Lesiones precancerosas
Lesiones precancerosas
Lesiones precancerosas
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Lesiones</strong> <strong>precancerosas</strong><br />
Queratinocíticas<br />
Dra. Verónica Fernández de Codes
Queratosis actínicas<br />
Neoplasias cutáneas de Queratinocitos epidérmicos (NMCNM) con<br />
aberraciones citológicas, desarrolladas por exposición crónica a luz UV<br />
• Frecuencia: 11,5% consultas (USA)<br />
• Susceptibilidad individual<br />
Edad: menos de 10% a los 30a.; 80% entre 60-69a<br />
Sexo: predominio masculino.<br />
Fenotipo<br />
Inmunodepresión: receptores transplantes, sindromes<br />
genéticos.<br />
• Exposición acumulativa a radiación UV: influyen edad,<br />
sexo, ocupación, actividades recreativas, lugar residencia.
• Riesgo de cáncer: 26% regresionan espontánemente, pero más del<br />
60% de los CAEC asientan sobre QA. La progresión a CAEC oscilaría<br />
entre 6.1 a 10.2% , por persona, al cabo de 10 años.<br />
• Luz UV actúa por 2 mecanismos:<br />
1- mutaciones del DNA que no se reparan.<br />
2- inmunosupresión que impide rechazo tumoral.<br />
• Mutaciones gen P 53 : presente en las QA. 1° mutaciónalteración<br />
del ciclo celular y apoptosis . 2° mutación degeneración maligna,<br />
evolución clon a CE.<br />
• Prevención
• Queratosis eritematosa: pápula<br />
eritematosa, generalmente<br />
menor de 1 cm, cubierta de<br />
escamas adherentes, con<br />
infiltración nula o escasa. Asienta<br />
sobre piel fotodañada.<br />
• Queratosis hipertrófica: tiene<br />
escamas más prominentes. La<br />
máxima expresión es el cuerno<br />
cutáneo.
Cuerno cutáneo: (altura ½ de<br />
diámetro) 38-40% QA. Otras<br />
lesiones que pueden<br />
asentar en la base del<br />
mismo: queratosis<br />
seborreica, verruga vulgar,<br />
triquilemoma,<br />
queratoacantoma o CBC.<br />
• Queratosis actínica<br />
pigmentada
• Queilitis actínica: labios<br />
secos, fisurados, piel<br />
atrófica, ulceración (si<br />
se acompaña de<br />
induración pensar en<br />
transformación en CEC.
• Histopatología: desde hace tiempo se<br />
prefiere hablar de carcinoma de células<br />
escamosas in situ y no de lesiones<br />
<strong>precancerosas</strong>, porque existen células<br />
anaplásicas. Desde el punto de vista<br />
biológico son benignas.<br />
• Tipo hipertrófico: hiperqueratosis,<br />
paraqueratosis, papilomatosis leve o<br />
moderada. Epidermis engrosada,<br />
prolongaciones que llegan a dermis sup.<br />
Queratinocitos del estrato de Malpighi<br />
con disposición desordenada por<br />
pérdida de la polaridad. Algunas células<br />
tienen pleomorfismo y atipía<br />
(“anaplasia”) de los núcleos: grandes,<br />
irregulares, hipercromáticos. En<br />
epidermis media queratinización<br />
prematura disqueratosis, citoplasma<br />
eosinofílico, con o sin núcleos. Anexos<br />
aspecto y queratinización Ns.
• Como se dijo previamente<br />
el cuerno cutáneo es la<br />
máxima expresión de la<br />
queratosis actínica<br />
hipertrófica
• Querasis solar liquenoide: vte. de hipertrófica. Atipía nuclear, acantosis e<br />
hiperqueratosis irregulares, degeneración por licuefacción de capa de cél.<br />
basales, infiltrado “liquenoide” en banda adyacente a la epidermis.<br />
Dermis superior: queratinocitos homogéneos eosinofílicos o cuerpos de<br />
Civatte. Similitud con liquen plano y queratosis liquenoide benigna.<br />
Núcleos anaplásicos en dermis inferior, hiperqueratosis epidermolítica o<br />
degeneración granular en la superior. Espacios claros alrededor de<br />
núcleos, granular engrosada con gránulos queratohialinos grandes e<br />
irregulares.<br />
Diagnóstico diferencial con Queratosis liquenoide benigna. Disolución más<br />
que atipía de capa de células basales.
• Queratosis atrófica: leve<br />
hiperqueratosis. Epidermis<br />
adelgazada, sin redes de crestas.<br />
Abtes. atipías en capa basal,<br />
núcleos grandes e hipercromáticos,<br />
esto puede extenderse a<br />
dermis papilar en forma de<br />
brotes o ductos. También se<br />
oberva por encima de anexos,<br />
cuyo epitelio es normal.<br />
Diagnóstico diferencial con Lupus<br />
eritematoso.
• Queratosis bowenoide: indistinguible de la enf. de Bowen.<br />
• Queratosis tipo acantolítica: hendiduras por encima de capa basal tipo<br />
enf. de Darier como consecuencia de cambios anaplásicos de epidermis<br />
inf. disqueratosis , desaparición puentes intercelulares, cél.<br />
acantolíticas. Las cél. anaplásicas de la capa basal pueden extenderse a la<br />
dermis sup. en forma de brotes.<br />
• Queratosis pigmentada: aumento de melanina, sobre todo en cél. basales.<br />
Diagnóstico diferencial con Lentigo maligno.<br />
Infiltrado inflamatorio: en todas las queratosis act. hay infiltrado<br />
inflamatorio crónico en dermis superior con células linfoides y plasmáticas<br />
(notorio en queilitis actínica)
Tratamiento<br />
• Las QA deben tratarse por su potencial transformación en CAEC. Hay<br />
diferentes opciones terapéuticas:<br />
• Criocirugía: puede emplearse el nitrógeno líquido, el óxido nitroso o el<br />
dióxido de carbono. El primero puede usarse en forma de spray o con un<br />
hisopo de algodón. % curación 75-99%. 5seg de tratamiento 39% curación.<br />
20 segundos 83%. <strong>Lesiones</strong> solitarias o múltiples<br />
• Curetaje: muy útil para lesiones gruesas, hiperqueratósicas. Provee<br />
material para histopatología y puede complementarse con electrocirugía.<br />
Número limitado.<br />
• Tratamiento tópico: indicado para lesiones múltiples.<br />
Fluorouracilo 5%: aplicación 2 veces por día, durante 2 a 4 semanas.<br />
Tambien puede emplearse durante 1 semana, seguida de criocirugía.
Ensayo*<br />
Tratamiento<br />
Diclofenac 3% en 2<br />
veces por día, por<br />
90 dias<br />
Wolf, et al. 2005<br />
Imiquimod 5%<br />
Korman, et al. 2005<br />
1 vez al día, 3 veces<br />
por semana, 16<br />
semanas<br />
Lebwohl, et al. 2004<br />
1 vez al día, 2 veces<br />
por semana, 16<br />
semanas<br />
Szeimes, et al. 2004<br />
1 vez al día, 3 veces<br />
por semana, 16<br />
semanas<br />
Nro de<br />
participantes<br />
Respuesta completa<br />
%<br />
120 Tratamiento: 47.0<br />
Vehículo: 19.0<br />
492<br />
436<br />
286<br />
Tratamiento: 48,3%<br />
Vehículo. 7.2%<br />
Tratamiento: 45.1%<br />
Vehículo: 3.2%<br />
(95% CI, 34,9 a 49)<br />
Tratamiento: 57.1%<br />
Vehículo: 2.2%<br />
Respuesta parcial #<br />
%<br />
_<br />
Tratamiento: 64%<br />
Vehículo 13.6%<br />
Tratamiento: 59.1%<br />
Vehículo: 11,8%<br />
Tratamiento: 72,1%<br />
Vehículo: 4.3%
• Terapia laser: CO 2 y Yag laser.<br />
• Terapia fotodinámica:<br />
Se basa en la fotosensibilización (protoporfirina IX espectro de absorción<br />
400-700 nm) de las QA, seguida de exposición a una luzde determinada<br />
longitud de onda; esto conduce a la muerte celular.<br />
En USA existen 2 protocolos autorizados:<br />
*Acido delta-aminolevulínico (ALA) / 14-18hs de incubación / exposición a<br />
luz azul. USA<br />
*Metilaminolevulinato (MAL) / 3 hs de incubación/ exposición a luz roja.<br />
Esta terapia es bien tolerada, % curación de 69 a 93%. Europa.<br />
Efectos adversos: eritema inicial; edema; sensación de quemazón; dolor;<br />
formación de costras seguidas de hipo o hiperpigmentación, ulceración,<br />
descamación.
Arsenicismo<br />
Afección crónica producida por la ingestión prolongada (no menos de 6<br />
meses) de As en cantidad superior a la dosis de seguridad. Se manifiesta por<br />
lesiones cutáneas, con o sin compromiso de órganos internos.<br />
• Exposición medicinal: el arsénico inorgánico se empleaba en varias<br />
dermatosis (psoriasis, asma, sífilis) hasta que en los años 30 se advirtió<br />
que, además de producir queratosis PP, podía causar carcinoma de la piel.<br />
En los 50 se comprobó también la aparición de neoplasias viscerales. Se<br />
retira en 1965.<br />
Se utilizaba la solución de Fowler con arsenito de K al 1%.<br />
• Exposición laboral: minería, fundición, agricultura, fabricación de microchips<br />
(computadoras), ing. forestal, galvanoplastia, semiconductores.<br />
• Exposición ambiental: agua de pozo, bebidas ilegales, incineración<br />
maderas.<br />
• Arsénico: compuestos orgánicos e inorgánicos; tres estados oxidativos:<br />
metaloide, trivalente (más frecuente y peligroso), pentavalente.<br />
• Patogenia: reacción con grupos sulfhidrilos de proteínas celulares,<br />
afectación enzimas; mutaciones y fracturas cromosómicas, intercambio de<br />
cromátides hermanas y mutaciones del gen p 53
Queratosis arsenicales: latencia de 2,5 años<br />
Mx 6 años. Pápulas verrucosas<br />
amarillentas de 2-10mm, localización<br />
pp, sin inflamación circundante. Eminencia<br />
tenar y caras laterales de manos,<br />
dedos, también en zona dorsal (sobre<br />
las articulaciones). en tronco, párpados<br />
y genitales. Placas ligeramente<br />
elevadas, eritematosas o pigmentadas.<br />
Crecimiento brusco, fragmentación,<br />
fisuras o sangrado de las<br />
queratosistransf. maligna<br />
Melanosis: manifestación más precoz y<br />
común, difusa o en placas. Tronco,<br />
alternan zonas hiper (sepia) con puntos<br />
hipopigmentados<br />
Leucomelanodermia (piel de ofidio o<br />
en huevo de tero). A veces afectación<br />
mucosa. Hiperhidrosis.<br />
Manifestaciones clínicas
Carcinomas cutáneos:<br />
Enfermedad de Bowen: inicio como<br />
pápula rosada amarillenta o<br />
rosada cubierta por escama<br />
gruesa o costra. Al eliminar ésta<br />
la piel se ve eritematosa y<br />
exudativa. La lesión crece, forma<br />
a veces nódulos o placas que<br />
coalescen.<br />
Carcinomas basocelulares y<br />
espinocelulares.<br />
Carcinomas viscerales: pulmón,<br />
vejiga, hígado: hepatocarcinoma,<br />
angiosarcoma.<br />
Otra manifestaciones: distress<br />
respirat., cirrosis, neuropatía pe-<br />
riférica, enf. vascular perif., otras.<br />
Manifestaciones clínicas
Laboratorio<br />
Estimación As en agua : Mx permisible 0.01mg/L<br />
India 0.05mg/L<br />
Excreción As (metaloides)en orina , primera<br />
micción diurna (no ingerir alimentos marinos)<br />
Estimación en uñas : VN 0,02-0,5 mg/Kg y pelo:<br />
más influenciables a contaminación ambiental (9<br />
meses previos) Lo más preciso es la detección en<br />
uñas de pies.<br />
Métodos examen (agua, uñas, pelo, orina):<br />
colorimetría, espectrometría absorción atómica,<br />
espectroscopía por Rx, otros. Gold standard:<br />
espectrometría absorción atómica<br />
Nuevos marcadores: uroporfirina-III y coproporfirina<br />
-III urinarias. Métalotioneína
• Histopatología:<br />
Hiperqueratosis y acantosis. La detección temprana de células displásicas<br />
alerta sobre malignización. En cuanto a las lesiones tumorales exhiben las<br />
clásicas características Las lesiones hiperpigmentadas no tienen potencial<br />
maligna.<br />
• Tratamiento:<br />
• Fuentes de agua profunda (interfase Holoceno y Pleistoceno tardío);<br />
tratamiento agua superficial. Recolección agua de lluvia.<br />
• Remoción del As del agua contaminada.<br />
• Suplementos nutricionales: alimentos de alto valor calórico; N-acetil-Lcisteína<br />
(NAC); vitaminas A, C y E; suplemento de Se; espirulina, extracto<br />
de espinaca, extracto de raíz de jacinto acuático que contiene metionina.<br />
• Hiperqueratinización: queratolíticos (ácido salicílico, urea). Retinoides:<br />
efecto sobre genes que inducen diferenciación, proliferación e inducción<br />
de apoptosis. Agentes quelantes: DMSA (ác. dimercaptosuccínico), DMPS<br />
(dimercaptopropano succinato)
• <strong>Lesiones</strong> cutáneas queratósicas que<br />
surgen como consecuencia de la<br />
exposición a “radiación ionizante”.<br />
• Años atrás se usó este tratamiento<br />
para diferentes afecciones : acné,<br />
tiña cuero cabelludo, verrugas<br />
vulgares, angiomas. Al cabo de<br />
muchos años aparecían las<br />
complicaciones.<br />
• Afectados: médicos, dentistas,<br />
técnicos radiólogos, víctimas de<br />
accidentes nucleares (Hiroshima,<br />
Chernobyl)<br />
• Manifestaciones: QCR, CCB, CCEC,<br />
raros los sarcomas.<br />
• Las QRC son más frecuentes en<br />
palmas, plantas, zonas de<br />
radiodermitis<br />
Queratosis por radiación crónica
Queratosis por radiación crónica<br />
•Histopatología:<br />
Queratinocitos disqueratósicos con núcleos<br />
hipercromáticos y mitosis anormales. Dermis con alteraciones por<br />
radiación crónica: hialinización colágeno, engrosamiento y oclusión<br />
de vasos sanguíneos en dermis profunda, destrucción unidades<br />
pilosebáceas.<br />
Pronóstico:<br />
Mala evolución, los tumores son invasivos y<br />
metastatizantes.
Bibliografía<br />
• 1. Erisson, M; Wennberg, A: Review of photodinamic therapy in actinic<br />
keratosis and basal cell carcinoma. Therapeutics and clinical risk<br />
management 2008:4 (1) 1-9.<br />
• 2. Das, N K; Sengupta, S R: Arsenicosis: diagnosis and treatment. Indian J<br />
Dermatol Venereol Leprol 2008; 74:571-581.<br />
http://www.ijdvl.com/text.asp?2008/74/6/571/45098<br />
• 3.Centeno, J; Mullik, F et al: Pathology related to chronic arsenic exposure.<br />
Enviromental Health perspectives. 2002 Vol 110 suppl 5: 883-885<br />
• 4. McIntire, W; Downs, M et al: Treatment options for actinic keratoses:<br />
Am Fam Phycisian 2007; 76:667-71,672.<br />
• Lever, W; Schaumburg, G. Histopatología de la piel 7ma. edición: Tumores<br />
y quistes de la epidermis. Editorial Intermédica. Pág 509-14