diarrea aguda 2007.pdf
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Diarrea<br />
<strong>aguda</strong><br />
Dra Carolina Olano<br />
Clases Teóricas 2007
Desarrollo de la clase<br />
• Importancia del tema<br />
• Epidemiología<br />
• Definición<br />
• Clasificación: Fisiopatología y Clínica<br />
• Diagnóstico<br />
• Tratamiento<br />
• Diarrea del viajero<br />
• Colitis pseudomembranosa
Importancia del tema<br />
Diarrea es la primera o<br />
segunda causa de<br />
muerte en países en<br />
vías de desarrollo.
Importancia del tema<br />
• Mayor impacto en<br />
lactantes, niños y ancianos<br />
• Epidémica o endémica<br />
• EEUU gasta 23000<br />
millones de dólares/año<br />
Hamer D, Sherwood G. Diarrea Infecciosa e Intoxicación alimentaria. En<br />
Sleisenger- Fordtram: Enfermedades Gastrointestinales. Panamericana 2000
Importancia del tema<br />
Repercusión en la calidad de<br />
vida<br />
• Limitación social<br />
• Internación hospital<br />
de agudos<br />
• Internación en<br />
Residenciales
Epidemiología<br />
Incidencia en USA<br />
• Un episodio por persona / año<br />
• Una de las consultas más frecuentes al<br />
médico de atención primaria<br />
• 28538 muertes por <strong>diarrea</strong> :<br />
78 % mayores 55<br />
51 % mayores 74<br />
27 % entre 55 – 74<br />
Hamer D, Sherwood G. Diarrea Infecciosa e Intoxicación alimentaria. En Sleisenger- Fordtram:<br />
Enfermedades Gastrointestinales. Panamericana 2000<br />
Lew JAMA 1991;265:3280-84
Epidemiología<br />
• Encuesta 4612 individuos<br />
• Prevalencia mensual de 9.2%<br />
• Tasa incidencia de episodios de <strong>diarrea</strong> <strong>aguda</strong> por<br />
persona y por año de 1.3<br />
• Probabilidad de que un individuo desarrolle <strong>diarrea</strong> <strong>aguda</strong><br />
en un año: 71.6%<br />
• Duración media de la enfermedad 3.7 días<br />
• Se traduce en 19,2 millones de días anuales de pérdida<br />
laborales.<br />
Thomas MK Population distribution and burden of acute gastrointestinal<br />
illness in British Columbia, Canada. BMC Public Health 2006, 6:307
Epidemiología<br />
Mortalidad por edades - Uruguay<br />
• Nº total de muertes:<br />
32222<br />
• Nº de muertes por<br />
12<br />
<strong>diarrea</strong> y<br />
10<br />
gastroenteritis de<br />
8<br />
presunto origen<br />
6<br />
infeccioso: 79 (0,2%)<br />
4<br />
• Nº de muertes > 65a:<br />
2<br />
74,7%. 0<br />
16 menor 1<br />
1 a 4<br />
14<br />
5 a 9<br />
30 34<br />
50 a 54<br />
55 a 59<br />
60 a 64<br />
65 a 69<br />
70 a 74<br />
75 a 79<br />
80 a 84<br />
85 y más<br />
edad
Definición<br />
Movilización de materias con mayor<br />
frecuencia de lo habitual, con una<br />
consistencia menor a lo normal, de<br />
una duración menor a 14 días<br />
Pautas de Trabajo WGO. Diarrea Aguda en Adultos
Reseña de fisiología<br />
• Intestino delgado : 9 litros/día a de líquidol<br />
• se absorben 6,5 litros<br />
• colon : 1,5 litros<br />
• se excretan 200 grs<br />
• La reserva funcional del colon es de 4 a 6 veces<br />
• La absorción n y secreción n son reguladas por<br />
mecanismo neuro- hormonal, y parácrino<br />
crino.
Flora entérica<br />
• Colon contiene 10 veces más bacterias<br />
que el total de células del cuerpo humano<br />
• El tamaño del genoma de la flora entérica<br />
está estimado en 50-100 veces mayor al<br />
del genoma humano<br />
• Su actividad metabólica es igual a la del<br />
hígado
Flora entérica normal<br />
• Miles de millones<br />
10 9 -10 12 bacterias / gr. tejido<br />
• Más de 400 especies<br />
• Anaerobios vs aerobios 10000/1<br />
• Permanece constante
Flora entérica normal<br />
Estómago Yeyuno Ileon Ciego<br />
Total/gr. 10 0 –3 10 0 - 4 10 5 - 8 10<br />
10 - 12<br />
Aerobio<br />
10 0 – 3 10 0 - 4 10 2 -5 10 2 - 9<br />
Anaerobio 0 0 10 3 - 7 10 9 - 12
Flora entérica normal<br />
Riguroso control<br />
• Acido Clorhídrico<br />
• Motilidad Intestinal<br />
• Ig A secretora<br />
Interacción<br />
bacteriana<br />
• Moco intestinal<br />
• Esfínter ileocecal
Flora entérica y <strong>diarrea</strong><br />
Acido Clorhídrico<br />
Moco intestinal<br />
Esfínter ileocecal<br />
Ig A<br />
ATB<br />
Imnudepresión<br />
drogas<br />
HIV<br />
Cirrosis<br />
Motilidad Intestinal<br />
Sobrecrecimiento<br />
bacteriano<br />
Patógenos<br />
DIARREA
Clasificaciones<br />
• Fisiopatológico-clínica<br />
• Según severidad<br />
• Etiológica
Clasificación<br />
fisiopatológico - clínica<br />
• Acuosa osmótica<br />
secretora<br />
•Inflamatoria
Clasificación<br />
Diarrea osmótica<br />
Aumento de los solutos<br />
osmóticamente activos<br />
Aumento de la secresión<br />
de agua<br />
• volumen y frecuencia<br />
en relación a ingesta<br />
• explosivas / flatulencia<br />
• cesa con ayuno<br />
• ausencia de sangre<br />
• cursa en apirexia<br />
• pH< 6<br />
• ausencia de GR o<br />
leucocitos fecales
Clasificación<br />
Diarrea secretora<br />
Mediadores anormales<br />
enterotoxinas bacterianas,<br />
productosinflamatorios, hormonas, ácidos<br />
grasos, sales biliares, laxantes etc<br />
Alteración del AMP - GMP<br />
Disbalance del trasporte<br />
iónico<br />
• muy voluminosa<br />
• no cesan con ayuno<br />
• ausencia de sangre<br />
• cursan en apirexia<br />
• pH >6<br />
• ausencia de GR o<br />
leucocitos fecales
Clasificación<br />
Diarrea inflamatoria<br />
Lesión mucosa<br />
Secresion de proteínas,<br />
mucus, sangre<br />
Aumento volumen de<br />
agua<br />
•Poco volumen<br />
•Comienzo acuosas<br />
agregan moco y sangre<br />
•Acompañadas dolor cólico<br />
•Pujos y tenesmos rectales<br />
•Fiebre<br />
•Focos a distancia<br />
•pH > 6<br />
•GR y leucocitos fecales
Clasificación según severidad<br />
LEVE MODERADA-SEVERA<br />
sin sangre rectorragia<br />
elevado no de deposicionesd<br />
sin fiebre fiebre elevada<br />
dolor abdominal dolor abdominal intenso<br />
escaso o nulo<br />
no deshidratación deshidratación progresiva<br />
manifestaciones<br />
extradigestivas<br />
Condiciones del huesped
Condiciones del huésped<br />
• Enfermedades<br />
crónicas<br />
• Cirugías<br />
• Inmusupresión<br />
• Antecedentes<br />
epidemiológicos<br />
• Polifarmacia<br />
• Anciano frágil<br />
Considerar siempre la <strong>diarrea</strong> <strong>aguda</strong> del anciano<br />
como potencialmenta severa
Clasificación etiológica<br />
• Bacteriana<br />
•Viral<br />
• Parasitaria<br />
• No infecciosa<br />
Pautas de Trabajo WGO. Diarrea Aguda en Adultos
Diarrea infecciosa<br />
Agentes<br />
• Virales: Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus (Norwalk),<br />
Astrovirus<br />
• Bacterianas: Salmonella, Shigella, Yersinia, E Coli<br />
enterotoxigenica y enteroinvasora, Campylobacter<br />
yeyunii<br />
• Parasitarias: E.Histolítica, G Lamblia, Cryptosporidium,<br />
Balantidium Coli<br />
• Hongos: Candida; Histoplasma
Pautas de Trabajo WGO. Diarrea Aguda en Adultos<br />
Diagnóstico<br />
Posibles situaciones y grupos de<br />
riesgo para <strong>diarrea</strong> infecciosa<br />
• Viajes recientes<br />
• Comida inusual o circunstancias de la<br />
ingesta<br />
• Homosexuales, trabajadores sexuales,<br />
usuarios de drogas i/v, riesgo de<br />
infección por HIV<br />
• Uso de ATB<br />
• Personas institucionalizadas
Diagnóstico<br />
Pistas epidemiológicas para la <strong>diarrea</strong><br />
infecciosa<br />
Vehículo Patógeno típico<br />
Agua V.Cholerae, Norwallk Giardia Cryptosporidium<br />
Aves Salmonella, Campylobacter, Shigella sp<br />
Carnes vacunas E Coli enterotoxigénica, Tenia sagninata<br />
Cerdo Platelmintos<br />
Mariscos y sushi<br />
V.Cholerae y parahaemolítico, anisakis y platelmintos<br />
Quesos Listeria sp
Diagnóstico<br />
Pistas epidemiológicas para la <strong>diarrea</strong><br />
infecciosa<br />
Vehículo Patógeno típico<br />
Huevos Salmonella sp<br />
Mayonesa o crema Staphylococcus y Clostrydium,<br />
Salmonella<br />
Hogares diurnos Shigella, Campylobacter, Giardia<br />
Cryptosporidium, virus<br />
Hospital, ATB, PQT C difficile<br />
Piscinas Giardia<br />
Cryptosporidium
Diarrea no infecciosa<br />
Causas<br />
• Por fármacos (AINE, laxantes, Mg, ATB,<br />
excipientes)<br />
• Alergias alimentarias<br />
• Ingesta excesiva (H de C, alcohol)<br />
• Metabólica (uremia, acidosis)<br />
• Inicio de <strong>diarrea</strong> crónica
Diagnóstico<br />
Paraclínica<br />
• 80 - 90 %<br />
• Leves<br />
• Autolimitadas<br />
• No requieren estudios
Diagnóstico<br />
Paraclínica<br />
Se estudian :<br />
• situación n epidémica<br />
• moderada-grave<br />
• manifestaciones extradigestivas<br />
• factores favorecedores del huesped
Diagnóstico<br />
Paraclínica<br />
• Sangre : hemograma<br />
ionograma<br />
funcionalidad renal<br />
• Heces : leucocitos<br />
cultivo<br />
parasitológico #
Diagnóstico<br />
Valor del coprocultivo<br />
• Costo u$s 952 a 1200 por coprocultivo<br />
positivo<br />
• Baja selección de patógenos a cultivar<br />
• Baja sensibilidad del test para patógenos<br />
más comunes<br />
SOCIEDAD AMERICANA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
CID 2001;32:331-50
Diagnóstico<br />
Valor de la Endoscopía<br />
• Inflamatoria<br />
•Severa<br />
•ATB
Tratamiento<br />
Medidas generales<br />
• Rehidratación y corrección de<br />
disturbios hidroelectrolíticos<br />
• Dieta<br />
• Tratamiento específico
Tratamiento<br />
Prebióticos, probióticos y simbióticos:<br />
• Que son ?<br />
• Como se usan ?<br />
• Cuando se usan ?
Probióticos<br />
• Del griego: “a favor de la vida”<br />
• Microorganismos no patógenos llegan<br />
vivos al colon<br />
• Efecto positivo de promoción de salud<br />
• Restituye la flora normal alterada por<br />
alguna causa
Prebiótico<br />
• Alimento no digerible<br />
• Mejora la salud del huésped<br />
• Fermenta en el colon<br />
• Estimula el crecimiento de bacterias a ese nivel<br />
• Actúa como nutriente de flora normal<br />
• También es nutriente de los probióticos.
Simbióticos<br />
• Es una combinación de pre y<br />
probiótico.
Probióticos<br />
Recomendaciones según<br />
evidencia<br />
Recomendación grado A (evidencia 1 A)<br />
• Tratamiento de la <strong>diarrea</strong> <strong>aguda</strong> infecciosa<br />
en niños<br />
• Prevención de la <strong>diarrea</strong> asociada a ATB<br />
• Prevención de la <strong>diarrea</strong> comunitaria e<br />
intrahospitalaria en niños<br />
Postgrad Med J 2004; 80:516-526
Tratamiento<br />
Recomendaciones según<br />
evidencia<br />
Recomendación grado B (evidencia 2 B)<br />
• Prevención de la <strong>diarrea</strong> del viajero<br />
Postgrad Med J 2004; 80:516-526
Probióticos<br />
Forma de administración<br />
• Lactobacilos Casei variedad Rhamnosus<br />
1500 mg ( 1 sobre/día) con criterio<br />
profilactico.<br />
Mínimo 1 x 10 8 gérmenes/gramo.<br />
• En <strong>diarrea</strong> síntomática de 2 a 4<br />
sobres/día.<br />
• Contraindicado en pacientes sensibles a<br />
lácteos<br />
Isolauri E, et al Pediatrics 1991;88:197.
Diarrea del viajero<br />
“Venganza de Moctezuma”
Diarrea del viajero<br />
• Diarrea <strong>aguda</strong> es la<br />
enfermedad más<br />
frecuente del turista<br />
• 55 % de las personas<br />
que viajan de países<br />
con buen nivel<br />
sanitario a países<br />
con mal nivel<br />
sanitario<br />
• Zonas alto riego: Africa, Sur<br />
de Asia, América latina,<br />
Medio Oriente
Diarrea del viajero<br />
• Se acompaña de fiebre, nauseas, vómitos,<br />
dolor abdominal, tenesmo y a/v materias con<br />
sangre.<br />
• Mayoría comienza en las dos primeras<br />
semanas del viaje y dura 4 días sin tratamiento<br />
• Baja mortalidad, moderada morbilidad<br />
• Existe susceptibilidad genética<br />
J Infect Dis 2003; 188: 506-11
Diarrea del viajero<br />
• Los alimentos y agua contaminados<br />
con materias fecales son el mayor<br />
reservorio para los patógenos<br />
• Los alimentos: “Hiérvelos, cocínalos,<br />
pélalos u olvídalos”
Diarrea del viajero<br />
• Es causada fundamentalmente por<br />
bacterias<br />
• El tipo depende de la zona<br />
• Más frecuentes Escherichia Coli de todos<br />
los tipos, patógenos invasivos como<br />
Shigella, Salmonella non typhi,<br />
Campylobacter.
Tratamiento<br />
Niveles de recomendación<br />
• ATB (Quinolonas) deben ser usadas<br />
para reducir la duración y severidad<br />
• Loperamida puede ser usada con los<br />
ATB en la mayoría de los adultos<br />
• Los turistas deben ser advertidos de<br />
evitar los alimentos de alto riesgo y<br />
bebidas no envasadas<br />
• Profilaxis ATB no debe ser<br />
rutinariamente utilizada<br />
A<br />
A<br />
B<br />
C<br />
American Family Physician 2005; 71 (11):2095-2100
Tratamiento<br />
• Probióticos: profilaxis natural<br />
• Tratamiento empírico: Fluorquinolonas<br />
Ciprofloxacina 500 mg /12 horas por<br />
dos o tres días
Colitis<br />
pseudomembranosa
Clostridium difficile<br />
• Bacteria anaeróbica, Gram positiva, formadora<br />
de esporas que le permite sobrevivir en<br />
cualquier parte.<br />
• No es comensal, se adquiere de fuente<br />
exógena por transmisión fecal-oral<br />
• Prevalencia de colonización asintomática<br />
comunidad < 5 %<br />
• Prevalencia de colonización en hospitalizados,<br />
especialmente ancianos > 20 %<br />
BMJ 2005; 331 : 498-501
Clostridium difficile<br />
• Produce varios tipos toxinas, las más<br />
importantes A y B que causan <strong>diarrea</strong>.<br />
• Toxina B es 1000 veces más citotóxica que<br />
la A.<br />
• Toxina A es una enterotoxina que afecta las<br />
uniones estrechas facilitando el pasaje de la<br />
toxina B a nivel intraepitelial<br />
BMJ 2005; 331 : 498-501
Diarrea asociada a<br />
Clostridium difficile<br />
• Depende de especificidad de la<br />
cepa<br />
• Factores del huésped
Factores del huésped<br />
• Edad avanzada<br />
• Portadores de enfermedad grave<br />
• Presencia de SNG<br />
• Recibiendo medicación anti-ulcerosa<br />
• Recibiendo PQT<br />
• Hospitalización prolongada<br />
• ATB por períodos prolongados<br />
• Múltiples planes ATB<br />
J Hosp Infect 1998; 40:1-15
Factores del Huésped<br />
ATB asociados a <strong>diarrea</strong> por<br />
Clostridium difficile<br />
• Clindamicina<br />
• Cefalosporina<br />
• Penicilina<br />
J Antimicrob Chemother 2003;51: 1339-50
Clínica<br />
• Puede comenzar hasta 6 semanas de haber<br />
recibido los ATB<br />
• Asintomático a severa<br />
• Generalmente <strong>diarrea</strong> acuosa muy frecuente,<br />
dolor abdominal, fiebre moderada<br />
• Complicaciones: deshidratación, disionía,<br />
hipoalbuminemia con anasarca, perforación<br />
colónica
Diagnóstico<br />
• Detección de<br />
toxinas en materias<br />
fecales (no cultivo<br />
de la bacteria)<br />
• FCC: típica lesión<br />
en placas, colon<br />
distal generalmente<br />
afectado,
Tratamiento<br />
• Metronidazol<br />
500 mg / 8 hs v/o por 10 d.<br />
• Vancomicina<br />
125 mg / 6 hs por 10 d
Prevención<br />
• Programas de educación de los<br />
trabajadores de la salud<br />
• Uso de guantes para las maniobras<br />
• Lavado sistemático de manos<br />
• Probióticos
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