
359<br />
Administración:<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s inflamatorias <strong>de</strong> la piel, ADULTOS y NIÑOS mayores <strong>de</strong> 2 a ños,<br />
aplíquese una pequeña cantidad sobre la zona afectada 1-2 veces al d ía hasta que se<br />
produzca mejoría, <strong>de</strong>spués con menor frecuencia<br />
Efectos adversos:<br />
exacerbación <strong>de</strong> una infección local; cambios atróficos locales sobre todo en la cara y<br />
pliegues cutáneos, caracterizados por a<strong>de</strong>lgazamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rmis, <strong>de</strong>spigmentación,<br />
dilatación <strong>de</strong> los vasos s anguíneos superficiales y formación <strong>de</strong> estrías; <strong>de</strong>rmatitis<br />
perioral; acné en el punto <strong>de</strong> aplicación; inhibición <strong>de</strong>l eje hipotálamo-hipófisis-<br />
suprarrenal con el uso prolongado o extenso (sobre todo bajo oclusión)<br />
D. ASTRINGENTES Y DETERGENTES DERMATOLOGICOS<br />
1. JABON DE AZ UFRE Y ACI DO S ALICILICO 10% + 3%<br />
respectivamente<br />
Indicaciones:<br />
Formulado para ejercer una acción limpiadora <strong>de</strong>l cutis y la piel en ge-neral, tratamientos<br />
<strong>de</strong>l acné, tiña versicolor, seborrea y piel grasosa.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a los componentes <strong>de</strong> la fórmula. No usarse en heridas.<br />
Precauciones:<br />
Manténgase en un l ugar s eco y fresco. E vitar el c ontacto c on l os oj os, l a boc a y l as<br />
mucosas; produce irritación cutánea.
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
360<br />
• Tópica: Ú sese con agua t ibia, friccionando el ár ea h asta pr oducir a bundante<br />
espuma.<br />
• Pitiriasis versicolor: Úsese 3 ve ces al día. El tratamiento <strong>de</strong>be continuarse por lo<br />
menos durante 2 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>de</strong>saparecidas las lesiones.<br />
• Acné: Úsese 2 ó 3 veces al día durante el tiempo indicado por el médico.<br />
• Seborrea: Úsese 1 ó 2 veces por semana, pue<strong>de</strong> emplearse concomitante con otras<br />
terapias instituidas.<br />
Efectos adversos: Irritación local.<br />
E. QUERATOLITICOS Y QUERATOPLASTICOS<br />
1. ACIDO T RICLOROACETICO ( solucion s aturada) 80 % s olución t ópica<br />
Fco. 25ml.<br />
Indicaciones:<br />
Se pue <strong>de</strong> em plear pa ra <strong>de</strong>struir lesiones intraepiteliales, cervicales, uterinas o displasias<br />
cervicales (lesiones preneoplásicas; displasias cervicales; CIN-I, CIN-II, CIN-III; LIP o SIL<br />
<strong>de</strong> alto y bajo grado).<br />
Es un método fácil, seguro y económico al alcance <strong>de</strong> cualquier ginecólogo <strong>de</strong> tratar dichas<br />
lesiones ( incluso l as <strong>de</strong> alto g rado C IN-II/III) s ean o no c ausadas por e l VPH (virus <strong>de</strong> l<br />
papiloma humano) o por cualquiera <strong>de</strong> sus tipos. Si la lesión es <strong>de</strong> alto grado conviene tener<br />
la seguridad por estudio histológico que no es una lesión infiltrante.<br />
Para ello se hace preparar en fórmula magistral: "solución <strong>de</strong> ácido tricloroacético al 80 % “<br />
Se da n r epetidos t oques c on un hisopo o torunda pequeña i mpregnando e l exocérvix y<br />
endocérvix durante unos m inutos ha ciendo una s esión s emanal dur ante c uatro s emanas<br />
consecutivas. Es conveniente cambiar la solución cada dos semanas y prepararla el mismo<br />
día i nmediatamente a ntes <strong>de</strong> c omenzar l as s esiones 1.ª y 3.ª por que l a solución e s m uy<br />
volátil y pier<strong>de</strong> efectividad aun estando cerrado el recipiente que la contiene.<br />
Posologia:
Al apl icarla, el epitelio <strong>de</strong>l e xo/endocérvix t oma una c oloración bl anca i ntensa por l a<br />
quemadura química y hay que tener cuidado <strong>de</strong> ir recogiendo y secando el líquido que cae a<br />
fondo vaginal posterior porque pue<strong>de</strong> crear sinequias <strong>de</strong>l cuello con la vagina aunque no<br />
sería mayor complicación. Se pue<strong>de</strong> dar en el embarazo (no así el podofilino) y repetir su<br />
aplicación c uantas ve ces que ramos s iendo i ndolora o t odo lo más un a molestia di screta<br />
similar a la que acontece en la menstruación.<br />
A los poc os dí as ( 3 a 5) <strong>de</strong> te rminar la cuarta y última a plicación la paciente not a la<br />
aparición <strong>de</strong> una intensísima leucorrea muy líquida (al igual que en la criocoagulación) que<br />
se prolonga entre 7 y 15 días. Este suceso es normal y en todo caso es consecuencia <strong>de</strong> la<br />
correcta aplicación <strong>de</strong>l ATC (ácido tricloroacético) y <strong>de</strong> su acción irritante sobre los tejidos.<br />
No tiene mayor trascen<strong>de</strong>ncia.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
361<br />
Cuando la leucorrea <strong>de</strong>scrita ha remitido conviene dar tratamiento local <strong>de</strong> óvulos o cremas<br />
cicatrizantes con antibióticos, e tc du rante unos días. E l c ontrol pos terior <strong>de</strong> l a l esión s e<br />
realizará no antes <strong>de</strong> l os t res y m ejor a l os cu atro meses s iendo conveniente realizar una<br />
correcta t oma citológica, a s er pos ible colposcopia y di sponer <strong>de</strong> u n buen y experto<br />
citólogo.<br />
F. PARASITICIDAS EXTERNOS<br />
1. PERMETRINA<br />
Crema, permetrina al 5%<br />
Loción (Suspensión cutánea), permetrina al 1%<br />
Indicaciones:<br />
• Escabiosis o sarna.<br />
• Pediculosis <strong>de</strong> la cabeza; piojos <strong>de</strong> la cabeza y el cuerpo<br />
Precauciones:<br />
No se <strong>de</strong>be utilizar sobre piel inflamada o erosionada; hay que evitar el contacto<br />
con los ojos y membranas mucosas; no r ecomendado en niños; lactancia<br />
(evítese durante el tratamiento)<br />
Administración:<br />
• Sarna: se formula en crema al 5%. Se aplica sobre la zona afectada, se mantiene<br />
durante t oda l a no che y se acl ara abunda ntemente. El t ratamiento se repite va rios<br />
días.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
362<br />
• Pediculosis: se formula en loción o champú al 1%. Se efectúa una aplicación única<br />
por todo el cuero cabelludo y se <strong>de</strong>ja actuar unos 10 minutos. Después se aclara con<br />
abundante a gua, se <strong>de</strong> ja s ecar al ai re o con una t oalla y s e r etiran las l iendres<br />
muertas con un peine. No <strong>de</strong>be usarse secador porque neutralizaría el po<strong>de</strong>r residual<br />
pediculicida. El tratamiento pue<strong>de</strong> repetirse 7-10 días <strong>de</strong>spués si es necesario.<br />
Efectos adversos: irritación local; raramente erupciones y e<strong>de</strong>ma<br />
G. OTROS DERMATOLOGICOS<br />
1. CALCIPOTRIOL<br />
El calcipotriol, el calcitriol y el tacalcitol se utilizan para tratar la psoriasis en placas. No<br />
<strong>de</strong>berían adm inistrarse e n personas con t rastornos <strong>de</strong> l m etabolismo <strong>de</strong>l c alcio y d eberían<br />
usarse con precaución en la psoriasis pustulosa generalizada o eritrodérmica <strong>de</strong>scamativa<br />
(aumenta el r iesgo <strong>de</strong> hipercalcemia). Las reacciones cutáneas l ocales ( picor, er itema,<br />
quemazón, parestesias, <strong>de</strong>rmatitis) s on frecuentes. Hay qu e l avarse m inuciosamente l as<br />
manos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la aplicación para evitar el paso inadvertido a otras áreas corporales. Se<br />
ha <strong>de</strong>scrito, también, empeoramiento <strong>de</strong> la psoriasis<br />
CALCIPOTRIOL 50 mcg/ml Locion capilar, Fco.30 ml (antiseborreico, antisoriatico<br />
para piel cabelluda)<br />
CALCIPOTRIOL Ungüento al 5% tubo <strong>de</strong> 30 gr<br />
Indicaciones:<br />
Psoriasis en placas.<br />
Precauciones:<br />
Embarazo (apéndice 2); evitar el uso sobre la cara; si se aplica con tratamiento UV, aplicar<br />
como mínimo 2 h antes <strong>de</strong> la exposición UV.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse notas anteriores.
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
363<br />
• crema o pomada: aplicar 1 o 2 ve ces al día; 100 g/sem como máximo (menos si se<br />
aplica una solución para el cuero cabelludo.<br />
• niños m ayores <strong>de</strong> 6 a ños: a plicar 2 ve ces a l dí a; <strong>de</strong> 6 a 12 a ños: 50 g /sem c omo<br />
máx; mayores <strong>de</strong> 12 años: 75 g/sem como máx.<br />
• En España: solución cutánea: 1 aplic en cuero cabelludo mañana y tar<strong>de</strong>; dosis máx:<br />
60 ml/sem; si se aplica en forma conjunta con la crema o pomada, la dosis total no<br />
<strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r los 5 mg/sem; tratamiento máx 22 sem.<br />
Efectos ad versos: véanse notas a nteriores; a<strong>de</strong>más, fotosensibilidad; rara vez, <strong>de</strong>rmatitis<br />
facial o perioral, atrofia cutánea.<br />
2. TRETINOÍNA<br />
La tretinoína y su isómero, la isotretinoína, son eficaces en el acné comedónico, pero los<br />
pacientes <strong>de</strong>ben saber que, al principio, pue<strong>de</strong>n darse enrojecimiento y <strong>de</strong>scamación <strong>de</strong> la<br />
piel, que r emite c on e l tiempo. P ue<strong>de</strong>n s er ne cesarios va rios m eses <strong>de</strong> t ratamiento pa ra<br />
obtener una respuesta óptima y el tratamiento se mantendrá hasta que no aparezca ninguna<br />
lesión nueva.<br />
La isotretinoína por ví a t ópica es tá aut orizada pa ra t ratar l as l esiones no inflamatorias e<br />
inflamatorias en los pacientes con acné leve o mo<strong>de</strong>rado. También pue<strong>de</strong> administrarse por<br />
vía oral.<br />
El adapaleno, un fármaco <strong>de</strong> t ipo retinoi<strong>de</strong>, es tá aut orizado para el t ratamiento <strong>de</strong>l acné<br />
leve o mo<strong>de</strong>rado e irrita menos que los retinoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> uso tópico.<br />
PRECAUCIONES.<br />
Los retinoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> us o tópico <strong>de</strong>ben evi tarse en el a cné grave que afecta ár eas extensas<br />
corporales. H ay qu e e vitar e l c ontacto c on l os o jos, f osas na sales, bo ca y mucosas, pi el<br />
eccematosa, dañada o quemada por el s ol. Estos f ármacos d eben administrarse con<br />
precaución en zonas sensibles como el cuello; <strong>de</strong>be evitarse la acumulación en los ángulos<br />
<strong>de</strong> l a na riz. La e xposición a l a l uz U V ( incluida l a l uz s olar y l a d e l os s olarium) <strong>de</strong> be<br />
evitarse; s i no s e pu e<strong>de</strong> i mpedir l a e xposición s olar, s e ut ilizará un f actor a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong><br />
protección s olar o i ndumentaria pr otectora. H ay que e vitar e l us o <strong>de</strong> r etinoi<strong>de</strong>s c on<br />
cosméticos limpiadores abrasivos, comedogénicos o a stringentes. Antes <strong>de</strong> administrar un<br />
retinoi<strong>de</strong> por vía tópica <strong>de</strong>jar que <strong>de</strong>saparezca la piel <strong>de</strong>scamada (p. ej., resultado <strong>de</strong>l uso
<strong>de</strong>l peróxido <strong>de</strong> benzoilo); si se alterna una especialidad causante <strong>de</strong> <strong>de</strong>scamación con un<br />
retinoi<strong>de</strong> por ví a t ópica pue<strong>de</strong> apa recer d ermatitis por cont acto (reducir l a f recuencia <strong>de</strong><br />
aplicación <strong>de</strong>l retinoi<strong>de</strong>).<br />
CONTRAINDICACIONES.<br />
Los retinoi<strong>de</strong>s por vía tópica están contraindicados en el embarazo (apéndice 2: v. fármacos<br />
pertinentes); las mujeres en edad fértil <strong>de</strong>ben tomar medidas anticonceptivas apropiadas. La<br />
tretinoína está contraindicada si existen antece<strong>de</strong>ntes personales o familiares <strong>de</strong> epitelioma<br />
cutáneo.<br />
EFECTOS ADVERSOS.<br />
Las reacciones l ocales i ncluyen quemaduras, eritema, escozor, prurito, sequedad o<br />
<strong>de</strong>scamación <strong>de</strong> la piel (suspen<strong>de</strong>r si es grave). Se ha <strong>de</strong>scrito hipersensibilidad a la luz UV<br />
o s olar. S e h an d escrito c ambios t emporales d e l a pi gmentación cutánea. Rara v ez s e<br />
observan irritación y e<strong>de</strong>ma oculares ni vesículas o costras cutáneas.<br />
NOTA. La tretinoína es la forma ácida <strong>de</strong> la vitamina A.<br />
TRETINOINA 0.025% crema cutánea tubo 40 g<br />
Indicaciones: Tratamiento tópico <strong>de</strong>l acné vulgar y <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rmatoheliosis (fotodaño);<br />
Precauciones: véanse notas anteriores.<br />
Contraindicaciones: véanse notas anteriores.<br />
Posología:<br />
Fotoenvejecimiento: 1 aplic/24 h por la noche; posteriormente, 1-3 aplic/sem. Antiacneico:<br />
1-2 aplic/día.<br />
Efectos adversos: véanse notas anteriores.<br />
3. BENZOILO PEROXIDO 5 % gel cutánea tubo 40 g.<br />
Indicaciones:<br />
Acné vulgar.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
364
Precauciones:<br />
Evitar el contacto con los ojos, la boca y las mucosas; pue<strong>de</strong> blanquear la ropa y el pelo;<br />
evitar la exposición excesiva a la luz solar.<br />
Posología:<br />
Aplicar 1-2 veces al día, preferiblemente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l lavado con agua y jabón, empezar el<br />
tratamiento con las especialida<strong>de</strong>s menos concentradas.<br />
Efectos adversos:<br />
Irritación cutánea (reducir la frecuencia o suspen<strong>de</strong>r el uso hasta que remita la irritación y<br />
reintroducirlo con una frecuencia más baja).<br />
4. ALOE (Gel <strong>de</strong> Sábila) 100% Fórmula gel concentrado Fco. 200-250<br />
ml (Uso Intrahospitalario)<br />
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365<br />
Indicaciones:<br />
gel <strong>de</strong> aloe hidratante y suavizante <strong>de</strong> potente acción refrescante y calmante, especialmente<br />
indicado pa ra us o l ocal. R ecomendado pa ra e l tratamiento <strong>de</strong> pi cores, e i rritaciones <strong>de</strong><br />
diversa etiología. Indicado en quemaduras leves, tratamientos químicos... Prepara y suaviza<br />
la pi el e n pr e y pos tratamientos c osméticos y <strong>de</strong>rmatológicos a gresivos. T odo t ipo <strong>de</strong><br />
pieles. Es un gel n atural, ligero que m antiene l a hi dratación cutánea, pr eviniendo l a<br />
sequedad y las irritaciones.<br />
Posologia:<br />
Aplicar sobre las áreas a tratar tantas veces como sea necesario.<br />
5. PIMECROLIMUS<br />
PIMECROLIMUS 1 % crema cutánea, tubo <strong>de</strong> 60 g.<br />
Indicaciones:
Tratamiento agudo <strong>de</strong>l eccema atópico leve o mo<strong>de</strong>rado (incluidos los brotes).<br />
Precauciones:<br />
Luz UV (evitar la exposición excesiva a l a luz solar y a l as lámparas solares); evitar otros<br />
tratamientos por ví a t ópica, e xcepto e molientes, e n l a z ona t ratada; c onsumo <strong>de</strong> a lcohol<br />
(riesgo <strong>de</strong> rubefacción facial e irritación cutánea).<br />
Contraindicaciones:<br />
Contacto con los ojos y mucosas, aplicación oclusiva, infección <strong>de</strong> la zona tratada; <strong>de</strong>fectos<br />
congénitos <strong>de</strong> la barrera epidérmica; eritro<strong>de</strong>rmia generalizada.<br />
Posología:<br />
Aplicar 2 v eces al dí a hasta que r emitan l os s íntomas; ni ños: m enores <strong>de</strong> 2 a ños: no<br />
recomendado.<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
366<br />
Sensación <strong>de</strong> que mazón, pr urito, e ritema, i nfecciones c utáneas (entre ot ras, f oliculitis y,<br />
con menos frecuencia, impétigo, herpes simple y zoster, molusco contagioso); con menor<br />
frecuencia, papiloma, r eacciones l ocales i ncluyendo dol or, pa restesias, <strong>de</strong> scamación,<br />
sequedad, e<strong>de</strong>ma y empeoramiento <strong>de</strong>l eccema.
Sección 14<br />
Agentes <strong>de</strong> Diagnostico
1. Amidotrizoato megluminico + amidotrizoato sodico<br />
140-420 mg <strong>de</strong> yodo (como sal <strong>de</strong> sodio o <strong>de</strong> meglumina)/ml en ampollas <strong>de</strong> 20 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Medio <strong>de</strong> contraste iónico para su uso en la urografía, venografía, arteriografía, artrografia,<br />
colangiografía, esplenoportografia.<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
368<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> al ergia, asma o atopia, trastornos he páticos g raves,(apéndice 5)<br />
insuficiencia r enal ( Apéndice 4); Lactancia ( apéndice 3) ; E mbarazo (apéndice 2 );<br />
<strong>de</strong>shidratación, m ieloma m últiple ( riesgo en ca so <strong>de</strong> d eshidratación, pue<strong>de</strong> p recipitar l a<br />
insuficiencia r enal m ortal); enf ermedad cardiaca, hipertensión, Feocromocitoma,<br />
enfermedad <strong>de</strong> cél ulas falciformes, hipertiroidismo, a ncianos o ni ños, mayor r iesgo <strong>de</strong><br />
efectos adversos; embarazo,(apéndice 2) la lactancia materna,(apéndice 3) pue<strong>de</strong> interferir<br />
con l as p ruebas <strong>de</strong> f unción t iroi<strong>de</strong>a-; bi guanidas ( retirada 48 horas ant es <strong>de</strong> l a<br />
administración; reiniciar cuando se estabilizó la función renal); importante: <strong>de</strong>bido a riesgo<br />
<strong>de</strong> r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad, instalaciones a<strong>de</strong> cuadas <strong>de</strong> r eanimación <strong>de</strong>ben estar<br />
disponibles inmediatamente cuando se realice el procedimientos radiográfico.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a compuestos que contienen yodo<br />
Efectos adversos:<br />
náuseas, vómitos, diarrea, sabor metálico, sofocos, sensación <strong>de</strong> calor, <strong>de</strong>bilidad, mareos,<br />
cefalea, tos, rinitis, sudoración, estornudos, lagrimeo, alteraciones visuales, prurito, pali<strong>de</strong>z,<br />
trastornos hemodinámicos e hipotensión; coagulación intravascular diseminada; fibrinólisis<br />
y <strong>de</strong>presión d e l os f actores <strong>de</strong> c oagulación <strong>de</strong> l a s angre, rara ve z, ne frotoxicidad,<br />
convulsiones, parálisis, coma, rigi<strong>de</strong>z, arritmias, e<strong>de</strong>ma pulmonar, insuficiencia circulatoria<br />
y paro cardíaco; oc asionalmente ana filactoi<strong>de</strong>s o reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad,<br />
hipertiroidismo, dolor <strong>de</strong> la inyección, la extravasación pue<strong>de</strong> producir en el daño tisular,<br />
tromboflebitis, trombosis y embolia.<br />
Posología: Radiografía <strong>de</strong> diagnóstico, <strong>de</strong> adultos y niños, la vía y la dosis <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l<br />
procedimiento utilizado (consulte la literatura <strong>de</strong>l fabricante).
2. Sulfato <strong>de</strong> bario:<br />
Suspensión oral (o Suspensión rectal), sulfato <strong>de</strong> bario 30 a 200% p/v.<br />
Indicaciones:<br />
Examen radiológico <strong>de</strong>l tubo digestivo (uso diagnostico).<br />
Contraindicaciones:<br />
Obstrucción o perforación gastrointestinal, con riesgo <strong>de</strong> perforación: colitis ulcerosa aguda<br />
y diverticulosis, t ras biopsias <strong>de</strong> c olon, r ecto o radioterapia, e stenosis pi lórica,<br />
hipersensibilidad a s ulfato <strong>de</strong> ba rio, c uadro a bdominal <strong>de</strong> i rritación pe ritoneal, f ístulas<br />
intestinales, lesiones o quemaduras químicas <strong>de</strong> tracto esófago-gastrointestinal, isquemia <strong>de</strong><br />
pared gastrointestinal, enterocolitis necrotizante, previo a intervención quirúrgica <strong>de</strong>l tracto<br />
gastrointestinal.<br />
Precauciones:<br />
Hidratación a<strong>de</strong>cuada tras la exploración para prevenir estreñimiento grave<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
369<br />
Examen radiológico <strong>de</strong>l tubo digestivo, ADULTOS y NIÑOS, la vía y la dosis <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>l procedimiento y el preparado utilizado (consulte los documentos <strong>de</strong>l fabricante).<br />
ADMINISTRACIÓN Sólo por radiólogos especializados, según las recomendaciones <strong>de</strong>l<br />
fabricante.<br />
Efectos adversos:<br />
Estreñimiento o diarrea, calambres abdominales y h emorragia; perforación <strong>de</strong>l<br />
intestino con peritonitis, adherencias, granulomas y elevada mortalidad; alteraciones<br />
electrocardiográficas se pue<strong>de</strong>n producir con la administración rectal; neumonitis o<br />
formación <strong>de</strong> gr anulomas tras aspiración pulmonar acci<strong>de</strong>ntal, agravamiento <strong>de</strong> c olitis<br />
ulcerosa.<br />
3. IOHEXOL<br />
El iohexol es un medio <strong>de</strong> contraste no iónico yodado representativo. Hay varios<br />
fármacos alternativos Inyección (Solución para inyección), yodo (como<br />
iohexol) 140-350 mg/ml, ampollas 5 ml, 10 ml y 20 ml
Indicaciones:<br />
Urografía, venografía, angiografía, ventriculografía, colangiografía operatoria,<br />
esplenoportografía, artrografía, discografía; tomografía axial asistida por or<strong>de</strong>nador<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo<br />
Precauciones:<br />
antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> alergia, atopia o asma en los que el riesgo es hasta 2.5 veces superior<br />
comparándolos c on l a pobl ación general; alteración hepática grave(apéndice 5) ;<br />
alteración renal (Apéndice 4); <strong>de</strong>shidratacióncorrección <strong>de</strong>l e quilibrio<br />
hidroelectrolítico antes <strong>de</strong> la administración; mieloma múltiple ( riesgo en caso <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>shidratación, pue<strong>de</strong> precipitar insuficiencia renal mortal); enfermedad cardíaca,<br />
hipertensión, feocromocitoma, enfermedad <strong>de</strong> células falciformes, hipertiroidismo,<br />
edad avanzada, <strong>de</strong>bilitados o niñosmenoresmayor riesgo <strong>de</strong> efectos adversos;<br />
gestación; lactancia; pue<strong>de</strong> interferir con las pruebas <strong>de</strong> función tiroi<strong>de</strong>a; biguanidas<br />
(retirada 48 horas antes <strong>de</strong> la administración; reinicio cuando la función renal esté<br />
estabilizada);<br />
Importante:<br />
Dado el riesgo <strong>de</strong> reacciones <strong>de</strong> hip ersensibilidad, el equipo <strong>de</strong><br />
reanimación <strong>de</strong>be estar disponible <strong>de</strong> manera inmediata cuando se realizan las<br />
exploraciones radiológicas.<br />
Posología:<br />
Radiología diagnóstica, ADULTOS y NIÑOS, la vía y la dosis <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l<br />
procedimiento y el preparado utilizado (consulte los documentos <strong>de</strong>l fabricante)<br />
ADMINISTRACIÓN. Sólo por radiólogos especializados, según las recomendaciones<br />
<strong>de</strong>l fabricante<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
370<br />
náusea, vómitos, sabor metálico, sofocos, sensaciones <strong>de</strong> calor, <strong>de</strong>bilidad, mareo,<br />
cefalea, tos, rinitis, sudoración, estornudos, lagrimeo, alteraciones visuales, prurito,<br />
aumento <strong>de</strong> glándulas salivares, pali<strong>de</strong>z, trastornos cardíacos, trastornos hemodinámicas<br />
e hipotensión; raramente, convulsiones, parálisis, coma, rigi<strong>de</strong>z, arritmias, e<strong>de</strong>ma<br />
pulmonar, insuficiencia circulatoria y paro cardíaco; reacciones anafilactoi<strong>de</strong>s o <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad ocasionales; hip ertiroidismo; dolor a l a inyección; la extravasación<br />
pue<strong>de</strong> producir lesión tisular, tromboflebitis, trombosis, venospasmo y embolismo.
4. TROMETANOL + EDETATO DISODICO CALCICO.<br />
Infusión (Concentrado para solución para infusión), e<strong>de</strong>tato cálcico sódico 200<br />
mg/ml, ampolla 5 ml<br />
Indicaciones:<br />
Intoxicación por plomo.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia renal.<br />
Posología:<br />
Tratamiento <strong>de</strong> la i ntoxicación por pl omo, infusión intravenosa, adultos y ni ños ha sta<br />
40mg/Kg dos v eces al día h asta 5 días; se p ue<strong>de</strong> r epetir si es n ecesario d espués d e u n<br />
intervalo <strong>de</strong> 48 horas.<br />
DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN.<br />
Según las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante<br />
Efectos adversos:<br />
necrosis tubular renal; náusea, diarrea, calambres abdominales; tromboflebitis (si<br />
se administra <strong>de</strong>masiado rápido o una s olución <strong>de</strong>masiado concentrada), fiebre,<br />
malestar, cefalea, mialgia, sed, es calofríos, respuestas similares a la histamina<br />
(rinorrea, congestión nasal, lagrimeo) e hipotensión transitoria<br />
5. IOPAMIDOL<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
371<br />
Iopamidol es un medio <strong>de</strong> contraste <strong>de</strong> rayos X triyodado, no iónico e hidrosoluble, usado<br />
en m ielografía, ci sternografía y v entriculografía, angiografía, exploraciones u rográficas,<br />
intensificación <strong>de</strong> contraste en la tomografía computarizada y visualización <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong>s.<br />
Presentación: IOPAMIDOL 300 mg/ml Solución Inyectable Frasco <strong>de</strong> 50 ml.<br />
Posología:<br />
Véase prospecto adjunto.
Contraindicaciones:<br />
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372<br />
Hipertiroidismo, la histerosalpingografía n o se d ebe llevar a cab o en el em barazo ni en<br />
procesos i nflamatorios <strong>de</strong> l a cav idad p élvica; la colan giopancreatografía es tá<br />
contraindicada en la Pancreatitis Aguda.<br />
Precauciones Especiales:<br />
• Hipersensibilidad: <strong>de</strong> be vigilarse dur ante l a pr imera hor a, preguntar s obre<br />
reacciones <strong>de</strong> sensibilidad previa, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> asma, uso <strong>de</strong> beta bloqueadores.<br />
• Hipertiroidismo: d ebe p racticarse p ruebas d e función tiroi<strong>de</strong>a e n hi pertiroidismo<br />
latente y en bocio.<br />
• Enfermedad C ardiovascular: M ayor r iesgo d e r eacciones s everas secundario a<br />
cambios hemodinámicos pronunciados.<br />
• Insuficiencia Renal y Hepática, embarazo y lactancia: véase anexos respectivos.<br />
• Trastornos autoinmunes: se han reportado casos <strong>de</strong> vasculitis severa y un síndrome<br />
similar al <strong>de</strong> Stevens Johnson.<br />
• Alcoholismo: au mento <strong>de</strong> la p ermeabilidad d e la b arrera h ematoencefálica y<br />
acumulación <strong>de</strong>l medio <strong>de</strong> contraste en el tejido cerebral.<br />
• Trastornos <strong>de</strong>l Sistema Nervioso Central: se <strong>de</strong>be tener cuidado en pacientes con<br />
infarto c erebral, he morragia i ntracraneal y pr ocesos que incurran e n da ño <strong>de</strong> la<br />
barrera h ematoencefálica, ed ema cer ebral, tumores p rimarios o metastasicos,<br />
patología <strong>de</strong>generativas.<br />
Efectos adversos:<br />
las reacciones anafilácticas y <strong>de</strong> hipersensibilidad son frecuentes y pue<strong>de</strong>n llevar al shock,<br />
razón por la que <strong>de</strong> be t enerse l isto un acceso ve noso pa ra c ontrarrestar e l m ismo; los<br />
efectos car diovasculares s on raros e incluyen alteración transitoria d e l a f recuencia<br />
cardiaca, presión arterial, alteración <strong>de</strong>l ritmo y para cardiaco; Cerebrovascular produce<br />
alteraciones transitorias co mo m areo, cefalea, am nesia, a lteraciones d el habla, visión y<br />
audición; G astrointestinal pr oduce f recuentemente na useas y vóm itos; e n piel co n<br />
frecuencia produce urticaria, prurito y e<strong>de</strong>ma; en raros casos pue<strong>de</strong> producir insuficiencia<br />
renal agu da; en el s istema r espiratorio frecuentemente p roduce tos, disnea y d ificultad<br />
respiratoria.<br />
6. GADOPENTETATO DE DIMEGLUMINA<br />
SOLUCION PARA INYECCION I.V. o INFUSION
COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA:<br />
1ml <strong>de</strong> sln inyectable…..469mg <strong>de</strong> sal dimeglumina <strong>de</strong> gadopentetico, fco <strong>de</strong> 15 ml.<br />
Indicación Terapéutica<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
373<br />
Para R .M. craneal y espinal, para di ferenciación <strong>de</strong> tumores i ntra y ex tramedulares,<br />
<strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> las áreas tumorales y <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la extensión tumoral intramedular<br />
y R.M. <strong>de</strong> cuerpo entero.<br />
Posología y forma <strong>de</strong> administración:<br />
• La ex clusión <strong>de</strong> m arcapasos ca rdiacos e i mplantes ferromagnéticos, abstenerse <strong>de</strong><br />
comer <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2 horas antes <strong>de</strong> la exploración para reducir el riesgo <strong>de</strong> aspiración.<br />
• En recién nacidos y niños pequeños la dosis <strong>de</strong>be administrarse mediante inyección<br />
manual.<br />
• A pacientes con ansiedad o e stados <strong>de</strong> excitación pronunciados se le pue<strong>de</strong> dar un<br />
sedante para evitar efectos secundarios.<br />
• Se recomienda la observación <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
Posología en R.M. craneal y espinal:<br />
Adultos, adolescentes y niños (incluidos recién nacidos)<br />
En gral. La administración <strong>de</strong> 0.2 m l <strong>de</strong> gadopentetato /Kg <strong>de</strong> peso corporal es suficiente<br />
para dar respuesta a la duda clínica.<br />
Si ha y una fuerte sospecha clínica a pesar <strong>de</strong> R.M normal otra inyección <strong>de</strong> 0.2ml o e n<br />
adultos una dosis <strong>de</strong> 0.4ml/ Kg <strong>de</strong> peso cada 30 minutos.<br />
Para l a ex clusión <strong>de</strong> t umores r ecidivantes en adultos una dos is <strong>de</strong> 0.6 ml / Kg d e p eso<br />
corporal para una mayor seguridad diagnostica.<br />
R.M. <strong>de</strong> cuerpo entero:<br />
Adultos, a dolescentes y niños dos is <strong>de</strong> 0.2 m l/Kg <strong>de</strong> pe so a 0.4m g/Kg ha sta 0.6 m g/Kg<br />
como dosis máxima. En niños la experiencia en la indicación <strong>de</strong> R.M. <strong>de</strong> cuerpo entero en<br />
niños menores <strong>de</strong> 2 años es limitada.<br />
Contraindicaciones:<br />
No hay contraindicaciones absolutas.<br />
Advertencias y precauciones <strong>de</strong> empleo:
Precaución en pacientes con sensibilidad a los componentes.<br />
Son posibles r eacciones al érgicas ha sta reacciones s everas que i ncluyen el “s hock”,<br />
reacciones que se presentan durante la primera media hora <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la aplicación.<br />
Precauciones especiales:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
374<br />
• Reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad, hi storia <strong>de</strong> a sma br onquial u ot ros t rastornos<br />
alérgicos, se <strong>de</strong>be <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar el uso <strong>de</strong> una premedicación con antihistamínicos<br />
y/o glucocorticoi<strong>de</strong>s.<br />
• uso <strong>de</strong> beta bloqueadores, enfermedad cardiovascular<br />
• Trastornos convulsivos.<br />
Interacciones con otros medicamentos:<br />
No existen interacciones conocidas con otros medicamentos.<br />
Efectos Secundarios:<br />
Cefalea, urticaria, vomito, ardor (infrecuente)<br />
Sobredosificacion:<br />
Hasta el momento no se han reportado signos <strong>de</strong> intoxicación secundarios a una sobredosis<br />
con el uso clínico.<br />
Incompatibilidad:<br />
No <strong>de</strong>be mezclarse con otros productos medicinales.
Sección 15:<br />
Desinfectantes y antisépticos<br />
15.1 Desinfectantes y antisépticos ......................................................... 267<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
375
15.1 Desinfectantes y antisépticos<br />
ANTISÉPTICOS.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
376<br />
Un a ntiséptico es un t ipo <strong>de</strong> d esinfectante que , cuando s e a plica s obre s uperficies d el<br />
cuerpo o e n tejidos expuestos, <strong>de</strong>struye o inhibe el crecimiento <strong>de</strong> microorganismos<br />
en tejidos vivos, sin causar efectos lesivos. Algunos antisépticos se aplican sobre<br />
piel i ntacta o membranas mucosas, quemaduras y heridas abiertas para prevenir la<br />
sepsis al <strong>de</strong>sbridar o excluir los microbios <strong>de</strong> estas áreas. El yodo se ha modificado<br />
para ut ilizarse c omo a ntiséptico. La pol ividona yodada es un yodoforo e ficaz s obre<br />
bacterias, hon gos, vi rus, pr otozoos, qui stes y e sporas, y r educe <strong>de</strong> m anera<br />
significativa las i nfecciones <strong>de</strong> l as heridas quirúrgicas. La s olución <strong>de</strong> pol ividona<br />
yodada en contacto con la piel libera yodo. La clorhexidina tiene un amplio espectro<br />
<strong>de</strong> actividad bactericida y bacteriostática, y es eficaz sobre bacterias grampositivas y<br />
gramnegativas, aunque es menos eficaz sobre algunas especies <strong>de</strong> Pseudomonas y<br />
Proteus y r elativamente i nactiva s obre m icobacterias. No es act iva s obre es poras<br />
bacterianas. La cl orhexidina es i ncompatible con jabones y ot ros m ateriales<br />
aniónicos, c omo bi carbonatos, c loruros y fosfatos, c on l a f ormación <strong>de</strong> s ales d e<br />
baja s olubilidad que pue<strong>de</strong>n p recipitar f uera <strong>de</strong> l a s olución. E l etanol pos ee a ctividad<br />
bactericida y se utiliza para <strong>de</strong>sinfectar la piel antes <strong>de</strong> la inyección, punciones venosas o<br />
intervenciones quirúrgicas.<br />
DESINFECTANTES.<br />
Un <strong>de</strong> sinfectante e s u n a gente quí mico que <strong>de</strong> struye o inhibe el cr ecimiento <strong>de</strong><br />
microorganismos patógenos en fase vegetativa o no e sporulada. Los d esinfectantes no<br />
necesariamente matan todos los organismos, pero los reducen a un nivel que no dañan la<br />
salud ni l a cal idad <strong>de</strong> l os bi enes pe rece<strong>de</strong>ros. Los <strong>de</strong> sinfectantes s e apl ican s obre<br />
objetos y materiales ina nimados, c omo ins trumentos y s uperficies, pa ra tr atar y<br />
prevenir l a i nfección. T ambién s e pue <strong>de</strong>n ut ilizar pa ra <strong>de</strong> sinfectar l a pi el y ot ros t ejidos<br />
antes <strong>de</strong> la cirugía (véase también antes, Antisépticos).<br />
La <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong>l a gua pue<strong>de</strong> s er física o química. Entre los métodos físicos se<br />
incluye la ebullición, la f iltración y l a irradiación ultravioleta. Entre los mé todos<br />
químicos se incluye la adición <strong>de</strong> compuestos que liberan cloro, como la solución<br />
<strong>de</strong> hi poclorito s ódico, el pol vo <strong>de</strong> c loramina T o el di cloroisocianurato sódico<br />
(NaDCC) en polvo o pastillas. En los lugares d on<strong>de</strong> el a gua no s e d esinfecta en su<br />
origen, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sinfectar con ebullición o con medios químicos para la bebida, la<br />
limpieza <strong>de</strong> los dientes y la preparación <strong>de</strong> comida.
El cloro e s una sustancia peligrosa. Es m uy corrosivo en solución concentrada y<br />
las s alpicaduras pue <strong>de</strong>n pr oducir que maduras y l esiones oc ulares. S e r equieren<br />
precauciones a<strong>de</strong>cuadas cuando se manejan soluciones o polvos <strong>de</strong> cloro concentrado.<br />
El c ompuesto f enólico c lorado, c loroxilenol, es e ficaz s obre un a mplio espectro <strong>de</strong><br />
bacterias grampositivas. Es m enos ef icaz s obre es tafilococos y ba cterias g ramnegativas;<br />
suele ser ineficaz sobre Pseudomonas spp e inactivo sobre esporas.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
377<br />
El g lutaral e s un <strong>de</strong> sinfectante ba ctericida a l<strong>de</strong>hído m uy a ctivo s obre bacterias<br />
grampositivas y gramnegativas. Es activo sobre el b acilo <strong>de</strong> la tuberculosis, hongos<br />
como Candida albicans y virus como el VIH y <strong>de</strong> la hepatitis B. Se pu e<strong>de</strong> ut ilizar una<br />
solución <strong>de</strong> glutaral acuosa al calina ( tamponada a pH 8) al 2 % p/ v para es terilizar<br />
instrumentos y otros equipos previamente <strong>de</strong>sinfectados sensibles al calor.
Sección 16<br />
Diureticos<br />
Diuréticos 379<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
378
Diuréticos<br />
1. FUROSEMIDA<br />
Indicaciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
379<br />
Los di uréticos <strong>de</strong>l as a se utilizan en el ed ema pul monar secundario a insuficiencia v entricular<br />
izquierda, también s e ut ilizan e n pacientes c on insuficiencia c ardíaca c rónica. A v eces, los<br />
diuréticos <strong>de</strong>l asa se utilizan para reducir la presión arterial, sobre todo en la hipertensión resistente<br />
al tratamiento con tiazidas. Oliguria por insuficiencia renal.<br />
Precauciones:<br />
Hipotensión; corregir la hipovolemia antes <strong>de</strong> usarla en la oliguria; hipertrofia prostática; aunque el<br />
laboratorio recomienda que la velocidad <strong>de</strong> administración intravenosa no supere los 4 mg/min, se<br />
pue<strong>de</strong>n administrar c on más r api<strong>de</strong>z dos is ún icas <strong>de</strong> ha sta 80 mg; i nsuficiencia hepática;<br />
insuficiencia renal; embarazo; interacciones.<br />
Contraindicaciones:<br />
Estados precomatosos asociados a cirrosis hepática; insuficiencia renal con anuria.<br />
Efectos adversos:<br />
Hiponatremia, hipomagnesemia e hipopotasemia , alcalosis hipoclorémica, aumento <strong>de</strong> la excreción<br />
<strong>de</strong> calcio, hipotensión; más raramente, náuseas, trastornos gastrointestinales, hiperuricemia y gota;<br />
hiperglucemia ( menos habitual que con las t iazidas); aumento pasajero <strong>de</strong> l as concentraciones<br />
plasmáticas <strong>de</strong> co lesterol y t riglicéridos; raramente,exantema,fotosensibilidad y <strong>de</strong> presión <strong>de</strong><br />
médula ósea (retirar el tratamiento), pancreatitis (con gran<strong>de</strong>s dosis por vía parenteral), acufenos y<br />
sor<strong>de</strong>ra (en general, con dosis parenterales altas, administración rápida e insuficiencia renal).<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: e<strong>de</strong>ma: empezar con 40 mg por l a mañana; mantenimiento: 20 -40 m g/día,<br />
aumentar en caso <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma resistente hasta 80 mg/día o más.<br />
• Oliguria: empezar con 250 mg/día; si proce<strong>de</strong>, dosis mayores, con aumentos graduales <strong>de</strong><br />
250 mg cada 4-6 h hasta una dosis única máxima <strong>de</strong> 2 g (rara vez se necesita).<br />
• En inyección intramuscular o intravenosa lenta empezar con 20-50 mg; NIÑOS: 0,5-1,5<br />
mg/kg hasta una dosis diaria máx <strong>de</strong> 20 mg.<br />
• En perfusión intravenosa (mediante bomba <strong>de</strong> perfusión, si proce<strong>de</strong>): oliguria: empezar con<br />
250 mg durante 1 h (sin superar los 4 mg/min); si no se obtiene una diuresis satisfactoria en<br />
la s iguiente ho ra, a umentar ot ros 500 m g dur ante 2 h, y s i no s e l ogra una r espuesta<br />
satisfactoria en la siguiente hora, administrar 1 g durante 4 h; si no s e obtiene respuesta,<br />
probablemente se necesite diálisis.
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
380<br />
• Adultos: E <strong>de</strong>ma en i nsuficiencia c ardíaca c ongestiva c rónica: 20 -80 m g/día; e<strong>de</strong>ma e n<br />
insuficiencia r enal crónica: 40 -80 mg/día; e<strong>de</strong> ma as ociado a s índrome n efrótico: 40 -80<br />
mg/día; e<strong>de</strong> ma en enfermedad hepática: 20 -80 mg/día ( junto c on un a ntagonista <strong>de</strong> l a<br />
aldosterona).<br />
• Lactantes y niños: 2 mg/kg/día, dosis máx 40 mg/día. Hipertensión: 20-40 mg/día.<br />
• Niños m enores <strong>de</strong> 15 a ños: 1 m g/kg/día, dos is m áx 20 mg.<br />
En perfusión intravenosa: insuficiencia renal aguda: 50-100 mg/h, dosis máx 1,5-2 g/día.<br />
2. HIDROCLOROTIAZIDA<br />
Indicaciones:<br />
E<strong>de</strong>ma, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca leve a mo<strong>de</strong>rada.<br />
Precauciones:<br />
Deben controlarse los electrolitos a altas dosis o en caso <strong>de</strong> insuficiencia renal, y pue<strong>de</strong> exacerbar<br />
la d iabetes y la g ota; pue<strong>de</strong> exacerbar el l upus er itematoso sistémico; i nsuficiencia hepática;<br />
insuficiencia renal; embarazo; lactancia.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipopotasemia, hiponatremia e hi percalcemia refractarias; hiperuricemia sintomática; enfermedad<br />
<strong>de</strong> Addison.<br />
Posología:<br />
• Por vía oral: Adultos: hi pertensión: i nicialmente, 25 -50 m g/día e n 1 -2 t omas;<br />
mantenimiento, 12,5-25 mg/día.<br />
• Insuficiencia cardíaca y e<strong>de</strong>mas: inicialmente, 25-75 mg/día en 1-2 tomas; mantenimiento,<br />
25 mg/día, eventualmente cada 2 días.<br />
• Niños: hasta 2 mg/kg/día.<br />
• Diabetes insípida renal: inicialmente, 100 mg/día en 2-4 tomas, pudiendo reducirse la dosis<br />
más a<strong>de</strong>lante.<br />
3. MANITOL<br />
Indicaciones
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
381<br />
Los diuréticos osmóticos rara vez se emplean en la insuficiencia cardíaca porque pue<strong>de</strong>n aumentar<br />
la volemia <strong>de</strong> manera brusca. El manitol se emplea en el e<strong>de</strong>ma cerebral y la dosis habitual es <strong>de</strong> 1<br />
g/kg en solución al 20 % en perfusión intravenosa rápida.<br />
Precauciones:<br />
La extravasación produce inflamación y tromboflebitis.<br />
Contraindicaciones:<br />
Insuficiencia cardíaca, e<strong>de</strong>ma pulmonar.<br />
Efectos adversos:<br />
Escalofríos, fiebre.<br />
Posología:<br />
• Diuresis: en perfusión intravenosa: 50-200 [ 50-100] g dur ante 24 h, pr ecedidos <strong>de</strong> una<br />
dosis <strong>de</strong> prueba <strong>de</strong> 200 mg/kg en inyección intravenosa lenta.<br />
• E<strong>de</strong>ma cerebral: 1 g/kg en solución al 20 % en perfusión intravenosa rápida.<br />
4. ESPIRONOLACTONA<br />
Indicaciones:<br />
E<strong>de</strong>ma y ascitis en la cirrosis hepática, ascitis maligna, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca<br />
congestiva, hiperaldosteronismo primario (diagnóstico y tratamiento).<br />
Precauciones:<br />
Los roedores muestran productos metabólicos potencialmente cancerígenos; ancianos; insuficiencia<br />
hepática; monitorizar los electrolitos (suspen<strong>de</strong>r en caso <strong>de</strong> hiperpotasemia); porfiria; insuficiencia<br />
hepática; insuficiencia renal; embarazo; lactancia.<br />
Conducción. P ue<strong>de</strong> m odificar la cap acidad <strong>de</strong> l levar a cabo t areas que ex ijan pericia (p. ej.,<br />
conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Contraindicaciones:<br />
Hiperpotasemia, hiponatremia; embarazo y lactancia; enfermedad <strong>de</strong> Addison.<br />
Efectos adversos:<br />
Alteraciones g astrointestinales; impotencia, ginecomastia; i rregularida<strong>de</strong>s m enstruales; l etargia;<br />
cefalea, confusión; ex antema; hi perpotasemia ( suspen<strong>de</strong>r); hi ponatremia; he patotoxicidad,<br />
osteomalacia y trastornos hemáticos.
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
382<br />
• 100-200 mg/día, aumentando hasta 400 mg si proce<strong>de</strong>;<br />
• NIÑOS: empezar con 3 mg/kg/día repartidos en varias dosis.<br />
• En España: por vía oral: e<strong>de</strong>ma: a dultos: 1 00 mg/día ( rango 25 a 20 0 m g/día, máx 400<br />
mg/día), en 2 tomas durante 5 d ías mínimo. Niños: 3 mg/kg/día, repartido en varias dosis.<br />
Hipertensión: adultos: inicialmente, 50-100 mg/día en varias tomas, solo o en unión <strong>de</strong> un<br />
diurético tiazídico, administrados durante 2 sem mínimo.<br />
• Hiperaldosteronismo primario: tratamiento: 100-400 mg/día como preparación a la cirugía.
Sección 17:<br />
Fármacos en patología gastrointestinal<br />
A. Antiacidos, Antisecretores, Antiflatulentes, Antiulcerosos 384<br />
B. Antagonistas H2 <strong>de</strong> la Histamina 386<br />
C. Bloqueadores <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong> Protones 388<br />
D. Antihemeticos 389<br />
E. Laxantes 391<br />
a. Incrementadores <strong>de</strong>l Bolo Intestinal 391<br />
b. Para Enema 393<br />
F. Antidiarreicos 393<br />
G. Procineticos 395<br />
H. Medicamentos que actúan sobre aparato digestivo sin<br />
Especificar 395<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
383
A. ANTIACIDOS, ANTISECRETORES, ANTIFLATULENTES,<br />
ANTIULCEROSOS<br />
1. ANTIÁCIDOS Y SIMETICONA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
384<br />
Los antiácidos (compuestos que por lo general contienen aluminio o m agnesio) suelen aliviar los<br />
síntomas <strong>de</strong> l a dispepsia ul cerosa y <strong>de</strong> l reflujo gastroesofagico no e rosivo; t ambién se us an e n<br />
ocasiones para la dispepsia f uncional ( no ul cerosa), pero s us e fectos beneficiosos no e stán<br />
totalmente d emostrados. Los an tiácidos s e adm inistran 4 o más v eces al d ía, es <strong>de</strong> cir, cuando<br />
aparecen o se prevé qu e a parezcan los sí ntomas, generalmente en tre l as c omidas y a l a hor a d e<br />
acostarse; en ocasiones, se prec isan administraciones m ás f recuentes, hasta u na cada h ora. Los<br />
antiácidos en forma líquida a base <strong>de</strong> magnesio y aluminio estimulan, en las dosis habituales (10 ml<br />
3 o 4 veces al día), la curación <strong>de</strong> las úlceras, pero su eficacia es menor que la <strong>de</strong> los antisecretores;<br />
no hay prue bas <strong>de</strong> qu e ex ista co rrelación entre cu ración y capa cidad neutralizante. Las f ormas<br />
líquidas son más eficaces que las sólidas.<br />
Los an tiácidos q ue contienen a luminio o magnesio (p. e j., hidróxido d e a luminio, y c arbonato,<br />
hidróxido o trisilicato <strong>de</strong> magnesio), al s er relativamente i nsolubles en agua, e jercen una a cción<br />
prolongada si se retienen en el estómago. Resultan a<strong>de</strong>cuados para la mayoría <strong>de</strong> las indicaciones <strong>de</strong><br />
los antiácidos. Los antiácidos que contienen magnesio tien<strong>de</strong>n a producir efectos laxantes, mientras<br />
que los <strong>de</strong> aluminio pue<strong>de</strong>n causar estreñimiento; con los antiácidos a base <strong>de</strong> magnesio y aluminio<br />
se reducen estos efectos adversos sobre el colon. La acumulación <strong>de</strong> aluminio no constituye ningún<br />
riesgo si la función renal es normal.<br />
La capa cidad neutralizadora <strong>de</strong> l as esp ecialida<strong>de</strong>s qu e cont ienen más <strong>de</strong> un antiácido no parece<br />
necesariamente mayor que l a <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s simples.No se recomiendan los antiácidos c on<br />
bismuto (excepto los qu elantes) po rque e l bi smuto absorbido resulta n eurotóxico y cau sa<br />
encefalopatía; tien<strong>de</strong>n a provocar estreñimiento. Los antiácidos que contienen calcio inducen una<br />
secreción ácida <strong>de</strong> rebote: su repercusión clínica con las dosis mo<strong>de</strong>radas parece dudosa, pero las<br />
dosis altas también causan, a largo plazo, hipercalcemia y alcalosis y pue<strong>de</strong>n precipitar el síndrome<br />
<strong>de</strong> leche y alcalinos.<br />
La simeticona (dimeticona activada) se aña<strong>de</strong> a los antiácidos como antiespumante para reducir la<br />
flatulencia. Estas especialida<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n ser útiles para aliviar el hipo en la medicina paliativa. Los<br />
alginatos, añadidos como protectores, pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> utilidad en el tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad por<br />
reflujo gastroesofagico. La cantidad <strong>de</strong> antiácido, la <strong>de</strong> excipientes así como el contenido en sodio<br />
varía mucho <strong>de</strong> una especialidad a otra, por lo que no son fácilmente intercambiables.<br />
INTERACCIONES. No se recomienda tomar los antiácidos al mismo tiempo que otros fármacos,<br />
ya que pue <strong>de</strong>n a lterar s u a bsorción. L os antiácidos pue <strong>de</strong>n dañar l os r ecubrimientos e ntéricos<br />
empleados para evitar la disolución en el estómago.
Posología: Aluminio (hidróxido)+Magnesio (hidróxido)+Simeticona<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
385<br />
Molestias gástricas asociadas a hiperaci<strong>de</strong>z: 10-20 ml 20 min-1 h <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas o cuando<br />
se presenten las molestias. Como en algunos pacientes con úlcera péptica pue<strong>de</strong> variar ampliamente<br />
la producción <strong>de</strong> ácido, el tiempo <strong>de</strong> vaciado gástrico o sus hábitos alimentarios, por consiguiente la<br />
cantidad y el esquema <strong>de</strong> la dosis pue<strong>de</strong> variar.<br />
Contraindicaciones<br />
Severa falla renal.<br />
Precauciones generales<br />
• ADVERTENCIAS<br />
El hi dróxido <strong>de</strong> a luminio, e n p resencia <strong>de</strong> una dieta b aja e n fósforo, pu e<strong>de</strong> c ausar<br />
<strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong>l fósforo.<br />
• En pacientes con insuficiencia r enal, los ni veles plasmáticos a luminio y <strong>de</strong> l magnesio<br />
aumentan. En estos pacientes, una exposición a largo plazo <strong>de</strong> las altas dosis <strong>de</strong> sales <strong>de</strong>l<br />
aluminio y <strong>de</strong>l magnesio pue<strong>de</strong> conducir a la encefalopatía, <strong>de</strong>mencia, anemia microcítica,<br />
o empeoramieto <strong>de</strong> osteomalacia diálisis-inducida.<br />
• El hi dróxido <strong>de</strong> a luminio pue<strong>de</strong> s er i nseguro e n p acientes qu e e xperimentan p orfiria e n<br />
hemodiálisis.<br />
2. SUCRALFATO<br />
Indicaciones:<br />
Véase posología<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia r enal (evitar si es g rave); embarazo y l actancia; l a adm inistración <strong>de</strong> sucralfato se<br />
distanciará 1 h <strong>de</strong> la alimentación enteral.<br />
FORMACIÓN DE BEZOAR. Tras diversas notificaciones sobre la formación <strong>de</strong> bezoar asociada a<br />
sucralfato, el CSM <strong>de</strong>l Reino Unido recomendó precaución en aquellos pacientes en estado crítico,<br />
especialmente l os qu e r eciban alimentación enteral c oncomitante o los q ue pa <strong>de</strong>zcan trastornos<br />
predisponentes, como retraso <strong>de</strong>l vaciado gástrico.<br />
Efectos adversos:<br />
Estreñimiento, diarrea, náuseas, digestión pesada, molestias gástricas, sequedad <strong>de</strong> boca, erupción,<br />
reacciones d e hi persensibilidad, dolor <strong>de</strong> e spalda, m areos, cefalea, vértigo y so mnolencia,<br />
formación <strong>de</strong> bezoar .<br />
Posología:
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
386<br />
• Úlcera gástrica, duo<strong>de</strong>nal benignas y gastritis crónica: 2 g 2 veces al día (al levantarse y al<br />
acostarse) o 1 g 4 veces al día 1 h antes <strong>de</strong> las comidas y al acostarse, durante 4-6 sem o, en<br />
casos resistentes, hasta 12 sem; dosis máx 8 g/día.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong> las úlceras por estrés: 1 g 6 veces al día; dosis máx 8 g/día.<br />
• Niños menores <strong>de</strong> 15 años: no recomendado.<br />
B. ANTAGONISTAS H2 DE LA HISTAMINA<br />
1. RANITIDINA<br />
Indicaciones:<br />
Véase Posología, más a<strong>de</strong>lante; otras afecciones en las que convenga reducir la aci<strong>de</strong>z gástrica.<br />
Precauciones:<br />
Los ant agonista <strong>de</strong> los r eceptores H 2 se u sarán con precaución en caso <strong>de</strong> i nsuficiencia r enal ,<br />
embarazo y lactancia. A veces, enmascaran los síntomas <strong>de</strong> cáncer gástrico; hay que prestar especial<br />
atención a los pacientes cuyos síntomas varían y a l os <strong>de</strong> mediana o avanzada edad. tampoco está<br />
recomendado en la porfiria.<br />
Efectos adversos:<br />
Los antagonista <strong>de</strong> los receptores H 2 pue<strong>de</strong>n producir diarrea y otros trastornos gastrointestinales,<br />
alteración <strong>de</strong> las pruebas <strong>de</strong> función hepática (raramente, lesión hepática), cefalea, mareos, erupción<br />
y fatiga. Otros efectos adversos muy poco frecuentes son pancreatitis aguda, bradicardia, bloqueo<br />
AV, confusión, <strong>de</strong>presión y alucinaciones, especialmente <strong>de</strong> los pacientes ancianos o gravemente<br />
enfermos, reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad (fiebre, artralgias, mialgias, anafilaxia), t rastornos<br />
sanguíneos (agranulocitosis, leucocitopenia, pancitopenia, trombocitopenia), y reacciones cutáneas<br />
(eritema polimorfo con necrólisis epidérmica tóxica). Ocasionalmente, se han comunicado casos <strong>de</strong><br />
ginecomastia e i mpotencia. Raramente taquicardia, agitación, trastornos v isuales, alopecia,<br />
vasculitis; muy raramente, nefritis intersticial.<br />
Posología:<br />
• por vía oral: adultos y ni ños m ayores <strong>de</strong> 12 años: 150 m g 2 v eces a l día o 300 m g a l<br />
acostarse durante 2 sem en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (repetir si la respuesta<br />
es insuficiente), durante 4-8 sem en la úlcera gástrica o duo<strong>de</strong>nal benignas, hasta 6 sem en<br />
la dispepsia episódica crónica y hasta 8 sem en la úlcera por AINE (se pue<strong>de</strong>n administrar<br />
300 mg 2 veces al día durante 4 sem en la úlcera duo<strong>de</strong>nal para acelerar la curación); niños
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
387<br />
mayores <strong>de</strong> 3 años (úlcera gástrica y duo<strong>de</strong>nal benignas): 2-4 mg/kg (máx 150 [300] mg) 2<br />
veces al día durante 4-8 semanas.<br />
• Úlcera duo<strong>de</strong>nal asociada a H. pylori Profilaxis <strong>de</strong> la úlcera gástrica y duo<strong>de</strong>nal asociada a<br />
los AINE [indicación no autorizada]: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 años: 300 mg 2 veces<br />
al día.<br />
• Gastroesofagitis por reflujo: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 años: 150 mg 2 v eces al día o<br />
300 m g por l a no che d urante un pe ríodo <strong>de</strong> h asta 8 s em o, e n c aso ne cesario, 12 s em<br />
(mo<strong>de</strong>rada o grave: 600 mg/día divididos en 2-4 dosis durante hasta 12 sem); tratamiento a<br />
largo pl azo <strong>de</strong> l a g astroesofagitis po r reflujo c icatrizada: 150 m g 2 v eces al día; ni ños<br />
mayores <strong>de</strong> 3 a ños [ indicación no a utorizada en E spaña]: 2,5 m g/kg ( máx 300 m g) dos<br />
veces al día.<br />
• Síndrome <strong>de</strong> Zollinger-Ellison: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 años: 150 mg 3 veces al día;<br />
se han usado dosis <strong>de</strong> hasta 6 g/día en varias tomas.<br />
• Reducción <strong>de</strong> la aci<strong>de</strong>z gástrica ( profilaxis <strong>de</strong> aspiración ácida) en obstetricia: adul tos y<br />
niños m ayores <strong>de</strong> 12 a ños: por vía oral, 150 m g a l i nicio <strong>de</strong> l pa rto y l uego c ada 6 h ;<br />
intervenciones quirúrgicas, en inyección intramuscular o intravenosa lenta: 50 m g 45-60<br />
min a ntes <strong>de</strong> la inducción <strong>de</strong> l a anestesia (inyección i ntravenosa d iluida a 20 m l y<br />
administrada du rante un mínimo <strong>de</strong> 2 m in), o por vía oral: 150 m g 2 h a ntes <strong>de</strong> l a<br />
inducción <strong>de</strong> la anestesia y/o por la noche.<br />
• En inyección intramuscular: 50 mg cada 6-8 h.<br />
• En inyección intravenosa lenta: 50 mg diluidos a 20 ml y administrados durante un mínimo<br />
<strong>de</strong> 2 m in; se pue<strong>de</strong> repetir cada 6-8 h. En perfusión intravenosa: 25 mg/h durante 2 h; se<br />
pue<strong>de</strong> repetir cada 6-8 h.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong> l as ú lceras por e strés: inicialmente en inyección intravenosa lenta: 50 m g<br />
(igual que a ntes) y l uego en perfusión continua: 125-250 µg /kg/h ( más t ar<strong>de</strong> se pu e<strong>de</strong>n<br />
administrar 150 mg 2 veces al día por vía oral cuando comience la alimentación oral).<br />
C. BLOQUEADORES DE LA BOMBA DE PROTONES<br />
1. LANSOPRAZOL<br />
Indicaciones:<br />
Véase Posología, más a<strong>de</strong>lante.<br />
Precauciones:<br />
Los inhibidores <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong> protones <strong>de</strong>ben usarse con precaución en pacientes con hepatopatía,<br />
así com o durante el e mbarazo o dur ante l a lactancia. L os i nhibidores <strong>de</strong> l a b omba <strong>de</strong> pr otones<br />
pue<strong>de</strong>n enm ascarar l os s íntomas <strong>de</strong> cáncer g ástrico; ha y qu e p restar es pecial a tención a l os<br />
pacientes con síntomas <strong>de</strong> alarma y <strong>de</strong>scartar la presencia <strong>de</strong> cáncer gástrico antes <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
Efectos adversos:
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
388<br />
Los e fectos a dversos <strong>de</strong> l os i nhibidores d e la b omba <strong>de</strong> pr otones c ompren<strong>de</strong>n trastornos<br />
gastrointestinales ( como ná useas, v ómitos, do lor abdominal, f latulencia, d iarrea, e streñimiento),<br />
cefalea y mareos. Son menos frecuentes l a sequedad <strong>de</strong> boc a, el insomnio, la somnolencia, el<br />
malestar g eneral, la v isión bor rosa, la e rupción y el prurito. Otros ef ectos adversos r aros o muy<br />
raros aba rcan disgeusia, disfunción hepática, e<strong>de</strong>ma pe riférico, reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad<br />
(como ur ticaria, a ngioe<strong>de</strong>ma, br oncoespasmo, a nafilaxia), f otosensibilidad, fiebre, s udoración,<br />
<strong>de</strong>presión, nefritis i ntersticial, trastornos he máticos ( como leucocitopenia, leucocitosis,<br />
pancitopenia, trombocitopenia), artralgias, mialgias y reacciones cutáneas (como síndrome <strong>de</strong><br />
Stevens-Johnson, ne crólisis e pidérmica tóxica, e rupción ampollosa). L os i nhibidores la b omba<br />
protónica f avorecen la ap arición <strong>de</strong> i nfecciones g astrointestinales pu es di sminuyen la a ci<strong>de</strong>z<br />
gástrica.también se ha n comunicado alopecia, parestesias, equimosis, pú rpura, pe tequias, f atiga,<br />
vértigo, alucinaciones, confusión; raramente ginecomastia, impotencia.<br />
Posología:<br />
• Úlcera gástrica benigna: 30 mg/día por la mañana durante 8 sem.<br />
• Úlcera duo<strong>de</strong>nal: 30 mg/día por la mañana durante 4 sem; mantenimiento 15 mg/día.<br />
• Úlcera duo<strong>de</strong>nal o gástrica por AINE: 15-30 [30] mg 1 vez al día durante 4 sem, seguido <strong>de</strong><br />
otras 4 sem si la úlcera no ha curado totalmente; profilaxis: 15-30 mg 1 vez al día.<br />
• Síndrome <strong>de</strong> Zollinger-Ellison (y otros estados hipersecretores): inicialmente, 60 mg 1 vez<br />
al día, con ajuste <strong>de</strong> la dosis según la respuesta; dosis diarias <strong>de</strong> 120 mg o más divididas en<br />
dos tomas.<br />
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico: 30 mg/día por la mañana durante 4 sem, seguidos<br />
<strong>de</strong> otras 4 sem si no remite totalmente; mantenimiento: 15-30 [15] mg/día.<br />
• Dispepsia por a ci<strong>de</strong>z [ indicación no autorizada e n E spaña]: 15-30 mg/día por la mañana<br />
durante 2-4 sem.<br />
• Niños menores <strong>de</strong> 18 años: no recomendado.<br />
• también se usan asociados con los an tibacterianos p ara la e rradicación <strong>de</strong> Helicobacter<br />
pylori (v. p 130).<br />
2. ESOMEPRAZOL<br />
Indicaciones:<br />
Véase Posología, más a<strong>de</strong>lante.<br />
Precauciones:<br />
Véase lansoprazol; insuficiencia renal.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase lansoprazol; también se ha comunicado <strong>de</strong>rmatitis.
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
389<br />
Por vía oral: úlcera duo<strong>de</strong>nal asociada a Helicobacter pylori, véanse pautas <strong>de</strong> erradicación. Úlcera<br />
gástrica por AINE: 20 mg 1 vez al día durante 4-8 sem, profilaxis en pacientes con mayor riesgo <strong>de</strong><br />
pa<strong>de</strong>cer complicaciones g astroduo<strong>de</strong>nales que requieren un t ratamiento <strong>de</strong> A INE c ontinuado, 2 0<br />
mg/día.<br />
Enfermedad por reflujo gastroesofágico: 40 mg 1 vez al día durante 4 sem, seguidos <strong>de</strong> otras 4 sem<br />
si no se obtiene la curación total o persisten los síntomas; mantenimiento: 20 mg/día; tratamiento<br />
sintomático en ausencia <strong>de</strong> esofagitis: 20 mg/día durante 4 sem, seguidos <strong>de</strong> 20 mg/día cuando sea<br />
necesario.<br />
Niños: no recomendado.<br />
En inyección intravenosa <strong>de</strong> 3 min como mínimo o en infusión intravenosa: enfermedad por reflujo<br />
gastroesofágico: 40 mg 1 vez al día; enfermedad por reflujo sintomática sin esofagitis, tratamiento<br />
<strong>de</strong> la úlcera gástrica por AINE, prevención <strong>de</strong> la úlcera gástrica o duo<strong>de</strong>nal por AINE: 20 mg al día<br />
por idénticas vías; continuar así hasta que pueda pasarse a la vía oral.<br />
Niños: no recomendado.<br />
En E spaña, a<strong>de</strong>más: s índrome <strong>de</strong> Zollinger-Ellison: adultos: i nicialmente, 40 mg 2 veces a l dí a,<br />
ajustar la dosis para cada paciente; dosis habitual 80-160 mg/día divididas en dos tomas.<br />
D. ANTIEMÉTICOS<br />
1. METOCLOPRAMIDA<br />
Indicaciones:<br />
Adultos: ná useas y v ómitos, sob re t odo en trastornos g astrointestinales y t ratamiento con<br />
citotóxicos o radioterapia; migraña.<br />
Pacientes menores <strong>de</strong> 20 años. El uso se r estringe a los v ómitos i ntensos incorregibles <strong>de</strong> causa<br />
conocida, vómitos causados por la radioterapia y los citotóxicos, medida para facilitar la intubación<br />
gastrointestinal, premedicación; a<strong>de</strong>más, la dosis se <strong>de</strong>terminará según el peso corporal.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia hepática, insuficiencia renal ; ancianos, adultos jóvenes y niños (medir exactamente la<br />
dosis, preferiblemente con una pi peta); pue <strong>de</strong> enm ascarar t rastornos com o la i rritación cerebral;<br />
epilepsia; embarazo; porfiria.<br />
Contraindicaciones:
Obstrucción g astrointestinal, pe rforación o he morragia; 3 -4 días d espués d e l a cirugía di gestiva;<br />
feocromocitoma; lactancia.<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
390<br />
Efectos extrapiramidales (sobre t odo, p ara los niños y a dultos jóvenes, h iperprolactinemia,<br />
discinesia tardía ocasional con la administración prolongada; a<strong>de</strong>más se ha notificado somnolencia,<br />
agitación, d iarrea, <strong>de</strong> presión, s índrome m aligno po r ne urolépticos, erupción, pr urito, e <strong>de</strong>ma;<br />
anomalías <strong>de</strong> l a conducción cardíaca t ras l a administración intravenosa; r ara vez,<br />
metahemoglobinemia (más intensa en la <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> G6PD).<br />
Posología:<br />
• Por vía oral o en inyección intramuscular o intravenosa durante 1-2 min náuseas y vómitos:<br />
10 mg (5 mg a los adultos jóvenes <strong>de</strong> 15 a 19 años con un peso inferior a 60 kg) 3 veces al<br />
día.<br />
• niños <strong>de</strong> 9 a 14 años (30 kg o más): 5 mg 3 veces al día; <strong>de</strong> 5 a 9 años (20-29 kg): 2,5 mg 3<br />
veces al día; <strong>de</strong> 3 a 5 años (15-19 kg): 2 mg 2-3 veces al día; <strong>de</strong> 1 a 3 años (10-14 kg): 1 mg<br />
2-3 veces al día; <strong>de</strong> hasta 1 año (hasta 10 kg): 1 mg 2 veces al día.<br />
• Nota. La dosis diaria <strong>de</strong> metoclopramida no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r, en principio, <strong>de</strong> 500 µg/kg, sobre<br />
todo la <strong>de</strong> los niños y adultos jóvenes (uso restringido, v. antes).<br />
• Para los pr ocedimientos di agnósticos, dosis ú nica ap licada 5 -10 m in a ntes <strong>de</strong> la<br />
exploración: 10-20 mg (10 mg para adultos jóvenes <strong>de</strong> 15-19 años).<br />
• niños <strong>de</strong> 9 a 14 años: 5 mg; <strong>de</strong> 5 a 9 años: 2,5 mg; <strong>de</strong> 3 a 5 años: 2 mg; menores <strong>de</strong> 3 años:<br />
1 m g. Las dos is > 10 m g por v ía pa renteral <strong>de</strong> ben s er di luidas e n 50 m l d e s olución<br />
compatible (según ficha técnica).<br />
2. DIMENHIDRINATO<br />
Indicaciones:<br />
Náuseas, vómitos, vértigo, asociados a mareo en los viajes.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia renal; i nsuficiencia h epática; g laucoma; hi pertrofia d e pr óstata; o bstrucción <strong>de</strong> la<br />
vejiga uri naria; hipertensión arterial; arritmia; asm a, enfisema o pacientes afectados d e E POC;<br />
interacciones: alcohol; a nticolinérgicos: antiparkinsonianos, a nti<strong>de</strong>presivos t ricíclicos, IMAO,<br />
neurolépticos; analgésicos opiáceos; barbitúricos; benzodiazepinas; antipsicóticos.<br />
Contraindicaciones:<br />
Crisis asmática; porfiria; lactancia.
Efectos adversos:<br />
Somnolencia.<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
391<br />
• Por vía oral: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 13 años: 50-100 mg/4-6 h, dosis máx 400 mg/24h.<br />
• Niños <strong>de</strong> 6 a 12 años: 25-50 mg/8 h, dosis máx 150 mg/24 h, o 6-12 ml/6-8 h; <strong>de</strong> 2 a 6 años:<br />
12,5-25 m g/6-8 h, dos is máx 75 mg/24 h, o 3-6 m l/6-8 h; menores d e 2 a ños: n o<br />
recomendado.<br />
• Por vía rectal: Adultos y niños mayores <strong>de</strong> 13 años: 1 supos (100 mg)/3-4 h. Niños <strong>de</strong> 6 a<br />
12 años: 1 supos (50 mg)/3-4 h; <strong>de</strong> 2 a 6 años: 1 supos (25 mg)/ 3-4 h; menores <strong>de</strong> 2 años:<br />
no recomendado.<br />
E. Laxantes:<br />
a. INCREMENTADORES DEL BOLO INTESTINAL<br />
1. PSILLIUM HIDROFILICO MUCILOIDE<br />
El psyllium o psilio, también conocido como ispágula (o isphagula), se <strong>de</strong>riva <strong>de</strong> las cáscaras <strong>de</strong> la<br />
semilla <strong>de</strong> Plantago ovata. El psyllium contiene un alto nivel <strong>de</strong> fibra alimenticia soluble.<br />
Acción: laxante i ncrementador <strong>de</strong>l bolo i ntestinal. Es un m ucílago que a dministrado por vía oral<br />
absorbe agua en la luz intestinal, formando un gel que aumenta el volumen y flui<strong>de</strong>z <strong>de</strong> las heces.<br />
Su acción suele iniciarse transcurridas 12-24 horas, pero pue<strong>de</strong> tardar 1-3 días.<br />
Indicaciones<br />
• Estreñimiento habitual crónico.<br />
• Afecciones que cursen con alternancia <strong>de</strong> ep isodios <strong>de</strong> d iarrea/estreñimiento (colon<br />
irritable, diverticulosis).<br />
• Reducción en el esfuerzo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación (infarto agudo <strong>de</strong> miocardio, hemorroi<strong>de</strong>s, fisura<br />
anal, absceso anal, etc…).<br />
• Depen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> laxantes estimulantes.<br />
Contraindicaciones<br />
Obstrucción intestinal, sintomatología <strong>de</strong> apendicitis, atonía <strong>de</strong> colon, impactación fecal.
Efectos adversos<br />
Flatulencia ( al inicio <strong>de</strong> l tratamiento), di stensión a bdominal y obs trucción i ntestinal o esofágica<br />
(especialmente si se ingiere con poco líquido).<br />
Precauciones<br />
• Pue<strong>de</strong> interferir la absorción <strong>de</strong> otros medicamentos, por lo que se <strong>de</strong>be espaciar 1 hora su<br />
administración.<br />
• No administar cuando hay dolor abdominal, náuseas o vómitos.<br />
• Embarazo: uso aceptado.<br />
• Lactancia: uso aceptado.<br />
• Interacciones: digoxina: pue<strong>de</strong> disminuir la absorción <strong>de</strong> digoxina (apéndice 1).<br />
2. LACTULOSA<br />
Acción:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
392<br />
Disacárido formado por galactosa y fructosa. Cuando se adm inistra por vía oral se hi droliza en el<br />
intestino grueso por fermentación bacteriana produciendo ácidos orgánicos ( láctico, acético,<br />
propiónico), que presentan dos efectos terapeúticos:<br />
• Laxante os mótico: aum entan la p resión osmótica en el co lon favoreciendo la entrada <strong>de</strong><br />
agua y aum entando el p eristaltismo intestinal. Esta ac ción pue<strong>de</strong> tardar 1 -3 días en<br />
manifestarse.<br />
• Antihiperamonémico: reducen el pH en el colon y en consecuencia reducen la absorción <strong>de</strong><br />
amoníaco y aumentan la eliminación <strong>de</strong> N H4+ e n forma <strong>de</strong> sa les amónicas en pacientes<br />
hiperamonémicos.<br />
Indicaciones:<br />
Estreñimiento (su efecto pue <strong>de</strong> t ardar h asta 48 h), encefalopatía he pática (encefalopatía<br />
portosistémica).<br />
Precauciones<br />
Intolerancia a la lactosa.<br />
Embarazo: categoría B <strong>de</strong> la FDA. El riesgo para el feto es muy bajo porque actúa localmente en<br />
el intestino materno y no se absorbe (apéndice 2)<br />
Lactancia: se ignora si se excreta en la leche materna, aunque probablemente no lo haga. Se acepta<br />
su uso (apéndice 3).
Contraindicaciones<br />
Galactosemia.<br />
Situaciones e n las que e stá interrumpido el t ránsito intestinal ( oclusión in testinal, i leostomía,<br />
colostomía).<br />
Efectos ad versos: Son escasos y se l imitan al tracto gastrointestinal porque se hidroliza e n e l<br />
intestino y apenas se absorbe. Flatulencia, náuseas, dolor abdominal.<br />
Posologia<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
393<br />
• Estreñimiento: Adultos 15-30 ml/día en 3 dosis.<br />
• Niños: 1-2 ml/kg/día en 2 dosis.<br />
• Encefalopatía he pática: Adultos 30 -50 m l/6-8h ha sta lograr 2 -3 <strong>de</strong> posiciones blandas<br />
diarias; <strong>de</strong>spués reducir dosis.<br />
• Niños: 15-30 ml/4h hasta lograr 2-3 <strong>de</strong>posiciones blandas diarias.<br />
b. LAXANTES POR ENEMA<br />
1. ENEMA EVACUANTE:<br />
Indicaciones<br />
Las sol uciones pa ra l a l impieza i ntestinal se us an antes <strong>de</strong> l a c irugía d e col on, colonoscopia o<br />
exploración r adiológica, con e l f in d e v aciar e l intestino <strong>de</strong> t odo c ontenido s ólido. N o s on<br />
tratamientos para el estreñimiento.<br />
Precauciones<br />
Embarazo; i nsuficiencia renal ( evitar si es g rave); cardiopatía; colitis ulcerosa; diabetes mellitus;<br />
esofagitis por reflujo; alteración <strong>de</strong>l reflejo faríngeo (nauseoso); inconsciencia o semiinconsciencia<br />
o posibilidad <strong>de</strong> regurgitación o aspiración.<br />
Contraindicaciones<br />
Obstrucción gastrointestinal, retención gástrica, ul ceración g astrointestinal, perforación intestinal,<br />
insuficiencia cardíaca congestiva, colitis tóxica, megacolon tóxico o íleo paralítico.<br />
Efectos adversos<br />
Náuseas y distensión; con menos frecuencia espasmos abdominales (generalmente transitorios, que<br />
disminuyen al administrar las soluciones más <strong>de</strong>spacio); vómitos.<br />
Posología
Rectal.<br />
Cada envase contiene la dosis apropiada en su presentación correspondiente:<br />
• Adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 añ os): El contenido <strong>de</strong>l envase <strong>de</strong> 133 ml que libera una<br />
dosis <strong>de</strong> 118 ml.<br />
• Niños (2 a 12 años): El contenido <strong>de</strong>l envase con 66 ml que libera una dosis <strong>de</strong> 59 ml.<br />
F. ANTIDIARREICOS<br />
1. LOPERAMIDA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
394<br />
Indicaciones:<br />
Tratamiento sintomático <strong>de</strong> la diarrea aguda; medida auxiliar <strong>de</strong> la rehidratación en la diarrea aguda<br />
<strong>de</strong> adultos y niños mayores <strong>de</strong> 4 años, diarrea crónica <strong>de</strong> adultos únicamente.<br />
Precauciones:<br />
Los i nhibidores <strong>de</strong> la motilidad no se recomiendan para la diarrea a guda <strong>de</strong> l os ni ños pe queños.<br />
también hepatopatía; embarazo<br />
Contraindicaciones:<br />
Afecciones, en las que no conviene inhibir el peristaltismo y que cursan con distensión abdominal,<br />
o afecciones como la colitis ulcerosa crónica o la colitis asociada a antibióticos.<br />
Efectos adversos:<br />
Retortijones abdominales, mareos, somnolencia, y reacciones cutáneas como urticaria; también se<br />
han comunicado íleo paralítico y distensión abdominal.<br />
Posología:<br />
• diarrea aguda: empezar con 4 mg y a continuación 2 mg <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada <strong>de</strong>posición hasta 5<br />
días; dosis habitual <strong>de</strong> 6-8 mg/día; dosis máx 16 mg/día;<br />
• Niños <strong>de</strong> 9 a 12 años: 2 mg 4 veces al día hasta 5 días; <strong>de</strong> 4 a 8 años: 1 mg 3-4 veces al día<br />
durante 3 días solamente; menores <strong>de</strong> 4 años: no recomendado.<br />
• Diarrea cr ónica d el adulto: em pezar con 4 -8 mg/día en varias t omas; posteriormente se<br />
ajustará según la respuesta y se ad ministrará en 2 tomas como mantenimiento; 16 mg/día<br />
como máximo.
G. PROCINETICOS<br />
1. DOMPERIDONA<br />
Indicaciones<br />
Náuseas y vómitos, dispepsia, reflujo gastroesofágico.<br />
Precauciones<br />
Insuficiencia renal; embarazo; lactancia e interacciones.<br />
Contraindicaciones:<br />
Prolactinoma, insuficiencia he pática; siempre que e l a umento <strong>de</strong> la m otilidad gastrointestinal<br />
resulte perjudicial.<br />
Efectos adversos:<br />
Rara vez, trastornos digestivos (incluidos espasmos), aumento <strong>de</strong> la concentración <strong>de</strong> prolactina;<br />
efectos extrapiramidales y erupción.<br />
Posología:<br />
• Por vía or al: adultos y adol escentes <strong>de</strong> m ás <strong>de</strong> 3 5 kg: 10 -20 mg 3 -4 veces a l d ía; 8 0<br />
mg/día como máx. Niños <strong>de</strong> hasta 34 k g <strong>de</strong> peso: 250-500 µg/kg, 3-4 veces al día; 2,4<br />
mg/kg en 24 h como máx.<br />
• Por vía rectal: en supositorios: adultos y adolescentes <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 35 kg: 60 mg 2 veces al<br />
día.<br />
• Niños <strong>de</strong> 15-34 kg: 30 mg 2 veces al día; menores <strong>de</strong> 15 kg: no recomendado.<br />
H. Medicamentos que actúan sobre el aparato digestivo sin especificar<br />
1. OCTREOTIDA<br />
Indicaciones:<br />
Los a nálogos <strong>de</strong> l a somatostatina ( inhibidora d e la liberación). Están indicadas pa ra a liviar lo s<br />
síntomas asoc iados c on tumores ne uroendocrinos ( en particular, carcinoi<strong>de</strong>s) y l a acr omegalia.<br />
A<strong>de</strong>más esta indicada para prevenir las complicaciones que siguen a la cirugía pancreática; ayuda<br />
a reducir los vómitos en el ámbito paliativo y para frenar el sangrado por varices [indicación no<br />
autorizada].<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
395
Precauciones:<br />
Los tumores secretores <strong>de</strong> hormona <strong>de</strong> crecimiento pue<strong>de</strong>n expandirse causando complicaciones<br />
graves; durante el tratamiento con los análogos <strong>de</strong> la somatostatina, hay que vigilar los signos <strong>de</strong><br />
expansión tumoral (p. ej., <strong>de</strong>fectos campimétricos). Insuficiencia hepática (apéndice 5); embarazo<br />
(apéndice 2); lactancia (apéndice 3); vigilar la función tiroi<strong>de</strong>a durante el tratamiento prolongado.<br />
Efectos adversos:<br />
Las a lteraciones g astrointestinales compren<strong>de</strong>n anorexia, n áuseas, v ómitos, d olor a bdominal y<br />
plenitud, flatulencia, diarrea y esteatorrea. La tolerancia posprandial a la glucosa se al tera y rara<br />
vez ocurre una hiperglucemia persistente con la administración crónica; también se han <strong>de</strong>scrito<br />
casos d e hi poglucemia. S e ha n not ificado c álculos bi liares c on el t ratamiento pr olongado ( la<br />
retirada brusca <strong>de</strong> la octreotida por vía subcutánea se acompaña <strong>de</strong> cólico biliar y pancreatitis). A<br />
veces oc urre do lor e i rritación e n el l ugar <strong>de</strong> i nyección, po r l o que d eben rotarse l os s itios d e<br />
punción. Rara vez, se observa pancreatitis poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su administración.<br />
Posología:<br />
• Síntomas asociados con tumores carcinoi<strong>de</strong>s con manifestaciones <strong>de</strong> síndrome carcinoi<strong>de</strong>,<br />
vipomas, glucagonomas: en inyección subcutánea: empezar con 50 µg, 1 o 2 veces al día<br />
[50-100 µg, 2 o 3 v eces al día] y aumentar paulatinamente, según la respuesta, hasta 200<br />
µg, 3 veces al día [máx 1,5 mg/día] (excepcionalmente, se requieren dosis más altas); las<br />
dosis <strong>de</strong> mantenimiento varían; en los tumores carcinoi<strong>de</strong>s suspen<strong>de</strong>r al cabo <strong>de</strong> 1 sem, si<br />
no se aprecia respuesta; si se requiere una respuesta rápida, administrar la dosis inicial en<br />
inyección intravenosa (con m onitorización <strong>de</strong> l E CG y t ras s u di lución hasta una<br />
concentración <strong>de</strong>l 10-50 % con suero salino al 0,9 %).<br />
• Acromegalia, tratamiento breve antes <strong>de</strong> la cirugía hipofisaria o tratamiento prolongado <strong>de</strong><br />
los pacientes que no se controlan satisfactoriamente con otros tratamientos o hasta que la<br />
radioterapia comience a <strong>de</strong>splegar el efecto pleno, en inyección subcutánea: 100-200 µg, 3<br />
veces al día; suspen<strong>de</strong>r si no ocurre una mejoría a los 3 meses.<br />
• Prevención <strong>de</strong> l as complicaciones qu e s iguen a l a c irugía pa ncreática: co nsulte l a f icha<br />
técnica <strong>de</strong>l producto.<br />
Sección 18:<br />
Hormonas y otros fármacos endocrinos y<br />
contraceptivo<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
396
A. Hormonas y Sustancias Relacionadas<br />
a. Hormonas tiroi<strong>de</strong>as 398<br />
b. Antitiroi<strong>de</strong>os 399<br />
c. Analogos <strong>de</strong> GnRH 400<br />
d. Hipoglicemiantes Inyectables 403<br />
e. Hipoglicemiantes Orales y Otros Antidiabeticos 404<br />
f. Corticoesteroi<strong>de</strong>s 408<br />
g. Androgenos 417<br />
h. Estrogenos 419<br />
i. Progestagenos 422<br />
j. Derivados <strong>de</strong>l Ergot 429<br />
A. Hormonas y s ustancias relacionadas in cluye ad emás:<br />
hipoglicemiantes anticonceptivos y oxitócicos<br />
a. HORMONAS TIROIDEAS<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
397
1. LEVOTIROXINA<br />
Indicaciones:<br />
Hipotiroidismo.<br />
Precauciones:<br />
Panhipopituitarismo o predisposición a l a insuficiencia s uprarrenal ( empezar el t ratamiento<br />
corticoi<strong>de</strong> antes qu e l a l evotiroxina), ancianos, enfermeda<strong>de</strong>s ca rdiovasculares ( insuficiencia o<br />
infarto <strong>de</strong> m iocardio, v. Posología inicial m ás a <strong>de</strong>lante), hi potiroidismo <strong>de</strong> l arga ev olución,<br />
diabetes insípida, diabetes mellitus (a veces hay que aumentar la dosis <strong>de</strong>l antidiabético, incluida la<br />
insulina); embarazo y lactancia, interacciones.<br />
Posología inicial.<br />
El r egistro <strong>de</strong>l E CG a ntes <strong>de</strong> l tratamiento resulta ú til, puesto que los c ambios inducidos po r e l<br />
hipotiroidismo pue <strong>de</strong>n confundirse c on signos <strong>de</strong> isquemia. S i e l m etabolismo s e a celera m uy<br />
rápidamente (con diarrea, nerviosismo, aceleración <strong>de</strong>l pulso, insomnio, temblor y a veces angina<br />
<strong>de</strong> pe cho, en casos <strong>de</strong> i squemia miocárdica l atente), r educir la d osis o sus pen<strong>de</strong>r el tratamiento<br />
durante 1-2 días y reanudarlo <strong>de</strong>spués con una dosis más baja.<br />
Contraindicaciones:<br />
Tirotoxicosis.<br />
Efectos adversos:<br />
Habitualmente, con dosis excesivas ( v. Posología i nicial m ás ar riba): d olor an ginoso, arritmias,<br />
palpitaciones, c alambres m usculares, t aquicardia, di arrea, v ómitos, t emblores, inquietud,<br />
excitabilidad e insomnio, c efalea, r ubefacción, s udoración, f iebre, intolerancia al c alor, pérdida<br />
excesiva <strong>de</strong> peso y <strong>de</strong>bilidad muscular.<br />
Posología:<br />
Adultos:<br />
Empezar c on 50 -100 µg ( 50 µg pa ra los mayores d e 50 a ños) al día, pr eferiblemente a ntes d el<br />
<strong>de</strong>sayuno, a justándolo c on i ncrementos d e 50 µg c ada 3 -4 sem ha sta que se normalice e l<br />
metabolismo (en general, 100-200 [100-400] µg/día); cardiopatía: empezar con 25 µg/día o 50 µg<br />
en días alternos, con incrementos <strong>de</strong> 25 µg cada 4 sem.<br />
Hipotiroidismo congénito y mixe<strong>de</strong>ma infantojuvenil: neonatos <strong>de</strong> hasta un mes: empezar con 5-<br />
10 µg/kg al día; NIÑOS <strong>de</strong> más <strong>de</strong> un mes: inicialmente administrar 5 µg/kg/día con incrementos<br />
<strong>de</strong> 25 µg cada 2-4 sem hasta que aparezcan síntomas tóxicos leves y luego reducir ligeramente la<br />
dosis.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
398
. ANTITIROIDEOS<br />
2. PROPILTIOURACILO<br />
Indicaciones:<br />
Hipertiroidismo.<br />
Precauciones:<br />
Embarazo, lactancia, insuficiencia hepática e insuficiencia renal.<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, trastornos g astrointestinales l eves, cefalea, er upción y prurito, artralgias; ra ra v ez,<br />
miopatía, alopecia, m ielosupresión (incluidas pancitopenia y agranulocitosis, i ctericia, anemia<br />
aplásica, hi poprotrombinemia, he patitis, e ncefalopatía, ne crosis hepática, ne fritis, síndromes <strong>de</strong><br />
tipo lupus.<br />
Posología<br />
Se adm inistra en adultos en dosis <strong>de</strong> 200 a 40 0 mg/día qu e se m antienen hasta a lcanzar el<br />
eutiroidismo; luego, se pue<strong>de</strong> reducir poco a poco hasta una dosis <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong> 50 a 150<br />
mg al día.<br />
Los antitiroi<strong>de</strong>os sólo <strong>de</strong>ben administrarse una vez al día, <strong>de</strong>bido a su efecto prolongado sobre el<br />
tiroi<strong>de</strong>s. El tratamiento excesivo motiva l a r ápida a parición <strong>de</strong> hi potiroidismo y ha <strong>de</strong> ev itarse,<br />
sobre todo durante el embarazo, porque pue<strong>de</strong> inducir bocio fetal.<br />
3. METIMAZOL<br />
Indicaciones<br />
Hipertiroidismo<br />
Precauciones<br />
Se <strong>de</strong>be tener un estricto control médico y habrá <strong>de</strong> instruir al paciente para que alerte al médico si<br />
presenta cualquier síntoma anormal como fiebre, cefalea, pigmentación cutánea, malestar general.<br />
Se <strong>de</strong> be r ealizar u n recuento leucocitario, más aún si el paciente está tomando fármacos qu e<br />
producen también agranulocitosis.<br />
Contraindicaciones<br />
No se <strong>de</strong>be administrar en pa cientes que presenten hipersensibilidad al metimazol y en mujeres<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
399
que estén embarazadas o en período <strong>de</strong> lactancia.<br />
Efectos adversos:<br />
Efecto local: e xantema papular ur ticariano l eve, e n ocasiones pur púrico, n áusea, pi gmentación<br />
cutánea, dolor y rigi<strong>de</strong>z en las articulaciones, parestesias, cefalalgia , agranulocitois hepatitis, dolor<br />
<strong>de</strong> garganta, fiebre, alopecia.<br />
Posología<br />
• Adultos: dosis inicial <strong>de</strong> 15 mg para hipertiroidismo leve.<br />
• Hipertiroidismo mo<strong>de</strong>rado 30 a 40 m g y pa ra s evero 60 m g di vidido e n tres dos is a<br />
intervalos <strong>de</strong> ocho horas. La dosis <strong>de</strong> mantenimiento es <strong>de</strong> 5 a 15 mg diarios.<br />
• Niños: La dosis inicial <strong>de</strong> 0,4 m g/kg <strong>de</strong> peso dividido en tres dosis a intervalos <strong>de</strong> ocho<br />
horas y la dosis <strong>de</strong> mantenimiento es la mitad <strong>de</strong> la dosis inicial.<br />
c. Análogos <strong>de</strong> la GnRH<br />
4. LEUPROLIDE<br />
El leuproli<strong>de</strong> es un análogo sintético <strong>de</strong> la hormona liberadora <strong>de</strong> gonadotropinas (GnRH). Este<br />
fármaco se administra por inyección y se u tiliza como un antagonista hormonal en el tratamiento<br />
<strong>de</strong>l cáncer d e p róstata o cáncer <strong>de</strong> m ama, así c omo en el t ratamiento <strong>de</strong> la endometriosis. L a<br />
sustitución <strong>de</strong> dos aminoácidos en la hormona natural origina una actividad más sostenida y un<br />
mejor control hormonal <strong>de</strong> los carcinomas.<br />
La f ormulación <strong>de</strong>pot <strong>de</strong> l euproli<strong>de</strong> e stá indicada en el tratamiento <strong>de</strong> leiomiomas ut erinos,<br />
endometriosis y cáncer <strong>de</strong> próstata avanzado.<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción<br />
El leuproli<strong>de</strong> origina una castración farmacológica y priva <strong>de</strong> testosterona y <strong>de</strong> estrógenos a los<br />
tumores hormono-<strong>de</strong>pendientes. Durante un tratamiento corto o intermitente, el leuproli<strong>de</strong> tiene la<br />
misma acción estimulante que l a L HRH, pero el tratamiento crónico suprime l a liberación d e<br />
gonadotropinas <strong>de</strong> la g lándula p ituitaria y r educe l a sí ntesis <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l ov ario y <strong>de</strong> l os<br />
testículos. En los pa cientes con endometriosis, este est ado hipoestrogénico al ivia el do lor<br />
sintomático <strong>de</strong> la enfermedad y reduce el número <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong>l endometrio.<br />
Indicaciones<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> la hiperplasia benigna <strong>de</strong> próstata<br />
• Tratamiento paliativo <strong>de</strong>l cánc er <strong>de</strong> pró stata av anzado ( cuando la ci rugía o la t erapia<br />
estrogénica no están indicados o son inaceptables)<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
400
• Tratamiento <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> mama<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> la endometriosis<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> la pubertad central precoz idiopática o neurogénica en niños <strong>de</strong> 8 a 9 años.<br />
• Tratamiento pr eoperatorio <strong>de</strong> l a a nemia <strong>de</strong> bida a un l eiomioma ut erino (fibroi<strong>de</strong>) e n<br />
combinación con un suplemento <strong>de</strong> hierro.<br />
Contraindicaciones y precauciones.<br />
• La f ormulación <strong>de</strong> leuproli<strong>de</strong> pue <strong>de</strong> contener a lcohol be ncílico, y por l o t anto, los<br />
pacientes alérgicos a esta sustancia pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollar una reacción alérgica, presentando<br />
eritema e induración en el lugar <strong>de</strong> la inyección.<br />
• En el tratamiento <strong>de</strong>l carcinoma prostático, el leuproli<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> producir ocasionalmente un<br />
empeoramiento d e los s íntomas t ales c omo dol or o steogénico o pa rálisis c on pos ibles<br />
complicaciones fatales. Los pacientes con riesgo <strong>de</strong> estos síntomas paradójicos son los que<br />
muestran metástasis espinales. Los pacientes con un cáncer <strong>de</strong> próstata grave, en los que es<br />
esencial u n rápido alivio s intomático, d eberán s er t ratados con precaución por l a<br />
posibilidad <strong>de</strong> estos efectos exacerbados. Los pacientes con obstrucción <strong>de</strong>l tracto urinario<br />
o con lesiones medulares pue<strong>de</strong>n mostrar un empeoramiento <strong>de</strong> l os síntomas d urante la<br />
primera semana <strong>de</strong> tratamiento.<br />
• En el tratamiento <strong>de</strong> l a e ndometriosis, e l l euproli<strong>de</strong> i nterrumpe l a m enstruación. L as<br />
pacientes que mantengan su ciclo o experimenten un a<strong>de</strong>lanto <strong>de</strong> las hemorragias durante<br />
el tratamiento c on leuproli<strong>de</strong> d eberán informar a s u m édico. E l fármaco no s e <strong>de</strong> be<br />
administrar a mujeres con disfunción uterina o hemorragias vaginales sin diagnosticar.<br />
• El leuproli<strong>de</strong> <strong>de</strong> be ser a dministrado con pr ecaución en l as mujeres con os teoporosis. E l<br />
tratamiento con este fármaco aumenta el riesgo <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsidad ósea.<br />
• El l euproli<strong>de</strong> pertenece a l a ca tegoría X <strong>de</strong> r iesgo durante el embarazo y no <strong>de</strong> be s er<br />
administrado a m ujeres e mbarazadas y a que podr ía pr ovocar un a borto e spontáneo.<br />
Tampoco se <strong>de</strong>be administrar este fármaco durante la lactancia (apéndice 2 y 3).<br />
Interacciones: apéndice 1.<br />
Efectos adversos<br />
• Los efectos secundarios más frecuentes asociados al tratamiento con leuproli<strong>de</strong> incluyen<br />
los síntomas menopaúsicos (50%), especialmente los sofocos y la diaforesis. Las mujeres<br />
premenopaúsicas <strong>de</strong>sarrollan amenorrea.<br />
• Como resultado <strong>de</strong> la disminución <strong>de</strong> la producción <strong>de</strong> testosterona, aproximadamente el<br />
20% d e l os hom bres m uestran a trofia t esticular du rante el tratamiento c on l euproli<strong>de</strong>.<br />
Algunos ( 2%) <strong>de</strong> sarrollan i mpotencia y un 3% m uestra g inecomastia. E n ocasiones<br />
también se ha observado una disminución <strong>de</strong> la líbido.<br />
• Otras reacciones adversas que se han comunicado durante e l t ratamiento c on leuproli<strong>de</strong><br />
incluyen rash, ur ticaria, r eacciones <strong>de</strong> f otosensibilización, hipotensión, l eucopenia,<br />
neuropatía pe riférica, embolismo pulmonar, molestias ar ticulares ( artralgia, mialgia),<br />
cefaleas, alteraciones <strong>de</strong>l sueño y disnea.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
401
• Al iniciarse un tratamiento con leuproli<strong>de</strong> se estimula inicialmente la hipófisis para que<br />
libere gonadotropinas, causando un empeoramiento <strong>de</strong> los signos y síntomas asociados a<br />
enfermeda<strong>de</strong>s hormono-<strong>de</strong>pendientes como e l carcinoma prostático o la endometriosis.<br />
Esta exacerbación suele ser pasajera y se manifiesta en un aumento <strong>de</strong>l dolor osteogénico y<br />
ocasionalmente e n s íntomas <strong>de</strong> l tracto g enitourinario ( disuria, he maturia, incontinencia,<br />
espasmos <strong>de</strong> v ejiga, dolor pro stático, inflamación <strong>de</strong>l pene e infecciones <strong>de</strong>l t racto<br />
urinario).<br />
• Los ef ectos <strong>de</strong> l l euproli<strong>de</strong> sobr e el s istema ne rvioso central i ncluyen mareos, vértigo,<br />
insomnio, <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nes neuromusculares y cefaleas (10%).<br />
Posologia<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> la hiperplasia benigna <strong>de</strong> próstata: Administración subcutánea: en varios<br />
estudios clínicos se ha utilizado la dosis <strong>de</strong> 1 mg/dia s.c. Administración intramuscular<br />
(forma <strong>de</strong>pot): se ha comprobado la efectividad <strong>de</strong> una dosis <strong>de</strong> 3.75 mg i.m cada 28 días<br />
durante 28 semanas.Dado que la hiperplasia <strong>de</strong> próstata es una condición reversible si se<br />
discontinúa el tratamiento, este <strong>de</strong>be proseguirse todo el tiempo que sea necesario.<br />
• Tratamiento paliativo <strong>de</strong>l cáncer d e pr óstata av anzado (cuando l a ci rugía o l a t erapia<br />
estrogénica no e stán i ndicados o son inaceptables): Administración s ubcutánea: 1<br />
mg/día.Administración intramuscular (forma <strong>de</strong>pot) : 7.5 mg (inyección i.m. <strong>de</strong>pot) una<br />
vez al mes o 22.5 mg cada 3 meses (84 días) o 30 mg cada 4 meses (16 semanas).<br />
• Tratamiento <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> mama: Administración subcutánea: 1 mg s.c. una vez al día.<br />
Administración intramuscular (forma <strong>de</strong>pot) : 7.5 mg (inyección i.m. <strong>de</strong>pot) una vez al<br />
mes o 22.5 mg cada meses (84 días) o 30 mg cada 4 meses (16 semanas).<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> la endometriosis: Administración subcutánea: 1 mg s.c. una vez al día.<br />
Administración intramuscular (forma <strong>de</strong>pot): 7.5 mg (inyección i.m. <strong>de</strong>pot) una vez al<br />
mes o 22.5 mg cada meses (84 días) o 30 mg cada 4 meses (16 semanas).<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> la pubertad c entral pr ecoz i diopática o ne urogénica en niños <strong>de</strong> 8 a 9<br />
años:Intramuscular o subcutánea ( suspensión): Niños d e > 37.5 k g: 0.3 m g/kg, o un<br />
mínimo <strong>de</strong> 15 mg, i.m. o s.c. en forma <strong>de</strong> una dosis única repetida cada 4 semanas. Niños<br />
<strong>de</strong> 25 a 37.5 k g: 0.3 m g/kg, o un m ínimo <strong>de</strong> 11.25 mg i.m. o s .c. en forma <strong>de</strong> una dosis<br />
única repetida cada 4 semanas. Niños <strong>de</strong> < 25 kg: 0.3 mg/kg, o un mínimo <strong>de</strong> 7.5 mg i.m.<br />
o s.c. en forma <strong>de</strong> una dosis única repetida cada 4 semanas. Administración subcutánea<br />
(solución): 50 µg/kg s.c. una vez al día. Si la respuesta no fuera satisfactoria, las dosis se<br />
pue<strong>de</strong>n ir aumentando a razón <strong>de</strong> 10 µg/kg/dia.<br />
• Tratamiento pr eoperatorio <strong>de</strong> l a a nemia <strong>de</strong> bida a un l eiomioma ut erino ( fibroi<strong>de</strong>) e n<br />
combinación con un suplemento <strong>de</strong> hierro: Adultos: 3.75 mg i.m. una vez al mes o 11.25<br />
mg i .m. c ada 3 m eses e n c ombinación c on un s uplemento <strong>de</strong> hi erro. L a dur ación<br />
recomendada <strong>de</strong>l tratamiento es <strong>de</strong> 3 meses. El retratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la resolución <strong>de</strong><br />
los síntomas.<br />
d. HIPOGLICEMIANTES INYECTABLES<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
402
1. INSULINA H UMANA DE ACCI ÓN RÁPI DA (insulina cristalina<br />
regular)<br />
Indicaciones<br />
Para el tratamiento <strong>de</strong> pacientes con diabetes mellitus para el mantenimiento <strong>de</strong> la homeostasis <strong>de</strong><br />
la glucosa. Urgencias diabéticas y en la cirugía.<br />
Contraindicaciones y precauciones<br />
Los requerimientos <strong>de</strong> i nsulina pue<strong>de</strong>n variar en presencia <strong>de</strong> enf ermedad <strong>de</strong> l as suprarrenales,<br />
tiroi<strong>de</strong>s, hipófisis, insuficiencia renal o hepática.<br />
Un ajuste d e la dos is p ue<strong>de</strong> ser n ecesario en aq uellos pa cientes qu e cambien su s h ábitos<br />
alimentarios o nivel <strong>de</strong> actividad física.<br />
Esta contraindicado durante los episodios <strong>de</strong> hipoglicemia e hipersensibilidad a la insulina humana<br />
o cualquiera <strong>de</strong> sus excipientes.<br />
Posología:<br />
Debe ser <strong>de</strong>terminada por el medico <strong>de</strong> acuerdo con los requerimentos <strong>de</strong>l paciente.<br />
2. INSULINA NPH<br />
(Inyección <strong>de</strong> insulina protamina zinc <strong>de</strong> acción prolongada)<br />
Indicaciones:<br />
Diabetes mellitus.<br />
Precauciones y contraindicaciones<br />
Véase insulina cristalina.<br />
Efectos adversos:<br />
Hipoglucemia, c oma e incluso la muerte, e n e l s itio <strong>de</strong> a plicación: i nflamación, picor, do lor, l a<br />
protamina pue<strong>de</strong> causar reacciones alérgicas.<br />
Posología:<br />
En inyección subcutánea: según los requerimientos.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
403
3. INSULINA LISPRO<br />
(Análogo recombinante <strong>de</strong> la insulina humana)<br />
Indicaciones:<br />
Diabetes mellitus.<br />
Precauciones:<br />
Véase insulina cristalina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase insulina cristalina<br />
Posología:<br />
• En inyección subcutánea: inmediatamente antes <strong>de</strong> las comidas o, si fuera necesario, poco<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas, según las necesida<strong>de</strong>s.<br />
• En perfusión s ubcutánea, i nyección i ntravenosa o pe rfusión i ntravenosa: según las<br />
necesida<strong>de</strong>s.<br />
e. HIPOGLICEMIANTES ORALES Y OTROS ANTIDIABÉTICOS<br />
4. GLIBENCLAMIDA<br />
Indicaciones:<br />
Diabetes mellitus <strong>de</strong> tipo 2.<br />
Precauciones:<br />
Las su lfonilureas es timulan el i ncremento <strong>de</strong> p eso y sól o <strong>de</strong> ben prescribirse s i pe rsisten e l m al<br />
control y los síntomas a pesar <strong>de</strong> las tentativas dietéticas a<strong>de</strong>cuadas; la metformina se consi<strong>de</strong>ra el<br />
fármaco <strong>de</strong> elección para los pacientes obesos. Los ancianos y los sujetos con alteraciones leves o<br />
mo<strong>de</strong>radas <strong>de</strong> l a f unción he pática o renal requieren especial c autela <strong>de</strong> bido al pe ligro <strong>de</strong><br />
hipoglucemia. Hay que elegir siempre la dosis más baja posible con la que se a lcance un c ontrol<br />
suficiente <strong>de</strong> la glucemia.<br />
Contraindicaciones:<br />
Las sulfonilureas <strong>de</strong> ben evitarse, en la medida <strong>de</strong> l o posible en la insuficiencia he pática, renal<br />
graves y en la por firia. No <strong>de</strong>ben administrarse du rante la l actancia; dur ante el em barazo se<br />
sustituirán por insulina. Las sulfonilureas están contraindicadas en presencia <strong>de</strong> cetoacidosis.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
404
Efectos adversos:<br />
Los efectos adversos <strong>de</strong> las sulfonilureas suelen ser leves e infrecuentes y consisten en trastornos<br />
gastrointestinales c omo ná useas, v ómitos, d iarrea y est reñimiento. Las su lfonilureas pro ducen a<br />
veces alteraciones <strong>de</strong> la función hepática que, rara vez conducen a ictericia colestásica, hepatitis o<br />
insuficiencia hepática. En ocasiones, aparecen reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad, casi siempre en las<br />
primeras 6-8 semanas <strong>de</strong> tratamiento: básicamente consisten en reacciones alérgicas cutáneas que<br />
excepcionalmente evolucionan hacia eritema multiforme y <strong>de</strong>rmatitis exfoliativa, fiebre e ictericia.<br />
Los t rastornos he matológicos t ambién s on r aros pe ro pue <strong>de</strong>n i ncluir l eucopenia, t rombopenia,<br />
agranulocitosis, pancitopenia, anemia hemolítica y anemia aplásica.<br />
Posología:<br />
Empezar con 5 [2,5] mg/día con el <strong>de</strong>sayuno o i nmediatamente <strong>de</strong>spués (ancianos: 2,5[1,25] mg;<br />
ajustando según la respuesta; 15 [20] mg/día como máximo.<br />
5. GLICLAZIDA<br />
Indicaciones:<br />
Diabetes mellitus <strong>de</strong> tipo 2.<br />
Precauciones:<br />
véase glibenclamida<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase glibenclamida<br />
Efectos adversos:<br />
Véase glibenclamida<br />
Posología: Empezar con 40-80 m g/día, ajustando según la respuesta; hasta 160 mg e n una sola<br />
dosis con el <strong>de</strong>sayuno; las dosis superiores <strong>de</strong>berán repartirse en varias tomas; 320 mg/día como<br />
máximo.<br />
6. METFORMINA<br />
indicaciones<br />
La m etformina se utiliza en el tratamiento sintomático <strong>de</strong>l s índrome <strong>de</strong> ov arios pol iquísticos<br />
[indicación no au torizada]; mejora la sensibilidad a la i nsulina, pue<strong>de</strong> ayudar a r educir e l p eso,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
405
ayuda a normalizar el ciclo menstrual (aumentando la frecuencia <strong>de</strong> la ovulación espontánea), y<br />
pue<strong>de</strong> mejorar el hirsutismo y diabetes mellitus.<br />
Precauciones<br />
La metformina pue<strong>de</strong> causar acidosis láctica, sobre todo entre los pacientes con insuficiencia renal;<br />
no <strong>de</strong>bería administrarse ni siquiera a los pacientes con insuficiencia renal leve.<br />
Contraindicaciones<br />
Insuficiencia r enal, cetoacidosis, suspen<strong>de</strong>r si s e so specha hi poxia tisular (p. e j., septicemia,<br />
insuficiencia respiratoria, infarto m iocárdico r eciente), insuficiencia h epática ,uso <strong>de</strong> m edios <strong>de</strong><br />
contraste radiológico yodados (no reanudar la metformina hasta que la función renal retorne a la<br />
normalidad) y uso <strong>de</strong> anestesia general (suspen<strong>de</strong>r la metformina en la mañana <strong>de</strong> la operación y<br />
reanudarla cuando se haya recuperado la función renal), embarazo y lactancia.<br />
Efectos adversos:<br />
Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea (casi siempre, pasajera), dolor abdominal, sabor metálico; rara<br />
vez, acidosis láctica (retirar el tratamiento), disminución <strong>de</strong> la absorción <strong>de</strong> vitamina B12, eritema,<br />
prurito y urticaria; también se ha notificado hepatitis.<br />
Posología:<br />
diabetes m ellitus: A dultos y ni ños m ayores <strong>de</strong> 10 a ños: inicialmente, 5 00 m g c on e l <strong>de</strong> sayuno<br />
durante al menos 1 sem y luego 500 mg con el <strong>de</strong>sayuno y con la cena durante al menos 1 sem y<br />
finalmente 500 m g c on e l d esayuno, comida y c ena; nor malmente 2 g /día c omo m áximo,<br />
repartidos en varias dosis.<br />
Síndrome <strong>de</strong> ovarios poliquísticos [no autorizado]: inicialmente 500 mg con el <strong>de</strong>sayuno durante 1<br />
sem, luego 500 mg con el <strong>de</strong>sayuno y la cena durante 1 sem, luego 1,5-1,7 g/día repartidos en 2-3<br />
tomas.<br />
7. ROSIGLITAZONA<br />
Indicaciones<br />
Diabetes mellitus <strong>de</strong> tipo 2 (sola o combinada con la metformina o con una sulfonilurea o con las<br />
dos.<br />
Precauciones<br />
Vigilar l a f unción hepática; e nfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares ( riesgo <strong>de</strong> insuficiencia c ardíaca),<br />
insuficiencia renal.<br />
TOXICIDAD HEPÁTICA. S e ha n <strong>de</strong> scrito c asos a islados d e di sfunción he pática; v igilar l a<br />
función hepática antes <strong>de</strong>l tratamiento y luego, <strong>de</strong> manera periódica; indicar al paciente que solicite<br />
asistencia médica inmediata si aparecen síntomas como náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
406
anorexia y orina oscura; suspen<strong>de</strong>r en caso <strong>de</strong> ictericia o si aumentan <strong>de</strong> manera significativa las<br />
enzimas hepáticas.<br />
Contraindicaciones<br />
Insuficiencia hepática, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> insuficiencia cardíaca, combinación con insulina (riesgo <strong>de</strong><br />
insuficiencia cardíaca), embarazo y lactancia.<br />
Efectos adversos<br />
Trastornos g astrointestinales, ce falea, an emia, dislipi<strong>de</strong>mia, aumento <strong>de</strong> pe so, e <strong>de</strong>ma,<br />
hipoglucemia; más raramente, aumento <strong>de</strong>l ape tito, i nsuficiencia cardíaca, fatiga, parestesias,<br />
alopecia, di snea; rara vez, e<strong>de</strong>ma pul monar; excepcionalmente, angioe<strong>de</strong>ma, urticaria; v éase<br />
también toxicidad hepática más arriba.<br />
Posología:<br />
empezar con 4 mg/día; si se utiliza sola o en combinación con la metformina pue<strong>de</strong> aumentarse<br />
hasta 8 mg/día (en 1 o 2 tomas) al cabo <strong>de</strong> 8 sem, en función <strong>de</strong> la respuesta;<br />
Niños y Adolescentes menores <strong>de</strong> 18 años: No recomendado.<br />
8. NATEGLINIDA<br />
Indicaciones terapéuticas<br />
Terapia combinada con metformina en diabetes tipo II ina<strong>de</strong>cuadamente controlada con dosis máx.<br />
<strong>de</strong> metformina en monoterapia.<br />
Posología<br />
oral. Inicial recomendada: 60 mg 3 veces/día, 1-30 min antes <strong>de</strong> comidas, pudiendo incrementarse<br />
hasta 12 0 mg 3 veces/día. D osis m áx. no exc e<strong>de</strong>r d e 180 m g 3 veces/día. Experiencia cl ínica<br />
limitada en > 75 años. < 18 años no se dispone <strong>de</strong> experiencia.<br />
Contraindicaciones<br />
hipersensibilidad; diabetes tipo 1; cetoacidosis diabética, con o sin coma; embarazo y l actancia;<br />
alteración hepática grave.<br />
Advertencias y precauciones<br />
No utilizar e n m onoterapia. R iesgo <strong>de</strong> h ipoglucemia c on e jercicio físico i ntenso y a lcohol.<br />
Desnutridos, ancianos, insuf. suprarrenal o h ipofisaria, I.R. grave: requieren titulación cuidadosa<br />
<strong>de</strong> dos is pa ra ev itar r eacciones hi poglucémicas. En situaciones <strong>de</strong> e strés pue <strong>de</strong> pr oducirse<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
407
alteración <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> glucemia y podría ser necesario i nterrumpir y r eemplazar por i nsulina.<br />
Precaución en I.H. mo<strong>de</strong>rada. Los ß-bloqueantes enmascaran los síntomas <strong>de</strong> hipoglucemia. No se<br />
recomienda en niños, no hay estudios.<br />
f. CORTICOIDES<br />
1. HIDROCORTISONA<br />
La hi drocortisona e s un co rticoi<strong>de</strong> tópico <strong>de</strong> b aja po tencia r epresentativo<br />
HIDROCORTISONA ( como s uccinato s odico) B ase 500 mg. Polvo p ara inyeccion Fco. 4<br />
ml.HIDROCORTISONA (acetato) Base 1% crema cutanea tubo 15 - 20 gr<br />
Pomada, acetato <strong>de</strong> hidrocortisona al 1%<br />
Comprimidos, hidrocortisona 10 mg<br />
Inyección (Polvo pa ra s olución para i nyección), h idrocortisona (como s uccinato s ódico) v ial <strong>de</strong><br />
100 mg<br />
La hidrocortisona en enema <strong>de</strong> retención es un preparado <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong> rectal (distinto <strong>de</strong> los<br />
supositorios) r epresentativo. Hay v arios fármacos alternativos L as p reparaciones rectales d e<br />
hidrocortisona so n fármacos com plementarios Supositorios, acetato <strong>de</strong> h idrocortisona 25 m g<br />
Enema <strong>de</strong> retención (Solución rectal), hidrocortisona 100 mg, ampolla 60 ml<br />
Indicaciones:<br />
adyuvante en e l t ratamiento <strong>de</strong> u rgencia d e l a anafilaxia; E nfermeda<strong>de</strong>s cu táneas<br />
inflamatorias; <strong>de</strong> rmatitis <strong>de</strong> c ontacto, <strong>de</strong>rmatitis a tópica ( eccema), l iquen pl ano; pr urito<br />
intratable y r eacciones f ototóxicas, c omo erupciones pol imorfas lumínicas y pr urigo<br />
actínico; t ratamiento a corto pl azo <strong>de</strong> la p soriasis <strong>de</strong> l a c ara y ár eas d e flexión, enfermedad<br />
inflamatoria intestina; in suficiencia adreno cortical, colitis ul cerosa, proctitis,<br />
proctosigmoiditis, insuficiencia adrenocortical reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad<br />
Contraindicaciones:<br />
no relevantes en el tratamiento <strong>de</strong> urgencia, pero para las contraindicaciones relativas al uso<br />
prolongado, i nfecciones c utáneas no tratadas o piel e rosionada, rosácea, acné, <strong>de</strong>rmatitis<br />
perioral u so <strong>de</strong> enemas en obs trucción i ntestinal, pe rforación i ntestinal o fístulas extensas;<br />
infecciones no tratadas infección sistémica (excepto en situación que amenaza la vida o <strong>de</strong><br />
administración <strong>de</strong> tratamiento antimicrobiano específico); ha y que ev itar l as v acunas con<br />
virus vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta <strong>de</strong> anticuerpos séricos<br />
está disminuida)<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
408
no r elevantes en e l us o d e u rgencia, pero para l as precauciones relativas al uso<br />
prolongado, niños ( hay que e vitar el us o prolongado); l os vendajes oclusivos a umentan l a<br />
penetración en lesiones que ratinizadas ( sólo s e <strong>de</strong>ben usar vendajes oclusivos por la noche y<br />
durante no más <strong>de</strong> 2 días; hay que evitar el uso sobre lesiones exudativas); la infección secundaria<br />
requiere tratamiento con un antimicrobiano a<strong>de</strong>cuado<br />
En el caso <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l enema se requiere examen proctológico antes <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
En el uso oral o intravenoso, supresión suprarrenal durante tratamiento prolongado que persiste<br />
durante año s <strong>de</strong> spués d e retirar e l tratamiento hay q ue a segurar que l os pacientes en tien<strong>de</strong>n l a<br />
importancia <strong>de</strong> c umplir con la pa uta <strong>de</strong> d osificación y ecom endar p recauciones p ara r educir<br />
riesgos; vigilancia <strong>de</strong>l peso, presión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y cifras <strong>de</strong> glucosa<br />
en s angre durante t odo e l tratamiento prolongado; infecciones (mayor susceptibilidad, los<br />
síntomas pue<strong>de</strong>n estar enmascarados ha sta l a fase avanzada; la presentación clínica pue<strong>de</strong> ser<br />
atípica; riesgo aumentado <strong>de</strong> v aricela y sar ampión (véanse l as not as an teriores); t uberculosis<br />
latente t ratamiento qui mioprofiláctico dur ante el t ratamiento prolongado con cort icoi<strong>de</strong>s; ed ad<br />
avanzada; niños y adolescentes (retraso <strong>de</strong>l crecimiento, probablemente irreversible);<br />
hipertensión, i nfarto <strong>de</strong> m iocardio r eciente ( se ha <strong>de</strong> scrito r uptura), insuficiencia cardíaca<br />
congestiva, insuficiencia hepática, alteración r enal, di abetes mellitus incluido el a ntece<strong>de</strong>nte<br />
familiar, os teoporosis (se pue <strong>de</strong> m anifestar c on dol or <strong>de</strong> e spalda, l as m ujeres<br />
postmenopáusicas son d e r iesgo), g laucoma i ncluido e l a ntece<strong>de</strong>nte f amiliar, t rastorno<br />
afectivo grave (sobre todo e n caso <strong>de</strong> a ntece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> p sicosis inducida por corticoi<strong>de</strong>s),<br />
epilepsia, psoriasis, úlcera pé ptica, hipotiroidismo, antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> m iopatía est eroi<strong>de</strong>a;<br />
gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Anafilaxia, por inyección intravenosa lenta en dosis única,<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s i nflamatorias d e l a piel, aplíquese una pe queña cantidad sobre e l á rea<br />
afectada 1-2 veces al día hasta que se produzca mejoría, <strong>de</strong>spués con menor frecuencia<br />
Colitis u lcerosa, p roctitis, por vía rectal (supositorios), ADULTOS 25 mg dos v eces al d ía<br />
durante 2 semanas; se pue<strong>de</strong> aumentar a 25 mg 3 veces al día o bien 50 mg dos veces al día<br />
en casos graves; en la proctitis facticia se pue<strong>de</strong> requerir tratamiento durante 6-8 semanas<br />
Colitis u lcerosa, proctitis u lcerosa, proctosigmoiditis u lcerosa, por vía rectal (enema <strong>de</strong><br />
retención), ADULTOS 1 00 m g por l a noc he dur ante 21 dí as o ha sta l a r emisión c línica y<br />
proctológica; s i n o hay mejoría cl ínica y pro ctológica a los 21 d ías, su spenda; para l a remisión<br />
proctológica pue<strong>de</strong> ser necesario u n tratamiento durante 2-3 meses; cuando se administra<br />
durante más <strong>de</strong> 21 días, retirada gradual con 100 mg a noches alternas durante 2-3 semanas<br />
Tratamiento sustitutivo en la insuficiencia adrenocortical, por vía oral, ADULTOS 20-30<br />
mg al día distribuidos en varias tomas (habitualmente 20 mg por la mañana y 10 mg por la tar<strong>de</strong>);<br />
NIÑOS 10-30 mg<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
409
Insuficiencia ad renocortical agu da, por inyección intravenosa lenta o por infusión<br />
intravenosa, ADULTOS 100-500 mg, 3-4 veces en 24 horas o como se precise; por inyección<br />
intravenosa lenta, NIÑOS hasta 1 año 25 mg, 1-5 años 50 mg, 6-12 años 100 mg<br />
Efectos adversos: para l os efectos adv ersos asociados a l t ratamiento prol ongado con<br />
corticoi<strong>de</strong>s, exacerbación <strong>de</strong> una infección local; cambios atróficos (véase Betametasona) menos<br />
frecuente con corticoi<strong>de</strong>s débiles, pero los lactantes y niños son especialmente susceptibles<br />
Por el uso <strong>de</strong> enema dolor local o sensación <strong>de</strong> quemazón; hemorragia rectal (se ha <strong>de</strong>scrito con<br />
el uso <strong>de</strong> enema); exacerbación <strong>de</strong> infecciones no tratadas; los supositorios pue<strong>de</strong>n teñir<br />
los tejidos.<br />
En el uso oral o intravenoso; efectos gastrointestinales como dispepsia, úlcera péptica (con<br />
perforación), d istensión abdominal, pancreatitis aguda, úlcera e sofágica y c andidiasis;<br />
efectos m usculoesqueléticos como miopatía proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y <strong>de</strong><br />
huesos largos, os teonecrosis a vascular, r uptura t endinosa; efectos e ndocrinos c omo<br />
supresión suprarrenal, irregularida<strong>de</strong>s menstruales y amenorrea, síndrome <strong>de</strong> Cushing (con dosis<br />
altas, habitualmente r eversible con la retirada), hirsutismo, aumento <strong>de</strong> p eso, balance <strong>de</strong><br />
nitrógeno y calcio negativo, aumento <strong>de</strong>l apetito, aumento <strong>de</strong> la susceptibilidad y gravedad <strong>de</strong> la<br />
infección; efectos neuropsiquiátricos con euforia, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia psicológica, <strong>de</strong>presión,<br />
insomnio, hipertensión i ntracraneal c on pa pile<strong>de</strong>ma e n n iños (habitualmente t ras la<br />
retirada), ps icosis y agravación <strong>de</strong> esquizofrenia, agravación <strong>de</strong> epilepsia; efectos oftálmicos<br />
como glaucoma, papile<strong>de</strong>ma, catarata subcapsular posterior, a<strong>de</strong>lgazamiento corneal o escleral y<br />
exacerbación <strong>de</strong> enfermedad vírica o fúngica oftálmica; también curación alterada, atrofia cutánea,<br />
hematomas, estrías, t elangiectasias, acné, ruptura m iocárdica tras infarto <strong>de</strong> m iocardio reciente,<br />
alteraciones h idroelectrolíticas, l eucocitosis, r eacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad ( incluso<br />
anafilaxia), tromboembolismo, náusea, malestar e hipo.<br />
2. PREDNISOLONA<br />
La prednisolona es un corticoi<strong>de</strong> representativo. Hay varios fármacos alternativos<br />
PREDNISONA 5mg. Tableta<br />
PREDNISONA 50 mg. Tableta ranurada<br />
PREDNISOLONA 15 mg/5ml jarabe Fco. 60 ml.<br />
PREDNISOLONA (acetato) 1 % gotas oftálmicas,fco-gotero 10 ml<br />
Comprimidos, prednisolona , 25 mg<br />
Indicaciones:<br />
supresión a largo plazo <strong>de</strong> la inflamación en enfermeda<strong>de</strong>s alérgicas; supresión a largo plazo,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
410
asma, con fármacos antineoplásicos en las leucemias linfoblástica aguda y linfocítica crónica,<br />
enfermedad <strong>de</strong> Hodgkin y linfomas no hodgkinianos, tratamiento local a corto plazo <strong>de</strong> la<br />
inflamación ocular<br />
Contraindicaciones:<br />
infección sistémica no tratada (excepto en situación clínica que amenaza la vida o <strong>de</strong><br />
administración <strong>de</strong> tratamiento antibiótico específico); administración <strong>de</strong> v acunas con virus<br />
vivos, infecciones fúngicas, víricas y bacterianas no tratadas;<br />
En el uso oftalmico “ojo rojo” no diagnosticado causado por queratitis herpética; glaucoma<br />
Precauciones:<br />
supresión suprarrenal durante el tratamiento prolongado que persiste durante años <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> retirar el tratamiento, hay que asegurar que los pacientes entien<strong>de</strong>n la importancia <strong>de</strong><br />
cumplir con la pauta <strong>de</strong> dosificación y recomendar precauciones para reducir riesgos,<br />
aumento <strong>de</strong> la susceptibilidad y la gravedad a la infección; a ctivación o exacerbación <strong>de</strong> la<br />
tuberculosis, amebiasis, estrongiloidiasis; gravedad aumentada a las infecciones víricas, sobre<br />
todo varicela y sarampión, r iesgo <strong>de</strong> varicela grave en pacientes no inmunes (en caso <strong>de</strong><br />
exposición a la varicela se requiere la inmunoglobulina <strong>de</strong> la varicela-zoster); evite la<br />
exposición al sarampión (en caso <strong>de</strong> exposición posiblemente se requiere<br />
inmunoglobulina normal); diabetes mellitus; úlcera péptica; para más precauciones relativas<br />
al tratamiento prolongado con corticoi<strong>de</strong>s, vigilancia <strong>de</strong>l peso, presión arterial, equilibrio<br />
hidroelectrolítico y glucemia durante todo el tratamiento; supresión adrenal durante la<br />
retirada y unos meses <strong>de</strong>spués una infección intercurrente o cirugía pue<strong>de</strong> requerir<br />
aumentar la dosis <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s (o reintroducción temporal si ya se había retirado);<br />
hipertensión, infarto <strong>de</strong> miocardio reciente, insuficiencia cardíaca congestiva; alteración<br />
renal; alteración hepática (Apéndice 5); (se pue<strong>de</strong> manifestar con dolor <strong>de</strong> espalda,<br />
mujeres postmenopáusicas son <strong>de</strong> riesgo), glaucoma incluido el antece<strong>de</strong>nte familiar,<br />
trastorno afectivo grave (sobre todo en caso <strong>de</strong> antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> ps icosis inducida por<br />
corticoi<strong>de</strong>s), epilepsia, psoriasis, úlcera péptica, hi potiroidismo, antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> miopatía<br />
esteroi<strong>de</strong>a; niños<br />
y adolescentes (retraso <strong>de</strong>l crecimiento probablemente irreversible), gestación (Apéndice<br />
2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1<br />
En el uso oftalmico cataratas; a<strong>de</strong>lgazamiento corneal, infección corneal o conjuntival; hay<br />
que suspen<strong>de</strong>r el tratamiento si no mejora en 7 días; riesgo <strong>de</strong> supresión suprarrenal tras su<br />
uso prolongado en lactantes<br />
Posología:<br />
Alergia (uso a corto plazo), por vía oral, ADULTOS y NIÑOS,<br />
inicialmente hasta 10-20 mg al día en dosis única por la mañana (en alergia grave hasta 60<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
411
mg al día como una tanda corta <strong>de</strong> 5-10 días)<br />
Leucemias y linfomas, por vía oral, ADULTOS inicialmente hasta 100 mg<br />
al día, <strong>de</strong>spués se reducen gradualmente si es posible a 20-40 mg al día; NIÑOS hasta 1 año,<br />
inicialmente hasta 25 mg, <strong>de</strong>spués 5-10 mg; 2-7 años, inicialmente hasta 50 mg, <strong>de</strong>spués 10-<br />
20 mg; 8-12 años, hasta 75 mg, <strong>de</strong>spués 15-30 mg<br />
Supresión <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s inflamatorias y alérgicas, por vía oral,<br />
ADULTOS inicialmente hasta 10-20 mg al día (enfermedad grave, hasta<br />
60 mg al día), preferiblemente administrados por la mañana <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sayuno; con<br />
frecuencia la dosis se reduce a los pocos días, pero pue<strong>de</strong> ser necesario seguir durante varias<br />
semanas o meses; NIÑOS se pue<strong>de</strong>n administrar fracciones <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> adulto (por ejemplo,<br />
a los 12 meses 25% <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> adulto, a los 7 años 50%, y a los 12 años 75%) aunque<br />
hay que valorar los factores clínicos<br />
Mantenimiento, por vía oral, ADULTOS 2,5-15 mg al día o más; los<br />
rasgos cushingoi<strong>de</strong>s son más frecuentes con dosis superiores a 7,5 mg al dí a; NIÑOS se<br />
pue<strong>de</strong>n administrar fracciones <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> adulto (por e jemplo, a los 12 meses 25% <strong>de</strong> la<br />
dosis <strong>de</strong> adulto, a los 7 años 50%, y a l os 12 años 75%) aunque hay que valorar los factores<br />
clínicos<br />
Miastenia gravis, inicialmente 10 mg a días alternos, que se aumentan en incrementos <strong>de</strong> 10<br />
mg a días alternos hasta 1-1,5 mg/kg (máximo 100 mg) a días alternos o bien inicialmente 5<br />
mg al día que se aumentan en incrementos <strong>de</strong> 5 mg al día hasta una dosis habitual <strong>de</strong> 60-80<br />
mg al día (0,75-1 mg/kg al día)<br />
NOTA. Sólo se recomienda su uso con la supervisión <strong>de</strong> un oftalmólogo<br />
Inflamación <strong>de</strong>l ojo, por instilación ocular, ADULTOS y NIÑOS 1 gota ca da 1-2<br />
horas, reduciendo la frecuencia a medida que la inflamación mejora<br />
Efectos adversos:<br />
náusea, dispepsia, malestar, hipo; reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad incluida la anafilaxia;<br />
para efectos adversos asociados<br />
al tratamiento prolongado con corticoi<strong>de</strong>s, efectos gastrointestinales como dispepsia, úlcera<br />
esofágica, <strong>de</strong>sarrollo o empeoramiento <strong>de</strong> úlceras pépticas, distensión a bdominal,<br />
pancreatitis aguda; aumento <strong>de</strong>l apetito y <strong>de</strong>l peso; supresión adrenal con dosis altas con<br />
síntomas cushingoi<strong>de</strong>s (cara <strong>de</strong> luna, acné, hematomas, estrías abdominales, obesidad<br />
truncal, atrofia muscular); i rregularida<strong>de</strong>s menstruales y amenorrea; hipertensión;<br />
osteoporosis, con aplastamiento vertebral resultante y fracturas <strong>de</strong> huesos largos;<br />
osteonecrosis avascular; efectos oftálmicos como glaucoma, cataratas s ubcapsulares,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
412
exacerbación <strong>de</strong> infecciones oculares víricas o fúngicas; di abetes mellitus;<br />
tromboembolismo; retraso en la curación <strong>de</strong> las heridas; miopatía, <strong>de</strong>bilidad muscular <strong>de</strong><br />
brazos y piernas; <strong>de</strong>presión, p sicosis, epilepsia; aumento <strong>de</strong> la presión intracraneal, y<br />
candidiasis; efectos musculoesqueléticos como miopatía proximal, osteoporosis, fracturas<br />
vertebrales y <strong>de</strong> huesos largos, o steonecrosis avascular, ruptura tendinosa; efectos<br />
endocrinos como<br />
supresión suprarrenal, irregularida<strong>de</strong>s menstruales y amenorrea, hi rsutismo,<br />
aumento <strong>de</strong> peso, balance <strong>de</strong> nitrógeno y calcio negativo, aumento <strong>de</strong>l apetito, aumento <strong>de</strong><br />
la susceptibilidad y gravedad <strong>de</strong> la infección; efectos neuropsiquiátricos con euforia,<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia psicológica, <strong>de</strong>presión, insomnio, hipertensión intracraneal con<br />
papile<strong>de</strong>ma en niños (habitualmente tras la retirada), psicosis y agravación <strong>de</strong><br />
esquizofrenia, agravación <strong>de</strong> epilepsia; efectos oftálmicos como glaucoma, papile<strong>de</strong>ma,<br />
catarata subcapsular posterior, a <strong>de</strong>lgazamiento corneal o escleral y exacerbación <strong>de</strong><br />
enfermedad vírica o fúngica oftálmica; también curación alterada, atrofia c utánea,<br />
hematomas, estrías, telangiectasias, acné, ruptura miocárdica tras infarto <strong>de</strong> miocardio reciente,<br />
alteraciones hidroelectrolíticas, leucocitosis, en el uso oftalmico infección ocular secundaria;<br />
curación corneal alterada ( Por a<strong>de</strong>lgazamiento corneal), lesión <strong>de</strong>l nervio óptico,<br />
catarata; glaucoma, midriasis, ptosis, queratitis epitelial punctata, reacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad retardada con quemazón, escozor.<br />
3. DEXAMETASONA (como fosfato sodico) Base 4 m g/ml. s olucion i nyectable<br />
Amp. 2 ml.<br />
Comprimidos, <strong>de</strong>xametasona 500 microgramos, 4 mg<br />
Inyección (Solución para i nyección), f osfato d e <strong>de</strong> xametasona ( como f osfato s ódico d e<br />
<strong>de</strong>xametasona) 4 mg/ml, ampolla 1 ml<br />
Indicaciones:<br />
supresión d e enfermeda<strong>de</strong>s i nflamatorias y alérgicas s hock; diagnóstico d el síndrome <strong>de</strong><br />
Cushing; hiperplasia suprarrenal congénita; e<strong>de</strong>ma cerebral, adyuvante en el tratamiento d e<br />
urgencia <strong>de</strong> la anafilaxia<br />
Contraindicaciones:<br />
infección sistémica (excepto en situación que amenaza la vida o <strong>de</strong> administración <strong>de</strong><br />
tratamiento antibiótico específico); ha y q ue evitar las vacunas con virus vivos en los q ue<br />
reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta inmunitaria humoral está disminuida)<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
413
supresión s uprarrenal durante t ratamiento prolongado que pe rsiste durante a ños <strong>de</strong> spués <strong>de</strong><br />
retirar el tratamiento; hay que asegurar que los pacientes entien<strong>de</strong>n la importancia <strong>de</strong> cumplir con<br />
la pauta <strong>de</strong> dosificación y recomendar precauciones para reducir riesgos; vi gilancia <strong>de</strong> l<br />
peso, presión arterial, equilibrio hi droelectrolítico y c ifras <strong>de</strong> glucosa en sa ngre<br />
durante t odo el t ratamiento pr olongado; i nfecciones ( mayor susceptibilidad, l os s íntomas<br />
pue<strong>de</strong>n estar e nmascarados h asta l a f ase avanzada; l a presentación cl ínica pue<strong>de</strong> s er at ípica;<br />
aumento <strong>de</strong> la s usceptibilidad y la gravedad a l a infección; activación o exacerbación <strong>de</strong> la<br />
uberculosis, a mebiasis, estrongiloidiasis; riesgo <strong>de</strong> varicela grave e n pacientes no inmunes (en<br />
caso <strong>de</strong> e xposición a la varicela se r equiere la inmunoglobulina d e la va ricela-zoster); evite la<br />
exposición al sarampión (en caso <strong>de</strong> exposición posiblemente se requiere inmunoglobulina<br />
normal); t ratamiento quimioprofiláctico durante e l t ratamiento prolongado c on<br />
corticoi<strong>de</strong>s; e dad avanzada; ni ños y adolescentes (retraso <strong>de</strong>l cr ecimiento,<br />
probablemente irreversible); hipertensión, infarto <strong>de</strong> miocardio reciente (se ha <strong>de</strong>scrito<br />
ruptura), i nsuficiencia c ardíaca c ongestiva, insuficiencia h epática, al teración r enal, diabetes<br />
mellitus incluido el a ntece<strong>de</strong>nte f amiliar, osteoporosis ( se p ue<strong>de</strong> manifestar co n d olor <strong>de</strong><br />
espalda, las mujeres postmenopáusicas son <strong>de</strong> riesgo), glaucoma incluido el antece<strong>de</strong>nte<br />
familiar, trastorno afectivo grave (sobre todo en caso <strong>de</strong> antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> psicosis inducida<br />
por corticoi<strong>de</strong>s), epilepsia, psoriasis, úlcera péptica, hipotiroidismo, hi pertensión, a ntece<strong>de</strong>nte<br />
<strong>de</strong> miopatía e steroi<strong>de</strong>a; gestación ( Apéndice 2); l actancia ( Apéndice 3); interacciones:<br />
Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Supresión d e enfermeda<strong>de</strong>s inflamatorias y al érgicas, por vía oral, ADULTOS<br />
dosis habitual 0,5-10 mg al día en dosis única por la mañana;<br />
por inyección intramuscular, inyección intravenosa lenta o infusión intravenosa (como<br />
fosfato d e <strong>de</strong>xametasona), ADULTOS i nicialmente 0,5-20 mg al dí a; N IÑOS 200-500<br />
microgramos/kg al día.<br />
E<strong>de</strong>ma cerebral, por inyección intravenosa (como fosfato <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>xametasona), adultos 10 mg inicialmente, <strong>de</strong>spués 4 mg por<br />
inyección intramuscular (como fosfato <strong>de</strong> <strong>de</strong>xametasona) cada 6 horas, como se precise<br />
durante 2-10 días<br />
Efectos adversos:<br />
efectos gastrointestinales como dispepsia, úlcera péptica (con perforación), distensión<br />
abdominal, pancreatitis a guda, úlcera esofágica y candidiasis; efectos<br />
musculoesqueléticos como miopatía proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y <strong>de</strong> huesos<br />
largos, osteonecrosis avascular, ruptura tendinosa; efectos endocrinos como supresión<br />
suprarrenal, irregularida<strong>de</strong>s menstruales y amenorrea, síndrome <strong>de</strong> Cushing (con dosis<br />
altas, habitualmente r eversible con la retirada), hirsutismo, a umento <strong>de</strong> peso, balance <strong>de</strong><br />
nitrógeno y calcio negativo, aumento <strong>de</strong>l apetito, aumento <strong>de</strong> la susceptibilidad y gravedad <strong>de</strong> la<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
414
infección; ef ectos n europsiquiátricos co n e uforia, d epen<strong>de</strong>ncia ps icológica, <strong>de</strong>presión,<br />
insomnio, hipertensión intracraneal con papile<strong>de</strong>ma en niños (habitualmente tras la<br />
retirada), psicosis y agravación <strong>de</strong> esquizofrenia, agravación <strong>de</strong> epilepsia; efectos oftálmicos<br />
como glaucoma, papile<strong>de</strong>ma, catarata subcapsular posterior, a<strong>de</strong>lgazamiento corneal o escleral y<br />
exacerbación <strong>de</strong> enfermedad vírica o fúngica oftálmica; también c uración<br />
alterada, at rofia c utánea, he matomas, estrías, telangiectasias, acné, ruptura miocárdica t ras<br />
infarto <strong>de</strong> miocardio reciente, alteraciones hi droelectrolíticas, leucocitosis, reacciones <strong>de</strong><br />
hipersensibilidad (incluso a nafilaxia), tromboembolismo, náusea, malestar e hi po; t ras l a<br />
administración intravenosa <strong>de</strong>l éster <strong>de</strong> fosfato se pue<strong>de</strong> producir irritación perineal.<br />
4. TRIANCINOLONA (acetonido) B ase 1% (10 mg/ml.) s uspension i nyectable<br />
Fco. 5 ml.<br />
Indicaciones:<br />
supresión <strong>de</strong> los trastornos inflamatorios y alérgicos; enfermeda<strong>de</strong>s reumáticas, boca, piel<br />
Precauciones:<br />
Vease prednisolona; las dosis altas p ue<strong>de</strong>n causar miopatía pr oximal, evitar como tratamiento<br />
crónico.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase Prednisolona.<br />
Posología:<br />
En inyección intramuscular profunda en los músculos glúteos: 40 mg <strong>de</strong> acetónido como efecto<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>pósito; r epetir periódicamente d ependiendo d e l a r espuesta <strong>de</strong>l paciente; dosis ú nica<br />
máxima <strong>de</strong> 100 mg.<br />
Efectos adversos:<br />
véanse notas anteriores <strong>de</strong> la prednisolona. Los efectos adversos mineralocorticoi<strong>de</strong>as incluyen<br />
la hipertensión, la retención <strong>de</strong> sodio y agua y las pérdidas <strong>de</strong> potasio. Resultan más acentuados<br />
con la fludrocortisona, pero también son relevantes con la cortisona, la hidrocortisona, la<br />
corticotropina y la t etracosactida (tetracosactrina). L as acciones mineralocorticoi<strong>de</strong>as d e l os<br />
glucocorticoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> gran potencia, betametasona y <strong>de</strong>xametasona, son insignificantes y sólo se<br />
manifiestan ligeramente con la metilprednisolona, prednisolona y triamcinolona.<br />
Los efectos adversos glucocorticoi<strong>de</strong>s incluyen diabetes y os teoporosis, que supone un p eligro,<br />
sobre todo para las personas mayores, puesto que pue<strong>de</strong> dar lugar a fracturas por esta razón, por<br />
ejemplo <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra o vertebrales; a<strong>de</strong>más, las dosis altas se asocian con necrosis avascular <strong>de</strong> la<br />
cabeza f emoral. A ve ces oc urren alteraciones mentales; estos pre parados p ue<strong>de</strong>n inducir un<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
415
estado paranoi<strong>de</strong> o un a <strong>de</strong>presión graves, con riesgo <strong>de</strong> suicidio, sobre todo entre los pacientes<br />
con antece<strong>de</strong>ntes d e estos trastornos. La eu foria e s frecuente. También p ue<strong>de</strong> d arse atrofia<br />
muscular ( miopatía proximal). El t ratamiento c orticosteroi<strong>de</strong>o está débilmente a sociado a l a<br />
úlcera péptica (la posible ventaja <strong>de</strong> los preparados solubles o con cubierta entérica, a la hora <strong>de</strong><br />
reducir este riesgo, es meramente especulativa).<br />
Las dosis altas <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n ocasionar un síndrome <strong>de</strong> Cushing con cara <strong>de</strong> luna<br />
llena, estrías y acné; su ele revertir al su spen<strong>de</strong>r el tratamiento pe ro éste <strong>de</strong> be retirarse<br />
paulatinamente para evitar los síntomas <strong>de</strong> la insuficiencia suprarrenal aguda<br />
La administración <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s a los niños pue<strong>de</strong> afectar el crecimiento.<br />
5. METILPREDNISOLONA<br />
METILPREDNISOLONA (como succinato sodico) Base 40 mg. Polvo para inyección Fco.<br />
5ml.<br />
METILPREDNISOLONA ( como succinato s odico) B ase 500 m g. polvo para inyección<br />
Fco.10ml.<br />
METILPREDNISOLONA ( como a cetato) B ase 4 0mg/ml suspension i nyectable Fco 1ml.<br />
(Uso intramuscular e intra articular).<br />
Indicaciones:<br />
Supresión <strong>de</strong> l os t rastornos i nflamatorios y alérgicos; e<strong>de</strong>ma cerebral asociado a n eoplasi;<br />
enfermeda<strong>de</strong>s reumáticas, <strong>de</strong> la piel.<br />
Precauciones:<br />
Véanse notas anteriores <strong>de</strong> T riancinolona y Prednisolona; la administración i ntravenosa rápida<br />
<strong>de</strong> dosis altas se asocia con colapso cardiovascular.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse notas anteriores <strong>de</strong> Triancinolona y Prednisolona.<br />
Posología:<br />
Por vía oral: intervalo h abitual d e 2 -40 m g a l dí a [ 4-16 mg/día; NI ÑOS: 2 -8 m g/día]; véase<br />
también Administración (anteriormente).<br />
En inyección intramuscular o en inyección o perfusión intravenosas lentas: empezar con 10-500<br />
mg [ 20-40 mg/día]; rechazo <strong>de</strong>l injerto: hasta 1 g/ día en perfusión intravenosa durante 3 dí as,<br />
como mucho.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
416
Efectos adversos: véanse notas anteriores Triancinolona y Prednisolona.<br />
ANDROGENOS Y ANTIANDROGENOS<br />
g. ANDROGENOS<br />
1. DANAZOL<br />
El danazol inhibe las gonadotropinas hipofisarias; combina actividad androgénica, antiestrogénica<br />
y antiprogestágena.<br />
Indicaciones.<br />
Está a utorizado para e l tr atamiento <strong>de</strong> la e ndometriosis y pa ra e l a livio <strong>de</strong>l do lor i ntenso y la s<br />
molestias <strong>de</strong> la enfermedad fibroquística benigna <strong>de</strong> la mama cuando no dan resultado las <strong>de</strong>más<br />
medidas. También pue<strong>de</strong> ser eficaz en el tratamiento prolongado <strong>de</strong>l angioe<strong>de</strong>ma hereditario.<br />
Precauciones:<br />
Alteraciones <strong>de</strong> la función cardíaca, hepática o renal (evitar si son intensas, apéndice 4 y 5),<br />
ancianos, po licitemia, epilepsia, diabetes m ellitus, hipertensión, migraña, alteraciones d e las<br />
lipoproteínas, a ntece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> t rombosis o e nfermedad t romboembólica; retirar e n c aso <strong>de</strong><br />
virilización (pue<strong>de</strong> se r i rreversible co n el tratamiento continuo); se d eben utilizar m étodos<br />
anticonceptivos no hormonales, en caso <strong>de</strong> necesidad; interacciones: apéndice 1 (Danazol).<br />
Contraindicaciones:<br />
Embarazo (apéndice 2 ); comprobar q ue las pa cientes am enorreicas no están embarazadas;<br />
lactancia (apéndice 3); alteraciones graves <strong>de</strong> la función hepática, renal o cardíaca; enfermeda<strong>de</strong>s<br />
tromboembólicas; s angrado g enital no di agnosticado; t umores <strong>de</strong> pendientes d e l os a ndrógenos;<br />
porfiria.<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, mareos, reacciones cu táneas i ncluyendo erupción, fotosensibilidad y <strong>de</strong> rmatitis<br />
exfoliativa, f iebre, dolor d e e spalda, ne rviosismo, a lteraciones <strong>de</strong> l e stado <strong>de</strong> ánimo y a nsiedad,<br />
cambios <strong>de</strong> la libido, vértigo, fatiga, do lor epigástrico y pl eurítico, cefalea, aumento <strong>de</strong> peso;<br />
trastornos menstruales, s equedad e irritación vaginales, rubefacción y disminución <strong>de</strong>l tamaño<br />
mamario; e spasmo m usculoesquelético, d olor y t umefacción a rticulares, caída <strong>de</strong> l pelo; ef ectos<br />
androgénicos como acné, piel grasa, e<strong>de</strong>ma, hirsutismo, cambios <strong>de</strong> la voz y rara vez hipertrofia<br />
<strong>de</strong>l clítoris (v. también Precauciones); alteraciones transitorias <strong>de</strong> las lipoproteínas y otros cambios<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
417
metabólicos, resistencia a la insulina; episodios <strong>de</strong> trombosis; leucopenia, trombopenia, eosinofilia,<br />
eritrocitosis o policitemia r eversibles; l a c efalea y los t rastornos v isuales pu e<strong>de</strong>n indicar un a<br />
hipertensión intracraneal benigna; rara v ez, ictericia colestásica, pancreatitis, peliosis he pática y<br />
a<strong>de</strong>nomas hepáticos benignos.<br />
Posología:<br />
• El t ratamiento <strong>de</strong> las m ujeres en edad fértil <strong>de</strong> be i niciarse durante la m enstruación,<br />
preferiblemente en el primer día.<br />
• Endometriosis: 200 -800 mg/día, ha sta e n 4 t omas, a justando pa ra i nducir l a a menorrea,<br />
habitualmente durante 3-6 meses.<br />
• Dolor y molestias i ntensos <strong>de</strong> l a en fermedad fibroquística be nigna <strong>de</strong> l a mama si n<br />
respuesta a otros t ratamientos: 3 00 mg/día, en varias t omas, habitualmente du rante 3-6<br />
meses.<br />
• Angioe<strong>de</strong>ma hereditario [indicación no autorizada]: empezar con 200 mg 2-3 veces al día<br />
[200-300 mg/día] y luego reducir según la respuesta.<br />
ESTROGENOS, PROGESTAGENOS, ANTIESTROGENOS<br />
Acción<br />
h. ESTROGENOS<br />
1. ESTRADIOL<br />
Es el 17β-estradiol, la hormona s exual na tural estrogénica que c ontrola e l <strong>de</strong> sarrollo y<br />
funcionalismo <strong>de</strong> los órganos sexuales y los caracteres sexuales secundarios femeninos. Sustituye<br />
la pé rdida d e pr oducción <strong>de</strong> es trógenos en mujeres m enopáusicas y al ivia l os sí ntomas <strong>de</strong> la<br />
menopausia. Se metaboliza en el hígado dando lugar a estriol y estrona, con la misma actividad.<br />
Indicaciones<br />
Terapia hormonal sustitutiva ( THS) para l os síntomas por dé ficit e strogénico en mujeres<br />
posmenopáusicas (síntomas vasomotores, vaginitis, osteoporosis, etc.)<br />
Contraindicaciones<br />
- Cáncer <strong>de</strong> mama o antece<strong>de</strong>ntes familiares.<br />
- Tumores estrógeno <strong>de</strong>pendientes malignos (por ejemplo cáncer <strong>de</strong> endometrio).<br />
- Hemorragia vaginal no diagnosticada.<br />
- Hiperplasia <strong>de</strong> endometrio no tratada.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
418
- Tromboembolismo venoso o antece<strong>de</strong>ntes (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar).<br />
- Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (angina, infarto <strong>de</strong> miocardio).<br />
- Alteración trombofílica conocida.<br />
- Insuficiencia hepática grave, enfermedad hepática aguda o antece<strong>de</strong>ntes, mientras las pruebas <strong>de</strong><br />
función hepática sigan alteradas (apendice 5).<br />
Efectos adversos<br />
- Genitales: m astalgia, tensión mamaria, enfermedad fibroquística d e las mamas, dismenorrea.<br />
Raramente tumores <strong>de</strong> m ama be nignos, pó lipos ut erinos, exacerbación <strong>de</strong> f ibromas uterinos,<br />
endometriosis, candidiasis vaginal, agrandamiento <strong>de</strong> las mamas.<br />
- Digestivos: ná useas, v ómitos, dol or a bdominal, d istensión a bdominal, estreñimiento, d iarrea.<br />
Ocasionalmente alteración <strong>de</strong> las pruebas <strong>de</strong> función hepática, ictericia colestática. Se han <strong>de</strong>scrito<br />
aumentos significativos <strong>de</strong> triglicéridos plasmáticos, que han dado lugar a cuadros <strong>de</strong> pancreatitis.<br />
- Sistema nervioso: cefalea migraña, nerviosismo, <strong>de</strong>presión, vértigo.<br />
- Musculoesqueléticos: calambres musculares, dolor en las extremida<strong>de</strong>s i nferiores, dolor en las<br />
articulaciones.<br />
- Vasculares: ocasionalmente a dosis altas trombosis venosa superficial o profunda, tromboflebitis,<br />
hipertensión, angina <strong>de</strong> pecho.<br />
- Cutáneos: acné, erupción, prurito, alopecia, seborrea.<br />
- Otros: e<strong>de</strong>ma periférico por retención <strong>de</strong> sodio y agua, aumento <strong>de</strong> peso, astenia, aumento <strong>de</strong>l<br />
apetito.<br />
Precauciones<br />
- Retención <strong>de</strong> líquidos: los estrógenos favorecen la retención <strong>de</strong> líquidos y la aparición <strong>de</strong> e<strong>de</strong>mas.<br />
Debe vigilarse estrechamente a las pacientes con insuficiencia cardiaca o coronaria, insuficiencia<br />
renal (apendice 4) o asma.<br />
- Diabetes mellitus: pue<strong>de</strong> alterar la tolerancia a la glucosa y reducir los niveles <strong>de</strong> insulina. Se<br />
recomienda especial control.<br />
- Fibroma uterino: los fibromas preexistentes pue<strong>de</strong>n aumentar <strong>de</strong> tamaño durante el tratamiento.<br />
- Hipertensión arterial: se ha observado aumento <strong>de</strong> la presión arterial en mujeres hipertensas. Se<br />
recomienda co ntrolar periódicamente l a p resión a rterial e interrumpir e l tratamiento s i aum enta<br />
significativamente.<br />
- Tromboembolismo venoso: los estrógenos se asocian a un mayor riesgo, más probable durante el<br />
primer año <strong>de</strong> tratamiento. Antes <strong>de</strong> empezar el tratamiento <strong>de</strong>ben valorarse los factores <strong>de</strong> riesgo.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
419
Si s e pr evé una i nmovilización pr olongada t ras c irugía el ectiva, particularmente a bdominal u<br />
ortopédica <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores, se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar la suspensión temporal <strong>de</strong> la THS 4-6<br />
semanas antes <strong>de</strong> la intervención y no reiniciarla hasta que la paciente recupere completamente la<br />
movilidad.<br />
- Hiperplasia e ndometrial: el riesgo <strong>de</strong> hi perplasia endometrial y ca rcinoma se i ncrementa en<br />
mujeres que r eciben e strógenos s olos du rante pe riodos p rolongados. L a c ombinación c on<br />
progestágenos en mujeres no histerectomizadas r educe <strong>de</strong> m anera i mportante est e riesgo. Si<br />
aparece un sangrado persistente incluso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> interrumpir el tratamiento <strong>de</strong>be investigarse la<br />
causa.<br />
- Carcinoma <strong>de</strong> mama: el tratamiento a largo plazo aumenta el riesgo, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la<br />
vía utilizada. Este riesgo es tanto mayor cuanto más dura el tratamiento y disminuye a partir <strong>de</strong> su<br />
retirada hasta <strong>de</strong>saparecer a los 5 años.<br />
- Enfermedad coronaria, ACV: el tratamiento con estrógenos conjugados asociados a progestágeno<br />
aumenta el riesgo <strong>de</strong> estas patologías. Se <strong>de</strong>sconoce si estos pue<strong>de</strong>n aplicarse a otros estrógenos.<br />
- Carcinoma <strong>de</strong> ov ario: el t ratamiento a largo plazo con estrógenos solos en m ujeres<br />
histerectomizadas se ha asociado a un aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> ovario. No está claro que la<br />
terapia combinada suponga un riesgo diferente.<br />
-Interacciones: apendice 1.<br />
Dosis.<br />
- Vía transdérmica: 1 parche cada 7 días (presentaciones "semanales" o cada 3-4 días (el resto),<br />
habitualmente <strong>de</strong> "50" (libera 50 µg en 24 horas).<br />
- Vía tópica: 1 aplicación diaria.<br />
- Vía oral: 1 comprimido al día.<br />
Esta dosis <strong>de</strong>be ajustarse a los requerimientos individuales en función <strong>de</strong> la evolución clínica:<br />
- Si aparecen síntomas <strong>de</strong> sobredosis (tensión y dolor mamario, irritabilidad, hinchazón abdominal<br />
o pélvica) la dosis probablemente es excesiva y <strong>de</strong>be reducirse.<br />
- Si los síntomas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencia estrogénica no se corrigen, la dosis pue<strong>de</strong> aumentarse.<br />
En todos los casos <strong>de</strong>be utilizarse la dosis mínima eficaz durante el tiempo <strong>de</strong> tratamiento lo más<br />
corto posible.<br />
Régimen terapéutico.<br />
En mujeres con el útero intacto, el estradiol se administra asociado a progestágeno, por separado o<br />
en el mismo preparado.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
420
- Pauta cí clica: s e t oma el es trógeno durante 2 1 días y se <strong>de</strong> jan 7 días d e <strong>de</strong> scanso, y el<br />
progestágeno durante los últimos 12-14 días <strong>de</strong>l ciclo.<br />
- Pauta continua: el estrógeno se toma <strong>de</strong> forma continua y el progestágeno durante al menos los<br />
últimos 12 -14 días <strong>de</strong> l c iclo. Esta pauta pu e<strong>de</strong> estar i ndicada si se p resentan manifestaciones<br />
graves <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencia estrogénica durante el <strong>de</strong>scanso terapéutico <strong>de</strong> un tratamiento cíclico.<br />
Para cambiar <strong>de</strong> una pauta cíclica a una continua <strong>de</strong>be comenzarse en el quinto o séptimo día <strong>de</strong>l<br />
sangrado. Para cambiar <strong>de</strong> una pauta continua a una cíclica se pue<strong>de</strong> hacer en cualquier momento.<br />
En mujeres histerectomizadas no se r ecomienda añadir un progestágeno, a no ser que exista un<br />
diagnóstico previo <strong>de</strong> endometriosis.<br />
i. PROGESTAGENOS<br />
1. MEDROXIPROGESTERONA<br />
Acción<br />
La medroxiprogesterona es un <strong>de</strong>rivado sintético <strong>de</strong> la hormona natural progesterona con diversas<br />
acciones:<br />
-Inhibe l a ov ulación p or s uprimir l a l iberación <strong>de</strong> h ormona l uteinizante (LH) a m itad <strong>de</strong> l c iclo<br />
menstrual.<br />
-Aumenta la viscosidad <strong>de</strong>l moco cervical, lo que reduce la penetración <strong>de</strong>l esperma.<br />
-Evita e l <strong>de</strong> sarrollo <strong>de</strong> l e ndometrio, impidiendo la implantación d el óv ulo s i e s f ecundado o<br />
reduciendo la hemorragia uterina por hiperplasia endometrial.<br />
Indicaciones<br />
Vía oral:<br />
- Trastornos m enstruales l igados a una insuficiencia <strong>de</strong> prog esterona: i rregularida<strong>de</strong>s d el c iclo<br />
menstrual por disovulación o anovulación o síndrome premenstrual (vía oral).<br />
- Complemento <strong>de</strong>l tratamiento sustitutivo estrogénico en mujeres con útero intacto (vía oral).<br />
- Endometriosis leve o mo<strong>de</strong>rada.<br />
- Anticoncepción hormonal femenina (vía intramuscular).<br />
-Coadyuvante en carcinoma <strong>de</strong> endometrio recurrente y metastásico (vía intramuscular).<br />
Contraindicaciones<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
421
- Carcinoma <strong>de</strong> mama o <strong>de</strong> órganos reproductores.<br />
- Hemorragia vaginal no diagnosticada.<br />
- Hepatopatías graves.<br />
- Historial <strong>de</strong> tromboembolismo.<br />
- Porfiria.<br />
- Embarazo: categoría X <strong>de</strong> la FDA (apendice 2). Se han <strong>de</strong>scrito malformaciones con diversos<br />
<strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la progesterona a dosis altas.<br />
Efectos adversos<br />
-Ginecológicos: hemorragias intermenstruales irregulares (la más frecuente), amenorrea, síntomas<br />
similares a l a t ensión premenstrual, alteraciones m amarias, mastalgia. Se ha n <strong>de</strong>scrito casos<br />
aislados <strong>de</strong> embarazo ectópico.<br />
-Retención <strong>de</strong> líquidos, e<strong>de</strong>ma y aumento <strong>de</strong> peso.<br />
-Digestivos: a lteraciones gastrointestinales, cambios <strong>de</strong> l a petito. Raramente a lteraciones <strong>de</strong> l a<br />
función hepática, hepatitis co lestásica e i ctericia, que r equieren la r etirada <strong>de</strong> l i mplante o<br />
dispositivo.<br />
-Sistema ne rvioso: c efalea, migrañas, somnolencia o sensación <strong>de</strong> v értigo tras l a toma <strong>de</strong> l<br />
medicamento, <strong>de</strong>presión. Se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> hipertensión intracraneal benigna, lo que <strong>de</strong>be<br />
tenerse en cuenta si aparecen cefaleas persistentes y/o alteraciones <strong>de</strong> la visión.<br />
-Tromboembolismo: se asocia a un mayor riesgo <strong>de</strong> enfermedad tromboembólica, tromboflebitis,<br />
embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda, especialmente cuando coexisten otros factores<br />
(inmovilización prolongada, obesidad, antece<strong>de</strong>ntes familiares, etc.).<br />
-Cardiovasculares: l os pr ogestágenos se han asociado a una m ayor i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> enf ermeda<strong>de</strong>s<br />
cardiovasculares (ictus, infarto <strong>de</strong> miocardio) y un aumento <strong>de</strong> la pr esión a rterial, s obre todo<br />
cuando existen otros factores <strong>de</strong> riesgo (tabaquismo, arteriopatía, diabetes mellitus o h ipertensión<br />
arterial).<br />
- Metabólicos: alteraciones en el perfil lipídico (aumento <strong>de</strong> LDL-colesterol y reducción <strong>de</strong> HDL).<br />
Raramente pue<strong>de</strong> producir intolerancia a la glucosa.<br />
- Carcinogenicidad: algunos estudios epi<strong>de</strong>miológicos han indicado que la asociación estrógeno +<br />
progestágeno s e r elaciona c on una m ayor i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> carcinomas hor mono<strong>de</strong>pendientes<br />
(endometrio y m ama), especialmente c uando se u tiliza com o terapia hor monal su stitutiva e n<br />
mujeres postmenopáusicas.<br />
- Otros: acné, erupción cutánea, cambios <strong>de</strong> la libido, alopecia, hirsutismo, fatiga.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
422
Precauciones<br />
- Retención <strong>de</strong> fluidos: <strong>de</strong>be utilizarse con precaución en patologías que pue<strong>de</strong>n agravarse por la<br />
retención <strong>de</strong> fluidos (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, asma, convulsiones, migraña).<br />
- Tromboembolismo: <strong>de</strong>be valorarse cuidadosamente su uso en mujeres con antece<strong>de</strong>ntes y vigilar<br />
la aparición <strong>de</strong> signos tempranos <strong>de</strong> alteraciones tromboembólicas.<br />
- Insuficiencia h epática: se r ecomienda p recaución por que se e limina m ayoritariamente p or<br />
metabolismo hepático (apendice 5).<br />
- Hiperlipi<strong>de</strong>mia: l os a nticonceptivos <strong>de</strong> ben e vitarse e n l o pos ible e n m ujeres c on<br />
hipertrigliceri<strong>de</strong>mia elevada, <strong>de</strong>bido al riesgo <strong>de</strong> pancreatitis.<br />
- Diabetes m ellitus: l as pacientes <strong>de</strong> ben s er c ontroladas <strong>de</strong> bido a que pu e<strong>de</strong>n di sminuir la<br />
tolerancia a la glucosa.<br />
- Lactancia: pue<strong>de</strong> aumentar la producción y duración <strong>de</strong> la lactancia. No se han <strong>de</strong>scrito efectos<br />
adversos en el lactante (apendice 3).<br />
-Interacciones: apendice 1.<br />
Posología<br />
- Vía oral: 2,5-10 mg/día. En endometriosis 10 mg/8h durante 3 meses, comenzando el primer día<br />
<strong>de</strong>l ciclo.<br />
- Vía intramuscular: 150 mg cada 3 meses, comenzando <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 5 primeros días <strong>de</strong>l ciclo.<br />
Por vía oral: 2,5-10 mg/día durante 5-10 días, empezando el día 16. o a 21. o <strong>de</strong>l ciclo y repitiendo<br />
durante 2 ciclos en el sangrado uterino disfuncional y durante 3 ciclos en la amenorrea secundaria.<br />
Acción<br />
2. PROGESTERONA<br />
Hormona sexual natural con múltiples acciones fisiológicas por unión a receptores específicos, en<br />
particular en los ó rganos diana previamente sensibilizados por l os estrógenos: acci ón gestágena<br />
(implantación <strong>de</strong>l óv ulo fecundado y m antenimiento <strong>de</strong> l embarazo), antiestrogénica y<br />
antialdosterona.<br />
La progesterona presenta una biodisponibilidad oral muy baja porque gran parte se metaboliza en<br />
el hígado por efecto <strong>de</strong> primer paso. La formulación micronizada aumenta la biodisponibilidad oral<br />
porque pr oporciona una mayor á rea <strong>de</strong> c ontacto para la a bsorción <strong>de</strong> l f ármaco, c on l o que la<br />
velocidad <strong>de</strong> absorción aumenta y el efecto <strong>de</strong> primer paso hepático se satura.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
423
Indicaciones<br />
Vía oral Cápsulas:<br />
- Trastornos m enstruales asoc iados a <strong>de</strong> ficiencia <strong>de</strong> prog esterona: i rregularida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l c iclo<br />
menstrual por disovulación, anovulación, síndrome premenstrual o premenopausia.<br />
- Complemento <strong>de</strong> l tratamiento s ustitutivo e strogénico ( THS) e n l a menopausia e n mujeres con<br />
útero intacto.<br />
Vía vaginal<br />
Cápsulas:<br />
- Reposición <strong>de</strong> progesterona en <strong>de</strong>ficiencias completas <strong>de</strong> ovario (trasplante <strong>de</strong> óvulos)<br />
- Reproducción asistida.<br />
- Metrorragia o amenorrea por <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> progesterona.<br />
Contraindicaciones<br />
- Hemorragia vaginal no diagnosticada.<br />
- Hepatopatías graves.<br />
- Historial <strong>de</strong> tromboembolismo.<br />
- Porfiria.<br />
Efectos adversos<br />
- Ginecológicos: hemorragias intermenstruales irregulares (la más frecuente), amenorrea, síntomas<br />
similares a l a tensión premenstrual, alteraciones m amarias, mastalgia. Retención <strong>de</strong> l íquidos,<br />
e<strong>de</strong>ma y aumento <strong>de</strong> peso. Se han <strong>de</strong>scrito casos aislados <strong>de</strong> embarazo ectópico.<br />
- Digestivos: alteraciones gastrointestinales, cambios <strong>de</strong>l apetito. Raramente al teraciones <strong>de</strong> la<br />
función hepática, hepatitis colestásica e ictericia, que requieren la r etirada <strong>de</strong> l i mplante o<br />
dispositivo.<br />
- Sistema ne rvioso: c efalea, migrañas, somnolencia o sensación <strong>de</strong> v értigo tras l a t oma <strong>de</strong> l<br />
medicamento, <strong>de</strong>presión. Se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> hipertensión intracraneal benigna, lo que <strong>de</strong>be<br />
tenerse en cuenta si aparecen cefaleas persistentes y/o alteraciones <strong>de</strong> la visión.<br />
- Tromboembolismo: se asocia a un mayor riesgo <strong>de</strong> enfermedad tromboembólica, tromboflebitis,<br />
embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda, especialmente cuando coexisten otros factores<br />
(inmovilización prolongada, obesidad, antece<strong>de</strong>ntes familiares, etc.).<br />
- Cardiovasculares: los progestágenos se ha n asociado a una mayor i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
424
cardiovasculares (ictus, infarto <strong>de</strong> m iocardio) y un aumento <strong>de</strong> la pr esión arterial, sob re todo<br />
cuando existen otros factores <strong>de</strong> riesgo (tabaquismo, arteriopatía, diabetes mellitus o hipertensión).<br />
- Metabólicos: alteraciones en el perfil lipídico (aumento <strong>de</strong> LDL-colesterol y reducción <strong>de</strong> HDL).<br />
Raramente intolerancia a la glucosa.<br />
- Otros: acné, erupción cutánea, cambios <strong>de</strong> la libido, alopecia, hirsutismo, fatiga.<br />
Precauciones<br />
- Retención <strong>de</strong> fluidos: <strong>de</strong>be utilizarse con precaución en patologías que pue<strong>de</strong>n agravarse por la<br />
retención <strong>de</strong> fluidos; insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal (v. apendice 4) asma, convulsiones,<br />
migraña.<br />
- Tromboembolismo: <strong>de</strong>be valorarse cuidadosamente su uso en mujeres con antece<strong>de</strong>ntes y vigilar<br />
la apa rición <strong>de</strong> s ignos t empranos <strong>de</strong> al teraciones t romboembólicas. Debe cons i<strong>de</strong>rarse la<br />
interrupción <strong>de</strong>l tratamiento en caso <strong>de</strong> una inmovilización prolongada.<br />
- Insuficiencia h epática: se r ecomienda p recaución por que se e limina m ayoritariamente p or<br />
metabolismo hepático (apendice 5).<br />
- Diabetes mellitus: las pacientes <strong>de</strong>ben ser controladas porque pue<strong>de</strong> disminuir la tolerancia a l a<br />
glucosa.<br />
- Carcinogenicidad: a lgunos e studios epi<strong>de</strong>miológicos i ndican qu e l a a sociación e strógeno +<br />
progestágeno a umenta la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> c arcinomas hor mono<strong>de</strong>pendientes (endometrio y mama),<br />
especialmente cuando se utiliza como THS en mujeres posmenopáusicas.<br />
- Embarazo: se ha n <strong>de</strong>scrito malformaciones co n di versos <strong>de</strong> rivados <strong>de</strong> l a prog esterona.<br />
(Apendice 2)<br />
- Lactancia: no se recomienda el uso <strong>de</strong> progesterona a dosis altas (apendice 3).<br />
-Interacciones: V. apendice 1.<br />
Posología<br />
- Trastornos menstruales: 200-300 mg/12h vía oral durante 10 días, entre los días 17 y 26 <strong>de</strong>l ciclo.<br />
- Terapia hormonal sustitutiva: 200 m g/24h vía oral por la noche. Si se <strong>de</strong>sea menorrea, se toma<br />
durante las 2 últimas semanas <strong>de</strong> cada ciclo con estrógenos. Si no se <strong>de</strong>sea menorrea, todos los días<br />
que se tome estrógenos.<br />
- Metrorragia o amenorrea: 1 aplicación diaria <strong>de</strong> gel vaginal en días alternos durante los días 15 a<br />
25 <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> tratamiento estrogénico.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
425
3. ESTROGENO MAS PROGESTAGENO<br />
LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0.15 mg + 0.03 mg.<br />
Los anticonceptivos orales que contienen un estrógeno y un progestágeno («anticonceptivos<br />
hormonales combinados») son las especialida<strong>de</strong>s más eficaces para uso general. Entre sus ventajas<br />
<strong>de</strong>stacan fiabilidad y reversibilidad, disminución <strong>de</strong> la dismenorrea y menorragia, disminución <strong>de</strong><br />
la inci<strong>de</strong>ncia d e la t ensión pr emenstrual di sminución <strong>de</strong> l os fibromas s intomáticos y qu istes<br />
ováricos funcionales, disminución <strong>de</strong> la enfermedad benigna <strong>de</strong> la mama, reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong><br />
cáncer ovárico y <strong>de</strong> e ndometrio, reducción <strong>de</strong>l r iesgo <strong>de</strong> e nfermedad pé lvica i nflamatoria, qu e<br />
pue<strong>de</strong> suponer un problema con los dispositivos intrauterinos.<br />
Indicaciones<br />
Anticoncepción, a uxiliar e n e l t ratamiento <strong>de</strong> l a di smenorrea, e ndometriosis, i rregularida<strong>de</strong>s d el<br />
ciclo sin causa orgánica, crisis ovulatorias.<br />
Efectos adversos<br />
- Aumento <strong>de</strong> peso y e<strong>de</strong>mas por retención <strong>de</strong> líquidos.<br />
- Ginecológicos: v aginitis, prurito vaginal, mastalgia, hemorragia intermenstrual, amenorrea,<br />
disminución d e la l ibido. P ue<strong>de</strong> oc asionar problemas dur ante el co ito, incluso en l a pa reja<br />
masculina<br />
- Digestivos: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea.<br />
- Neurológicos: migraña, nerviosismo, i rritabilidad, <strong>de</strong>presión, que pue<strong>de</strong> obligar a suspen<strong>de</strong>r el<br />
tratamiento.<br />
- Dermatológicos: cloasma (que se exacerba con la luz solar), urticaria, acné, hirsutismo (signos<br />
androgénicos).<br />
- Cardiovasculares. Los estrógenos s e h an asociado a u na m ayor i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> en fermeda<strong>de</strong>s<br />
cardiovasculares y un aumento <strong>de</strong> la presión arterial, sobre todo cuando existen otros factores <strong>de</strong><br />
riesgo (tabaquismo, arteriopatía, diabetes m ellitus o hipertensión arterial). E ste riesgo es<br />
probablemente menor con los preparados <strong>de</strong> dosis bajas <strong>de</strong> estrógenos.<br />
- Tromboembolismo: se asocian a un mayor riesgo <strong>de</strong> enfermedad tromboembólica, especialmente<br />
cuando coexisten otros f actores (inmovilización prolongada, obesidad, antece<strong>de</strong>ntes familiares,<br />
etc.).<br />
- Dislipemia: tanto estrógenos como progestágenos aumentan la concentración <strong>de</strong> triglicéridos y<br />
LDL en sangre, aunque su relevancia clínica no se ha establecido.<br />
- Carcinogenicidad: algunos estudios epi<strong>de</strong>miológicos han indicado que la asociación estrógeno +<br />
progestágeno s e r elaciona c on una m ayor i nci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> carcinomas hor mono<strong>de</strong>pendientes<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
426
(endometrio y m ama), especialmente c uando se u tiliza c omo terapia hor monal su stitutiva e n<br />
mujeres postmenopáusicas. El riesgo cuando se utilizan como anticonceptivo no e stá claramente<br />
establecido.<br />
- Otros: ictericia colestásica, alteraciones visuales.<br />
Precauciones<br />
- Tabaquismo: aum enta el r iesgo efectos c ardiovasculares g raves y t romboembolismo,<br />
especialmente en mujeres m ayores <strong>de</strong> 35 años. Se consi<strong>de</strong>ra que l as mujeres que toman<br />
anticonceptivos <strong>de</strong>berían <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
- Hiperlipi<strong>de</strong>mia: l os a nticonceptivos <strong>de</strong> ben e vitarse e n l o pos ible e n m ujeres c on<br />
hipertrigliceri<strong>de</strong>mia elevada, <strong>de</strong>bido al riesgo <strong>de</strong> pancreatitis.<br />
- Diabetes m ellitus: l as pacientes <strong>de</strong> ben s er c ontroladas <strong>de</strong> bido a que pu e<strong>de</strong>n di sminuir la<br />
tolerancia a la glucosa.<br />
- Cirugía: e n intervenciones c on u n e levado r iesgo <strong>de</strong> t romboembolismo o i nmovilización<br />
prolongada, se recomienda suspen<strong>de</strong>r el anticonceptivo 4 semanas antes, ya que aumentan el riesgo<br />
<strong>de</strong> 2 a 4 veces.<br />
- Embarazo: categoría X <strong>de</strong> la FDA (apendice 2). Algunos estudios han indicado que no parecen<br />
tener ef ectos t eratógenos cuando se t oman inadvertidamente al p rincipio <strong>de</strong>l em barazo. Sin<br />
embargo, no son recomendables y están contraindicados.<br />
- Lactancia: es tá c ontraindicado. Se d istribuyen en leche m aterna y se ha n notificado casos <strong>de</strong><br />
ictericia y alteraciones mamarias en el neonato. También reducen la cantidad y calidad <strong>de</strong> la leche<br />
(apendice 3).<br />
-Interacciones: apendice 1.<br />
Posologia<br />
Comienzo <strong>de</strong>l tratamiento: El tratamiento se inicia el 1er. día <strong>de</strong>l ciclo menstrual con una gragea<br />
diaria durante 3 semanas (21 días).<br />
A c ontinuación se i ntercala una semana ( 7 días) <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso durante la cu al se pre sentará una<br />
hemorragia similar a la menstrual.<br />
Si falta la menstruacion es preciso excluir la existencia <strong>de</strong> un embarazo antes <strong>de</strong> comenzar con el<br />
envase siguiente.<br />
Envases su cesivos: S e co mienza al dí a s iguiente <strong>de</strong> ha ber t erminado la semana si n t ratamiento,<br />
tomando una gragea diaria hasta terminar el envase.<br />
Tratamiento ininterrumpido con el envase calendario <strong>de</strong> 28 grageas (21 grageas activas, 7 grageas<br />
placebo).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
427
Primer envase: El tratamiento se comienza el primer día <strong>de</strong> la menstruación, tomando <strong>de</strong> la zona<br />
roja <strong>de</strong>l envase-calendario la gragea <strong>de</strong>l día <strong>de</strong> la semana correspondiente.<br />
Envases s ucesivos: S e continúa s in i nterrupción, tomando una g ragea cada d ía dur ante todo el<br />
tiempo que se <strong>de</strong>see.<br />
Nota: La menstruacion se presenta siempre en los días en que se están tomando las grageas <strong>de</strong> la<br />
zona roja.<br />
Si l a h emorragia no se pr esenta en esos dí as, no se <strong>de</strong> be co ntinuar c on el tratamiento, hasta<br />
excluirse la existencia <strong>de</strong> un embarazo.<br />
Durante los p rimeros 14 días <strong>de</strong> l primer c iclo <strong>de</strong> t ratamiento <strong>de</strong>ben em plearse ad icionalmente<br />
medidas anticonceptivas, no hormonales, si se quiere obtener plena protección contra el embarazo<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer día <strong>de</strong> tratamiento.<br />
Motivos para la suspension inmediata<br />
Los anticonceptivos hormonales combinados o e l tratamiento hormonal <strong>de</strong> restitución (THR) se<br />
suspen<strong>de</strong>rá (en espera <strong>de</strong>l diagnóstico y tratamiento) en cualquiera <strong>de</strong> estas circunstancias:<br />
• Dolor torácico grave y repentino (aun cuando no se irradie al miembro superior izquierdo).<br />
• Disnea repentina (o tos con emisión <strong>de</strong> esputo teñido <strong>de</strong> sangre).<br />
• Dolor grave inexplicable en una pantorrilla.<br />
• Dolor epigástrico intenso.<br />
• Efectos neurológicos graves como cefalea inusualmente intensa y prolongada, especialmente si es<br />
la primera v ez o se trata <strong>de</strong> un a c efalea p rogresiva, o pérdida r epentina <strong>de</strong> la v isión, pa rcial o<br />
completa, o alteración repentina <strong>de</strong> la audición u otro trastorno <strong>de</strong> la pe rcepción o disfasia o<br />
<strong>de</strong>svanecimiento o co lapso o primera c risis ep iléptica inexplicable o <strong>de</strong> bilidad, alteraciones<br />
motoras, entumecimiento muy acus ado que afecte r epentinamente a un grado o a una región<br />
corporal.<br />
• Hepatitis, ictericia, hepatomegalia.<br />
• Presión arterial sistólica superior a 160 mm Hg y diastólica mayor <strong>de</strong> 100 mm Hg.<br />
• Inmovilización prolongada <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una intervención quirúrgica o una lesión en las piernas.<br />
j. DERIVADOS DE L ERGOT S UPRESORES DE<br />
LACTANCIA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
428
Acción<br />
1. CABERGOLINA<br />
Derivado ergótico que inhibe la secreción <strong>de</strong> prolactina por actuar sobre receptores D2 en el lóbulo<br />
anterior <strong>de</strong> la hipófisis, y tiene acción antiparkinsoniana por actuar sobre receptores postsinápticos<br />
D1 y D2 <strong>de</strong>l sistema nigroestriado.<br />
Su efecto es <strong>de</strong> larga duración <strong>de</strong>bido a su prolongada semivida <strong>de</strong> eliminación (80-115 horas)<br />
Indicaciones<br />
-Inhibición/supresión <strong>de</strong> la l actancia f isiológica, inmediatamente <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l pa rto o p ara la<br />
lactancia ya establecida.<br />
-Hiperprolactinemia.<br />
-Tratamiento c oadyuvante <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> P arkinson, asociado a l evodopa-carbidopa o<br />
levodopa-benserazida, como tratamiento <strong>de</strong> segunda l ínea en pacientes que no toleran o no<br />
respon<strong>de</strong>n al tratamiento con un <strong>de</strong>rivado no ergótico.<br />
Precauciones:<br />
Ulcera pé ptica, hemorragia di gestiva; a lteraciones hepáticas g raves ( apéndice 5) ; en fermedad<br />
fibrótica p ulmonar, pruebas m ensuales <strong>de</strong> em barazo durante e l pe ríodo amenorreico, aconsejar<br />
anticoncepción no hormonal si no se <strong>de</strong>sea el embarazo (v. también contraindicaciones); evitar en<br />
caso <strong>de</strong> porfiria, interacciones: apéndice 1 (Cabergolina).<br />
Vigilar e l a umento <strong>de</strong> t amaño <strong>de</strong> l a hi pófisis, s obre t odo durante e l e mbarazo, e xploración<br />
ginecológica anual (semestral <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la menopausia)<br />
REACCIONES D E H IPOTENSIÓN. Las r eacciones <strong>de</strong> hi potensión pue<strong>de</strong>n resultar m olestas a<br />
algunos pacientes durante los primeros días <strong>de</strong>l tratamiento; se requiere especial cautela pa ra la<br />
conducción <strong>de</strong> vehículos o uso <strong>de</strong> maquinaria; el alcohol pue<strong>de</strong> disminuir la tolerancia.<br />
Contraindicaciones:<br />
- Alergia a alcaloi<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l cornezuelo <strong>de</strong>l centeno.<br />
- Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> psicosis, preeclampsia o hipertensión posparto.<br />
- Valvulopatía car díaca o antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> t rastornos f ibróticos pul monares, pericárdicos o<br />
retroperitoneales.<br />
- Insuficiencia hepática mo<strong>de</strong>rada o grave.<br />
-Toxemia en embarazo. No <strong>de</strong>berá s er adm inistrada co ncomitantemente con medicación<br />
antipsicótica o administrado a mujeres con historial <strong>de</strong> psicosis puerperal.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
429
Efectos adversos:<br />
La mayoría <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la dosis y la duración <strong>de</strong>l tratamiento, son mucho más raros cuando se<br />
utiliza como inhibidor <strong>de</strong> la prolactina.<br />
- Digestivos: náuseas, dolor abdominal, dispepsia, estreñimiento, gastritis.<br />
-Cardiovasculares: mareos, cefalea, hipotensión ortostática, e<strong>de</strong>ma periférico. Se ha observado un<br />
aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> valvulopatía cardiaca respecto a agonistas dopaminérgicos no ergóticos (ver<br />
nota <strong>de</strong> la Agencia Española <strong>de</strong>l MedicamentoMás datos).<br />
-Sistema ne rvioso: di scinesias, alucinaciones, confusión, alteraciones psicóticas, al teraciones <strong>de</strong> l<br />
sueño, ansiedad, <strong>de</strong>presión, vértigo, temblor, parestesia, neuralgia.<br />
-Respiratorios: infecciones respiratorias. Se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>rrame o fibrosis pleural<br />
Posología:<br />
Vía oral.<br />
- Supresión <strong>de</strong> l a l actancia: pa ra inhibir la lactancia f isiológica una dosis ún ica d e 1 mg ( 2<br />
comprimidos <strong>de</strong> 0,5 mg) el día <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l parto. Para s uprimir l a lactancia establecida 0,25<br />
mg/12h durante 2 días.<br />
- Hiperprolactinemia: dosis inicial 0,25 mg 2 veces por semana y aumentar 0,5 mg semanalmente<br />
hasta una dosis habitual <strong>de</strong> 0,25-1 mg 2 veces por semana.<br />
- Enfermedad <strong>de</strong> Parkinson: dosis inicial 0,5-1 mg/24h, que pue<strong>de</strong> aumentarse cada 1-2 semanas<br />
hasta una dosis <strong>de</strong> mantenimiento habitual <strong>de</strong> 2-6 mg/24h.<br />
Seccion 19<br />
Inmunología<br />
A. Inmunoglobulinas 432<br />
B. Vacunas Viricas 433<br />
C. Vacunas Bacterianas 434<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
430
A. INMUNOGLOBULINAS<br />
1. INMUNOGLOBULINA ANTI-D (HUMANA)<br />
Las f racciones <strong>de</strong>l pl asma <strong>de</strong> ben ajustarse a l os r equisitos <strong>de</strong> la OMS pa ra l a<br />
obtención, elaboración y control <strong>de</strong> c alidad d e l a s angre, c omponentes<br />
sanguíneos y <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l plasma (Revisión <strong>de</strong> 1992).<br />
Inyección, i nmunoglobulina a nti-D vi al 250 microgramos y 300 mcg/ml j eringa<br />
prellenada 1ml<br />
Indicaciones:<br />
prevención <strong>de</strong> l a formación <strong>de</strong> anticuerpos a cél ulas s anguíneas r hesus-positivo e n<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
431
pacientes rhesus-negativo<br />
Contraindicaciones:<br />
no es eficaz cuando la madre ha generado anticuerpos anti-D; hipersensibilidad conocida<br />
Precauciones en pa cientes r hesus-positivo para el t ratamiento <strong>de</strong> enf ermeda<strong>de</strong>s<br />
hematológicas; precaución en pacientes rhesus-negativo c on a nticuerpos a nti-D e n su<br />
suero; interacciones: Apéndice 1<br />
VACUNA CONTRA LA RUBÉOLA. La vacuna contra la rubéola se pue<strong>de</strong> administrar<br />
en el período postparto al mismo tiempo que la inyección <strong>de</strong> inmunoglobulina anti-<br />
D, pero sólo si s e uti lizan jeringas di stintas y s eparadas en las z onas cont ralaterales. En<br />
caso <strong>de</strong> t ransfusión <strong>de</strong> sangre, s e pue <strong>de</strong> i nhibir l a r espuesta d e anticuerpos y ha y que<br />
realizar una pr ueba <strong>de</strong> a nticuerpos <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> 8 s emanas y revacunar a l a pe rsona s i es<br />
necesario<br />
Posología:<br />
Después <strong>de</strong>l nacimiento <strong>de</strong> un lactante rhesus-positivo en una madre rhesus-negativo, por<br />
inyección intramuscular, ADULTOS 250 microgramos inmediatamente o en las primeras<br />
72 horas.<br />
Después <strong>de</strong> cualquier episodio potencialmente sensibilizante (por ejemplo amniocentesis,<br />
nacimiento <strong>de</strong> un ni ño muerto), por i nyección intramuscular, A DULTOS ha sta l a 20<br />
semana <strong>de</strong> gestación, 25 0 m icrogramos por e pisodio ( <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 20 semanas, 500<br />
microgramos) inmediatamente o en las primeras 72<br />
Después d e una t ransfusión c on s angre R h0 ( D) i ncompatible, por i nyección<br />
intramuscular, ADULTOS 10 -20 m icrogramos por m l d e s angre Rhesus-positivo<br />
transfundida.<br />
2. GAMMAGLOBULINA ANT ITETANICA H UMANA ( ANTITOXINA<br />
TETANICA)<br />
Inyección, i nmunoglobulina a ntitetánica 500 un ida<strong>de</strong>s/vial y 250 U I/ml. Je ringa pre<br />
llenada 1ml.<br />
Indicaciones:<br />
inmunización pasiva cont ra el t étanos com o pa rte <strong>de</strong> l t ratamiento <strong>de</strong> l as he ridas<br />
tetanígenas<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
432
Contraindicaciones:<br />
La a nafilaxia, a unque es r ara, pue <strong>de</strong> oc urrir, y durante l a i nmunización, s e d ebe<br />
disponer <strong>de</strong> epinefrina (adrenalina) <strong>de</strong> manera inmediata.<br />
Precauciones:<br />
VACUNA ANTITETÁNICA. Si la pauta requiere que se administre al mismo tiempo<br />
la va cuna antitetánica y l a i nmunoglobulina ant itetánica, s e <strong>de</strong> ben administrar en<br />
jeringas distintas y en sitios diferentes<br />
Posología:<br />
NOTA. Las recomendaciones nacionales pue<strong>de</strong>n variar<br />
Tratamiento <strong>de</strong> heridas tetanígenas, por inyección intramuscular, ADULTOS y N IÑOS<br />
250 unida<strong>de</strong>s, que se aumentan a 500 uni da<strong>de</strong>s si la herida tiene más <strong>de</strong> 12 hor as o hay<br />
riesgo <strong>de</strong> gr an contaminación o s i el paciente pesa más <strong>de</strong> 90 kg; segunda dosis <strong>de</strong> 250<br />
unida<strong>de</strong>s administradas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 3-4 semanas si el paciente está inmuno<strong>de</strong>primido o s i<br />
la inmunización activa con la vacuna antitetánica está contraindicada<br />
B. VACUNAS VIRICAS<br />
1. VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B<br />
Inyección, antígeno <strong>de</strong> s uperficie <strong>de</strong> l a h epatitis B i nactivado a dsorbido e n un<br />
transportador mineral<br />
Indicaciones:<br />
inmunización activa contra la hepatitis B<br />
Contraindicaciones:<br />
alergia alguno <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong> la vacuna<br />
Posología:<br />
• Inmunización <strong>de</strong> ni ños c ontra l a he patitis B , por i nyección i ntramuscular,<br />
LACTANTES 0,5 m l plan A en el nacimiento y a las 6 y 14 s emanas <strong>de</strong> edad, o<br />
bien Plan B a las 6, 10 y 14 semanas <strong>de</strong> edad<br />
• Inmunización <strong>de</strong> personas <strong>de</strong> alto riesgo no inmunizadas contra la hepatitis B, por<br />
inyección intramuscular, ADULTOS y NIÑOS mayores <strong>de</strong> 15 años, 3 dosis <strong>de</strong> 1<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
433
ml, con un intervalo <strong>de</strong> 1 mes entre la primera y la segunda dosis y 5 meses entre<br />
la segunda y tercera dosis; NIÑOS menores <strong>de</strong> 15 años, 0,5 ml<br />
NOTA. D iferentes pr oductos pue <strong>de</strong>n c ontener diferentes c oncentraciones <strong>de</strong> a ntígeno.<br />
Consulte los documentos <strong>de</strong>l fabricante<br />
ADMINISTRACIÓN. La vacuna se <strong>de</strong>be administrar en la región <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ltoi<strong>de</strong>s en adultos<br />
y niños mayores; en lactantes y niños pequeños se recomienda en la zona anterolateral <strong>de</strong>l<br />
muslo; no se <strong>de</strong>be inyectar en la nalga (eficacia reducida <strong>de</strong> la vacuna); la vía subcutánea<br />
se utiliza en pacientes con trombopenia o trastornos hemorrágicos<br />
Efectos a dversos: dol or a bdominal y a lteraciones g astrointestinales; d olor m uscular y<br />
articular, mareo y trastornos <strong>de</strong>l sueño; efectos cardiovasculares ocasionales.<br />
C. VACUNAS BACTERIANAS<br />
1. TOXOIDE TETANICO (anatoxina tetánica)<br />
Inyección, toxoi<strong>de</strong> tetánico adsorbido en un transportador mineral<br />
Indicaciones:<br />
inmunización activa cont ra el t étanos y el t étanos ne onatal; t ratamiento <strong>de</strong> l as he ridas<br />
(heridas tetanígenas y limpias)<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse las not as i ntroductorias y l as not as a nteriores P recauciones: vé anse l as not as<br />
introductorias y las notas anteriores INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA. S i e l<br />
programa recomienda que s e administren a l m ismo t iempo l a va cuna y l a<br />
inmunoglobulina a ntitetánica, <strong>de</strong> ben s er a dministradas e n j eringas di stintas y e n z onas<br />
diferentes<br />
Posología:<br />
• Inmunización pr imaria <strong>de</strong> a dultos no i nmunizados c ontra e l t étanos, por<br />
inyección intramuscular, ADULTOS 3 dos is <strong>de</strong> 0,5 m l cada una con un intervalo<br />
<strong>de</strong> 4 semanas entre cada dosis<br />
• Inmunización <strong>de</strong> r efuerzo <strong>de</strong> a dultos c ontra e l t étanos, po r i nyección<br />
intramuscular, ADULTOS 2 dosis <strong>de</strong> 0,5 ml cada una, la primera 10 años <strong>de</strong>spués<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
434
<strong>de</strong> completar la tanda primaria, y la segunda dosis 10 años <strong>de</strong>spués<br />
• Inmunización <strong>de</strong> m ujeres e n e dad f értil c ontra e l t étanos, por i nyección<br />
intramuscular, MUJERES EN EDAD FÉRTIL, 3 dosis primarias <strong>de</strong> 0,5 ml cada<br />
una con un intervalo no inferior a 4 semanas entre la primera y la segunda dosis y a<br />
6 meses entre la segunda y la tercera dosis; 2 dos is <strong>de</strong> refuerzo <strong>de</strong> 0,5 ml c ada<br />
una, l a pr imera 1 a ño <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> completar l a tanda primaria y la segunda<br />
dosis 1 a ño <strong>de</strong>spués; MUJERES GESTANTES NO INMUNIZADAS 2 dosis <strong>de</strong><br />
0,5 m l c on un i ntervalo <strong>de</strong> 4 s emanas entre cada dos is ( la s egunda dos is<br />
como m ínimo 2 s emanas a ntes <strong>de</strong> l pa rto) y una dos is e n c ada un a d e l as 3<br />
gestaciones siguientes (máximo 5 dosis)<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> heridas tetanígenas y heridas limpias, por inyección intramuscular<br />
o subcutánea profunda, ADULTOS 0,5 m l, la pauta <strong>de</strong> dosis es in<strong>de</strong>pendiente<br />
<strong>de</strong>l estado inmunológico <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> contaminación <strong>de</strong> la herida<br />
Efectos adversos:<br />
Se ha n obs ervado r eacciones s ecundarias e n e l s itio <strong>de</strong> i nyección c omo e nrojecimiento<br />
pasajero, inflamación y dolor, ocasionalmente con inflamación <strong>de</strong> los ganglios linfáticos<br />
regionales. En casos aislados, la inyección pue<strong>de</strong> provocar la formación <strong>de</strong> un granuloma<br />
que, también en casos excepcionales, pue<strong>de</strong> producir seroma.<br />
En raras ocasiones pue<strong>de</strong>n manifestarse síntomas generalizados parecidos a la gripe como<br />
cefalea, reacciones circulatorias, sudoración, escalofrío, fiebre, disnea, dolores musculares<br />
y a rticulares o t rastornos gastrointestinales, así com o también reacciones al érgicas, -<br />
exantema pasajero.<br />
Después <strong>de</strong> la inmunización contra difteria y t étanos se han reportado e n casos aislados<br />
trastornos <strong>de</strong>l sistema nervioso central y periférico, como parálisis ascen<strong>de</strong>nte con parálisis<br />
respiratoria en los c asos g raves ( síndrome <strong>de</strong> Guillain-Barré) e i nflamación <strong>de</strong>l pl exo<br />
nervioso pe riférico (plexo ne uriti<strong>de</strong>n); t rombocitopenia t ransitoria y t rastornos r enales<br />
alérgicos relacionados con proteinuria transitoria.<br />
Los efectos secundarios ocurren con mayor frecuencia en personas hiperinmunizadas.<br />
2. VACUNA DE POLISACÁRIDOS DE NEUMOCOCO<br />
Vacuna polisacárido 23 valente<br />
Está disponible <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1983 y contén los siguientes serotipos:<br />
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
435
12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,<br />
22F, 23F y 33 F.<br />
Indicaciones <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> la vacuna: Personas con más <strong>de</strong> 65 años y Personas con mayor riesgo<br />
para enfermeda<strong>de</strong>s invasivas por neumococo<br />
Esquema <strong>de</strong> vacunación: Inmunocompetentes: Dosis única (los mayores <strong>de</strong> 65 anos <strong>de</strong>ben ser<br />
revacunados cuando recibieran la primera dosis ha mas <strong>de</strong> 5 anos).<br />
Inmunocomprometidos: Niños menores <strong>de</strong> 10 años <strong>de</strong>ben ser revacunadas 3 años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
primera dosis.<br />
Adultos: revacunados <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 5 anos <strong>de</strong> la primera dosis<br />
Vía <strong>de</strong> administración: 0,5 ml IM preferencialmente<br />
Contra-indicaciones y eventos adversos:<br />
No tiene contra-indicaciones<br />
Eventos adversos: 30 a 50% <strong>de</strong> las personas presentan eritema en el local <strong>de</strong> la aplicación.<br />
Vacunas disponibles: Pneumovax (Merck) y Pneumo 23 (Sanofi Pasteur).<br />
Vacuna <strong>de</strong> polisacárido conjugada heptavalente (PCV 7)<br />
Vacuna <strong>de</strong> polisacárido conjugada a proteína (CRM 197 difteria no tóxica)<br />
Induce a una r espuesta i nmune T c élula d ependiente, caracterizada por se r i nmunogénica en<br />
niños menores <strong>de</strong> 2 años e inducir a memoria inmunológica.<br />
Esta licenciada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2000 y contén los siguiente serotipos: 4, 6B, 9V,14, 18C, 19F y 23F.<br />
Esquema <strong>de</strong> vacunación (OPS/OMS): 3 dosis, intervalo mínimo <strong>de</strong> cuatro semanas, a partir <strong>de</strong><br />
seis se manas <strong>de</strong> e dad confieren alto nivel <strong>de</strong> p rotección contra e nfermeda<strong>de</strong>s i nvasivas<br />
neumocócicas.<br />
Única do sis e n ni ños <strong>de</strong> 12 a 23 meses no vacunados, c uando se introduce l a va cuna en el<br />
calendario <strong>de</strong> rutina <strong>de</strong> inmunizaciones.<br />
Esquema <strong>de</strong> vacunación (OPS/OMS): única dosis en niños entre 2-5 años <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
Los paíse s industrializados tienen utilizado: 3 dosis + un refuerzo en el segundo año <strong>de</strong> vida o 2<br />
dosis + un refuerzo en el segundo año <strong>de</strong> vida.<br />
Vía <strong>de</strong> administración: Intramuscular<br />
Contra-indicaciones y eventos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
436
Reacción anafiláctica en dosis anterior<br />
Pue<strong>de</strong> presentar algunos eventos leves locales y ocasionalmente fiebre.<br />
Sección 20<br />
Relajantes Musculares e Inhibidores <strong>de</strong> la colinesterasa<br />
Bloqueantes Neuromusculares 439<br />
Relajantes <strong>de</strong>l tono muscular 439<br />
Anticolinesterasicos Reversibles 440<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
437
A. Bloqueantes Neuromusculares<br />
a. Bloqueantes Neuromusculares competitivos<br />
1. Atracurio. Ver pagina 24<br />
2. Cisatracurio (Besilato) Ver pagina 25<br />
3. Pancuronio, Bromuro <strong>de</strong> Ver Pagina 26<br />
b. Bloqueantes Neuromusculares Despolarizantes<br />
1. Succinilcolina o suxametonio, Cloruro Ver pagina 26<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
438
B. Relajantes <strong>de</strong>l tono muscular<br />
1. Metocarbamol<br />
Indicaciones:<br />
Alivio sintomático breve <strong>de</strong> l es pasmo muscular. La ef icacia cl ínica <strong>de</strong> l m etocarbamol<br />
como miorrelajantes no se ha <strong>de</strong>mostrado, aunque se incluyan en algunas especialida<strong>de</strong>s<br />
analgésicas combinadas.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice<br />
2); lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Miorrelajantes).<br />
CONDUCCIÓN. La somnolencia pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que<br />
exijan pericia (p. ej., conducción <strong>de</strong> vehículos); potencia los efectos <strong>de</strong>l alcohol.<br />
Contraindicaciones:<br />
Coma lesión cerebral, epilepsia, miastenia grave.<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, vóm itos, di spepsia; r eacciones <strong>de</strong> h ipersensibilidad ( incluida l a ur ticaria,<br />
angioe<strong>de</strong>ma, anafilaxia); f iebre, c efalea, s omnolencia, m areos, confusión, a mnesia,<br />
inquietud, a nsiedad, t emblor, c onvulsiones; vi sión bor rosa, c ongestión n asal; e rupción,<br />
prurito; leucopenia, ictericia colestásica.<br />
Posología:<br />
1,5 g, 4 veces al día; pue<strong>de</strong> reducirse hasta 750 mg, 3 veces al día;<br />
Ancianos: pue<strong>de</strong>n bastar 750 mg, 4 veces al día.<br />
Niños: no recomendado.<br />
C. Inhibidor <strong>de</strong> la Colinesterasa<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
439
1. PIRIDOSTIGMINA, BROMURO<br />
La piridostigmina es un inhibidor <strong>de</strong> la colinesterasa complementario<br />
piridostigmina (bromuro) 60 mg. tableta ranurada<br />
Inyección (Solución para inyección), bromuro <strong>de</strong> piridostigmina 1 mg/ml, ampolla 1 ml<br />
Indicaciones: miastenia gravis<br />
Contraindicaciones: cirugía i ntestinal o v esical reciente; o bstrucción mecánica<br />
intestinal o <strong>de</strong> vías urinarias; <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> suxametonio; neumonía; peritonitis<br />
Precauciones: asma; infecciones d e v ías u rinarias; en fermedad car diovascular, co mo<br />
arritmias ( sobre todo bradicardia o bl oqueo a trioventricular); hipertiroidismo;<br />
hipotensión; úlcer a p éptica; ep ilepsia; p arkinsonismo; evi te l a inyección intravenosa;<br />
alteración renal ( Apéndice 4 ); ge stación y l actancia ( Apéndices 2 y 3 ); interacciones:<br />
Apéndice 1<br />
Posología:<br />
Miastenia gr avis, por ví a o ral, A DULTOS ini cialmente 3 0-120 m g a i ntervalos<br />
a<strong>de</strong>cuados dur ante e l dí a, con a umentos gr aduales ha sta que obt iene la r espuesta<br />
<strong>de</strong>seada; dosis diaria total entre 0,3-1,2g, administrados a intervalos a<strong>de</strong>cuados cuando<br />
se r equiere l a m áxima dosis, pe ro dosis s uperiores a 450 mg al d ía no suelen ser<br />
recomendables co n el f in <strong>de</strong> ev itar la d esensibilización <strong>de</strong>l r eceptor d e l a acet ilcolina;<br />
NIÑOS, hasta 6 a ños, inicialmente 30 m g, 6-12 años inicialmente 60 m g; dosis diaria<br />
total habitual 30-360 mg distribuidos en varias tomas a intervalos a<strong>de</strong>cuados<br />
Miastenia gr avis, por i nyección intramuscular, ADULTOS 2 mg cada 2 -3 horas;<br />
NEONATOS 5 0-150microgramos antes d e l as co midas ( pero suele s er p referible l a<br />
neostigmina); NIÑOS, dosis diaria total 1-12 mg distribuidos en varias administraciones<br />
a intervalos a<strong>de</strong>cuados<br />
Efectos adversos: efectos muscarínicos generalmente más débiles que con neostigmina;<br />
aumento <strong>de</strong> la salivación, náusea y vómitos, calambres abdominales, diarrea; signos <strong>de</strong><br />
sobredosis incluyen br oncoconstricción, a umento <strong>de</strong> l as secreciones br onquiales,<br />
lagrimeo, sudoración e xcesiva, <strong>de</strong> fecación y d iuresis involuntaria, m iosis, ni stagmus,<br />
bradicardia, bloqueo car díaco, arritmias, hip otensión, agitación, exceso <strong>de</strong> s ueños,<br />
<strong>de</strong>bilidad c on e volución oc asional a fasciculación y p arálisis; t romboflebitis; e rupción<br />
asociada a la sal <strong>de</strong> bromuro.<br />
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440
2. NEOSTIGMINA, METILSULFATO<br />
La n eostigmina es u n anticolinesterásico r epresentativo. H ay v arios f ármacos<br />
alternativos.<br />
Neostigmina (metilsulfato) Base 0.5 mg solucion inyectable Amp.<br />
Inyección (Solución para inyección); 2,5 mg/ml, ampolla 1 ml<br />
Indicaciones:<br />
contrarresta e l ef ecto d e los r elajantes m usculares n o <strong>de</strong>spolarizantes ad ministrados<br />
durante la cirugía; retención urinaria no obstructiva postoperatoria; miastenia gravis<br />
Contraindicaciones:<br />
cirugía intestinal o vesical reciente; obstrucción mecánica intestinal o <strong>de</strong> vías urinarias;<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> suxametonio; neumonía; peritonitis<br />
Precauciones:<br />
asma; infecciones <strong>de</strong> vías u rinarias; en fermedad cardiovascular, incluidas las ar ritmias<br />
(sobre todo bradicardia o bloqueo a trioventricular); va gotonía; hi potensión; úlcera<br />
péptica; e pilepsia; p arkinsonismo; hi pertiroidismo; e vítese a ntes d e s uspen<strong>de</strong>r la<br />
administración <strong>de</strong> h alotano; h ay q ue m antener una v entilación ad ecuada ( la aci dosis<br />
respiratoria predispone a arritmias); alteración renal (Apéndice 4); gestación y lactancia<br />
(Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
• Inversión <strong>de</strong> l bl oqueo no <strong>de</strong> spolarizante, por i nyección i ntravenosa dur ante1<br />
minuto, A DULTOS 2,5 m g, s eguidos s i e s ne cesario por s uplementos <strong>de</strong> 500<br />
microgramos hasta una dosis máxima total <strong>de</strong> 5 mg; NIÑOS 40 microgramos/kg<br />
(ajustados mediante un estimulador <strong>de</strong> nervio periférico)<br />
NOTA. P ara r educir los e fectos m uscarínicos, sulfato <strong>de</strong> a tropina po r inyección<br />
intravenosa (ADULTOS 0,6 -1,2 m g, N IÑOS 20 m icrogramos/kg) <strong>de</strong> m anera<br />
concomitante o pr evia a ne ostigmina R etención ur inaria pos toperatoria, por inyeccion<br />
subcutánea o intramuscular, ADULTOS 500 microgramos (se requiere cateterismo si<br />
no hay diuresis en 1 hora)<br />
• Miastenia gr avis, por ví a or al c omo br omuro <strong>de</strong> ne ostigmina, ADULTOS<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
441
inicialmente 15-30 m g a intervalos a <strong>de</strong>cuados dur ante e l dí a, c on aumentos<br />
graduales hasta que se obtiene la respuesta <strong>de</strong>seada, la dosis diaria total entre 75-<br />
300 m g, a dministrados a intervalos a <strong>de</strong>cuados c uando s e requiere l a m áxima<br />
dosis, pero dosis superiores a 180 mg al día no suelen ser toleradas; NIÑOS hasta<br />
6 años, inicialmente 7,5 m g, 6-12 a ños, inicialmente 1 5 mg; d osis di aria total<br />
habitual 15-90 mg distribuidos en varias tomas a intervalos a<strong>de</strong>cuados<br />
• Miastenia gravis, por inyección subcutánea o intramuscular como metilsulfato <strong>de</strong><br />
neostigmina, ADULTOS 0,5 -2,5 mg según s e r equiera, dos is di aria total 5 -20<br />
mg; NE ONATOS 5 0-250 m icrogramos c ada 4 hor as 30 m inutos a ntes <strong>de</strong> l as<br />
comidas ( habitualmente n o s e r equiere d espués d e las 8 s emanas d e ed ad);<br />
NIÑOS 200-500 microgramos según se requiera<br />
Efectos adversos:<br />
aumento <strong>de</strong> la salivación, náusea y vómitos, calambres abdominales, diarrea; signos <strong>de</strong><br />
sobredosis incluyen br oncoconstricción, a umento <strong>de</strong> l as secreciones br onquiales,<br />
lagrimeo, sudoración e xcesiva, <strong>de</strong> fecación y d iuresis involuntaria, mio sis, ni stagmus,<br />
bradicardia, bloqueo car díaco, arritmias, hip otensión, agitación, exceso <strong>de</strong> s ueños,<br />
<strong>de</strong>bilidad co n ev olución ocasional a f asciculación y p arálisis; s e h a d escrito<br />
tromboflebitis; erupción asociada a la sal <strong>de</strong> bromuro.<br />
Sección 21<br />
Preparados Oftalmológicos<br />
A. Antiinfecciosos 444<br />
B. Anestesicos 448<br />
C. Mioticos, Antiglaucoma 448<br />
D. Midriaticos 452<br />
E. Otros Oftalmologicos 455<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
442
Preparados oftalmológicos<br />
A. ANTIINFECCIOSOS OFTALMOLÓGICOS<br />
1. ACICLOVIR:<br />
3% unguento oftálmico tubo 4.5 grs.<br />
Indicaciones:<br />
Tratamiento local <strong>de</strong>l herpes simple.<br />
Efectos adversos:<br />
Irritación local e inflamación.<br />
Posología:<br />
Aplicar 5 veces al día (continuar por lo menos 3 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la curación completa).<br />
2. CIPROFLOXACINO ( como clorhidrato)<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
443
Base al 3% solución oftálmica frasco gotero 5 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones bacterianas superficiales, úlceras corneales. La gentamicina, el ciprofloxacino<br />
y el of loxacino poseen eficacia ant e l as i nfecciones caus adas por Pseudomonas<br />
aeruginosa.<br />
Precauciones:<br />
No recomendado para niños menores <strong>de</strong> 1 año; embarazo y lactancia.<br />
Efectos adversos:<br />
Picor y prurito locales; costras en el bor<strong>de</strong> palpebral; hiperemia; disgeusia; tinción corneal,<br />
queratitis, e <strong>de</strong>ma pa lpebral, l agrimeo, f otofobia, i nfiltrados c orneales; s e ha n <strong>de</strong> scrito<br />
náuseas y alteraciones visuales.<br />
Posología:<br />
Infección bacteriana superficial: Úlcera corneal: aplicar el colirio durante el día y la noche.<br />
1. er día: aplicar cada 15 min durante 6 h y luego cada 30 min; 2. o día: aplicar cada hora,<br />
3. o -14. o día: aplicar cada 4 h (duración máx <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> 21 días). Aplicar la pomada<br />
ocular durante el día y la noche; aplicar 1,25 cm <strong>de</strong> pomada cada 1-2 h durante 2 dí as,<br />
luego cada 4 h dur ante los 12 dí as siguientes. Se requiere una aplicación intensiva (sobre<br />
todo durante los primeros 2 días) durante el día y la noche.<br />
3. CLORANFENICOL<br />
(0.5% (5mg/ml) solución oftálmica Fco. gotero 5 ml).<br />
Indicaciones:<br />
Posee un amplio espectro <strong>de</strong> act ividad y r epresenta el f ármaco <strong>de</strong> elección para l as<br />
infecciones oculares superficiales. Los colirios oculares <strong>de</strong> cloranfenicol se toleran bien y<br />
no ha y j ustificación s uficiente pa ra e vitarlos c omo c onsecuencia <strong>de</strong> un mayor r iesgo d e<br />
anemia aplásica.<br />
Efectos adversos<br />
Picor pasajero<br />
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444
Posología<br />
Adultos y niños: 1 ó 2 gotas, cada 2 a 6 horas.<br />
4. OXITETRACICLINA + PO LIMIXINA 5 g + 10,0 00.UI / g<br />
respectivamente, ungüento oftálmico. tubo 5 g<br />
INDICACIONES:<br />
La pom ada oftálmica <strong>de</strong> oxitetraciclina con polimixina B está indicada en el tratamiento<br />
<strong>de</strong> infecciones oc ulares s uperficiales <strong>de</strong> l a conjuntiva y/o l a c órnea, <strong>de</strong> bidas a<br />
microorganismos susceptibles.<br />
Las formulaciones tópicas <strong>de</strong> oxitetraciclcina con polimixina B <strong>de</strong>ben ser complementadas<br />
con la adm inistración sistémica cua ndo s e t rate <strong>de</strong> i nfecciones s everas o c uando no<br />
respondan al tratamiento tópico.<br />
PRECAUCIONES:<br />
La apl icación tópica d e ox itetraciclina con polimixina B <strong>de</strong> berá s er s uplementada con<br />
terapia sistémica cuando la infección cutánea sea severa o no haya respuesta al tratamiento<br />
tópico solo.<br />
Posología: Oftálmica:<br />
La pom ada of tálmica d e ox itetraciclina con polimixina B <strong>de</strong> be adm inistrarse en una<br />
pequeña cantidad (aproximadamente 1 cm), la cual <strong>de</strong>be ser introducida o aplicada en el<br />
saco conjuntival <strong>de</strong>l párpado inferior, <strong>de</strong> cuatro a seis veces al día, hasta que la infección<br />
haya <strong>de</strong>saparecido y l a curación sea completa. Esto pue<strong>de</strong> llevar <strong>de</strong> sólo un día a va rias<br />
semanas, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> l a na turaleza y s everidad <strong>de</strong> l a i nfección. En l a bl efaritis s e<br />
<strong>de</strong>ben quitar las costras y productos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scamación antes <strong>de</strong> aplicar el medicamento. En<br />
la pr ofilaxis <strong>de</strong> l pr eoperatorio se s igue el mis mo procedimiento el dí a a nterior a la<br />
operación y, pos teriormente, por va rios dí as <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l a m isma. D ebe i nstruirse a l<br />
paciente para que evite la contaminación <strong>de</strong> la punta <strong>de</strong>l tubo cuando se aplica la pomada<br />
oftálmica.<br />
Reacciones adversas:<br />
Ocasionalmente h an s ido i nformados, i ncremento <strong>de</strong> l agrimeo, s ensación t ransitoria <strong>de</strong><br />
picadura o que madura y sensación <strong>de</strong> cuerpo extraño con el uso <strong>de</strong> productos oftálmicos<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
445
<strong>de</strong> tetraciclina.<br />
5. TOBRAMICINA + DEXAMETASONA 0.3% + 0.1% respectivamente,<br />
suspension oftálmica. Fco. gotero 5 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Tratamiento local <strong>de</strong> la inflamación. Y esta indicado en el tratamiento <strong>de</strong> las infecciones<br />
externas <strong>de</strong>l ojo y sus anexos causadas por microorganismos susceptibles a la tobramicina,<br />
la c ual e s un a ntibiótico a minoglucósido <strong>de</strong> a mplio e spectro, e fectivo c ontra gé rmenes<br />
grampositivos y gramnegativos, i ncluyendo P seudomonas a eruginosa e l m ás grave<br />
patógeno oc ular y el e stafilococo dor ado, e l m icroorganismo m ás c omún. E s t ambién<br />
efectivo contra microorganismos resistentes a la gentamicina y otros antibióticos, pues es<br />
menos susceptible <strong>de</strong> ser inactivada por enzimas bacterianas. La tobramicina pue<strong>de</strong> usarse<br />
en ni ños y adultos, y e s út il t ambién e n l a pr ofilaxis pr equirúrgica y postoperatoria, en<br />
caso <strong>de</strong> abrasiones corneales y l esiones t raumáticas s uperficiales d el g lobo ocular.<br />
Está indicado para controlar la inflamación ocular posquirúrgica o postraumática y evitar<br />
la propagación <strong>de</strong> infecciones.<br />
También es útil en el tratamiento <strong>de</strong> la inflamación <strong>de</strong> la conjuntiva palpebral y bulbar,<br />
córnea y tracto uveal anterior <strong>de</strong>l ojo, cuando se acompaña <strong>de</strong> infección o esta en riesgo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollarla.<br />
Contraindicaciones:<br />
Está contraindicado en queratitis <strong>de</strong>ndrítica y en otras enfermeda<strong>de</strong>s virales <strong>de</strong> la córnea y<br />
conjuntiva, así com o en enfermeda<strong>de</strong>s m icóticas <strong>de</strong> l as es tructuras oc ulares. Alergia a<br />
aminoglucósidos.<br />
Precauciones:<br />
Debe s er c onsi<strong>de</strong>rada l a pos ibilidad <strong>de</strong> i nfección m icótica c on e l us o pr olongado <strong>de</strong><br />
esteroi<strong>de</strong>s, así c omo e l c recimiento <strong>de</strong> or ganismos no s usceptibles. P ue<strong>de</strong> p resentarse<br />
sensibilidad cruzada con otros aminoglucósidos, si se <strong>de</strong>sarrolla hipersensibilidad con este<br />
producto <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scontinuarse su uso.<br />
CON CORTICOSTEROIDES. Muchas especialida<strong>de</strong>s antibacterianas llevan, a<strong>de</strong>más, un<br />
corticosteroi<strong>de</strong>, pero estas mezclas no <strong>de</strong>berían emplearse salvo bajo la estrecha vigilancia<br />
<strong>de</strong>l especialista. En concreto, no <strong>de</strong> ben prescribirse a las personas con un «ojo rojo» no<br />
filiado, producido en ocasiones por un virus <strong>de</strong>l herpes simple, <strong>de</strong> difícil diagnóstico<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
446
Posología:<br />
• Oftálmica. Suspensión of tálmica: A gítese bi en ant es <strong>de</strong> us arse. Aplique en el<br />
fondo <strong>de</strong> s aco c onjuntival i nferior <strong>de</strong> l ( <strong>de</strong> l os) oj o(s) a fectado(s).<br />
En infecciones l eves a m o<strong>de</strong>radas: 1 ó 2 gotas cada 4 ó 5 horas.<br />
En c asos s everos: 2 g otas c ada hor a h asta que ha ya m ejoría, l uego di sminuya<br />
gradualmente la frecuencia <strong>de</strong> la aplicación a medida que la infección vaya siendo<br />
controlada antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>scontinuarlo.<br />
• Preoperatorio: Una gota repetida hasta 5 veces al día durante 1 a 3 días antes <strong>de</strong> la<br />
cirugía.<br />
• Postoperatorio: Una gota en el ojo afectado cuantas veces al día sea necesario. En<br />
condiciones agudas <strong>de</strong> inflamación ocular se recomienda aplicar 1 a 2 gotas cada<br />
hora o cada 2 ho ras du rante l os p rimeros 2 a 5 dí as, ha sta que l a i nflamación<br />
empiece a di sminuir, pos teriormente s e r ecomienda i r di sminuyendo l a dos is<br />
paulatinamente a 1 gota cada 3 horas, luego cada 4 horas y así sucesivamente hasta<br />
terminar con una gota cada 24 horas o cada día alterno. En cuadros <strong>de</strong> inflamación<br />
leve o m o<strong>de</strong>rada a plique 3 a 5 v eces al dí a, disminuya pr ogresivamente l a dos is<br />
hasta <strong>de</strong>scontinuarla.<br />
Efectos adversos:<br />
Prurito o inflamación palpebral, lagrimeo, ardor. Pue<strong>de</strong>n ocurrir reacciones adversas con la<br />
combinación antibiótico/esteroi<strong>de</strong> y pue<strong>de</strong>n ser atribuibles al antibiótico, al esteroi<strong>de</strong> o a la<br />
combinación <strong>de</strong> éstos. E stas r eacciones pu e<strong>de</strong>n s er: hi persensibilidad, t oxicidad oc ular,<br />
prurito palpebral, inflamación <strong>de</strong> los párpados, e<strong>de</strong>ma y eritema <strong>de</strong> la conjuntiva. Pue<strong>de</strong>n<br />
presentarse reacciones similares con el uso tópico <strong>de</strong> antibióticos aminoglucósidos. El uso<br />
prolongado <strong>de</strong> a ntibióticos t ópicos pue <strong>de</strong> pr opiciar e l c recimiento e xagerado <strong>de</strong><br />
organismos no susceptibles, como los hongos. Algunas reacciones se pue<strong>de</strong>n presentar por<br />
la acción <strong>de</strong>l esteroi<strong>de</strong>, así como por su uso prolongado y pue<strong>de</strong> favorecer el aumento en la<br />
presión intraocular y la posible aparición <strong>de</strong> glaucoma.<br />
B. ANESTÉSICOS OFTALMICOS<br />
1. TETRACAINA 0.5 % (0.5 mg/ml) gotas oftálmicas Fco. Gotero 10 ml<br />
Indicaciones:<br />
Anestesia para extracción <strong>de</strong> cuerpos extraños, retiro <strong>de</strong> suturas y para efectuar tonometría o<br />
gonioscopía.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
447
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a tetracaína. Inflamación o infección ocular.<br />
Posología:<br />
Oftálmica. Adultos y niños: 1 ó 2 gotas, antes <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
Efectos adversos:<br />
Prurito, ardor, hiperemia, e<strong>de</strong>ma, reacción <strong>de</strong> hipersensibilidad local.<br />
C. MIOTICOS Y OTROS AGENTES ANTIGLAUCOMA<br />
1. LATANOPROST (ester i sopropilico d e P GF2 al fa) 0.005 %solucion<br />
oftalmica, Fco. gotero 2.5 ml<br />
Indicaciones:<br />
Aumento <strong>de</strong> la presión intraocular en el glaucoma <strong>de</strong> ángulo abierto y en la hipertensión<br />
ocular.<br />
Precauciones:<br />
Antes <strong>de</strong> empezar el tratamiento, avisar a los pacientes <strong>de</strong>l posible cambio en el color <strong>de</strong><br />
los ojos; vigilar este cambio <strong>de</strong>l color ocular; afaquia o ps eudofaquia con <strong>de</strong>sgarro <strong>de</strong> la<br />
cápsula pos terior d el cristalino o lentes en la c ámara ant erior; factores d e riesgo para el<br />
e<strong>de</strong>ma cí stico <strong>de</strong> l a m ácula; as ma i nestable o grave; no <strong>de</strong>be em plearse en los 5 min<br />
siguientes al us o <strong>de</strong> es pecialida<strong>de</strong>s que contengan tiomersal; em barazo (apéndice 2) ;<br />
lactancia (apéndice 3).<br />
Posología:<br />
Aplicar 1 vez al día, preferiblemente por la noche; NIÑOS: no recomendado.<br />
Efectos adversos:<br />
Pigmentación parda, sobre todo <strong>de</strong> los iris con una mezcla <strong>de</strong> colores; blefaritis, irritación<br />
y dolor oculares; oscurecimiento, engrosamiento y alargamiento <strong>de</strong> las pestañas; hiperemia<br />
conjuntival; e rosión epitelial punt iforme pa sajera; er upción cutánea; con menos<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
448
frecuencia, e<strong>de</strong>ma y exantema palpebral; raramente, disnea, exacerbación <strong>de</strong>l asma, iritis,<br />
uveítis, e<strong>de</strong>ma local, oscurecimiento <strong>de</strong> la piel palpebral; muy raramente, dolor torácico,<br />
exacerbación <strong>de</strong> la angina.<br />
2. PILOCARPINA<br />
La pilocarpina es un miótico representativo. Hay varios fármacos alternativos<br />
Colirio, solución, clorhidrato <strong>de</strong> pilocarpina 2%, 4%; nitrato <strong>de</strong> pilocarpina 2%, 4%<br />
pilocarpina (clorhidrato) Base 2 % (20 mg/ml) solución oftálmica Fco. gotero 15 ml.<br />
Indicaciones:<br />
glaucoma <strong>de</strong> ángulo abierto crónico, hipertensión ocular; tratamiento urgente <strong>de</strong>l<br />
glaucoma agudo <strong>de</strong> ángulo cerrado; para antagonizar los efectos <strong>de</strong> midriasis y<br />
cicloplejía <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cirugía o exploración oftalmoscópica<br />
Contraindicaciones:<br />
iritis aguda, uveítis aguda, uveítis anterior, algunas f ormas <strong>de</strong> glaucoma<br />
secundario; inflamación aguda <strong>de</strong>l segmento anterior; no recomendable tras<br />
cirugía <strong>de</strong> ángulo cerrado (riesgo <strong>de</strong> sinequia posterior)<br />
Precauciones:<br />
Enfermedad retiniana, lesión conjuntival o corneal; hay que vi gilar la presión<br />
intraocular en el glaucoma <strong>de</strong> ángulo abierto crónico y en el tratamiento<br />
prolongado; enfermedad cardíaca, hipertensión, asma, úlcera péptica, obstrucción<br />
<strong>de</strong> vías urinarias, enfermedad <strong>de</strong> Parkinson; suspensión <strong>de</strong>l tratamiento si aparecen<br />
síntomas <strong>de</strong> toxicidad sistémica TAREAS ESPECIALIZADAS. Produce dificultad<br />
para adaptarse a la oscuridad; pue<strong>de</strong> producir espasmo <strong>de</strong> la acomodación. No<br />
se recomienda realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria o<br />
conducir hasta que la visión sea clara.<br />
Administración:<br />
Glaucoma <strong>de</strong> ángulo abierto crónico, por instilación ocular, ADULTOS 1<br />
gota (al2% o al 4%) hasta 4 veces al día<br />
Glaucoma <strong>de</strong> ángulo cerrado agudo antes <strong>de</strong> la cirugía, por instilación<br />
ocular, ADULTOS 1 gota (al 2%) cada 10 minutos durante 30-60<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
449
minutos, <strong>de</strong>spués 1 gota cada 1-3 horas hasta que disminuya la presión<br />
intraocular.<br />
Efectos adversos:<br />
dolor ocular, visión borrosa, espasmo ciliar, lagrimeo, miopía, dolor <strong>de</strong> ceja;<br />
congestión vascular conjuntival, queratitis s uperficial, se ha <strong>de</strong>scrito<br />
hemorragia vítrea y mayor bloqueo pupilar; o pacidad <strong>de</strong> lentillas tras el uso<br />
prolongado; raramente efectos sistémicos c omo hipertensión, taquicardia,<br />
espasmo bronquial, e<strong>de</strong>ma pulmonar, salivación, sudoración, náusea, vómitos,<br />
diarrea.<br />
3. DORZOLAMIDA (clorhidrato) B ase 2 % s olucion of tálmica Fco. got ero<br />
2.5-5ml.<br />
Indicaciones:<br />
Elevación <strong>de</strong> la presión intraocular en la hipertensión ocular, glaucoma <strong>de</strong> ángulo abierto,<br />
glaucoma ps eudoexfoliativo bien como c omplemento <strong>de</strong> l os bl oqueantes o <strong>de</strong> m anera<br />
aislada e ntre p acientes que no r espondan a l os bl oqueantes o que m uestren<br />
contraindicaciones para ellos.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia hepática; la apl icación tópica s e s igue <strong>de</strong> absorción p or ví a general;<br />
antece<strong>de</strong>ntes d e c álculos r enales; <strong>de</strong> fectos corneales cr ónicos, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> ci rugía<br />
intraocular; interacciones: apéndice 1 (Dorzolamida).<br />
Contraindicaciones:<br />
Insuficiencia renal grave o acidosis hiperclorémica; embarazo y lactancia.<br />
Posología:<br />
Si se utiliza sola, aplicar 3 ve ces al día. Si se combina con un bl oqueante <strong>de</strong> uso tópico,<br />
aplicar 2 veces al día.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
450
Efectos adversos:<br />
ardor, escozor y picor oc ulares, vi sión bor rosa, l agrimeo, c onjuntivitis, que ratitis<br />
puntiforme superficial, inflamación y costras palpebrales, uveítis anterior, miopía pasajera,<br />
e<strong>de</strong>ma corneal, iridociclitis; cefalea, mareos, parestesia, astenia, sinusitis, rinitis, náuseas;<br />
reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad ( entre ellas: urticaria, angioe<strong>de</strong>ma, broncoespasmo); sabor<br />
amargo, epistaxis, urolitiasis.<br />
4. TIMOLOL<br />
El timolol es un bloqueador beta representativo. Hay varios fármacos alternativos<br />
Colirio, solución, timolol (como maleato) 0,25%, 0,5%<br />
timolol (maleato) Base 0.5% solucion oftalmica Fco.gotero 2.5 ml<br />
Indicaciones:<br />
hipertensión ocular; glaucoma <strong>de</strong> ángulo abierto crónico, glaucoma afáquico,<br />
algunos glaucomas secundarios<br />
Contraindicaciones:<br />
Insuficiencia cardíaca no compensada, bradicardia, bl oqueo cardíaco; asma,<br />
enfermedad respiratoria obstructiva.<br />
Precauciones:<br />
personas <strong>de</strong> edad avanzada (riesgo <strong>de</strong> queratitis); si se utiliza en el glaucoma<br />
<strong>de</strong> ángulo cerrado, se <strong>de</strong>be administrar junto con un miótico, y no solo;<br />
interacciones: Apéndice 1<br />
Administración:<br />
Hipertensión ocular, glaucoma <strong>de</strong> ángulo abierto crónico, glaucoma afáquico,<br />
por instilación ocular, ADULTOS 1 gota (al 0,25% o al 0,5%) dos veces al día<br />
Efectos adversos:<br />
escozor, quemazón, dolor, prurito, eritema, sequedad t ransitoria, blefaritis<br />
alérgica, conjuntivitis transitoria, q ueratitis, se nsibilidad corneal reducida,<br />
diplopía, ptosis; efectos sistémicos, sobre todo <strong>de</strong> sistema nervioso central,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
451
cardiovascular y pulmonar, pue<strong>de</strong>n seguir a la absorción.<br />
D. MIDRIATICOS<br />
Los antimuscarínicos di latan la pupi la y pa ralizan el mús culo ciliar; s u potencia y la<br />
duración <strong>de</strong> los efectos varían.<br />
Los m idriáticos <strong>de</strong> ac ción corta, relativamente débiles, como la tropicamida al 0,5 %<br />
facilitan el estudio <strong>de</strong>l fondo <strong>de</strong> ojo. Se prefieren el ciclopentolato al 1 % o la atropina para<br />
inducir la cicloplejia para el estudio <strong>de</strong> la refracción <strong>de</strong> los niños pequeños. A veces, se<br />
emplea una pom ada <strong>de</strong> a tropina a l 1 % pa ra l os ni ños m ayores <strong>de</strong> 5 años, por que l a<br />
formulación en pomada reduce la absorción por vía general. La atropina, que posee una<br />
duración mayor <strong>de</strong> sus efectos, también se emplea para tratar la uveítis anterior, sobre todo<br />
para prevenir las sinequias posteriores; en muchos casos, se combina con un colirio ocular<br />
<strong>de</strong> fenilefrina al 10 % (al 2,5 % para los niños, los ancianos y aquellos con cardiopatía). La<br />
homatropina al 1 % se emplea, asimismo, para tratar la inflamación <strong>de</strong>l segmento anterior<br />
y se pue<strong>de</strong> preferir por la duración más corta <strong>de</strong> sus efectos.<br />
Precauciones. El iris con una pigmentación oscura ofrece más resistencia a l a dilatación<br />
pupilar; se recomienda pru<strong>de</strong>ncia para evitar la sobredosis. La midriasis pue<strong>de</strong> precipitar<br />
un glaucoma a gudo <strong>de</strong> áng ulo estrecho <strong>de</strong> m anera excepcional, casi s iempre ent re<br />
pacientes mayores <strong>de</strong> 60 años con hipermetropía, predispuestos a este trastorno <strong>de</strong>bido a la<br />
<strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z <strong>de</strong> la cámara anterior. La fenilefrina pue<strong>de</strong> interaccionar con los inhibidores <strong>de</strong> la<br />
monoaminooxidasa a dministrados por ví a s istémica; ot ras interacciones: apéndice 1<br />
(Simpaticomiméticos).<br />
Conducción. H ay que avisar a l os pa cientes <strong>de</strong> que no pue <strong>de</strong>n c onducir dur ante 1 -2 h<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la midriasis.<br />
Efectos ad versos. Los efectos adversos d e l os m idriáticos y c iclopléjicos c ompren<strong>de</strong>n<br />
picor pasajero y elevación <strong>de</strong> la presión intraocular; si se administran <strong>de</strong> forma prolongada<br />
pue<strong>de</strong>n pr oducir i rritación l ocal, hi peremia, e <strong>de</strong>ma y c onjuntivitis. La <strong>de</strong> rmatitis por<br />
contacto ( conjuntivitis) no e s i nfrecuente c on l os m idriáticos a ntimuscarínicos, en<br />
particular la atropina.<br />
1. FENILEFRINA (clorhidrato) 0.15% ( 1.5 m g/ml) s olución of tálmica F co.<br />
gotero 5 ml.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
452
Indicaciones:<br />
Midriasis, conjuntivitis alérgica y blefaroconjuntivitis alérgica.<br />
Precauciones:<br />
Niños y ancianos ( evitar l a con centración <strong>de</strong>l 10 %); enf ermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares<br />
(evitar o ut ilizar sólo la concentración <strong>de</strong>l 2,5 % ); taquicardia; hipertiroidismo; diabetes;<br />
véanse notas anteriores.<br />
Contraindicaciones:<br />
Glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho.<br />
Posología:<br />
Oftálmica. Adultos y niños: Una gota en el ojo, antes <strong>de</strong>l examen.<br />
Adultos y niños: 1-2 gotas 3-4 veces al dí a (si se l levan lentillas <strong>de</strong> cont acto duras: 2 -3<br />
gotas varias veces al día).<br />
Efectos adversos:<br />
Dolor y pi cor oc ular; vi sión bor rosa, fotofobia; l os e fectos generales c ompren<strong>de</strong>n<br />
arritmias, hipertensión y espasmos arteriales coronarios.<br />
2. ATROPINA (sulfato) 1% (10 mg/ml) Solución oftálmica Fco. gotero 10ml<br />
Indicaciones:<br />
Intervenciones <strong>de</strong> refracción <strong>de</strong> niños pequeños; uveítis anterior, sobre todo para prevenir<br />
las sinequias posteriores; en muchos casos, se combina con un colirio <strong>de</strong> fenilefrina al 10<br />
% (al 2,5 % para los niños, los ancianos y aquellos con cardiopatía).<br />
Precauciones:<br />
riesgo <strong>de</strong> ef ectos generales con el col irio ocular ent re l actantes m enores <strong>de</strong> 3 meses: s e<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
453
prefiere la pomada ocular.<br />
Posología:<br />
Oftálmica. Para refracción ciclopléjica: A dultos, 1 ó 2 gotas antes d el e xamen; niños 1<br />
gota antes <strong>de</strong>l examen.<br />
Efectos adversos:<br />
Los efectos a dversos d e l os m idriáticos y c iclopléjicos c ompren<strong>de</strong>n p icor pa sajero y<br />
elevación <strong>de</strong> la presión intraocular; si se administran <strong>de</strong> forma prolongada pue<strong>de</strong>n producir<br />
irritación local, hiperemia, e<strong>de</strong>ma y conjuntivitis. La <strong>de</strong>rmatitis por contacto (conjuntivitis)<br />
no e s i nfrecuente c on l os m idriáticos a ntimuscarínicos, e n p articular l a a tropina. Las<br />
reacciones generales tóxicas a la atropina afectan a los más pequeños y a los más ancianos.<br />
3. TROPICAMIDA<br />
La tropicamida es un midriático representativo. Hay varios fármacos alternativos<br />
tropicamida 1% solucion oftalmica Frasco gotero 15 ml<br />
Indicaciones:<br />
Dilatación <strong>de</strong> la pupila para examinar el fondo <strong>de</strong> ojo.<br />
Precauciones:<br />
en pacientes mayores <strong>de</strong> 60 años e hipermétropes, pue<strong>de</strong> p recipitar glaucoma<br />
agudo <strong>de</strong> ángulo cerrado; pigmentación oscura <strong>de</strong>l iris, más resistente a la<br />
dilatación pupilar, hay que tener precaución para evitar la sobredosificación tareas<br />
especializadas. Hay que evitar manejar maquinaria o conducir durante 1-2 horas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la midriasis.<br />
Administración:<br />
Dilatación <strong>de</strong> la pupila para examinar el fondo <strong>de</strong> ojo, por instilación ocular,<br />
adultos y niños 1 gota, 15-20 minutos antes <strong>de</strong>l examen <strong>de</strong>l ojo.<br />
Efectos adversos:<br />
Escozor y aumento <strong>de</strong> la presión intraocular t ransitorios; en<br />
administración prolongada⎯irritación local, hiperemia, e<strong>de</strong>ma y conjuntivitis.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
454
E. OTROS OFTALMOLOGICOS<br />
1. Lagrimas artificiales Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + D extrano 0.1 %<br />
Fco. gotero 15 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Para r efrescar y b rindar a livio <strong>de</strong> l os s íntomas <strong>de</strong> a rdor e i rritación p rovocados por l a<br />
resequedad ocular. Para enf riar, aliviar y r efrescar l os oj os r ápidamente y evi tar un a<br />
irritación pos terior causada por c ondiciones a mbientales c omo pol vo, c ontaminantes <strong>de</strong> l<br />
aire, humo, productos químicos, rayos solares, viento fuerte y calor excesivo.<br />
Posología:<br />
Oftálmica.: Instilar 1 ó 2 gotas e n el int erior <strong>de</strong>l s aco conjuntival c uantas ve ces s ea<br />
necesario.<br />
Efectos adversos:<br />
Irritación pasajera, adherencia <strong>de</strong>l medicamento a las pestañas<br />
2. METILCELULOSA 0.5% (5mg/ml.) Solución oftálmica Fco. gotero 10 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Está indicado e n t odos los c asos e n que s e r equiere hum e<strong>de</strong>cer y l ubricar l os oj os y<br />
especialmente para hacer más confortable el uso <strong>de</strong> lentes <strong>de</strong> contacto. Déficit <strong>de</strong> secreción<br />
lagrimal<br />
Posología:<br />
1 ó 2 gotas en el saco conjuntival con la frecuencia que se requiera.<br />
Efectos adversos:<br />
Irritación pasajera, adherencia <strong>de</strong>l medicamento a las pestañas<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
455
3. PREDNISOLONA (acetato) 1 % gotas oftálmicas,fco-gotero 10 ml<br />
Indicaciones:<br />
Procesos inflamatorios <strong>de</strong> la conjuntiva, córnea y segmento anterior <strong>de</strong>l globo ocular.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a los componentes <strong>de</strong> la fórmula.<br />
Posología:<br />
Oftálmica. Adultos y niños: 1 ó 2 gotas, cada 4 a 6 horas.<br />
Efectos adversos:<br />
Aumento <strong>de</strong> la presión ocular, a<strong>de</strong>lgazamiento <strong>de</strong> la córnea, favorece las infecciones por virus<br />
u hongos en uso prolongado.<br />
4. DICLOFENACO (sódico) 0.1 % solución oftálmica, gotas. Fco gotero 5 ml<br />
Indicaciones:<br />
Inflamación no infecciosa <strong>de</strong>l segmento anterior <strong>de</strong> ojo. Inflamación y dolor postoperatorio<br />
ocular.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a inhibidores <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong> prostaglandinas.<br />
Precauciones:<br />
No utilizar lentes <strong>de</strong> contacto durante el tratamiento.<br />
Posología:<br />
Oftálmica: Adultos: hasta 5 gotas durante 3 horas, antes <strong>de</strong> la cirugía; posteriormente 1 gota 3<br />
a 5 veces al día, durante el postoperatorio.<br />
Efectos adversos:<br />
Queratitis, ardor, visión borrosa, prurito, eritema, fotosensibilidad.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
456
Sección 22<br />
GINECOOBSTETRICIA<br />
TRANSTORNOS DEL APARATO URINARIO<br />
A. Ginecológicos 459<br />
B. Oxitocicos 462<br />
C. Hormonas estimulantes <strong>de</strong>l crecimiento 465<br />
D. Prostaglandinas 466<br />
E. Irritabilidad neuromuscular, eclampsia 468<br />
F. Urinario 470<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
457
A. GINECOLÓGICOS<br />
1. CLINDAMICINA 2% crema vaginal con aplicador, tubo 35-40 gr<br />
Indicaciones:<br />
Endometritis, salpingitis, cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, vaginosis bacteriana.<br />
Precauciones:<br />
Administración vagi nal: no <strong>de</strong> be ut ilizarse pr oductos <strong>de</strong> caucho o l átex ( condones,<br />
diafragmas, etc.) durante y hasta 72 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento, ya que la crema y los<br />
óvulos c ontienen un a ceite que pue <strong>de</strong> d añar estos pr oductos y di sminuir s u e ficacia.<br />
Insuficiencia renal o hepática: en casos graves pue<strong>de</strong> ser necesario ajustar la dosis por vía<br />
sistémica.<br />
Embarazo:<br />
Categoría B <strong>de</strong> l a FDA at raviesa l a pl acenta pe ro no se h an <strong>de</strong>scrito problemas en<br />
humanos. Se acepta su uso vía sistémica y tópica. Por vía vaginal, se acepta su uso en 2º y<br />
3º t rimestre por que ha y estudios que no ha n <strong>de</strong> tectado e fectos e n el f eto; no ha y<br />
información en el 1º trimestre, se acepta su uso sólo si no existe una alternativa terapéutica<br />
más segura.<br />
Lactancia:<br />
Se excreta en la l eche materna p ero no se ha n <strong>de</strong>scrito problemas. Pue<strong>de</strong> ut ilizarse con<br />
precaución.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
458
Posología:<br />
Vaginosis ba cteriana: 1 apl icación <strong>de</strong> c rema al a costarse dur ante 7 dí as, o 1 óvul o a l<br />
acostarse durante 3 días.<br />
Efectos adversos:<br />
La a dministración <strong>de</strong> clindamicina por ví a v aginal s e h a r elacionado c on l as s iguientes<br />
manifestaciones clínicas, aunque no se ha comprobado completamente su responsabilidad.<br />
En tracto genital:<br />
Cervicitis/vaginitis sintomáticas, candidiasis, tricomoniasis vaginal e irritación vulvar.<br />
Con una frecuencia menor a 1% se han reportado las siguientes reacciones adversas:<br />
En sistema nervioso central: Cefalea, vértigo, mareo.<br />
Dermatológicas: Rash.<br />
Tracto gastrointestinal: Náusea, diarrea.<br />
Hipersensibilidad: Urticaria.<br />
2. CLOTRIMAZOL 500 mg tableta u ovulo vaginal<br />
CLOTRIMAZOL 1% crema vaginal con aplicador, tubo 35-40 gr<br />
Indicaciones:<br />
Candidiasis vulvovaginal simple o <strong>de</strong> etiología mixta<br />
Precauciones:<br />
No e s aconsejable ut ilizarlo dur ante l a m enstruación.<br />
Debe evitarse el contacto con los ojos por su acción irritante.<br />
Pue<strong>de</strong> da ñar el l átex <strong>de</strong> l os pr eservativos y DIU y reducir l a pr otección durante el<br />
tratamiento.<br />
Embarazo:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
459
Categoría B <strong>de</strong> la FDA. Se consi<strong>de</strong>ra seguro. Si se utiliza en las últimas 4-6 semanas <strong>de</strong><br />
embarazo, se recomienda prescindir <strong>de</strong>l aplicador e introducir el comprimido directamente<br />
con el <strong>de</strong>do.<br />
Posología:<br />
Crema: 1 carga <strong>de</strong> l apl icador ( aproximadamente 5 g) cad a 24 horas dur ante 3 días.<br />
Comprimido va ginal 500 m g: 1 c omprimido e n dos is úni ca. E n c aso ne cesario e l<br />
tratamiento pue<strong>de</strong> repetirse.<br />
Comprimidos va ginales 100 m g: 1 comprimido/24h dur ante 6 -7 dí as, o bi en<br />
2comprimidos/24h dur ante 3 dí as. E n c aso ne cesario pue <strong>de</strong> a umentarse a 2<br />
comprimidos/24h durante 6-12 días.<br />
Forma <strong>de</strong> administración.<br />
Vía va ginal, preferiblemente a l a ho ra <strong>de</strong> acos tarse pa ra favorecer l a a cción local. La<br />
crema o el comprimido se introducen profundamente en la vagina con ayuda <strong>de</strong>l aplicador<br />
que los acompaña.<br />
Si s e ut iliza e n las úl timas 4 -6 semanas d e e mbarazo, se r ecomienda pr escindir <strong>de</strong> l<br />
aplicador e introducir el comprimido directamente con el <strong>de</strong>do.<br />
Efectos Adversos:<br />
Irritación, sensación <strong>de</strong> quemazón y prurito v aginal, ge neralmente l eves y t ransitorios.<br />
Raramente cistitis y dispareunia.<br />
Como la absorción sistémica es muy escasa, los efectos adversos sistémicos son muy poco<br />
probables. METRONIDAZOL 0.75 % c rema o ge l vagi nal t ubo <strong>de</strong> 3 0-45 g c on<br />
aplicador.<br />
3. METRONIDAZOL 500 mg ovulo vaginal<br />
Indicaciones:<br />
Tricomoniasis vaginal. Infecciones por Gar<strong>de</strong>nella vaginalis. Vaginitis bacteriana.<br />
Precauciones: Embarazo:<br />
Categoría B d e l a FDA. Atraviesa l a ba rrera pl acentaria, se ha n <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong><br />
malformaciones cuando se utilizó durante el primer trimestre. No se recomienda durante el<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
460
primer trimestre. En el tratamiento <strong>de</strong> la vaginosis o la tricomoniasis se acepta su uso en el<br />
segundo y t ercer t rimestre. En el r esto <strong>de</strong> i ndicaciones <strong>de</strong> be va lorarse l a relación<br />
riesgo/beneficio en este mismo período.<br />
Lactancia:<br />
Se excreta en la l eche m aterna y pu e<strong>de</strong> al terar el s abor <strong>de</strong> l a l eche. En general s e<br />
recomienda suspen<strong>de</strong>r la lactancia hasta 1 o 2 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> terminar el tratamiento.<br />
Contraindicaciones:<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> discrasia sanguínea. Trastorno activo <strong>de</strong>l sistema nervioso central. Primeras<br />
12 a 13 semanas <strong>de</strong>l embarazo. Lactancia.<br />
Posología: Vaginal.<br />
Tricomoniasis 500 mg por la noche por 10 a 20 días;<br />
Vaginosis b acterina 500mg / 12 -24 h d urante 5 dí as. E n e mbarazadas <strong>de</strong> alto riesgo e s<br />
preferible la vía oral<br />
Efectos adversos:<br />
Genitourinarios: sensación <strong>de</strong> que mazón ur etral, di suria, c istitis, i ncontinencia u rinaria,<br />
sequedad vaginal, vaginitis.<br />
B. OXITOCICOS<br />
1. OXITOCINA<br />
La ox itocina e ndógena e s una hor mona excretada po r l os núc leos supraópticos y<br />
paraventriculares <strong>de</strong>l hipotálamo que se almacena en la hipofisis posterior. La oxitocina se<br />
utiliza por vía intravenosa para inducir el parto y estimular las contracciones uterinas una<br />
vez que se ha iniciado el parto.<br />
Acción<br />
La ox itocina s intética e jerce un efecto f isiológico i gual que l a hor mona e ndógena. La<br />
respuesta <strong>de</strong> l út ero a l a oxi tocina <strong>de</strong> pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> l a dur ación <strong>de</strong> l e mbarazo, y aumenta a<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
461
medida que pr ogresa el t ercer t rimestre. En l as pr imeras s emanas <strong>de</strong> la gestación, l a<br />
oxitocina ocasiona contracciones <strong>de</strong>l útero sólo si se utilizan dosis muy elevadas, mientras<br />
que es muy eficaz poco antes <strong>de</strong>l parto. La oxitocina estimula selectivamente las células <strong>de</strong><br />
los músculos lisos <strong>de</strong>l útero aumentando la permeabilidad al sodio <strong>de</strong> las membranas <strong>de</strong><br />
las miofibrillas. Se p roducen contracciones r ítmicas cuya frecuencia y fuerza aum entan<br />
durante e l pa rto, <strong>de</strong> bido a un a umento <strong>de</strong> l os r eceptores a l a ox itocina. La ox itocina<br />
también oc asiona un a c ontracción d e l as f ibras m usculares qu e r o<strong>de</strong>an l os c onductos<br />
alveolares <strong>de</strong> l a m ama estimulando la s alida d e l a l eche. Gran<strong>de</strong>s dos is <strong>de</strong> ox itocina<br />
disminuyen la pr esión arterial me diante un mecanismo <strong>de</strong> r elajación <strong>de</strong>l mús culo liso<br />
vascular. Esta disminución es seguida <strong>de</strong> un e fecto <strong>de</strong> rebote con aumento <strong>de</strong> la presión<br />
arterial. A las dosis utilizadas en obstetricia, la oxitocina no produce cambios <strong>de</strong>tectables y<br />
en la presión arterial.<br />
Indicaciones<br />
Inducción y conducción <strong>de</strong>l parto.<br />
Reducción y control <strong>de</strong> las hemorragias post parto.<br />
Precauciones:<br />
Se requiere especial precaución cuando se administre para la inducción o estimulación <strong>de</strong>l<br />
parto, en presencia <strong>de</strong> una <strong>de</strong>sproporción cefalopélvica limítrofe (evitar si es importante),<br />
hipertensión o cardiopatía leves o mo<strong>de</strong>radas inducidas por el embarazo, mujeres mayores<br />
<strong>de</strong> 35 a ños o con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> cesárea d el s egmento uterino bajo (v. también<br />
Contraindicaciones más a<strong>de</strong>lante);<br />
Intoxicación hídrica e hiponatremia: evitar la perfusión <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s volúmenes y restringir<br />
la i ngesta d e l íquidos ( v. t ambién a péndice 4 ); l os e fectos s on pot enciados por l a<br />
administración concomitante <strong>de</strong> pr ostaglandinas ( extremar la vi gilancia), la anestesia<br />
epidural ( riesgo <strong>de</strong> hi pertensión grave po r a umento <strong>de</strong> l e fecto v asopresor d e l os<br />
simpaticomiméticos), véanse también interacciones: apéndice 1 (Oxitocina).<br />
Contraindicaciones:<br />
Contracciones ut erinas hipertónicas, s ufrimiento f etal; cualquier t rastorno que ha ga<br />
<strong>de</strong>saconsejable e l pa rto e spontáneo o l a expulsión va ginal; e vitar l a a dministración<br />
prolongada en la inercia uterina resistente a la oxitocina, toxemia preeclámptica grave o<br />
enfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares graves.<br />
Efectos adversos:<br />
Espasmo ut erino ( pue<strong>de</strong> s uce<strong>de</strong>r c on do sis ba jas), hi perestimulación ut erina<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
462
(habitualmente, con dosis excesivas: pue<strong>de</strong>n ocasionar sufrimiento fetal, asfixia y muerte u<br />
ocasionar hipertonía, c ontracciones t etánicas, l esiones <strong>de</strong> l os t ejidos b landos o r otura<br />
uterina); la intoxicación hídrica y la hiponatremia se asocian con dosis altas y perfusiones<br />
<strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s volúmenes <strong>de</strong> líquidos sin electrolitos (v. también Posología, a continuación);<br />
asimismo, náuseas, vómitos, arritmias; a<strong>de</strong> más, erupciones y reacciones ana filactoi<strong>de</strong>s<br />
(con disnea, hipotensión o shock); se han <strong>de</strong>scrito también <strong>de</strong>sprendimientos <strong>de</strong> placenta y<br />
embolia <strong>de</strong> líquido amniótico con la sobredosis.<br />
Posología<br />
• Inducción d el pa rto l as dosis i ntravenosas e n a dultos s on: i nicialmente <strong>de</strong> 0,5 -1<br />
mU/minuto en infusión. La velocidad <strong>de</strong> la infusión pue<strong>de</strong> aumentarse lentamente<br />
(1-2 m U/ m inuto a i ntervalos <strong>de</strong> 30 a 6 0 m inutos) ha sta qu e s e consiguen l as<br />
contracciones a propiadas. U na i nfusión <strong>de</strong> 6 m U por m inuto i nduce una s<br />
contracciones comparables a las <strong>de</strong>l parto espontáneo.<br />
• Reducción y control d e l as h emorragias pos t pa rto: dos is i ntravenosas e n<br />
adultos:10 a 40 uni da<strong>de</strong>s por i nfusión a r azón <strong>de</strong> 40 U/litro, <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l a<br />
expulsión <strong>de</strong> la placenta. Administración intramuscular: adultos;10 U/im <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la expulsión <strong>de</strong> la placenta.<br />
2. METILERGOMETRINA<br />
Indicaciones<br />
Hemorragia obs tétrica o dur ante l a c esárea; h emorragia t ardía <strong>de</strong> l pa rto, pos taborto;<br />
maniobra <strong>de</strong> Cre<strong>de</strong>; legrado; atonía uterina.<br />
Precauciones:<br />
Hipertensión arterial; es tenosis m itral; en fermedad oclusiva ar terial pe riférica;<br />
preeclampsia; sepsis; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4).<br />
Contraindicaciones:<br />
Durante el período <strong>de</strong> dilatación y expulsión antes <strong>de</strong> que aparezca la cabeza; angina <strong>de</strong><br />
pecho; inducción al parto; amenaza <strong>de</strong> aborto espontáneo.<br />
Efectos adversos:<br />
Con f recuencia: n áuseas, vóm itos, dol or a bdominal; oc asionalmente: mareos, c efalea,<br />
tinnitus, sudoración, dolor anginoso pasajero, palpitaciones, disnea, congestión nasal.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
463
Posología:<br />
Por vía oral: involución uterina:<br />
ADULTOS: 10 -15 gotas/8 h dur ante 3 -4 dí as. H emorragia pue rperal, s ubinvolución<br />
uterina: 15-25 gota/8 h.<br />
En inyección intravenosa: alumbramiento dirigido: 0,1-0,2 mg en el momento <strong>de</strong> la salida<br />
<strong>de</strong> l a cabe za f etal. Parto ba jo anestesia: 0,2 mg. Cesárea ( <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> l a ex tracción <strong>de</strong>l<br />
niño): 0,1-0,2 mg. Atonía uterina: 0,1-0,2 mg.<br />
En inyección intramuscular: atonía uterina: 0,2 mg. Cesárea (<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la extracción <strong>de</strong>l<br />
niño): 0,2 m g; en inyección intramural: 0,1-0,2 mg. Hemorragia puerperal: 0,1 m g/2-4 h;<br />
en inyección subcutánea: 0,1 mg/2-4 h; por vía oral: 15-25 gotas/8 h.<br />
NOTA. Dosis máx en iny i.v. o i.m.: 0,2 mg/6 h; por vía oral: 0,5 mg (40 gotas)/6 h. Dosis<br />
mínima en iny i.v. o i.m.: 0,05 mg/día; por vía oral: 0,1 mg (10 gotas)/día.<br />
C. HORMONAS ESTIMULANTES DEL CRECIMIENTO<br />
1. SOMATROPINA<br />
(Hormona <strong>de</strong> crecimiento humana sintética)<br />
Indicaciones<br />
Disgenesia gonadal ( síndrome <strong>de</strong> T urner), <strong>de</strong>ficiencia d e hor mona <strong>de</strong> l cr ecimiento en<br />
niños, trastorno <strong>de</strong>l crecimiento en niños <strong>de</strong> baja talla que nacieron pequeños para la edad<br />
gestacional, síndrome <strong>de</strong> Pra<strong>de</strong>r-Willi, insuficiencia renal crónica en niños, <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong><br />
hormona <strong>de</strong>l crecimiento en el adulto.<br />
Precauciones:<br />
Diabetes mellitus (a veces hay que ajustar el tratamiento antidiabético), e<strong>de</strong>ma papilar (v.<br />
Efectos a dversos), d eficiencias r elativas <strong>de</strong> hor monas hi pofisarias ( sobre t odo,<br />
hipotiroidismo; l os laboratorios r ecomiendan pr uebas pe riódicas <strong>de</strong> l a f unción t iroi<strong>de</strong>a,<br />
pero ha y muy pocos datos sobre su utilidad clínica), antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> neoplasia maligna,<br />
trastornos <strong>de</strong> la epífisis <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra (vigilar la cojera), hipertensión intracraneal resuelta<br />
(vigilar estrechamente), no se recomienda el inicio <strong>de</strong>l tratamiento cerca <strong>de</strong> la pubertad si<br />
se t rata <strong>de</strong> un ni ño que na ció p equeño p ara l a e dad gestacional; s índrome <strong>de</strong> S ilver-<br />
Russell; r otar los lug ares <strong>de</strong> in yección subcutánea pa ra evitar la lipoa trofia; la ctancia<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
464
(apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Somatropina).<br />
Contraindicaciones<br />
Manifestaciones <strong>de</strong> actividad tumoral (verificar el tratamiento antitumoral y asegurar que<br />
no hay l esiones i ntracraneales act ivas ant es <strong>de</strong> e mpezar); no <strong>de</strong>be ut ilizarse <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l<br />
trasplante r enal en pacientes g ravemente enf ermos ni pa ra es timular el cr ecimiento <strong>de</strong><br />
niños con las epí fisis c erradas ( o pr óximas al cierre en el s índrome d e P ra<strong>de</strong>r-Willi);<br />
obesidad grave o insuficiencia respiratoria grave en el síndrome <strong>de</strong> Pra<strong>de</strong>r-Willi; embarazo<br />
(suspen<strong>de</strong>r el tratamiento en caso <strong>de</strong> embarazo, apéndice 2).<br />
Efectos adversos<br />
Cefalea, s e recomienda l a of talmoscopia pa ra d escartar ed ema d e pa pila si ha y cefaleas<br />
graves o r ecidivantes, problemas visuales, náuseas y vómitos: si se confirma el e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong><br />
papila, consi<strong>de</strong>rar una hi pertensión intracraneal b enigna (se han <strong>de</strong>scrito algunos casos);<br />
retención <strong>de</strong> líquidos (e<strong>de</strong>ma periférico), artralgias, mialgias, síndrome <strong>de</strong>l túnel carpiano,<br />
parestesias, f ormación <strong>de</strong> a nticuerpos, hi potiroidismo, r esistencia a la ins ulina,<br />
hiperglucemia, hipoglucemia, reacciones en el lugar <strong>de</strong> inyección; también se ha <strong>de</strong>scrito<br />
leucemia en niños con <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> la hormona <strong>de</strong> crecimiento.<br />
Posología:<br />
• Disgenesia gonadal (síndrome <strong>de</strong> Turner): e n i nyección s ubcutánea: 45 -50<br />
µg/kg/día o 1,4 mg/m2/día.<br />
• Deficiencia <strong>de</strong> hormona <strong>de</strong>l crecimiento en niños, e n i nyección s ubcutánea o<br />
intramuscular: 23-39 µg/kg/día o 0,7-1 mg/m2/día.<br />
• Trastorno <strong>de</strong>l crecimiento en niños <strong>de</strong> baja talla que nacieron pequeños para la<br />
edad gestacional, en inyección subcutánea: 35 µg/kg/día o 1 mg/m2/día.<br />
• Síndrome <strong>de</strong> Pra<strong>de</strong>r-Willi, en inyección subcutánea: para niños con una velocidad<br />
<strong>de</strong> crecimiento mayor <strong>de</strong> 1 cm/año, en combinación con una dieta hipocalórica: 35<br />
µg/kg/día o 1 mg/m2/día; 2,7 mg/día como máx.<br />
• Insuficiencia renal crónica en niños (función r enal por <strong>de</strong> bajo <strong>de</strong> l 50) , en<br />
inyección subcutánea: 45-50 µg/kg/día o 1,4 mg/m2/día (a veces, se precisan dosis<br />
mayores), ajustando según el caso a los 6 meses.<br />
• Deficiencia <strong>de</strong> hormona <strong>de</strong>l crecimiento en el adulto, e n i nyección subcutánea:<br />
empezar con 150-300 µg/día y aumentar gradualmente, si proce<strong>de</strong>, hasta 1 mg/día<br />
como máx; ut ilizar la d osis míni ma e ficaz ( los requerimientos pue <strong>de</strong>n disminuir<br />
con la edad).<br />
NOTA. La dosis se expresaba antes en unida<strong>de</strong>s; 1 mg <strong>de</strong> somatropina = 3 U.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
465
D. PROSTAGLANDINAS<br />
1. MISOPROSTOL<br />
Tableta 100 mcg<br />
prostaglandina m isoprostol s e a dministra por ví a or al o va ginal pa ra i nducir e l a borto<br />
terapéutico [ indicación no a utorizada]; e l us o intravaginal f omenta l a maduración <strong>de</strong>l<br />
cuello uterino antes <strong>de</strong>l aborto quirúrgico [indicación no autorizada]<br />
Precauciones:<br />
• afecciones en las que la hipotensión podría precipitar complicaciones graves (p. ej.,<br />
enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular)<br />
• NO <strong>de</strong>ben usarse dosis mayores <strong>de</strong> 50 μgm ni exce<strong>de</strong>r un total <strong>de</strong> 200 μgm por el<br />
riesgo <strong>de</strong> hipertonicidad o ruptura uterina.<br />
• NO s e <strong>de</strong> be a dministrar O XITOCINA <strong>de</strong> ntro <strong>de</strong> l as 8 hor as s iguientes a l a<br />
administración <strong>de</strong> misoprostol.<br />
Contraindicaciones:<br />
embarazo o pr evisión <strong>de</strong> embarazo (apéndice 2) (aumento <strong>de</strong>l tono uterino); importante:<br />
mujeres en edad fértil, véase también a continuación, y lactancia (apéndice 3)<br />
Mujeres en edad fértil. El laboratorio advierte <strong>de</strong> que las mujeres en edad fértil no <strong>de</strong>berían<br />
tomar misoprostol, a menos que precisen tratamiento con AINE y presente riesgo elevado<br />
<strong>de</strong> com plicaciones gastrointestinales <strong>de</strong> bidas a es tos f ármacos. En estos cas os, se<br />
recomienda usar misoprostol sólo si la paciente utiliza medidas anticonceptivas eficaces y<br />
conoce los riesgos <strong>de</strong> la ingestión <strong>de</strong> misoprostol durante el embarazo.<br />
Efectos adversos:<br />
Diarrea (ocasionalmente pue<strong>de</strong> ser intensa y obligar a s uspen<strong>de</strong>r el tratamiento, se reduce<br />
con t omas no s uperiores a 200 µ g y e vitando l os a ntiácidos que contengan m agnesio);<br />
también se han comunicado: dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, náuseas y vómitos,<br />
hemorragia va ginal a normal ( incluidas he morragia int ermenstrual, me norragia y<br />
hemorragia posmenopáusica), erupciones, mareos.<br />
Posología:<br />
• Úlcera gástrica y duo<strong>de</strong>nal be nignas y úl ceras por A INE: 800 µ g/día (en 2 -4<br />
tomas) con el <strong>de</strong>sayuno (o comidas principales) y al acostarse; el tratamiento se ha<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
466
<strong>de</strong> s eguir dur ante un m ínimo <strong>de</strong> 4 s em y pu e<strong>de</strong> c ontinuar ha sta 8 s em s i e s<br />
necesario.<br />
• Para la profilaxis <strong>de</strong> las úlceras gástricas o duo<strong>de</strong>nales por AINE: 200 µg 2-4 veces<br />
al día junto con el AINE.<br />
• niños: no recomendado.<br />
• 25 μgm aplicada en el fondo posterior <strong>de</strong> la vagina, se pue<strong>de</strong> repetir la dosis en 6 hr<br />
si se necesita. Si al cabo <strong>de</strong> 2 dosis <strong>de</strong> 25 μgm no hay respuesta se aumenta la dosis<br />
a 50 μgm cada 6 hr.<br />
E. IRRITABILIDAD NEUROMUSCULAR, ECLAMPSIA<br />
1. MAGNESIO(SULFATO)<br />
base 10% (100 mg/ml) ampoya 10 mL<br />
El magnesio es un componente esencial <strong>de</strong> muchos sistemas enzimáticos, en particular los<br />
implicados e n l a generación <strong>de</strong> energía; l os mayores <strong>de</strong> pósitos s e e ncuentran e n el<br />
esqueleto.<br />
Las sales <strong>de</strong> magnesio no se absorben bien por el tubo digestivo, lo que explica el uso <strong>de</strong><br />
sulfato magnésico como un laxante osmótico.<br />
El magnesio se excreta fundamentalmente por los riñones y, por este motivo, es retenido<br />
en caso <strong>de</strong> insuficiencia renal, por más que la hipermagnesemia importante (causante <strong>de</strong><br />
paresia y arritmias) resulte rara.<br />
INDICACIONES:<br />
• HIPOMAGNESEMIA. Dado que el magnesio se secreta en cantida<strong>de</strong>s importantes<br />
en las secreciones gastrointestinales, las pérdidas excesivas por diarrea, el estoma o<br />
fístula representan las ca usas m ás ha bituales d e hipomagnesemia; también pue<strong>de</strong><br />
producirse <strong>de</strong> ficiencia en c aso <strong>de</strong> alcoholismo o c omo c onsecuencia <strong>de</strong> un<br />
tratamiento con ciertos f ármacos. La hi pomagnesemia s uele o casionar<br />
hipocalcemia s ecundaria ( con l a que s e pue<strong>de</strong> c onfundir), a <strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
hipopotasemia e hi ponatremia. La hi pomagnesemia s intomática s e as ocia con un<br />
déficit <strong>de</strong> 0,5 -1 m mol/kg; s e pr ecisan ha sta 160 m mol <strong>de</strong> M g2+ dur ante 5 dí as<br />
(como máximo) para reponer el déficit (teniendo en cuenta las pérdidas urinarias).<br />
El m agnesio s e a dministra, a l pr incipio, e n p erfusión i ntravenosa o e n i nyección<br />
intramuscular en forma <strong>de</strong> s ulfato magnésico; la in yección intramuscular r esulta<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
467
dolorosa. La con centración plasmática <strong>de</strong> m agnesio se <strong>de</strong> be <strong>de</strong> terminar pa ra<br />
establecer l a ve locidad y el t iempo <strong>de</strong> i nfusión; l a dos is s e r educirá en cas o d e<br />
insuficiencia r enal. Para evi tar l a r eaparición <strong>de</strong>l dé ficit, el m agnesio se pue <strong>de</strong><br />
administrar por vía oral en dosis <strong>de</strong> 24 mmol <strong>de</strong> Mg2+ al día, repartidos en varias<br />
tomas; una e specialidad i dónea s on l os c omprimidos c on g licerofosfato <strong>de</strong><br />
magnesio [no autorizado]. Para el tratamiento <strong>de</strong> mantenimiento (p. ej., nutrición<br />
intravenosa), l as dos is d e m agnesio por ví a pa renteral s on <strong>de</strong> l o r<strong>de</strong>n d e 10 a 20<br />
mmol <strong>de</strong> Mg2+/día (habitualmente 12 mmol <strong>de</strong> Mg2+/día).<br />
• ARRITMIAS. E l s ulfato <strong>de</strong> m agnesio s e ha r ecomendado t ambién pa ra el<br />
tratamiento urgente <strong>de</strong> l as ar ritmias gr aves, s obre t odo en pr esencia <strong>de</strong><br />
hipopotasemia (si, a<strong>de</strong>más, existe hipomagnesemia) y si las salvas <strong>de</strong> taquicardia<br />
ventricular rápida revelan t orsa<strong>de</strong> <strong>de</strong> poi ntes ( taquicardia h elicoidal, v. sección<br />
2.3.1). La dosis habitual <strong>de</strong>l sulfato magnésico es 8 m mol <strong>de</strong> Mg2+ en inyección<br />
intravenosa durante 10-15 min (se pue<strong>de</strong> repetir una vez, si es necesario).<br />
• INFARTO DE MIOCARDIO. Las pruebas, según las cuales la mortalidad <strong>de</strong> los<br />
pacientes c on s ospecha <strong>de</strong> i nfarto <strong>de</strong> m iocardio s e pue <strong>de</strong> r educir <strong>de</strong> f orma<br />
sostenida c on l a i nyección i ntravenosa i nicial d e s ulfato m agnésico (8 mmol <strong>de</strong><br />
Mg2+ dur ante 20 m in), s eguida d e l a p erfusión i ntravenosa <strong>de</strong> 65 -72 mmol <strong>de</strong><br />
Mg2+ durante las 24 h siguientes, no se han confirmado en un estudio más amplio.<br />
Sin embargo, algunos sostienen que el magnesio pue<strong>de</strong> aportar algún beneficio si<br />
se administra <strong>de</strong> inmediato (siempre que quepa la posibilidad <strong>de</strong> reperfusión).<br />
• ECLAMPSIA Y P REECLAMPSIA. El s ulfato magnésico es el f ármaco <strong>de</strong><br />
elección para p revenir l as cr isis r ecidivantes <strong>de</strong> l a ecl ampsia. Las pa utas va rían<br />
según los hospitales. En el tratamiento <strong>de</strong> la toxicidad por magnesio se utiliza el<br />
gluconato <strong>de</strong> calcio en inyección.<br />
• El sulfato magnésico también es útil en las mujeres con preeclampsia y riesgo <strong>de</strong><br />
eclampsia. Estas pa cientes <strong>de</strong> ben ser cont roladas cui dadosamente ( v. Magnesio,<br />
sulfato <strong>de</strong>).<br />
Precauciones:<br />
véanse notas anteriores; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice<br />
4); en la hipomagnesemia grave administrar, al principio, magnesio con un dispositivo <strong>de</strong><br />
infusión c ontrolada ( a ser pos ible, bom ba d e jeringa); vi gilar l a p resión a rterial, l a<br />
frecuencia respiratoria, la di uresis y l os s ignos <strong>de</strong> s obredosis ( abolición <strong>de</strong> r eflejos<br />
rotulianos, paresia, náuseas, sensación <strong>de</strong> calor, rubefacción, obnubilación, visión doble y<br />
habla ent recortada); em barazo (apéndice 2); i nteracciones: apé ndice 1 (Magnesio<br />
[parenteral]).<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
468
Suelen asociarse con hipermagnesemia, náuseas, vómitos, sed, rubefacción cutánea,<br />
hipotensión, a rritmias, c oma, <strong>de</strong> presión respiratoria, obnubi lación, c onfusión, a rreflexia,<br />
paresia muscular; cólico y diarrea <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración oral.<br />
Posología:<br />
• hipomagnesemia, véanse notas anteriores.<br />
• Prevención <strong>de</strong> l a r ecidiva <strong>de</strong> l as c onvulsiones e n la ecl ampsia, inicialmente en<br />
inyección intravenosa durante 5-15 min: 4 g , seguidos <strong>de</strong> la infusión intravenosa<br />
<strong>de</strong> 1 g /h dur ante a l m enos 24 h <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> l a úl tima c risis; s i r ecidivan l as<br />
convulsiones, administrar otra dosis en inyección intravenosa: 2 g (4 g, si el peso<br />
exce<strong>de</strong> <strong>de</strong> 70 kg).<br />
• Prevención <strong>de</strong> l as c onvulsiones <strong>de</strong> l a pr eeclampsia [ indicación no a utorizada],<br />
inicialmente e n i nfusión i ntravenosa dur ante 5-15 m in: 4 g , s eguidos <strong>de</strong> l a<br />
perfusión i ntravenosa d e 1 g/h dur ante 24 h; s i s e da n crisis c onvulsivas,<br />
administrar otra dosis <strong>de</strong> 2 g en inyección intravenosa.<br />
• ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA. La c oncentración <strong>de</strong> s ulfato magnésico<br />
para la inyección intravenosa no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l 20 % (diluir una parte <strong>de</strong> sulfato<br />
magnésico para i nyección al 50 % con al m enos 1,5 partes d e agua pa ra<br />
inyecciones).<br />
NOTA. 1 g <strong>de</strong> sulfato magnésico equivale aprox a 4 mmol <strong>de</strong> Mg2+.<br />
F. URINARIO<br />
Retension urinaria<br />
La retención aguda resulta dolorosa y se trata mediante el sondaje.<br />
La retención crónica no es dolorosa y suele ser dura<strong>de</strong>ra. No se requiere el sondaje, salvo<br />
que em peore l a función renal. Una ve z es tablecida y t ratada l a caus a, pue<strong>de</strong>n precisarse<br />
fármacos para incrementar el tono <strong>de</strong>l músculo <strong>de</strong>trusor.<br />
La hiperplasia prostática benigna se t rata bi en por ví a qui rúrgica o b ien médica con<br />
antagonistas <strong>de</strong> l os r eceptores α-adrenérgicos ( v. más a<strong>de</strong> lante) o con e l a ntiandrógeno<br />
finasterida.<br />
Los a ntagonistas <strong>de</strong> l os r eceptores α-adrenérgicos s electivos alfuzosina, d oxazosina,<br />
indoramina, p razosina, t amsulosina y terazosina relajan el mús culo liso en la<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
469
hiperplasia pr ostática b enigna y aum entan el f lujo urinario, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> m ejorar l os<br />
síntomas <strong>de</strong> obstrucción.<br />
PRECAUCIONES.<br />
Como l os a ntagonistas <strong>de</strong> l os r eceptores α-adrenérgicos r educen l a pr esión arterial, es<br />
posible que l os pa cientes que r eciban t ratamiento a ntihipertensivo ne cesiten r educir l a<br />
dosis y s upervisión <strong>de</strong> l e specialista. Los a ncianos y l os pa cientes c on i nsuficiencia<br />
hepática (apéndice 5: v. fármacos pertinentes) o insuficiencia renal grave (apéndice 4: v.<br />
fármacos pertinentes) requieren especial precaución. En cuanto a las interacciones véase<br />
el apéndice 1 (Antagonistas <strong>de</strong> los receptores α-adrenérgicos).<br />
CONTRAINDICACIONES.<br />
Los pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hipotensión postural y síncope miccional <strong>de</strong>ben evitar<br />
los antagonistas <strong>de</strong> los receptores α-adrenérgicos.<br />
EFECTOS ADVERSOS.<br />
Los efectos a dversos d e l os a ntagonistas <strong>de</strong> l os r eceptores α-adrenérgicos s electivos<br />
consisten en somnolencia, hipotensión (sobre todo, postural), síncope, astenia, <strong>de</strong>presión,<br />
cefalea, s equedad <strong>de</strong> b oca, t rastornos gastrointestinales ( entre ot ros n áuseas, vóm itos,<br />
diarrea, estreñimiento), e<strong>de</strong>ma, visión borrosa, rinitis, trastornos <strong>de</strong> la erección (incluido el<br />
priapismo), t aquicardia y pa lpitaciones. S e ha n <strong>de</strong> scrito, a simismo, r eacciones d e<br />
hipersensibilidad como erupción, prurito y angioe<strong>de</strong>ma.<br />
1. ALFUZUSINA<br />
Véanse notas anteriores.<br />
Precauciones:<br />
Véanse notas anteriores.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véanse notas anteriores; alteraciones graves <strong>de</strong> la función hepática.<br />
Efectos adversos:<br />
Véanse notas anteriores; rubefacción, dolor torácico.<br />
Posología:<br />
• 2,5 mg 3 veces al día, 10 mg/día como máximo;<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
470
• ancianos: empezar con 2,5 mg 2 veces al día.<br />
EFECTO D E LA P RIMERA DOSIS. La pr imera dos is pue <strong>de</strong> i nducir c olapso por un<br />
efecto hipotensor (por es o <strong>de</strong>be administrarse al acostarse). Hay que adv ertir al paciente<br />
para que s e t umbe s i not a s íntomas c omo m areos, f atiga o s udoración y pa ra que<br />
permanezca en esa postura hasta que los síntomas remitan por completo.<br />
Sección 23<br />
Solución <strong>de</strong> Diálisis Peritoneal<br />
A. SOLUCION DE DIALISIS 473<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
471
A. SOLUCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL<br />
Las soluciones <strong>de</strong> diálisis peritoneal son p reparaciones <strong>de</strong> administración intraperitoneal<br />
que contienen electrolitos a una concentración similar a la <strong>de</strong>l plasma, y también contienen<br />
glucosa u otro agente osmótico a<strong>de</strong>cuado. Las soluciones <strong>de</strong> diálisis peritoneal siempre<br />
contienen s odio, cloro y carbonato d e hi drógeno o un pr ecursor; t ambién pue <strong>de</strong>n<br />
contener calcio, magnesio y potasio.<br />
En la insuficiencia renal, la hemodiálisis es el método <strong>de</strong> elección para corregir la<br />
acumulación <strong>de</strong> to xinas, e lectrolitos y líqui dos. L a di álisis pe ritoneal e s me nos<br />
eficiente que l a he modiálisis, pe ro es pr eferible e n niños, personas di abéticas y<br />
pacientes con enfermedad cardiovascular inestable; también se utiliza en pacientes que<br />
pue<strong>de</strong>n manejar su situación, o l os que viven lejos <strong>de</strong> un centro <strong>de</strong> diálisis. No se<br />
recomienda en pacientes que han sido sometidos a cirugía abdominal importante.<br />
En la diálisis peritoneal, la solución se infun<strong>de</strong> en la cavidad peritoneal, don<strong>de</strong> se produce<br />
el i ntercambio <strong>de</strong> el ectrolitos por d ifusión y co nvección, y s e el imina el ex ceso <strong>de</strong><br />
líquidos por ósmosis, mediante la membrana peritoneal como membrana osmótica.<br />
Existen dos tipos <strong>de</strong> diálisis peritoneal:<br />
Diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC), en la qu e el paciente realiza la<br />
diálisis manualmente varias veces al día<br />
Diálisis peritoneal automática (DPA), en l a que una máquina realiza la diálisis<br />
durante la noche<br />
La pr incipal complicación <strong>de</strong> l a di álisis p eritoneal es la pe ritonitis, que suele s er<br />
consecuencia <strong>de</strong> una m ala t écnica d e i ntercambio; t ambién s e p ue<strong>de</strong>n producir<br />
infecciones <strong>de</strong> l a punt a <strong>de</strong> l catéter, por una m ala t écnica t ambién. C on l a di álisis<br />
prolongada, se producen cambios estructurales progresivos en la membrana peritoneal,<br />
que al final conducen al fracaso <strong>de</strong> la diálisis.<br />
1. SOLUCION DE DIALISIS PERITONEAL<br />
La solución <strong>de</strong> diálisis peritoneal es una preparación complementaria<br />
Solución <strong>de</strong> di álisis (solución pa ra di álisis pe ritoneal), s olución <strong>de</strong> di álisis<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
472
intraperitoneal <strong>de</strong> composición a<strong>de</strong>cuada<br />
Indicaciones:<br />
Corrección <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sequilibrio <strong>de</strong> electrolitos y la sobrecarga <strong>de</strong> líquidos, y eliminación <strong>de</strong><br />
metabolitos, en la insuficiencia renal.<br />
Contraindicaciones:<br />
Sepsis abdominal; cirugía abdominal previa; enfermedad inflamatoria intestinal grave.<br />
Precauciones:<br />
Se r equiere una t écnica cui dadosa pa ra r educir el r iesgo <strong>de</strong> i nfección; ant es <strong>de</strong> s u<br />
administración, se cal ienta l a s olución <strong>de</strong> di álisis a l a t emperatura <strong>de</strong> l cuerpo; al gunos<br />
fármacos pue<strong>de</strong>n ser eliminados por la diálisis.<br />
Posología:<br />
Individualizada según la situación clínica y en función <strong>de</strong> los parámetros hematológicos<br />
Efectos adversos<br />
Hiperglucemia, malnutrición proteica, bloqueo <strong>de</strong>l catéter, infección, incluso peritonitis,<br />
hernia, hemoperitoneo.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
473
Sección 24<br />
Psicofármacos<br />
A. Butirofenonas 476<br />
B. Antipsicoticos Atipicos 477<br />
C. Otros antipsicoticos 481<br />
D. Anti<strong>de</strong>presivos triciclicos 482<br />
E. Inhibidores <strong>de</strong> la recaptación <strong>de</strong> serotonina 484<br />
F. Anti<strong>de</strong>presivos y Ansioliticos 486<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
474
ANTIPSICOTICOS<br />
A. BUTIROFERONAS<br />
1. HALOPERIDOL<br />
Comprimidos, haloperidol 2 mg, 5 mg<br />
Inyección (Solución para inyección), haloperidol 5 mg/ml, ampolla 1 ml<br />
Indicaciones:<br />
Esquizofrenia y ot ros t rastornos ps icóticos, m anía, a gitación psicomotora y<br />
comportamiento violento; adyuvante en la ansiedad grave.<br />
Contraindicaciones:<br />
alteración <strong>de</strong> l a con ciencia po r <strong>de</strong> presión <strong>de</strong>l S NC; <strong>de</strong> presión <strong>de</strong> m édula ós ea;<br />
feocromocitoma; porfiria; enfermedad <strong>de</strong> los ganglios basales<br />
Precauciones:<br />
enfermedad cardiovascular y vascular cerebral, enfermedad respiratoria, parkinsonismo,<br />
epilepsia, infecciones agudas, gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); alteración<br />
renal y hepática (evítese si es grave; Apéndices 4 y 5), antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> ictericia, leucopenia<br />
(se r equiere r ecuento <strong>de</strong> cél ulas he máticas en caso <strong>de</strong> f iebre o infección inexplicable);<br />
hipotiroidismo, m iastenia gravis, hi pertrofia p rostática, glaucoma d e ángulo c errado;<br />
también hemorragia s ubaracnoi<strong>de</strong>a y al teraciones m etabólicas com o hi popotasemia,<br />
hipocalcemia o hipomagnesemia; edad avanzada (sobre todo en clima muy caluroso o muy<br />
frío); niños y adolescentes; evite la retirada brusca; los pa cientes <strong>de</strong> ben pe rmanecer en<br />
supino y h ay que vi gilar la p resión arterial d urante 30 minutos tr as la in yección<br />
intramuscular; interacciones: Apéndice 1<br />
Tareas especializadas. Pue<strong>de</strong> afectar la capacidad para realizar tareas especializadas,<br />
por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
475
• Esquizofrenia y ot ras p sicosis, m anía, a gitación ps icomotora, c omportamiento<br />
violento, y ansiedad grave (adyuvante), por vía oral, ADULTOS inicialmente<br />
1,5-3 m g 2 -3 ve ces al dí a o bien 3-5 mg 2 -3 veces al dí a en pacientes m uy<br />
afectados o resistentes ( hasta 30 mg al dí a e n la esquizofrenia resistente);<br />
ADULTOS ( o <strong>de</strong>bilitados) ini cialmente la mita d <strong>de</strong> la dos is <strong>de</strong> a dulto; N IÑOS<br />
inicialmente 25-50 microgramos/kg al día distribuidos en 2 tomas (máximo 10 mg<br />
al día)<br />
• Episodios psicóticos agudos, por inyección intramuscular, ADULTOS inicialmente<br />
2-10 mg, dosis subsiguientes cada 4-8 horas según la respuesta (hasta cada hora si<br />
es ne cesario) h asta una dos is m áxima t otal <strong>de</strong> 18 m g; en p acientes m uy<br />
afectados pu e<strong>de</strong> s er n ecesaria una dos is i nicial <strong>de</strong> ha sta 18 m g; E DAD<br />
AVANZADA (o pa cientes d ebilitados) ini cialmente la mita d <strong>de</strong> l a dosis <strong>de</strong><br />
adulto; NIÑOS no se recomienda<br />
Efectos adversos:<br />
como la clorpromacINA, pero es menos sedante y produce menos síntomas hipotensores y<br />
anticolinérgicos; pi gmentación y r eacciones <strong>de</strong> f otosensibilidad r aras; l os s íntomas<br />
extrapiramidales son frecuentes, sobre todo distonía aguda y acatisia (especialmente<br />
en pa cientes t irotóxicos); r aramente, p érdida <strong>de</strong> p eso, hipoglucemia, secreción<br />
ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> hormona antidiurética.<br />
B. ANTIPSICOTICOS ATIPICOS<br />
1. CLOZAPINA<br />
Tableta ranurada <strong>de</strong> 100 y 25 mg<br />
Indicaciones:<br />
Esquizofrenia (incluida la ps icosis e n l a enfermedad <strong>de</strong> P arkinson) d el pa ciente s in<br />
respuesta o con intolerancia a los antipsicóticos convencionales.<br />
Precauciones:<br />
Vigilar el núm ero <strong>de</strong> l eucocitos y l a f órmula l eucocitaria ( v. Agranulocitosis, m ás<br />
a<strong>de</strong>lante); hipertrofia prostática, susceptibilidad <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho;<br />
retirar otros antipsicóticos antes <strong>de</strong> empezar; supervisión médica at enta durante el inicio<br />
(riesgo <strong>de</strong> c olapso por hipotensión); a lteraciones <strong>de</strong> l a f unción he pática ( apéndice 5) ;<br />
embarazo (apéndice 2).<br />
Abstinencia. Si s e pl anifica l a r etirada, reducir la dos is dur ante 1 -2 sem pa ra evi tar el<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
476
iesgo <strong>de</strong> una psicosis <strong>de</strong> rebote. Si es necesaria la retirada brusca, observar atentamente al<br />
paciente.<br />
Agranulocitosis. Se han <strong>de</strong>scrito neutrocitopenia y agranulocitosis potencialmente mortal.<br />
Antes <strong>de</strong> empezar el tratamiento, el número <strong>de</strong> leucocitos y la fórmula leucocitaria <strong>de</strong>ben<br />
hallarse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la normalidad; vigilar el recuento cada semana durante 18 sem y luego,<br />
al menos, cada 2 sem; si se continúa con la clozapina y el hemograma se mantiene estable<br />
al cabo <strong>de</strong> 1 año, el co ntrol s e ef ectuará com o m ínimo cada 4 sem ( así com o 4 sem<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su retirada); si el número <strong>de</strong> leucocitos <strong>de</strong>scien<strong>de</strong> por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 3.000/mm3 o<br />
si e l r ecuento absoluto <strong>de</strong> ne utrófilos e stá po r <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 1.500 m m/mm3, s uspen<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
forma <strong>de</strong> finitiva y r emitir a l he matólogo. Evitar los f ármacos que di sminuyen la<br />
leucocitopoiesis; e l pa ciente <strong>de</strong> be not ificar d e i nmediato l os s íntomas <strong>de</strong> i nfección, en<br />
particular los síntomas pseudogripales.<br />
Miocarditis y miocardiopatía. Se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> miocarditis mortal (casi siempre,<br />
en los primeros 2 meses) y <strong>de</strong> miocardiopatía.<br />
Éstas son las recomendaciones para el tratamiento con clozapina:<br />
1. Exploración física y anamnesis antes <strong>de</strong> empezar con la clozapina.<br />
2. Exploración <strong>de</strong>l especialista si se <strong>de</strong>scubren anomalías cardíacas o antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
cardiopatía; l a cl ozapina s ólo se i niciará s i no ha y ca rdiopatía gr ave y s i l os<br />
beneficios superan los riesgos.<br />
3. La taquicardia persistente, en particular en los primeros 2 meses, <strong>de</strong>biera propiciar<br />
la observación <strong>de</strong> otros indicadores <strong>de</strong> miocarditis o <strong>de</strong> miocardiopatía.<br />
4. Si se sospecha una miocarditis o una miocardiopatía, se suspen<strong>de</strong>rá la clozapina y<br />
se proce<strong>de</strong>rá a una evaluación urgente <strong>de</strong>l enfermo por el cardiólogo.<br />
5. Suspensión pe rmanente c uando s e obs erva u na m iocarditis o m iocardiopatía<br />
inducidas por la clozapina.<br />
Obstrucción gas trointestinal. Se ha n <strong>de</strong>scrito reacciones qu e r emedan una obs trucción<br />
gastrointestinal. La clozapina <strong>de</strong> be aplicarse co n cuidado si s e ut ilizan fármacos qu e<br />
produzcan estreñimiento (p. ej., antimuscarínicos) o ha y antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfermedad <strong>de</strong>l<br />
colon o cirugía intestinal. Vigilar el estreñimiento y prescribir, cuando proceda, un laxante.<br />
Contraindicaciones:<br />
Trastornos cardíacos graves ( p. ej., m iocarditis; v. M iocarditis y m iocardiopatía, a ntes);<br />
insuficiencia renal grave (apéndice 4 ); an tece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> ne utrocitopenia o <strong>de</strong><br />
agranulocitosis (v. Agranulocitosis, antes); trastornos <strong>de</strong> la médula ósea; íleo paralítico (v.<br />
Obstrucción gastrointestinal, antes); psicosis alcohólica y tóxica; antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> colapso<br />
circulatorio; i ntoxicación farmacológica; com a o <strong>de</strong>presión grave <strong>de</strong> l S NC; epi lepsia no<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
477
controlada; lactancia (apéndice 3).<br />
Posología:<br />
• Esquizofrenia: a dultos m ayores <strong>de</strong> 16 a ños: 12,5 m g 1 o 2 v eces a l dí a<br />
(ANCIANOS: 12,5 m g e n 1 dos is) e l pr imer dí a, s eguidos <strong>de</strong> 25 -50 m g<br />
(ANCIANOS: 25-37,5 mg) el 2o día y luego un aumento gradual (si se tolera bien)<br />
en etapas <strong>de</strong> 25-50 mg/día (ancianos, incremento máximo 25 m g/día) durante 14-<br />
21 días hasta 300 mg/día repartidos en varias tomas (la dosis mayor se administra<br />
por l a noc he; a ve ces se a dministran ha sta 20 0 m g/día e n una s ola dosis a l<br />
acostarse); en caso <strong>de</strong> necesidad, se pue<strong>de</strong> aumentar aún más en etapas <strong>de</strong> 50-100<br />
mg 1 ( preferiblemente) o 2 ve ces por s emana; dos is ha bitual <strong>de</strong> 200 -450 m g/día<br />
(900 mg/día como máx).<br />
• Nota. Reanudación tras un intervalo superior a 2 días: 12,5 m g 1 o 2 ve ces en el<br />
primer día ( se pue <strong>de</strong> aumentar con mayor r api<strong>de</strong>z que al pr incipio); ex tremar l a<br />
precaución si ha ha bido antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> pa rada r espiratoria o cardíaca con el<br />
tratamiento inicial.<br />
• Psicosis <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> Parkinson: adultos mayores <strong>de</strong> 16 a ños: 12,5 mg al<br />
acostarse y l uego a umentar s egún l a r espuesta e n e scalones <strong>de</strong> 12,5 m g ha sta 2<br />
veces po r s emana; i ntervalo pos ológico ha bitual <strong>de</strong> 25 -37,5 m g al a costarse,<br />
habitualmente 50 mg/día como máximo; excepcionalmente, se pue<strong>de</strong> aumentar la<br />
dosis en escalones <strong>de</strong> 12,5 mg/sem hasta un máx <strong>de</strong> 100 mg/día, repartidos en 1-2<br />
tomas.<br />
Efectos adversos:<br />
véanse not as a nteriores; a <strong>de</strong>más, e streñimiento ( v. O bstrucción gastrointestinal, a ntes),<br />
hipersalivación, s equedad buc al, n áuseas, vómitos, a norexia, t aquicardia, c ambios d el<br />
ECG, hipertensión, somnolencia, cefalea, temblor, convulsiones, fatiga, alteraciones en la<br />
regulación d e l a t emperatura, i ncontinencia y r etención ur inaria, l eucopenia, e osinofilia,<br />
leucocitosis; vi sión bor rosa; s udoración; c on m enos f recuencia, a granulocitosis (nota<br />
importante: v. Agranulocitosis, antes), rara v ez, disfagia, he patitis, ictericia c olestásica,<br />
pancreatitis, colapso circulatorio, arritmia, miocarditis ( nota impor tante: v. Miocarditis,<br />
antes), pe ricarditis, t romboembolismo, a gitación, c onfusión, <strong>de</strong> lirios, anemia; mu y<br />
raramente, hi pertrofia p arotí<strong>de</strong>a, obs trucción i ntestinal ( v. O bstrucción g astrointestinal),<br />
miocardiopatía, infarto <strong>de</strong> miocardio, <strong>de</strong>presión respiratoria, priapismo, nefritis intersticial,<br />
trombocitopenia, trombocitemia, hiperlipi<strong>de</strong>mia, glaucoma <strong>de</strong> án gulo estrecho, necrosis<br />
hepática fulminante y reacciones cutáneas.<br />
2. RISPERIDONA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
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Tabletas <strong>de</strong> 1mg, 2mg, 3mg, 6 mg<br />
Indicaciones:<br />
Psicosis aguda y c rónica, manía; a utismo; tr atamiento sintomático en pacientes c on<br />
<strong>de</strong>mencia d e l os c uadros ps icóticos y l os e pisodios <strong>de</strong> a gresividad graves qu e no<br />
respondan a medidas no farmacológicas.<br />
Precauciones:<br />
Véanse notas ant eriores ( incluidas l as r ecomendaciones s obre ant ipsicóticos at ípicos e<br />
ictus); a<strong>de</strong> más, enfermedad <strong>de</strong> P arkinson, embarazo (apéndice 2) , alteraciones d e l a<br />
función hepática (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice 4).<br />
Contraindicaciones:<br />
Lactancia (apéndice 3).<br />
Posología:<br />
• Psicosis: 2 mg en 1-2 tomas el primer día y luego 4 m g en 1-2 tomas el segundo<br />
día (algunos pacientes precisan un ajuste más lento); intervalo posológico habitual<br />
<strong>de</strong> 4 -6 mg/día; la s dos is ma yores <strong>de</strong> 10 mg/día s ólo están justificadas s i e l<br />
beneficio exce<strong>de</strong> el riesgo (16 mg/día como máx). Ancianos (o alteraciones <strong>de</strong> la<br />
función hepática o r enal): empezar con 500 µ g dos veces al día, que se aumentan<br />
en escalones <strong>de</strong> 500 µg 2 veces al día, hasta 1-2 mg 2 veces al día. Niños menores<br />
<strong>de</strong> 15 años: no recomendado.<br />
• Manía: empezar con 2 mg 1 ve z al día y aumentar, si proce<strong>de</strong>, en escalones <strong>de</strong> 1<br />
mg/día; i ntervalo pos ológico h abitual <strong>de</strong> 1 -6 mg/día. A ncianos ( o s ujetos c on<br />
alteraciones <strong>de</strong> la función hepática o renal): empezar con 500 µg 2 veces al día y<br />
aumentar en escalones <strong>de</strong> 500 µg 2 veces al día hasta 1-2 mg 2 veces al día.<br />
• Psicosis: inicialmente 0,25 mg/12 h; ajustar la dosis mediante incrementos <strong>de</strong> 0,25<br />
mg, 2 ve ces al día, en días alternos; dosis recomendada 0,5 m g/12 h; dosis máx 1<br />
mg 2 veces al día.<br />
• Manía as ociada a t rastorno bipolar: ini cialmente 2 mg/24 h. Ajustar dos is a<br />
incrementos <strong>de</strong> hasta 2 mg/día; dosis recomendada 2-6 mg/día.<br />
• Autismo: aj ustar l a dos is <strong>de</strong> acu erdo a l as n ecesida<strong>de</strong>s y r espuesta <strong>de</strong> l paciente.<br />
Consultar ficha técnica <strong>de</strong>l producto.<br />
Efectos adversos:<br />
véanse not as a nteriores; a <strong>de</strong>más, i nsomnio, a gitación, a nsiedad, c efalea; c on m enos<br />
frecuencia, mareos, alteraciones <strong>de</strong> la concentración, fatiga, visión borrosa, estreñimiento,<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
479
náuseas y vóm itos, di spepsia, dol or a bdominal, hi perbilirrubinemia ( más ga lactorrea,<br />
alteraciones m enstruales, g inecomastia), di sfunción s exual, pr iapismo, i ncontinencia<br />
urinaria, taquicardia, hipertensión, e<strong>de</strong>ma, erupción, rinitis, acci<strong>de</strong>ntes cerebrovasculares,<br />
neutrocitopenia y trombocitopenia; rara vez, convulsiones, hiponatremia, alteraciones en la<br />
regulación <strong>de</strong> la temperatura y epistaxis.<br />
C. OTROS ANTIPSICOTICOS<br />
1. LITIO, CARBONATO<br />
Comprimidos, cápsulas, carbonato <strong>de</strong> litio 300 mg<br />
Indicaciones:<br />
tratamiento y p rofilaxis <strong>de</strong> la ma nía, pr ofilaxis <strong>de</strong> l tr astorno bipolar y la <strong>de</strong> presión<br />
recurrente<br />
Contraindicaciones:<br />
alteración renal (Apéndice 4); insuficiencia cardíaca; enfermeda<strong>de</strong>s con <strong>de</strong>sequilibrio <strong>de</strong>l<br />
sodio como la enfermedad <strong>de</strong> Addison<br />
Precauciones:<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> l a con centración plasmática <strong>de</strong> l itio a l os 4 días <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> i niciar el<br />
tratamiento, <strong>de</strong>spués cada semana hasta que esté estabilizado, <strong>de</strong>spués cada 3 meses como<br />
mínimo; vi gile la f unción tiroi<strong>de</strong>a cada 6 -12 meses en pa utas es tabilizadas; riesgo <strong>de</strong><br />
hipotiroidismo ( véase <strong>de</strong> spués); vi gile l a función r enal; m antenga una i ngesta<br />
a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> sodio y líquidos; en caso <strong>de</strong> diarrea, vómitos e infección intercurrente<br />
(sobre t odo s i s e a compaña <strong>de</strong> s udoración pr ofusa) r eduzca l a dos is o suspenda e l<br />
tratamiento; gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); edad avanzada (reducción <strong>de</strong><br />
dosis); tratamiento diurético, miastenia gravis; cirugía; si es posible, hay que evitar<br />
la retirada brusca (véanse las notas anteriores); interacciones: Apéndice 1<br />
CONSEJO A L P ACIENTE. Los pa cientes <strong>de</strong> ben m antener una a<strong>de</strong>cuada i ngesta <strong>de</strong><br />
líquidos y <strong>de</strong> ben e vitar c ambios di etéticos que pue <strong>de</strong>n r educir o a umentar l a i ngesta <strong>de</strong><br />
sodio. Hay que advertir a los pacientes que soliciten atención médica si presentan síntomas<br />
<strong>de</strong> hi potiroidismo ( por ejemplo, s ensación <strong>de</strong> f río, l etargia) ( las m ujeres t ienen m ayor<br />
riesgo)<br />
NOTA. Los distintos preparados tienen una biodisponibilidad muy diferente; un cambio en<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
480
el preparado utilizado requiere las mismas precauciones que al inicio <strong>de</strong>l tratamiento<br />
Posología:<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> la manía (sólo guías generales, véase también la nota <strong>de</strong>spués), por<br />
vía oral, ADULTOS inicialmente 0,6-1,8 g al día (edad avanzada 300-900 mg<br />
al día).<br />
• Profilaxis <strong>de</strong> la ma nía, trastorno bi polar y d epresión r ecurrente ( sólo g uías<br />
generales, vé ase t ambién l a not a <strong>de</strong> spués), por ví a or al, A DULTOS<br />
inicialmente 0,6-1,2 g al día (edad avanzada 300-900 mg al día)<br />
NOTA. La dosis <strong>de</strong> litio <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l preparado elegido pues distintos preparados tienen<br />
una bi odisponibilidad muy di ferente. La dos is s e <strong>de</strong> be a justar pa ra a lcanzar una<br />
concentración plasmática <strong>de</strong> litio <strong>de</strong> 0,4-1 mmol/litro (límite inferior <strong>de</strong>l intervalo para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> m antenimiento y en edad avanzada) en m uestras t omadas 12 hor as<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una dosis y 4-7 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciar el tratamiento <strong>de</strong>spués cada semana<br />
hasta que la dosis se mantenga sin cambios durante 4 semanas, <strong>de</strong>spués cada 3 meses<br />
Pautas d e d osificación: P ara i nformación s obre dos is <strong>de</strong> un pr eparado específico,<br />
consulte los documentos <strong>de</strong>l fabricante.<br />
Efectos adversos:<br />
alteraciones gastrointestinales, temblor fino, insuficiencia renal (sobre todo concentración<br />
urinaria alterada y poliuria), polidipsia, aumento <strong>de</strong> peso y e<strong>de</strong>ma (pue<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a la<br />
reducción <strong>de</strong> la dosis); se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> hiperparatiroidismo e hipercalcemia;<br />
signos <strong>de</strong> i ntoxicación c omo vi sión bor rosa, <strong>de</strong> bilidad m uscular, a umento <strong>de</strong> l as<br />
alteraciones ga strointestinales ( anorexia, vómitos, diarrea), aumento <strong>de</strong> l os trastornos<br />
SNC ( somnolencia y l entitud leves, a umento <strong>de</strong>l vértigo c on ataxia, temblor tosco,<br />
falta d e coo rdinación, di sartria) y requiere retirada <strong>de</strong> l t ratamiento; con sobredosis<br />
importante ( concentraciones pl asmáticas s uperiores a 2 mmol/litro), hiperreflexia e<br />
hiperextensión <strong>de</strong> e xtremida<strong>de</strong>s, c onvulsiones, ps icosis t óxica, s íncope, i nsuficiencia<br />
renal, insuficiencia ci rculatoria, coma, ocasionalmente m uerte; boc io, aum ento <strong>de</strong> l a<br />
concentración <strong>de</strong> ho rmona a ntidiurética, hi potiroidismo, hi popotasemia, c ambios E CG,<br />
exacerbación <strong>de</strong> psoriasis y alteraciones renales.<br />
ANTIDEPRESIVOS<br />
D. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS<br />
1. IMIPRAMINA, HIDROCLORURO DE<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
481
Tableta recubierta <strong>de</strong> 25 mg<br />
Indicaciones:<br />
Enfermedad <strong>de</strong>presiva; enuresis nocturna infantil.<br />
Precauciones:<br />
Véase Amitriptilina, hidrocloruro <strong>de</strong>.<br />
Contraindicaciones:<br />
Véase Amitriptilina, hidrocloruro <strong>de</strong>.<br />
Posología:<br />
• <strong>de</strong>presión: empezar con 75 mg/día, en varias tomas, y aumentar poco a poco hasta<br />
150-200 m g ( hasta 300 m g p ara l os p acientes i ngresados en el hos pital); al<br />
acostarse s e pue <strong>de</strong> administrar una s ola dos is <strong>de</strong> ha sta 150 m g [ dosis <strong>de</strong><br />
mantenimiento 50-100 mg/día]. A ncianos: e mpezar c on 10 m g/día y aumentar<br />
poco a poco hasta 30-50 mg/día. Niños: no recomendado en la <strong>de</strong>presión.<br />
• Enuresis noc turna: ni ños m ayores <strong>de</strong> 11 años: 50 -75 mg al acostarse; d e 8 a 11<br />
años: 25-50 mg; <strong>de</strong> 7 años: 25 mg [NIÑOS <strong>de</strong> 5 a 8 años: 20-30 mg/día; <strong>de</strong> 9 a 12<br />
años: 25 -50 m g/día; m ayores d e 12 años: 2 5-75 m g/día]; pe ríodo máx <strong>de</strong><br />
tratamiento (incluida la retirada gradual) <strong>de</strong> 3 m eses; exploración física completa<br />
antes <strong>de</strong> continuar el tratamiento.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Amitriptilina, hidrocloruro <strong>de</strong>; pero menos sedante.<br />
2. AMITRIPTILINA, CLORHIDRATO<br />
Comprimidos, clorhidrato <strong>de</strong> amitriptilina 25 mg<br />
Indicaciones:<br />
<strong>de</strong>presión mo<strong>de</strong>rada o grave<br />
Contraindicaciones:<br />
infarto <strong>de</strong> miocardio reciente, arritmias (especialmente bloqueo cardíaco); fase maníaca en<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
482
el trastorno bipolar; enfermedad hepática grave; niños; porfiria<br />
Precauciones:<br />
enfermedad cardíaca (véase Contraindicaciones antes), antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> epilepsia; gestación<br />
(Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); edad avanzada; alteración hepática (Apéndice 5);<br />
enfermedad tiroi<strong>de</strong>a; feocromocitoma; antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> manía, psicosis (pue<strong>de</strong> agravar los<br />
síntomas ps icóticos); g laucoma d e á ngulo c errado, a ntece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> r etención ur inaria;<br />
terapia electroconvulsiva concomitante; evite la retirada brusca; anestesia (riesgo elevado<br />
<strong>de</strong> arritmias e hipotensión); interacciones: Apéndice 1<br />
Tareas especializadas. Pue<strong>de</strong> afectar la capacidad para realizar tareas especializadas,<br />
por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir<br />
Posología:<br />
Depresión, por vía oral, adultos inicialmente 75 mg (edad avanzada y adolescentes 30-75<br />
mg) al día distribuidos en varias tomas o bi en en dosis úni ca a l acostarse que<br />
se aum entan gradualmente s egún sea ne cesario hasta 150 -200 m g a l dí a; N IÑOS<br />
menores <strong>de</strong> 16 años no se recomienda en la <strong>de</strong>presión<br />
Efectos adversos:<br />
sedación, sequedad <strong>de</strong> boca, visión borrosa (dificultad <strong>de</strong> la a comodación, aumento <strong>de</strong><br />
la presión intraocular), estreñimiento, náusea, dificultad <strong>de</strong> la micción; efectos adversos<br />
cardiovasculares s obre t odo c on dos is a ltas c on c ambios E CG, arritmias, hi potensión<br />
postural, t aquicardia, síncope; s udoración, t emblor, e rupción y reacciones d e<br />
hipersensibilidad (urticaria, fotosensibilidad); alteraciones <strong>de</strong>l comportamiento; hipomanía<br />
o manía, confusión (especialmente en edad avanzada), disfunción s exual, c ambios en<br />
la glucemia; aumento <strong>de</strong>l apetito y <strong>de</strong> peso (pérdida <strong>de</strong> peso ocasional); efectos adversos<br />
endocrinos como aumento <strong>de</strong> tamaño testicular, ginecomastia y galactorrea; convulsiones,<br />
alteraciones <strong>de</strong> l mo vimiento y di scinesias, fiebre, a granulocitosis, l eucopenia,<br />
eosinofilia, púr pura, t rombocitopenia, hi ponatremia ( pue<strong>de</strong> s er <strong>de</strong> bida a s ecreción<br />
ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> hormona antidiurética); alteración <strong>de</strong> las pruebas hepáticas<br />
En sobredosis, agitación, inquietud, efectos anticolinérgicos importantes; síntomas graves<br />
como i nconsciencia, convulsiones, m ioclonía, hi perreflexia, hi potensión, a cidosis,<br />
<strong>de</strong>presión respiratoria y cardíaca con arritmias.<br />
E. ANTIDEPRESIVOS I NHIBIDORES S ELECTIVOS DE RE CAPTACION<br />
DE SEROTONINA<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
483
1. FLUOXETINA<br />
Cápsula DE FLUOXETINA (como clorhidrato) Base 20 mg<br />
Indicaciones:<br />
Véase Posología, más a<strong>de</strong>lante.<br />
Precauciones:<br />
Los ISRS <strong>de</strong> ben utilizarse con cautela en la epilepsia ( evitar s i es tá mal controlada,<br />
suspen<strong>de</strong>r s i a parecen c onvulsiones), c ardiopatía, di abetes m ellitus, s usceptibilidad <strong>de</strong><br />
glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> manía o <strong>de</strong> trastornos hemorrágicos (sobre<br />
todo hemorragias gastrointestinales), y si se administra con otros fármacos que aumenten<br />
el riesgo <strong>de</strong> sangrado, insuficiencia hepática (apéndice 5) y renal (apéndice 4), embarazo<br />
(apéndice 2) y l actancia ( apéndice 3 ). Asimismo, <strong>de</strong>ben utilizarse co n precaución en<br />
pacientes que reciben un tratamiento electroconvulsivo <strong>de</strong> m anera concomitante ( se ha n<br />
notificado c onvulsiones pr olongadas c on l a f luoxetina). E l r iesgo <strong>de</strong> c omportamiento<br />
suicida es mayor en jóvenes adultos, por lo que <strong>de</strong>be vigilarse rigurosamente a aquellos<br />
que r eciben ISRS. Los ISRS t ambién pue<strong>de</strong>n modificar l a cap acidad <strong>de</strong> l levar a c abo<br />
tareas qu e ex ijan pericia ( p. ej., conducción <strong>de</strong> ve hículos); i nteracciones: vé ase m ás<br />
a<strong>de</strong>lante y en el apéndice 1 (Anti<strong>de</strong>presivos, ISRS)<br />
Contraindicaciones:<br />
Los ISRS no <strong>de</strong>ben administrarse si el paciente pasa una fase maníaca<br />
Posología:<br />
• Depresión mayor: 20 mg 1 vez al día, que se aumenta, si proce<strong>de</strong>, hasta la dosis<br />
habitual <strong>de</strong> 20-60 mg, 1 vez al día, a las 3 s em (ancianos: 20-40 mg); 80 mg/día<br />
como m áx ( ancianos: 60 m g c omo m áximo). N iños m ayores <strong>de</strong> 8 a ños y<br />
adolescentes menores <strong>de</strong> 18 años (episodio <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rado a grave que no respon<strong>de</strong> a<br />
psicoterapia 4-6 sesiones): inicialmente, 10 mg/día; pue<strong>de</strong> aumentarse a 20 mg/día<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 1 -2 semanas <strong>de</strong> t ratamiento; r econsi<strong>de</strong>rar t ratamiento si no hay<br />
respuesta a las 9 semanas. Niños menores <strong>de</strong> 8 años: no recomendado.<br />
• Bulimia ne rviosa: 60 m g, 1 ve z a l dí a; 80 mg 1 ve z a l dí a c omo m áx. N iños y<br />
adolescentes menores <strong>de</strong> 18 años: no recomendado.<br />
• Trastorno obsesivo-compulsivo: empezar con 20 mg, 1 vez al día, y aumentar a las<br />
2 semanas, si es ne cesario, hasta l a dos is ha bitual <strong>de</strong> 20 -60 m g 1 v ez a l dí a<br />
(ancianos: 20 -40 m g); 8 0 m g como m áximo ( ancianos: 60 m g c omo máximo).<br />
Suspen<strong>de</strong>r si no hay mejoría en las primeras 10 semanas.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
484
• Niños y adolescentes menores <strong>de</strong> 18 años: no recomendado.<br />
Efectos adversos:<br />
Los efectos adversos consisten en reacciones gastrointestinales (son bastante frecuentes y<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n d e l a dos is: ná useas, vóm itos, di spepsia, dol or a bdominal, di arrea,<br />
estreñimiento), anorexia con pérdida <strong>de</strong> peso (se han <strong>de</strong>scrito también casos <strong>de</strong> aumento<br />
<strong>de</strong>l apetito y <strong>de</strong>l peso) y reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> erupción (valorar la<br />
retirada; pue <strong>de</strong> c onstituir e l s igno <strong>de</strong> r eacción ge neral i nminente y grave, pos iblemente<br />
asociada con vasculitis), urticaria, angioe<strong>de</strong>ma, anafilaxia, artralgias, mialgias y<br />
fotosensibilidad; otros efectos adversos abarcan sequedad <strong>de</strong> boca, nerviosismo, ansiedad,<br />
cefalea, insomnio, temblor, mareos, astenia, alucinaciones, somnolencia, convulsiones (v.<br />
Precauciones, antes), galactorrea, disfunción sexual, retención urinaria, sudoración,<br />
hipomanía o m anía ( v. Precauciones, a ntes), t rastornos <strong>de</strong> l m ovimiento y di scinesias,<br />
alteraciones visuales, hiponatremia (por secreción ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> hormona antidiurética;) y<br />
trastornos he morrágicos <strong>de</strong>l t ipo <strong>de</strong> e quimosis y púr pura. S e ha e stablecido un ví nculo<br />
entre el c omportamiento s uicida y l os a nti<strong>de</strong>presivos. E n m uy r aras oc asiones, el<br />
tratamiento con ISRS pue <strong>de</strong> pr ecipitar el glaucoma <strong>de</strong> ángulo estrecho; ad emás,<br />
vasodilatación, hipotensión postural, faringitis, disnea, escalofríos, disgeusia, alteraciones<br />
<strong>de</strong>l s ueño, e urofia, c onfusión, bos tezos, a lteraciones <strong>de</strong> c oncentración, cambios <strong>de</strong> l a<br />
glucemia, alopecia, frecuencia urinaria; raramente inflamación pulmonar y fibrosis; mu y<br />
raramente he patitis, necrólisis epi dérmica y r eacción parecida al síndrome m aligno po r<br />
neurolépticos.<br />
F. ANTIDEPRESIVOS Y ANSIOLITICOS<br />
1. VENLAFAXINA<br />
Capsula <strong>de</strong> liberación extendida VENLAFAXINA (como clorhidrato) 75mg<br />
Indicaciones:<br />
Depresión mayor, trastorno <strong>de</strong> ansiedad generalizada.<br />
Precauciones:<br />
Cardiopatía (controlar l a t ensión arterial); ant ece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> epi lepsia, riesgo <strong>de</strong> glaucoma<br />
<strong>de</strong> ángulo estrecho; uso concomitante d e f ármacos que aumentan el riesgo d e s angrado,<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> t rastornos he morrágicos; i nsuficiencia h epática ( evitar s i es grave;<br />
apéndice 5); insuficiencia renal (evitar si es grave; apéndice 4); interacciones: apéndice 1<br />
(Venlafaxina).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
485
Conducción. Pue<strong>de</strong> modificar la capacidad <strong>de</strong> llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.<br />
ej., conducción <strong>de</strong> vehículos).<br />
Retirada <strong>de</strong>l f ármaco. Trastornos gástricos, cef alea, ans iedad, m areos, parestesia,<br />
temblor, t rastornos <strong>de</strong> l s ueño y s udoración s on l as m anifestaciones m ás frecuentes que<br />
aparecen tras la suspensión brusca <strong>de</strong>l tratamiento o tras una reducción consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong> las<br />
dosis; por c onsiguiente, <strong>de</strong> be r educirse p rogresivamente l a dos is a l o l argo d e va rias<br />
semanas.<br />
Contraindicaciones:<br />
Trastornos asociados a un a lto r iesgo d e arritmia c ardíaca, hi pertensión no c ontrolada;<br />
embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3).<br />
Efectos adversos:<br />
estreñimiento, náuseas, anorexia, variaciones <strong>de</strong>l peso, diarrea, dispepsia, vómitos, dolor<br />
abdominal; hi pertensión, pa lpitaciones, va sodilatación, c ambios <strong>de</strong> l c olesterol s érico;<br />
escalofríos, f ebrícula, disnea, bos tezos; m areos, sequedad buc al, i nsomnio, ne rviosismo,<br />
somnolencia, a stenia, cefaleas, ensoñaciones a nómalas, a gitación, a nsiedad, c onfusión,<br />
hipertonía, parestesias, temblor; polaquiuria, disfunción sexual, alteraciones menstruales,<br />
artralgias, mialgias, trastornos vi suales, midriasis ( muy r aramente, glaucoma <strong>de</strong> á ngulo<br />
estrecho); t innitus; s udoración, pr urito, e rupción; c on m enos f recuencia, br uxismo,<br />
disgeusia, hipotensión e hipotensión postural, arritmias, síndrome <strong>de</strong> secreción ina<strong>de</strong>cuada<br />
<strong>de</strong> hormona antidiurética (v. advertencia sobre Hiponatremia y tratamiento anti<strong>de</strong>presivo),<br />
apatía, alucinaciones, mioclonías; retención urinaria; trastornos hemorrágicos (incluida la<br />
equimosis y, raramente, hemorragia); alopecia, reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad, incluidos<br />
angioe<strong>de</strong>ma, urticaria, fotosensibilidad; raramente, hepatitis, ataxia, falta <strong>de</strong> coordinación,<br />
trastornos <strong>de</strong> l ha bla, m anía e hi pomanía, convulsiones, s índrome m aligno ne uroléptico,<br />
síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson; muy raramente, pancreatitis, prolongación <strong>de</strong>l intervalo QT,<br />
agresividad, <strong>de</strong>lirio, síntomas e xtrapiramidales ( incluida a catisia), hiperprolactinemia,<br />
discrasias sanguíneas, rabdomiólisis; comportamiento suicida (las dosis superiores a 300<br />
mg tienen que someterse a la supervisión <strong>de</strong> un e specialista; v. también Comportamiento<br />
suicida y tratamiento anti<strong>de</strong>presivo).<br />
Posología:<br />
• <strong>de</strong>presión: empezar con 75 mg/día, repartidos en 2 t omas, y aumentar si proce<strong>de</strong><br />
hasta 150 mg/día, repartidos en 2 tomas, al cabo <strong>de</strong> 3-4 semanas; en pacientes con<br />
<strong>de</strong>presión grave u hos pitalizados: seguir aumentando, si proce<strong>de</strong>, en escalones <strong>de</strong><br />
hasta 75 mg cada 2-3 días, máx 375 mg/día.<br />
• Niños y adolescentes menores <strong>de</strong> 18 años: no recomendado.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
486
Sección 25:<br />
Fármacos que actúan sobre las vías respiratorias<br />
A. Metilxantinas y estimulantes β2 adrenergicos 489<br />
B. Anticolinergicos Broncodilatadores y Antileucotrienos 494<br />
C. Esteroi<strong>de</strong>s 496<br />
Efectos adversos 498<br />
D. Combinación <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s y estimulantes β2 adrenergicos 500<br />
E. Surfactante pulmonar 501<br />
F. Antitusigenos 502<br />
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487
A. METILXANTINAS Y ESTIMULANTE β2 ADRENERGICOS<br />
1. AMINOFILINA<br />
NOTA. La aminofilina es una mezcla o combinación estable <strong>de</strong> teofilina y etilendiamina,<br />
que confiere mayor solubilidad en agua.<br />
Indicaciones:<br />
Obstrucción reversible <strong>de</strong> las vías respiratorias, asma aguda grave.<br />
Precauciones:<br />
Véase Teofilina.<br />
Efectos adversos:<br />
Véase Teofilina; l a al ergia a l a et ilendiamina p ue<strong>de</strong> caus ar t ambién urticaria, eritema y<br />
<strong>de</strong>rmatitis exfoliativa.<br />
Posología<br />
NOTA. La concentración <strong>de</strong> t eofilina en plasma pa ra una respuesta ópt ima es <strong>de</strong> 10 -20<br />
mg/l (55-110 µmol/l); medir la concentración plasmática <strong>de</strong> teofilina a l as 4-6 h <strong>de</strong> spués<br />
<strong>de</strong> una dosis por vía oral y al menos 5 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> empezar un tratamiento por vía oral;<br />
medir la concentración plasmática <strong>de</strong> teofilina a las 4-6 h <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> iniciar la perfusión<br />
intravenosa; el margen entre la dosis terapéutica y tóxica es estrecho.<br />
2. TEOFILINA<br />
Indicaciones:<br />
250-300 mg tableta ranurada <strong>de</strong> liberación extendida<br />
asma crónica, también el asma nocturna; asma aguda grave<br />
Contraindicaciones:<br />
porfiria; hipersensibilidad conocida a la etilendiamina (para la aminofilina)<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
488
enfermedad cardíaca, hipertensión, hipertiroidismo, úlcera péptica, epilepsia, alteración<br />
hepática (Apéndice 5); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); edad avanzada,<br />
fiebre; los fumadores pue<strong>de</strong>n requerir dosis más altas o más frecuentes; interacciones:<br />
Apéndice 1<br />
Posología:<br />
• Asma crónica, por vía oral (en comprimidos), adultos y niños mayores <strong>de</strong><br />
12 años, 100-200 mg 3-4 veces al día <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas; por vía<br />
oral (en comprimidos <strong>de</strong> liberación retardada) adultos 300-450 mg cada 12<br />
horas.<br />
• Asma nocturna, por vía oral (en comprimidos <strong>de</strong> liberación retardada),<br />
adultos necesida<strong>de</strong>s diarias totales en una sola dosis por la noche<br />
• NOTA. La concentración plasmática <strong>de</strong> teofilina para una respuesta óptima<br />
10-mg/litro (55-110 micromol/litro); margen terapéutico estrecho; un<br />
margen <strong>de</strong> 5-15 mg/litro (27,5-82,5 micromol/litro) pue<strong>de</strong> ser eficaz y asociarse<br />
a menos efectos adversos.<br />
• Asma aguda grave (no previamente tratada con teofilina), por inyección<br />
intravenosa lenta (durante 20 minutos como mínimo), adultos y ni ños 5<br />
mg/kg; mantenimiento, por infusión intravenosa, ADULTOS 500<br />
microgramos/kg/hora; NIÑOS 6 meses-9 años, 1 mg/kg/hora, 10-16 años, 800<br />
microgramos/kg/hora, ajustados según la concentración plasmática <strong>de</strong><br />
teofilina<br />
• NOTA. Los pacientes tratados con teofilina oral (o aminofilina) no <strong>de</strong>ben<br />
recibir normalmente aminofilina intravenosa, excepto si se dispone <strong>de</strong> la<br />
concentración plasmática <strong>de</strong> teofilina para guiar la dosis<br />
Efectos adversos:<br />
náusea y otros trastornos gastrointestinales, inquietud, ansiedad, temblor, palpitaciones,<br />
cefalea, insomnio, mareo; convulsiones, ar ritmias e hipotensión s obre todo si se<br />
administra en inyección rápida; urticaria, eritema y <strong>de</strong>rmatitis exfoliativa <strong>de</strong>bido a la<br />
hipersensibilidad al componente etilendiamina <strong>de</strong> la aminofilina.<br />
3. SALBUTAMOL<br />
El salbutamol es un relajante miometrial representativo.<br />
El salbutamol es un agonista beta2-adrenérgico representativo. Hay varios<br />
fármacos alternativos.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
489
SALBUTAMOL (como s ulfato) B ase 100 m cg/dosis, a erosol pa ra i nhalación dos is<br />
medida Fco. 200 dosis, libre <strong>de</strong> CFC<br />
SALBUTAMOL (como sulfato) Base 0.5% (5mg/ml) Solución nebulizador Fco. 20 ml<br />
SALBUTAMOL (sulfato) 2 mg/5ml. Jarabe Fco. 120 ml.<br />
SALBUTAMOL (sulfato) 4 mg. tableta ranurada<br />
Comprimidos, salbutamol (como sulfato) 2 mg,<br />
Jarabe, salbutamol (como sulfato) 2 mg/5 ml<br />
Inyección (Solución para inyección), salbutamol (como sulfato) 50 microgramos/ml,<br />
ampolla 5 ml<br />
Inyección (Solución para inyección), salbutamol (como sulfato) 50 microgramos/ml,<br />
ampolla 5 ml.<br />
Indicaciones:<br />
• parto prematuro no complicado entre las semanas 24-33 <strong>de</strong> la gestación<br />
• profilaxis y tratamiento <strong>de</strong>l asma.<br />
Contraindicaciones:<br />
primero y segundo trimestre <strong>de</strong> la gestación; enfermedad cardíaca, eclampsia y<br />
preeclampsia, infección intrauterina, muerte fetal intrauterina, hemorragia anteparto,<br />
placenta previa, compresión <strong>de</strong>l cordón umbilical, rotura <strong>de</strong> membranas.<br />
Precauciones:<br />
vigile el pulso y la presión arterial y evite la hidratación excesiva; s ospecha <strong>de</strong><br />
enfermedad cardíaca, insuficiencia miocárdica, arritmias, sensibilidad al alargamiento<br />
<strong>de</strong>l intervalo hipertensión, hi pertiroidismo, hipopotasemia, diabetes mellitus; si se<br />
sospecha e<strong>de</strong>ma p ulmonar, suspensión inmediata e instauración <strong>de</strong> tratamiento<br />
diurético; interacciones: Apéndice 1<br />
Posología:<br />
• Parto prematuro, por infusión intravenosa, adultos inicialmente 10<br />
microgramos/minuto, con aumentos graduales <strong>de</strong> la velocidad según la<br />
respuesta a intervalos <strong>de</strong> 10 minutos hasta que disminuyen las<br />
contracciones <strong>de</strong>spués se aumenta la velocidad (máximo <strong>de</strong> 45<br />
microgramos/minuto) hasta que las contracciones han cesado, mantenga l a<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
490
velocidad durante 1 hora y <strong>de</strong>spués reduzca gradualmente; o bien por inyección<br />
intravenosa o intramuscular, adultos 100-250microgramos repetidos según la<br />
respuesta, <strong>de</strong>spués por vía oral, 4 mg cada 6-8 horas (no se recomienda durante<br />
más <strong>de</strong> 48 horas)<br />
• asma crónica (cuando la inhalación es ineficaz), por vía oral, adultos 2-4 mg 3 o<br />
4 veces al día; en algunos pacientes hasta un máximo <strong>de</strong> 8 mg 3 o 4 veces al<br />
día; NIÑOS menores <strong>de</strong> 2 años, 100 microgramos/kg 4 veces al día, 2-6 años,<br />
1-2 mg 3-4 veces al día, 6-12 años, 2 mg 3-4 veces al día.<br />
• Broncospasmo agudo grave, por inyección intravenosa lenta, adultos 250<br />
microgramos, repetidos si es necesario.<br />
• Alivio <strong>de</strong>l broncospasmo agudo, por inhalación en aerosol, adultos 100-200<br />
microgramos (1-2 pulsaciones); NIÑOS 100 microgramos (1 pulsación) que se<br />
pue<strong>de</strong>n aumentar a 200 microgramos (2 pulsaciones) si e s necesario; por<br />
inyección intramuscular o subcutánea, ADULTOS 500 microgramos repetidos<br />
cada 4 horas si es necesario.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong>l broncospasmo inducido por ejercicio, por inhalación en<br />
aerosol, ADULTOS 200 microgramos (2 pulsaciones); NIÑOS 100<br />
microgramos (1 pulsación) que se pue<strong>de</strong>n aumentar a 200 microgramos ( 2<br />
pulsaciones) si es necesario.<br />
• Asma crónica (como adyuvante en el tratamiento escalonado), por<br />
inhalación en aerosol, ADULTOS 100-200 microgramos (1-2 pulsaciones) hasta<br />
3-4 veces al día; NIÑOS 100 microgramos (1 pulsación) 3-4 veces al día,<br />
que se pue<strong>de</strong>n aumentar a 200 microgramos (2 pulsaciones) 3-4 veces al día si<br />
es necesario.<br />
• Asma aguda grave o broncospasmo crónico que no respon<strong>de</strong> al<br />
tratamiento convencional, por inhalación <strong>de</strong> solución nebulizada, adultos<br />
y niños mayores <strong>de</strong> 18 meses, 2,5 mg repetidos hasta 4 veces al día; se<br />
pue<strong>de</strong>n aumentar a 5 mg si es necesario se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar valoración<br />
médica porque pue<strong>de</strong> estar indicado un tratamiento alternativo; NIÑOS menores<br />
<strong>de</strong> 18 meses, eficacia clínica incierta (pue<strong>de</strong> a parecer hipoxemia transitoria<br />
consi<strong>de</strong>re suplemento <strong>de</strong> oxígeno)<br />
Efectos adversos:<br />
náusea, vómitos, sofocos, sudoración; hipopotasemia, taquicardia, palpitaciones e<br />
hipotensión, arritmias, taquicardia, palpitaciones, vasodilatación periférica,<br />
temblor fino (habitualmente en manos), calambres musculares, cefalea, insomnio,<br />
alteraciones <strong>de</strong>l comportamiento en niños, mayor riesgo <strong>de</strong> h emorragia uterina;<br />
e<strong>de</strong>ma pulmonar; dolor torácico u opresión y arritmias; se han <strong>de</strong>scrito<br />
reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad como broncospasmo, urticaria y angioe<strong>de</strong>ma, dolor<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
491
leve con la inyección intramuscular.<br />
4. SALMETEROL (como xinafoato) 50 mcg/inhalación, Fco. 100-120 dosis<br />
Indicaciones:<br />
obstrucción reversible d e l as ví as aéreas ( incluida el as ma noc turna y l a pr evención <strong>de</strong>l<br />
broncoespasmo inducido por el ejercicio) en pa cientes que necesitan tratamiento regular<br />
prolongado con broncodilatadores, tratamiento <strong>de</strong>l asma crónica, EPOC<br />
NOTA. No está indicado para el alivio inmediato <strong>de</strong> crisis agudas; el tratamiento existente<br />
con corticosteroi<strong>de</strong>s no se <strong>de</strong>bería reducir ni retirar<br />
Precauciones:<br />
Los agonistas β2 se us arán c on pr ecaución e n c aso <strong>de</strong> hi pertiroidismo, e nfermedad<br />
cardiovascular, arritmias, propensión al alargamiento <strong>de</strong>l intervalo QT e hipertensión. Si se<br />
necesitan dosis al tas du rante el embarazo, se d eberían administrar por vía i nhalatoria,<br />
porque l os agonistas β2 por ví a pa renteral pue <strong>de</strong>n a fectar al m iometrio y posiblemente<br />
causen problemas cardíacos; Embarazo y lactancia (apéndice 2, 3) . Los a gonistas β 2 se<br />
usarán con precaución en caso <strong>de</strong> diabetes: se vigilará la glucemia (riesgo <strong>de</strong> cetoacidosis,<br />
especialmente cu ando el f ármaco se adm inistra por ví a i ntravenosa). Interacciones:<br />
apéndice 1 (Simpaticomiméticos β 2).<br />
Hipopotasemia. El CSM <strong>de</strong>l Reino Unido ha alertado <strong>de</strong> la posibilidad <strong>de</strong> hipopotasemia<br />
potencialmente grave tras el tratamiento con agonistas β2. Se tendrá precaución especial en<br />
los cas os <strong>de</strong> as ma grave, porque este ef ecto pue <strong>de</strong> pot enciarse po r el t ratamiento<br />
concomitante con teofilina y <strong>de</strong>rivados, corticosteroi<strong>de</strong>s y diuréticos, y por la hipoxia. Por<br />
consiguiente, en el asma grave se controlará la concentración <strong>de</strong> potasio en plasma.<br />
Posología:<br />
• en inhalación: asma: 50 µg (2 puff o el contenido <strong>de</strong> 1 alvéolo) 2 veces al día; hasta<br />
100 µg (4 puff o el contenido <strong>de</strong> 2 alvéolos) 2 veces al día en casos más graves <strong>de</strong><br />
obstrucción <strong>de</strong> las vías aéreas.<br />
• Niños mayores <strong>de</strong> 4 años: 50 µg (2 puff o el contenido <strong>de</strong> 1 alvéolo) 2 veces al día.<br />
• EPOC: 50 µg (2 puff o el contenido <strong>de</strong> 1 alvéolo) 2 veces al día.<br />
ADVERTENCIA. Se adve rtirá a l os pa cientes que no usen el s almeterol en las cr isis<br />
agudas, qu e no s uperen la dos is pr escrita y sigan l as i nstrucciones <strong>de</strong> l l aboratorio; s i l a<br />
dosis pr eviamente e ficaz <strong>de</strong> s almeterol i nhalado no pr oporciona un alivio a <strong>de</strong>cuado, s e<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
492
solicitará asesoramiento médico lo antes posible.<br />
Efectos adversos:<br />
Los efectos adversos <strong>de</strong> los agonistas β2 incluyen temblor f ino (especialmente <strong>de</strong> l as<br />
manos), nerviosismo, cefalea, calambres m usculares y pa lpitaciones. O tros ef ectos<br />
adversos s on t aquicardia, arritmias, vasodilatación periférica, a sí c omo trastornos d el<br />
sueño y d el c omportamiento. T ambién s e h an comunicado b roncoespasmo pa radójico,<br />
urticaria, a ngioe<strong>de</strong>ma, hi potensión y colapso. Las dos is a ltas <strong>de</strong> a gonistas β 2 se as ocian<br />
con hipopotasemia. La inyección intramuscular pue<strong>de</strong> ser dolorosa, nota importante: pue<strong>de</strong><br />
provocar broncoespasmo paradójico (que obliga a suspen<strong>de</strong>r la administración y a dar otro<br />
tratamiento.<br />
B. ANTICOLINERGICOS BRONCODILATADORES Y<br />
ANTILEUCOTRIENOS<br />
Indicaciones:<br />
1. IPRATROPIO (bromuro)<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
493<br />
20 mcg /dosis, solución aerosol para inhalación a dosis medida Fco. 200 dos is<br />
Libre <strong>de</strong> CFC.<br />
IPRATROPIO (bromuro) 250 mcg/ml, solución para nebulizador Fco. 20 ml.<br />
Inhalación en aerosol (Inhalación presurizada), bromuro <strong>de</strong> ipratropio<br />
20 microgramos/dosis medida<br />
asma crónica; enfermedad pulmonar obstructiva crónica, rinitis, O bstrucción r eversible<br />
<strong>de</strong> las vías aéreas<br />
Precauciones:<br />
hipertrofia prostática; gestación; glaucoma (dosis estándar no suelen ser peligrosas;<br />
<strong>de</strong>scrito con el fármaco nebulizado, sobre todo en combinación con salbutamol<br />
nebulizado)<br />
Posología:<br />
• Asma crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por inhalación en<br />
aerosol, adultos 20-40 microgramos, en el tratamiento precoz h asta 80
microgramos cada vez, 3-4 veces al día; niños hasta 6 años, 20 microgramos 3<br />
veces al día, 6-12 años, 20-40 microgramos 3 veces al día.<br />
• obstrucción <strong>de</strong> ví as a éreas r eversible en la en fermedad pulmonar obs tructora<br />
crónica, por la inhalación <strong>de</strong> la solución para nebulización, 250-500 microgramos<br />
<strong>de</strong> 3-4 al día broncoespasmo agudo (véase también la tabla aguda <strong>de</strong>l asma), 500<br />
microgramos r epetidos cuanto s ea ne cesario; ni ño m enores d e 5 a ños 125-250<br />
microgramos, máximo. 1 mg diario; 6-12 años 250 microgramos, máximo. 1 m g<br />
diario.<br />
Efectos adversos: sequedad <strong>de</strong> boca ocasional; raramente, retención urinaria,<br />
estreñimiento<br />
1. MONTELUKAST (como sal sódica)l Base 5 mg tableta<br />
Indicaciones:<br />
• profilaxis <strong>de</strong>l asma, y tratamiento <strong>de</strong>l asma crónica<br />
• Rinitis alergica temporal en pacientes con asma<br />
Precauciones:<br />
Embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); interacciones (apéndice 1) (Antagonistas<br />
<strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> los leucotrienos).<br />
Posología:<br />
• Profilaxis <strong>de</strong>l asma, adultos y niños mayores <strong>de</strong> 15 a ños10 m g/día por l a noche.<br />
Niños 6 m eses a 6 años: 4mg/día po r la noche; <strong>de</strong> 6 a 15 años: 5 m g/día por la<br />
noche.<br />
• Rinitis alérgica temporal, adultos y niños mayores <strong>de</strong> 15 años, 10mg una vez al dia<br />
por la noche.<br />
Efectos adversos:<br />
dolor abdominal, sed; hipercinesia (en niños pequeños), cefalea; muy raramente sequedad<br />
bucal, di arrea, di spepsia, ná useas, vóm itos, a lteraciones he páticas, palpitación, e<strong>de</strong>ma,<br />
aumento <strong>de</strong> las hemorragias, síndrome <strong>de</strong> Churg-Strauss, astenia, mareos, alucinaciones,<br />
parestesia, hi poestesia, t rastornos d el s ueño, s ueños a normales, agitación, a gresividad,<br />
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494
convulsiones, artralgia, mialgia, prurito y erupción.<br />
C. ESTEROIDES USADOS EN ASMA BRONQUIAL Y<br />
PADECIMIENTOS SIMILARES<br />
1. BECLOMETASONA, DIPROPIONATO<br />
La beclometasona es un corticoi<strong>de</strong> representativo. Hay varios fármacos<br />
alternativos<br />
Beclometasona ( dipropionato) 100 m cg/dosis, s olución a erosol pa ra i nhalación or al Fco.<br />
200 dosis Libre <strong>de</strong> CFC<br />
Beclometasona ( dipropionato) 250 m cg/dosis, s olución a erosol pa ra i nhalación or al Fco.<br />
200 dosis Libre <strong>de</strong> CFC<br />
Beclometasona (dipropionato) 50 m cg/dosis, soluciòn aerosol nasal Fco. 200 dosis, libre<br />
<strong>de</strong> CFC<br />
Inhalación en aerosol (Inhalación presurizada) dipropionato <strong>de</strong> beclometasona 50<br />
microgramos/inhalación medida (inhalador con dosis estándar),<br />
Indicaciones:<br />
Asma crónica no regulada con los agonistas beta2- adrenérgicos <strong>de</strong> corta<br />
duración, profilaxis <strong>de</strong>l asma<br />
Precauciones:<br />
Véanse las notas anteriores; tuberculosis activa o latente; el tratamiento sistémico pue<strong>de</strong><br />
ser necesario en períodos <strong>de</strong> estrés o cuando la obstrucción <strong>de</strong> vías aéreas o la<br />
presencia <strong>de</strong> mucosidad impi<strong>de</strong> el acceso <strong>de</strong> los fármacos a las vías más estrechas; no<br />
se recomienda en los s íntomas agudos; vigilancia <strong>de</strong> la altura en niños que reciben<br />
tratamiento prolongado si hay retraso <strong>de</strong>l crecimiento, revise el tratamiento.<br />
Posología:<br />
• Asma crónica, por inhalación en aerosol (inhalador con dosis estándar),<br />
adultos 200 microgramos dos veces al día o bien 100 microgramos 3- 4 veces al<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
495
día (en casos más graves, inicialmente 600-800 microgramos al día); niños 50-<br />
100 microgramos 2-4 veces al día o bien 100-200 microgramos dos veces al<br />
día.<br />
• Asma crónica, por inhalación en aerosol (inhalador con dosis altas),<br />
adultos 500 microgramos dos veces al día o bien 250 microgramos 4 veces al<br />
día; si es necesario se pue<strong>de</strong>n aumentar a 500 microgramos 4 veces al día);<br />
niños no recomendado.<br />
Efectos adversos:<br />
Candidiasis orofaríngea, tos y disfonía (habitualmente sólo con dosis altas); supresión<br />
suprarrenal, retraso <strong>de</strong>l crecimiento en ni ños y adolescentes, metabolismo óseo<br />
alterado, glaucoma y cataratas (con dosis altas, pero menos frecuente que con<br />
los corticoi<strong>de</strong>s si stémicos); broncospasmo paradójico requiere s uspensión y<br />
tratamiento alternativo (si es leve, se pue<strong>de</strong> prevenir con un agonista b eta2-<br />
adrenérgico inhalado o bien pasando <strong>de</strong>l aerosol a la inhalación en polvo); raramente,<br />
urticaria, erupción, angioe<strong>de</strong>ma CANDIDIASIS. El riesgo <strong>de</strong> candidiasis se pue<strong>de</strong><br />
reducir con el uso <strong>de</strong> una cámara espaciadora (véanse las notas anteriores);<br />
enjuagando la boca con agua d espués <strong>de</strong> la inhalación pue<strong>de</strong> ayudar a prevenir la<br />
candidiasis<br />
2. BUDESONIDA<br />
Indicaciones:<br />
0.5 mg/ml suspension para nebulizar Amp. 2ml<br />
Profilaxis <strong>de</strong>l asma.<br />
Precauciones:<br />
Con l os c orticosteroi<strong>de</strong>s i nhalados. E n c asos <strong>de</strong> t uberculosis a ctiva o s ilente, l os<br />
corticosteroi<strong>de</strong>s inhalados se usarán con precaución; durante períodos <strong>de</strong> estrés o cuando<br />
la obs trucción <strong>de</strong> l as ví as respiratorias o las s ecreciones <strong>de</strong> m oco impidan el acc eso <strong>de</strong>l<br />
fármaco a las pequeñas vías respiratorias tal vez sea necesario un tratamiento sistémico;<br />
interacciones apéndice 1 (Corticosteroi<strong>de</strong>s).<br />
Broncoespasmo pa radójico. H ay que t ener en c uenta l a pos ibilidad <strong>de</strong> broncoespasmo<br />
paradójico ( que e xige s uspen<strong>de</strong>r e l tratamiento y of recer una alternativa); el<br />
broncoespasmo leve se pue<strong>de</strong> prevenir con la inhalación <strong>de</strong> un agonista β 2 <strong>de</strong> acción corta<br />
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496
o cambiando la inhalación <strong>de</strong> aerosol por inhalación <strong>de</strong> polvo seco.<br />
Posología:<br />
• Inhalación <strong>de</strong> aerosoles: inicio: 200 -1.600 µ g/día. N iños <strong>de</strong> 2 a 6 a ños: 200 -400<br />
µg/día; mayores <strong>de</strong> 6 años: 200-800 µg/día. Se recomienda dividir las dosis en 2-4<br />
tomas. Mantenimiento con la menor dosis posible.<br />
• Polvo para inhalación (turbuhaler): inicio: 200-400 µg/24 h o 100-400 µg/12 h<br />
en pa cientes s in t ratar p reviamente o t ratados por i nhalación, o bi en 400-800<br />
µg/24 h en pacientes tratados previamente con glucocorticoi<strong>de</strong>s orales; dosis máx:<br />
1.600 µg/día.<br />
• Pacientes con EPOC: 400 µg/12 h. Niños mayores <strong>de</strong> 6 años: 100-200 µg/12 h en<br />
pacientes no t ratados previamente con o tratados con corticoi<strong>de</strong>s por inhalación, o<br />
bien 200 -400 μg/12 h en pacientes tratados previamente con glucocorticoi<strong>de</strong>s<br />
orales; dosis máx diaria: 800 µg. Mantenimiento: 100-1.600 µg/día. Niños mayores<br />
<strong>de</strong> 6 años: 100-800 µg/día.<br />
• Suspensión para inhalación por nebulizador: inicio: 1-2 mg/12 h [1-2 mg/24 h].<br />
Niños: 0,5 -1 m g/12 h [0,25-1 m g/24 h] ; m antenimiento: 0,5 -1 m g/12 h [ 0,5-4<br />
mg/24 h] Niños: 0,25-0,5mg/12 h [0,25-1 mg/24 h] .<br />
• Cápsulas p ara inhalación: inicio: 200 -1.600 µ g/día r epartidos e n va rias dos is.<br />
Niños m ayores <strong>de</strong> 6 a ños: 200 -400 µ g/día ( hasta 800 µ g e n casos g raves)<br />
repartidos en varias dosis. Mantenimiento con la menor dosis posible.<br />
EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOSTEROIDES INHALADOS.<br />
Los corticosteroi<strong>de</strong>s inhalados presentan consi<strong>de</strong>rablemente menos efectos sistémicos que<br />
los orales, aunque también se han comunicado efectos adversos.<br />
Las dos is m ás a ltas <strong>de</strong> c orticosteroi<strong>de</strong>s i nhalados a dministradas d urante pe ríodos<br />
prolongados pue<strong>de</strong>n causar supresión suprarrenal; por eso, los pacientes tratados con dosis<br />
altas <strong>de</strong> berían llevar u na «ficha <strong>de</strong> cor ticosteroi<strong>de</strong>s» ya que a ve ces r equieren una<br />
cobertura c orticosteroi<strong>de</strong>a dur ante l os e pisodios <strong>de</strong> e strés ( p. e j., una i ntervención<br />
quirúrgica). Los corticosteroi<strong>de</strong>s i nhalados e n los ni ños s e ha n a sociado c on c risis<br />
suprarrenal y coma; hay que evitar las dosis excesivas, especialmente <strong>de</strong> fluticasona, que<br />
se <strong>de</strong>bería administrar en dosis <strong>de</strong> 50-100 µg 2 veces al día sin exce<strong>de</strong>r los 200 µg 2 veces<br />
al día.<br />
La <strong>de</strong>nsidad mineral ósea pue<strong>de</strong> disminuir con la inhalación prolongada <strong>de</strong> dosis más altas<br />
<strong>de</strong> co rticosteroi<strong>de</strong>s, l o que f avorece l a a parición <strong>de</strong> os teoporosis. P or e llo, c onviene<br />
asegurarse <strong>de</strong> que la dosis <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong> inhalado no sea más alta <strong>de</strong> la necesaria para<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
497
mantener bien controlada el asma. El tratamiento con un corticosteroi<strong>de</strong> inhalado se pue<strong>de</strong><br />
suspen<strong>de</strong>r habitualmente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una exacerbación leve, siempre que el paciente esté<br />
sobre aviso <strong>de</strong> que <strong>de</strong>berá reinstaurarlo en caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l asma o <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong>l<br />
flujo espiratorio máximo.<br />
El retraso <strong>de</strong>l crecimiento infantil causado por el tratamiento con corticosteroi<strong>de</strong>s por vía<br />
oral no parece ser un problema importante con las dosis recomendadas para el tratamiento<br />
inhalado; aunque la velocidad <strong>de</strong> crecimiento inicial pue<strong>de</strong> reducirse, no se modifica, en<br />
principio, la altura normal <strong>de</strong>l adulto. Sin embargo, el CSM <strong>de</strong>l Reino Unido recomienda<br />
que se monitorice la altura <strong>de</strong> los niños que reciben tratamiento prolongado; si se produce<br />
un retraso <strong>de</strong>l crecimiento, se <strong>de</strong>bería <strong>de</strong>rivar al paciente a un pediatra. Para administrar<br />
corticosteroi<strong>de</strong>s i nhalados a ni ños m enores d e 5 años, se <strong>de</strong> berían us ar cám aras<br />
espaciadoras <strong>de</strong> gran volumen; t ambién s on út iles pa ra ni ños m ayores y a dultos,<br />
especialmente cuando se necesitan dosis altas. Con las cámaras espaciadoras aumenta el<br />
<strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> partículas en las vías respiratorias y disminuye el <strong>de</strong>pósito orofaríngeo.<br />
Se ha not ificado un pe queño a umento <strong>de</strong> l r iesgo <strong>de</strong> glaucoma c on dos is a ltas y<br />
prolongadas <strong>de</strong> c orticosteroi<strong>de</strong>s i nhalados; s e ha n <strong>de</strong> scrito a simismo c ataratas c on l os<br />
corticosteroi<strong>de</strong>s i nhalados. T ambién s e ha n obs ervado c asos <strong>de</strong> ronquera y candidiasis<br />
bucal o f aríngea, aunque ge neralmente asociados a dos is a ltas ( v. más a <strong>de</strong>lante).<br />
Raramente s e r egistran reacciones <strong>de</strong> hi persensibilidad (incluyendo, erupción y<br />
angioe<strong>de</strong>ma). Otros efectos adversos que se han notificado muy raramente son ansiedad,<br />
<strong>de</strong>presión, alteraciones <strong>de</strong>l sueño y cambios <strong>de</strong> comportamiento, incluida la hiperactividad<br />
y la irritabilidad<br />
Candidiasis. E l us o <strong>de</strong> un e spaciador r educe la pos ibilidad <strong>de</strong> c andidiasis or al, que<br />
respon<strong>de</strong> a la adm inistración <strong>de</strong> a ntifúngicos, sin t ener qu e s uspen<strong>de</strong>r e l t ratamiento;<br />
enjuagarse la boca con agua (o limpiar los dientes <strong>de</strong> un niño) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la inhalación <strong>de</strong><br />
cada dosis pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> ayuda.<br />
3. FLUTICASONA<br />
(propionnato) 50 mcg/dosis A erosol pa ra i nhalacion l ibre <strong>de</strong> C FC f rasco <strong>de</strong> 120<br />
dosis.<br />
Indicaciones:<br />
Profilaxis <strong>de</strong>l asma.<br />
Precauciones:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
498
Véanse notas anteriores BUDESONIDA.<br />
Posología:<br />
Por vía inhalatoria:<br />
• asma: a dultos y ni ños mayores <strong>de</strong> 16 a ños: a sma l eve: 100 -250 µ g/12 h; A sma<br />
mo<strong>de</strong>rada: 250-500 µg/12 h; asma grave: 500-1.000 µg/12 h. N iños <strong>de</strong> 1 a 4 a ños<br />
<strong>de</strong> edad: 100 µg/12 h, administrados mediante un dispositivo espaciador para niños<br />
provisto <strong>de</strong> mascarilla; mayores <strong>de</strong> 4 años: 50-100 µg/12 h.<br />
• EPOC: ADULTOS: 500 µg/12 h.<br />
Efectos adversos:<br />
Véanse notas anteriores BUDESONIDA; a<strong>de</strong>más muy raramente dispepsia, hiperglucemia<br />
y artralgia.<br />
D. COMBINACIONES D E E STEROIDES Y E STIMULANTES B ETA DO S<br />
ADRENERGICOS<br />
1. FORMOTEROL + BUDESONIDA<br />
Indicaciones<br />
Antiinflamatorio esteroi<strong>de</strong>o y broncodilatador.<br />
Asma está i ndicado en el t ratamiento <strong>de</strong>l as ma cua ndo el us o combinado <strong>de</strong> un<br />
corticosteroi<strong>de</strong> inhalado y un ß2-agonista <strong>de</strong> larga duración sea apropiado.<br />
EPOC: está indicado en el tratamiento <strong>de</strong> pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva<br />
crónica ( EPOC) <strong>de</strong> m o<strong>de</strong>rada a s evera, con síntomas f recuentes y antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
exacerbaciones.<br />
Contraindicaciones<br />
Hipersensibilidad a bu <strong>de</strong>sonida, f ormoterol o a l actosa i nhalada, tirotoxicosis,<br />
enfermedad cardiaca isquémica, t aquiarritmias, h ipertiroidismo, anti<strong>de</strong>presivos<br />
tricíclicos, la a dministración simultánea c on inhibidores <strong>de</strong> la M AO, durante e l<br />
embarazo y la lactancia, menores <strong>de</strong> 4 años.<br />
Precauciones<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
499
Se r ecomienda i r di sminuyendo l a dos is cuando el t ratamiento a l argo pl azo sea<br />
discontinuado, no <strong>de</strong>be suspen<strong>de</strong>rse abruptamente.<br />
Si los pacientes no r espon<strong>de</strong>n al tratamiento o s e exce<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la dosis prescrita, <strong>de</strong>be<br />
pensarse e n una revaloración m édica. S i ha y <strong>de</strong>terioro repentino y progresivo <strong>de</strong>l<br />
control <strong>de</strong> l asma o E POC que am enace l a vi da <strong>de</strong>l pa ciente, éste d ebe s ometerse a<br />
evaluación m édica i nmediata. En esta s ituación <strong>de</strong> be cons i<strong>de</strong>rarse l a n ecesidad <strong>de</strong><br />
aumentar l a t erapia c on c orticosteroi<strong>de</strong>s, por ejemplo, un c urso <strong>de</strong> c orticosteroi<strong>de</strong>s<br />
orales o tratamiento con antibióticos si se presenta una infección. La terapia no <strong>de</strong> be<br />
iniciarse para tratar exacerbaciones severas.<br />
El médico <strong>de</strong>be monitorear el crecimiento <strong>de</strong> los niños y adolescentes cuando están<br />
tomando c orticosteroi<strong>de</strong>s por cualquier ví a, y medir los be neficios d e la te rapia<br />
esteroi<strong>de</strong>a contra el r iesgo <strong>de</strong> s upresión en el cr ecimiento.Se r equiere pa rticular<br />
cuidado en pacientes que se están transfiriendo <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s sistémicos a i nhalados,<br />
<strong>de</strong>bido a que pue<strong>de</strong>n continuar con riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la función adrenal por un<br />
tiempo consi<strong>de</strong>rable. Pacientes que han requerido una terapia <strong>de</strong> emergencia con dosis<br />
elevadas <strong>de</strong> co rticosteroi<strong>de</strong>s o un tratamiento prolongado a l a dos is m ás al ta <strong>de</strong><br />
corticosteroi<strong>de</strong>s inhalados, también están en riesgo.<br />
Estos pacientes pue <strong>de</strong>n presentar s ignos y s íntomas <strong>de</strong> i nsuficiencia ad renal cua ndo<br />
están expuestos a es trés s evero, <strong>de</strong>be s er adm inistrado con precaución en pacientes<br />
con alteraciones car diovasculares s everas ( incluyendo anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l r itmo<br />
cardiaco), diabetes mellitus, hipocaliemia no tratada o tirotoxicosis.<br />
Reacciones adversas<br />
Véase bu<strong>de</strong>sonida y salmeterol.<br />
E. SURFACTANTE PULMONAR<br />
SURFACTANTE PULMONAR DE ORIGEN BOVINO<br />
Indicaciones:<br />
Está i ndicado para pr evención y t ratamiento <strong>de</strong>l s índrome <strong>de</strong> di ficultad r espiratoria<br />
(SDR) (enfermedad <strong>de</strong> membrana hialina) en neonatos y neonatos prematuros.<br />
Precauciones:<br />
Vigilancia c ontinuada para e vitar l a hi peroxia ( <strong>de</strong>bido a l aumento rápido <strong>de</strong> l a<br />
concentración arterial <strong>de</strong> oxígeno).<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
500
Efectos secundarios:<br />
La hemorragia pulmonar, especialmente en los neonatos más prematuros, se ha asociado<br />
raramente c on e l t ratamiento; t ambién s e ha c omunicado obs trucción <strong>de</strong> l t ubo<br />
endotraqueal por las secreciones <strong>de</strong> moco.<br />
Posología:<br />
Por el tubo endotraqueal: 100 mg/kg <strong>de</strong> fosfolípidos, equivalentes a un v olumen <strong>de</strong> 4<br />
ml/kg, preferiblemente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 8 h tras el nacimiento; se pue<strong>de</strong> repetir en el plazo<br />
<strong>de</strong> 48 h a intervalos <strong>de</strong> 6 h o más hasta 4 dosis.<br />
F. ANTITUSIGENOS<br />
1. DEXTROMETORFANO<br />
Indicaciones:<br />
Tos seca.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia hepática (apéndice 5).<br />
Contraindicaciones:<br />
No administrar conjuntamente con anti<strong>de</strong>presivos IMAO.<br />
Efectos adversos:<br />
Gastrointestinales (náuseas, vómitos y dolor <strong>de</strong> estómago); somnolencia.<br />
Posología:<br />
Por vía oral: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 12 años: 10-20 mg/4-6 h o 30 m g/6-8 h; dosis<br />
máx 120 mg/día. N IÑOS <strong>de</strong> 2 a 6 años: 2,5-5 mg/4 h o 7,5 m g/6-8 h, dosis máx: 30<br />
mg/día; mayores <strong>de</strong> 6 años: 5-10 mg/4 h o 15 mg/6-8 h, dosis máx 60 mg/día.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
501
Sección 26:<br />
Soluciones correctoras <strong>de</strong> los trastornos<br />
hidroelectrolíticos y <strong>de</strong>l equilibrio ácido-base<br />
A. Medicamentos que regulan el equilibrio electrolitico, calorico y acuoso 504<br />
B. Rehidratación 510<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
502
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
503<br />
A. MEDICAMENTOS QU E R EGULAN EL EQU ILIBRIOO<br />
ELECTROLITICO, CALORICO Y ACUOSO<br />
1. CLORURO POTÁSICO ver pagina 272<br />
2. SODIO (cloruro) 0.9% Ver pagina 273<br />
3. SODIO (bicarbonato) 7.5%<br />
La solución en medio acuoso se disocia en iones <strong>de</strong> sodio y bicarbonato, El bicarbonato es<br />
un ión normal d el o rganismo q ue a cepta p rotones. S u d eficiencia p roduce acidosis<br />
metabólica ( disminución d el pH s anguíneo, por a umento en l a concentración <strong>de</strong><br />
hidrogeniones).<br />
El bicarbonato <strong>de</strong> sodio se utiliza para controlar la acidosis metabólica grave (como en<br />
la i nsuficiencia r enal). Como e ste e stado s uele a compañarse <strong>de</strong> un a di sminución <strong>de</strong><br />
sodio, pa rece r azonable corregirlo pr imero c on una s olución i sotónica <strong>de</strong> c loruro <strong>de</strong><br />
sodio para perfusión intravenosa, siempre y cuando el riñón no sea el órgano principal<br />
afectado y el grado <strong>de</strong> acidosis no resulte tan intenso como para alterar la función renal.<br />
En estas circunstancias, el cloruro <strong>de</strong> sodio isotónico por sí mismo suele ser suficiente<br />
dado que restablece la capacidad <strong>de</strong> los riñones para generar bicarbonato. En la acidosis<br />
renal o en la acidosis metabólica grave, <strong>de</strong> cualquier etiología (p. ej., pH sanguíneo <<br />
7,1), se pue<strong>de</strong> perfundir bicarbonato <strong>de</strong> sodio (al 1,26 %) con cloruro <strong>de</strong> sodio isotónico<br />
si l a aci dosis s igue s in respon<strong>de</strong>r a l a co rrección <strong>de</strong> la anox ia o a l a r eposición <strong>de</strong><br />
líquidos; algunos adultos precisan volúmenes <strong>de</strong> hasta 6 l (4 l <strong>de</strong> cloruro <strong>de</strong> sodio y 2 l<br />
<strong>de</strong> bicarbonato <strong>de</strong> sodio). La acidosis metabólica pue<strong>de</strong> surgir en los estados <strong>de</strong> shock<br />
grave, <strong>de</strong>bidos por ejemplo a una parada cardíaca, sin ninguna disminución <strong>de</strong> sodio; en<br />
estas circunstancias, lo mejor es administrar carbonato sódico en un pe queño volumen<br />
<strong>de</strong> solución hipertónica, por ejemplo 50 ml <strong>de</strong> una solución al 8,4 % por vía intravenosa;<br />
hay que controlar el pH plasmático.<br />
El us o <strong>de</strong>l lactato s ódico en pe rfusión i ntravenosa r esulta obs oleto e n l a a cidosis<br />
metabólica y conlleva el riesgo <strong>de</strong> producir acidosis láctica, sobre todo en los pacientes<br />
graves con perfusión tisular <strong>de</strong>ficiente o alteraciones <strong>de</strong> la función hepática.<br />
Indicaciones:
Acidosis m etabólica c on pH i gual o m enor a 7. 1. A uxiliar en el paro cardiaco.<br />
Alcalinización <strong>de</strong> anestésicos locales.<br />
Contraindicaciones:<br />
Vigilar los valores, <strong>de</strong> pH y CO2. El CO2 total pue<strong>de</strong> estar bajo en la alcalosis respiratoria.<br />
La administración <strong>de</strong> bicarbonato o acetato empeora la alcalosis. No mezclar con sales <strong>de</strong><br />
calcio para su administración. No usar en hipocalcemia. Tener precaución en pacientes con<br />
anuria, oliguria, hipertensión arterial, e<strong>de</strong>ma. En neonatos y lactantes su aplicación rápida<br />
induce hemorragia intracraneana.<br />
Precauciones:<br />
Riesgo B en el embarazo<br />
Posología:<br />
Intravenosa. A dultos y niños m ayores <strong>de</strong> 2 a ños: La dosis <strong>de</strong> pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> l os va lores<br />
sanguíneos d e C O2, p H y condiciones <strong>de</strong> l p aciente. P aro c ardiaco: 1 m Eq / k g d e p eso<br />
corporal; si el paro continúa, 0.5 mEq / kg <strong>de</strong> peso corporal, cada 10 min.<br />
en i nyección i ntravenosa l enta, una solución c oncentrada ( hasta 8 ,4 % ) o en perfusión<br />
intravenosa co ntinua, una s olución m enos c oncentrada (habitualmente, 1,26 % ), en<br />
cantida<strong>de</strong>s a<strong>de</strong>cuadas en función <strong>de</strong>l déficit <strong>de</strong> base<br />
Efectos adversos:<br />
A dosis elevadas, hipernatremia, alcalosis metabólica e hipolemia. Las dosis excesivas o la<br />
administración r ápida c ausan r esequedad <strong>de</strong> boca, sed, c ansancio, dol or muscular, pulso<br />
irregular, inquietud, distensión abdominal, hiperirritabilidad.<br />
4. HIDRATOS DE CARBONO EN SOLUCION VER PAGINA 275<br />
B. REHIDRATACIÓN Ver pagina 277<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
504
Sección 27<br />
Vitaminas y Minerales<br />
A. Vitaminas y Minerales 507<br />
B. Minerales y Asociaciones <strong>de</strong> Vitaminas con Minerales 513<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
505
A. VITAMINAS Y MINERALES<br />
1. TIAMINA, CLORHIDRATO (Vitamina B1).<br />
Comprimidos, clorhidrato <strong>de</strong> tiamina 50 mg<br />
Vitamina B1 (tiamina) 100 mg/ml. solucion inyectable Fco. 10 ml<br />
Vitamina B1 (tiamina) 100 mg tableta.<br />
Indicaciones:<br />
• Prevención y tratamiento <strong>de</strong>l beriberi.<br />
• Estados carenciales <strong>de</strong> tiamina en pacientes con malabsorción: alcoholismo, cirrosis<br />
o enfermedad gastrointestinal.<br />
• Cardiomiopatía y síndrome <strong>de</strong> Wernicke.<br />
• La v ía i ntramuscular s e reserva para el t ratamiento i nicial <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencias agudas<br />
acompañadas d e p olineuritis, a lcoholismo c rónico, cardiomiopatía o síndrome <strong>de</strong><br />
Wernicke. La tiamina es completamente ineficaz en neuropatías en las que no existe<br />
<strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> vitamina.<br />
Precauciones:<br />
No se recomienda utilizar la vía intravenosa por el riesgo <strong>de</strong> reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad<br />
graves. Embarazo: categoría A <strong>de</strong> la FDA a dosis terapéuticas. La <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> tiamina es<br />
frecuente durante el embarazo <strong>de</strong>bido al mayor consumo energético y al crecimiento fetal.<br />
Pue<strong>de</strong> ser necesario administrar un suplemento vitamínico. Lactancia (apéndice 3)<br />
Posología:<br />
• Vía o ral: 1 00-200 m g/24h e n d eficiencias l eves, 300 m g/24h en e l s ídrome <strong>de</strong><br />
Wernicke. 600-1200 mg/24h en <strong>de</strong>ficiencias graves.<br />
• Vía intramuscular: 100-200 mg/24h.<br />
Efectos adversos<br />
Generalmente bien tolerado.<br />
Vía oral: raramente pue<strong>de</strong> producir náuseas.<br />
Vía i ntramuscular: dol or e n e l punto d e i nyección. P ue<strong>de</strong> pr oducir r eacciones d e<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
506
hipersensibilidad caracterizadas por prurito, mareo, angioe<strong>de</strong>ma, disnea e hipotensión, que<br />
en casos graves p ue<strong>de</strong> l legar al s hock anafiláctico y s er p otenciamente m ortal,<br />
especialmente si se utiliza la vía intravenosa.<br />
Nota: Consejo <strong>de</strong>l CSM <strong>de</strong>l Reino Unido. Dado que pue<strong>de</strong>n producirse reacciones alérgicas<br />
potencialmente graves durante su administración o poco <strong>de</strong>spués, el CSM <strong>de</strong>l Reino Unido<br />
ha recomendado lo siguiente:<br />
1. Restringir el uso a los pacientes que requieran tratamiento por vía parenteral.<br />
2. Administrar lentamente las inyecciones intravenosas (durante 10 min).<br />
3. Disponer <strong>de</strong> instalaciones apropiadas para el tratamiento <strong>de</strong> la anafilaxia.<br />
2. PIRIDOXINA, CLORHIDRATO (Vitamina B6)<br />
Comprimidos, clorhidrato <strong>de</strong> piridoxina 25 mg<br />
Vitamina B6 (piridoxina clorhidrato) 50 mg. Tableta ranurada.<br />
Indicaciones:<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l déficit d e p iridoxina por trastornos metabólicos; neuropatía por<br />
isoniacida; anemia si<strong>de</strong>roblástica<br />
Precauciones:<br />
Interacciones: apéndice 1<br />
Posología:<br />
• Estados carenciales, por vía oral, adultos 25-50 mg hasta 3 veces al día.<br />
• Neuropatía por isoniacida, profilaxis, por vía oral, adultos 10 mg al día.<br />
• Neuropatía por isoniacida, tratamiento, por vía oral, adultos 50 mg 3 veces al día.<br />
• Anemia si<strong>de</strong>roblástica, por vía oral, adultos 100-400 mg al día distribuidos<br />
en varias tomas<br />
Efectos adversos:<br />
Generalmente bi en tolerada, pero la administración c rónica <strong>de</strong> dosis e levadas pue<strong>de</strong><br />
producir neuropatías periféricas.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
507
3. VITAMINA B12 (hidroxicobalamina)<br />
Coenzima para diversas funciones metabólicas. Indispensable para la replicación celular y<br />
la hematopoyesis.<br />
Vitamina B12 (hidroxicobalamina) 1mg/ml, solución inyectable, Amp. 1 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Anemias megaloblásticas, por <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> vitamina B12.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad al principio activo. Policitemia vera.<br />
Precauciones:<br />
Riesgo A en el Embarazo.<br />
Posología:<br />
• En inyección i ntramuscular: anemia p erniciosa y otras anemias m acrocíticas sin<br />
afectación n eurológica: empezar con 1 m g, 3 veces p or s emana d urante 2 sem y<br />
seguir con 1 mg cada 3 meses.<br />
• Anemia p erniciosa y otras anemias m acrocíticas c on alteración n eurológica:<br />
empezar con 1 mg en días alternos hasta que no se observe ya mejoría, y continuar<br />
con 1 mg cada 2 meses.<br />
• Profilaxis <strong>de</strong> las anemias macrocíticas asociadas con <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> vitamina B12: 1<br />
mg cada 2-3 meses.<br />
• Ambliopía por tabaco y atrofia óptica <strong>de</strong> Leber: empezar con 1 mg/día durante 2<br />
sem y seguir con 1 m g, 2 veces por semana, hasta que ya no se observe mejoría;<br />
<strong>de</strong>spués, 1 mg cada 1-3 meses. Niños: dosis iguales a las <strong>de</strong> los adultos.<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, cefalea, mareos; fiebre, reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad; urticaria crónica, diarrea,<br />
prurito, trombosis vascular periférica, incluyendo exantema y prurito; dolor en el lugar <strong>de</strong><br />
inyección; hipopotasemia durante el tratamiento inicial.<br />
4. ÁCIDO ASCÓRBICO (Vitamina C)<br />
Comprimidos, ácido ascórbico 50 mg.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
508
Vitamina C (acido ascorbico) 100 mg/ml. Solución oral Fco. gotero 30 ml.<br />
Vitamina C (acido ascorbico) 500 mg tableta masticable.<br />
Indicaciones:<br />
Prevención y tratamiento <strong>de</strong>l escorbuto<br />
Posología:<br />
• profilaxis <strong>de</strong>l escorbuto, por vía oral, adultos y niños 25-75 mg al día.<br />
• tratamiento <strong>de</strong>l escorbuto, por vía oral, adultos y niños no m enos <strong>de</strong> 250 mg al día<br />
distribuidos en varias tomas<br />
Efectos adversos:<br />
Se han <strong>de</strong>scrito alteraciones gastrointestinales con dosis altas.<br />
5. VITAMINA D<br />
Nota. El término vitamina D se utiliza para <strong>de</strong>signar una serie <strong>de</strong> compuestos que previenen<br />
o curan el raquitismo. Incluyen el ergocalciferol (calciferol, vitamina D2), el colecalciferol<br />
(vitamina D3), el dihidrotaquisterol, el alfacalcidol (1α-hidroxicolecalciferol) y el calcitriol<br />
(1,25-dihidroxicolecalciferol).<br />
El déficit simple <strong>de</strong> vitamina D se pue<strong>de</strong> evitar tomando un suplemento <strong>de</strong> sólo 10 µg (400<br />
U) <strong>de</strong> ergocalciferol (calciferol, vitamina D2) por vía oral al día. El déficit <strong>de</strong> vitamina D<br />
pue<strong>de</strong> darse en individuos poco expuestos al sol y en los que siguen dietas <strong>de</strong>ficientes en<br />
vitamina D. En estos casos se pue<strong>de</strong> prevenir esta carencia administrando una dosis <strong>de</strong> 20<br />
µg (800 U) <strong>de</strong> ergocalciferol por vía oral. Como no hay ningún comprimido simple <strong>de</strong> esta<br />
concentración, se p ue<strong>de</strong>n administrar co mprimidos <strong>de</strong> c alcio y e rgocalciferol (aunque el<br />
calcio resulte innecesario).<br />
El déficit <strong>de</strong> vitamina D producido por malabsorción intestinal o hepatopatía crónica suele<br />
requerir tratamiento con dosis farmacológicas <strong>de</strong> vitamina D, por ejemplo comprimidos <strong>de</strong><br />
calciferol <strong>de</strong> hasta 1 mg (40.000 U) al día; la hipocalcemia <strong>de</strong>l hipoparatiroidismo obliga, a<br />
menudo, a administrar dosis d e hasta 2, 5 m g ( 100.000 U ) al dí a para obt ener l a<br />
normocalcemia.<br />
La vitamina D <strong>de</strong>be hidroxilarse en los riñones a su forma activa; por eso, hay que prescribir<br />
los d erivados hidroxilados al facalcidol y calcitriol si el p aciente r equiere t ratamiento co n<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
509
vitamina D y sufre una insuficiencia renal grave. El calcitriol también está autorizado para<br />
tratar la osteoporosis posmenopáusica.<br />
El paricalcitol, un análogo sintético <strong>de</strong> la vitamina D, está autorizado para prevenir y tratar<br />
el hiperparatiroidismo secundario asociado a insuficiencia renal.<br />
Nota importante. T odos l os p acientes t ratados c on d osis f armacológicas d e v itamina D<br />
precisan análisis p eriódicos d e l a concentración p lasmática d e calcio (al p rincipio, cada<br />
semana) y cada vez que manifiesten náuseas o vómitos. La leche <strong>de</strong> las madres tratadas con<br />
dosis farmacológicas <strong>de</strong> vitamina D pue<strong>de</strong> causar hipercalcemia a los lactantes.<br />
VITAMINA D3 O AL FACALCIDOL 0.25 m cg C ápsula (Uso E xclusivo<br />
Nefrología)<br />
Indicaciones:<br />
Véanse notas anteriores.<br />
Precauciones:<br />
Asegurarse <strong>de</strong> administrar la dosis correcta a los lactantes; vigilar el calcio plasmático en los<br />
pacientes t ratados c on d osis a ltas o con i nsuficiencia renal; i nteracciones: apéndice 1<br />
(Vitaminas).<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipercalcemia; calcificación metastásica.<br />
Posología:<br />
Por vía oral o en inyección intravenosa durante 30 s: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 20 kg:<br />
empezar con 1 µ g/día (ancianos: 5 00 n g), qu e s e a justan p ara evitar l a hi percalcemia;<br />
mantenimiento: h abitualmente, 0, 25-1 µ g/día; recién n acidos y neonatos p rematuros:<br />
empezar con 50-100 ng/kg/día, niños menores <strong>de</strong> 20 kg: empezar con 50 ng/kg/día.<br />
Efectos adversos:<br />
Los s íntomas d e s obredosis i ncluyen anorexia, l asitud, n áuseas y vómitos, d iarrea,<br />
a<strong>de</strong>lgazamiento, po liuria, s udoración, cefalea, s ed, vértigo y elevación <strong>de</strong> l as<br />
concentraciones <strong>de</strong> calcio y fosfato en el plasma y en la orina.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
510
6. FITOMENADIONA<br />
Comprimidos, fitomenadiona 10 mg<br />
Inyección (solución para inyección), fitomenadiona 10 mg/ml, ampolla 5 ml.<br />
Fitomenadiona (vitamina k1) 10 mg/ml. Solucion Inyectable Amp. 1ml.<br />
Indicaciones:<br />
Antagonista <strong>de</strong> la warfarina; profilaxis <strong>de</strong> la enfermedad hemorrágica <strong>de</strong>l recién nacido<br />
Precauciones:<br />
Hay q ue reducir la dosis en las p ersonas <strong>de</strong> ed ad avanzada; alteración hepática; no es un<br />
antídoto <strong>de</strong> la heparina; gestación (apéndice2); interacciones: apéndice 1<br />
Posología:<br />
Hipoprotrombinemia i nducida por warfarina; sin he morragia o h emorragia m enor, por<br />
inyección i ntravenosa l enta, a dultos 50 0 m icrogramos o por ví a o ral, adultos 5 m g;<br />
hemorragia menos grave, por vía oral o por inyección intramuscular, adultos 10-20 mg;<br />
hemorragia grave, adultos, por inyección intravenosa lenta, 2,5-5 mg, muy raramente<br />
hasta 50 mg (pero riesgo <strong>de</strong> supracorrección a d osis altas). Enfermedad h emorrágica d el<br />
recién nacido, tratamiento, por inyección intravenosa o intramuscular, neonatos 1 mg<br />
con más dosis si es necesario a intervalos <strong>de</strong> 8 horas.<br />
Enfermedad hemorrágica <strong>de</strong>l recién nacido, profilaxis, por i nyección intramuscular,<br />
NEONATOS 0,5-1 mg en dosis única o por vía oral, 2 mg seguidos <strong>de</strong> una segunda<br />
dosis <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 4-7 días y en lactantes una tercera dosis <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 1 mes.<br />
Efectos adversos:<br />
Reacciones <strong>de</strong> h ipersensibilidad c on s ofocos, di snea, broncospasmo, m areo,<br />
hipotensión y colapso respiratorio o circulatorio que pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>bidos a surfactante <strong>de</strong><br />
aceite d e ricino p olietoxilado en algunas formulaciones e n i nyección más q ue a l a<br />
fitomenadiona.<br />
Ver a<strong>de</strong>más pagina 270<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
511
7. FOLINATO CÁLCICO<br />
ACIDO FOLINICO (como sal cálcica) 15 mg tableta ranurada.<br />
Indicaciones: véanse notas anteriores. ( PAGINA 248)<br />
B. MINERALES Y ASOCIACIONES DE VITAMINAS CON MINERALES<br />
Los suplementos <strong>de</strong> calcio sólo suelen precisarse cuando hay un aporte <strong>de</strong>ficitario <strong>de</strong> calcio<br />
en la dieta. El requerimiento alimentario varía con la edad y es mucho mayor en la infancia,<br />
el embarazo y la lactancia, <strong>de</strong>bido al incremento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>manda, así como en la senectud,<br />
por los problemas <strong>de</strong> absorción. La tasa <strong>de</strong> pérdida ósea en la osteoporosis pue<strong>de</strong> disminuir<br />
si se aporta el doble <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> calcio recomendado. Si la ingestión alimentaria real es<br />
inferior a l a cantidad r ecomendada, u n s uplemento d e hasta 4 0 m mol pue<strong>de</strong> r esultar<br />
suficiente.<br />
En l a t etania hi pocalcémica, l a i nyección i ntravenosa i nicial d e 10 m l (2,25 m mol) d e<br />
gluconato cálcico al 10 % <strong>de</strong>be seguirse <strong>de</strong> la perfusión continua <strong>de</strong> unos 40 ml (9 mmol) al<br />
día, aunque <strong>de</strong>bería controlarse el calcio plasmático. Este régimen también pue<strong>de</strong> utilizarse<br />
<strong>de</strong> inmediato para reducir <strong>de</strong> forma transitoria los efectos tóxicos <strong>de</strong> la hiperpotasemia.<br />
1. CALCIO, GLUCONATO<br />
El gluconato cálcico es un fármaco complementario Inyección (Solución para inyección),<br />
gluconato cálcico (monohidrato) 100 mg (Ca++ 220 micromol)/ml, ampolla 10 ml.<br />
Calcio (gluconato) Base 10% (100 mg/ml) solucion inyectable Amp. 10 ml.<br />
Indicaciones:<br />
Tetania hipocalcémica<br />
Contraindicaciones:<br />
Situaciones a sociadas a la hipercalcemia y la hipercalciuria (por ejemplo, algunas<br />
formas <strong>de</strong> enfermedad maligna)<br />
Precauciones:<br />
vigilancia <strong>de</strong> la concentración plasmática <strong>de</strong> calcio; interacciones: apéndice 1<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
512
Posología:<br />
IV por i nyección lenta. V elocidad <strong>de</strong> ad ministración y d osis a ad ministrar <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l<br />
estado <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> valores obtenidos en ionograma sérico.<br />
Dilución y administración. Según las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante<br />
Efectos adversos:<br />
Alteraciones gastrointestinales l eves; b radicardia, a rritmia; i rritación e n e l p unto d e<br />
inyección.<br />
2. CALCIO ( c arbonato ) + VI TAMINA D (ergocalciferol) 600 mg + 20 0 U I<br />
respectivamente<br />
Indicaciones:<br />
Para la prevención y tratamiento <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s orgánicas <strong>de</strong> calcio y/o vitamina D, está<br />
indicado en estados que incrementan la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> calcio y vitamina D, como en mujeres<br />
durante el cl imaterio ( antes y d espués <strong>de</strong> l a menopausia), em barazo, lactancia y e n<br />
adolescentes. T ambién está i ndicado como t ratamiento p reventivo y/o c oadyuvante d e l a<br />
osteoporosis, osteoporosis p erimenopáusica, a sí c omo e n el raquitismo, osteomalacia y<br />
tetania; aporta el calcio necesario para la osteogénesis, favoreciendo la mineralización <strong>de</strong> la<br />
matriz ósea.<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a los c omponentes <strong>de</strong> la f órmula, hi percalcemia, hipercalcinuria gr ave,<br />
insuficiencia r enal grave, l itiasis, t umores <strong>de</strong>scalcificantes (plasmocitomas o metástasis<br />
óseas), hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, sarcoidosis (pue<strong>de</strong> potenciar hipercalcemia<br />
e hipercalcinuria). También está contraindicada en pacientes con intoxicación digitálica y<br />
nefrocalcinosis.<br />
Precauciones:<br />
• El calcio pue<strong>de</strong> reducir la absorción oral <strong>de</strong> tetraciclinas y fenitoína, si se administra<br />
en forma concomitante las primeras 3 horas. El calcio pue<strong>de</strong> reducir la respuesta a<br />
los bloqueadores <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio y en altas dosis incrementa el riesgo <strong>de</strong><br />
arritmias ca rdiacas en pacientes d igitalizados. La ca ptación i ntestinal <strong>de</strong>l c alcio,<br />
pue<strong>de</strong> ser disminuida por la ingesta simultánea <strong>de</strong> algunos alimentos (por ejemplo,<br />
espinacas, r uibarbo, salvado, o tros cereales, l eche y productos l ácteos). La<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
513
administración concomitante con e strógenos p ue<strong>de</strong> aumentar l a absorción d el<br />
calcio. Deberá <strong>de</strong> administrarse dos horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l etiodronato para prevenir la<br />
baja a bsorción d e e ste ú ltimo. N o se d eberá d e administrar c on antiácidos q ue<br />
contengan magnesio.<br />
• Deben u sar el medicamento bajo p rescripción m édica aq uellas p ersonas co n<br />
hipercalciuria l eve, i nsuficiencia renal c rónica no t erminal, m edicación c on<br />
digitálicos, hipofosfatemia, o c uando existe propensión a la formación <strong>de</strong> cálculos<br />
renales. De ser necesario, <strong>de</strong>be reducirse la dosis o suspen<strong>de</strong>rse el tratamiento.<br />
• En los pacientes con <strong>de</strong>ficiencia o ausencia <strong>de</strong> ácido clorhídrico en las secreciones<br />
gástricas, p ue<strong>de</strong> estar r educida l a a bsorción d e calcio, a m enos que éste sea<br />
administrado durante las comidas.<br />
• La ingestión <strong>de</strong> calcio es i mportante; sin e mbargo, l a i ngesta d e cantida<strong>de</strong>s po r<br />
arriba <strong>de</strong> 2 g <strong>de</strong> calcio al día no proporciona ningún beneficio adicional y pue<strong>de</strong> ser<br />
causa <strong>de</strong> hipercalciuria.<br />
• Se r ecomienda realizar d eterminaciones d e calcio sérico y en o rina d e 2 4 horas,<br />
antes y durante el tratamiento con calcio/vitamina D, a fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar situaciones<br />
clínicas que contraindiquen su uso.<br />
Posología:<br />
Oral. Una o dos tabletas al día. Se <strong>de</strong>be administrar con un vaso <strong>de</strong> agua o jugo, <strong>de</strong> una hora<br />
a hora y media antes <strong>de</strong> los alimentos. No administrar antes <strong>de</strong> 1 ó 2 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber<br />
ingerido ot ro m edicamento. Evitar e l uso s imultáneo c on a limentos r icos e n fibra y no<br />
consumir éstos hasta dos horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tomar calcio. Evitar el uso excesivo <strong>de</strong> alcohol,<br />
tabaco, cafeína.<br />
Efectos adversos:<br />
Ocasionalmente pue<strong>de</strong> presentarse estreñimiento, diarrea y distensión abdominal; muy rara<br />
vez se produce síndrome hipercalcémico.<br />
3. CALCIO (COMO CARBONATO) 1 .25 G D E C ALCIO MAS<br />
CARBONATO equivalente a: Base 500mg calcio elemental divalente.<br />
Indicaciones:<br />
Véanse notas anteriores; c arencia d e calcio. H ipoparatiroidismo. Hipocalcemia.<br />
Osteomalacia.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
514
Precauciones:<br />
Insuficiencia renal; sarcoidosis; an tece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> nefrolitiasis; ev itar el cl oruro c álcico en<br />
caso d e a cidosis respiratoria o d e i nsuficiencia r espiratoria; i nteracciones: apéndice 1<br />
(Calcio, sales).<br />
Contraindicaciones:<br />
Estados asociados con hipercalcemia e hipercalciuria (p. ej., algunas formas <strong>de</strong> enfermedad<br />
maligna).<br />
Posología:<br />
Por vía oral: todos los días, repartido en varias tomas; Oral. Adultos: 500 a 1 000 mg cada<br />
12 horas. Niños: 250 a 500 mg cada 12 horas. Véanse notas anteriores.<br />
Efectos adversos:<br />
Alteraciones gastrointestinales; b radicardia, a rritmias; c on l a inyección: v asodilatación<br />
periférica, <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> la presión arterial, reacciones en el lugar <strong>de</strong> inyección.<br />
4. MULTIVITAMINAS Y MINERALES ADULTO<br />
Capsula (No usar en embarazadas)<br />
MULTIVITAMINAS Y MINERALES NIÑOS Jarabe Fco120 ml.<br />
MULTIVITAMINAS Y MINERALES solucion oral gotero 30 ml.<br />
VITAMINAS Y MINERALES PRENATALES Hierro (como sulfato o fumarato<br />
200 mg) + acido fólico 1-5 mg p ue<strong>de</strong> contener calcio, fluor y otras vitaminas y minerales<br />
Máximo <strong>de</strong> las siguientes vitaminas por preparado: Vitamina A 5000 U, Vitamina D 250 U<br />
Indicaciones:<br />
Hipovitaminosis en s índromes pl uricarenciales s everos. A poyo nut ricio parenteral p re y<br />
postoperatorio. A yuda en e l c recimiento y d esarrollo f ísico y m ental <strong>de</strong> ni ños y<br />
adolescentes y a pr evenir l a car encia <strong>de</strong> vi taminas y m inerales. También ayuda a<br />
acelerar la recuperación durante periodos <strong>de</strong> convalescencia y es útil en niños con malos<br />
hábitos alimenticios y dietas restringidas<br />
Contraindicaciones:<br />
Hipersensibilidad a cualquiera <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong> la fórmula.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
515
Interacciones:<br />
La vi tamina B12 pue<strong>de</strong> t ener una r espuesta di sminuida en la ane mia pe rniciosa s i s e<br />
administra conj untamente con el cl oramfenicol ya qu e és te ant ibiótico es capa z <strong>de</strong><br />
interferir en la maduración <strong>de</strong> los eritrocitos. La ingestión <strong>de</strong> aceite mineral junto con<br />
vitamina A pue<strong>de</strong> ocasionar una disminución <strong>de</strong> la absorción digestiva <strong>de</strong> la vitamina.<br />
Posología:<br />
Oral t abletas. U na t ableta di aria e n ni ños mayores <strong>de</strong> 12 a ños y a dultos. V er<br />
indicaciones d el f abricante. (Jarabe: Niños d e 3 a 11 años: ½ cucharada di aria ( 5<br />
ml).Niños <strong>de</strong> 11 a 14 a ños: 1 cucharada diaria (10 ml), gotero; niños: 12-24 gotas/día<br />
(0,3 a 0,6 ml).<br />
Efectos adversos:<br />
En algunos casos pue<strong>de</strong> presentarse náuseas, vómito, rash cutáneo.<br />
5. VITAMINAS Y MINERALES PRENATALES<br />
Indicaciones<br />
Fórmula que a porta las v itaminas, minerales y f lúor esenciales an tes d e la co ncepción,<br />
durante el embarazo, posparto y lactancia o en cualquier estado carencial nutricional.<br />
Contraindicaciones<br />
Ninguna a dosis terapéutica.<br />
Reacciones secundarias<br />
Hipersensibilidad a alguno <strong>de</strong> los componentes.<br />
Posología<br />
1 a 2 comprimidos diarios, tomados vía oral, según indicaciones médicas.<br />
Presentación<br />
Caja con 30 y 100 comprimidos recubiertos.<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
516
Sección 28<br />
Antiparasitarios<br />
A. Antiprotozoarios 518<br />
B. Antileshmaniasicos 519<br />
C. Antihelminticos 521<br />
1. Antinematodos 521<br />
2. Anticestodos 523<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
517
A. ANTIPROTOZOARIOS<br />
Antiamebianos y antitricomoniasicos.<br />
1. METRONIDAZOL<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones po r anaerobios ( incluidas l as <strong>de</strong> ntales), vé ase m ás a<strong>de</strong>lante P osología;<br />
infestaciones protozoarias; erradicación <strong>de</strong> Helicobacter pylori; piel.<br />
Precauciones:<br />
Reacción <strong>de</strong> tipo disulfiram con el alcohol, insuficiencia hepática y encefalopatía hepática;<br />
embarazo y l actancia; e vitar en caso <strong>de</strong> por firia; s e r ecomienda vi gilancia cl ínica y <strong>de</strong><br />
laboratorio si el tratamiento exce<strong>de</strong> <strong>de</strong> 10 días.<br />
Efectos adversos:<br />
Trastornos gastrointestinales ( incluidas ná useas y vómitos), di sgeusia, s aburra l ungual,<br />
mucositis or al, anorexia; muy r aramente, hepatitis, ictericia, pancreatitis, somnolencia,<br />
mareos, cefalea, ataxia, alteraciones ps icóticas, oscurecimiento <strong>de</strong> l a or ina, trombopenia,<br />
pancitopenia, mialgias, ar tralgias; alteraciones vi suales, erupción, prurito y eritema<br />
multiforme; el tratamiento prolongado o intensivo se asocia con neuropatía periférica, crisis<br />
epileptiformes transitorias y leucopenia.<br />
Posología:<br />
• Por ví a or al: infecciones por a naerobios ( en general, s e t ratan dur ante 7 dí as o<br />
durante 10 días si es una colitis asociada a los antibióticos): inicialmente 800 mg y<br />
luego 400 m g/8 h o bien 500 mg/8 h; niños: 7,5 mg/kg/8 h; por vía rectal: 1 g/8 h<br />
durante 3 dí as y luego 1 g/12 h; niños: cada 8 h durante 3 dí as y luego cada 12 h;<br />
hasta 1 a ño <strong>de</strong> edad: 12 5 m g; d e 1 a 5 a ños: 2 50 m g; d e 5 a 10 a ños: 500 m g;<br />
mayores <strong>de</strong> 10 años: dosis <strong>de</strong>l adulto; en perfusión intravenosa <strong>de</strong> 20 min: 500 mg/8<br />
h; ni ños: 7,5 mg/kg/8 h . Ú lceras <strong>de</strong>l m iembro i nferior, i ncluidas l as úl ceras por<br />
<strong>de</strong>cúbito: por vía oral: 400 mg/8 h durante 7 días. Vaginosis bacteriana: por vía oral:<br />
400-500 mg 2 ve ces al día durante 5-7 días o 2 g en un a sola dosis. Enfermedad<br />
pélvica inflamatoria: por vía oral: 400 mg 2 veces al día durante 14 días. Gingivitis<br />
ulcerativa aguda: por vía oral: 200-250 mg/8 h durante 3 días; niños <strong>de</strong> 1 a 3 años:<br />
50 mg/8 h durante 3 días; <strong>de</strong> 3 a 7 años: 100 mg/12 h; <strong>de</strong> 7 a 10 años: 100 mg/8 h.<br />
Infecciones orales agudas: por vía oral: 200 mg/8 h durante 3-7 días.<br />
• niños <strong>de</strong> 1 a 3 años: 50 mg/8 h durante 3-7 días; <strong>de</strong> 3 a 7 años: 100 mg/12 h; <strong>de</strong> 7 a<br />
10 años: 100 mg/8 h. Profilaxis quirúrgica: por vía oral: 400-500 mg 2 h antes <strong>de</strong> la
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
519<br />
cirugía; s e pue <strong>de</strong>n a dministrar ha sta 3 dos is más <strong>de</strong> 400 -500 m g/8 h pa ra l os<br />
procedimientos <strong>de</strong> alto riesgo; niños: 7,5 m g/kg 2 h a ntes <strong>de</strong> la cirugía; se pue<strong>de</strong>n<br />
dar hasta 3 dosis más <strong>de</strong> 7,5 m g/kg/8 h p ara los procedimientos <strong>de</strong> alto riesgo. Por<br />
vía rectal: 1 g 2 h a ntes <strong>de</strong> la cirugía; se pue<strong>de</strong>n administrar hasta 3 dosis más <strong>de</strong> 1<br />
g/8 h para los procedimientos <strong>de</strong> alto riesgo; niños <strong>de</strong> 5 a 10 años: 500 mg 2 h antes<br />
<strong>de</strong> l a c irugía; s e pue <strong>de</strong>n da r ha sta 3 dos is m ás <strong>de</strong> 500 m g/8 h para l os<br />
procedimientos <strong>de</strong> alto riesgo. En perfusión intravenosa (si no resulta a<strong>de</strong>cuada la<br />
administración rectal): 500 mg con la inducción; se pue<strong>de</strong>n dar hasta 3 dosis más <strong>de</strong><br />
500 m g/8 h pa ra l os p rocedimientos <strong>de</strong> a lto r iesgo; ni ños: 7,5 m g/kg c on l a<br />
inducción; s e pue <strong>de</strong>n a plicar ha sta 3 dos is m ás <strong>de</strong> 7,5 m g/kg/8 h pa ra l os<br />
procedimientos <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
B ANTILESHMANIASICOS<br />
1. ANTIMONIATO PENTAVALENTE<br />
El a ntimoniato <strong>de</strong> meglumina e s un c ompuesto <strong>de</strong> antimonio pe ntavalente<br />
representativo en el tratamiento <strong>de</strong> la leishmaniasis; el estibogluconato sódico pue<strong>de</strong><br />
ser una alternativa.<br />
Inyección (Solución pa ra i nyección), antimonio pe ntavalente ( como antimoniato <strong>de</strong><br />
meglumina) 85 mg/ml, a mpolla 5 ml; a ntimonio pe ntavalente ( como<br />
estibogluconato sódico) 100 mg/ml, envase 100 ml<br />
Indicaciones:<br />
Leishmaniasis.<br />
Contraindicaciones:<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s renales graves; lactancia.<br />
Precauciones:<br />
Ingesta <strong>de</strong> dieta rica en proteínas durante todo el tratamiento y si es posible, corrección <strong>de</strong>l<br />
déficit <strong>de</strong> hierro y otras carencias nutricionales; alteración renal y hepática<br />
(Apéndices 4 y 5); vigilancia <strong>de</strong> la función cardíaca, renal y hepática, en caso <strong>de</strong><br />
alteración hay que reducir la dosis o retirar el tratamiento; gestación hay que tratar sin<br />
<strong>de</strong>mora la leishmaniasis visceral potencialmente mortal; las inyecciones intravenosas se<br />
<strong>de</strong>ben administrar <strong>de</strong> manera lenta durante 5 minutos (para reducir el riesgo <strong>de</strong> trombosis
local) y <strong>de</strong>tenerlas si aparece dolor subesternal o al toser; enfermedad mucocutánea; hay<br />
que tratar las infecciones intercurrentes (por ejemplo, neumonía).<br />
Posología:<br />
Nota. Las dosis se refieren a antimonio pentavalente<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
520<br />
• Leishmaniasis vi sceral, por i nyección i ntramuscular, a dultos y niños 20 m g/kg al<br />
día dur ante un m ínimo <strong>de</strong> 20 días; s i ha y r ecaída, vuelva a t ratar d e m anera<br />
inmediata con la misma dosificación diaria.<br />
• Leishmaniasis cutánea (excepto L. aethiopica, L. braziliensis, L. amazonensis), por<br />
inyección intralesional, a dultos y ni ños 1-3 ml en la b ase <strong>de</strong> l a l esión; si no ha y<br />
respuesta aparente, se pue<strong>de</strong> repetir una o dos veces a i ntervalos <strong>de</strong> 1-2 dí as; por<br />
inyección int ramuscular, a dultos y ni ños 10 -20 mg/kg a l dí a h asta u nos dí as<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> l a cur ación clínica y qu e la p rueba cutánea sea ne gativa; la recaída es<br />
poco frecuente<br />
• Leishmaniasis cut ánea ( L. br aziliensis), por i nyección i ntramuscular,<br />
ADULTOS y NIÑOS 20 mg/kg al día, hasta que la lesión haya curado y durante 4<br />
semanas como mínimo; pue<strong>de</strong> haber recaída a causa <strong>de</strong> una dosis ina<strong>de</strong>cuada<br />
o por r etirada <strong>de</strong> l tr atamiento; la r ecaída d espués <strong>de</strong> un tr atamiento c ompleto<br />
requiere tratamiento con pentamidina<br />
• Leishmaniasis mucocutánea (L. braziliensis), por inyección intramuscular, adultos y<br />
niños 20 m g/kg a l dí a, hasta l a que l a pr ueba cut ánea s ea ne gativa y durante 4<br />
semanas como m ínimo; en caso <strong>de</strong> r espuesta i na<strong>de</strong>cuada, 10-15 m g/kg c ada 12<br />
horas por el mismo período; si hay recaída, vuelva a tratar durante un p eríodo <strong>de</strong>l<br />
doble c omo m ínimo; s i no ha y r espuesta al tratamiento, h ay que t ratar c on<br />
pentamidina o anfotericina B.<br />
• Leishmaniasis cutánea difusa (L. amazonensis), por inyección intramuscular,<br />
adultos y ni ños 20 m g/kg a l dí a dur ante va rios meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> l a mejoría<br />
clínica; se <strong>de</strong>be esperar recaída hasta el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> inmunidad.<br />
Administración.<br />
El antimoniato <strong>de</strong> meglumina se pue<strong>de</strong> administrar por inyección intramuscular profunda.<br />
El e stibonato s ódico s e pue<strong>de</strong> a dministrar por i nyección i ntramuscular o por i nyección<br />
intravenosa lenta (durante 5 minutos como mínimo). Ambos se pue<strong>de</strong>n administrar por vía<br />
intralesional<br />
Efectos adversos:
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521<br />
Anorexia, ná usea, vóm itos, dol or a bdominal, cambios ECG (pue<strong>de</strong>n requerir reducción<br />
<strong>de</strong> la dosis o retirada), cefalea, letargia, mialgia; aumento <strong>de</strong> enzimas hepáticas; alteración<br />
renal; dolor subesternal o con la tos, raramente anafilaxia, fiebre, s udoración, sofocos,<br />
vértigo, h emorragia na sal o g ingival, i ctericia, e rupción; dol or y t rombosis c on l a<br />
administración intravenosa; dolor con la inyección intramuscular.<br />
C. ANTIHELMÍNTICOS<br />
a. ATINEMATODOS<br />
1. MEBENDAZOL:<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones por Echinococcus granulosus y E. multilocularis antes <strong>de</strong> la cirugía o cuando<br />
no es operable; infecciones por nematodos.<br />
Contraindicaciones:<br />
Gestación (apéndice 2)<br />
Precauciones:<br />
Recuento <strong>de</strong> células he máticas y pr uebas he páticas ( con pautas a dos is al tas); l actancia<br />
(apéndice 3); interacciones: apéndice 1.<br />
Posología:<br />
Equinococosis quí stica, e quinococosis a lveolar, por ví a or al, a dultos 4,5 g al dí a<br />
distribuidos en 3 tomas durante 6 meses; en la equinococosis alveolar, pue<strong>de</strong> ser necesario<br />
seguir el t ratamiento hasta 2 años <strong>de</strong> spués <strong>de</strong> cirugía radical, o <strong>de</strong> m anera i n<strong>de</strong>finida en<br />
casos inoperables<br />
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que tomar las dosis entre las comidas<br />
Efectos adversos:<br />
Trastornos gastrointestinales, cefalea, mareo; a dosis altas, reacciones alérgicas, aumento<br />
<strong>de</strong> enzimas hepáticas; alopecia, <strong>de</strong>presión medular.
2. ALBENDAZOL:<br />
Indicaciones:<br />
Infestaciones por Echinococcus; neurocistercosis.<br />
Contraindicaciones:<br />
Gestación.<br />
Precauciones:<br />
Control <strong>de</strong> l a f unción he pática ( si a umentan l os va lores e nzimáticos, s uspen<strong>de</strong>r e l<br />
tratamiento).<br />
Efectos adversos:<br />
Náuseas, vómitos diarreas, dolor abdominal; vértigo, cefalea; elevación <strong>de</strong> enzimas hepátic<br />
Posología:<br />
Por vía oral: equinococosis quística y equinococosis alveolar: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 6<br />
años <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 60 kg: 400 mg/12 h; <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 60 kg: 7,5 mg/kg/12 h (dosis máx 800<br />
mg/día), durante un total <strong>de</strong> 28 días, con períodos <strong>de</strong> 14 días <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso.<br />
Neurocisticercosis: adultos y niños mayores <strong>de</strong> 6 años <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 60 kg: 400 mg/12 h; <strong>de</strong><br />
menos <strong>de</strong> 60 kg: 7,5 mg/kg/12 h (dosis máx 800 mg/día), durante 7-30 días <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong><br />
la respuesta. Enfermedad hidatídica: 13,6-16,7 mg/kg/día durante 3-6 meses.<br />
3. PIPERAZINA<br />
Indicaciones:<br />
Infestaciones por oxiuros y gusanos redondos.<br />
Precauciones:<br />
Insuficiencia hepática; insuficiencia renal; epilepsia; embarazo; advertencia en los envases<br />
<strong>de</strong> venta al público para que se evite en casos <strong>de</strong> epilepsia o <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l hígado o<br />
<strong>de</strong> los riñones así como para que se solicite asistencia médica durante el embarazo.<br />
Efectos adversos:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
522
Náuseas, vómitos, dolor cól ico, diarrea, reacciones al érgicas i ncluida l a ur ticaria,<br />
broncoespasmo y notificaciones raras <strong>de</strong> artralgias, fiebre, síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson y<br />
angioe<strong>de</strong>ma; rara ve z, m areos, falta d e coordinación m uscular ( «bamboleo <strong>de</strong> l gusano»);<br />
somnolencia, nistagmo, vértigo, visión borrosa, confusión y contracciones clónicas <strong>de</strong> los<br />
pacientes con anomalías neurológicas o renales.<br />
Posología:<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
523<br />
Ascariasis: adultos: 3,5 g en una única toma durante 2 dí as; niños: 75 m g/kg/día, en una<br />
única toma durante 2 días (en infestaciones graves, el tratamiento pue<strong>de</strong> repetirse al cabo <strong>de</strong><br />
1 sem).<br />
Enterobiasis: a dultos y niños: 65 m g/kg/día, a dministrados e n una úni ca t oma, dur ante 7<br />
días (en infestaciones graves, el tratamiento pue<strong>de</strong> repetirse al cabo <strong>de</strong> 1 sem).<br />
b. ANTICESTODOS.<br />
1. NICLOSAMIDA:<br />
Indicaciones:<br />
Infecciones por Taenia saginata, T. solium, Hymenolepis nana y Diphyllobothrium latum.<br />
Precauciones:<br />
Estreñimiento crónico (restablecer la motilidad intestinal regular antes d el tr atamiento);<br />
administre un antiemético antes d el t ratamiento; no es ef ectiva s obre l as l arvas <strong>de</strong><br />
gusano; gestación (Apéndice 2)<br />
Posología:<br />
• Infección por Taenia solium, por vía oral, adultos y niños mayores <strong>de</strong> 6 años 2g en<br />
dosis úni ca tras un <strong>de</strong> sayuno ligero, seguidos por un pur gante 2 hor as <strong>de</strong>spués;<br />
niños menores <strong>de</strong> 2 años 500 mg, 2-6 años 1g.<br />
• Infecciones por T. saginata y Diphyllobothrium latum, por vía oral, como en la T.<br />
Solium pero la mitad <strong>de</strong> la dosis se <strong>de</strong>be tomar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sayuno y el resto 1<br />
hora <strong>de</strong>spués seguidos por un purgante 2 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la última dosis.<br />
• Infección por Hymenolepis nana, por vía or al, adultos y niños mayores <strong>de</strong> 6<br />
años 2 g en dosis única el primer día y d espués 1 g al día dur ante 6 dí as; ni ños
menores <strong>de</strong> 2 años 500 mg el primer día y <strong>de</strong>spués 250 mg al día durante 6 días, 2-<br />
6 años, 1g el primer día y <strong>de</strong>spués 500 mg al día durante 6 días.<br />
Consejo al pa ciente. Los c omprimidos s e <strong>de</strong> ben ma sticar c ompletamente ( o triturar)<br />
antes <strong>de</strong> tragarlos con agua<br />
Efectos adversos:<br />
Náusea, arcadas, dolor abdominal; mareo; prurito<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
524
A<br />
ABACAVIR 197<br />
ACETATO DE ALUMINIO 355<br />
ACICLOVIR OFTALMICO 444<br />
ACICLOVIR 176<br />
ACIDO ACETIL SALICILICO 334<br />
ACIDO ASCORBICO 509<br />
ACIDO FOLICO 267<br />
ACIDO FUSIDICO 354<br />
ACIDO TRICLOROACETICO 360<br />
ACIDO ZOLEDRONICO 260<br />
ADENOSINA 301<br />
AGUA DESTILADA 280<br />
ALBENDAZOLE 522<br />
ALFUZUSINA 471<br />
ALOE 365<br />
ALOPURINOL 68<br />
ALPRAZOLAM 89<br />
AMANTADINA 263<br />
AMIDOTRIZOATO MEGLUMINICO 368<br />
AMIKACINA 129<br />
AMINOACIDO SIN ELECTROLITO 281<br />
AMINOACIDOS CON ELECTROLITOS 280<br />
AMINOFILINA 489<br />
AMIODARONA 299<br />
AMITRIPTILINA 483<br />
AMLODIPINA 309<br />
AMOXICILINA CON ÁCIDO CLAVULÁNICO 107<br />
AMPICILINA + SULBACTAM 110<br />
ANASTROZOL 253<br />
ANFOTERICINA 140<br />
ANTIACIDO Y CIMETICONA 384<br />
ANTIHEMORROIDAL 350<br />
ANTIMONIATO PENTAVALENTE 519<br />
ANTITOXINA TETANICA 433<br />
ASPARAGINASA 240<br />
ATAZANAVIR 202<br />
ATENOLOL 291<br />
ATRACURIO, 24<br />
ATROPINA oftálmica 454<br />
AZATIOPRINA 211<br />
AZITROMICINA 132<br />
B<br />
BASILIXIMAB 231<br />
BECLOMETASONA + DIPROPIONATO 496<br />
BENCILPENICILINA 103<br />
BENCILPENICILINA BENZATINA 104<br />
BENCILPENICILINA PROCAÍNA 105<br />
BENZOILO PEROXIDO 364<br />
BESILATO DE CISATRACURIO 25<br />
BETAMETASONA 358<br />
BEVACIZUMAB 231<br />
BICALUTAMIDA 256<br />
BICARBONATO DE SODIO 504<br />
BLEOMICINA 233<br />
INDICE ALFABETICO<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
525<br />
Indicé General<br />
BORTEZOMIB 232<br />
BUDESONIDA 497<br />
BUPIVACAÍNA, CLORHIDRATO<br />
C<br />
21<br />
CABERGOLINA 429<br />
CALCIO CARBONATO 515<br />
CALCIO GLUCONATO 513<br />
CALCIO MAS VITAMINA D 514<br />
CALCIPOTRIOL 362<br />
CAPECITABINA 226<br />
CARBAMAZEPINA 93<br />
CARBOPLATINO 245<br />
CARDESARTAN 318<br />
CARVEDILOL 292<br />
CASPOFUNGINA 161<br />
CEFADROXILO 113<br />
CEFALOTINA 112<br />
CEFEPIMA 118<br />
CEFOTAXIMA 114<br />
CEFTAZIDIMA 116<br />
CEFTRIAXONA 117<br />
CEFUROXIMA 119<br />
CETIRIZINA 77<br />
CICLOFOSFAMIDA 219<br />
CICLOSPORINA 213<br />
CIPOFIBRATO 342<br />
CIPROFLOXACINO 145<br />
CIPROFLOXACINO COLIRIO 444<br />
CISPLATINO 244<br />
CITARABINA 225<br />
CLARITROMICINA 130<br />
CLINDAMICINA ginecologioco 459<br />
CLINDAMICINA 133<br />
CLONAZEPAM 96<br />
CLOPIDOGREL 335<br />
CLORAL, HIDRATO DE 29<br />
CLORANFENICOL 142<br />
CLORANFENICOL oftalmico 445<br />
CLORFENIRAMINA 76<br />
CLOROQUINA 170<br />
CLORURO POTÁSICO 272<br />
CLOTRIMAZOL ginecológico 460<br />
CLOTRIMAZOL 358<br />
CLOZAPINA 477<br />
CODEINA 42<br />
COLCHICINA 67<br />
COLESTIRAMINA<br />
D<br />
346<br />
DACARBAZINA 221<br />
DACTINOMICINA ó ACTINOMICINA D 234<br />
DANAZOL 417<br />
DESFEROXAMINA 80<br />
DEXAMETASONA 414<br />
DEXTROMETORFANO 502
DIAZEPAM 85<br />
DICLOFENACO oftalmico 457<br />
DICLOFENACO SODICO 55<br />
DICLOXACILINA 106<br />
DIDANOSINA 194<br />
DIFENHIDRAMINA 77<br />
DIGOXINA 295<br />
DIMENHIDRINATO 390<br />
DIOSMINA MAS HESPERIDINA 349<br />
DIPIRONA MAGNESICA 69<br />
DOCETAXEL 246<br />
DOMPERIDONA 395<br />
DORZOLAMIDA 451<br />
DOXICICLINA 137<br />
DOXORRUBICINA PEGILADA 236<br />
DOXORRUBICINA, CLORHIDRATO 235<br />
E<br />
EFAVIRENZ 202<br />
ENALAPRILO 316<br />
ENEMA EVACUANTE 393<br />
ENFUVIRTIDA 205<br />
ENOXAPARINA 332<br />
EPIRUBICINA, HIDROCLORURO DE 239<br />
ERGOTAMINA 208<br />
ERITROMICINA 135<br />
ERTAPENEM 123<br />
ESOMEPRAZOL 388<br />
ESPIRONOLACTONA 381<br />
ESTAVUDINA 196<br />
ESTRADIOL 419<br />
ESTRAMUSTINA 220<br />
ESTREPTOCINASA 338<br />
ESTREPTOMICINA 184<br />
ESTROGENO MAS PROGESTAGENO 426<br />
ETAMBUTOL 187<br />
ETANERCEPT 65<br />
ETOMIDATO 27<br />
ETOPÓSIDO 238<br />
EXEMESTANO 254<br />
F<br />
FENILEFRINA 453<br />
FENITOÍNA 90<br />
FENOBARBITAL 84<br />
FENOXIMETILPENICILINA 105<br />
FENTANILO 35<br />
FILGRASTIM 258<br />
FITOMENADIONA 270<br />
FITOMENADIONA 512<br />
FLUCONAZOL 158<br />
FLUEXETINA 484<br />
FLUMAZENILO 89<br />
FLUOROURACILO 222<br />
FLUTICASONA 499<br />
FOLINATO CÁLCICO O ACIDO FOLINICO 248<br />
FORMOTEROL + BUDESONIDA 500<br />
FUROSEMIDA 379<br />
FUSIDATO SÓDICO 354<br />
G<br />
GABAPENTINA 98<br />
GADOPENTETATO DE DIMEGLUMINA 372<br />
GEMCITABINA 225<br />
GENTAMICINA 127<br />
GLIBENCLAMIDA 404<br />
GLICLAZIDA 405<br />
GLUCOSA (DEXTROSA) 275<br />
GLUCOSAMINA 66<br />
GOSERELINA 255<br />
GRANISETRON 257<br />
GRISEOFULVINA 162<br />
H<br />
HALOPERIDOL 476<br />
HEPARINA 328<br />
HIDRALAZINA 322<br />
HIDROCLOROTIAZIDA 380<br />
HIDROCORTISONA 408<br />
HIDROXICLOROQUINA 174<br />
HIDROXIUREA 227<br />
HIERRO 268<br />
I<br />
IBUPROFENO 52<br />
IFOSFAMIDA 220<br />
IMATINIB 249<br />
IMIPENEM MÁS CILASTATINA 121<br />
IMIPRAMINA 482<br />
INDINAVIR 200<br />
INDOMETACINA 71<br />
INMUNOGLOBULINA ANTI-D 432<br />
INSULINA HUMANA DE ACCIÓN RÁPIDA 403<br />
INSULINA LISPRO 404<br />
INSULINA NPH 403<br />
INTERFERÓN ALFA 177<br />
IOHEXOL 369<br />
IOPAMIDOL 371<br />
IPRATROPIO 494<br />
IRBESARTAN 319<br />
IRINOTECAN 251<br />
ISONIAZIDA 186<br />
ISOSORBIDE 303<br />
ITRACONAZOL 164<br />
J<br />
JABON DE AZUFRE Y ACIDO SALICILICO 359<br />
K<br />
KETAMINA 28<br />
KETOKONAZOL 157<br />
KETOROLACO 57<br />
L<br />
LABETALOL, HIDROCLORURO DE 287<br />
LACTATO RINGER 279<br />
LACTULOSA 392<br />
LAGRIMAS ARTIFICIALES 455<br />
LAMIVUDINA 193<br />
LAMOTRIGINA 99<br />
LANZOPRAZOL 388<br />
LATANOPROST 449<br />
LEFLUNOMIDA 63<br />
LEUPROLIDE 400<br />
LEVOFLOXACINO 146<br />
LEVOTIROXINA 398<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
526
LIDOCAÍNA, (CLORHIDRATO) 23<br />
LIPIDOS DE CADENA LARGA 346<br />
LITIO, CARBONATO 481<br />
LOPERAMIDA 394<br />
LOPINAVIR CON RITONAVIR 198<br />
LORATADINA 75<br />
LORAZEPAM 86<br />
M<br />
MAGNESIO SULFATO 468<br />
MANITOL 381<br />
MEBENDAZOLE 521<br />
MEDROXIPROGESTERONA 422<br />
MEGESTROL 253<br />
MELFALAN 218<br />
MEPERIDINA 40<br />
MEPIVACAÍNA 22<br />
MEROPENEM 122<br />
MESNA 247<br />
METFORMINA 406<br />
METILCELULOSA 456<br />
METILDOPA 324<br />
METILERGOMETRINA 464<br />
METILPREDNISOLONA 416<br />
METIMAZOL 399<br />
METOCARBAMOL 439<br />
METOCLOPRAMIDA 389<br />
METOTREXATO 223<br />
METRONIDAZOL ginecológico 461<br />
METRONIDAZOL 518<br />
MICOFENOLATO MOFETILO 212<br />
MIDAZOLAM 87<br />
MISOPROSTOL 466<br />
MITOMICINA 241<br />
MONTELUKAST 495<br />
MORFINA 37<br />
MULTIVITAMINAS PRENATALES 517<br />
MULTIVITAMINAS Y MINERALES 516<br />
N<br />
NALOXONA 49<br />
NATEGLINIDA 407<br />
NELFINAVIR 199<br />
NEOSTIGMINA 441<br />
NEVIRAPINA 203<br />
NICARDIPINA 310<br />
NICLOSAMINA 523<br />
NIFEDIPINA 308<br />
NIMODIPINA 312<br />
NIMODIPINA 312<br />
NISTATINA 156<br />
NITROFURANTOÍNA 154<br />
NITROGLICERINA 305<br />
NITROPRUSIATO DE SODIO 321<br />
O<br />
OCTREOTIDA 395<br />
OXACILINA 107<br />
OXALIPLATINO 246<br />
OXCARBAZEPINA 95<br />
OXICODONA 47<br />
OXITETRACICLINA POLIMIXINA Oftalmico 445<br />
OXITOCINA 462<br />
P<br />
PACLITAXEL 241<br />
PANCURONIO, BROMURO DE 26<br />
PARACETAMOL 51<br />
PEMETREXED 242<br />
PENTOXIFILINA 348<br />
PERMETRINA 361<br />
PILOCARPINA 449<br />
PIMECROLIMUS 365<br />
PIPERACILINA + TAZOBACTAM 109<br />
PIPERAZINA 522<br />
PIRAZINAMIDA 188<br />
PIRIDOSTIGMINA 440<br />
PIRIDOXINA 508<br />
PIRIMETAMINA 174<br />
PRALIDOXIMA 81<br />
PREDNISOLONA oftálmica 456<br />
PREDNISOLONA 411<br />
PRIMAQUINA 168<br />
PROGESTERONA 424<br />
PROPAFENONA 302<br />
PROPILTIOURACILO 399<br />
PROPOFOL 20<br />
PROPRANOLOL 289<br />
PROTAMINA 81<br />
R<br />
RANITIDINA 386<br />
RIBAVIRINA 178<br />
RIFAMPICINA 190<br />
RISPERIDONA 479<br />
RITONAVIR 201<br />
RITUXIMAB 228<br />
ROSIGLITAZONA 407<br />
ROSUVASTATINA 345<br />
S<br />
SALBUTAMOL 490<br />
SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL 278<br />
SALMETEROL 493<br />
SEVOFLURANO 19<br />
SIROLIMUS 216<br />
SODIO (CLORURO) 0.9% 273<br />
SOLUCION DE DIALISIS PERITONEAL 473<br />
SOLUCIONES QUE CONTIENEN EPINEFRINA 24<br />
SOMATROPINA 465<br />
SUCRALFATO 385<br />
SULFADIACINA 351<br />
SULFADIAZINA 151<br />
SULFASALAZINA 62<br />
SULFATO DE BARIO 369<br />
SURFACTANTE PULMONAR 501<br />
SUXAMETONIO, CLORURO 26<br />
T<br />
TACROLIMUS 215<br />
TALIDOMIDA 217<br />
TAMOXIFENO 251<br />
TEMOZOLOMIDA 222<br />
TENOXICAN 59<br />
TEOFILINA 489<br />
TERBINAFINA 163<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
527
TETRACICLINA oftálmico 446<br />
TIAMINA 507<br />
TIMOLOL 451<br />
TIOPENTAL SÓDICO 19<br />
TIROFIBAN 337<br />
TOBRAMICINA DEXAMETASONA oftálmico 446<br />
TOLTERODINA 46<br />
TOPIRAMATO 97<br />
TOXOIDE TETANICO 434<br />
TRAMADOL 44<br />
TRASTUZUMAB 230<br />
TRETINOÍNA 363<br />
TRIANCINOLONA 415<br />
TRIMETOPRIMA 152<br />
TROMETANOL 371<br />
TROPICAMIDA 455<br />
V<br />
VACUNA HEPATITIS B 433<br />
VACUNA NEUMOCOCO 436<br />
VALACICLOVIR 180<br />
VALPROATO SÓDICO 92<br />
VANCOMICINA 139<br />
VENLAFAXINA 486<br />
VERAPAMILO 306<br />
VINBLASTINA 238<br />
VINCRISTINA 237<br />
VITAMINA B12 509<br />
VITAMINA D 510<br />
VORICONAZOL 160<br />
W<br />
WARFARINA 327<br />
Z<br />
ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA 194<br />
ZIDOVUDINA 192<br />
Formulario Terapéutico <strong>IHSS</strong><br />
528