TuberculosisCutanea - Facultad de Ciencias Médicas

TUBERCULOSIS CUTÁNEA
Verónica Fernández de Codes

La tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crónica causada por
el M. tuberculosis. Se presenta en varias formas clínicas que dependen
de la vía de llegada del bacilo a la piel y del estado inmunológico del
paciente. El Lupus vulgar ha sido descripto en Palestina, antes y durante
el tiempo de Cristo. Su frecuencia está íntimamente ligada a la TBC
sistémica, y en especial a la pulmonar.
Hace 20 años se pensó que la TBC se extinguiría en países desarrollados,
sin embargo en 1983 fue declarada “emergencia global” por la OMS por
aumento repentino de su incidencia en Africa subsahariana, debido al
HIV pandémico. Influye también la aparición de resist. bact., transplantes,
inmunosupr. en trat. oncológico y otras enf. con alter. inmunidad.
1/3 de la población mundial estaría infectada. Sería responsable de 25-
30% de las muertes evitables y tiene el mayor índice de morbi-mortali-
morbi-mortali-
dad de todas las enfermedades infecciosas. El género Mycobacterium
causaría más morbilidad en el ser humano que todos los otros géneros
bacterianos juntos. La OMS incluye a la TBC entre las 6 primeras enf.
infecciosas peligrosas para la vida del ser humano.
Respecto a la enf. cutánea, ésta representa el 1% de las consultas en
Europa. En India, Pakistán, SE de Asia y Africa aumento significativo.
Las micobacterias atípicas son causa de enfermedad, con mucha mayor
frecuencia que el M. tuberculosis. Existen micobacterias patógenas
obligadas y facultativas, estas últimas no producen enfermedad por
diseminación de persona a persona. La respuesta inmune y de los tejidos
del huésped son decisivos para determinar tipo y extensión de la
enfermedad por micobacterias.

La tuberculosis cutánea es producida por el M. tuberculosis, M. bovis y, en
ciertas condiciones, por el bacilo de Calmette-Guerin (BCG), cepa
atenuada del M. bovis. El bacilo de Koch (1882) es anaerobio facult.,
intrac., no móvil ni esporulado, tiene una pared cel. gruesa que contiene
ác. grasos de alto peso molecular. Está compuesto por una combinación
compleja de prot., carboh. y lípidos, las tubérculoprot. son responsables
de la reacción tuberc. Flia mycobacteriaceas-orden actynomicetae.
El microorg. no es muy virulento ni muy infeccioso. Sólo 5-10% de las
infecciones por M. tuberculosis producen la enfermedad, el M. leprae
tiene un índice muy similar, y éste es mucho más bajo para los patógenos
facultativos. Existe diferente susceptibilidad de los tejidos para afectarse.
> sensibilidad: pulmones, g. region., pleura, bronquios, laringe; resistentes:
miocardio, músc. esquel., estómago. Intermedia: otros
tejidos, piel. La infección era antes prevalente en áreas de clima frío y
húmedo, actualmente lo es en zonas tropicales. No se ha producido aún
aumento de la incidencia acorde a lo ocurrido con la TBC pulmonar.
Las dos formas más comunes son lupus vulgar y escrófulodermia. En los
trópicos es rara la primera y más comunes la segunda y las lesiones
verrucosas.
Sexo: lupus vulgar 2 veces > incidencia en mujeres; TBC verrucosa más
común en hombre.
Edad: en niños ha habido aumento de la TBC cutánea en gral.TBC miliar
gralizada, se ve en niños y adultos con inmunosupresión severa o SIDA,
al igual que la inoculación primaria. La escrófulodermia afecta a
adolescentes y ancianos, el lupus vulgar a cualquier edad.

Clasificación de las micobacterias
Micobacterias de crecim. lento
• Patógenos humanos obligados
Grupo M. tuberculosis-bovis, incluídos
bacilo BCG y M. africanum
• Patógenos humanos facultativos
M. kansasii M. marinum
M. simiae M. scrofulaceum
M. szulgai M. gordonae
Complejo M. avium-intracellulare
M. haemophilum M. ulcerans
M. xenopi
• No patógenos
M. Flavescens
Complejo M. terrae
M. Triviale M. gastri
• Micobacterias crecim. rápido
• Patógenos humanos facultativos
M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus
• No patógenos
M. smegmatis
M. phlei
M. vaccae
Otros

Clasificación de la tuberculosis cutánea
• Infección exógena Tuberculosis de inoculación primaria (infección huésped
no inmunizado)
• Diseminación endógena Lupus vulgar
Tuberculosis cutánea verrugosa (infección del huésped
inmunizado
Escrofulodermia
Absceso tuberculoso metastásico (goma tuberculoso)
Tuberculosis miliar aguda
Tuberculosis orificial
• Tuberculides Tuberculides
Liquen escrofuloso
Tuberculide pápulonecrótica
Tuberculides facultativas
Vasculitis nodular
Eritema nodoso
No tuberculides
• Tuberculosis causada por vacunación BCG

Tuberculosis por inoculación primaria (chancro
tuberculoso; complejo tuberculoso primario)
Se produce por inoculación de micobacterias en la piel de una huésped
virgen de infección TBC. El chancro y los ganglios linfáticos regionales,
constituyen el complejo tuberculoso primario cutáneo.
Es poco común, pero en ciertas regiones de Asia con condiciones de vida e
higiene deficientes, puede verse con mayor frecuencia. Se observa
sobre todo en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Afecta cara, manos
(paroniquias no dolorosas) y extremidades inferiores; 1/3 de lesiones en
conjuntivas y mucosa oral (trauma o extrac. dentaria ->M. bovis (leche
no pasteurizada), úlcera superficiales múltiples en glande.
El bacilo no puede penetrar piel intacta, ingresa por erosiones (abrasiones o
heridas menores, colocación de aros, inyecciones, accidente durante ne-
cropsia, circuncisiones rituales, extrac. dentales, tatuajes). Puede
existir contagio sexual en caso de TBC génitourinaria. Los bac. se
multiplican en macrófagos y difunden a ganglios linf. regionales.
Inoculación ->2-4semanas-> pápula, costra o herida->úlcera (base granul)
3-8 semanas->linfadenopatía regional->semanas-meses->abscesos fríos.
Fiebre moderada y afectación estado gral. Evoluc. a cicatr. en 2-12m.
Diagnóstico: pensar en TBC ante úlcera que no cura, con linfadenopatía
regional unilateral, en un niño. Reacción inicial a PPD (-). Neutrofilia.
Histopatología: inflamac. ag. con necrosis. Bac.+, 3-6-sem. infilt. tuberc.
lesión y ganglio: cél. epitel., cél. Langhans, anillo perif. linfocitos. Caseif.
Diagnóstico diferencial: complejos 1arios. de sífilis, tularemia, enf. por
arañazo de gato, esporotricosis, lesiones ulcerativas de otras micobact.

Tuberculosis verrugosa (tuberculosis verrucosa cutis)
• Se produce por reinfección exógena en ptes. previamente sensibiliz.
• Rara en Occidente, en Hong Kong 40% de TBC cutánea.
• Ptes. con cierto grado de inmunidad, pruebas cut. ++, paucibacilares.
• La inoculación se produce en abrasiones o heridas. Recordar: “verruga
del anatomista – necrogénica - postmorten”. Granjeros, matarifes,
carniceros adquirían enf. por contacto con M. bovis. Niños (países subd.)
• Suele afectar manos, pies, nalgas. Pápula o pápulopústula con halo
eritématovioláceo placa verrucosa, base infiltrada de color pardo
rojizo a violáceo con hendiduras o fisuras que secretan pus. Ganglios
regionales raramente afectados, a veces aumentados de tamaño por
infecc. piógena. Las les. pueden durar 20a, con tratam. bien en 4-5m.
• Histopatología: hiperplasia seudoepiteliom. con hiperq. marcada, infilt.
infl. denso (neutrófilos-linfocitos-cél. gigantes, multinucleadas), abscesos
en dermis superf. o en papilas seudoepiteliomatosas. Tubérc.
típicos poco frec. A veces micobacterias, a veces infilt. dérm. inesp.
• Diagnóstico y diagn. diferencial: al principio les. similares a verrugas o
querat. sebor.; liquen plano hipertrófico; el lupus v. verrucoso (nódulos
color jalea de manzana, diferente localización); lesiones por micob.
atípicas; cromomic.; blastomic.; esporotricosis; carcinoma verrucoso;
iododerma; bromoderma. Coloraciones – cultivos.

Lupus vulgar
• TBC cutánea crónica y progresiva en personas con inmunidad moderada y
alto grado de sensibilidad tuberculínica.
+ frec. Europa, tb Asia, India. Predomina mujer 2:1-3:1. Cualquier edad.
• Forma paucibacilar postprimaria, por diseminación hematógena,
linfática o contigüidad (adenitis cervical, TBC pulmonar, complejo 1ario.
seudo-quiescente, rara vez postTBC por inoc. 1aria. o vacunación BCG.
• Les. solitarias o no. En TBC pulm. activa afectac. múltiple. 90% cabezacuello
(nariz, mejilla, lóbulo oreja, cuero cabelludo); raro tronco, extrem
Mácula o pápula blanda o friable, pardo rojiza, superf. lisa o con escama.
Diascopía color “jalea de manzana”. Al evolucionar se eleva y colorea
(pardo profundo), forma placa. A veces las placas tienen contorno serpi-
ginoso (ext. perif., curac. central) superf. lisa o con escamas psoriasif.,
puede haber erosiones, ulceración, cicatrización atrófica. Edema,
estasis linf., erisipela, elefantiasis. Afectac. cartíl. auric-nasal-> deform.
• Vtes.: L.mucosas (nasal-oral-laringe)-L.postexant.-L. seudotum o
hipert.(orejas)-L. vegetante (muc. nasal)-L. ulcer. mutil.-L. en placa
(lesiones psoriasiformes en piernas)-
• Histopatología: tub. caract.; atrofia o acant., hiperq. hiperpl.seudepitel.
sin bacilos. Las lesiones antiguas, sin bac., difícil difer. de sarcoidosis.
• Diagnóstico-diagn.diferencial: sarcoidosis, LED, sífilis 3aria., lepra,
micosis profundas, leishman., piodermitis veget. Esencial: nódulos en
“jalea de manzana”, cultivo,PPD. Prever aparición Espinocel.-Basocel.

Escrofulodermia (tuberculosis colicuativa cutis, tuberc. gomosa)
Forma cut. más fte., es una TBC subcutánea que produce abcscesos fríos y
efracción cut. Es consecuencia de un proceso contiguo a la piel, que acaba
comprometiéndola (linfaden., TBC ósteoartic., epididimitis). Mayor
prev. niños, adolesc., ancianos. Multi o paucibacilar. Más frec. en zona
parotídea, submand., supraclavic., región lat. cuello. Tb g. axilares, paraestern.,
inguin., epitrocl. Tronco, pubis, nalgas (disem. hemat) Sínt. gles,
a veces secundaria a TBC pulmonar o abdominal. Al ppio. nódulos, pocos
meses-> licuef.-perforación. Úlceras (bordes invert., socavados, azulados),
fístulas, secrec. purul.-caseosa (plastrón duro). PPD muy (+).
Histopatología: necrosis masiva-absc. centrales inespec.; en periferia de
absc. o márgenes de senos: granul. tuberculoides, tubérc. verdad. bac. +
Diag-Diagnóstico diferencial: linfadenitis por M. avium-intracellulare, M.
scrofulaceum; si hay linfadenitis o afección óseaTBC el diagn. es fácil.
Descartar goma sifil., micosis (esporotric., actinomicosis), a. conglobata,
hidrad. supurativa. Cicatr. cribiformes- cruz ayudan diagn. retrospectivo
Absceso tuberculoso (goma tuberculoso)
Se produce por diseminac. hematógena. Lesiones cut. y subc. múltiples,
ptes. inmunosuprimidos. Son indoloros y fluct., tronco, extr. (s. del túnel
carp.), cabeza, pueden ulcerarse o fistulizarse. PPD (+) débil o (-).
Histopatología: Necr. masiva o absc. cél. epitelioides, gigantes, Bac. ++
Diagn-Diagnóstico diferencial: se confirma por cultivo e histop. Excluir
otras paniculitis, infec. fúngicas, hidradenitis supurativa.

TBC orificial (TBC cutis orificialis-TBC ulcer. cut. y de las mucosas)
Forma rara de mucosas y piel adyacente a orificios naturales, se da por
autoinoculación de bacilos provenientes de órganos inter. (pulmón, intestino,
ap. génitour.). Multibac.- +tuberculina o anergia (estad. term.)
Afectac. de boca, lengua, paladar, labios, encías (enf. bucal sería extensión
de TBC ulcer. faring.-laríngea). Vulva-glande-meato urin-periné) (Kaposi)
Nódulo rojizo o amarillento->úlcera en cuya base hay tubérc. amarillentos,
sangrado fácil, mucosa circundante tumefacta, edematosa,
inflamada. Lesiones únicas o múltiples, muy dolorosas. PPD (-)
Histopatología: infilt. inespec. masivo, necrosis- dermis prof. tubér- B+
Diagn. difer.: chancro sif., aftas, Ca espin., enf. de Crohn, linfogr. ven.
Tuberculosis cut.miliar aguda (Tuberc. cutis miliaris disseminata)
Tuberculosis cut.miliar aguda (Tuberc. cutis miliaris disseminata)
Rara, fulminante, diseminación hematógena de TBC pulmonar-meníngea.
Post. sarampión o HIV, neonatos, lact. Sensibil. cut. negat. Multibacilar.
Gralizada. a predominio en tronco. Máculas o pápulas eritem. pequeñas, les.
purpúricas, vesículas umbilicadas o necrosis central y costras.
Histopatología: necrosis, infiltr. inflamatorio inespecífic., pequeños
abscesos, vasculitis, bacilos peri e intravasculares.
Diagn. diferencial: erupc. máculopap. purp.-pitir. liq. ag., reac. drogas.
Inoculación de BCG
A las 2 semanas de vacunar->pápula infiltrada, crece hasta 10 mm-
>ulceración->escara. Ganglios loc. agrandados. Sensib. + 5-6 semanas
Complicaciones “específicas “: la más fcte. es la becegeítis. “Inespecíficas”:
queloides, quistes epit., granulomas, eccemas, erit. nodoso.

Tuberculides (Darier)
Antes se pensaba que eran reacciones cut. a las toxinas de los bacilos, con
tendencia a la involución espontánea. Su patogenia no es bien conocida ni
tampoco su relación con TBC. La reacción en cadena de la polimerasa
(DNA M. tuberculosis) dio resultados disímiles según los investigadores.
Con la respuesta a los tuberculostáticos ocurrió algo similar.
Son lesiones cut. gralizadas.,simétricas y recurrentes, los ptes. muestran:
1) Buen estado de salud 2) Sensibilidad tuberc. positiva 3) Compromiso TBC
de víscera o ganglio linf., usualmente inactivo 4) Lesiones cut. curan al
remitir infec. TBC 5) Las lesiones cut. se resuelven con tratamiento
antituberculoso.
Liquen escrofuloso (Ferdinand von Hebra 1860)
Erupción liquenoide asintomática de pápulas foliculares o parafol. diminutas
(0,5-3mm), firmes, amarillas o rosadas, escamas en superficie. Al agruparse->placas
discoides rugosas. Aparece en niños o adolesc. en asoc.
con TBC crónica gangl., ósea, pleuritis, tb. M. avium-intracel. Se atribuye
a diseminación hematógena en huésped muy sensible al M. tuberculosis
Involuciona espontáneamente en meses, en semanas con tto. específico.
Histopatología: granul. tuberc. superfic. no caseific. perifolic., bacilos (-).
Diagnóstico difer.: L. plano, L. nítido, Síf. 2° liq., Pitir. rubra, sarcoid. folic.

Tuberculides
Tuberculide pápulonecrótica
Erupción simétrica de pápulas necrosantes rosado oscuro, tamaño arveja,
en racimos, curan con cicatriz varioliforme, afecta pplmente extrem.
Niños, adultos jóvenes (predom. mujeres). Tuberc. + Identif. ADN M.
tuberc (biología molec.) en 50-77,8%. Hipersens retardada tipo IV. con
TBC pulm. o extrapul-monar. Respuesta a trat. antiTBC
Histopatología: necrosis cuneiforme en dermis sup.-epider. por vasculitis
leucocitocl. o linfocítica, infiltrado infl. inespec. o tuberculoide (Necrosis
fibrinoide y ocl. trombótica vasc.) Difer. de Pit. liquenoide y variolif. ag.
Vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin)
Afecta mujeres (90-95%), sobre todo en adolesc. y menopausia. Invierno,
inicio primavera. Reac. tuberculina variable. Reacción en cadena poli- polimerasa,
DNA micobacterias, variable.
La vasculitis nodular se considera hoy, un sindrome multifactorial de
paniculitis lobular, en relación o no con TBC (demostrar micobacterias).
Cambios eritrocianóticos en piernas, piel gruesa y firme, sin edema,
perniosis folicular. Reacción anormal de vasculatura al frío.
Histopatología: paniculitis nodular, ulceración epid. Necr. caseosa lóbulos
grasos, granulomas tuberculoides adyacentes a áreas de necrosis,
vascul. necrotizante grandes y pequeños vasos. Fibrosis.
Diagnóstico diferencial: eritema nodoso, paniculitis de Rothmann-Makai,
periarteritis nodosa.
Eritema nodoso

No tuberculides
Lupus miliar facial diseminado
• Antes se consideraba una vte. de lupus vulgar o una tuberculide.
• Actualmente se identifica como vte. sarcoidal de Rosácea.
• Erupción infrecuente, afecta adolescentes y adultos, ambos sexos.
• Mútiples pápulas asintomáticas, color pardo rojizo, sup. lisa, 1-3mm,
distribución simétrica en región centrofacial. Foliculares o no, por
vitropresión nódulos en “jalea de manzana”.
• Histopatología: “tubérculos” grandes, compuestos por cél. epitelioides,
algunas gigantes, con área central de necrosis por “caseificación”.
• Evolución autolimitada, cicatrices atróficas. Puede durar meses-2 años.
Tuberculide tipo rosácea
• Diferente de la rosácea por estructura tuberculoide. Sería forma
micropapular de Rosácea .
Tuberculide liquenoide
• Erupción simétrica súbita, a predominio en extremidades, tiende a gral.
Pápulas pardo-violáceas, 3-5mm, escama adherente, telangiectasias.
Configuración anular. Involucionan dejando mácula pigmentada. Sería
reacción sarcoidal.

Diagnóstico y tratamiento de TBC
Criterios diagnósticos de TBC cutánea
Absolutos: a) cultivo (+) para M. tuberc. b) inoculac. cobayo (+) c) PCR (+)
Relativos: a) H. clín. y examen cl. compatibles b) TBC activa en otro sitio c)
PPD (+) d) ELISA (+) e) Histopatol. compatible f) BAAR (+) g) Tinción
fluor. de M. tuberc. con auramina o rodamina h) respuesta al trat. esp.
1era. línea
Isoniazida: tuberculostática y tuberculicida. 5mgKg/día, mx 300mg/día.
Ef. 2arios: fiebre, erup. cut., neuritis perif., hepatotox., hematol. 1-2%
Dar piridoxina para evitar neuropatía periférica.
Etambutol: bacteriostático 15-20mgKg/día. Cuidar función renal-no

Micobacterias atípicas
M.Marinum (balnei)
Antecedentes de traumatismo y actividad u ocupación relacionada con
peces/frutos de mar. Traumatismo, 2-3sem-> Pápula violácea->Nódulo o
placa verrucosa (manos, pies, codos, rodillas)->Ulceración. Diseminación
esporotricoidea. Curac. 1-2a-> cicatriz.(L. V.por autoinoc.-g. erizo)
Histopatología: infiltrado inflamatorio tuberculoide en dermis, abscesos.
Tratamiento: minociclina 200mg/día 1-2m.
M. Ulcerans
Zonas húmedas y pantanosas, niños-adultos jóvenes, más mujeres, extrem
Incubac. ->2-3m nódulo indoloro->ampolla->úlcera, meses-años->cicatriz
->linfedema, no adenopatías igual que anterior (salvo compl. bacter.)
Histopatología: necrosis central en tabique interlob, rodeado tej granulac.,
cél. gigantes, sin caseific. bacilos presentes.
Confirmación diagn. por cultivo a partir de ganglio o úlcera. Diferenciar de
granuloma c. extraño, fasceítis nodular, otras panicul., quiste epid.
Tratamiento: resección quirúrgica, O hiperbárico, quimiot. con Rifampicina
trimetroprima-sulfametoxazol.
M. Kansasii
Es la micobact. atípica más relacionada con M. tuberculosis. Presente en
agua cte., animales domésticos y silvestres. Predominante en USA-Japón
Afectación pulmonar. En piel ingresa por traumat. mínimo o herida punzante
->pápulas de distribución esporotricoide. Sindrome túnel carpiano, enf.
articular, celulitis, abscesos en lugar de granulomas.
Histopatología: indistinguible de M. tuberc. Tratam: minocicl 200mg/d 1-2m

M. scrofulaceum
Se aísla de agua cte.,suelo, otras fuentes ambientales, afecta niños. Ante
una linfadenitis cervical unilateral (g. submandibulares-submaxilares)
en un niño de 1-3años pensar en este agente (M. tuberc. afecta g. cervic.
anter. y amigdalinos). Dolor de cuello, fistulización, no afec. pulmonar.
Histopatología: indistinguible de M.tuberc. Tratam: escisión quirúrgica.
M. avis-intracellulare
Se suele hablar del complejo MAIS (avis-intracel.-scroful.), pero sólo avisintrac.
ocasiona enf. pulmonar u osteomiel. Rara afectación piel en forma
de placas esc., indoloras similares a L. vulgar o nódulos que se ulceran.
Causa importante de morbi-mortalidad en SIDA.
Histopatología: granulomas tuberc. sin caseif. Bac.+. Tratam: cirugía. El Ab
más útil es Claritromicina, tb Etambutol-Rifamp-Ciprofl-Azitrom-otros.
M. szulgai
Linfaden. cerv., celulitis, nódulos fistul, bursitis, neumonía. Sensible medic.
M. Haemophilum
Ptes. HIV erupc. granulom. subc. (inflamación mixta: granulom-polimorfonuclear,
respuesta dimorfa, sin caseific., similar a infecc. por complejo
M. fortuitum.
M. Genavense
Se sabe poco de él. En ptes. HIV enf. diseminada símil M. avis-intracellul.

M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus
Se encuentran en el suelo y agua. Contaminan material quirúrgico. Ingreso
por herida punzante o procedimiento quirúrgico (mamoplastias,
esternotomía), pacientes dializados, inmunocomprometidos, luego de
inyecciones.
En una serie se halló enf. cut. en 60% de los casos, 50% por inoculac.
accidental y el otro por operaciones. En el sitio de inoc. infiltración
rojiza (sin signos de diseminac. ni sínt. constitucionales)-> absceso,
drena líquido claro. Suelen producirse episodios recurrentes de
abscesos en extr. o erupción máculopapular diseminada, también ósteomielitis,
neumonitis, linfadenitis, endocarditis postquirúrgica.
Histopatología: abscesos con polimorfonucleares y granulomas con cél.
gigantes tipo cuerpo extraño (respuesta inflamatoria dimorfa), necrosis
sin caseificación, presencia de bacilos.
Tratamiento: M. fortuitum es susceptible a amikacina, cefotaxima,
ciprofloxacina, imipenem. M. abcscesus: amikacina, cefotaxima, claritom.
M. chelonae: tobramicina, amikacina.
En una serie de pacientes colombianos, que enfermaron por M. abscessus
ingresado a través de inyecciones, se obtuvo curación del 95% con
claritromicina durante 3 a 6 meses, e incisión quirúrgica.