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• Evitar la búsqueda de responsabilidades.
Se buscan causas y no responsables.
• Aceptar solamente hechos probados. Se deben
recoger hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones o juicios de valor.
• Realizar la investigación lo más inmediatamente
posible al acontecimiento.
• Preguntar a las distintas personas que puedan
aportar datos (accidentado, testigos
presenciales, encargado o mando directo...).
• Reconstruir el accidente "in situ". Para la
perfecta comprensión de lo que ha pasado, es
importante conocer la disposición de los lugares
y la organización del espacio de trabajo.
• Recabar información tanto de las condiciones
materiales de trabajo (instalaciones,
máquinas...), como de las organizativas
(métodos y procedimientos de trabajo, turnos,
jornada...) como formación recibida por la
persona, grado de calificación, etc..
La calidad del análisis dependerá de la calidad de
los datos recabados. Ello da una idea de la importancia
que tiene esta fase de toma de datos, ya que un
análisis riguroso de causas sólo es posible si previamente
la toma de datos ha sido correcta.
Organización de los datos recabados
El árbol acostumbra a construirse de arriba hacia
abajo partiendo del suceso último: el daño o la
lesión, aunque puede también construirse de derecha
a izquierda o de izquierda a derecha pero siempre
de la lesión o daño.
A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes
inmediatos y se prosigue con la conformación
del árbol remontando sistemáticamente de hecho en
hecho, respondiendo a la pregunta siguiente:
"¿Qué tuvo que ocurrir para que este
hecho se produjera?"
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los
hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:
Primera situación
El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación
es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y)
no se hubiera previamente producido.
(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relación
se representa gráficamente del siguiente modo:
Segunda situación
El hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se
hubiese previamente producido, pero la sola producción
del hecho (y) no provoca el hecho (x), sino que
para que el hecho (x) se produzca es necesario que
además del hecho (y) se produzca el hecho (z).
En esta situación, el hecho (x) tiene dos antecedentes
(y) y (z).
Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce
(x) y esta relación se representa gráficamente
del siguiente modo:
(y)
(z)
(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente
relacionados entre sí, es decir, para que se
produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la
inversa.
Tercera situación
(x)
Varios hechos (X1), (X2) tienen un único hecho antecedente
(Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni el
hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera
el hecho (y).
Esta situación en que un único hecho (y) da lugar a
distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice que
constituye una disyunción y esta relación se representa
gráficamente del siguiente modo:
(y)
(x1)
(x2)
(X1) y (X2) son hechos independientes no estando
directamente relacionados entre sí, es decir, para
que se produzca (X1) no es preciso que se produzca
(X2) y a la inversa.
(y)
(x)
El árbol de causas o diagrama de factores del
accidente, persigue evidenciar las relaciones
entre los hechos que han
contribuido en la producción del accidente.
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