Lesiones precancerosas

Lesiones precancerosas
Queratinocíticas
Dra. Verónica Fernández de Codes

Queratosis actínicas
Neoplasias cutáneas de Queratinocitos epidérmicos (NMCNM) con
aberraciones citológicas, desarrolladas por exposición crónica a luz UV
• Frecuencia: 11,5% consultas (USA)
• Susceptibilidad individual
Edad: menos de 10% a los 30a.; 80% entre 60-69a
Sexo: predominio masculino.
Fenotipo
Inmunodepresión: receptores transplantes, sindromes
genéticos.
• Exposición acumulativa a radiación UV: influyen edad,
sexo, ocupación, actividades recreativas, lugar residencia.

• Riesgo de cáncer: 26% regresionan espontánemente, pero más del
60% de los CAEC asientan sobre QA. La progresión a CAEC oscilaría
entre 6.1 a 10.2% , por persona, al cabo de 10 años.
• Luz UV actúa por 2 mecanismos:
1- mutaciones del DNA que no se reparan.
2- inmunosupresión que impide rechazo tumoral.
• Mutaciones gen P 53 : presente en las QA. 1° mutaciónalteración
del ciclo celular y apoptosis . 2° mutación degeneración maligna,
evolución clon a CE.
• Prevención

• Queratosis eritematosa: pápula
eritematosa, generalmente
menor de 1 cm, cubierta de
escamas adherentes, con
infiltración nula o escasa. Asienta
sobre piel fotodañada.
• Queratosis hipertrófica: tiene
escamas más prominentes. La
máxima expresión es el cuerno
cutáneo.

Cuerno cutáneo: (altura ½ de
diámetro) 38-40% QA. Otras
lesiones que pueden
asentar en la base del
mismo: queratosis
seborreica, verruga vulgar,
triquilemoma,
queratoacantoma o CBC.
• Queratosis actínica
pigmentada

• Queilitis actínica: labios
secos, fisurados, piel
atrófica, ulceración (si
se acompaña de
induración pensar en
transformación en CEC.

• Histopatología: desde hace tiempo se
prefiere hablar de carcinoma de células
escamosas in situ y no de lesiones
precancerosas, porque existen células
anaplásicas. Desde el punto de vista
biológico son benignas.
• Tipo hipertrófico: hiperqueratosis,
paraqueratosis, papilomatosis leve o
moderada. Epidermis engrosada,
prolongaciones que llegan a dermis sup.
Queratinocitos del estrato de Malpighi
con disposición desordenada por
pérdida de la polaridad. Algunas células
tienen pleomorfismo y atipía
(“anaplasia”) de los núcleos: grandes,
irregulares, hipercromáticos. En
epidermis media queratinización
prematura disqueratosis, citoplasma
eosinofílico, con o sin núcleos. Anexos
aspecto y queratinización Ns.

• Como se dijo previamente
el cuerno cutáneo es la
máxima expresión de la
queratosis actínica
hipertrófica

• Querasis solar liquenoide: vte. de hipertrófica. Atipía nuclear, acantosis e
hiperqueratosis irregulares, degeneración por licuefacción de capa de cél.
basales, infiltrado “liquenoide” en banda adyacente a la epidermis.
Dermis superior: queratinocitos homogéneos eosinofílicos o cuerpos de
Civatte. Similitud con liquen plano y queratosis liquenoide benigna.
Núcleos anaplásicos en dermis inferior, hiperqueratosis epidermolítica o
degeneración granular en la superior. Espacios claros alrededor de
núcleos, granular engrosada con gránulos queratohialinos grandes e
irregulares.
Diagnóstico diferencial con Queratosis liquenoide benigna. Disolución más
que atipía de capa de células basales.

• Queratosis atrófica: leve
hiperqueratosis. Epidermis
adelgazada, sin redes de crestas.
Abtes. atipías en capa basal,
núcleos grandes e hipercromáticos,
esto puede extenderse a
dermis papilar en forma de
brotes o ductos. También se
oberva por encima de anexos,
cuyo epitelio es normal.
Diagnóstico diferencial con Lupus
eritematoso.

• Queratosis bowenoide: indistinguible de la enf. de Bowen.
• Queratosis tipo acantolítica: hendiduras por encima de capa basal tipo
enf. de Darier como consecuencia de cambios anaplásicos de epidermis
inf. disqueratosis , desaparición puentes intercelulares, cél.
acantolíticas. Las cél. anaplásicas de la capa basal pueden extenderse a la
dermis sup. en forma de brotes.
• Queratosis pigmentada: aumento de melanina, sobre todo en cél. basales.
Diagnóstico diferencial con Lentigo maligno.
Infiltrado inflamatorio: en todas las queratosis act. hay infiltrado
inflamatorio crónico en dermis superior con células linfoides y plasmáticas
(notorio en queilitis actínica)

Tratamiento
• Las QA deben tratarse por su potencial transformación en CAEC. Hay
diferentes opciones terapéuticas:
• Criocirugía: puede emplearse el nitrógeno líquido, el óxido nitroso o el
dióxido de carbono. El primero puede usarse en forma de spray o con un
hisopo de algodón. % curación 75-99%. 5seg de tratamiento 39% curación.
20 segundos 83%. Lesiones solitarias o múltiples
• Curetaje: muy útil para lesiones gruesas, hiperqueratósicas. Provee
material para histopatología y puede complementarse con electrocirugía.
Número limitado.
• Tratamiento tópico: indicado para lesiones múltiples.
Fluorouracilo 5%: aplicación 2 veces por día, durante 2 a 4 semanas.
Tambien puede emplearse durante 1 semana, seguida de criocirugía.

Ensayo*
Tratamiento
Diclofenac 3% en 2
veces por día, por
90 dias
Wolf, et al. 2005
Imiquimod 5%
Korman, et al. 2005
1 vez al día, 3 veces
por semana, 16
semanas
Lebwohl, et al. 2004
1 vez al día, 2 veces
por semana, 16
semanas
Szeimes, et al. 2004
1 vez al día, 3 veces
por semana, 16
semanas
Nro de
participantes
Respuesta completa
%
120 Tratamiento: 47.0
Vehículo: 19.0
492
436
286
Tratamiento: 48,3%
Vehículo. 7.2%
Tratamiento: 45.1%
Vehículo: 3.2%
(95% CI, 34,9 a 49)
Tratamiento: 57.1%
Vehículo: 2.2%
Respuesta parcial #
%
_
Tratamiento: 64%
Vehículo 13.6%
Tratamiento: 59.1%
Vehículo: 11,8%
Tratamiento: 72,1%
Vehículo: 4.3%

• Terapia laser: CO 2 y Yag laser.
• Terapia fotodinámica:
Se basa en la fotosensibilización (protoporfirina IX espectro de absorción
400-700 nm) de las QA, seguida de exposición a una luzde determinada
longitud de onda; esto conduce a la muerte celular.
En USA existen 2 protocolos autorizados:
*Acido delta-aminolevulínico (ALA) / 14-18hs de incubación / exposición a
luz azul. USA
*Metilaminolevulinato (MAL) / 3 hs de incubación/ exposición a luz roja.
Esta terapia es bien tolerada, % curación de 69 a 93%. Europa.
Efectos adversos: eritema inicial; edema; sensación de quemazón; dolor;
formación de costras seguidas de hipo o hiperpigmentación, ulceración,
descamación.

Arsenicismo
Afección crónica producida por la ingestión prolongada (no menos de 6
meses) de As en cantidad superior a la dosis de seguridad. Se manifiesta por
lesiones cutáneas, con o sin compromiso de órganos internos.
• Exposición medicinal: el arsénico inorgánico se empleaba en varias
dermatosis (psoriasis, asma, sífilis) hasta que en los años 30 se advirtió
que, además de producir queratosis PP, podía causar carcinoma de la piel.
En los 50 se comprobó también la aparición de neoplasias viscerales. Se
retira en 1965.
Se utilizaba la solución de Fowler con arsenito de K al 1%.
• Exposición laboral: minería, fundición, agricultura, fabricación de microchips
(computadoras), ing. forestal, galvanoplastia, semiconductores.
• Exposición ambiental: agua de pozo, bebidas ilegales, incineración
maderas.
• Arsénico: compuestos orgánicos e inorgánicos; tres estados oxidativos:
metaloide, trivalente (más frecuente y peligroso), pentavalente.
• Patogenia: reacción con grupos sulfhidrilos de proteínas celulares,
afectación enzimas; mutaciones y fracturas cromosómicas, intercambio de
cromátides hermanas y mutaciones del gen p 53

Queratosis arsenicales: latencia de 2,5 años
Mx 6 años. Pápulas verrucosas
amarillentas de 2-10mm, localización
pp, sin inflamación circundante. Eminencia
tenar y caras laterales de manos,
dedos, también en zona dorsal (sobre
las articulaciones). en tronco, párpados
y genitales. Placas ligeramente
elevadas, eritematosas o pigmentadas.
Crecimiento brusco, fragmentación,
fisuras o sangrado de las
queratosistransf. maligna
Melanosis: manifestación más precoz y
común, difusa o en placas. Tronco,
alternan zonas hiper (sepia) con puntos
hipopigmentados
Leucomelanodermia (piel de ofidio o
en huevo de tero). A veces afectación
mucosa. Hiperhidrosis.
Manifestaciones clínicas

Carcinomas cutáneos:
Enfermedad de Bowen: inicio como
pápula rosada amarillenta o
rosada cubierta por escama
gruesa o costra. Al eliminar ésta
la piel se ve eritematosa y
exudativa. La lesión crece, forma
a veces nódulos o placas que
coalescen.
Carcinomas basocelulares y
espinocelulares.
Carcinomas viscerales: pulmón,
vejiga, hígado: hepatocarcinoma,
angiosarcoma.
Otra manifestaciones: distress
respirat., cirrosis, neuropatía pe-
riférica, enf. vascular perif., otras.
Manifestaciones clínicas

Laboratorio
Estimación As en agua : Mx permisible 0.01mg/L
India 0.05mg/L
Excreción As (metaloides)en orina , primera
micción diurna (no ingerir alimentos marinos)
Estimación en uñas : VN 0,02-0,5 mg/Kg y pelo:
más influenciables a contaminación ambiental (9
meses previos) Lo más preciso es la detección en
uñas de pies.
Métodos examen (agua, uñas, pelo, orina):
colorimetría, espectrometría absorción atómica,
espectroscopía por Rx, otros. Gold standard:
espectrometría absorción atómica
Nuevos marcadores: uroporfirina-III y coproporfirina
-III urinarias. Métalotioneína

• Histopatología:
Hiperqueratosis y acantosis. La detección temprana de células displásicas
alerta sobre malignización. En cuanto a las lesiones tumorales exhiben las
clásicas características Las lesiones hiperpigmentadas no tienen potencial
maligna.
• Tratamiento:
• Fuentes de agua profunda (interfase Holoceno y Pleistoceno tardío);
tratamiento agua superficial. Recolección agua de lluvia.
• Remoción del As del agua contaminada.
• Suplementos nutricionales: alimentos de alto valor calórico; N-acetil-Lcisteína
(NAC); vitaminas A, C y E; suplemento de Se; espirulina, extracto
de espinaca, extracto de raíz de jacinto acuático que contiene metionina.
• Hiperqueratinización: queratolíticos (ácido salicílico, urea). Retinoides:
efecto sobre genes que inducen diferenciación, proliferación e inducción
de apoptosis. Agentes quelantes: DMSA (ác. dimercaptosuccínico), DMPS
(dimercaptopropano succinato)

• Lesiones cutáneas queratósicas que
surgen como consecuencia de la
exposición a “radiación ionizante”.
• Años atrás se usó este tratamiento
para diferentes afecciones : acné,
tiña cuero cabelludo, verrugas
vulgares, angiomas. Al cabo de
muchos años aparecían las
complicaciones.
• Afectados: médicos, dentistas,
técnicos radiólogos, víctimas de
accidentes nucleares (Hiroshima,
Chernobyl)
• Manifestaciones: QCR, CCB, CCEC,
raros los sarcomas.
• Las QRC son más frecuentes en
palmas, plantas, zonas de
radiodermitis
Queratosis por radiación crónica

Queratosis por radiación crónica
•Histopatología:
Queratinocitos disqueratósicos con núcleos
hipercromáticos y mitosis anormales. Dermis con alteraciones por
radiación crónica: hialinización colágeno, engrosamiento y oclusión
de vasos sanguíneos en dermis profunda, destrucción unidades
pilosebáceas.
Pronóstico:
Mala evolución, los tumores son invasivos y
metastatizantes.

Bibliografía
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keratosis and basal cell carcinoma. Therapeutics and clinical risk
management 2008:4 (1) 1-9.
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Dermatol Venereol Leprol 2008; 74:571-581.
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• 3.Centeno, J; Mullik, F et al: Pathology related to chronic arsenic exposure.
Enviromental Health perspectives. 2002 Vol 110 suppl 5: 883-885
• 4. McIntire, W; Downs, M et al: Treatment options for actinic keratoses:
Am Fam Phycisian 2007; 76:667-71,672.
• Lever, W; Schaumburg, G. Histopatología de la piel 7ma. edición: Tumores
y quistes de la epidermis. Editorial Intermédica. Pág 509-14