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Este gesto permite además identificar en forma precoz, eventuales perforaciones, las
que serán reparadas en este momento, o bien haces de fibras circulares seccionadas en
forma incompleta, completando en este momento la sección de las mismas.
En cuanto a la búsqueda de perforaciones, también se propone (103) la instilación de
azul de metileno a nivel del esófago y clampeo de la unión gastroesogágica, o bien
mediante la realización de una endoscopía intraoperatoria, pudiendo observarse el
escape de aire cuando se insufla el esófago. De constatarse estas se reparan con puntos
de Vicryl 4-0.
Debido a que una de las complicaciones del procedimiento puede ser la aparición de
reflujo gastroesofágico, es que se recomienda asociar a la miotomía un procedimiento
antirreflujo, pudiendo optarse por diferentes procedimientos: Dor, Toupet o Nissen.
¿De qué depende la elección de uno y no de otro de estos procedimientos?.
Se plantea que en general en los pacientes añosos con megaesófago (> 7 cm.) es
aconsejable realizar una fundoplicación anterior ( Dor) (2,21) para evitar una angulación
excesiva del esófago, además de que no requiere la disección del esófago posterior.
En pacientes jóvenes, se propone realizar una fundoplicación posterior de 180º o
Toupet. (95).
Existen autores como Donahue (104) que aconsejan realizar una fundoplicatura de 360º
o Floppy Nissen en todos los pacientes, no habiendo observado ni reflujo
gastroesofagico ni disfagia en 24 pacientes tratados de esta manera.
En nuestro servicio se prefiere realizar una fundoplicatura parcial tipo Toupet, pero
teniendo la precaución al confeccionar la valva, que esta cubra la zona de la miotomía,
es decir que los 90º no cubiertos no corresponden a la cara anterior del esófago, sino a la
cara lateral izquierda, al fijar la valva derecha al borde izquierdo de la miotomía y la
valva izquierda sobre la cara lateral izquierda del esófago.
Ambas suturas se realizan con material irreabsorvible y con nudos intracorporeos.
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