Capítulo 4 La Investigación de accidentes e incidentes Objetivos del Módulo: que los destinatarios de esta publicación puedan conocer: - la metodología de investigación de accidentes por el árbol de causas. - las princip<strong>al</strong>es herramientas de registro y notificación de accidentes - los índices de frecuencia, gravedad e incidencia que posibilitan determinar la evolución de los accidentes y que son útiles para aplicar en la institución y determinar prioridades de actuación. Sistemas de Gestión en S<strong>al</strong>ud y Seguridad 53
Antes de comenzar con la metodología para investigar accidentes, conviene recordar <strong>al</strong>gunas cuestiones que han sido tratadas: • El accidente daña a quien lo sufre, desde provocarle lesiones leves hasta la muerte. Daña también a su familia, a la empresa y a la sociedad en gener<strong>al</strong>. • El accidente no es por azar ni fat<strong>al</strong>idad. Se produce por varias causas y es evitable. La experiencia indica que es posible reducirlo significativamente y que apostar a ello es una inversión y no un costo. • Mejora la c<strong>al</strong>idad del trabajo, la motivación, la imagen de la institución, entre otros. • Toda la línea de mando hasta el nivel operativo, deberían contribuir a prevenir y mejorar las condiciones de trabajo. En este sentido, la formación, la información, la educación, la sensibilización, toman relevancia para combatir este flagelo. Todas estas acciones han de tener en cuenta las características de las personas a las que se dirigen (sus v<strong>al</strong>ores, usos y costumbres, etc.). • Los sistemas para prevenir los accidentes han de ser flexibles y tener en cuenta las características del centro, de la institución o de la empresa de que se trate. Por tanto, cada metodología puede ser adaptada a las necesidades relevadas y demandas de las organizaciones. • Ningún accidente o incidente debe dejarse de lado, pues puede provocar otro con consecuencias graves. Por estos motivos es necesario investigarlos a todos. Son muchísimos los accidentes que no implican lesiones y por estos motivos en gener<strong>al</strong> no se registran. • La causa o causas de un accidente es siempre una situación riesgosa o peligrosa. Así las caídas o quemaduras no son las causas, sino las consecuencias. El manejo o transporte de materi<strong>al</strong>es es una actividad, no una causa de un accidente. Lo que puede provocar el accidente o lesión son las condiciones en que se transporta el materi<strong>al</strong> (sobrecarga física, presiones por la producción, y otros). El Árbol de causas es una metodología de investigación muy conveniente para se aplicada por los docentes y los técnicos prevencionistas. ¿Qué es necesario hacer cuando se produce un accidente? Investigarlo para conocer sus causas. El especi<strong>al</strong>ista que lo investiga tiene por objetivo determinar las causas princip<strong>al</strong>es ya que, a partir de éstas, diseña y aplica medidas de prevención o protección, de manera que la probabilidad de ocurrencia sea nula o muy baja, asegurando que en caso que se repita, los daños sean menores. ¿Qué método es aconsejable aplicar para investigar un accidente o incidente? La utilización del método de investigación de accidentes por el árbol de causas obliga a investigar con profundizar todas las causas anteriores <strong>al</strong> accidente, hasta llegar <strong>al</strong> conocimiento de la causa primaria o princip<strong>al</strong>, que es preciso eliminar o controlar. Gener<strong>al</strong>mente, en la génesis de los accidentes se encuentran y se delimitan problemas o f<strong>al</strong>los de estructura o de la organización del trabajo, que vinculados con la seguridad repercuten negativamente en la s<strong>al</strong>ud de las personas. Este tipo de f<strong>al</strong>los estructur<strong>al</strong>es y organizativos deberían ser identificados especi<strong>al</strong>mente por los responsables de los procesos enseñanza aprendizaje ya que ellos son precisamente quienes tienen las mejores capacidades y oportunidades para detectarlos y actuar sobre ellos con la asistencia técnica que sea necesaria. A partir de un caso re<strong>al</strong> ya sucedido, el árbol caus<strong>al</strong> representa gráficamente la concatenación de causas que han determinado el suceso último materi<strong>al</strong>izado en accidente. ¿Cómo es la metodología? Se trata de reconstruir “in situ” qué circunstancias se dieron en los momentos previos <strong>al</strong> accidente que lo provocaron. Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente materi<strong>al</strong>, condiciones materi<strong>al</strong>es del puesto de trabajo, formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir secuenci<strong>al</strong>mente cómo se desencadenó el accidente. En la acción que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios det<strong>al</strong>les: Un accidente NUNCA tiene una única causa, sino la concatenación de varias circunstancias que lo provocaron. 54 Sistemas de Gestión en S<strong>al</strong>ud y Seguridad
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