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0119 - Viento Sur

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VIENTO SUR<br />

BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN<br />

C/ Limón, 20. Bajo ext. dcha. • 28015 Madrid • Tel y Fax: 91 559 00 91<br />

Correo electrónico: vientosur@vientosur.info<br />

Apellidos _______________________________________________ Nombre _________________<br />

Calle _________________________________ Nº _______ Escalera _____ Piso ____ Puerta ___<br />

Localidad ________________________________________ Provincia _______________________<br />

Región/Comunidad ______________________C.P. ________________País / Estado __________<br />

Teléfono _______________________ Móvil ______________________ Fax __________________<br />

Correo electrónico ___________________________________________ NIF __________________<br />

SuSCRIPCIóN NuEvA SuSCRIPCIóN RENovADA CóDIgo Año ANTERIoR<br />

MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN ANUAL (6 NúMEROS)<br />

ESTADO ESPAÑOL 40e EXTRANJERO 70e<br />

SUSCRIPCIÓN DE APOyO<br />

80e<br />

MODALIDAD DE ENVÍO<br />

MODALIDAD DE PAGO<br />

ENTREgA EN MANo TRANSFERENCIA (*)<br />

ENvÍo PoR CoRREo<br />

DoMICILIACIóN BANCARIA<br />

DATOS BANCARIOS para INGRESO POR TRANSFERENCIA<br />

Banco Santander. C/ Lehendakari Agirre, 6. 48330 - Lemoa (Bizkaia)<br />

Número de cuenta: 0049 // 3498 // 24 // 2514006139 - IBAN: ES68 0049 3498 2425 1400 6139<br />

DOMICILIACIÓN BANCARIA - AUTORIZACIÓN DE PAGO (datos del titular de la cuenta)<br />

Apellidos _______________________________________________ Nombre _________________<br />

Calle _________________________________ Nº _______ Escalera _____ Piso ____ Puerta ___<br />

Localidad ________________________________________ Provincia _______________________<br />

Región/Comunidad ______________________C.P. ________________NIF __________________<br />

ENTIDAD _ _ _ _ oFICINA _ _ _ _<br />

DÍgITo CoNTRoL _ _ NÚMERo CuENTA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />

Fecha: ________________________________<br />

Firma: _____________________________<br />

Observaciones: (*) Comunicar los pagos por transferencia por medio de un correo a: vientosur@vientosur.info<br />

indicando oficina de origen, fecha y cantidad transferida.<br />

128 VIENTO SUR Número 119/Noviembre 2011

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