Nivel de Salud Bucal en Pacientes con y sin Depresión
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Revista D<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Chile<br />
2001; 92 (3): 3-8<br />
Trabajo <strong>de</strong> Investigación<br />
<strong>Nivel</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Bucal</strong> <strong>en</strong> Paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>con</strong> y <strong>sin</strong> Depresión<br />
Autores:<br />
Dr. R. Latorre A. 1<br />
Prof. Dra. A. Ortega P. 2<br />
Prof. Dr. G. Rojas A. 3<br />
Oral Health Status in Depressive and not Depressive Pati<strong>en</strong>ts<br />
Resum<strong>en</strong><br />
1 Cirujano-D<strong>en</strong>tista, becado <strong>en</strong> formación académica.<br />
Dpto. <strong>de</strong> Cirugía <strong>Bucal</strong> y Máxilo-Facial, Facultad<br />
<strong>de</strong> Odontología, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
2 Cirujano-D<strong>en</strong>tista, Magister <strong>en</strong> Patología Oral,<br />
Dpto. <strong>de</strong> Patología Oral, Facultad <strong>de</strong> Odontología,<br />
Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
3 Cirujano-D<strong>en</strong>tista, Magister <strong>en</strong> Patología Oral,<br />
Dpto. <strong>de</strong> Patología Oral, Facultad <strong>de</strong> Odontología,<br />
Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
Dirección Postal Dr. Gonzalo Rojas A.: Av. Santos<br />
Dumont 964, segundo piso, Recoleta, Santiago.<br />
Teléfono-Fax: 777 60 62.<br />
Se ha <strong>de</strong>scrito que los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>de</strong>presión ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong>teriorada su salud bucal, sufri<strong>en</strong>do un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> caries, candidiasis<br />
oral y xerostomía. Estos cambios estarían vinculados <strong>con</strong> la farmacoterapia empleada, <strong>con</strong> alteraciones neuroinmuno<strong>en</strong>docrinas<br />
y por el abandono <strong>de</strong> hábitos <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e oral <strong>de</strong>bido a las alteraciones <strong>de</strong>l ánimo <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. En este estudio se examinaron<br />
20 paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> diagnóstico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mayor y 20 paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>troles, comparando COP, EPB, IHO y el estado <strong>de</strong> sus<br />
mucosas. Se <strong>con</strong>sultó a ambos grupos sobre xerostomía y molestias <strong>en</strong> las mucosas. A<strong>de</strong>más, se investigó el tabaquismo. Los<br />
resultados indicaron que no exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> COP, EPB e IHO. Un mayor número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos<br />
mostró lesiones clínicam<strong>en</strong>te catalogadas como glositis y estomatitis tipo candidiasis. Los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos mostraron<br />
significativam<strong>en</strong>te mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> xerostomía y mayor <strong>con</strong>sumo <strong>de</strong> tabaco que los <strong>con</strong>troles.<br />
Summary<br />
It has be<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>ted that <strong>de</strong>pressive pati<strong>en</strong>ts have serious problems in their oral health. This may result in increased <strong>de</strong>ntal<br />
caries, oral monilial infections and xerostomia. these alterations can be related with the drug therapy used in <strong>de</strong>pression with<br />
neuroinmuno<strong>en</strong>docrine disor<strong>de</strong>rs , and or in lack of oral hygi<strong>en</strong>e habits in this pati<strong>en</strong>ts due to the mood disturbances. In this<br />
pres<strong>en</strong>t study 20 adults diagnosed with major <strong>de</strong>pression and 20 <strong>con</strong>trol pati<strong>en</strong>ts were examined for DMF, PSR, OHI (Gre<strong>en</strong> &<br />
Vermillion) and oral mucosa status. Both groups were inquired for xerostomia and oral mucosa discomfort. Also, smoke habits<br />
were evaluated. The results indicated no significant differ<strong>en</strong>ces in DMF, PSR and OHI. A major number of <strong>de</strong>pressive pati<strong>en</strong>ts had<br />
clinical lesions related to glossitis and oral monolilial type infections. A major preval<strong>en</strong>ce of xerostomia and smoke frecu<strong>en</strong>cy<br />
was found in <strong>de</strong>pressive pati<strong>en</strong>ts.<br />
Key Words: Depression, Xerostomia, Oral Health.<br />
Expresamos nuestro mayor agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to a los funcionarios Médicos, Paramédicos y Administrativos <strong>de</strong> la Clínica<br />
Psiquiátrica <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Chile, <strong>sin</strong> cuya colaboración no habría sido posible realizar esta investigación.<br />
Introducción<br />
La <strong>de</strong>presión se caracteriza por una<br />
s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> profunda tristeza, apatía,<br />
pérdida <strong>de</strong> motivación, interés y ánimo<br />
para <strong>de</strong>sarrollar cualquier actividad. 1 Se<br />
<strong>de</strong>scuidan hábitos <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación personal<br />
e higi<strong>en</strong>e. Suele agregarse insomnio y<br />
ansiedad. El comportami<strong>en</strong>to se vuelve<br />
retraído. Hay una persist<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong><br />
fatiga o cansancio, se trabaja <strong>con</strong> sumo<br />
esfuerzo y el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to es pobre. Es<br />
común la disminución <strong>de</strong>l apetito y la<br />
libido, pérdida <strong>de</strong> peso y alteraciones<br />
m<strong>en</strong>struales. 2 Exist<strong>en</strong> varias formas <strong>de</strong><br />
pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la Depresión. 3, 4, 5 Entre<br />
ellas, el Trastorno Depresivo Mayor (TDM)<br />
es uno <strong>de</strong> los más frecu<strong>en</strong>tes y graves. 4<br />
En Chile, los trastornos <strong>de</strong>presivos son,<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los trastornos m<strong>en</strong>tales, uno <strong>de</strong><br />
los <strong>de</strong> mayor preval<strong>en</strong>cia 6 , <strong>con</strong> un 10.5%<br />
según un estudio <strong>de</strong> la OMS. 7 Si se<br />
<strong>con</strong>si<strong>de</strong>ra que la población actual <strong>de</strong>l país<br />
llega a 15 millones aproximadam<strong>en</strong>te, el<br />
número <strong>de</strong> chil<strong>en</strong>os afectados por<br />
trastornos <strong>de</strong>presivos sobrepasaría el millón<br />
<strong>de</strong> personas. La correlación <strong>de</strong> cifras indica<br />
que existe la posibilidad <strong>de</strong> que 1 <strong>de</strong> cada<br />
15 paci<strong>en</strong>tes odontológicos sufra algún tipo<br />
<strong>de</strong> trastorno <strong>de</strong>presivo.<br />
Existe diversa evi<strong>de</strong>ncia respecto a los<br />
efectos <strong>de</strong>l pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>en</strong><br />
la salud orgánica. La mayoría se relaciona<br />
directa o indirectam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> el sistema<br />
inmunológico. En relación a esto, se han<br />
<strong>de</strong>scrito alteraciones <strong>en</strong> la función y<br />
morfología linfocítica, aparición <strong>de</strong><br />
autoanticuerpos, cambios <strong>en</strong> las<br />
<strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> inmunoglobulinas,<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> infecciones, cáncer y <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral, fallas <strong>en</strong> la respuesta<br />
inmunológica. La fagocitocis <strong>de</strong> polimorfos<br />
nucleares neutrófilos se ha visto<br />
disminuida <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. 8, 9, 10<br />
Volum<strong>en</strong> 92.Nº3 - Página 3
Revista D<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Chile<br />
Sin embargo, otros estudios reci<strong>en</strong>tes<br />
indican que la <strong>de</strong>presión mayor se<br />
vincula <strong>en</strong> ciertos aspectos <strong>con</strong> signos<br />
<strong>de</strong> activación inmunológica. Se ha visto<br />
que la <strong>de</strong>presión es el trastorno<br />
sicológico que más se asocia a<br />
trastornos autoinmunitarios como<br />
esclerosis múltiple, artritis reumatoi<strong>de</strong>,<br />
alergias y lupus eritematoso<br />
sistémico. 11<br />
Respecto a la salud oral, la mayoría <strong>de</strong><br />
los estudios que la relacionan <strong>con</strong> la<br />
<strong>de</strong>presión se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> los efectos<br />
adversos <strong>de</strong> los fármacos<br />
anti<strong>de</strong>presivos. Es raro <strong>en</strong><strong>con</strong>trar<br />
investigaciones <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>sin</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to farmacológico, lo que hace<br />
difícil <strong>en</strong> la práctica separar qué efectos<br />
<strong>en</strong> la salud bucal se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> a la<br />
<strong>de</strong>presión per se y cuáles se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> a<br />
los anti<strong>de</strong>presivos.<br />
El síndrome <strong>de</strong> boca ur<strong>en</strong>te (SBU,<br />
también llamado glosodinia, glosalgia,<br />
glosopirosis o disestesia oral) es el<br />
trastorno más relacionado a la<br />
<strong>de</strong>presión per se. 12 Con el SBU, los<br />
paci<strong>en</strong>tes experim<strong>en</strong>tan una s<strong>en</strong>sación<br />
<strong>de</strong> quemadura <strong>en</strong> sus mucosas, <strong>en</strong><br />
especial la l<strong>en</strong>gua, mi<strong>en</strong>tras que<br />
clínicam<strong>en</strong>te éstas aparec<strong>en</strong> <strong>sin</strong><br />
alteraciones. Una serie <strong>de</strong> estudios han<br />
<strong>de</strong>mostrado una asociación<br />
estadísticam<strong>en</strong>te significativa <strong>en</strong>tre el<br />
SBU y los trastornos <strong>de</strong>presivos,<br />
ansiosos, obsesivos e<br />
hipo<strong>con</strong>driacos 13 , pero no existe<br />
<strong>con</strong>s<strong>en</strong>so <strong>en</strong>tre ellos. 14<br />
Otra alteración que se m<strong>en</strong>ciona es la<br />
xerostomía o s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> boca seca,<br />
que aparece relacionada a la <strong>de</strong>presión<br />
por sí misma <strong>en</strong> algunos paci<strong>en</strong>tes 15 ,<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> su <strong>con</strong>ocida<br />
vinculación <strong>con</strong> los fármacos<br />
anti<strong>de</strong>presivos.<br />
No hay datos <strong>con</strong>tun<strong>de</strong>ntes que hagan<br />
refer<strong>en</strong>cia a la aparición <strong>de</strong> otras<br />
alteraciones como caries, <strong>en</strong>fermedad<br />
periodontal, liqu<strong>en</strong> plano, etc., <strong>en</strong><br />
relación a la <strong>de</strong>presión per se. Sin<br />
embargo, se <strong>de</strong>be <strong>con</strong>si<strong>de</strong>rar que el<br />
<strong>con</strong>sumo <strong>de</strong> fármacos anti<strong>de</strong>presivos y<br />
<strong>de</strong> otro tipo, alteraría el medio bucal<br />
predisponiéndolo a alteraciones,<br />
principalm<strong>en</strong>te a la caries.<br />
Se ha observado que los anti<strong>de</strong>presivos<br />
tricíclicos (AT) como la imipramina y<br />
clomipramina por ejemplo, tanto por su<br />
acción anticolinérgica 16 como por el<br />
efecto adr<strong>en</strong>érgico y serotoninérgico,<br />
alteran y disminuy<strong>en</strong> la saliva. 17 Los<br />
anti<strong>de</strong>presivos <strong>de</strong>l tipo inhibidores <strong>de</strong><br />
la recaptación <strong>de</strong> la serotonina (IRS),<br />
como la fluoxetina, también pose<strong>en</strong>,<br />
aunque <strong>en</strong> bastante m<strong>en</strong>or grado,<br />
cualida<strong>de</strong>s hiposalivantes. Otras<br />
drogas, usadas <strong>en</strong> ocasiones junto a los<br />
anti<strong>de</strong>presivos, como los<br />
neurolépticos 18 , también g<strong>en</strong>eran<br />
hiposialia. Las b<strong>en</strong>zodiazepinas (BZD),<br />
usadas también a veces <strong>en</strong> cuadros<br />
<strong>de</strong>presivos, pose<strong>en</strong> algunas cualida<strong>de</strong>s<br />
hiposalivantes leves. 17<br />
La hiposialia ti<strong>en</strong>e <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias sobre<br />
el estado <strong>de</strong> las mucosas. 19 A<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
favorecer la <strong>de</strong>shidratación e<br />
inflamación <strong>de</strong> ellas, se asocia <strong>con</strong> la<br />
instalación <strong>de</strong>l ya m<strong>en</strong>cionado SBU. 13<br />
El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la candida albicans <strong>en</strong><br />
el ecosistema bucal es frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> hiposialia 20 , y pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminar el establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una<br />
candidiasis oral 21 . También se ha<br />
indicado que la hiposialia aum<strong>en</strong>ta la<br />
susceptibilidad <strong>de</strong> la mucosa oral a la<br />
acción <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes carcinogénicos <strong>en</strong> la<br />
cavidad oral. 19<br />
En animales experim<strong>en</strong>tales se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado la relación <strong>en</strong>tre hiposialia<br />
y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> caries. 22 En humanos se<br />
ha establecido que los individuos <strong>con</strong><br />
hiposialia <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> un grupo <strong>en</strong> gran<br />
riesgo <strong>de</strong> caries. 23 Al haber recesión<br />
gingival, la hiposialia aum<strong>en</strong>ta el riesgo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar caries radiculares. 18 El<br />
<strong>con</strong>sumo <strong>de</strong> fármacos que induc<strong>en</strong><br />
hiposialia se ha <strong>de</strong>scrito como una <strong>de</strong><br />
las <strong>con</strong>diciones <strong>de</strong> mayor<br />
predictibilidad <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong><br />
caries <strong>en</strong> adultos mayores. 24, 25<br />
Relacionado a lo anterior, se ha<br />
observado que el bajo flujo salival se<br />
relaciona <strong>con</strong> una mayor pérdida <strong>de</strong><br />
di<strong>en</strong>tes. 26<br />
En el caso <strong>de</strong> la Enfermedad<br />
Periodontal (EP), hay reportes<br />
<strong>con</strong>tradictorios sobre la relación <strong>de</strong><br />
hiposialia y EP. Por un lado, se <strong>de</strong>scribe<br />
que los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> hiposialia, <strong>de</strong>bido<br />
a los fármacos, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a<br />
acumular más placa bacteriana, pero<br />
esto no se correlaciona <strong>con</strong> un mayor<br />
avance <strong>en</strong> la profundización <strong>de</strong> los<br />
sacos periodontales, aunque sí hace que<br />
la gingivitis ti<strong>en</strong>da a ser más<br />
refractaria. 20 Por otro lado, no se ha<br />
<strong>en</strong><strong>con</strong>trado una relación <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>tre hiposialia y el estado periodontal<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sanos. 27 Al parecer, el real<br />
peligro <strong>de</strong> un alza <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
periodontales <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos<br />
pue<strong>de</strong> ir más ligado a la alteración <strong>de</strong>l<br />
ánimo que provoca abandono <strong>de</strong> los<br />
hábitos <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e oral. 20 Esto último<br />
pue<strong>de</strong> ser también válido para las<br />
caries, lo que se suma al riesgo que<br />
produce la hiposalivación.<br />
El tabaquismo ha sido relacionado<br />
ext<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te como factor negativo<br />
para la salud periodontal. 28, 29, 30<br />
También se ha vinculado como factor<br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>en</strong> la aparición <strong>de</strong> lesiones <strong>en</strong><br />
la mucosa oral 31 , y luego como un<br />
antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> la mucosa<br />
oral. 32 Lo anterior nos hizo incorporar<br />
al estudio la investigación <strong>de</strong> este<br />
hábito <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos.<br />
De todo lo expuesto se <strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong> que<br />
el pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un cuadro <strong>de</strong>presivo<br />
pue<strong>de</strong> <strong>con</strong>dicionar, ya sea por la<br />
mediación neuroinmunológica o por los<br />
efectos <strong>de</strong> la farmacoterapia, el<br />
<strong>de</strong>sarrollo y mant<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> procesos<br />
patológicos que afect<strong>en</strong> a los tejidos<br />
orales. Por lo tanto, se nos plantea<br />
como interrogante cuál es la<br />
preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alteraciones patológicas<br />
orales <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que sufr<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>presión respecto a qui<strong>en</strong>es no la<br />
pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong>. Nuestro objetivo es <strong>de</strong>mostrar<br />
que existe una mayor preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
alteraciones patológicas orales <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trastornos <strong>de</strong>presivos que<br />
<strong>en</strong> individuos <strong>sin</strong> estos trastornos.<br />
Material y Método<br />
Paci<strong>en</strong>tes. El grupo <strong>en</strong> estudio fue<br />
<strong>con</strong>stituido por 20 paci<strong>en</strong>tes que al<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> se <strong>en</strong><strong>con</strong>traban<br />
<strong>con</strong> diagnóstico psiquiátrico <strong>de</strong><br />
trastorno <strong>de</strong>presivo mayor (TDM). El<br />
grupo <strong>con</strong>trol fue <strong>con</strong>stituido por 20<br />
Volum<strong>en</strong> 92.Nº3 - Página 4<br />
personas que al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong><br />
no pres<strong>en</strong>taban <strong>sin</strong>tomatología<br />
<strong>de</strong>presiva.<br />
Métodos. Los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TDM<br />
fueron seleccionados <strong>en</strong>tre los<br />
paci<strong>en</strong>tes internos <strong>de</strong> la Clínica<br />
Psiquiátrica <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong><br />
Chile <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>ero y noviembre <strong>de</strong><br />
1999. El tamaño <strong>de</strong> muestra estuvo<br />
<strong>de</strong>terminado por el número <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes posibles <strong>de</strong> captar <strong>en</strong> dicha
Revista D<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Chile<br />
clínica durante el tiempo que se dispuso<br />
para estos efectos. El acceso a los<br />
paci<strong>en</strong>tes se materializó <strong>con</strong> el<br />
<strong>con</strong>s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la Dirección <strong>de</strong> la<br />
Clínica, <strong>en</strong>tidad que tomó razón <strong>de</strong> los<br />
fundam<strong>en</strong>tos y objetivos <strong>de</strong>l estudio.<br />
A<strong>de</strong>más, a cada paci<strong>en</strong>te se le explicó,<br />
<strong>en</strong> un l<strong>en</strong>guaje a<strong>de</strong>cuado, el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong><br />
la investigación y la trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
su participación. Los paci<strong>en</strong>tes <strong>sin</strong><br />
trastornos <strong>de</strong>presivos fueron<br />
seleccionados a partir <strong>de</strong> personas que<br />
a la fecha <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> no se<br />
<strong>en</strong><strong>con</strong>traban <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
odontológico*. Estas personas fueron<br />
voluntarios, participando sólo aquellos<br />
que dieron su <strong>con</strong>s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to<br />
informado y por escrito. Para <strong>de</strong>scartar<br />
algún trastorno <strong>de</strong>presivo <strong>en</strong> ellos, se<br />
les aplicó un cuestionario para la<br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> <strong>sin</strong>tomatología <strong>de</strong>presiva<br />
y ansiosa (escala HDA). 33 El grupo <strong>de</strong><br />
voluntarios aceptados como <strong>con</strong>troles<br />
se ajustó <strong>en</strong> promedio <strong>de</strong> edad y<br />
proporción por sexo a las<br />
características <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> casos. A<br />
ambos grupos se les practicó<br />
anamnesis, <strong>con</strong>sultando sobre<br />
exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> molestias <strong>en</strong> la mucosa,<br />
xerostomía y tabaquismo.<br />
Posteriorm<strong>en</strong>te, mediante exam<strong>en</strong><br />
clínico se inspeccionó el estado <strong>de</strong> las<br />
mucosas, se <strong>de</strong>terminaron índices COP<br />
(Caries-Obturaciones-Pérdidas), EPB<br />
(Exam<strong>en</strong> Periodontal Básico) e Higi<strong>en</strong>e<br />
Oral modificado <strong>de</strong> Gre<strong>en</strong> y Vermillon<br />
(IHO). En el tabaquismo, primero se<br />
investigó la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l hábito, y<br />
luego, <strong>en</strong>tre qui<strong>en</strong>es lo t<strong>en</strong>ían, se<br />
<strong>de</strong>terminó el <strong>con</strong>sumo <strong>de</strong> cigarrillos<br />
diarios por sujeto. En el EPB, los seis<br />
valores resultantes <strong>en</strong> cada paci<strong>en</strong>te<br />
fueron promediados, obt<strong>en</strong>iéndose una<br />
sola cifra <strong>en</strong> cada caso, la que se llevó<br />
al análisis estadístico. El exam<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
mucosas y la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> índices<br />
fue realizado por un Patólogo Oral,<br />
qui<strong>en</strong> se <strong>en</strong><strong>con</strong>traba <strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>s<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud<br />
m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Los datos se<br />
registraron <strong>en</strong> una ficha especialm<strong>en</strong>te<br />
diseñada. A partir <strong>de</strong> las fichas<br />
médicas, se recogió información<br />
respecto a los psicofármacos utilizados<br />
<strong>en</strong> las terapias <strong>de</strong> los casos, para<br />
elaborar una <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l <strong>con</strong>sumo<br />
<strong>de</strong> estos ag<strong>en</strong>tes.<br />
Para or<strong>de</strong>nar la diversidad <strong>de</strong> lesiones<br />
posibles <strong>de</strong> <strong>en</strong><strong>con</strong>trar por medio <strong>de</strong>l<br />
exam<strong>en</strong> <strong>en</strong> la mucosa, éstas se<br />
clasificaron <strong>en</strong> cinco categorías, a<br />
saber:<br />
• Glositis: Aquí se incluyeron<br />
lesiones que muestran alteraciones<br />
<strong>de</strong> la mucosa lingual (como l<strong>en</strong>gua<br />
<strong>de</strong>papilada y/o eritematosa) <strong>en</strong><br />
cualquier zona <strong>de</strong> ella.<br />
• Estomatitis tipo candidiasis: La<br />
candidiasis oral pue<strong>de</strong> ser<br />
diagnosticada clínicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
primera instancia 34 , pero requiere<br />
<strong>con</strong>firmación por el laboratorio<br />
(cultivo, frotis u otro método).<br />
Como esta etapa no se incluyó <strong>en</strong><br />
el estudio, se asignó, sólo para<br />
efectos <strong>de</strong> esta investigación, el<br />
rótulo <strong>de</strong> “estomatitis tipo<br />
candidiasis” a las lesiones<br />
clínicam<strong>en</strong>te compatibles <strong>con</strong> este<br />
diagnóstico.<br />
• Lesiones traumáticas: Aquí se<br />
ubicaron lesiones que a la<br />
inspección son compatibles <strong>con</strong><br />
trauma mecánico, tales como<br />
queratosis friccional, epulis<br />
fisurado, mucoceles, etc.<br />
• Lesiones ulcerativas: Categoría<br />
para las lesiones que pue<strong>de</strong>n<br />
correspon<strong>de</strong>r a herpes secundario<br />
o úlceras recurr<strong>en</strong>tes orales.<br />
• Lesiones blancas: Se agregó este<br />
ítem para <strong>con</strong>signar liqu<strong>en</strong> plano<br />
y leucoplasia.<br />
Los resultados <strong>de</strong> los índices EPB, COP<br />
e IHO fueron analizados estadísticam<strong>en</strong>te<br />
mediante prueba <strong>de</strong> Test-t. Los datos <strong>de</strong><br />
la mucosa oral se analizaron mediante<br />
la prueba <strong>de</strong> Chi-cuadrado. La misma<br />
se empleó para el análisis <strong>de</strong> la<br />
s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> molestias <strong>en</strong> la mucosa,<br />
xerostomía y para analizar la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l hábito <strong>en</strong> el tabaquismo. Luego,<br />
para comparar el nivel <strong>de</strong> <strong>con</strong>sumo<br />
<strong>en</strong>tre los fumadores, se usó el T-test.<br />
Los datos obt<strong>en</strong>idos se muestran <strong>en</strong><br />
tablas y gráficos.<br />
Resultados<br />
Sexo y edad <strong>de</strong> los sujetos. Se examinó<br />
un total <strong>de</strong> 40 paci<strong>en</strong>tes: 20 casos y 20<br />
<strong>con</strong>troles. La Tabla Nº1 muestra las<br />
características etáreas <strong>de</strong> los sujetos. La<br />
Tabla Nº2 la distribución por sexo.<br />
Exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> mucosas. Se <strong>en</strong><strong>con</strong>traron<br />
<strong>en</strong> ambos grupos lesiones que según la<br />
clasificación <strong>de</strong>scrita, correspondieron<br />
a Glositis, Estomatitis tipo candidiasis,<br />
Lesiones traumáticas y Lesiones<br />
ulcerativas. Un paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong>trol<br />
pres<strong>en</strong>tó Liqu<strong>en</strong> plano. La figura N°1<br />
Tabla 1.<br />
Paci<strong>en</strong>tes Edad promedio mujeres Edad promedio hombres Edad promedio<br />
total<br />
Depresivos 38.4 47.8 43.1<br />
Controles 35.8 40.5 38.1<br />
Tabla 2.<br />
Depresivos<br />
No Depresivos<br />
Hombres 8 7<br />
Mujeres 12 13<br />
(*) Correspon<strong>de</strong>n a personas que <strong>con</strong>currieron <strong>en</strong> calidad <strong>de</strong> acompañantes <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que estaban si<strong>en</strong>do tratados <strong>en</strong>tre abril y junio <strong>de</strong> 1999 <strong>en</strong><br />
las clínicas <strong>de</strong> la Escuela D<strong>en</strong>tal “Germán Val<strong>en</strong>zuela Basterrica”, <strong>de</strong> la U. <strong>de</strong> Chile.<br />
Volum<strong>en</strong> 92.Nº3 - Página 5
Revista D<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Chile<br />
muestra los resultados <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
mucosas, <strong>con</strong> los valores <strong>de</strong> “p”<br />
emanados <strong>de</strong>l Chi-cuadrado.<br />
COP. No hubo difer<strong>en</strong>cias<br />
significativas <strong>en</strong>tre los grupos. Los<br />
datos obt<strong>en</strong>idos aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> la Tabla<br />
Nº3.<br />
EPB. No hubo difer<strong>en</strong>cias<br />
significativas <strong>en</strong>tre los grupos. Los<br />
datos obt<strong>en</strong>idos se <strong>con</strong>signan <strong>en</strong> la<br />
Tabla Nº4.<br />
IHO. Tampoco hubo difer<strong>en</strong>cias<br />
significativas <strong>en</strong>tre los grupos. Esto se<br />
muestra <strong>en</strong> la Tabla Nº5.<br />
Datos <strong>de</strong> la anamnesis. No hubo<br />
difer<strong>en</strong>cias significativas (p=1) <strong>en</strong><br />
cuanto a las molestias <strong>en</strong> la mucosa. La<br />
xerostomía fue significativam<strong>en</strong>te<br />
Tabla 3.<br />
COP (p=0.67)<br />
Promedio<br />
Depresivos 13,15<br />
Promedio<br />
no Depresivos. 12,2<br />
Figura 1. Patología <strong>de</strong> la mucosa oral.<br />
Numero <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que lo <strong>con</strong>sum<strong>en</strong><br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
fluoxetina amitriptilina clomipramina maprotilina clorhidrato paroxetina<br />
fármaco (azul oscuro: serotoninérgicos - azul claro: tricíclicos)<br />
Figura 2. Anti<strong>de</strong>presivos empleados <strong>en</strong> la terapia <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos examinados.<br />
Tabla 4.<br />
EPB (p=0.11)<br />
Promedio<br />
Depresivos 1,89<br />
Promedio<br />
no Depresivos. 2,23<br />
Tabla 5.<br />
IHO (p=0.18)<br />
Promedio<br />
Depresivos 1,08<br />
Promedio<br />
no Depresivos. 1,34<br />
Figura 3. Neurolépticos empleados <strong>en</strong> la terapia <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos examinados.<br />
Tabla 6.<br />
(p=1) Con Sin<br />
molestias molestias<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
Depresión 4 16<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>sin</strong><br />
Depresión 5 15<br />
Tabla 7.<br />
(p=0.00) Con Sin<br />
Xerostomía Xerostomía<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
Depresión 17 3<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>sin</strong><br />
Depresión 2 18<br />
Figura 4. B<strong>en</strong>zodiazepinas empleadas <strong>en</strong> la terapia <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos examinados.<br />
Tabla 8.<br />
(p=0.75) Fumadores No Fumadores<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
Depresión 10 10<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>sin</strong><br />
Depresión 8 12<br />
Tabla 9.<br />
(p=0.003) Promedio <strong>de</strong> cigarrillos<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
Depresión 12,78<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>sin</strong><br />
Depresión 5,02<br />
Volum<strong>en</strong> 92.Nº3 - Página 6
Revista D<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Chile<br />
mayor <strong>en</strong> los <strong>de</strong>presivos (p=0.00). Esto se<br />
muestra <strong>en</strong> las Tablas 6 y 7. En el<br />
tabaquismo, no hubo difer<strong>en</strong>cias<br />
significativas <strong>en</strong> cuanto a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l<br />
hábito <strong>en</strong> los grupos (p=0.75). Sí la hubo<br />
al comparar, <strong>en</strong>tre los fumadores <strong>de</strong> ambos<br />
grupos, el nivel <strong>de</strong> <strong>con</strong>sumo diario,<br />
si<strong>en</strong>do este significativam<strong>en</strong>te mayor<br />
<strong>en</strong> los <strong>de</strong>presivos (p=0.003). En las<br />
Tablas 8 y 9 se expon<strong>en</strong> estos<br />
hallazgos.<br />
Psicofármacos empleados <strong>en</strong> el<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TDM.<br />
El hallazgo común <strong>en</strong><strong>con</strong>trado es la terapia<br />
polifarmacológica. Las figuras 2, 3 y 4<br />
muestran los psicofármacos administrados<br />
y el número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que los <strong>con</strong>sum<strong>en</strong>.<br />
Discusión<br />
La literatura revisada fue abundante al<br />
afirmar que la <strong>de</strong>presión perjudica<br />
seriam<strong>en</strong>te a la salud bucal, situación<br />
<strong>en</strong> la que los fármacos anti<strong>de</strong>presivos<br />
t<strong>en</strong>drían un gran protagonismo, como<br />
fue <strong>de</strong>scrito <strong>en</strong> la introducción. En<br />
nuestro estudio, los resultados<br />
obt<strong>en</strong>idos para el COP <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
TDM no <strong>con</strong>cuerdan <strong>con</strong><br />
investigaciones previas. Arrojaron un<br />
promedio prácticam<strong>en</strong>te igual al <strong>de</strong> los<br />
<strong>con</strong>troles. Este COP obt<strong>en</strong>ido se<br />
asemeja bastante al <strong>en</strong><strong>con</strong>trado <strong>en</strong><br />
algunos informes <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
nuestro país. 35 Tampoco se esperaba<br />
que el EPB y el IHO fues<strong>en</strong> tan<br />
similares, p<strong>en</strong>sábamos <strong>en</strong><strong>con</strong>trar un<br />
mayor abandono <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e bucal <strong>en</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TDM. Lo semejante<br />
<strong>de</strong>l IHO podría reflejar que<br />
culturalm<strong>en</strong>te la higi<strong>en</strong>e bucal es pobre<br />
<strong>en</strong> nuestro medio, <strong>con</strong> in<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> ánimo.<br />
La xerostomía <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
TDM fue alta, <strong>en</strong> <strong>con</strong>cordancia <strong>con</strong> los<br />
estudios previos. No obstante, <strong>de</strong>be<br />
<strong>con</strong>si<strong>de</strong>rarse que g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te el<br />
Psiquiatra advierte al paci<strong>en</strong>te cuando<br />
comi<strong>en</strong>za una farmacoterapia, <strong>de</strong> la<br />
posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar xerostomía,<br />
así que no pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scartarse una cierta<br />
predisposición <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes fr<strong>en</strong>te<br />
a la pregunta sobre la s<strong>en</strong>sación. El<br />
estudio <strong>de</strong> la mucosa oral arrojó<br />
resultados interesantes. Si bi<strong>en</strong><br />
estadísticam<strong>en</strong>te no alcanzaron a<br />
ofrecer un valor <strong>de</strong> “p” claram<strong>en</strong>te<br />
significativo, los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TDM<br />
pres<strong>en</strong>taron <strong>con</strong> mayor frecu<strong>en</strong>cia dos<br />
tipos <strong>de</strong> <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s clínicas: las<br />
alteraciones clasificadas bajo el rótulo<br />
<strong>de</strong> glositis y las alteraciones <strong>de</strong> la<br />
mucosa compatibles <strong>con</strong> el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> candidiasis oral. Es interesante que<br />
<strong>en</strong> la última década muchas<br />
publicaciones incorporan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los<br />
diagnósticos clínicos <strong>de</strong> candidiasis oral<br />
a las “glositis”, <strong>en</strong> especial la llamada glositis<br />
romboidal media. 36, 37, 38, 39, 40 Es posible<br />
que nuestros diagnósticos <strong>de</strong> “Glositis”<br />
y “Estomatitis tipo candidiasis”,<br />
catalogados <strong>en</strong> grupos distintos, sean<br />
sólo difer<strong>en</strong>tes versiones <strong>de</strong> una misma<br />
infección. Una futura investigación<br />
<strong>de</strong>bería analizar muestras<br />
microbiológicas. No se <strong>en</strong><strong>con</strong>tró <strong>en</strong><br />
ninguno <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>primidos<br />
examinados una refer<strong>en</strong>cia a alguna<br />
s<strong>en</strong>sación que pudiese <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> la<br />
<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> Síndrome <strong>de</strong> Boca<br />
Ur<strong>en</strong>te.<br />
Buscando las causas que expliqu<strong>en</strong> la<br />
no <strong>con</strong>cordancia <strong>de</strong> nuestros hallazgos<br />
<strong>con</strong> los <strong>de</strong> estudios anteriores, nos<br />
parece interesante exponer algunas<br />
<strong>con</strong>si<strong>de</strong>raciones. Los fármacos<br />
anti<strong>de</strong>presivos, tradicionalm<strong>en</strong>te<br />
vinculados al aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> caries, han<br />
variado mucho <strong>en</strong> sus formulaciones y<br />
<strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> su prescripción. En<br />
la actualidad, el anti<strong>de</strong>presivo más<br />
usado no es tricíclico, <strong>sin</strong>o que es la<br />
fluoxetina, serotoninérgico <strong>con</strong> efectos<br />
adversos bastante m<strong>en</strong>ores. Sin<br />
embargo, <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos la<br />
farmacoterapia es múltiple. Esto se<br />
<strong>de</strong>be a la complejidad <strong>de</strong> los trastornos<br />
<strong>de</strong>presivos, ya que muchos cursan <strong>con</strong><br />
ansiedad y otras alteraciones<br />
(p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos obsesivos, i<strong>de</strong>as<br />
<strong>de</strong>lirantes, etc.). Los fármacos no<br />
anti<strong>de</strong>presivos más empleados son las<br />
BZD y los neurolépticos, tioridazina y<br />
haloperidol. Si bi<strong>en</strong> el haloperidol es<br />
fuertem<strong>en</strong>te hiposalivante, <strong>en</strong> las BZD<br />
esta característica es mínima. 17<br />
A<strong>de</strong>más, la farmacoterapia es<br />
dinámica, va cambiando según la<br />
evolución <strong>de</strong>l cuadro clínico y<br />
ev<strong>en</strong>tuales remisiones. Al revisar las<br />
fichas clínicas <strong>en</strong><strong>con</strong>tramos que los<br />
paci<strong>en</strong>tes no estaban simultáneam<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> todos los fármacos, <strong>sin</strong>o que los<br />
alternaban y pasaban períodos <strong>sin</strong> ellos<br />
o sólo <strong>con</strong> fluoxetina, por ejemplo. Es<br />
distinto el efecto sobre la salud oral <strong>de</strong><br />
pasar meses <strong>con</strong>sumi<strong>en</strong>do fluoxetina al<br />
<strong>de</strong> pasar meses <strong>con</strong>sumi<strong>en</strong>do<br />
clomipramina u otro tricíclico, hecho<br />
que podría haber sido frecu<strong>en</strong>te hasta<br />
la década <strong>de</strong> los och<strong>en</strong>ta. Como las<br />
caries requier<strong>en</strong> para su <strong>de</strong>sarrollo un<br />
tiempo relativam<strong>en</strong>te ext<strong>en</strong>so, el<br />
efecto ya bastante m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> fármacos<br />
como la fluoxetina, se hace aún más<br />
relativo. A<strong>de</strong>más, es necesario<br />
recalcar que los paci<strong>en</strong>tes casos por<br />
nosotros estudiados estaban<br />
hospitalizados, situación que no<br />
repres<strong>en</strong>ta a la mayoría <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>presivos. También, dado que<br />
muchas veces los paci<strong>en</strong>tes al remitir<br />
su cuadro <strong>de</strong>s<strong>con</strong>tinúan sus <strong>con</strong>troles<br />
<strong>con</strong> el Psiquiatra, es difícil<br />
<strong>de</strong>terminar el tiempo total <strong>de</strong><br />
pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión, así<br />
como el <strong>de</strong> <strong>con</strong>sumo <strong>de</strong> fármacos<br />
hiposalivantes.<br />
Un hallazgo interesante fue el alto<br />
<strong>con</strong>sumo <strong>de</strong> cigarrillos <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
perjudicar los tejidos periodontales,<br />
el ac<strong>en</strong>tuado tabaquismo <strong>con</strong>vierte a<br />
estos paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> un grupo <strong>de</strong> mayor<br />
riesgo para el cáncer oral 32 , sumado<br />
a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hiposialia.<br />
Dada la dificultad, <strong>con</strong>dicionada por<br />
su estado <strong>de</strong> ánimo, para abordar a<br />
los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista<br />
odontológico, <strong>de</strong>cidimos utilizar por<br />
su rapi<strong>de</strong>z, el EPB (PSR, Periodontal<br />
Scre<strong>en</strong>ing Recording) 41 , el cual, si<br />
bi<strong>en</strong> no diagnostica patologías<br />
periodontales, da a <strong>con</strong>ocer las<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
periodontal <strong>de</strong>l individuo, dato que<br />
nos permite establecer una<br />
comparación <strong>en</strong>tre los grupos <strong>en</strong><br />
cuanto a su estado periodontal, y ha<br />
sido utilizado para estudios<br />
epi<strong>de</strong>miológicos <strong>en</strong> nuestro país. 42<br />
Probablem<strong>en</strong>te, parámetros <strong>de</strong><br />
laboratorio, como un exam<strong>en</strong><br />
microbiológico, sean mejores para<br />
evaluar el riesgo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar que los<br />
parámetros clínicos, sobre todo <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes como estos, que son <strong>de</strong> difícil<br />
seguimi<strong>en</strong>to.<br />
Volum<strong>en</strong> 92.Nº3 - Página 7
Revista D<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Chile<br />
Conclusiones<br />
Se <strong>con</strong>cluye que los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TDM<br />
no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> el<br />
nivel <strong>de</strong> caries ni <strong>en</strong> el estado periodontal.<br />
La farmacoterapia empleada actualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes no<br />
ejerce al parecer un efecto <strong>en</strong> el increm<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> las citadas patologías. Tampoco hay una<br />
peor higi<strong>en</strong>e bucal al compararlos <strong>con</strong> los<br />
<strong>con</strong>troles, si<strong>en</strong>do escasa <strong>en</strong> ambos grupos.<br />
Sin embargo, <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TDM se<br />
observa un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> las alteraciones <strong>de</strong><br />
la mucosa oral que clínicam<strong>en</strong>te son<br />
compatibles <strong>con</strong> candidiasis oral. También<br />
estos paci<strong>en</strong>tes reportan una xerostomía<br />
g<strong>en</strong>eralizada. A<strong>de</strong>más, se <strong>en</strong><strong>con</strong>tró que los<br />
paci<strong>en</strong>tes fumadores <strong>con</strong> TDM <strong>con</strong>sum<strong>en</strong><br />
un mayor número <strong>de</strong> cigarrillos por día que<br />
los fumadores no <strong>de</strong>presivos.<br />
Para <strong>con</strong>clusiones más sólidas, es necesario<br />
aum<strong>en</strong>tar el tamaño <strong>de</strong> la muestra y mejorar<br />
los procedimi<strong>en</strong>tos para evaluar el riesgo <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermar. En el transcurso <strong>de</strong> la investigación<br />
se hallaron diversas variables que vuelv<strong>en</strong><br />
poco <strong>con</strong>cluy<strong>en</strong>tes algunos resultados, pero<br />
que clarifican los pasos a seguir <strong>en</strong> las etapas<br />
sigui<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l estudio que nuestro equipo <strong>de</strong><br />
investigación <strong>con</strong>tinúa <strong>de</strong>sarrollando.<br />
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