Diarrea.Malabsorción intestinal.

Dra. Virginia LópezAsistente de Gastroenterología

Funciones del sistema digestivo:¤ Secreción¤ Absorción¤ Motilidad¤ Respuesta inmune

Diferenciarla dela seudodiarrea !!

• Por su duración:• AGUDA:es la que se extiende por unlapso menor a 14 días.• CRÓNICA: es la que se extiende en formacontinua o intermitente porun lapso mayor a 30 días

Diarrea aguda• Diarreas autolimitadas• Causas:-bacterianas-virales-parasitarias-no infecciosasMicroorganismos no invasoresinvasores

Diarrea crónica• Prevalencia en USA: 3-5%• Impacto económico• Impacto social:predictor independientede calidad de vida enpacientes HIV+

• Por su topografía:a:ALTABAJAConsistencia pastosaAmarillas/verdosasPoco frMuy voluminosasLientería frecuenteOlor agrio, rancioSARS secundarioLíquidasMarronesFrecuentesMenor volumenSin lienteríaOlor pútridoSARS de inicioDolor cólico periumbilicalAsociada o no a malabsorción

• Digestión: incluye fragmentación, mezclae hidrólisis de las macromoléculasalimentarias.• Maldigestión: alteración en la digestión deorigen gástrico, pancreático, biliar, oenterocitario, que conlleva a alteración enla absorción.

• Absorción: transporte de los nutrientes almedio interno, sangre o linfa.• Malabsorción: alteración en el proceso detransporte de cualquier nutriente. Paraque exista sindr. De malabsorción serequiere ↓ de 80% de superficie absortiva.

Malabsorción y maldigestión• 3 fases:–Luminal.–Mucosa.–Transporte.

Alteración en la fase luminal

‣ Hidrólisis deficienteDéficit enzimático: insuficiencia o neoplasma páncreasInactivación de la lipasa: sindr. de ZEMezcla inapropiada o tránsito acelerado: resección,by-pass, hipertiroidismo‣ Alteración en solubilización de grasasSíntesis defectuosa: enfermedad hepatocelularObstrucción biliar: colestasis intra/extrahepáticaDéficit de liberación de CCK: enf mucosa intestinalInactivación de sales biliares: ZE, sobrecrecimientobacteriano, fármacosPérdida de sales biliares: enfermedad o resección deíleon terminal

Alteración en la fase mucosa

‣ Enfermedad mucosa primariaEnfermedad mucosa difusa extensa: EC, EWResección intestinal: sindr. De intestino corto‣ Defectos enterocitariosAlteración hidrólisis borde en cepillo: déficit lactasa,sacarasa, trealasaAlteración del transporte:- glucosa/galactosa.- enf de Hartnup, cistinuria- transportador Vit B12Alteración procesado epitelial (abetalipoproteinemia)

Alteración en la fase de transporte‣ Alteración linfática(linfangiectasia primariao secundaria,linfomas, EW)‣ Alteración vascular (vasculitis, ateromatosisgeneralizada)

Sitios de absorciónHierro*Calcio*Vit B12*Vit CSales biliares9 lt/día1-2 lt/díaAguaElectrolitosMetabolismo de HC y proteínasHierroÁcido fólicoB1, B2, B6, niacinaVit liposolublesMagnesioColesterolTGPéptidos y AACarbohidratos

• Grasas esteatorrea, adelgazamiento,malabsorción de vit liposolubes• Proteínas pérdida de peso y masa muscular• H de C diarrea acuosa, ácida, flatulencia,distensión abdominal, adelgazamiento• Agua y diarrea, deshidratación.electrolitos

ADEKB 1 (tiamina)B 2 (ribolflavina)B 12 y ác fólicoceguera nocturna,xerosis conjuntival,hiperqueratosis folicular, susceptibilidad ainfeccionesdolor óseo, fracturas, osteomalacia,aumento PTH, disminución Vit D3plasmáticaneuropatía, degeneración cerebeloespinaldiátesis hemorrágica, aumento T de Pneuropatía, insuf cardíaca, edemasqueilitis angular, conjuntivitis, glositis,dermatitis seborreica (genital, nasolabial )anemia megaloblástica, glositis,estomatitis, neuromielopatía (vit B 12 )

HierroZincCobreCalcioMagnesioSelenioanemia microcítica hipocrómica, fragilidad ungueal ycapilar, disfagia sideropénica (Plumer-Vinson)dermatitis oral, genital y acra, alopecía, anosmia, diarrealeucopenia, dolores óseos en niños,tetania, parestesias, dolores óseos, osteomalacia,hipocalcemiatetania, parestesias, encefalopatía, hipomagnesemiadolor muscular, astenia, miocardiopatía, arritmias

• Por su diagnóstico fisiopatológico:Diarreaacuosa olíquidaSecretoraOsmóticaDiarreainflamatoriaDiarreaesteatorreica

Verdadera / seudodiarreaAguda / crónicaAlta / bajaC /sin malabsorciónRepercusión general e hidroelectrolíticaOrgánica / funcionalDiagnóstico fisiopatológicoDiagnóstico etiológico

Diarrea osmótica:Sustancia osmóticamenteactiva en la luz intestinal,que condiciona pasaje de aguapor gradiente osmóticoCede con ayunoVoluminosa (en gral < 1000ml/día)Osmolaridad mayor a laplasmática (> 290 m Osm)pH varía en función delagente osmótico (

Diarrea secretora:Transporte anormal de iones através de losenterocitos,acompañado depasaje anormal de agua a la luzintestinal (por ↓ en absorción o↑ en secreción de iones y agua)Persiste a pesar del ayunoVoluminosas (> 1000 ml/día)Brecha osmótica < 50 mOsm/kg

Diarrea inflamatoria:Alteración en integridadanatómica mucosa, conexudación de moco y/osangre a la luz intestinalEn gral coexiste conmarcadas alteraciones deltransporte iónicoMuy frecuentes, consangre, moco o pusAsocian fiebre, dolor abdLeucocitos y eritrocitosfecales en heces

Diarrea esteatorreica:defectos en lasolubilización, digestión oabsorción de grasasPastosa, gris amarillenta,que flota en aguaÁcidos grasos en materiafecal > 7 gr/día

• Edad• Sexo• Ocupación (estrés, ag tóxicos)• Procedencia ( viajes, agua potable)

Características de la diarrea:– Fecha y forma de inicio– Continua/intermitente– COnsistencia– COlor– FREcuencia– VOLumen– PATológicos (sangre, moco, pus, lientería,esteatorrea, parásitos)– Olor– C/sin componente nocturno

– Relación con ayuno/ingestas (tipo)– Relación con estrés– SARS de inicio/en la evolución– Incontinencia/urgencia– C/sin elementos carenciales(específicos/inespecíficos)Repercusión hidroelectrolíticaynutricional!

Dolor abdominalMeteorismoAdelgazamientoFiebre

• Antecedentes personales: todo !enf sistémicas.consumo alcoholNo olvidar-alimentación-fármacos/ homeopatía-cirugías-radioterapia-contactos

• Antecedentes familiares• Antecedentes ambientales

• Examen físico:Minucioso y completoIAP y tacto rectalObservación n de la materia

Epiescleritis

Piodermagangrenoso

Eritemanodoso

Repercusión de la diarrea:• Hemograma (anemia, leucocitosis,eosinofilia)• Ionograma• Azoemia, creatininemia• Gasometría arterial (acidosis metabólica)• Glicemia• PEF• Perfil lipídico

Análisis de la materia:cantidad/pesocaracterísticasNa + y K + : gap osmótico (290-2(Na + + K + )Osmótica: >125 mOsm/KgSecretora:

• Sangre (EII, neoplasma, EC)• Leucocitos:-tinción de Wright´s- (diarreainflamatoria)• Grasa fecal: cualitativo: tinción de Sudáncuantitativo: Van de Kamer• Pesquisa de laxantes• Coproparasitario. Coprocultivo

Carencias específicas:• Metabolismo del hierro• Dosificación de ácido fólico y Vit B12• Tiempo de protrombina• Calcemia

• Absorción de grasas:- Cualitativa: Sudán- Cuantitativa: Van de Kamer (> 6g/día)• Absorción de H de C:- Prueba de tolerancia oral a la lactosa- Prueba de aliento para lactosa

• Integridad de la mucosa:Prueba de la d-Xilosa, Prueba de Schilling (vit B 12 )• Sobrecrecimiento bacteriano:Cultivo cuantitativo del aspirado intestinalPrueba de aliento del H con glucosa o lactulosa• Enteropatía pierde proteínas:Prueba de Gordon, Prueba de alfa 1 -antitripsina

• Función pancreática exócrina:Prueba de bentiromidaEcografía abdominalTACCPRE• Anticuerpos para EC

•Radiología digestiva

• Endoscopía digestiva:Úlceras aftoidesEnfermedad celíaca Enfermedad de Whipple Enfermedad de Crohn

Etiologías:• Test de aire espirado• Pruebas de fx pancreática• FCC (con biopsias de colon)• Ac enfermedad celíaca• FGC con biopsias de ID• Coproparasitarios/bacteriológicos• Toxinas para CD• Aspirado duodenal• Gastrina, Calcitonina, VIP, 5-HIAA.• Dosificación de hormonas tiroideas

• Cápsula endoscópica

Reposición* Reposición hidroelectrolítica y nutricional* En general carencia múltiple.* Vitaminas hidrosolubles: pocas reservas (excepto Vit B 12 )* Vitaminas liposolubles: más tardía* Oligoelementos (elementos traza)Tratamiento específico