Riesgos de Intoxicación con Biomateriales en OdontologÃa - II Parte
Riesgos de Intoxicación con Biomateriales en OdontologÃa - II Parte
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Rev D<strong>en</strong>t Chile Vol 94 Nº3<br />
Revisión Bibliográfica<br />
Revista D<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Chile<br />
2003; 94 (3): 30-36<br />
Autores:<br />
<strong>Riesgos</strong> <strong>de</strong> Intoxicación <strong>con</strong> <strong>Biomateriales</strong><br />
<strong>en</strong> Odontología - <strong>II</strong> <strong>Parte</strong><br />
Intoxication Risk with D<strong>en</strong>tal Biomaterials - Part <strong>II</strong><br />
Trabajo recibido el 01/07/2003. Aceptado para su publicación el 27/07/2003.<br />
Resum<strong>en</strong><br />
M a Angélica Torres-Quintana (DDS, PhD) 1y2<br />
Fernando Romo (DDS) 1y3<br />
Fernando Seguel (DDS) 1<br />
Rinaldo Covo (DDS) 1<br />
Roberto Irribarra (DDS) 1y3<br />
Marcia Gaete (DDS) 2<br />
Francisco Omar Campos (DDS) 1y3<br />
1. Clínica Integral,<br />
Facultad <strong>de</strong> Odontología Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
2. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Patología,<br />
Facultad <strong>de</strong> Odontología Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
3. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Prótesis,<br />
Facultad <strong>de</strong> Odontología Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
Dirección Autor: María Angélica Torres.<br />
Clínica Integral, Facultad <strong>de</strong> Odontología, U. <strong>de</strong> Chile<br />
Santa María 571-Recoleta<br />
Tel: 6785020, e-mail: mtorres@odontologia.uchile.cl<br />
La acumulación selectiva <strong>de</strong> biomateriales <strong>de</strong>ntales o <strong>de</strong> sus subproductos pue<strong>de</strong> ejercer efectos tóxicos locales produci<strong>en</strong>do alteraciones<br />
celulares y tisulares, pero no pue<strong>de</strong>n ser responsables <strong>de</strong> intoxicaciones g<strong>en</strong>eralizadas. En una primera parte <strong>de</strong> revisión se analizaron los<br />
posibles efectos tóxicos <strong>de</strong> la amalgama y <strong>de</strong>l mercurio. El objetivo <strong>de</strong> esta segunda parte es pres<strong>en</strong>tar varias propieda<strong>de</strong>s, que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
relevancia biológica, <strong>de</strong> otras aleaciones metálicas y <strong>de</strong> los biomateriales usados <strong>en</strong> los blanqueami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>ntales. Brindar un <strong>en</strong>foque<br />
sobre la toxicidad sistémica y local <strong>de</strong> estos materiales, sus efectos alérgicos, canceríg<strong>en</strong>os o mutagénicos. Esto expone el problema <strong>de</strong> los<br />
biomateriales que ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te substituy<strong>en</strong> las amalgamas y sobre todo <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> riesgo.<br />
Finalm<strong>en</strong>te se realizan varias recom<strong>en</strong>daciones para los clínicos.<br />
Palabras Claves: Impurezas D<strong>en</strong>tarias, Niquel, Oro, Blanqueami<strong>en</strong>to D<strong>en</strong>tal, Efectos Toxicológicos, Riesgo <strong>de</strong> S<strong>en</strong>sibilización Alérgica.<br />
Summary<br />
The selective accumulation of <strong>de</strong>ntal biomaterials or their sub-products, can exercise local toxic effects producing cellular and tissues<br />
alterations, but they cannot be responsible for wi<strong>de</strong>spread intoxications. In a first revision section, the possible toxic effects of both amalgam<br />
and mercury, were analyzed. The aims of this se<strong>con</strong>d part is to pres<strong>en</strong>t several high biological properties of other metallic alloys and of the<br />
biomaterials used in the <strong>de</strong>ntal bleaching. To offer a focus on the systemic and local toxicity of these materials, their allergic, cancerig<strong>en</strong>ic<br />
or mutag<strong>en</strong>ics effects. This exposes the problem of the biomateriales that possibly substitute the amalgams and mainly of the necessity of<br />
those pati<strong>en</strong>ts’ of risk i<strong>de</strong>ntification. Finally several recomm<strong>en</strong>dations for the clinical ones are carried out.<br />
Key Words: D<strong>en</strong>tal Alloys, Nickel, Gold, D<strong>en</strong>tal Bleaching, Toxicological Effects, Allergic S<strong>en</strong>sitization Risk.<br />
Introducción<br />
Un biomaterial es un material aplicado, por<br />
indicación médica, <strong>en</strong> <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> los tejidos<br />
humanos ya sea <strong>en</strong> forma temporal o<br />
perman<strong>en</strong>te. Los odontólogos dispon<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
su práctica cotidiana <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong><br />
biomateriales <strong>de</strong> naturaleza diversa y <strong>de</strong><br />
variada utilización: cerámicas, composites,<br />
materiales <strong>de</strong> impresión, polímeros, aleaciones<br />
y combinaciones <strong>de</strong> materiales que<br />
ofrec<strong>en</strong> múltiples posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
(1) . La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un material <strong>en</strong><br />
un sistema biológico g<strong>en</strong>era relaciones <strong>en</strong><br />
dos s<strong>en</strong>tidos: el primero es un efecto <strong>de</strong>l<br />
medio biológico sobre el material. Este<br />
pue<strong>de</strong> ser observado clínicam<strong>en</strong>te por los<br />
mecanismos <strong>de</strong> corrosión y solubilidad, un<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>con</strong>ocido como bio<strong>de</strong>gradación;<br />
y el segundo es un efecto <strong>de</strong>l material sobre<br />
el medio biológico, clínicam<strong>en</strong>te más<br />
sutil, que ti<strong>en</strong>e <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
fisiopatológicas y/o psicopatológicas (2) .<br />
En el medio intraoral la bio<strong>de</strong>gradación<br />
incluye el proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>strucción y disolución<br />
<strong>en</strong> la saliva, pero también una <strong>de</strong>struc-<br />
ción fisicoquímica, <strong>de</strong>sgaste y erosión causada<br />
por la comida, la masticación y la actividad<br />
bacteriana (1) . La liberación <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos<br />
a partir <strong>de</strong> un biomaterial, ya sea<br />
<strong>de</strong> iones metálicos por corrosión <strong>de</strong> aleaciones,<br />
o <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> peróxidos; es fundam<strong>en</strong>tal<br />
<strong>en</strong> la producción <strong>de</strong> efectos biológicos<br />
adversos tales como toxicidad, alergia<br />
y mutag<strong>en</strong>ecidad (2,3) . El efecto biológico<br />
<strong>de</strong> estos elem<strong>en</strong>tos liberados pue<strong>de</strong> ser<br />
sistémico o local. Los efectos sistémicos,<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rán <strong>de</strong> la ruta <strong>de</strong> acceso al interior<br />
<strong>de</strong>l organismo. La gran mayoría <strong>de</strong> los productos<br />
liberados <strong>de</strong> materiales <strong>de</strong>ntales ingresan<br />
al organismo a través <strong>de</strong>l epitelio<br />
gingival e intestinal, o a través <strong>de</strong> otras<br />
mucosas bucales (4,5) , como también a través<br />
<strong>de</strong> la piel o <strong>de</strong>l sistema respiratorio (1,6) .<br />
Otros elem<strong>en</strong>tos liberados <strong>en</strong> los tejidos<br />
próximos, a partir <strong>de</strong> los implantes <strong>de</strong>ntarios,<br />
por ejemplo, son por <strong>de</strong>finición al interior<br />
<strong>de</strong>l organismo y son biológicam<strong>en</strong>te<br />
mas críticos. S<strong>en</strong>sibilizaciones alérgicas,<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s autoinmunes y gran<strong>de</strong>s<br />
intoxicaciones son efectos sistémicos susceptibles<br />
<strong>de</strong> ser provocados por los<br />
biomateriales, también se incluy<strong>en</strong> los efectos<br />
carcinogénicos y mutagénicos, los cuales<br />
han sido estudiados para ciertos iones<br />
metálicos y residuos <strong>de</strong> resinas. Los efectos<br />
mutagénicos <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> una mutación,<br />
es <strong>de</strong>cir, una alteración <strong>de</strong> la secu<strong>en</strong>cia<br />
nucleotídica <strong>de</strong>l DNA; algunos los químicos<br />
son capaces <strong>de</strong> inducir mutaciones<br />
génicas, dañando el DNA <strong>de</strong>bido a una actividad<br />
clastog<strong>en</strong>ica (rompimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
g<strong>en</strong>es), cuya <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia acumulativa final<br />
es la producción <strong>de</strong> aberraciones<br />
cromosómicas. Exist<strong>en</strong> test para el análisis<br />
<strong>de</strong> mutaciones <strong>en</strong> células mamíferas,<br />
que requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> mucho tiempo y personal<br />
(ejemplo: test <strong>de</strong> AMES), pero reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
ha surgido un test más rápido y e<strong>con</strong>ómico,<br />
para i<strong>de</strong>ntificar clastog<strong>en</strong>es, el test<br />
<strong>de</strong> micronucleos in vitro (7,8) , reportándose<br />
una correlación <strong>de</strong> 100% <strong>en</strong>tre ambos <strong>en</strong>sayos<br />
(9) . Los efectos carcinogénicos correspon<strong>de</strong>n<br />
a alteraciones <strong>en</strong> el DNA que im-<br />
30
<strong>Riesgos</strong> <strong>de</strong> Intoxicación <strong>con</strong> <strong>Biomateriales</strong> <strong>en</strong> Odontología - <strong>II</strong> <strong>Parte</strong><br />
tacto <strong>en</strong> la <strong>de</strong>rmis o <strong>en</strong> otras membranas<br />
mucosas (3,21,22) . Cuando se pres<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>rmatitis<br />
<strong>de</strong> <strong>con</strong>tacto, las manifestaciones clínicas<br />
son polimorfas y no siempre están <strong>en</strong><br />
estrecha relación <strong>con</strong> el ag<strong>en</strong>te causal, las<br />
lesiones pue<strong>de</strong>n <strong>en</strong><strong>con</strong>trarse <strong>en</strong> el dorso <strong>de</strong><br />
la mano, cuello, cara y párpados. Estas<br />
manifestaciones <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong> <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
eliminación <strong>de</strong>l ag<strong>en</strong>te causal (23) . Un estudio<br />
realizado <strong>en</strong> Dinamarca, <strong>de</strong>mostró que<br />
alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 28% <strong>de</strong> la población esta s<strong>en</strong>sibilizada<br />
al níquel, <strong>de</strong>bido a su pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> la composición <strong>de</strong> aleaciones <strong>de</strong>stinadas<br />
a joyas <strong>de</strong> fantasía. Sin embargo, no<br />
todos los paci<strong>en</strong>tes s<strong>en</strong>sibilizados, pres<strong>en</strong>tan<br />
reacciones adversas fr<strong>en</strong>te a una prótesis<br />
<strong>de</strong>ntal. Es necesario 5 a 12 veces más<br />
<strong>de</strong> níquel bucal respecto a la piel, para que<br />
las manifestaciones alérgicas se produzcan<br />
(24) . El <strong>con</strong>tacto oral precoz <strong>con</strong> el níquel<br />
parece aum<strong>en</strong>tar la tolerancia<br />
inmunológica al níquel; el pretratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Cobayos mediante la colocación <strong>en</strong> boca<br />
<strong>de</strong> piezas metálicas <strong>de</strong> níquel cromo, reduce<br />
la s<strong>en</strong>sibilización posterior <strong>de</strong>l animal a<br />
estos metales (25) . En este <strong>con</strong>texto, es interesante<br />
notar que la s<strong>en</strong>sibilidad al níquel<br />
<strong>de</strong> joyas y aros, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to ortodontico, implicando<br />
el uso <strong>de</strong> dispositivos <strong>con</strong>t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
níquel, es bastante mas reducida que la <strong>de</strong><br />
una población <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> orejas perforadas<br />
por aros y no habi<strong>en</strong>do t<strong>en</strong>ido tratami<strong>en</strong>to<br />
ortodontico pevio (23) . El problema<br />
<strong>de</strong> las alergias a las aleaciones usadas<br />
<strong>en</strong> odontología es la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l verda<strong>de</strong>ro<br />
alérg<strong>en</strong>o, si la causa resi<strong>de</strong> <strong>en</strong> la<br />
aleación <strong>de</strong>ntaria o <strong>en</strong> las aleaciones <strong>de</strong> joyas<br />
y hebillas <strong>de</strong> cinturones. El cromo por<br />
ejemplo, no es s<strong>en</strong>sibilizante al estado puro,<br />
<strong>en</strong> cambio el paladio podría <strong>con</strong>stituir un<br />
verda<strong>de</strong>ro factor <strong>de</strong> alergias (24) . Ciertas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
eczematosas han sido relacionadas<br />
<strong>con</strong> alergias al oro y la gravedad <strong>de</strong><br />
la <strong>en</strong>fermedad estaría asociada al número<br />
<strong>de</strong> obturaciones pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes (26) .<br />
Ha sido bastante difícil <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar el efecplican<br />
una multiplicación y un crecimi<strong>en</strong>to<br />
celular ina<strong>de</strong>cuado, es el resultado <strong>de</strong><br />
mutaciones múltiples, que ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te<br />
alteran la regulación <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong><br />
multiplicación celular, terminando <strong>en</strong> la<br />
producción <strong>de</strong> cáncer (2) .<br />
Los efectos locales correspon<strong>de</strong>n no sólo a<br />
la agresión sobre las piezas <strong>de</strong>ntarias (tejidos<br />
mineralizados y pulpa <strong>de</strong>ntaria), sino<br />
también sobre las mucosas intraorales y sus<br />
compon<strong>en</strong>tes celulares. La respuesta biológica<br />
local <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong> las propieda<strong>de</strong>s<br />
químicas y físicas <strong>de</strong>l elem<strong>en</strong>to liberado,<br />
<strong>de</strong> la cantidad liberada y <strong>de</strong> la duración <strong>de</strong><br />
la exposición al tejido (2) .<br />
En una primera parte <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> publicaciones<br />
<strong>de</strong> revisión sobre los<br />
biomateriales, se analizaron los posibles<br />
efectos tóxicos <strong>de</strong> la amalgama y <strong>de</strong>l mercurio.<br />
El objetivo <strong>de</strong> esta segunda parte es<br />
revisar las causas y los efectos in<strong>de</strong>seables<br />
<strong>de</strong> otros metales y aleaciones coladas comúnm<strong>en</strong>te<br />
usadas <strong>en</strong> odontología, así como<br />
<strong>de</strong> los productos utilizados para los<br />
blanqueami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>ntales, actualm<strong>en</strong>te<br />
muy solicitados por los paci<strong>en</strong>tes. En una<br />
tercera parte revisaremos los efectos <strong>de</strong> las<br />
resinas, materiales alternativos a los metales,<br />
y <strong>de</strong> otros biomateriales necesarios a<br />
la obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estudio y medicaciones<br />
<strong>en</strong>dodonticas. Estos materiales<br />
pue<strong>de</strong>n ser ag<strong>en</strong>tes tóxicos g<strong>en</strong>erales o locales,<br />
g<strong>en</strong>erando una población <strong>con</strong> mayor<br />
suceptibilidad, <strong>de</strong> allí la importancia <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificar a aquellos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> riesgo.<br />
Toxicidad <strong>de</strong> las Aleaciones Metálicas Usadas <strong>en</strong> Odontología<br />
Las aleaciones coladas y el titanio comercialm<strong>en</strong>te<br />
puro son ampliam<strong>en</strong>te usados <strong>en</strong> odontología<br />
mo<strong>de</strong>rna, para restauraciones perman<strong>en</strong>tes<br />
y temporales, ferulizaciones y dispositivos<br />
ortodonticos fijos y removibles. Numerosos<br />
estudios in vitro como in vivo, han<br />
docum<strong>en</strong>tado que cada restauración metálica<br />
libera cationes <strong>de</strong>bido a la corrosión (1,3,10) .<br />
Estos iones pue<strong>de</strong>n ser distribuidos <strong>en</strong> todo<br />
el organismo (2) y <strong>en</strong> la cavidad oral don<strong>de</strong> han<br />
sido <strong>en</strong><strong>con</strong>trados <strong>en</strong> la saliva, l<strong>en</strong>gua (3,11) y <strong>en</strong><br />
la <strong>en</strong>cía (12) <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. De acuerdo a<br />
una publicación <strong>de</strong> la Asociación D<strong>en</strong>tal<br />
Americana (ADA) (1986) (13) las aleaciones<br />
<strong>de</strong>ntales pue<strong>de</strong>n ser clasificadas <strong>en</strong>: 1. Aleaciones<br />
altam<strong>en</strong>te nobles (mayor o igual a 40%<br />
<strong>de</strong> oro); 2. Aleaciones nobles (<strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido <strong>de</strong><br />
metal noble mayor o igual a 25%); 3. Aleaciones<br />
metal base (<strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> metal noble<br />
mayor a 25%). (Ver Tabla 1).<br />
La corrosión intraoral es un proceso complejo<br />
y <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la composición y estado<br />
metalúrgico, <strong>con</strong>diciones <strong>de</strong> superficie, aspectos<br />
mecánicos <strong>de</strong> la función y el ambi<strong>en</strong>te<br />
local y sistémico <strong>de</strong>l hueped (10) . Aunque<br />
se ha <strong>de</strong>mostrado que el titanio y las aleaciones<br />
altam<strong>en</strong>te nobles son más resist<strong>en</strong>tes a la<br />
corrosión, la liberación <strong>de</strong> cationes no pue<strong>de</strong><br />
ser preestablecida a partir <strong>de</strong> la composición<br />
g<strong>en</strong>eral o <strong>de</strong> la nobleza <strong>de</strong> la aleación (2) . En<br />
estas aleaciones nobles se ha <strong>de</strong>mostrado que<br />
la resist<strong>en</strong>cia a la corrosión pue<strong>de</strong> ser reducida<br />
por la aplicación <strong>de</strong> altas <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones<br />
<strong>de</strong> fluor (1,5%) a un pH bajo (10) . En aleaciones<br />
<strong>de</strong> base <strong>de</strong> Ni, la corrosión también se ve<br />
aum<strong>en</strong>tada por pH bajo y pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> berilio<br />
<strong>en</strong> la aleación (3) , <strong>en</strong> este caso es preferible usar<br />
aleaciones <strong>de</strong> Cr-Co, que son más resist<strong>en</strong>tes<br />
a la corrosión (14,15) .<br />
Toxicidad sistémica <strong>de</strong> las aleaciones<br />
<strong>de</strong>ntarias:<br />
La toxicidad sistémica <strong>de</strong> un elem<strong>en</strong>to<br />
metálico <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> su vía <strong>de</strong> ingreso al<br />
organismo, igualm<strong>en</strong>te que su velocidad <strong>de</strong><br />
eliminación (2) . Estudios experim<strong>en</strong>tales <strong>en</strong><br />
ratones han <strong>de</strong>mostrado que los iones <strong>de</strong><br />
paladio administrados oralm<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una<br />
dosis letal LD50 <strong>de</strong> 1000mg/kg (LD50:<br />
dosis letal para el 50% <strong>de</strong> los animales),<br />
<strong>en</strong> cambio una administración<br />
intraperitoneal reduce la LD50 a 87 mg/kg<br />
y la intrav<strong>en</strong>osa a 2mg/kg <strong>en</strong> las ratas (2) .<br />
Una vez al interior <strong>de</strong>l organismo, los iones<br />
metálicos se distribuy<strong>en</strong> <strong>en</strong> varios tejidos,<br />
pasando por difusión al sistema linfático y<br />
sanguíneo don<strong>de</strong> son captados por<br />
macrófagos 16, 17 . La cantidad <strong>de</strong> metal liberado<br />
<strong>de</strong> las aleaciones <strong>de</strong> restauraciones<br />
<strong>de</strong>ntales es directam<strong>en</strong>te proporcional al<br />
número <strong>de</strong> obturaciones pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la<br />
cavidad oral (2) y <strong>de</strong>l pH bucal, aum<strong>en</strong>tando<br />
la liberación <strong>de</strong> iones <strong>en</strong> individuos <strong>con</strong> un<br />
medio bucal ácido (400 ug/dia <strong>de</strong> ingesta<br />
diaria) (18) . Los iones metálicos son liberados<br />
<strong>en</strong> el interior <strong>de</strong>l organismo y ampliam<strong>en</strong>te<br />
distribuidos <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes sistemas,<br />
la <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración urinaria <strong>de</strong>l platino aum<strong>en</strong>ta<br />
significativam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
cem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> coronas, pu<strong>en</strong>tes o restauraciones<br />
telescópicas fabricadas <strong>en</strong> aleaciones<br />
altam<strong>en</strong>te nobles (3) , pero ningún proceso<br />
<strong>de</strong> corrosión biológica es capaz <strong>de</strong> liberar<br />
dosis tóxicas <strong>de</strong> 10 mg/kg y hasta ahora<br />
ningún estudio ha <strong>de</strong>mostrado que la<br />
pres<strong>en</strong>cia sistémica <strong>de</strong> estos metales cause<br />
intoxicación (2,19) . Investigaciones in vitro<br />
han reportado que varios elem<strong>en</strong>tos metálicos<br />
como Ni, Co y Cr pue<strong>de</strong>n modular la<br />
respuesta inmune (3) , los co-cultivos <strong>de</strong><br />
fibroblastos humanos y células epiteliales<br />
mostraron que el Cu, Co, In y el Zn aum<strong>en</strong>tan<br />
significativam<strong>en</strong>te la síntesis <strong>de</strong><br />
prostaglandina E2 un mediador<br />
proinflamatorio <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l ácido<br />
araquidónico (10) . El efecto in vivo <strong>de</strong> estos<br />
metales sobre la respuesta inmune es aún<br />
<strong>de</strong>s<strong>con</strong>ocido. Reacciones alérgicas locales<br />
y sistémicas a muchos metales han sido<br />
observadas, la más frecu<strong>en</strong>te sigue si<strong>en</strong>do<br />
la alergia al níquel, principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> mujeres<br />
(3,20) . La reacción se pres<strong>en</strong>ta g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<br />
como una estomatitis local, reportándose<br />
muy pocos casos <strong>de</strong> alergia <strong>de</strong> <strong>con</strong>-<br />
31
Rev D<strong>en</strong>t Chile Vol 94 Nº3<br />
M a Angélica Torres-Quintana y Cols.<br />
induci<strong>en</strong>do la pérdida <strong>de</strong> algunos cristales,<br />
o por disolución ácida producida por el<br />
peróxido. Esto g<strong>en</strong>era lesiones<br />
microscópicam<strong>en</strong>te similares a procesos<br />
cariosos incipi<strong>en</strong>tes, la ext<strong>en</strong>sión y profundidad<br />
<strong>de</strong> la lesión aum<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> función <strong>de</strong><br />
la <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>l peróxido <strong>de</strong><br />
carbamida (37) . Análisis microscópicos han<br />
mostrado a<strong>de</strong>más que el peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o<br />
pue<strong>de</strong> p<strong>en</strong>etrar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l esmalte, por<br />
su bajo peso molecular, afectando la<br />
subsuperficie <strong>de</strong> este tejido (38) e incluso <strong>en</strong><br />
<strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones al 30% pue<strong>de</strong>n llegar a la<br />
pulpa (50) . El peróxido <strong>de</strong> carbamida al 10%<br />
es extremadam<strong>en</strong>te inestable, disociándose<br />
<strong>en</strong> 3% a 5% <strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o y<br />
7% a 10% <strong>de</strong> urea, aum<strong>en</strong>tando el pH<br />
intraoral, el cual se reduce gradualm<strong>en</strong>te 2<br />
a 5 horas <strong>de</strong>spués, <strong>de</strong>bido a la <strong>de</strong>gradación<br />
<strong>de</strong>l peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> oxíg<strong>en</strong>o y<br />
agua, y <strong>de</strong> la urea <strong>en</strong> amonio y <strong>en</strong> dióxido<br />
<strong>de</strong> carbono (47, 51, 52) . La urea neutraliza la<br />
producción <strong>de</strong> ácido a partir <strong>de</strong> los<br />
carbohidratos por parte <strong>de</strong> la placa<br />
bacteriana y disminuye la producción <strong>de</strong><br />
radicales libres (39, 41) . La <strong>de</strong>smineralización<br />
superficial <strong>de</strong>l esmalte pue<strong>de</strong> prev<strong>en</strong>irse<br />
aplicando una <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> 2 ppm flúor<br />
a pH 4,5, <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones m<strong>en</strong>ores no<br />
inhib<strong>en</strong> la <strong>de</strong>smineralización (49,53 54) .<br />
Los ag<strong>en</strong>tes blanqueadores pue<strong>de</strong>n <strong>en</strong>trar<br />
<strong>en</strong> <strong>con</strong>tacto directo <strong>con</strong> la <strong>de</strong>ntina a través<br />
<strong>de</strong> lesiones cariosas, <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l esmalte,<br />
abrasiones, y <strong>en</strong> el área marginal <strong>en</strong>tre la<br />
<strong>de</strong>ntina y las restauraciones. También pueto<br />
<strong>de</strong>l oro puro <strong>en</strong> la alergia, puesto que las<br />
aleaciones <strong>con</strong>ti<strong>en</strong><strong>en</strong> g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te otros<br />
metales como cobre, platino, plata, zinc,<br />
paladio y níquel, los cuales son susceptibles<br />
también <strong>de</strong> ser alergisantes. Es gracias a los<br />
patch-test realizados <strong>con</strong> cloruro <strong>de</strong> oro, y particularm<strong>en</strong>te<br />
el orotiosulfato <strong>de</strong> sodio (GSTS)<br />
al 0.5-2% <strong>en</strong> petrolato, que ha permitido obt<strong>en</strong>er<br />
bu<strong>en</strong>as <strong>con</strong>clusiones respecto a la verda<strong>de</strong>ra<br />
responsabilidad <strong>de</strong>l oro <strong>en</strong> los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os<br />
alergicos (27) . Se han <strong>de</strong>scrito estomatitis<br />
ulcerosas, dolores y f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os <strong>de</strong> ardores<br />
<strong>en</strong> la mucosa oral, problemas protéticos,<br />
ciertas formas <strong>de</strong> liqu<strong>en</strong> plano y otras formas<br />
liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>as, <strong>con</strong>si<strong>de</strong>rándose las sales <strong>de</strong> oro<br />
como posibles factores causales o iniciadores<br />
<strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad (28) . Los patch test <strong>en</strong><br />
estos <strong>en</strong>fermos muestran una s<strong>en</strong>sibilidad<br />
importante al oro y al mercurio (29,30) , y ha sido<br />
reportada una cicatrización total o parcial <strong>de</strong><br />
lesiones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>as al remover estas<br />
obturaciones (26) .<br />
Toxicidad local <strong>de</strong> las aleaciones <strong>de</strong>ntarias:<br />
Las aleaciones que <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> las restauraciones<br />
<strong>de</strong>ntarias, tanto fijas como removibles,<br />
están <strong>en</strong> intimo <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> los tejidos<br />
bucales y por largo tiempo, <strong>de</strong>safortunadam<strong>en</strong>te<br />
no existe evi<strong>de</strong>ncia in vivo sufici<strong>en</strong>te<br />
que establezca si los elem<strong>en</strong>tos metálicos liberados<br />
<strong>de</strong> estas aleaciones, son capaces <strong>de</strong><br />
alterar las funciones biológicas normales <strong>de</strong><br />
las células que <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> los tejidos circundantes.<br />
La biocompatibilidad <strong>de</strong> las aleaciones<br />
coladas es primeram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>terminada por<br />
la cantidad y la naturaleza <strong>de</strong> los cationes liberados.<br />
Los efectos biológicos <strong>de</strong> estos<br />
metales son significativam<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>tes y<br />
aunque resultados <strong>con</strong>tradictorios han sido<br />
docum<strong>en</strong>tados, muchos reportes han establecido<br />
que el Cu, el Ni y el Be ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un pronunciado<br />
pot<strong>en</strong>cial citotoxico (3) . Los resultados<br />
<strong>de</strong> estos experim<strong>en</strong>tos son <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> las <strong>con</strong>diciones <strong>de</strong>l test empleado, los<br />
cuales muestran una amplia variedad <strong>de</strong> <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones<br />
para un mismo resultado biológico<br />
(10) (ver Tabla 2). Otros estudios han establecido<br />
claram<strong>en</strong>te el sufrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> células<br />
epiteliales gingivales a partir <strong>de</strong> bajas <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones<br />
<strong>de</strong> cobre (10 ug/g) (31) . La cantidad<br />
<strong>de</strong> cobre liberado a partir <strong>de</strong> coronas <strong>de</strong>ntales<br />
es aproximadam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 0.25ug/día (32) y<br />
clínicam<strong>en</strong>te sólo se observa una inflamación<br />
gingival a pesar <strong>de</strong> bajos índices <strong>de</strong> placa<br />
bacteriana pres<strong>en</strong>tes sobre las aleaciones (33,34) .<br />
Estas respuestas inflamatorias locales <strong>de</strong> los<br />
tejidos circundantes a las aleaciones, pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>berse a reacciones alérgicas, sin embargo<br />
existe gran dificultad para distinguir <strong>en</strong>tre una<br />
reacción tóxica y alérgicas, se ha establecido<br />
incluso que las reacciones alérgicas a los iones<br />
metálicos pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er un umbral, bajo el<br />
cual no se produce ninguna reacción (35) .<br />
Efectos Mutagénicos y Carcinogénicos <strong>de</strong><br />
las aleaciones <strong>de</strong>ntarias:<br />
Las aleaciones metálicas pue<strong>de</strong>n no t<strong>en</strong>er un<br />
efecto directo sobre el DNA para g<strong>en</strong>erar mutaciones,<br />
pero pue<strong>de</strong>n liberar elem<strong>en</strong>tos <strong>con</strong><br />
efectos mutagénicos o canceríg<strong>en</strong>os y g<strong>en</strong>erar<br />
radicales libres que pue<strong>de</strong>n luego alterar<br />
el DNA (ver Tabla 3). No existe evi<strong>de</strong>ncia<br />
que <strong>de</strong>muestre que las restauraciones <strong>de</strong>ntales<br />
metálicas aum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> el riego mutagénico<br />
o canceríg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> humanos (2,3,10) .<br />
Toxicidad <strong>de</strong> los Materiales <strong>de</strong> Blanqueami<strong>en</strong>to D<strong>en</strong>tal<br />
Toxicidad sistémica <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes<br />
blanqueadores:<br />
El blanqueami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> piezas <strong>de</strong>ntarias es<br />
una técnica <strong>con</strong>servadora, s<strong>en</strong>cilla, relativam<strong>en</strong>te<br />
rápida para modificar el “valor”<br />
(value) <strong>de</strong>l color <strong>de</strong> las piezas <strong>de</strong>ntarias<br />
vitales o tratadas <strong>en</strong>dodónticam<strong>en</strong>te (36) . Los<br />
productos más usados <strong>en</strong> las técnicas <strong>de</strong><br />
blanqueami<strong>en</strong>to son los peróxidos, <strong>de</strong><br />
carbamida y <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
<strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones. El Peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o<br />
al 30-35% es aplicado por el odontólogo<br />
<strong>en</strong> la <strong>con</strong>sulta, pero su uso se ha reducido<br />
<strong>en</strong> favor <strong>de</strong> blanqueami<strong>en</strong>tos vitales <strong>de</strong><br />
uso nocturno <strong>en</strong> el hogar, mediante<br />
peróxido <strong>de</strong> carbamida al 10-15%. El mecanismo<br />
exacto <strong>de</strong> remoción <strong>de</strong> las<br />
coloraciones <strong>de</strong>ntarias es <strong>de</strong>s<strong>con</strong>ocido, pero<br />
se pi<strong>en</strong>sa, que la capacidad <strong>de</strong> oxidación<br />
<strong>de</strong> los peróxidos altera la estructura química<br />
y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el color <strong>de</strong> los<br />
cromóg<strong>en</strong>os (37) . El problema, es que la liberación<br />
<strong>de</strong> radicales libres <strong>de</strong> oxig<strong>en</strong>o no<br />
es específica y las reacciones oxidativas<br />
pue<strong>de</strong>n dañar las proteínas, lípidos y ácidos<br />
nucleicos propios <strong>de</strong>l huésped; provocando<br />
efectos tóxicos y carcinogénicos (38,39) ,<br />
y han sido implicados <strong>en</strong> procesos <strong>de</strong> <strong>en</strong>vejecimi<strong>en</strong>to<br />
y alteraciones <strong>de</strong>g<strong>en</strong>erativas (39,40, 41) .<br />
Estudios in vitro realizados sobre cultivos<br />
celulares, mostraron que estos efectos adversos<br />
y la citotoxicidad <strong>de</strong> estos ag<strong>en</strong>tes<br />
blanqueantes, están asociados <strong>con</strong> la <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración<br />
<strong>de</strong> peróxido utilizada (42) . La mayoría<br />
<strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> blanqueami<strong>en</strong>to<br />
32<br />
ambulatorio usa peróxido <strong>de</strong> carbamida al<br />
10% o peroxido <strong>de</strong> hidrog<strong>en</strong>o al 3 ó 5%.<br />
La administración oral <strong>de</strong> 5 gramos/kilo <strong>de</strong><br />
peróxido <strong>de</strong> carbamida al 10 y 15% <strong>en</strong> ratas,<br />
no ha <strong>de</strong>mostrado signos <strong>de</strong> toxicidad<br />
sistémica, <strong>en</strong> cambio la administración <strong>de</strong><br />
igual dosis <strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> carbamida al<br />
35% provoca daño tisular <strong>de</strong>l estómago,<br />
dudo<strong>de</strong>no, hígado y riñón <strong>en</strong> los animales<br />
(43) . Hasta la fecha ningún ag<strong>en</strong>te<br />
blanqueante, utilizado <strong>en</strong> las <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones<br />
y períodos recom<strong>en</strong>dados, causa efectos<br />
sistémicos o cambios significativos <strong>en</strong><br />
el hígado y riñón 39, 44 , lo que ha clasificado<br />
como seguros a los productos <strong>de</strong> 10 a 15%<br />
<strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> carbamida y <strong>de</strong> 1.5 a 3% <strong>de</strong><br />
peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o 41 .<br />
Toxicidad local <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes<br />
blanqueadores:<br />
Los resultados iniciales sobre el efecto <strong>de</strong>l<br />
peroxido <strong>de</strong> carbamida <strong>en</strong> la superficie <strong>de</strong>l<br />
esmalte, eran <strong>con</strong>trovertidos, afirmando<br />
inocuidad sobre el tejido mineralizado (39,45) ,<br />
mi<strong>en</strong>tras otros <strong>de</strong>mostraban la formación<br />
<strong>de</strong> microgrietas y cambios <strong>en</strong> la composición<br />
<strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong>l esmalte (46) , alteraciones<br />
<strong>en</strong> la matriz orgánica y reducción<br />
significativa <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la<br />
abrasión (47) . El peróxido <strong>de</strong> carbamida <strong>en</strong><br />
las <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones usadas para<br />
blanqueami<strong>en</strong>tos ambulatorios (10%-15%)<br />
produce un efecto <strong>de</strong>smineralizante <strong>de</strong> la<br />
superficie <strong>de</strong>l esmalte (48,49) , probablem<strong>en</strong>te<br />
por <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> la matriz orgánica (38) ,
<strong>Riesgos</strong> <strong>de</strong> Intoxicación <strong>con</strong> <strong>Biomateriales</strong> <strong>en</strong> Odontología - <strong>II</strong> <strong>Parte</strong><br />
<strong>de</strong>n difundir al cem<strong>en</strong>to radicular <strong>en</strong> áreas<br />
<strong>de</strong> exposición radicular o <strong>en</strong> sacos<br />
periodontales, provocando dilución y<br />
reabsorción cem<strong>en</strong>taria, <strong>de</strong>bido al alto <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido<br />
orgánico <strong>de</strong>l mismo (55) . Estudios in<br />
vitro han <strong>de</strong>mostrado que el peróxido <strong>de</strong><br />
carbamida al 10% y 15% y el peróxido <strong>de</strong><br />
hidróg<strong>en</strong>o al 2% y 10%, difun<strong>de</strong>n a la <strong>de</strong>ntina,<br />
<strong>en</strong> una relación directam<strong>en</strong>te proporcional<br />
al área <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntina expuesta, a la <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración<br />
original <strong>de</strong>l ag<strong>en</strong>te blanqueador,<br />
y al tiempo <strong>de</strong> <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> la <strong>de</strong>ntina (42) ,<br />
causando alteraciones <strong>en</strong> la estructura química<br />
<strong>de</strong> estos tejidos, aum<strong>en</strong>tando su<br />
solubilidad (56,57) . La mayor alteración es<br />
producida por el peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o al<br />
30% usado <strong>en</strong> los blanqueami<strong>en</strong>tos internos<br />
<strong>de</strong> di<strong>en</strong>tes no vitales, dañando el ligam<strong>en</strong>to<br />
periodontal y alterando la estructura<br />
química <strong>de</strong> cem<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>ntina (58) , disminuy<strong>en</strong>do<br />
su dureza, induci<strong>en</strong>do su<br />
reabsorción (59) y aum<strong>en</strong>tando la propagación<br />
transtubular <strong>de</strong> bacterias (60) . La difusión<br />
<strong>de</strong> la solución a través <strong>de</strong> los túbulos<br />
<strong>de</strong>ntinarios radiculares, es favorecida por<br />
<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias estructurales <strong>de</strong>l cem<strong>en</strong>to<br />
radicular y por la aplicación <strong>de</strong> calor (61) . El<br />
perborato <strong>de</strong> sodio, otro producto usado <strong>en</strong><br />
los blanqueami<strong>en</strong>tos internos, no ti<strong>en</strong>e efectos<br />
tan agresivos sobre la <strong>de</strong>ntina y el cem<strong>en</strong>to<br />
(44,62) . Muchos paci<strong>en</strong>tes reportan alta<br />
s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>ntaria <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
blanqueami<strong>en</strong>tos complem<strong>en</strong>tados <strong>con</strong> calor.<br />
Análisis histológicos <strong>de</strong>mostraron que<br />
el peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o (<strong>en</strong> <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones<br />
<strong>de</strong> 25% y 35%) y el calor (<strong>en</strong>tre 61.2ºC<br />
y 68.4ºC) no alteran la vitalidad <strong>de</strong>ntaria<br />
(62,63) , y la s<strong>en</strong>sibilidad es provocada por<br />
un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión intrapulpar como<br />
respuesta a la alta temperatura (62) . Estos episodios<br />
dolorosos son reversibles y sin efectos<br />
a largo plazo (44) . Estudios realizados <strong>en</strong><br />
animales mostraron serias alteraciones<br />
pulpares <strong>en</strong> estados iniciales, pero<br />
significativam<strong>en</strong>te reversibles 60 días <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to (64) . Otros, usando<br />
vitalómetro, mostraron que el peróxido <strong>de</strong><br />
carbamida al 10% sin calor, no altera la respuesta<br />
pulpar al frío (61,65) . Hasta ahora no<br />
exist<strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> algún efecto tóxico<br />
sobre los tejidos blandos y mucosa oral <strong>de</strong>l<br />
peroxido <strong>de</strong> carbamida al 10% (66-68) . Si pue<strong>de</strong>n<br />
afectar la superficie <strong>de</strong> los composite,<br />
sin significancia clínica (69) , e inhibir su<br />
polimerización <strong>de</strong>bido a la perman<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong><br />
el esmalte, <strong>de</strong>l oxíg<strong>en</strong>o liberado (70) . También<br />
las amalgamas son afectadas por oxidación,<br />
corrosión y disolución <strong>de</strong> su superficie, sin<br />
embargo el tiempo <strong>de</strong> exposición al producto<br />
juega un rol clave <strong>en</strong> los posibles efectos tóxicos<br />
causados por la ingestión o absorción <strong>de</strong><br />
cualquiera <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes liberados por las<br />
amalgamas, particularm<strong>en</strong>te el mercurio (71) .<br />
Discusión<br />
La bio<strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> las aleaciones metálicas<br />
usadas <strong>en</strong> odontología libera elem<strong>en</strong>tos<br />
metálicos que pue<strong>de</strong>n ejercer efectos<br />
tóxicos locales produci<strong>en</strong>do alteraciones<br />
celulares y tisulares, especialm<strong>en</strong>te los<br />
iones <strong>de</strong> Cu, Ni y Be (3) . La bio<strong>de</strong>gradación<br />
<strong>de</strong> las aleaciones es favorecida por una<br />
mayor aci<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l medio bucal (18) , aum<strong>en</strong>tando<br />
el estado <strong>de</strong> oxidación <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> la aleación (3) , pero ningún proceso<br />
<strong>de</strong> corrosión biológica es capaz <strong>de</strong> liberar<br />
dosis tóxicas <strong>de</strong> 10 mg/kg (2,19) y hasta<br />
ahora no exist<strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncias que <strong>de</strong>muestr<strong>en</strong><br />
un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l riego mutagénico o<br />
canceríg<strong>en</strong>o <strong>de</strong> estos iones metálicos <strong>en</strong><br />
humanos (2,3,10) . Sin embargo, está sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>mostrado que varios elem<strong>en</strong>tos<br />
metálicos pue<strong>de</strong>n modular la respuesta inmune<br />
provocando inflamación (3) y reacciones<br />
alérgicas locales y sistémicas (10) . El<br />
niquel es uno <strong>de</strong> los metales que más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
provoca este tipo <strong>de</strong> reacciones,<br />
y g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te son las mujeres las mas<br />
s<strong>en</strong>sibilizadas, <strong>de</strong>bido a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
niquel <strong>en</strong> joyas <strong>de</strong> fantasía. A pesar <strong>de</strong> esta<br />
s<strong>en</strong>sibilización sistémica, es raro observar<br />
lesiones g<strong>en</strong>eralizadas y <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong> <strong>con</strong>tacto<br />
causadas por restauraciones o prótesis<br />
bucales <strong>con</strong>t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do niquel; incluso <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes s<strong>en</strong>sibilizados se requiere 5 a 12<br />
veces más <strong>de</strong> Ni <strong>en</strong> boca para g<strong>en</strong>erar alguna<br />
reacción (24) y el <strong>con</strong>tacto precoz <strong>de</strong> la<br />
mucosa bucal <strong>con</strong> el níquel, durante los tratami<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> ortodoncia por ejemplo, parece<br />
aum<strong>en</strong>tar la tolerancia inmunológica<br />
a este metal (23) . La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> reacciones<br />
alérgicas a los iones metálicos difiere<br />
<strong>con</strong>si<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre los metales, se<br />
<strong>de</strong>s<strong>con</strong>oce la razón, pero se pi<strong>en</strong>sa que t<strong>en</strong>dría<br />
relación <strong>con</strong> la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> exposición<br />
al metal <strong>en</strong> la población, <strong>con</strong> la probabilidad<br />
<strong>de</strong> que los metales sean liberados<br />
<strong>de</strong> estas aleaciones, <strong>con</strong> las<br />
interacciones biológicas <strong>de</strong> los iones metálicos<br />
<strong>con</strong> los tejidos e incluso <strong>con</strong> la posibilidad<br />
<strong>de</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algún compon<strong>en</strong>te<br />
g<strong>en</strong>ético (2) . Realm<strong>en</strong>te más investigaciones<br />
son necesarias <strong>en</strong> esta área.<br />
Respecto a los ag<strong>en</strong>tes usados para<br />
blanqueami<strong>en</strong>tos no exist<strong>en</strong> <strong>con</strong>clusiones<br />
clínicas <strong>de</strong>finitivas respecto a la seguridad<br />
<strong>de</strong>l método <strong>de</strong> blanqueami<strong>en</strong>to <strong>con</strong><br />
peroxido <strong>de</strong> carbamida. Es cierto que no<br />
se ha reportado efecto toxico sistémico <strong>de</strong><br />
estos productos, cuando son utilizados <strong>en</strong><br />
las <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones y períodos recom<strong>en</strong>dados<br />
(39,44) . La falta <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación se<br />
ria <strong>de</strong> efectos adversos atribuidos directam<strong>en</strong>te<br />
a estas técnicas, ha <strong>con</strong>tribuido a su<br />
aceptación como una opción <strong>con</strong>servadora<br />
para el blanqueami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>ntal. Al respecto,<br />
las regulaciones exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Estados<br />
Unidos y <strong>en</strong> Canadá, establec<strong>en</strong> que el<br />
peróxido <strong>de</strong> carbamida o <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o pue<strong>de</strong><br />
ser usado como ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> blanqueami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>ntario a una <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración limitada<br />
<strong>en</strong>tre 10% y 3% respectivam<strong>en</strong>te, para<br />
uso inferior a 14 días y si el tratami<strong>en</strong>to se<br />
exti<strong>en</strong><strong>de</strong>, <strong>de</strong>be ser estrictam<strong>en</strong>te bajo supervisión,<br />
cada 2 semanas, por <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ntista<br />
(68) , no exist<strong>en</strong> estudios sufici<strong>en</strong>tes que garantic<strong>en</strong><br />
la utilización segura <strong>de</strong>l peroxido<br />
<strong>de</strong> carbamida al 35%. El odontólogo juega<br />
un rol clave <strong>en</strong> la seguridad <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l<br />
material <strong>de</strong> blanqueami<strong>en</strong>to por el paci<strong>en</strong>te,<br />
diagnosticando la <strong>con</strong>dición <strong>de</strong> la <strong>de</strong>ntición<br />
y la etiología <strong>de</strong> la díscoloración,<br />
indicando el tipo mas a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
y material blanqueador, y supervisando<br />
al paci<strong>en</strong>te durante todo el tratami<strong>en</strong>to.<br />
Actualm<strong>en</strong>te está bi<strong>en</strong> claro que los<br />
biomateriales utilizados <strong>en</strong> odontología liberan<br />
elem<strong>en</strong>tos secundarios, pero a niveles<br />
bastante mas bajos que las dosis toxicas.<br />
No po<strong>de</strong>mos excluir, sin embargo, los efectos<br />
<strong>de</strong>bido a la acumulación especifica <strong>de</strong><br />
estos elem<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> ciertos órganos. Las<br />
s<strong>en</strong>sibilizaciones alérgicas también exist<strong>en</strong>,<br />
apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un nivel bastante bajo, y<br />
solo relacionados <strong>con</strong> aspectos cuantitativos<br />
<strong>de</strong>l ag<strong>en</strong>te alergisante. De esta forma<br />
<strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> restringir o <strong>de</strong> eliminar <strong>de</strong> la<br />
práctica <strong>de</strong>ntaria ciertos biomateriales<br />
como las aleaciones metálicas, que han<br />
perdurado <strong>en</strong> el tiempo y <strong>de</strong>mostrado su<br />
fi<strong>de</strong>lidad, sería más razonable implem<strong>en</strong>tar<br />
métodos <strong>de</strong> diagnóstico precisos <strong>con</strong> el fin<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar a los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> riesgo. En<br />
este caso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la realización <strong>de</strong> todos<br />
los tests pertin<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong>beríamos establecer<br />
el tipo <strong>de</strong> biomateriales que sería<br />
posible utilizar sin efectos secundarios <strong>en</strong><br />
estos individuos. Es inmin<strong>en</strong>te la necesidad<br />
<strong>de</strong> <strong>con</strong>tar <strong>con</strong> una instancia<br />
Odontológica <strong>de</strong> “Materio-vigilancia”, que<br />
cu<strong>en</strong>te <strong>con</strong> una “Unidad <strong>de</strong> Reacciones<br />
Adversas a los <strong>Biomateriales</strong> D<strong>en</strong>tales”.<br />
33
Rev D<strong>en</strong>t Chile Vol 94 Nº3<br />
M a Angélica Torres-Quintana y Cols.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones respecto a las aleaciones metálicas para restauraciones <strong>de</strong>ntales<br />
Dado que es imposible t<strong>en</strong>er un <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to completo <strong>de</strong> todos los efectos biológicos causados por cualquierr aleación <strong>de</strong>ntal, el<br />
odontólogo <strong>de</strong>be manejar los principios <strong>de</strong> biocompatibilidad <strong>en</strong> la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>l mejor tipo <strong>de</strong> aleación que usará para sus restauraciones.<br />
Gran parte <strong>de</strong> la literatura recomi<strong>en</strong>da (1,2,3,10) :<br />
1. Consi<strong>de</strong>rando que la liberación <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos a partir <strong>de</strong> las aleaciones<br />
es fundam<strong>en</strong>tal para la instalación <strong>de</strong> reacciones alérgicas,<br />
tóxicas, inflamatorias y mutagénicas, los odontólogos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> preocuparse<br />
<strong>de</strong> <strong>con</strong>ocer las propieda<strong>de</strong>s corrosivas <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> aleación<br />
que utilizan. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te los fabricantes reportan los resultados<br />
<strong>de</strong> experim<strong>en</strong>taciones in vitro.<br />
2. Si es imposible obt<strong>en</strong>er la información antes señalada, use aleaciones<br />
nobles o altam<strong>en</strong>te nobles, <strong>de</strong> estructura monofásica, pues<br />
pres<strong>en</strong>tan una liberación muy débil <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos.<br />
3. No combine difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> aleaciones, lo que induce un aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la corrosión <strong>en</strong> la cavidad bucal g<strong>en</strong>erando galvanismo.<br />
4. Evite el uso <strong>de</strong> aleaciones <strong>con</strong>t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do Ni <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes altam<strong>en</strong>te<br />
alérgicos. (3)<br />
Recom<strong>en</strong>daciones respecto a los materiales <strong>de</strong> blanqueami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>ntales<br />
1. El <strong>con</strong>sejo ci<strong>en</strong>tífico <strong>de</strong> la asociación <strong>de</strong>ntal americana recomi<strong>en</strong>da<br />
el uso sólo <strong>de</strong> ciertas marcas comerciales (72) (ver Tabla 4).<br />
2. El peroxido <strong>de</strong> carbamida y el peroxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o pue<strong>de</strong>n ser usados<br />
como ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> blanqueami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>ntario a una <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración<br />
limitada <strong>en</strong>tre 10% y 3% respectivam<strong>en</strong>te, sin aplicación directa <strong>de</strong><br />
calor y gran protección <strong>de</strong> las superficies radiculares expuestas. De<br />
uso inferior a 14 días. Si el tratami<strong>en</strong>to se exti<strong>en</strong><strong>de</strong>, <strong>de</strong>be ser estrictam<strong>en</strong>te<br />
bajo supervisión, cada 2 semanas, por <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ntista. No se recomi<strong>en</strong>da<br />
el uso <strong>de</strong> altas <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> estos productos.<br />
3. El uso <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> blanqueami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be ser evitado <strong>en</strong> niños,<br />
<strong>en</strong> mujeres embarazadas y <strong>en</strong> lactancia y <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que sufr<strong>en</strong><br />
alguna <strong>con</strong>dición patológica que afecte el tejido oral.<br />
Tablas y Figuras<br />
TABLA N°1<br />
Clasificación <strong>de</strong> las aleaciones <strong>de</strong>ntales (ADA 1986) (73)<br />
Metal Noble<br />
Metal Base<br />
Oro (Au), platino (Pt), paladio (Pd), iridio (Ir), rut<strong>en</strong>io (Ru), rodio (Rh)<br />
Plata (Ag), cobre (Cu), zinc(Zn), indio (In), estroncio (Sn), galio(Ga), cromo (Cr), cobalto (Co), molib<strong>de</strong>no (Mb), aluminio<br />
(Al), fierro (Fe), berilio (Be), manganeso (Mn), titanio (Ti), niquel (Ni), vanadio (V), niobio (Nb), cir<strong>con</strong>io (Zr)<br />
TABLA N°2<br />
Resultados TC50 sobre cationes metálicos seleccionados frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te usados <strong>en</strong> aleaciones <strong>de</strong>ntales. Valores <strong>de</strong> TC50 <strong>de</strong> cationes metálicos<br />
<strong>en</strong> L-929, y fibroblastos <strong>de</strong> ratón Balb/c, células epiteliales <strong>de</strong> riñón, fibroblastos gingivales humanos primarios observados bajo las <strong>con</strong>diciones<br />
experim<strong>en</strong>tales indicadas (Tabla Adoptada <strong>de</strong> Ref. Schmaltz 2002).<br />
Substancia test Celulas L929,<br />
<strong>en</strong>sayo MTT,<br />
TC50(uM)<br />
Células epiteliales<br />
<strong>de</strong> riñón<br />
<strong>en</strong>sayo MTT<br />
TC50(uM)<br />
Fibroblastos<br />
Gingivales, <strong>en</strong>sayo<br />
MTT TC50(uM)<br />
Células L929,<br />
<strong>en</strong>sayo 3 H-timidina<br />
TC50(uM)<br />
Células Balb/c<br />
373, <strong>en</strong>sayo MTT<br />
TC50(uM)<br />
AgNo3<br />
4.8<br />
4.6<br />
-<br />
18 (Ag2So4) 5.8 (Ag2So4)<br />
ZnCl2 7 9.5 81 189 28<br />
HauCl43 H2O 21 36 210 77 91<br />
CdCl2 1 26 - 1.1<br />
HgCl2 11 13 24<br />
HPtCl6 33 302 - 17(tCl4)<br />
CuCl2 2H2O 139 251 273 97 240<br />
CoCl2 6H2O 100 108 - 49<br />
NiCl2 6H2O 188 379 - 66 190<br />
PdCl2 281 134 - 240<br />
MnCl2 4H2O 556 216 - 360<br />
CrCl2 6H2O 1790 2130 3011 >1000(CrCl2)<br />
MoCl5 775 927 1585 >1000<br />
NbCl5 676 921 -<br />
GaCl3 1530 2140 - 53 200<br />
InCl3 2310 2110 4200 30 >453<br />
SuCl2 2H2O 3110 2280 - >1000<br />
34
<strong>Riesgos</strong> <strong>de</strong> Intoxicación <strong>con</strong> <strong>Biomateriales</strong> <strong>en</strong> Odontología - <strong>II</strong> <strong>Parte</strong><br />
TABLA N°3<br />
Efecto Mutagénico, G<strong>en</strong>otoxico y Cancerig<strong>en</strong>o <strong>de</strong> Iones metálicos (Tabla Adoptada <strong>de</strong> Ref. Geurts<strong>en</strong> 2002).<br />
Metal Efecto Mutagénico/G<strong>en</strong>otoxico Efecto Carcinogénico<br />
Cd + +<br />
Co + +<br />
Cr + +<br />
Ni + +<br />
Sn -<br />
V - -<br />
Zn <br />
Be + +<br />
Ga + +<br />
Ti - <br />
Pd +<br />
Pt + <br />
Rh + +<br />
In +<br />
TABLA N° 4<br />
Clasificación <strong>de</strong> Productos <strong>con</strong> base <strong>en</strong> peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o. Consejo <strong>de</strong> Asuntos Ci<strong>en</strong>tíficos <strong>de</strong> la ADA1997.<br />
Tipo Ingredi<strong>en</strong>tes activos Marcas recom<strong>en</strong>dadas<br />
Ag<strong>en</strong>tes antisépticos orales:<br />
4. Disponibles <strong>en</strong> farmacias<br />
5. Sin recta profesional. (OTC, over the counter)<br />
6. 3% a 4.5% <strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o o 10% a 15%<br />
<strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> carbamida<br />
D<strong>en</strong>tríficos<br />
1. 0.75% <strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o<br />
2. 0.5% <strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> calcio, 0.15% <strong>de</strong><br />
monofluorfosfato <strong>de</strong> sodio<br />
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1. 3% a 5% <strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o<br />
2. 7% a 10% <strong>de</strong> peróxido <strong>de</strong> carbamid<br />
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